Estudo Prospect Echocardiographic Cardiac Dyssinchrony

Artigo de Revisão
A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco pela Ecocardiografia após o
Estudo Prospect
ISSN 1984 - 3038
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):99-108.
Echocardiographic Cardiac Dyssinchrony Evaluation after the Prospect Study
Luciano Herman Juaçaba Belém1, Angelo Antunes Salgado2
RESUMO
A terapia de ressincronização cardíaca (RSC) tornou-se um importante recurso para o tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca,
que não respondem às medidas habituais e, geralmente, apresentam distúrbio de condução, bloqueio de ramo esquerdo( BRE). Seguindo as
recomendações atuais, cerca de 30% dos pacientes não apresentam resposta satisfatória. A ecocardiografia, em suas diversas modalidades, foi
proposta como método capaz de melhor selecionar o grupo dos chamados respondedores. O estudo multicêntrico Prospect avaliou 12 critérios
ecocardiográficos para confirmar os achados de estudos isolados. Concluiu que nenhum critério ecocardiográfico seria capaz de ajudar nessa
seleção ou influenciar essa decisão. Este artigo de revisão mostra os resultados do estudo, faz comentários sobre a metodologia empregada e
as implicações que levaram a esses resultados, os quais contrariam diversos estudos anteriores. A revisão também propõe um protocolo usado
pelos autores para avaliar pacientes candidatos à RSC, assim como discute novas tecnologias que estão surgindo com a mesma finalidade.
Descritores: Marca-Passo; ressincronização cardíaca; insuficiência cardíaca
SUMMARY
Cardiac Ressynchronization Therapy (CRT) became an important therapeutic tool for patients with severe heart failure, usually with conduction disturbances (left bundle branch,LBBB, who do not respond to regular treatments. Following standards recommendations about
30% of the patients do not attain adequate response. Echocardiography has been proposed, in a number of different modalities, as a method
capable of making a better selection of the group denominated “responders”. The multicenter trial PROSPECT evaluated 12 echocardiographic criteria in order to confirm the results of smaller studies. The conclusion was that no echo criteria was able to aid in this selection to
the point that changes the decision. This review paper shows the PROSPECT results, comments on the study methodology and its implications on the results that are against a number of other studies. This review also proposes a protocol used by the authors to evaluate patients
prior do CRT and discuss new technologies that are emerging with the same goal.
Descriptors: Pacemaker; cardiac resynchronization; heart failure
Introducción
Atualmente a terapia de ressincronização cardíaca (RSC) é considerada uma importante forma de
tratamento para pacientes com disfunção cardíaca
grave e com presença de distúrbios na condução elétrica cardíaca (principalmente associado a bloqueio
Instituição
Hospital ProCardíaco – Instituto Nacional de Cardiologia (INC).
Rio de Janeiro-RJ
de ramo esquerdo)1,2. Vários estudos demonstram a
importância da RSC na melhora da classe funcional do paciente, pela avaliação subjetiva e objetiva, após 6 meses de implante do ressincronizador,
com a redução ≥ de 1, classe funcional da NYHA,
e melhora no teste de caminhada de 6 minutos, em
66,9% dos pacientes3-7. Já a melhora ecocardiográ-
1- Coordenador do Setor de Ecocardiografia. Hospital ProCardíaco. Chefe dos Exames Diagnósticos
do INC. Rio de Janeiro-RJ
2- Médico Ecocardiografista. Hospital ProCardíaco e INC. Rio de Janeiro-RJ
Correspondência
Hospital ProCardíaco
Rua Dona Mariana. Botafogo
22280-001 Rio de Janeiro-RJ
Telefone: (21) 25281484
[email protected]
Recebido em: 23/04/2010 - Aceito em: 25/04/2010
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Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):99-108.
fica, evidenciada pelo aumento da fração de ejeção
e pelo remodelamento reverso do ventrículo dilatado
(redução ≥15% do volume sistólico final do VE), é
observada em 56,9% dos casos8. Provavelmente esta
superioridade, na resposta clínica, seja parcialmente
explicada pelo efeito placebo do implante do ressincronizador, resultando em melhora clínica subjetiva, sem evidência de melhora ecocardiográfica.
