DSM-5. Principais Mudanças nos Transtornos de Crianças

Capítulo
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
A.9
INTRODUÇÃO
DSM-5
PRINCIPAIS MUDANÇAS NOS TRANSTORNOS DE CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
Julia D Machado, Arthur Caye, Paul J Frick & Luis A Rohde
Edição em Português
Editor: Flávio Dias Silva. Tradutores: Letícia Tomaz Oliveira, Luciano da Silva Quadros
Julia D Machado
Arthur Caye
Programa Ambulatorial de
TDAH, Hospital de Clínicas
de Porto Alegre, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil.
Conflito de interesse: nenhum
divulgado
Paul J Frick PhD
Department of Psychology,
University of New Orleans, New
Orleans, Louisiana, USA.
Conflito de interesse: nenhum
divulgado
Luis A Rohde MD, PhD
Instituto de Psiquiatria do
Desenvolvimento para
Crianças e Adolescentes, Brasil
& Programa Ambulatorial de
TDAH, Hospital de Clínicas
de Porto Alegre, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, Brasil.
Conflito de interesse nos
últimos três anos, palestras e/
ou consultorias para Eli-Lilly,
Janssen-Cilag, Novartis e
Shire; direitos autorais da
Oxford University
Esta publicação é dirigida para profissionais em treinamento ou na prática em saúde mental e não para o público em geral. As opiniões
expressas são de responsabilidade dos autores e não representam, necessariamente, as visões do Editor ou da IACAPAP. Esta publicação
procura descrever os melhores tratamentos e práticas baseados em evidência científica disponível no tempo em que foi escrita e que foi
avaliada pelos autores podendo mudar como resultado de novas pesquisas. Leitores precisam aplicar este conhecimento em pacientes de
acordo com as diretrizes e leis de prática de seu país. Algumas medicações podem não estar disponíveis em alguns países e leitores devem
consultar informações específicas sobre as drogas já que nem todas as dosagens e efeitos indesejáveis são mencionados. Organizações,
publicações e endereços eletrônicos são citados ou associados para ilustrar conteúdos ou como uma fonte mais aprofundada de
informações. Isto não significa que os autores, o Editor ou IACAPAP endossam seu conteúdo ou recomendações, o que deve ser
criticamente avaliado pelo leitor. Endereços eletrônicos podem também mudar ou deixar de existir.
©IACAPAP 2015. Esta é uma publicação de livre-acesso sob a Creative Commons Attribution Non-commercial License. Uso,
distribuição e reprodução em qualquer meio são permitidos sem permissão prévia desde que o trabalho original seja adequadamente
citado e que o uso seja não-comercial. Envie comentários sobre este livro ou capítulo para jmreyATbigpon.net.au
Citação sugerida: Machado JD, Caye A, Frick PJ, Rohde LA. DSM-5. Principais Mudanças nos Transtornos de Crianças e
Adolescentes. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health (edição em Português; Dias Silva F, ed).
Genebra: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2015.
DSM-5 A.9
1
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
C
lassificações são de inegável importância para o progresso humano,
variando de um mero reconhecimento de padrões para facilitar a
memorização até complexos sistemas de classificação científica. Na
maioria dos campos de estudo, seus principais usos incluem esclarecer as relações
entre os objetos ou organismos; facilitar a memorização e recordação de dados;
viabilizar uma comunicação clara; melhorar o poder preditivo; e estímular a busca
por explicações (Volkmar et al, 2007).
Os sistemas de classificação em psiquiatria da criança e adolescente servem
a fins semelhantes. No entanto, ao contrário do que é visto cada vez mais em
outras áreas da medicina, o papel da classificação na previsão e explicação ainda é
limitado. Até o momento, a principal função da classificação em psiquiatria infantil
e adolescente tem sido a de melhorar a transmissão de informações, facilitando
a comunicação entre os profissionais em ambiente clínico e de pesquisa. Outras
utilidades da classificação incluem prover informações que podem ser úteis para o
tratamento e prognóstico (Martin &Wolkmar, 2007).
Press e ArtMed; vôos e
hospedagem de Novartis e
Janssen-Cilag em 2010 para
participar em dois congressos
de psiquiatria de crianças. Os
programas ambulatoriais para
TDAH e Transtono Bipolar
Juvenil receberam apoio
educacional e de pesquisa
irrestrito de Abbott, Eli-Lilly,
Janssen-Cilag, Novartis, e
Shire.
PERSPECTIVA HISTÓRICA
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostica
nd Statistical Manual of Mental Disorders, DSM) é um dos dois principais
sistemas de classificação. Desde a sua primeira publicação em 1952, o DSM sofreu
cinco grandes revisões até a atual, DSM-5 (American Psychiatric Association,
2013). O DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) é reconhecido como
revolucionário, pois ele melhorou -operacionalizou- os critérios de diagnóstico e,
consequentemente, a confiabilidade dos diagnósticos psiquiátricos. O DSM-IV,
publicado 14 anos mais tarde (American PsychiatricAssociation, 2000), realizou
a tentativa de harmonizar o DSM com a Classificação Internacional de Doenças
(CID) e fornece maior ênfase sobre a validade dos diagnósticos psiquiátricos através
da realização de revisões sistemáticas e estudos na área. Entretanto, sua utilização
evidenciou limitações importantes na harmonização com o CID-10 (First, 2009) e
na validade de muitos diagnósticos psiquiátricos (Kapuret al, 2012).
O DSM-5 foi inicialmente proposto para ser uma mudança de paradigma
na psiquiatria, buscando ligar os diagnósticos à fisiopatologia. No entanto, a falta
de marcadores neurobiológicos com suficiente especificidade diagnóstica frustrou
esta expectativa (Kendler&First, 2010). Este desafio foi deixado para outros
darem continuidade, como a iniciativa Research Domain Criteria (RDOC) do
Instituto Nacional de Saúde Mental (NIMH) (ver http://www.youtube.com/
watch?v=i8Dh33cMipY). Neste contexto, as principais modificações introduzidas
por DSM-5 podem ser resumidos como se segue:
1) Uma maior ênfase na perspectiva dimensional. Houve considerável crítica
na abordagem categórica das edições prévias do DSM, uma vez que não há
suficientes dados empíricos que suportem os limiares de presença/ausência
de sintomas para muitos transtornos, desde o transtorno de déficit de
atenção/hiperatividade (TDAH) até transtornos de personalidade. Esta
abordagem foi fortemente criticada na medida em que classifica como
patológico alguns padrões normais de comportamento, diminui a detecção
de apresentações atípicas e co-morbidades, apoia regimes de tratamento
DSM-5 A.9
2
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
inflexíveis e descontextualizados, e enfraquece o poder estatístico em
pesquisa. Incorporar medidas dimensionais sem torná-lo hostil para os
médicos foi, talvez, o desafio mais difícil para os grupos de trabalho do
DSM-5. Tal dimensionalidade foi introduzida no DSM-5 de diversas
maneiras. Por exemplo, através da incorporação da avaliação tranversal
de sintoma (Narrowet al, 2013); ou seja, usando questões de rastreamento
por 12 dimensões do comportamento ligadas a um segundo nível de
perguntas se qualquer uma das respostas iniciais de rastreio for positiva,
assemelhando-se à tradicional revisão de sistemas em medicina geral. Esta
mudança resolve parte do problema, capturando diferentes dimensões
dos sintomas e aumentando potencialmente a detecção de apresentações
atípicas e comorbidades. Esta dimensionalidade também foi reforçada
pela incorporação de escalas de gravidade para todos os transtornos e pela
reestruturação de critérios diagnósticos de algumas condições, como o
espectro de transtorno autista e os transtornos por uso de substâncias.
2) A estrutura foi modificada para cada vez mais se agrupar distúrbios com
base em seus fatores etiológicos comuns (Andrews et al, 2009a). Na
verdade, esta foi a única grande mudança feita com base em mecanismos
neurobiológicos. Assim, o transtorno obsessivo-compulsivo se tornou
independente dos distúrbios de ansiedade; o distúrbio do jogo patológico
foi incorporado ao capítulo “transtornos aditivos e relacionados à
substâncias” e um grupo novo e mais amplo foi criado, chamado
“transtornos relacionados a trauma e estressores” (ver Tabela A.9.1).
3) Uma abordagem mais orientada ao desenvolvimento foi adotada reconhecendo-se que uma grande proporção de distúrbios mentais
começa a se manifestar na infância ou início da adolescência (Kim-Cohen
et al, 2003). Isto é de particular interesse para psiquiatras de crianças
e adolescentes e é consistente com a visão da OMS de que transtornos
mentais são em grande parte doenças crônicas da juventude (Guilbert, 2003).
Todos os distúrbios no DSM-5 são conceituados em uma perspectiva de
ciclo de vida. Assim, o capítulo DSM-IV sobre “distúrbios geralmente
diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência” não está
mais no DSM-5. Considerações acerca do desenvolvimento foram
particularmente enfatizadas em alguns diagnósticos (por exemplo,
TDAH, TEPT); embora tímidas, essas considerações são mais fortes do
que as contidas no DSM-IV. A nova organização dos capítulos no DSM5 também reflete a tentativa de incorporar a perspectiva de ciclo de vida.
Transtornos geralmente diagnosticados na infância, como transtornos do
neurodesenvolvimento, aparecem em primeiro lugar; eles são seguidos
por aqueles tipicamente diagnosticados na idade adulta, como desordem
bipolar; desordens em sua maioria diagnosticadas mais tarde na vida, como
distúrbios neurocognitivos, estão localizadas no final. Um novo capítulo
que trata de “distúrbios do movimento induzido por medicamentos e
outros efeitos adversos da medicação” também foi adicionado.
