Formulário de pesquisa

Universidade Católica Dom Bosco
CEUA - Comissão de Ética no Uso de Animais
USO EXCLUSIVO DA CEUA
PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS
PROTOCOLO No
RECEBIDO EM: ____/____/______
 1ª. Submissão
 2ª. Submissão
No caso de segunda submissão, pedimos informar o número do projeto já protocolado:
Título do Projeto
Pesquisador
Responsável
Unidade
Departamento/Setor
Contato :
Ramal :
e-mail :
Rubrica Funcionário
CEUA – Universidade Católica Dom Bosco
Av. Tamandaré 6000 - Bloco Administrativo – 3º piso - Campo Grande/MS – CEP: 79117-900
Telefone: (67) 3312-3416
E-mail: [email protected] - http://www.cep/ucdb.br
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Universidade Católica Dom Bosco
CEUA - Comissão de Ética no Uso de Animais
PROTOCOLO PARA USO DE ANIMAIS
Atenção: Este formulário deverá ser preenchido, impresso em 2 vias, datado, assinado e protocolado
na CEUA/UCDB.
Título do Projeto ou
Atividade Didática
Finalidade:
Em caso de
pesquisa:
Pesquisa
Didática
TCC pós-graduação
TCC graduação
PIBIC
Dissertação
Tese
Outro:
Data Prevista da defesa ou conclusão do trabalho (mês/ano):
Dados do Grupo de Pesquisa
Responsável pelo Projeto
Nome
e-mail
Tel.
Instituição
CPF:
Titulação
Área de Trabalho (CNPq):
Link CV Lattes:
Vínculo com a Instituição:
Docente/Pesquisador
Téc. Nível Sup.
Jovem pesquisador/Pesquisador visitante
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Pesquisador (es)/ Professor(es)
Aluno (s)
Função
no Instituição
projeto:
Orientador,
pesquisador,
colaborador
e-mail,
telefone
Graduação,
Iniciação e-mail, telefone
Científica, Mestrado ou
Doutorado e Instituição.
Experiência c/
animais
experimentais
Sim
Experiência c/
animais
experimentais
Sim
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Não
Não
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Resumo do Projeto
Objetivo(s) da Pesquisa ou da Aula
Objetivo Geral
Objetivos
Específicos
Autorizações:
Agência Financiadora (no. do projeto)
Em caso de animais silvestres (no. da licença do
IBAMA ou outros)
Em
caso
de
organismos
geneticamente
modificados (licença CTNBIO)
Em caso de animal geneticamente modificado
(licença CTNBIO)
Informações sobre o Modelo Animal Experimental
Descrição
Espécie
Linhagem
Idade
Peso aprox.
Quantidade
M
F
M+F
Anfíbio
Ave
Bovino
Bubalino
Cão
Camundongo heterogênico
Camundongo isogênico
Camundongo Knockout
Camundongo transgênico
Caprino
Chinchila
Cobaia
Coelhos
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Equídeo
Espécie silvestre brasileira
Espécie silvestre não-brasileira
Gato
Gerbil
Hamster
Ovino
Peixe
Primata não-humano
Rato heterogênico
Rato isogênico
Rato Knockout
Rato transgênico
Réptil
Suíno
Outra (especificar)
TOTAL:
Número de Animais experimentais
Numero de animais por grupo experimental
Numero de grupos experimentais
Linhagem:
Procedência:
Métodos De Captura (somente em caso de uso de animais silvestres)
Qual o critério usado para definir o tamanho da amostra?
Grau De Invasividade*: (1, 2, 3 ou 4): ver no final do documento:
Os materiais biológicos destes exemplares serão usados em outros projetos? Quais? Se já aprovado
pela CEUA, mencionar o número do protocolo.
Condições de manutenção dos animais
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Biotério onde será mantido o animal:
Número de animais/gaiola:
Ambiente de contenção:
Tipo de cama:
gaiola
Maravalha
baia
jaula
estrado
Outra:
Outro:
Dieta Específica:
Procedimentos Experimentais
Jejum
Sim
Não
Duração:
(horas)
Restrição hídrica:
Sim
Não
Duração:
(horas)
Imobilização do animal:
Sim
Não
Como:
O experimento envolve avaliação de:
Dor
Sim
Não
Estresse
Sim
Não
Anorexia
Sim
Não
(Se “sim”, JUSTIFIQUE.)