A redução de mortalidade, também, pode ser
evidenciada com a meta-análise dos estudos. A avaliação de 5 grandes estudos randomizados e controlados (2.371 pacientes, com 1.028 do grupo controle e 1.343 em uso de RSC) demonstrou redução
de mortalidade, por todas as causas, de 29% a favor
do grupo de RSC, bem como a redução de 38%
de mortalidade devido à evolução para insuficiência
cardíaca (ICC)9.
Baseado nesses dados, com redução inquestionável da morbimortalidade, as principais Associações
Cardiológicas Americanas e Europeias, bem como a
Sociedade Brasileira de Cardiologia, indicam o uso
da RSC (Classe 1), nos pacientes com insuficiência
cardíaca com fração de ejeção estimada por Simpson <35%, e que permaneçam em classe funcional
III ou IV da NYHA, em vigência de terapia otimizada por, pelo menos um mês, e com distúrbios de
condução associados (QRS >120ms)10.
Entretanto, seguindo-se essas indicações para o
implante de marca-passo, foram observados que,
em torno de 30% dos pacientes, não apresentavam
melhora clínica ou ecocardiográfica após a implantação do ressincronizador11. Esses pacientes são denominados não respondedores.
Alguns autores sugeriram, baseados em pequenos
estudos, que pacientes com QRS estreito (<120ms)
e sinais de dissincronia mecânica ao ecocardiograma
também se beneficiariam com a TRC12. O estudo
RethinQ (Ressynchronization Therapy in Narrow
QRS)13, baseado em alguns sinais ecocardiográficos
de dissincronia mecânica, não mostrou benefícios
nesse tipo de população.
Segundo dados do DATASUS14, a insuficiência
cardíaca é a principal causa de hospitalização no
Brasil. Em 2008, o número total de internações
por ICC foi de 268.980 pacientes, sendo quase
a metade (112.244) na região sudeste, com taxa
100
média de mortalidade de 8,21%. Estima-se que
6,4 milhões de brasileiros apresentem ICC, e considerando que 30% desses pacientes apresentem
QRS>120ms, haverá 1,92 milhões de pacientes.
Considerando, utopicamente, que 10% desses pacientes apresentem todos os critérios para implante de RSC e considerando, ainda, o preço médio
do ressincronizador de R$ 15.000,00 (quize mil
reais), haverá um gasto de 2,9 bilhões de reais.
Conforme já evidenciado, 30% dos pacientes, com
todos os critérios para RSC, não irão apresentar
benefício, após o seu implante, ou mesmo piora
do seu quadro clínico. Assim, estamos falando de
864 milhões de reais utilizados sem o real benefício para os pacientes. Portanto, a necessidade de
evidenciar características ecocardiográficas para os
respondedores desse tipo de terapia torna-se imperiosa, a fim de que os gastos públicos possam ser
geridos de forma correta e útil.
A utilidade no emprego de parâmetros ecocardiográficos para evidenciar que tipo de paciente
apresenta características, que possam definir os respondedores dos não respondedores, serviu de objetivo para os diversos ensaios clínicos, culminando
com a realização do estudo Prospect (Predictors of
Response to Cardiac Resynchonization Therapy)15.
O estudo Prospect - análise crítica
O estudo Prospect foi um estudo multicêntrico,
englobando 53 entidades, prospectivo e não randomizado, com inclusão total de 498 pacientes que
apresentavam os critérios, atualmente aceitos para
a indicação do implante do ressincronizador. Após
a exclusão de alguns, chegou-se ao grupo estudado
composto por 426 pacientes com análise de 12 parâmetros ecocardiográficos de dissincronia – 5 medidas pelo Doppler convencional e M-mode e 7 pelo
Doppler tecidual. Os exames foram realizados nos
centros de pesquisa, com posterior reconfirmação
dos dados off-line em 3 core labs.
O objetivo principal foi a avaliação de quais desses parâmetros, realmente, poderiam prever a resposta ao tratamento, considerando-se como respondedor à RSC, a melhora clínica avaliada por meio
de um escore e o remodelamento reverso do VE (re-
Belém LHJ, Salgado AA. A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco
pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect .
dução ≥15% do volume sistólico final do VE), em
um período de 6 meses.