David Kupfer, MD
Presidente da Força Tarefa
do DSM-5
4) A estrutura multi-axial do DSM-IV foi substituída por uma abordagem
uniaxial. No DSM-IV, o diagnóstico clínico de um paciente
poderia ser descrito em três eixos: no eixo I, síndrome clínica (por
DSM-5 A.9
3
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
exemplo, esquizofrenia, depressão maior); no eixo II, transtornos de
personalidade; no eixo III; e condições médicas gerais (por exemplo,
HIV, hipotireoidismo) (a frase ‘condições médicas gerais’ é substituída
no DSM-5 por “outras condições médicas”). Os outros dois eixos eram
utilizados para informar estressores psicossociais e nível funcional. Foram
identificados alguns problemas com esta estrutura. Em primeiro lugar,
ela costumava usar uma linguagem específica de psiquiatria, que muitas
vezes, não era compreendida por outros profissionais de saúde, o que
dificultava a comunicação. Em segundo lugar, ela dava a entender que
um diagnóstico psiquiátrico é diferente de um diagnóstico médico. No
DSM-5, os eixos I, II e III foram fundidos para incluir tanto doenças
psiquiátricas quanto outras doenças médicas relevantes. Espera-se que isto
possa melhorar a mudança na interação entre psiquiatria e medicina geral
(Kupferet al, 2013).
5) Redefinição dos critérios diagnósticos para várias doenças. Os cerca de
Tabela A.9.1 Organização dos capítulos no DSM-5
Transtornos do Neurodesenvolvimento
Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos
Transtorno Bipolar e Transtornos Relacionados
Transtornos Depressivos
Transtornos de Ansiedade
Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Transtornos Relacionados ao Trauma e ao Estresse
Transtornos Dissociativos
Sintomas Somáticos e Outros Transtornos Relacionados
Transtornos Alimentares
Transtornos de Eliminação
Transtornos Sono-Vigília
Disfunções Sexuais
Disforia de Gênero
Transtorno Disruptivo, do Controle dos Impulsos e de Conduta
Transtornos Aditivos e Relacionados a Substâncias
Transtornos Neurocognitivos
Transtornos de Personalidade
Transtornos Parafílicos
Outros Transtornos Mentais
Distúrbios do Movimento Induzido por Medicamentos e Outros Efeitos Adversos
Outras Condições que Podem ser Foco de Atenção Clínica
DSM-5 A.9
4
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
160 membros dos 13 grupos de trabalho, 6 grupos de estudo, e um
contingente de cerca de 300 consultores trabalharam intensamente
durante 5 anos revisando as evidências acumuladas sobre a validade dos
critérios diagnósticos para transtornos específicos. Eles também avaliaram
resultados de análises de dados secundários fornecidos por pesquisadores
de diferentes áreas e resultados sobre a confiabilidade e utilidade clínica
dos estudos de campo (Regier et al, 2013). Com base neste trabalho, foram
propostas modificações para critérios diagnósticos tendo-se em conta um
equilíbrio cuidadoso entre os prós (por exemplo, o aumento da validade)
e contras (por exemplo, os aumentos artificiais de prevalência). Como
nos seus últimos antecessores, cada transtorno inclui texto complementar
com, entre outras, as descrições da prevalência, curso e temas ligados à
cultura.
6) Novos diagnósticos. Existe uma concepção errada de que o DSM cria
transtornos. O DSM inclui um novo diagnóstico somente quando
um exame cuidadoso dos dados clínicos e de pesquisa mostra que uma
entidade de diagnóstico separada merece ser considerada, embora, como
seria de se esperar, nem todos os cientistas podem concordar com isso. Na
verdade, o DSM-5 inclui menos diagnósticos do que as edições anteriores.
Exemplos de novos diagnósticos no DSM-5 são transtorno de acumulação
e transtorno de disregulação disruptiva do humor (veja abaixo). Alguns
diagnósticos já haviam sido incluídos no DSM-IV em um apêndice
como merecedores de mais estudo. Desde então, dados suficientes foram
acumulados para apoiar sua adição como um diagnóstico no DSM-5.
Exemplos são o transtorno de compulsão alimentar periódica e transtorno
disfórico pré-menstrual. É importante destacar que o DSM-5 continua a ter
um capítulo para as condições “para estudo posterior” (seção 3), como a
Clique na imagem para ouvir
Dr Thomas Insel, diretor do
Instituto Nacional de Saúde
Mental dos EUA falando
sobre: ‘Rumo a um novo
entendimento das doenças
mentais’ (13:04)
Tabela A.9.2 Transtornos Neurodesenvolvimentais no DSM-5
•
Deficiência Intelectual
•
Transtornos da Comunicação
−
Distúrbio de linguagem
−
Distúrbio da fala (dificuldade com a produção dos sons da fala que impede a
comunicação verbal)
−
Gagueira (distúrbio de fluência com início na infância)
−
Distúrbio de comunicação social (pragmática)
•
Transtorno do Espectro Autista
•
Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
•
Transtorno Específico da Aprendizagem
•
Transtornos Motores
−
Transtorno do desenvolvimento da coordenação
−
Transtorno de movimento estereotipado
−
Transtornos de tiques
DSM-5 A.9
5
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
síndrome de psicose atenuada, o transtorno de jogar pela internet e a autolesão
não-suicida.
A discussão sobre modificações para todos os transtornos mentais no DSM5 está além do escopo deste capítulo. Apresentamos a seguir as mudanças mais
relevantes para os profissionais de saúde mental de crianças e adolescentes e aquelas
que geraram controvérsia.
TRANTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO
O novo grupo de transtornos do neurodesenvolvimento é uma das
mudanças na estrutura do DSM apoiada por características fisiopatológicas. São
doenças caracterizadas por um atraso ou desvio no desenvolvimento do cérebro
que influenciam características fenotípicas (Rutter et al, 2006); por exemplo,
TDAH, transtornos de aprendizagem, retardo mental e transtornos do espectro
autista (ver Tabela A.9.2). Não obstante, a incerteza permanece sobre qual é o
melhor lugar para algumas dessas condições. Embora a inclusão do TDAH sob este
grupo seja baseada em recentes dados de imagem cerebral que mostram um atraso
na maturação cortical (Shaw et al, 2007), tem-se argumentado que o TDAH se
encaixa confortavelmente dentro do grupo dos transtornos disruptivos, de controle
de impulso e da conduta por causa de sua sobreposição genética e sintomatologia
semelhante (Andrews et al, 2009b).
Síndrome de Rett
A síndrome de Rett foi
removida do DSM-5.
Esta é uma desordem
neurodesenvolvimental que
afeta quase exclusivamente
meninas. É caracterizada
por um crescimento e
desenvolvimento precoces
normais seguidos por
uma desaceleração no
desenvolvimento, perda do
uso propositado das mãos,
movimentos de mãos
característicos, crescimento
cefálico e cerebral
desacelerado, problemas
para caminhar, convulsões,
e deficiência intelectual.
Para ler mais sobre esta
doença, clique nesta caixa
de texto.
Transtornos do espectro autista
Transtornos do Espectro Autista (TEA) são uma nova categoria no DSM5 no entendimento de que três distúrbios anteriormente listados separados sob a
rubrica Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID) no DSM-IV são mais
bem conceituados como diferentes níveis de gravidade de uma condição única.
Assim, o DSM-5 introduziu aqui o conceito de espectro, reforçando a relevância da
dimensionalidade. O TEA inclui o transtorno de autismo, a síndrome de Asperger
e transtorno invasivo do desenvolvimento não especificado. Transtorno de Rett e
transtorno desintegrativo da infância foram removidos da seção.
Há várias razões por trás dessa mudança. A validade e a confiabilidade
dos diferentes diagnósticos sob a rubrica TID têm sido questionadas, em
especial, a distinção entre a síndrome de Asperger e do chamado autismo de
alto funcionamento (Howlin, 2003; Mayeset al, 2001). Por exemplo, um estudo
avaliando as características diagnósticas do TID pelo DSM-IV mostrou que o
melhor preditor de qual diagnóstico os indivíduos receberiam foi a clínica para a
qual foram encaminhados ao invés das características clínicas individuais (Lord et
al, 2012). O grupo de trabalho do DSM-V concluiu que as distinções anteriores
entre estas condições foram o resultado do agrupamento artificial de apresentações
de diferentes níveis de gravidade da mesma doença que de fato existem como um
continuum. Os novos critérios são potencialmente mais capazes de diferenciar
TEA do desenvolvimento normal e de outros transtornos psiquiátricos.
Além disso, os critérios de diagnóstico para o TEA foram reduzidos
de três para dois domínios de sintomas centrais:
• Déficits de comunicação social e interação social e;
• Comportamento, imteresses e atividades restritos e repetitivos.
DSM-5 A.9
6
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
Tabela A.9.3 Principais alterações nos transtornos invasivos do desenvolvimento no DSM-5
Mudança
•
Fusão dos três antigos diagnósticos
de transtorno do desenvolvimento em
um único
•
Define dois domínios principais da
síndrome em vez de três
Magnitude
Análise Racional
Maior
Um espectro único descreve melhor a apresentação dos
sintomas, evolução e resposta ao tratamento.
Moderada
Dois domínios anteriores (prejuízo na interação social e
na comunicação) foram considerados sobreposição.
•
Remoção de Síndrome de Rett
Menor
Comportamentos TEA estão presentes apenas por
um breve período durante o desenvolvimento em
pacientes com síndrome de Rett - eles ainda podem ser
diagnosticados com TEA.
•
Remoção de transtorno
desintegrativo da infância
Menor
Pacientes com transtorno desintegrativo da infância
apresentam sintomas físicos específicos e experimentam
um padrão distinto de regressão do desenvolvimento.
O domínio déficits de comunicação e interação social foi criado pela fusão de
dois antigos domínios do DSM-IV, déficit “social” e de “comunicação”, baseado
na premissa de que eles são manifestações de um único conjunto de sintomas. Em
outras palavras, esses dois domínios se sobrepõem e resultavam em dupla contagem
de sintomas (Mandy et al, 2012).
