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Artigo Original
Silva VB et al.
Tempo de jejum em perioperatório de cirurgias
gastrintestinais
Fasting time in perioperative period of gastrointestinal surgeries
Vanessa Bezerra da Silva1
Silvia Yoko Hayashi2
Daniel Martins Pereira3
Unitermos:
Jejum. Gastrectomia. Nutrição.
Keywords:
Fasting. Gastrectomy. Nutrition.
Endereço para correspondência:
Vanessa Bezerra da Silva
Rua Manoel Olegário da Silva, 256 – Jardim Itatiaia –
Campo Grande, MS, Brasil – CEP: 79042-020
E-mail: [email protected]
Submissão:
22 de março de 2015
Aceito para publicação:
11 de maio de 2015
1.
2.
3.
RESUMO
Introdução: Os procedimentos cirúrgicos associados ao jejum perioperatório desencadeiam
diversas alterações metabólicas desfavoráveis à recuperação do indivíduo, de modo que esse tempo
de jejum tem sido muito discutido. Objetivo: Avaliar a prática local, por meio do levantamento do
tempo de jejum ininterrupto que os pacientes em perioperatório de gastrectomia e enterectomia
são submetidos no Hospital Regional de Mato Grosso do Sul (HRMS). Método: Foram analisados
51 prontuários médicos de pacientes que realizaram uma destas cirurgias no ano de 2013 até
junho de 2014, sendo quantificado o tempo de jejum prescrito no pré e pós-operatório (PO) e
somado à duração da cirurgia. Resultados: Entre os pacientes enterectomizados, a média de
jejum pré-operatório foi de 9,9 horas, PO 43,1 horas e total 56,7 horas, já os gastrectomizados
apresentaram valores maiores, sendo 15,4 horas, 61,2 horas e 80,6 horas, respectivamente. Os
motivos de prolongamento do jejum no pré e pós-cirúrgico não foram relatados. Conclusões:
Assim como a maioria dos hospitais brasileiros, essa instituição ainda mantém tempo de jejum
elevado em relação aos protocolos atuais, o que pode implicar no aumento de complicações
metabólicas, com recuperação tardia, repercutindo no aumento da estadia e custos hospitalares.
ABSTRACT
Introduction: Surgical procedures associated to the perioperative fasting trigger several unfavorable metabolic changes, affecting the individual’s recovery; consequently, this time of fasting
has been much discussed. Objective: To evaluate the local practice, through observing and
surveying patients´ uninterrupted time of fasting in perioperative gastrectomy and enterectomy at
the Regional Hospital of Mato Grosso do Sul (HRMS). Methods: The evaluation was done through
the analysis of 51 medical records of patients having undergone one of the aforementioned
surgeries beginning 2013 until June 2014, and the quantification of the time of prescribed fasting
before and after surgery and summed the duration of surgery. Results: Among enterectomyzed
patients the average of preoperative fasting was 9.9 hours, postoperative (PO) was 43.1 hours
and the average overall time was 56.7 hours. The gastrectomyzed patients’ times of fasting were
higher, with 15.4 hours, 61.2 hours and 80.6 hours, respectively. The factors for the extension
of post-surgical fasting were not reported. Conclusions: According to most Brazilian hospitals,
the period of fasting remains high compared to current protocols, which can result in increased
metabolic complications with delayed recovery, leading to an increase of the length of stay, as
well as the hospital costs.
Nutricionista - Programa de Residência Multiprofissional Integrada em Saúde, Área de concentração: Intensivismo – Hospital Regional de Mato
Grosso do Sul (HRMS), Universidade Anhanguera Uniderp, Campo Grande, MS, Brasil.
Nutricionista Doutora em Ciências da Saúde pela FMUSP. Hospital Regional de Mato Grosso do Sul - HRMS, Campo Grande, MS, Brasil.
Doutorando e Mestre em saúde e desenvolvimento na região centro-oeste pela UFMS. Universidade Anhanguera Uniderp, Campo Grande,
MS, Brasil.