Os resultados foram considerados desapontadores: pelo escore de avaliação clínica, 69% dos
pacientes melhoraram; 15% ficaram inalterados e
16% pioraram. Quatro parâmetros ecocardiográficos, incluindo um de Doppler tecidual, apresentaram significância estatística modesta para predizer
quem responderia; se alcançasse aquele critério.
Quando se avalia o resultado baseado na melhora
ecocardiográfica, 56.3% atingiram o objetivo de redução do volume sistólico final em > 15%, enquanto que 9.1% aumentaram esse volume. A análise
ecocardiográfica comparativa foi feita em apenas
298 pacientes, por diversos motivos. Um critério
de Doppler tecidual (retardo da parede lateral em
relação ao septo > que 60 ms) e quatro outros apresentaram significância estatística. O estudo conclui
que os resultados apresentados não são capazes de
alterar a indicação da RSC baseada nos critérios já
estabelecidos.
Entretanto, diversos aspectos metodológicos devem ser considerados na análise do Prospect antes
que este estudo, por ter sido um estudo multicêntrico, seja considerado definitivo. Os principais defeitos metodológicos foram:
1. A utilização de 3 equipamentos diferentes para
a aquisição dos exames, alguns deles antigos
(40% - não permitiam análise off-line), sendo
GE (37%), Philips (50%) e Siemens (12%), sem
uniformização do frame rate, com o uso de 3 diferentes programas de software para a análise de
dados off-line. Foi necessária a exclusão de todas
as imagens TDI dos aparelhos da Siemens por
baixa qualidade. Essa não uniformização dos
aparelhos, apesar de trazer ao estudo uma visão
do mundo real, em que há uma ampla diversificação nos tipos de aparelhos, prejudicou a análise correta e padronizada dos dados.
2. A variabilidade interobservador do modo M e do
TDI foi bastante ampla, variando de 50% a 81%,
indicando falta de uniformização na aquisição e
análise dos dados. O tempo de treinamento do
pessoal dos centros envolvidos no estudo, reali-
zado por uma visita da equipe de investigadores,
foi de apenas um dia. Os core labs também apresentaram uma variação importante nas medidas
dos mesmos arquivos digitais. Deve-se ressaltar
que o principal método do Doppler tecidual, o
time to peak, por vezes, é realmente difícil de medir, devido à presença de mais de um pico ou a
sua ausência, reforçando a necessidade de uma
padronização. Obviamente, para a realização
de um estudo ecocardiográfico, sobre qualquer
assunto, é necessário que a equipe, ou seja bem
treinada, para a aquisição dos dados necessários,
caso não tenha experiências na aquisição desses
parâmetros, ou já tenha experiência prévia na
aquisição desses dados, de forma uniformizada
com o estudo em questão.
3. A qualidade técnica da equipe que adquiriu as
imagens. A variabilidade interobservador para a
avaliação do volume sistólico final foi de 14,5%,
e a fração de ejeção média estimada foi de 23.6
± 7%, nos centros de origem, enquanto que
na posterior análise no core lab foi de 29.3% ±
10%. Além disso, após o novo cálculo da fração
de ejeção, evidenciou-se que cerca de 20% dos
pacientes apresentavam fração de ejeção >35%,
não sendo, portanto, indicada a colocação de
ressincronizador. Isso nos leva a acreditar que
20% dos pacientes incluídos no trabalho não
apresentavam os critérios clássicos para inclusão
no Prospect, tendo sido, portanto, implantado
ressincronizador sem indicação nesse grupo de
doentes. Esses pacientes, obviamente, deveriam
ser excluídos da análise de dados. Além disso,
37.8% dos pacientes apresentavam VE diastólico
< 65mm, sugerindo inclusão de pacientes com
ICC menos grave. Considerando que um dos
critérios de melhora ecocardiográfica do estudo
era o remodelamento reverso do VE, a inclusão
desses pacientes também pode ter criado um
viés.
4. A escolha das entidades envolvidas. Elas foram
escolhidas pela empresa financiadora do estudo
e foram selecionadas, na maioria, não por apresentar experiência ecocardiográfica na avaliação
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Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):99-108.
de dissincronismo cardíaco, mas sim por serem
locais em que o volume de implante de ressincronizadores era bem expressivo.
Causas de insucesso da TRC
Temos que considerar ainda que, além de selecionar os pacientes certos para a terapia de RSC,
existem diversos fatores que podem levar ao insucesso dessa terapia:
• A estimulação do local errado, ou seja, que
não apresente o maior retardo mecânico16.