Os novos critérios propostos geraram preocupação entre alguns
pesquisadores, comunidade médica e familiares dos doentes. Em primeiro lugar, foi
alegado que os subtipos existentes eram clinicamente úteis, mesmo sem uma boa
confiabilidade entre avaliadores e que seus critérios deveriam ter sido melhorados
em vez de abandonados, uma vez que os subtipos do DSM-IV existiam há um
período relativamente curto de tempo e futuras pesquisas poderiam melhorar a
sua validade e confiabilidade (Ghaziuddin, 2010). Em segundo lugar, o extenso
corpo de pesquisa sobre autismo construído nas últimas duas décadas teria valor
limitado, pois a mudança nos critérios diagnósticos iria alterar radicalmente esses
diagnósticos (Singh et al, 2009). Por exemplo, um estudo avaliou a sensibilidade
e especificidade dos critérios propostos pelo DSM-5 utilizando critérios do DSMIV como referência (McPartland et al, 2012). Os resultados mostraram boa
especificidade (95%), como esperado pelo grupo de trabalho, mas sensibilidade
variável para diferentes subtipos de TID: 76% para o transtorno autista, 25% para
o transtorno de Asperger, e 28% para o TID não especificado. A sensibilidade foi
menor para os indivíduos com QI acima da média. A conclusão foi de que o DSM5 produziu critérios de limiar mais rigorosos que tendem a excluir do diagnóstico
indivíduos de alto funcionamento, consequentemente, impedindo a sua
elegibilidade para serviços, mesmo quando podem se beneficiar com o tratamento.
No entanto, é importante ressaltar que este limite superior pode ajudar a lidar
com a explosão de diagnósticos TID dos últimos anos que pode ser parcialmente
alimentada por critérios com limites menos definidos (King & Bearman, 2009). As
principais alterações nos transtornos invasivos do desenvolvimento são resumidas
na Tabela A.9.3.
DSM-5 A.9
7
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
Transtornos de aprendizagem
Importantes mudanças foram feitas nas características diagnóstica centrais
dos distúrbios de aprendizagem, incluindo:
• A fusão dos quatro subtipos do DSM-IV anteriores em uma categoria e
as consequentes modificações dos critérios de diagnóstico;
• Alteração da idade mínima para o diagnóstico;
• Criação do critério de persistência e resistência à intervenção; e
• Mudança na definição de baixo rendimento.
A decisão de consolidar distúrbios de aprendizagem em uma única categoria
foi baseada na falta de provas para sustentar a exclusividade mútua, a cobertura e
a sensibilidade desenvolvimental dos subtipos de Transtornos de Aprendizagem
do DSM-IV. A revisão da literatura realizada pelo grupo de trabalho encontrou
evidências conflitantes. A decisão final foi tomada considerando não apenas
as evidências disponíveis, mas também a opinião de especialistas e de grupos
profissionais e de interesse. A conclusão foi unir os subtipos sob uma única categoria,
mas para manter as distinções de desenvolvimento como especificadores, capturando
e até mesmo ampliando as principais categorias dos subtipos anteriores (Tannock,
2013). Essa mudança envolveu o critério A, que agora requer apenas um dos seis
sintomas heterogêneos (leitura imprecisa ou lenta, dificuldade em compreender o
que se lê, ortografia, escrita, senso numérico ou de cálculo, raciocínio matemático).
Além disso, a idade mínima para o diagnóstico que era específico para cada um dos
subtipos do DSM-IV foi alargada: os sintomas devem começar durante os anos
em idade escolar, mas podem não se manifestar plenamente até que as exigências
sobre as competências acadêmicas afetadas excedam as capacidade limitadas do
indivíduo.
O critério A inclui também um novo e controverso requisito de que os
sintomas precisam persistir apesar de intervenções direcionadas às dificuldades. Este
modelo, resposta à intervenção, já está integrado nos requisitos utilizados por muitos
sistemas escolares nos EUA. Isso se baseia na premissa de que algumas crianças
diagnosticadas com transtornos de aprendizagem são realmente inadequadamente
instruídas, incentivando a ênfase na prevenção, e diminuindo o número de falsos
positivos. No entanto, isto tem sido fortemente criticado por alguns especialistas:
Tabela A.9.4 Principais mudanças nos critérios para transtornos de aprendizagem
Mudança
Magnitude
Lógica
•
Fusão das quatro subtipos em uma
categoria única, com especificadores.
Moderado
Incerteza sobre os limites entre os diagnósticos
previamente separados.
•
Exigência da falta de resposta ao
tratamento
Moderado
Distúrbio de aprendizagem pode realmente ser o
resultado de instrução inadequada.
•
Remoção da discrepância entre QI e
desempenho acadêmico
Moderado
A abordagem QI-corrigida tinha menor acurácia
diagnóstica.
•
Exigência de que os sintomas
estejam presentes por 6 meses
DSM-5 A.9
Menor
Exclusão de casos temporários
8
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
as intervenções não são padronizados ou baseadas em evidências, permitindo a má
interpretação da falha (Waescheet al, 2011). Além disso, a resposta à intervenção
sugere um desfecho dicotômico, quando na verdade é provável que este exista
como um continuum (Fletcher&Vaughn, 2009). Os poucos estudos disponíveis
mostraram baixa concordância entre diferentes definições de distúrbios de
aprendizagem baseadas em resposta à intervenção (Waesche et al, 2011). Este critério
tende a ser ignorado para os países em desenvolvimento, porque as intervenções
não estão amplamente disponíveis. Por outro lado, isto representa uma grande
ruptura no conceito de nosologia - possivelmente este é o único diagnóstico em
medicina que requer como critério uma resposta negativa ao tratamento.
A quantificação do pobre desempenho acadêmico também mudou no
DSM-5. De acordo com o DSM-IV, as habilidades acadêmicas deveriam ser
substancialmente abaixo da média, considerando a idade cronológica, a inteligência
medida e a educação apropriada para a idade. Os critérios agora definem baixas
habilidades acadêmicas como substancialmente abaixo da média de acordo com
testes de avaliação padronizados para a idade, educação e cultura, e excluem o
diagnóstico na presença de deficiência intelectual. Assim, o DSM-5 exclui a
necessidade de uma discrepância entre o QI e o desempenho acadêmico para
distúrbios de aprendizagem. Há evidências de que esta abordagem pode levar à
menor acurácia diagnóstica, “superdiagnosticando” distúrbios de aprendizagem
em crianças de alto QI, enquanto faz o oposto em pessoas com baixo QI (Francis
et al, 2005). Uma fragilidade dos critérios de ambos DSM-IV e DSM-5 é a falta de
aplicabilidade em muitos países, especialmente no mundo subdesenvolvido, uma
vez que dependem de testes padronizados adaptados para cada língua e cultura.
Os critérios para transtorno de aprendizagem não especificaram formalmente
a duração dos sintomas no DSM-IV. O DSM-5 agora requer a presença dos
sintomas por pelo menos 6 meses. Não é esperado que isto tenha muito impacto.
(Tannock, 2013). Veja um resumo das principais mudanças na Tabela A.9.4.
Transtornos do déficit de atenção e hiperatividade
Não houve mudanças importantes para a construção de diagnóstico, os 18
sintomas centrais permanecem os mesmos. As alterações incluem idade de início,
limiar de sintomas para adultos, e a remoção de transtornos do espectro autista do
critério de exclusão. Mudanças menos significativas incluem modificações para os
subtipos de TDAH e inclusão de mais exemplos de desenvolvimento apropriados
para os 18 sintomas centrais.
Evidências consideráveis desafiam a validade do critério do DSM-IV que exige
início da deficiência antes dos 7 anos. Vários estudos não encontraram nenhuma
diferença na apresentação fenotípica, comprometimento neuropsicológico,
curso, gravidade ou a resposta ao tratamento entre crianças com início antes e
depois de 7 anos de idade (Kieling et al, 2010). No entanto, o TDAH, como
um distúrbio do desenvolvimento neurológico, exige uma idade de início limite.
Barkley e Brown (2008) e Kessler et al (2006) forneceram evidências de que a
idade de início antes dos 12 anos captaria cerca de 95% dos casos em seus estudos.
Embora a manifestação de preocupação da comunidade médica e geral de que tal
mudança possa aumentar artificialmente a prevalência de TDAH — mesmo que
DSM-5 A.9
9
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
Tabela A.9.5 Resumo das principais mudanças nos critérios de TDAH
Mudança
Magnitude
Lógica
•
Listagem doTDAH no
capitulo de Transtornos do
Neurodesenvolvimento
•
A alteração do critério idade de
início de 7 para 12 anos de idade
•
Redução do limiar de diagnóstico
para adultos de 6 para 5 sintomas
em ambas dimensões
•
Mudança de subtipos para
apresentação atual
Menor
Não há evidências suficientes de estabilidade
desenvolvimental para apoiar subtipos.
•
Mudança nos exemplos dos
sintomas diagnósticos
Menor
Novos exemplos procuram melhor corresponder aos sintomas
nos diferentes estágios de desenvolvimento.
•
Remoção do TEA dos critérios de
exclusão
Moderado
TDAH é frequentemente comórbido com TEA; comorbidade
é associada com maior prejuízo e a comorbidade com TDAH
pode ser tratada com sucesso com estimulantes.
Menor
Etiologia compartilhada
Moderado
Aumento da sensibilidade diagnóstica: vários casos
(especialmente aqueles com TDAH predominantemente
desatento) não eram detectados com o critério antigo.
Moderado
Aumento da sensibilidade diagnóstica
as evidências de estudos populacionais não suportem esta reivindicação (Polanczyk
et al, 2010) — o DSM-5 aceitou esta alteração e requer que os sintomas estejam
presentes antes dos 12 anos de idade.
