Capítulo 9 – Distócia de Ombro

Unidade 6 - Obstetrícia
Distócia de Ombro
CAPÍTULO 9
DISTÓCIA DE OMBRO
1. CONCEITO
Impactação do ombro anterior contra a sínise púbica após desprendimento
da cabeça fetal. Quando o diâmetro bi-acromial é maior que o diâmetro ânteroposterior (Conjugata Obstétrica).
2. INCIDÊNCIA
» Variável: 0,3% em fetos de 2500 a 4000g
• 5,0 a 7,0% em fetos de 4000 a 4500g
» Cerca de 50% ocorrem em fetos de peso normal
3. fATORES DE RISCO
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Episódio anterior de distócia de ombro
Diabetes gestacional
Pós-datismo
Macrossomia fetal
Baixa estatura materna
Ganho de peso materno excessivo durante o pré-natal
Pelves anômalas
Primeiro (fase de dilatação) e/ou segundo (fase de descida) períodos
prolongados
» Uso de fórcipe ou vácuo-extrator
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4. COMpLICAçÕES
» Maternas:
• Traumas e lacerações perineais
• Hemorragias pós-parto / atonia uterina / ruptura uterina
• Diástase de sínise púbica
» Fetais:
• Lesões de plexo braquial
• Fraturas de clavícula e úmero
• Hipóxia fetal
ExISTE pREvENçãO?
» Ausência de evidências na literatura que mostrem benefícios da
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realização de cesáreas eletivas em pacientes de risco.
A indução do trabalho de parto em pacientes não diabéticas com suspeita
de macrossomia fetal não altera a morbidade materna e fetal (categoria A).
Não existem evidências que embasem a indicação de cesárea eletiva a termo
em mulheres grávidas com diabetes insulino dependente (categoria B).
A ultrassonograia de rotina no inal da gestação em pacientes de baixo
risco (população não selecionada) não confere benefícios em predizer
macrossomia ou reduzir a morbidade (categoria A).
Nas pacientes com fatores de risco para distócia de ombro, deve-se
aplicar a manobra de “cabeça-ombro”, realizada pela continuação da
exteriorização da cabeça fetal até que o ombro anterior tenha sido
desprendido (categoria C).
5. DIAGNóSTICO
» Quando da saída do pólo cefálico, este se retrai contra o períneo (Sinal da
Tartaruga ou cabeça encravada) e não se consegue desprender as espáduas,
pelas manobras habituais, após um tempo igual ou maior do que 60 segundos.
6. TRATAMENTO
» Nesta situação, nunca exercer força em excesso à cabeça ou
pescoço fetal e evitar aplicar pressões sobre o fundo uterino. Estes
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procedimentos causarão lesões maternas e/ou fetais e desperdiçarão um
tempo valioso.
» Sempre manter a calma! Em fetos não comprometidos, com trabalho
de parto normal, transcorrerão sete minutos antes que o pH do cordão
alcance um nível de risco (6,97), tempo suiciente para realizarmos as
manobras sem intempestividade.
SEGUIR A SEGUINTE SEQUÊNCIA (MNEMÔNICO ALERTA)
1. Pedir ajuda: Outro obstetra, enfermeira, neonatologista,
anestesiologista. Checar condições cirúrgicas do centro obstétrico e
material de ressuscitação neonatal.
2. Levantar as pernas (Manobra de McRoberts):
• Consiste na lexão das coxas maternas sobre o abdome, aumentando
o diâmetro antero-posterior da pelve e diminuindo a lordose
lombosacra. Eicácia de 40% quando usada isoladamente e de 50%
quando associada à pressão supra-púbica.
3. Pressão supra-púbica externa (Manobra de RUBIN I):
• Realiza-se pressão supra-púbica sob as costas do feto, com o
objetivo de abduzir o ombro e fazê-lo passar sob a sínise.
• Atenção: Não fazer simples compressão vertical do ombro contra
a sínise, impactando-o contra a mesma. Isto apenas acarretará
trauma materno-fetal.
4. Avaliar Episiotomia:
• Realizá-la apenas quando da necessidade de outras manobras,
com o intuito de facilitar a introdução dos dedos ou mão. Lembrar
que a distócia de ombro é uma impactação óssea e a realização da
episiotomia não fará com que o ombro seja liberado.
5. Retirada do braço posterior:
• Palpar o braço posterior até a dobra do cotovelo e, ao fazer pressão nesta,
o antebraço irá letir sobre o braço, permitindo ao obstetra apreendêlo, agarrar a mão fetal e puxá-la suavemente para fora, desprendendo o
braço posterior e depois o ombro. Isto reduzirá o diâmetro bi-acromial e,
então, o ombro anterior passará sob a sínise púbica e sairá.
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6. Toque, manobras internas:
• Manobras que visam girar o ombro anterior nos planos oblíquos e
sob a sínise púbica. Necessitam de episiotomia ampliada.
• RUBIN II: abdução do ombro anterior (introduzem-se dois dedos
na vagina e realiza-se compressão posterior no ombro anterior
do feto empurrando-o em direção ao feto). Manter a manobra de
McRoberts enquanto ela é executada.
• WOODS (parafuso): Usando-se as duas mãos, associa-se à manobra
de Rubin II uma pressão bi-digital na face anterior do ombro
posterior, aduzindo este ombro e ao mesmo tempo abduzindo o
anterior, fazendo o feto rodar no sentido horário.
• WOODS INVERTIDA (reversa): Usando-se as duas mãos, faz-se
pressão bi-digital na face anterior do ombro anterior e, ao mesmo
tempo na face posterior do ombro posterior, objetivando rodar o
feto no sentido anti-horário, desfazendo-se a impactação.
7. Alterar a posição (Manobra de GASKIN):
• Posicionar a paciente sobre os quatro membros, apoiada sobre as
mãos e pernas. Aumenta a Conjugata Obstétrica em 1,0 cm. Liberar
o ombro posterior com uma suave tração descendente.
7. MEDIDAS HERóICAS
Quando da falha das manobras anteriores.
» Fratura proposital da clavícula: Reduz o diâmetro bi-acromial
» Manobra de Zavanelli: Reposicionamento cefálico para dentro da
pelve, seguindo o mecanismo inverso exato da exteriorização cefálica.
Exige anestesia e tocólise.
» Relaxamento muscular (Halotano ou nitroglicerina).
» Cirurgia abdominal com histerotomia: Cesárea sob anestesia geral.
O cirurgião gira o feto para a posição transabdominal e rodam-se os
ombros. A extração vaginal é feita por um segundo médico.
» Sinisiotomia: Anestesia-se localmente a sínise púbica, incisiona-se a
pele, afasta-se lateralmente a uretra, eleva-se a bexiga e cortam-se os
ligamentos.
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