• A etiologia da disfunção ventricular esquerda (a doença coronária apresenta resultados piores
do que a miocardiopatia dilatada)17,18.
• O posicionamento do cabo do eletrodo em
áreas de necrose pode ser uma importante causa de
não resposta à terapia17.
• A não captura dos estímulos do marca-passo pelos ventrículos.
• A não otimização dos parâmetros (intervalos AV, interventricular e intraventricular) do marca-passo (otimização do marca-passo pós-implante
imediato e em intervalos de tempo subseqüentes).
Outro fato que deve ser repensado nos estudos,
sobretudo os de longo prazo, é se podemos considerar como resposta positiva aqueles pacientes que
permanecem estáveis após implante do ressincronizador, sem a sua esperada piora evolutiva.
A realização futura de um estudo com aquisição
de dados de forma correta e sem os vieses demonstrados no Prospect é essencial para definir o real papel do ecocardiograma, na indicação do ressincronizador, nos pacientes com ICC.
Novas tecnologias não incluídas no estudo
Prospect
Novas tecnologias, algumas já disponíveis comercialmente e que não foram utilizadas no estudo Prospect, poderão ser úteis para a avaliação,
principalmente, do dissincronismo intraventricular
(considerado na maioria dos trabalhos da literatura
o mais importante), fornecendo novos parâmetros
mais eficazes para separar os grupos de respondedores e não respondedores.
102
A utilização da ecocardiografia tridimensional,
que permite uma análise mais global e simultânea
da contratilidade e dos tempos de contração de cada
segmento do VE, e o uso do speckle tracking, que
apresenta capacidade de avaliar a deformação do tecido miocárdico, conseguindo separar as áreas que se
contraem daquelas que são apenas tracionadas por
tecido saudável (o TDI informa apenas velocidade
de movimentação miocárdica, não diferenciando a
movimentação passiva, por exemplo, de segmentos
necrosados, da deformação ativa), poderão ser valiosos para a definição desses grupos, se ensaios clínicos
maiores confirmarem os estudos iniciais19-21.
Há 25 anos, Torrent Guasp et al22 iniciaram os
seus estudos sobre a anatomia cardíaca, evidenciando, por simples tração manual, que os ventrículos
cardíacos eram compostos por uma banda muscular
única, com terminações na aorta e na artéria pulmonar. Além disso, foi observado que essas fibras
miocárdicas apresentam disposições diferenciadas,
com disposição espiralada ao longo das paredes do
coração, podendo formar ângulos maiores de 60.0
entre as fibras subendocárdicas e subepicárdicas. As
fibras dispostas em um sentido mais longitudinal,
próximo à cavidade do VE (subendocárdio), são
responsáveis pela contração longitudinal (base-ápice), enquanto que, na musculatura mais externa,
as fibras apresentam disposição radial (responsável
pela contração transversa do VE) e disposição circunferencial, (responsável pela rotação e torsão do
coração)22.
O strain bidimensional medido pela técnica do
speckle tracking (strain 2D) tem como base o estudo
da deformação miocárdica, que pode, por meio da
sua incompressibilidade, mudar de forma sem alterar
o seu volume. O strain até então medido pelo Doppler tecidual, apresenta alguns inconvenientes, tais
como, ser ângulo dependente para a sua aferição (o
que inviabiliza a análise da região apical) e permitir a
pesquisa apenas da contratilidade longitudinal (exceto em alguns segmentos do corte transverso do VE).
Já o strain 2D utiliza técnicas que independem
da angulação, permite a análise da contratilidade
radial, longitudinal e circunferencial e diferencia
entre contração ativa e movimentação passiva dos
segmentos cardíacos.
Belém LHJ, Salgado AA. A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco
pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect .
A técnica do strain bidimensional utiliza a capacidade dos aparelhos modernos de rastrear sinais
acústicos, de pequena amplitude, presentes no tecido miocárdico, os chamados speckle que aparecem
na imagem bidimensional, distribuídos como uma
escala de cor cinza. Assim, o aparelho rastreia um
determinado segmento da imagem e observa a sua
movimentação em relação aos demais, calculando o
quanto de deformação aquele segmento apresentou.