O número de sintomas necessários para o diagnóstico de TDAH em adultos
foi reduzido para cinco em ambas dimensões - desatenção e hiperatividade/
impulsividade.
Os ensaios de campo do DSM-IV incluíram apenas amostras de crianças e
adolescentes. Portanto, o corte de seis sintomas no DSM-IV não é necessariamente
ótimo para adultos. Barkley e Brown (2008) têm mostrado que este corte representa
2,5 a 3 desvios padrão acima da média, capturando apenas os casos mais extremos
em adultos. A utilização de quatro dos nove sintomas prediz o comprometimento
com melhor sensibilidade e especificidade e é apoiada por dados neurobiológicos
(Hoogmanet al, 2012; Matte et al, 2012). No entanto, para ser cauteloso, o DSM5 só reduziu o limiar para cinco sintomas.
Não há evidências que suportem a exclusão de um diagnóstico de TDAH
quando TEA está presente. Na verdade o TDAH e autismo frequentemente
coexistem (Simonoffet al, 2008), e a presença de TDAH em pacientes com TEA
está associada a diferentes correlações clínicas do que as encontradas na TEA puro
(Rommelse al, 2011). Além disso, os estimulantes podem diminuir os sintomas de
TDAH em pacientes com TEA (Research Units on Pediatric Psychopharmacology
Autism Network, 2005). O quadro A.9.5 resume as principais alterações dos
critérios de TDAH no DSM-5 e sua lógica.
Deficiência intelectual
As alterações são resumidas na Tabela A.9.6. A deficiência intelectual está
DSM-5 A.9
10
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
localizada no capítulo transtornos do desenvolvimento neurológico. No DSM5, o termo deficiência intelectual substitui o termo retardo mental do DSMIV (a próxima revisão do CID propõe, porsua vez, utilizar o termo “transtornos
do desenvolvimento intelectual”). A expressão “retardo mental” foi gradualmente
abandonada, tanto em contextos clínicos e acadêmicos como entre o público
leigo por causa de suas conotações pejorativas. Outras modificações incluem
mudanças enfatizando uma avaliação mais abrangente do paciente e avaliação do
funcionamento.
Mesmo que o teste de QI seja encorajado e continue a ser um dos pilares
da avaliação, os novos critérios enfatizam a importância do funcionamento.
As medidas de QI são menos validas na extremidade inferior da gama de QI;
além disso, doenças concomitantes, efeitos práticos e o “efeito Flynn” (aumento
do QI médio no mundo todo nos anos recentes) são exemplos de fatores que
podem influenciar o diagnostico de deficiência intelectual (Kanayaet al, 2003).
Esta abordagem reforça a necessidade de uma avaliação por profissionais treinados
(Harris, 2013).
O Critério A diz respeito a déficits no funcionamento intelectual e
habilidades gerais medidos por testes de QI. Os indivíduos com deficiência
intelectual deverão ter as pontuações de QI de dois desvios padrão ou mais abaixo
da média da população. O Critério B refere-se a déficits no funcionamento
adaptativo em três domínios (não especificados em edições anteriores do manual):
conceituais (por exemplo, habilidades acadêmicas); sociais (por exemplo,
linguagem, comunicação, habilidades interpessoais); e práticos (por exemplo,
habilidades de vida, autocuidado). Esta abordagem multidimensional visa garantir
que o diagnóstico seja feito com base em uma ampla avaliação do impacto da
doença sobre o funcionamento em vez de com base exclusivamente em queixas
específicas e testes de inteligência.
Implementação e
apoio ao DSM-5
Clique na imagem e acesse
o website da American
Psychiatric Association
(APA) que apoia a
implementação do DSM-5.
O site inclui informação
para implementação,
respostas para perguntas
frequentes, lista correções
do DSM-5, e provê um
mecanismo para submissão
de questionamentos e
informação de retorno.
Pesquisadores e clínicos
podem também informar
sobre a utilidade da
avaliações disponíveis online
de mensuração tranversal
de sintomas, gravidade de
transtorno, personalidade
e incapacidade. O site
também provê ligações
para web-seminários
educacionais sobre o
DSM-5. O site continuará
provendo informação
histórica sobre o processo de
desenvolvimento e a lógica
geral das mudanças a partir
do DSM-IV.
Tabela A.9.6 Principais alterações no diagnóstico de deficiência intelectual
Mudança
Magnitude
Lógica
Conotações pejorativas de ‘retardo mental’. Termo
amplamente já utilizado em ambientes clínicos e
acadêmicos, entre grupos de defesa e público leigo.
Coerência com o CID.
•
Substituição do termo “retardo mental”
por “deficiência intelectual”
•
Avaliação enfatiza nível de
funcionamento em vez de QI.
Moderado
QI menos válido na extremidade inferior do intervalo. O QI
isoladamente é insuficiente para avaliar o funcionamento
em situações da vida real e tarefas práticas.
•
Avaliação do funcionamento
adaptativo em três domínios:
conceituais, sociais e práticos.
Moderado
Avaliação a vários níveis pode melhor determinar o quão
bem um indivíduo lida com as tarefas do dia-a-dia.
•
Definição dos níveis de gravidade
baseado no funcionamento adaptativo
em vez do QI
Moderado
O funcionamento adaptativo determina o nível de apoio
necessário
•
Remoção da idade de início
DSM-5 A.9
Menor
Menor
Duração variável de período de desenvolvimento
11
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
O DSM-5 mantém os níveis de gravidade tradicionais — leve, moderada,
severa e profunda — mas substitui as pontuações de QI como critério definidor
pela extensão da disfunção adaptativa nos três domínios acima referidos. Se nas
edições anteriores estabeleceram uma idade de início de corte para o diagnóstico
de menos de 18 anos, o DSM-5 não dá uma idade específica, mas exige que os
sintomas surjam na infância ou adolescência. A tabela A.9.6 resume as principais
alterações.
TRANSTORNOS DISRUPTIVOS, DO CONTROLE DE
IMPULSOS E DE CONDUTA.
Transtorno de conduta
O DSM-5 mudou Transtorno de Conduta e Transtorno Desafiador de
Oposição para um novo capítulo que também contém Transtorno de Personalidade
Anti-Social, Piromania e Cleptomania. As características essenciais de diagnóstico
do Transtorno de Conduta permanecem inalteradas no DSM-5 — um padrão
repetitivo e persistente de comportamento no qual os direitos básicos dos outros
ou importantes regras sociais são violadas, como evidenciado pela presença de
pelo menos três dos 15 critérios (quase idênticos aos do DSM-IV) nos últimos 12
meses. Havia dois subtipos de transtorno de conduta no DSM-IV, dependendo
se o início tinha sido durante a infância ou na adolescência. O DSM-5 adiciona
um novo especificador — com emoções pró-sociais limitadas. Este especificador vai
além da presença de um comportamento negativo e reflete um padrão típico de
funcionamento emocional e interpessoal do indivíduo em múltiplos contextos. As
pessoas com “transtorno de conduta com emoções pró-sociais limitadas” exibiriam
empatia limitada e pouca preocupação com os sentimentos, desejos e bem-estar
dos outros, como evidenciado por pelo menos dois dos seguintes itens:
• Falta de remorso e culpa;
• Falta de empatia;
• Falta de preocupação com desempenho (por exemplo, não motivado ou
preocupado com desempenho na escola ou trabalho);
• Superficialidade ou deficiência de afeto (por exemplo, sentimentos ou
emoções expressos são superficiais ou falsos).
A crença de que os jovens com transtorno de conduta são um grupo muito
heterogêneo, considerando gravidade, trajetória de vida e etiologia presumida
levou a várias propostas para subdividir este diagnóstico. Na verdade, décadas atrás,
o DSM-III já incluiu dois subtipos: socializado/”subssocializado” e agressivo/não
agressivo. Havia alguma evidência sugerindo que os subtipos “subssocializado” e
agressivo representavam um grupo mais grave e difícil de se tratar. No entanto, as
definições não eram suficientemente claras e foram muitas vezes mal utilizados,
levando ao abandono desta subdivisão em edições posteriores. O DSM-IV
estabelece um sistema métrico de gravidade (isto é, dependendo do número de
sintomas presentes), mas a maioria dos médicos e investigadores o ignoram.
O atual especificador “com emoções pró-sociais limitadas” (similar ao
construto ‘insensível e sem emoção’) é o resultado de várias tentativas de encontrar
DSM-5 A.9
12
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
características interpessoais, afetivas e comportamentais de psicopatia em crianças e
adolescentes. Várias dimensões de personalidade tem sido identificadas em pessoas
com comportamento anti-social, mas emoções pró-sociais limitadas parece ser a mais
robusta (Frick et al, 2000). Além disso, estes sintomas parecem detectar um grupo
mais grave, agressivo e estável e são um fator de risco independente para desfechos
antissocias na idade adulta (Burke et al, 2007; Frick& Dickens, 2006; Lynam et
al, 2007). Ainda não se sabe se esta distinção sobrevive à passagem do tempo e ao
crivo da prática clínica.
Transtorno desafiante opositor
Os critérios para TDO não mudaram substancialmente no DSM-5. Para destacar
que TDO tem tanto sintomatologia emocional e comportamental, os critérios
são agora agrupados em:
• Humor irritado/irritável;
• Comportamento argumentativo/desafiante, e
• Comportamento vingativo.
Além disso, a exigência de que TDO não deve ser diagnosticado se o
transtorno de conduta está presente foi removida com base de que sintomas de
TDO parecem prever resultados importantes, especialmente distúrbios emocionais,
independentemente do transtorno de conduta (Stringaris& Goodman, 2009).