ESTRESSE:
DOR:
RESTRIÇÃO HÍDRICA/ALIMENTAR:
OUTROS:
Uso De Fármacos Anestésicos
Sim
Não
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
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Via de administração
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes
forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
(Em caso de não-uso, JUSTIFIQUE.)
Uso De Relaxante Muscular
Sim
Não
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes
forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
Uso De Fármacos Analgésicos
Sim
Não
Justifique em caso negativo:
Fármaco
Dose (UI ou mg/kg)
Via de administração
Frequência
Utilize esta tabela para o preenchimento de um fármaco. Copie, cole e preencha a tabela, quantas vezes
forem necessárias, até que todos os fármacos sejam contemplados.
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
Pós-operatório
Observação Da Recuperação
Sim
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Não
Período de observação (em horas): __________
Exposição / Inoculação / Administração
Sim
Não
Fármaco/Outros
Dose
Via de administração
Frequência
No campo “fármaco”, deve-se informar o(s) nome(s) do(s) princípio(s) ativo(s) com suas respectivas
Denominação Comum Brasileira (DCB) ou Denominação Comum Internacional (DCI).
Extração De Materiais Biológicos
Sim
Não
Material biológico
Quantidade da amostra
Frequência
Método de coleta
Utilize esta tabela para o preenchimento de um material biológico. Copie, cole e preencha a tabela,
quantas vezes forem necessárias, até que todos os materiais sejam contemplados.
Destino Dos Animais Após O Experimento
Forma De Descarte Da Carcaça
Descrição dos Protocolos Experimentais com referencias
Referências dos Protocolos Experimentais
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9. Cronograma das Atividades
Atividade
J
F
Ano
M A M J J
A S
O N D J
F
Ano
M A M J J
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A S
O N D
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11. Termo de Responsabilidade
Eu asseguro à CEUA/UCDB que:
Eu, ------------------------------------- li os Princípios Éticos para Uso de Animais de Laboratório
(disponível no endereço: http://www.cep/ucdb.br), elaborado pelo CONCEA – Conselho Nacional
de Controle de Experimentação Animal - e concordo plenamente com suas exigências durante a
vigência deste protocolo; assim como a legislação nacional vigente – Lei no 11.794, de 8 de
outubro de 2008 (http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2008/lei/l11794.htm) e
Decreto Nº 6.899, de 15 de julho de 2009
(http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2007-2010/2009/Decreto/D6899.htm).
Este estudo não é desnecessariamente duplicativo, tem mérito científico e que a equipe que
participa deste projeto foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos
nesse protocolo;
Não existe método substitutivo que possa ser utilizado como uma alternativa ao projeto.
Comprometo-me a solicitar nova aprovação deste protocolo sempre que ocorra alteração
significativa nos experimentos aqui descritos;
Tudo o que foi declarado nesse protocolo é a absoluta expressão da verdade. Estou ciente que o
não cumprimento das condições aqui especificadas é de minha total responsabilidade
(pesquisador principal) e que estarei sujeito às punições previstas na legislação em vigor.
Data:
/
/
Assinatura
CEUA – Universidade Católica Dom Bosco
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* GRAU DE INVASIVIDADE (GI) - definições segundo o CONCEA
GI1 = Experimentos que causam pouco ou nenhum desconforto ou estresse (ex.: observação e exame
físico; administração oral, intravenosa, intraperitoneal, subcutânea, ou intramuscular de substâncias que
não causem reações adversas perceptíveis; eutanásia por métodos aprovados após anestesia ou sedação;
deprivação alimentar ou hídrica por períodos equivalentes à deprivação na natureza).
GI2 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de leve intensidade (ex.: procedimentos
cirúrgicos menores, como biópsias, sob anestesia; períodos breves de contenção e imobilidade em animais
conscientes; exposição a níveis não letais de compostos químicos que não causem reações adversas
graves).
GI3 = Experimentos que causam estresse, desconforto ou dor, de intensidade intermediária (ex.:
procedimentos cirúrgicos invasivos conduzidos em animais anestesiados; imobilidade física por várias
horas; indução de estresse por separação materna ou exposição a agressor; exposição a estímulos
aversivos inescapáveis; exposição a choques localizados de intensidade leve; exposição a níveis de
radiação e compostos químicos que provoquem prejuízo duradouro da função sensorial e motora;
administração de agentes químicos por vias como a intracardíaca e intracerebral).
GI4 = Experimentos que causam dor de alta intensidade (ex.: Indução de trauma a animais não
sedados).
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