Este segmento, ao se deslocar, muda constantemente de velocidade e direção: essas informações geram
dados numéricos que podem ser exportados para
planilhas eletrônicas ou apresentados sob a forma
de vetores, gráficos ou imagens paramétricas, dependendo do fabricante20.
Dessa forma, podem-se calcular os diferentes tipos de deformação: o strain longitudinal, causado
pela deformação miocárdica base-ápice do ventrículo; o strain radial, causado pela deformação epicárdica-endocárdica (espessamento sistólico do VE);
e o strain circunferencial, causado pela rotação do
miocárdico.
Estudos realizados em 2006 já demonstraram a
utilidade do strain para a quantificação do dissincronismo, particularmente em relação ao strain radial19.
Suffoletto et al19 demonstraram um importante retardo do strain bidimensional radial da parede
anterosseptal, em relação à posterior, em pacientes
respondedores à terapia (261 ± 86ms) em relação
aos não respondedores (99ms) (p < 0,001), definindo como cut-off o valor de ≥130ms, para predizer
resposta aguda à terapia de RSC, com sensibilidade
de 91% e especificidade de 75%19.
Delgado et al23 avaliaram a utilidade dos diversos
tipos de strain bidimensional para predizer resposta
satisfatória à terapia de RSC. Foram estudados 161
pacientes, antes e 6 meses após o implante do ressincronizador, sendo evidenciada resposta satisfatória
(diminuição do volume sistólico final do VE ≥15%)
em 55% dos pacientes, havendo diferença da resposta apenas no strain radial, comparativamente pré
e pós-implante do ressincronizador (251 ± 138ms
versus 94 ± 65ms; p < 0.001). Não houve diferença significativa entre os valores pré e pós do strain
longitudinal e do strain circunferencial. O valor de
corte de ≥130ms foi capaz de definir dissincronismo
radial com sensibilidade de 83% e especificidade de
80%. Com isso, evidenciou-se que o strain radial
bidimensional apresentava um bom método para
definir os pacientes respondedores à terapia.
A associação de parâmetros parece ser ideal para
a caracterização de dissincronismo. Gorcsan et al24
estudaram 190 pacientes com ICC (fração de ejeção 23 ± 6%, duração QRS 168 ± 27ms), antes e
após RSC, considerando a presença de dissincronismo longitudinal ao TDI color (>60ms em paredes
opostas) e de dissincronismo radial (≥130ms), evidenciado ao strain radial no corte transversal (strain
calculado baseado em Doppler). Quando se considerou a presença de dissincronismo nessas 2 variáveis, 95% dos pacientes apresentaram ≥15% da
fração de ejeção, nos próximos 6 meses. Se apenas
1 variável fosse positiva, a resposta ecocardiográfica era observada em 59%. Se ambos eram negativos, a possibilidade de resposta era de 21%. Caso
o strain radial fosse negativo e TDI color, usando
12 segmentos (avaliação de regiões opostas médias
e basais), também fosse negativo, o aumento da fração de ejeção somente era observado em 10% dos
pacientes. A análise final demonstrou que, quando
ambas as variáveis são positivas, a sensibilidade para
prever resposta ecocardiográfica era de 88%, com
especificidade de 80%24.
Atualmente, já é possível o uso do speckle tracking strain de forma tridimensional. Hidekazu et
al25, utilizando essa nova forma de análise do strain,
estudaram 54 pacientes que apresentavam os critérios clássicos para o implante do ressincronizador
(fração de ejeção 25 ± 6%, duração QRS 165 ±
29ms). Houve uma grande correlação entre strain
radial bidimensional e strain radial tridimensional
O strain radial tridimensional, que utiliza técnica de
aquisição de imagens tridimensionais do coração,
com a formação de um cone de imagem piramidal,
permitiu identificar o segmento que apresentava o
maior retardo de ativação mecânica (posterior médio = 26%; posterior basal = 22%; lateral médio =
20% e lateral basal = 17%), algo de extrema importância para melhor definir o sítio de implante
do marca-passo. Já é consenso que, quanto mais
próximo do local de retardo de ativação mecânica
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Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):99-108.
o cabo for implantado, melhor é a resposta clínica e
ecocardiográfica do paciente25.