Uma terceira mudança foi feita para especificar a frequência necessária
para um comportamento ser considerado sintoma de TDO — dado que muitos
comportamentos associados ao TDO ocorrem comumente em desenvolvimento
normal de crianças e adolescentes. Para as crianças menores de 5 anos de idade, o
comportamento deve ocorrer na maioria dos dias por um período de pelo menos
seis meses, com a exceção do comportamento vingativo. Para os indivíduos com
5 anos ou mais de idade, o comportamento deve ocorrer pelo menos uma vez por
semana, durante pelo menos seis meses, novamente com exceção de ‘vingatividade’.
A última alteração acrescenta uma classificação de gravidade dos critérios
para refletir pesquisas mostrando que, embora as crianças que apresentam sintomas
de TDO em apenas um cenário corram o risco de prejuízos atuais e futuros, o grau
de ocorrência dos sintomas em diferentes cenários é um importante indicador de
gravidade (Frick&Nigg, 2012).
TRANTORNOS RELACIONADOS A TRAUMAS E A
ESTRESSORES
Os Transtornos Relacionados a Traumas e a Estressores são um novo
grupo diagnóstico no DSM-5. Ele contém doenças incluídas em outros capítulos
do DSM-IV, tais como transtornos de Ansiedade e transtornos de Adaptação.
Esta nova classe inclui transtorno de apego reativo, transtorno de interação social
desinibida, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de estresse agudo
e transtornos de ajustamento. Todas estas condições requerem a exposição a um
evento traumático ou estressante, mas variam na expressão do sofrimento psíquico
DSM-5 A.9
13
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
após esta exposição. Na verdade, a razão para o agrupamento desses transtornos em
uma única classe é baseada no reconhecimento de que sua característica comum é
o sofrimento significativo após a exposição a um evento traumático ou estressante.
Transtorno de estresse pós-traumático
O diagnóstico de TEPT sofreu mudanças importantes, especialmente
em relação às crianças pré-escolares. Pesquisas recentes tem enfocado a diferente
expressão de transtornos mentais ao longo da vida. O TEPT é a primeira desordem
no DSM-5 a ter um conjunto separado de critérios de diagnóstico de acordo com
o estágio de desenvolvimento.
TEPT é o primeiro transtorno
no DSM-5 a ter um grupo
separado de critérios
diagnósticos de acordo com
o estágio desenvolvimental.
Crianças pré-escolares estão expostas a eventos potencialmente traumáticos,
como abuso, testemunhando violência interpessoal, acidentes automobilísticos,
desastres naturais, guerra, mordidas de cão e procedimentos médicos invasivos,
para citar apenas alguns. Portanto, seria de se esperar que essa população jovem
estaria em risco para o TEPT. No entanto, de acordo com os critérios do DSM-IV
a prevalência do TEPT entre crianças em idade pré-escolar é muito menor do que
em crianças mais velhas e adultos (Scheeringa et al, 2011). Taxas mais baixas podem
ser atribuídas a diferenças reais na prevalência, possivelmente devido a percepções
imaturas das crianças de eventos, ou a baixa sensibilidade dos critérios atuais para
Tabela A.9.7. Resumo critérios de diagnóstico do DSM-5 para TEPT em crianças de 6 anos e mais
jovens
Para fazer um diagnóstico de TEPT em crianças de 6 anos e mais jovens, os quatro critérios
listados abaixo devem ser cumpridos, os sintomas devem estar presentes por mais de um mês,
causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo e não são a manifestação de uma
substância ou condição médica.
A
Exposição pessoal a morte real ou ameaça, lesão grave, ou violência sexual, pela experiência direta do evento
traumático; testemunho a evento que ocorreu com outros, especialmente os cuidadores primários; ou saber que o
evento traumático ocorreu a um pai ou cuidador.
B
A presença de um ou mais dos seguintes sintomas associados com o acontecimento traumático:
• Memórias recorrentes, involuntárias e angustiantes do evento
• Sonhos aflitivos relacionados ao evento
• Reações dissociativos (por exemplo, flashbacks) em que a criança se sente ou age como se o evento
estivesse recorrendo
• Intensa ou prolongada angústia quando expostos a estímulos internos ou externos que simbolizam ou
lembram algum aspecto do evento
• Reação marcada a lembranças do evento
C
Um ou mais dos seguintes sintomas:
• Esquiva persistente de atividades, locais, pessoas ou situações que lembrem o evento
• Cognições negativas (medo frequente, culpa, vergonha, diminuição de participação em atividades, retração)
D
Alterações na excitação e reatividade associada ao evento traumático como evidenciado por dois ou mais dos
seguintes:irritabilidade e explosões de raiva com pouca ou nenhuma provocação
• Hipervigilância
• Exagerada resposta de sobressalto
• Problemas de concentração
• Perturbação do sono.
DSM-5 A.9
14
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
detectar as peculiaridades das manifestações desenvolvimentais do TEPT.
Conscientes da última possibilidade, pesquisadores propuseram alternativas
para os critérios do DSM-IV e realizaram uma série de estudos sobre as crianças,
a fim de avaliar os critérios modificados e seus efeitos (Scheeringaet al, 1995;
2003; 2012; Task Force on Research Diagnostic Critérios, 2003).Concluiu-se
que quando um conjunto de critérios sensíveis ao desenvolvimento foi utilizado,
aproximadamente três a oito vezes mais crianças foram qualificadas para TEPT
em comparação quando da utilização dos critérios do DSM-IV. (Scheeringaet al,
2011; 2012). Como consequência, a força-tarefa do DSM-5 decidiu não só mudar
os critérios de TEPT, mas também criar um subtipo de TEPT para crianças préescolares: TEPT para crianças de 6 anos e mais jovens. Os critérios de diagnóstico
encontram-se resumidos na Tabela A.9.7.
Os critérios de TEPT para crianças mais velhas, adolescentes e adultos quase
não foram alterados desde o DSM-IV. A distinção entre o TEPT agudo e crônico
foi eliminada devido à escassez de evidências que justifiquem essa distinção. Um
subtipo, — ‘com sintomas dissociativos’ — foi adicionado. Os indivíduos que
se qualificam para esse subtipo satisfazem os critérios para TEPT e apresentam
sintomas recorrentes de despersonalização ou desrealização.
Transtornos de apego reativo e interação social desinibida
O diagnóstico do DSM-IV de Transtorno de Apego Reativo é uma entidade
clínica com baixa prevalência e, até recentemente, pouco estudada. Pesquisas
nas últimas décadas destacam déficits nos critérios diagnósticos e mudanças
substanciais foram sugeridas (Zeanah&Gleason, 2010). Enquanto o transtorno de
apego reativo no DSM-IV foi dividido em subtipos inibidos e desinibidos, o DSM-5
define esses subtipos como doenças distintas: transtorno de apego reativo e transtorno
de interação social desinibida, respectivamente.Os dois transtornos compartilham a
exigência de que a negligência — definida como a ausência de cuidados adequados
durante a infância — é considerada como o fator causal, resultando na limitação
de oportunidades de que crianças jovens formem vínculos adequados. No entanto,
os dois transtornos também diferem em aspectos importantes, das manifestações
clínicas à história natural, resposta à intervenção e correlações clínicas, o que
suporta a distinção destas condições.
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS
Transtorno disruptivo de desregulação do humor
O “transtorno disruptivo de desregulação do humor” é um novo diagnóstico
no DSM-5. Antes de descrever suas principais características, é importante
esclarecer a lógica por trás dessa decisão controversa. Nos últimos anos, o campo
da saúde mental infantil e adolescente tem experimentado um crescente debate
sobre os diagnósticos de transtorno bipolar. Taxas de transtorno bipolar em
crianças e adolescentes aumentaram muito mais rapidamente do que em adultos
(Blader&Carlson, 2007; Moreno et al, 2007), acompanhado por uma crescente
prescrição de medicamentos antipsicóticos para essa população (Olfson et al,
2006). Possíveis explicações incluem um aumento real da prevalência e melhora
na identificação de casos. No entanto, alguns estudos têm atribuído essas taxas
DSM-5 A.9
15
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
Tabela A.9.8 Critérios diagnósticos para transtorno disruptivo de desregulação do humor
•
Os quatro critérios listados abaixo devem ser atendidos:
− Explosões temperamentais graves, recorrentes, desproporcionais.
− Em média, três ou mais vezes por semana.
− Explosões de ira são inconsistentes com o nível de desenvolvimento.
− Entre explosões, o humor é persistentemente irritado ou raivoso, a maior parte do dia e quase todos dias.
•
O início dos sintomas deve ser antes dos 10 anos
•
Os sintomas devem estar presentes por mais de 12 meses
•
Os sintomas não devem estar ausentes por três ou mais meses consecutivos
•
As crianças devem ter entre 6 e 18 anos de idade
•
Os sintomas devem estar presentes em pelo menos dois dos três cenários (casa, escola, situações sociais) e são
graves em pelo menos uma cenário.
•
Os sintomas não são mais bem explicados por outro transtorno mental
•
Os sintomas não são a manifestação de uma substância ou condição médica
•
Não foram cumpridos os critérios de sintomas para episódio maníaco / hipomaníaco por mais de um dia
•
Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno depressivo maior
tão elevadas em mudanças nas práticas diagnósticas, com crianças que não têm
sintomas maníacos tradicionais sendo diagnosticadas como bipolar, com base em
sintomas alternativos — principalmente, irritabilidade (Leibenluft, 2011).
O diagnóstico de “desregulação grave do humor” surgiu há uma década
(Leibenluftet al, 2003), para descrever crianças e adolescências que apresentam
hiperexcitação, juntamente com irritabilidade grave, crônica, não-episódica e acessos
de raiva frequentes (Zepf&Holtman, 2012). Este novo diagnóstico estimulou
pesquisas destinadas a elucidar as principais características da desregulação grave
do humor e comparar a desregulação grave do humor com o transtorno bipolar.
Evidências de estudos longitudinais em amostras comunitárias sugerem que
o transtorno bipolar e a desregulação grave do humor têm um curso diferente.
Enquanto jovens com transtorno bipolar mostram uma alta correlação com
transtorno bipolar durante toda a vida, estudos não encontraram uma associação
entre a desregulação grave do humor e o desenvolvimento posterior de transtorno
bipolar (Brotmanet al, 2006; Stringaris et al, 2009); em vez disso, as crianças
com grave desregulação do humor tendem a desenvolver outros transtornos
psiquiátricos mais tarde, especialmente transtorno depressivo maior, transtorno
de ansiedade generalizada e distimia (Brotman et al, 2006; Stringaris et al, 2009).
Estudos de amostras selecionadas mostraram resultados semelhantes, com crianças
com transtorno bipolar apresentando um risco muito maior de experimentar
episódios maníacos ao longo de um período médio de 29 meses do que aquelas
com desregulação grave do humor (62% e 1%, respectivamente) (Stringaris et al,
2010).
Dados de história familiar são escassos, mas corroboram os achados de
DSM-5 A.9
16
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
estudos longitudinais. Um pequeno estudo comparou a prevalência de transtorno
bipolar parental em crianças diagnosticadas com desregulação do humor grave
ou transtorno bipolar e encontraram diferenças significativas: transtorno bipolar
parental estava presente em 33% no grupo com transtorno bipolar, mas em apenas
3% no grupo com grave desregulação do humor (Brotman et al, 2007).
Assim, a suposição de que a irritabilidade severa e crônica representa um
fenótipo alternativo ou a apresentação desenvolvimental do transtorno bipolar
não tem fundamento. Não há suporte científico para o diagnóstico de mania em
jovens que se apresentam fundamentalmente com sintomas de irritabilidade não
episódica.
A evidência também destaca a alta carga de desregulação grave do humor. A
doença tem uma prevalência de cerca de 3% em amostras comunitárias, enquanto
a prevalência de transtorno bipolar não é mais do que 0,1% (Brotmanet al,
2006). Além disso, a recuperação, conforme medido pelo escore Children’s Glogal
Assessment (CGAS), é equivalente em jovens diagnosticadas com transtorno
bipolar ou desregulação grave do humor (Leibenluft, 2011).
No DSM-IV o sintoma “irritabilidade” foi incluído nos critérios diagnósticos
para, pelo menos, seis condições em crianças: episódio maníaco, transtorno desafiador
opositivo, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno distímico, transtorno
de estresse pós-traumático e episódio depressivo maior. No entanto, nenhum dos
diagnósticos acima se aplica a crianças mostrando irritabilidade crônica e grave.
Portanto, as crianças que satisfazem os critérios para desregulação grave do humor
constituem uma população consideravelmente grande de indivíduos gravemente
prejudicados que não se encaixam bem em nenhuma categoria do DSM-IV. A
força-tarefa do DSM-5 decidiu a favor da validade da desregulação grave do humor
através de sua inclusão na classificação. Um termo diferente - transtorno disruptivo
da desregulação do humor - é usado para substituir desregulação grave do humor,
que não parecia refletir completamente a complexidade do quadro clínico. Para
destacar a associação entre irritabilidade crônica e desfechos de humor, o transtorno
disruptivo de desregulação do humor foi colocado no capítulo dos transtornos do
humor. Os critérios para o diagnóstico de Transtorno Disruptivo da Desregulação
do Humor estão resumidos na Tabela A.9.8. Para uma descrição mais detalhada
dessa condição, ver também capítulo E.3 do Livro Didático.
MEDIDAS E MODELOS EMERGENTES
Mensuração transversal de sintomas
Alguns conceitos apresentados na nova Seção III têm interesse especial para
saúde mental de crianças e adolescentes. Como mencionado acima, a introdução
da mensuração transversal de sintomas nível 1 (dimensional) é relevante. A versão de
avaliação para pais ou cuidadores foi criada para avaliação de crianças e adolescentes
(6-17 anos de idade); uma versão de autoavaliação também está disponível para
adolescentes. A lógica por trás de seu desenvolvimento é fornecer um instrumento
para os médicos realizarem uma espécie de análise de sistemas, como foi feito em
DSM-5 A.9
17
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
Tabela A.9.9 Mensurações transversais e de sintomas
Clique na tabela para encontrar as avaliações de mensuração do DSM-5. Estas medidas podem ser
reproduzidas sem permissão por pesquisadores e clínicos para uso com seus pacientes.
•
Nível 1 Mensuração Transversal de Sintomas
−
−
•
Nível 2 Mensuração Transversal de Sintomas para Pais de Crianças com Idade entre 6-17
−
−
−
−
−
−
−
−
−
•
−
−
−
−
−
−
−
−
Sintoma Somático — Criança com idade de 11-17 (Patient Health Questionnaire 15 Somatic Symptom Severity
Scale [PHQ-15])
Distúrbio do Sono — Criança com idade de 11-17 (PROMIS-Sleep Disturbance-Short Form)
Desatenção — Criança com idade de 11-17 (Swanson, Nolan e Pelham, version IV [SNAP-IV])
Depressão — Criança com idade de 11-17 (PROMIS Emotional Distress—Depression—Parent Item Bank)
Raiva — Criança com idade de 11-17 (PROMIS Emotional Distress—Calibrated Anger Measure—Parent)
Irritabilidade — Criança com idade de 11-17 (Affective Reactivity Index [ARI])
Mania — Criança com idade de 11-17 (Adaptado de Altman Self-Rating Mania Scale [ASRM])
Ansiedade — Criança com idade de 11-17 (Adaptado de PROMIS Emotional Distress - Anxiety -Parent Item
Bank)
Uso de Substâncias — Criança com idade de 11-17 (Adaptado do NIDA-Modified ASSIST)
Medidas de Gravidade Específicas para cada Transtorno para crianças de idades 11-17
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−
•
Sintoma Somático—Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (Patient Health Questionnaire 15 Somatic
Symptom Severity Scale [PHQ-15])
Distúrbio do Sono — Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (PROMIS-Sleep Disturbance-Short Form)
Desatenção— Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (Swanson, Nolan e Pelham, version IV [SNAP-IV])
Depressão — Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (PROMIS Emotional Distress—Depression—
Parent Item Bank)
Raiva — Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (PROMIS Emotional Distress—Calibrated Anger
Measure—Parent)
Irritabilidade— Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (Affective Reactivity Index [ARI])
Mania— Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (Adaptado de Altman Self-Rating Mania Scale [ASRM])
Ansiedade— Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (Adaptado de PROMIS Emocional Distress-AnxietyParent Item Bank)
Uso de Substâncias— Pais/Guardião de Criança com idade de 6-17 (Adaptado do NIDA-Modified ASSIST)
Nível 2 Mensuração Transversal de Sintomas para Crianças com Idade entre 11-17
−
•
Medida Transversal de Sintomas Nível 1 DSM-5 para Pais/Guardião- Crianças com idade 6-17
Medida Transversal de Sintomas Nível 1 DSM-5 para autoavaliação - Crianças com Idade 11-17
Medida de Gravidade para a depressão — crianças Idade 11-17 (PHQ-9 modificado para Adolescentes
[PHQ-A] -Adaptado)
Medida de Gravidade para Transtorno de Ansiedade de Separação — Crianças com Idade de 11-17
Medida de Gravidade para Fobia Específica —Criança Idade 11-17
Medida de Gravidade para Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social) —Criança Idade 11-17
Medida de Gravidade para Transtorno de Pânico —crianças Idade 11-17
Medida de Gravidade para Agorafobia com crianças Idade 11-17
Medida de Gravidade para Transtorno de Ansiedade Generalizada —Criança Idade 11-17
Gravidade de Sintomas de Estresse Pós-Traumático —Criança Idade 11-17 (National Stressful Events Survey
PTSD Short Scale [NSESS])
Gravidade de Sintomas de Estresse Agudo - Idade 11-17 (National Stressful Events Survey Acute Stress
Disorder Short Scale [NSESS])
Gravidade de Sintomas Dissociativos —crianças Idade 11-17 (Brief Dissociative Experiences Scale [DES-B])
Medidas de Gravidade Específicas para cada Transtorno para avaliação pelo Clínico
−
−
−
−
−
−
DSM-5 A.9
Gravidade dos Transtornos do Espectro do Autismo e e de Comunicação Social
Dimensões da Gravidade dos Sintomas Psicóticos
Gravidade do Transtorno de Sintoma Somático
Gravidade do Transtorno Desafiador Opositivo
Gravidade do Transtorno da Conduta
Gravidade da Auto-Lesão Não Suicida
18
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
medicina geral. Por esta razão, a ideia consiste em utilizar a medida no início da
avaliação clínica, o que pode contribuir a dirigir os médicos para domínios onde
diagnósticos específicos devem ser avaliados. O instrumento inclui 19 questões
marcadas em uma escala de Likert de 5 pontos (0-4) e seis perguntas que permitem
respostas “sim”, “não” ou “não sei” para uso de substâncias e ideação/tentativa
suicida em 12 domínios. Esses domínios são: sintomas somáticos, problemas de
sono, falta de atenção, depressão, raiva, irritabilidade, mania, ansiedade, psicose,
pensamentos e comportamentos repetitivos, uso de drogas e ideação/tentativa
suicida.