Estudos com ecocardiografia tridimensional foram realizados para a avaliação de dissincronismo
cardíaco, baseando-se na alteração volumétrica regional. Kapetanakis et al21 calcularam um novo índice de dissincronismo, baseado no eco tridimensional, utilizando um modelo de 16 segmentos,
capaz de predizer o remodelamento reverso do VE,
após a RSC. Esse índice baseou-se no tempo que
levou cada segmento a atingir o seu menor volume,
que é um marcador indireto de movimentação do
VE. Entretanto, baseou-se no deslocamento segmentar do volume de sangue, que é um marcador
indireto de movimentação do VE, não podendo
diferenciar espessamento ativo de movimentação
passiva endocárdica. Entre as limitações atuais dessa técnica, está o frame rate baixo e a necessidade
de se associar 4 batimentos para a obtenção do volume total.
Avaliação do dissincronismo cardíaco pela
ecocardiografia
Como eu faço
A decisão de implantar um marca-passo ressincronizador é complexa e depende de uma série
de fatores. Nunca haverá uma seleção perfeita por
qualquer que seja o método, já que o sucesso da
terapia depende de outros fatores além da seleção
adequada. Na nossa observação pessoal, o percentual
de não respondedores é muito menor do que se observa na literatura. Isto pode ser explicado:
• A ecocardiografia tem sido usada como método
auxiliar nessa seleção, pela maioria dos grupos
que implantam ressincronizadores.
• Devido ao alto custo dessa terapia, as empresas
de seguro saúde têm limitado a sua aplicação a
casos mais graves ou com dissincronismo mecânico, determinado pelo Doppler tecidual.
• A ecocardiografia tem sido bastante usada após
o implante e a possibilidade de otimização do
marca-passo tem sido feita de forma mais precocemente.
Cabe ao ecocardiografista determinar a presença
e o nível de dissincronismo. Costumamos avaliar de
104
rotina o dissincronismo, subdividindo-o em 3 níveis, a saber:
• Dissincronismo AV: entre o átrio e o ventrículo esquerdo, usando como critério diagnóstico a
duração do fluxo diastólico igual ou maior do
que 40% do ciclo cardíaco.
• Dissincronismo interventricular: retardo entre o
VE e o VD, usando como critério diagnóstico a
diferença de tempo maior do que 40ms, entre o
tempo de pré-ejeção aórtico e o pulmonar.
• Dissincronismo intraventricular: o mais difícil
de ser determinado. Usamos diversos critérios
dependendo de cada paciente e do equipamento
que temos disponível. Entre eles, destacamos:
 No M-mode, o tempo entre o deslocamento
posterior do septo e o pico da parede lateral
(quando há movimentação paradoxal do septo e o entalhe septal e o pico da parede ínferolateral ficam bem claros) pode ser útil a superposição do M-mode com Doppler tecidual26.
 No M-mode a determinação da contração tardia (após o fechamento da v. aórtica) da parede ínferolateral.
 O tempo de pré-ejeção aórtico (intervalo entre a onda Q e o início do fluxo aórtico) maior
do que 140ms pode ser um sinal indireto de
dissincronismo intraventricular.
 Retardo entre paredes opostas maior ou igual
a 65ms, medido pelo Doppler tecidual em
tempo real ou de preferência pelas curvas pósprocessadas off-line; o numero de locais de
amostragem pode variar. Em geral, a análise dos segmentos basais e médios das paredes
opostas– anterior/inferior (2 câmaras), septal
inferior/lateral anterior (4 câmaras) e septal
anterior/lateral inferior (3 câmaras) são satisfatórias27,28.
 Retardo igual ou maior do que 130ms no strain
radial do entre o septo e a parede lateral.
Protocolo (corte – medidas/avaliação a ser feita
visando o dissincronismo)
1. O eletrocardiograma (ECG) deve ser estável e de
ótima qualidade para determinarmos com precisão o início do QRS (a onda P também deve ser
bem visualizada).
Belém LHJ, Salgado AA. A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco
pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect .
2. Eco 2D, corte longitudinal, com e sem Color
Doppler – avaliação do tamanho, função do VE,
movimento paradoxal do septo e grau da IM.
3. Eco M-mode nível de medidas do VE, com e sem
Doppler tecidual colorido – medidas do VE,
movimento paradoxal do septo com medida do
tempo septo-PP, se possível, e do tempo onda Q
– pico da parede posterior.
4. Eco 2D, corte transversal do VE em 3 níveis,
mitral, músculos papilares e apical – medida do
strain radial, avaliação da torção.
5. Doppler PW, corte transverso da base, via de
saída do VD – medida do tempo de pré-ejeção
pulmonar (início da onda Q do ECG até o início
do fluxo no TSVD).
6. Doppler PW, corte apical 5 câmaras, via de saída
do VE – medida do tempo de pré-ejeção aórtico
(início da onda Q do ECG até o início do fluxo
no TSVE) e da integral do fluxo.
7. Doppler PW, corte apical 4 câmaras, fluxo mitral
– medida do tempo de duração da diástole e do
ciclo cardíaco.
8. Doppler CW, corte apical 4 câmaras, fluxo mitral – medida da integral e duração da IM, identificando possível IM diastólica.
Até aqui, já sabemos que existe dissincronismo
AV e interventricular. Em alguns casos, já teremos
dados que sugerem dissincronismo intraventricular
(contração tardia, aumento do tempo de pré-ejeção
aórtico, IM diastólica).
9. Eco 2D, corte apical 4 câmaras com e sem Color
Doppler (frame rate acima de 40fps na imagem
2D) - avaliação da geometria, da função do VE
(volume por método de Simpson), movimento
paradoxal do septo e grau da IM (zoom com cálculo do PISA).
10.Eco 2D, corte apical 2 câmaras com e sem Color
Doppler (frame rate acima de 40fps na imagem
2D) – avaliação da geometria, da função do VE
(volume por método de Simpson) e grau da IM
(zoom com cálculo do PISA, se necessário)
11.Eco 2D, corte apical 3 câmaras com e sem Color
Doppler (frame rate acima de 40fps na imagem
2D) – avaliação da função do VE, movimento
paradoxal do septo e grau da IM (zoom com cálculo do PISA, se necessário).
Repetir os 3 cortes acima em profundidade menor (sem os átrios), visando a obtenção de frame rate adequado para imagem 2D (entre 40 e
90fps) e Doppler tecidual colorido (TVI ou TDI
– acima de 100fps, ideal acima de 140fps).
12. Eco 2D, corte apical 4 câmaras com e sem Doppler tecidual colorido – avaliação do dissincronismo intraventricular pelas técnicas disponíveis
no equipamento (baseadas em Doppler tecidual
ou speckle tracking - on-line e off-line).
13. Eco 2D, corte apical 2 câmaras com e sem Doppler tecidual colorido – avaliação do dissincronismo intraventricular pelas técnicas disponíveis
no equipamento (baseadas em Doppler tecidual
ou speckle tracking - on-line e off-line).
14. Eco 2D, corte apical 3 câmaras com e sem Doppler tecidual colorido – avaliação do dissincronismo intraventricular pelas técnicas disponíveis
no equipamento (baseadas em Doppler tecidual
ou speckle tracking - on-line e off-line).
15. Doppler Tecidual PW, no segmento basal de cada
uma das 6 paredes demonstradas nos 3 cortes anteriores – medida do time to peak entre paredes
opostas (paredes mais usadas, septo e lateral ),
tempo do início do QRS até o pico da onda S
(ou início da onda S se não houver pico). Este último item pode ser usado por quem não possuir
equipamentos com softwares específicos.
Discussão
Em relação ao estudo Prospect, Sanderson29 define-o de forma bem realista e que resume todos os
seus vieses. Define-o como um estudo não randomizado, que avaliou muitos parâmetros de ressincronismo, financiado pela indústria que selecionou
os centros de estudos, de acordo com critérios de
seu interesse, ao invés de selecionar locais com expertise na avaliação de dissincronismo ao ecocardiograma, fornecendo, dessa forma, imagens de
qualidade ruim para a interpretação de um estudo
ecocardiográfico e transformando o Prospect em um
estudo duvidoso e confuso29.
A maioria dos critérios ecocardiográficos, utilizados até hoje, baseiam-se no conceito time to peak,
comparando por diversas técnicas um ponto de
105
Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):100-108.
uma curva com ponto semelhante de uma parede
oposta. A identificação manual ou automática desses pontos, frequentemente é difícil, alem da possibilidade de não representar o que acontece durante
todo o período sistólico. Recentemente, Fornwalt et
al30 propuseram um novo método, cross correlation
quantification of dyssynchrony, o qual de forma automática compara as velocidades de todo o ciclo cardíaco de 3 batimentos obtidas em 3 cortes apicais.