É importante notar que uma pontuação positiva em qualquer questão
permitindo uma resposta dimensional (pontuação igual ou superior a 2-leve,
exceto para questões relacionadas com a falta de atenção, ou escore para psicose
igual ou superior a 1: leve), ou um “sim” ou “não sei” como resposta para perguntas
sobre o uso de substâncias e ideação/tentativa suicida indica a necessidade de uma
avaliação mais abrangente. Esta avaliação pode incluir o uso da nova mensuração
transversal de sintomas do DSM-5 nível 2, com base em instrumentos validados
bem utilizados na saúde mental da criança (por exemplo, SNAP-IV para desatenção
e hiperatividade; ASSIST NIDA-modificado para uso de substância). Estas medidas
estão listadas na Tabela A.9.9, estão disponíveis no site e podem ser reproduzidas
para o uso clínico e de pesquisa sem necessidade de autorização.
A Seção III também lida com a avaliação cultural proporcionando uma
versão atualizada do esboço do DSM-IV para formulação cultural e introduz a
entrevista de formulação cultural. Embora tenha sido testada apenas em adultos,
profissionais de saúde mental infantil podem se beneficiar da inclusão de uma
formulação cultural na avaliação de seus pacientes uma vez que o impacto do
contexto cultural no desenvolvimento ou expressão de sintomas de saúde mental
na infância e na adolescência é enorme (Canino & Alegria, 2008).
Síndrome da psicose atenuada
A seção III é também o lar de diagnósticos provisórios que necessitam de
mais investigação (“condições para estudo futuro”). Para psiquiatria infantil e
adolescente, um diagnóstico muito relevante nesta seção é a Síndrome de Psicose
Atenuada. O DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) propõe os seguintes
critérios diagnósticos para esta síndrome:
• Sintomas atenuados de delírios, alucinações, ou discurso desorganizado
com o teste de realidade relativamente intacto;
• Frequência (pelo menos uma vez por semana no último mês) ou a
gravidade provoca sofrimento ou prejuízo que requer atenção clínica;
• Os sintomas devem ter começado ou piorado no último ano e não são
mais bem explicados por qualquer transtorno mental grave ou o efeito
de uma condição médica ou uso de substâncias;
• Os sintomas devem ter começado ou piorado no último ano e não são
mais bem explicados por qualquer transtorno mental grave ou o efeito
de uma condição médica ou uso de substâncias;
DSM-5 A.9
19
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
• Nunca preencheram os critérios para transtorno psicótico.
Pesquisas anteriores sugerem que uma proporção significativa de indivíduos
com essas características fenotípicas evoluem para distúrbios psicóticos completos
(Ruhrmannet al, 2010) e a intervenção poderia modificar esta progressão
(Amminger et al, 2010). No entanto, o risco de alargamento das fronteiras do
diagnóstico psiquiátrico para tão longe, já que a maioria desses casos não parecem
nunca evoluir para um transtorno psicótico completo, e os riscos inerentes ao
tratamento antipsicótico diminuiram o entusiasmo inicial para a inclusão desse
diagnóstico na parte principal do manual.
MODIFICAÇÕES ALÉM DO ESCOPO DESTE
CAPÍTULO
Vários diagnósticos pertinentes à psiquiatria da infância e da adolescência
não discutidos aqui foram realocados devido à eliminação do capítulo sobre
transtornos diagnosticados pela primeira vez na infância ou adolescência do
DSM-IV. Como mencionado acima, isso dá um cunho mais desenvolvimentista
à classificação, reconhecendo que uma grande parte dos transtornos mentais tem
suas raízes na infância e adolescência. Distúrbios motores (por exemplo, transtorno
do desenvolvimento da coordenação) e transtornos de movimentos estereotipados
(por exemplo, transtornos de tiques) foram transferidos para o capítulo sobre
transtornos do desenvolvimento neurológico; transtorno de ansiedade de separação
para o capítulo sobre transtornos de ansiedade; pica e transtorno de ruminação
para o capítulo sobre alimentação e distúrbios alimentares; e enurese e encoprese
formaram um novo capítulo sobre transtornos de eliminação.
Além disso, pequenos ajustes foram feitos em vários diagnósticos para
incorporar uma perspectiva de desenvolvimento. Por exemplo, os critérios para o
transtorno de ansiedade social enfatizam que a ansiedade em crianças deve ocorrer
também ao interagir com seus pares e não apenas em interações com adultos, e
que o medo e a ansiedade provocados por situações sociais em crianças podem ser
expressos por sintomas comportamentais de choro e birras. No transtorno obsessivo
compulsivo, os critérios especificam que as crianças possam ter compulsões sem
reconhecer um objetivo claro de reduzir ou prevenir a ansiedade, a angústia ou a
ocorrência de um evento temido. Devido à escassez de pesquisas sobre o diagnóstico
de transtorno explosivo intermitente em crianças pequenas e a eventual dificuldade
de distinguir os acessos de raiva associados a esse transtorno de birras normais,
a idade mínima de 6 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente) é agora
obrigatória para o diagnóstico.
CONCLUSÃO
Em nossa opinião, o DSM-5 representa a melhor classificação baseada em
evidências de transtornos mentais atualmente disponível. Embora o objetivo inicial
fosse produzir um documento que representaria uma mudança de paradigma na
psiquiatria, este ficou aquém devido à falta de provas em muitas áreas. O real
processo que ocorreu é uma iteração — cada versão do DSM é uma tentativa de
DSM-5 A.9
20
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
aproximar-se da construção latente dos transtornos mentais — e o
reconhecimento formal de que a classificação psiquiátrica terá de continuar a
evoluir e ser atualizada.
Para a psiquiatria da infância e da adolescência, tem havido algum progresso
no sentido de que uma perspectiva de desenvolvimento começa a emergir, os
critérios para transtornos relevantes e prevalentes melhoraram à luz de novas
provas, e alguns novos transtornos são reconhecidos. No entanto, ainda há muito
trabalho a ser feito antes de que um sistema de classificação baseada na etiologia e
na fisiopatologia seja construido.
REFERÊNCIAS
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition.
Washington, DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition.
Washington, DC: American Psychiatric Association.
Burke JD, Loeber R, Lahey BB (2007). Adolescent
conduct disorder and interpersonal callousness
as predictors of psychopathy in young adults.
J Clin Child Adolesc Psychol, 36:334-346. doi:
10.1080/15374410701444223
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition.
Arlinton, VA: American Psychiatric Association.
Canino G, Alegria M (2008). Psychiatric diagnosis – is it
universal or relative to culture? J Child Psychol
Psychiatry, 49:237-250.
Amminger GP, Schäfer MR, Papageorgiou K et al (2010). Longchain omega-3 fatty acids for indicated prevention of
psychotic disorders: a randomized, placebo-controlled
trial. Arch Gen Psychiatry, 67:146-154.
First MB (2009). Harmonisation of ICD-11 and DSM-V:
opportunities and challenges. Br J Psychiatry, 195:382390. doi: 10.1192/bjp.bp.108.060822
Andrews G, Goldberg DP, Krueger RF et al (2009a).
Exploring the feasibility of a meta-structure for
DSM-V and ICD-11: could it improve utility and
validity? Psychol Med, 39:1993-2000. doi: 10.1017/
S0033291709990250
Andrews G, Pine DS, Hobbs MJ et al (2009b).
Neurodevelopmental disorders: cluster 2 of the
proposed meta-structure for DSM-V and ICD11. Psychol Med, 39:2013-2023. doi: 10.1017/
S0033291709990274
Barkley RA, Brown TE (2008). Unrecognized attention-deficit/
hyperactivity disorder in adults presenting with other
psychiatric disorders. CNS Spectr, 13:977-984.
Blader JC, Carlson GA (2007). Increased rates of bipolar
disorder diagnoses among U.S. child, adolescent, and
adult inpatients, 1996-2004. Biol Psychiatry, 62:107114. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.11.006
Brotman MA, Kassem L, Reising MM et al (2007). Parental
diagnoses in youth with narrow phenotype bipolar
disorder or severe mood dysregulation. Am J
Psychiatry, 164:1238-1241. doi: 10.1176/appi.
ajp.2007.06101619
Brotman MA, Schmajuk M, Rich BA et al (2006). Prevalence,
clinical correlates, and longitudinal course of severe
mood dysregulation in children. Biol Psychiatry,
60:991-997. doi: 10.1016/j.biopsych.2006.08.042
Waesche JSB, Schatschneider C, Maner JK et al (2011).
Examining agreement and longitudinal stability
among traditional and RTI-based definitions
of reading disability using the affected-status
agreement statistic. J Learn Disabil, 44:296-307. doi:
10.1177/0022219410392048
DSM-5 A.9
Fletcher JM, Vaughn S (2009). Response to Intervention:
Preventing and Remediating Academic Difficulties.
Child Dev Perspect, 3:30-37. doi: 10.1111/j.17508606.2008.00072.x
Francis DJ, Fletcher JM, Stuebing KK et al (2005). Psychometric
approaches to the identification of LD: IQ and
achievement scores are not sufficient. J Learn Disabil,
38:98-108.
Frick PJ, Bodin SD, Barry CT (2000). Psychopathic traits and
conduct problems in community and clinic-referred
samples of children: further development of the
psychopathy screening device. Psychol Assess, 12:382393.
Frick PJ, Dickens C (2006). Current perspectives on conduct
disorder. Curr Psychiatry Rep, 8:59-72.