O software utilizado compara paredes opostas, mas
inclui todas as velocidades sistólicas, não apenas o
pico. Os achados benéficos desse trabalho foram
confirmados por Olsen et al31, que utilizaram técnica semelhante (cross correlation), porém analisando
apenas a aceleração miocárdica sistólica.
Também devemos considerar que, além de termos de selecionar os pacientes certos para a terapia
de RSC, a estimulação do segmento errado, ou seja,
que não apresente o maior dissincronismo mecânico, além do posicionamento do cabo do eletrodo, em áreas de necrose, pode ser uma importante
causa de não resposta à terapia. Tem-se que tomar
cuidado para que esses fatores não sejam considerados como falha do ecocardiograma para a definição
correta dos pacientes, visto que a não melhora foi
ocasionada por problemas técnicos do implante do
ressincronizador.
Outro fato que deve ser repensado nos estudos,
sobretudo os de longo prazo, é se podemos considerar como resposta positiva aqueles pacientes que
permanecem estáveis, após implante do ressincronizador, ou seja, que não apresentam melhora nem
piora, ao longo de alguns meses, enquanto que,
aqueles que não implantaram o device continuaram
com a sua curva de piora/tempo. E aqueles pacientes em que a velocidade de evolução da doença foi
lentificada? É possível que, com a inclusão desses
grupos, possamos definir quais parâmetros ecocardiográficos, realmente, tornaram-se eficazes na mudança de prognóstico, nesses pacientes.
A realização futura de um estudo, com aquisição
de dados de forma correta e sem os vieses demonstrados no Prospect, é essencial para se definir o real
papel do ecocardiograma na indicação do ressincronizador, nos pacientes com ICC.
Os ecocardiografistas e clínicos que trabalham di106
retamente com a terapia de RSC sabem que o ecocardiograma, realmente, ajuda a definir se o paciente
realmente poderá beneficiar-se da terapia de RSC,
sendo, não raro, observarmos a importante melhora
clínica dos pacientes que estavam dissincrônicos ao
ecocardiograma, com importante resolução da regurgitação mitral e melhora da fração de ejeção.
Possivelmente, métodos futuros para a avaliação
de dissincronismo átrioventricular, intraventricular
e interventricular possam fornecer novos parâmetros
que sejam mais eficazes em separar os grupos de respondedores/não respondedores. A utilização da ecocardiografia tridimensional, que permite uma análise
mais global e simultânea da contratilidade e do tempo de contração cardíaca, e o uso do speckle tracking,
que apresenta capacidade de avaliar a deformação do
tecido miocárdico, conseguindo separar as áreas que
se contraem daquelas que são apenas tracionadas por
tecido saudável (o TDI informa apenas velocidade de
movimentação miocárdica, não diferenciando a movimentação passiva da deformação ativa), poderão ser
valiosos para a definição desses grupos, após a utilização em ensaios clínicos expressivos.
Conclusão
O estudo Prospect, cujos resultados eram ansiosamente aguardados pelos ecocardiografistas e especialidades relacionadas à TRC, por ser um estudo
multicêntrico, avaliando 12 critérios ecocardiográficos, representou uma decepção por suas conclusões,
principalmente, a de que a ecocardiografia nada
acrescenta à seleção desses pacientes, e por se basear
em um estudo com diversas e importantes falhas de
metodologia. Provavelmente, nenhum método vai
conseguir uma acurácia perfeita para identificar os
respondedores, porque a implementação da TRC é
complexa, dependendo de uma serie de fatores, não
apenas da identificação da dissincronia mecânica a
que o eco se propõe.
Novos estudos, melhores elaborados e incluindo
as novas tecnologias deverão ser realizados. Enquanto isso, a ecocardiografia deve continuar a ser utilizada como ferramenta adicional às recomendações
atuais para seleção de pacientes, de acordo com a
experiência adquirida em cada serviço32.
Belém LHJ, Salgado AA. A Avaliação do Dissincronismo Cardíaco
pela Ecocardiografia após o Estudo Prospect .
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