Frick PJ, Nigg JT (2012). Current issues in the diagnosis of
attention deficit hyperactivity disorder, oppositional
defiant disorder, and conduct disorder. Annu Rev
Clin Psychol, 8:77-107. doi: 10.1146/annurevclinpsy-032511-143150
Ghaziuddin M (2010). Should the DSM V drop Asperger
syndrome? J Autism Dev Disord, 40:1146-1148. doi:
10.1007/s10803-010-0969-z
Guilbert JJ (2003). The world health report 2002 - reducing
risks, promoting healthy life. Educ Health (Abingdon),
16:230. doi: 10.1080/1357628031000116808
Harris JC (2013). New terminology for mental retardation in
DSM-5 and ICD-11. Curr Opin Psychiatry, 26:260262. doi: 10.1097/YCO.0b013e32835fd6fb
Hoogman M, Rijpkema M, Janss L et al (2012). Current selfreported symptoms of attention deficit/hyperactivity
disorder are associated with total brain volume in
21
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
healthy adults. PLoS One, 7(2), e31273. doi: 10.1371/
journal.pone.0031273
concept in evolution. Atten Defic Hyperact Disord,
4:53-62. doi: 10.1007/s12402-012-0077-3
Mayes SD, Calhoun SL, Crites DL (2001). Does DSM-IV
Howlin P (2003). Outcome in high-functioning adults with
Asperger’s disorder exist? J Abnorm Child Psychol,
autism with and without early language delays:
29:263-271.
implications for the differentiation between autism
and Asperger syndrome. J Autism Dev Disord, 33:3-13. McPartland JC, Reichow B, Volkmar FR (2012). Sensitivity
and specificity of proposed DSM-5 diagnostic
Kanaya T, Scullin MH, Ceci SJ (2003). The Flynn effect and
criteria for autism spectrum disorder. J Am Acad
U.S. policies: the impact of rising IQ scores on
Child Adolesc Psychiatry, 51:368-383. doi: 10.1016/j.
American society via mental retardation diagnoses.
jaac.2012.01.007
Am Psychol, 58:778-790. doi: 10.1037/0003066X.58.10.778
Moreno C, Laje G, Blanco C et al (2007). National trends in the
outpatient diagnosis and treatment of bipolar disorder
Kapur S, Phillips AG, Insel TR (2012). Why has it taken so long
in youth. Arch Gen Psychiatry, 64:1032-1039. doi:
for biological psychiatry to develop clinical tests and
10.1001/archpsyc.64.9.1032
what to do about it? Mol Psychiatry 17:1174-1179.
Kendler KS, First MB (2010). Alternative futures for the
DSM revision process: iteration v. paradigm shift.
Br J Psychiatry, 197:263-265. doi: 10.1192/bjp.
bp.109.076794
Narrow WE, Clarke DE, Kuramoto SJ et al (2013). DSM-5
field trials in the United States and Canada, Part III:
development and reliability testing of a cross-cutting
symptom assessment for DSM-5. Am J Psychiatry,
170:71-82. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.12071000
Kessler RC, Adler L, Barkley R et al (2006). The prevalence and
correlates of adult ADHD in the United States: results Olfson M, Blanco C, Liu L et al (2006). National trends in the
outpatient treatment of children and adolescents with
from the National Comorbidity Survey Replication.
antipsychotic drugs. Arch Gen Psychiatry, 63:679-685.
Am J Psychiatry, 163:716-723. doi: 10.1176/appi.
doi: 10.1001/archpsyc.63.6.679
ajp.163.4.716
Polanczyk G, Caspi A, Houts R et al (2010). Implications of
Kieling C, Kieling RR, Rohde LA et al (2010). The age at
extending the ADHD age-of-onset criterion to age 12:
onset of attention deficit hyperactivity disorder.
results from a prospectively studied birth cohort. J Am
Am J Psychiatry, 167:14-16. doi: 10.1176/appi.
Acad Child Adolesc Psychiatry, 49:210-216.
ajp.2009.09060796
Regier DA, Narrow WE, Clarke DE et al (2013). DSM-5 field
Kim-Cohen J, Caspi A, Moffitt TE et al (2003). Prior
trials in the United States and Canada, Part II: testjuvenile diagnoses in adults with mental disorder:
retest reliability of selected categorical diagnoses.
developmental follow-back of a prospectiveAm J Psychiatry, 170:59-70. doi: 10.1176/appi.
longitudinal cohort. Arch Gen Psychiatry, 60: 709-717.
ajp.2012.12070999
doi: 10.1001/archpsyc.60.7.709
Research Units on Pediatric Psychopharmacology Autism
King M, Bearman P (2009). Diagnostic change and the
Network (2005). Randomized, controlled, crossover
increased prevalence of autism. Int J Epidemiol,
trial of methylphenidate in pervasive developmental
38:1224-1234. doi: 10.1093/ije/dyp261
disorders with hyperactivity. Arch Gen Psychiatry,
Kupfer DJ, Kuhl EA, Wulsin L (2013). Psychiatry’s
62:1266-1274. doi: 10.1001/archpsyc.62.11.1266
integration with medicine: the role of DSM-5.
Annu Rev Med, 64:385-392. doi: 10.1146/annurevmed-050911-161945
Leibenluft E (2011). Severe mood dysregulation, irritability,
and the diagnostic boundaries of bipolar disorder in
youths. Am J Psychiatry, 168:129-142. doi: 10.1176/
appi.ajp.2010.10050766
Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE et al (2003). Defining
clinical phenotypes of juvenile mania. Am J Psychiatry,
160:430-437.
Lord C, Petkova E, Hus V et al (2012). A multisite study of
the clinical diagnosis of different autism spectrum
disorders. Arch Gen Psychiatry, 69:306-313. doi:
10.1001/archgenpsychiatry.2011.148
Rommelse NN, Geurts HM, Franke B et al (2011). A review
on cognitive and brain endophenotypes that may be
common in autism spectrum disorder and attentiondeficit/hyperactivity disorder and facilitate the search
for pleiotropic genes. Neurosci Biobehav Rev, 35:13631396. doi: 10.1016/j.neubiorev.2011.02.015
Ruhrmann S, Schultze-Lutter F, Salokangas RK et al (2010).
Prediction of psychosis in adolescents and young
adults at high risk: results from the prospective
European prediction of psychosis study. Arch Gen
Psychiatry, 67:241-51.
Rutter M, Kim-Cohen J, Maughan B (2006). Continuities and
discontinuities in psychopathology between childhood
and adult life. J Child Psychol Psychiatry, 47:276-295.
doi: 10.1111/j.1469-7610.2006.01614.x
Lynam DR, Caspi A, Moffitt TE et al (2007). Longitudinal
evidence that psychopathy scores in early adolescence
predict adult psychopathy. J Abnorm Psychol, 116:155- Scheeringa MS, Myers L, Putnam FW et al (2012). Diagnosing
PTSD in early childhood: an empirical assessment of
165. doi: 10.1037/0021-843X.116.1.155
four approaches. J Trauma Stress, 25:359-367. doi:
Mandy WP, Charman T, Skuse DH (2012). Testing the
10.1002/jts.21723
construct validity of proposed criteria for DSM-5
Scheeringa
MS, Zeanah CH, Cohen JA (2011). PTSD in
autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc
children
and adolescents: toward an empirically
Psychiatry, 51:41-50. doi: 10.1016/j.jaac.2011.10.013
based algorithma. Depress Anxiety, 28:770-782. doi:
Matte B, Rohde LA, Grevet EH (2012). ADHD in adults: a
10.1002/da.20736
DSM-5 A.9
22
Tratado de Saúde Mental da Infância e Adolescência da IACAPAP
Scheeringa MS, Zeanah CH, Drell MJ et al (1995). Two
approaches to the diagnosis of posttraumatic stress
disorder in infancy and early childhood. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:191-200. doi:
10.1097/00004583-199502000-00014
Scheeringa MS, Zeanah CH, Myers L et al (2003). New findings
on alternative criteria for PTSD in preschool children.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 42:561-570. doi:
10.1097/01.CHI.0000046822.95464.14
Shaw P, Eckstrand K, Sharp W, Blumenthal J et al (2007).
Attention-deficit/hyperactivity disorder is
characterized by a delay in cortical maturation. Proc
Natl Acad Sci U S A, 104:19649-19654. doi: 10.1073/
pnas.0707741104
Simonoff E, Pickles A, Charman T et al (2008). Psychiatric
disorders in children with autism spectrum disorders:
prevalence, comorbidity, and associated factors in a
population-derived sample. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry, 47:921-929.
Singh J, Illes J, Lazzeroni L et al (2009). Trends in US autism
research funding. J Autism Dev Disord, 39:788-795.
doi: 10.1007/s10803-008-0685-0
Stringaris A, Baroni A, Haimm C et al (2010). Pediatric bipolar
disorder versus severe mood dysregulation: risk for
manic episodes on follow-up. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry, 49:397-405.
Stringaris A, Cohen P, Pine DS et al (2009). Adult outcomes of
youth irritability: a 20-year prospective communitybased study. Am J Psychiatry, 166:1048-1054. doi:
10.1176/appi.ajp.2009.08121849
Stringaris A, Goodman R (2009). Longitudinal outcome of
youth oppositionality: irritable, headstrong, and
hurtful behaviors have distinctive predictions. J
Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 48:404-412. doi:
10.1097/CHI.0b013e3181984f30
Tannock R (2013). Rethinking ADHD and LD in DSM-5:
proposed changes in diagnostic criteria. J Learn
Disabil, 46:5-25. doi: 10.1177/0022219412464341
Task Force on Research Diagnostic Criteria: Infancy, Preschool
(2003). Research diagnostic criteria for infants and
preschool children: the process and empirical support.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 42:1504-1512.
doi: 10.1097/01.chi.0000091504.46853.0a
Volkmar FR, Schwab-Stone M, First M (2007). Classification.
In A Martin, F R Volkmar (eds), Lewis’s Child
and Adolescent Psychiatry (4th ed) pp 302-309.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Zeanah CH, Gleason MM (2010). Reactive attachment disorder:
A review for DSM-V. Washington, DC: American
Psychiatric Association.
Zepf FD, Holtman M (2012). Disruptive mood dysregulation
disorder. In JM Rey (ed), IACAPAP e-Textbook
of Child and Adolescent Mental Health. Geneva:
International Association for Child and Adolescent
Psychiatry and Allied Professions 2012. Retrieved
from http://iacapap.org/wp-content/uploads/E.3MOOD-DYSREGULATION-072012.pdf.
DSM-5 A.9
23