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Tempo de jejum em perioperatório de cirurgias gastrintestinais
INTRODUÇÃO
Durante o jejum, as alterações metabólicas ocorrem no
sentido de poupar energia, porém quando este é prolongado
e associado à resposta ao trauma o gasto energético se eleva
para promover suporte no reparo das lesões, e as proteínas
tornam-se substrato energético obrigatório para os tecidos
essencialmente glicolíticos, levando ao aumento da proteólise
e gliconeogênese (induzidas pela alta concentração plasmática de cortisol, glucagon e catecolaminas), causando uma
rápida desnutrição pós-traumática, mais grave que a desnutrição simples por inanição, além de lentificar o processo de
cicatrização tanto pela imunossupressão, devido ao cortisol
aumentado, quanto pela catabolização1,2.
A elevada secreção desses hormônios no período pósoperatório (PO) ocorre na chamada fase aguda ou de
choque, que dura de 24 a 48 horas, e também é caracterizada pela inibição da secreção de insulina na proporção
que eleva o glucagon, gerando então a hiperglicemia1. Isto
determina um aumento de sua resistência periférica e mantém
o estado hiperglicêmico, mesmo a insulina voltando a suas
concentrações normais, ocasionando maior consumo de
oxigênio, retenção de água e sódio e a hipercoagulabilidade,
consequentemente o risco para tromboembolismo e infarto
agudo do miocárdio, além de piorar a cicatrização1.
Nesse sentido, o tempo de jejum perioperatório vem
sendo muito discutido, pois as técnicas de manejo estabelecidas no passado geraram fortes paradigmas ao ponto de
ainda limitarem os profissionais a utilizarem métodos mais
atualizados que possam abreviar esse tempo e evitar tais
complicações3.
O protocolo de jejum pré-operatório, já empregado
em cirurgias de emergência, foi estendido para operações
gastrintestinais eletivas após a descoberta da síndrome de
Mendelson, em 1946, causada pela depressão dos reflexos
laríngeos na indução anestésica, com consequente aspiração de conteúdo gástrico líquido de pH ácido, gerando
taquicardia, taquipneia e cianose. Desde então, a margem
de segurança de jejum prolongado, entre 8 e 12 horas, foi
implantada de forma empírica, visando a um limite máximo
de 25 mL de conteúdo gástrico4.
Associado ao jejum pré-operatório há o estigma de
que a nutrição precoce no PO piora o íleo adnâmico, por
provocar vômitos, náuseas e distensão abdominal. Todavia,
a incidência desses sintomas está muito mais relacionada
às técnicas rudimentares de anestesia utilizadas há cerca de
100 anos, do que à abreviação da oferta da dieta no PO,
contudo, a crença da necessidade de aguardar a resolução
da dismotilidade intestinal transitória (íleo-pós-operatório)
ainda é imperiosa3.
Embora preconizado jejum pré-operatório de 8 horas
para procedimentos cirúrgicos em alguns hospitais
brasileiros, na grande maioria esse período varia de 16 a
mais de 24 horas, podendo contribuir para o aumento da
resistência insulínica e piora do estresse perioperatório5.
Frente a essa problemática, observa-se que a maior parte
dos hospitais não possui protocolos para realimentar o
paciente, sendo a dieta liberada sem nenhuma rotina préestabelecida. E nota-se que essa prática é frequente, mesmo
em países desenvolvidos, como em 78,5% das unidades
obstétricas no Reino Unido3.
Desse modo, este projeto justifica-se com a importância
de avaliar a prática local, no sentido de contribuir para inovações das técnicas aplicadas, as quais futuramente podem
auxiliar na melhor recuperação dos pacientes e redução
dos custos hospitalares. E tem por objetivo levantar o tempo
de jejum ininterrupto que os pacientes em perioperatório
de gastrectomia e enterectomia são submetidos, ainda
quantificá-lo em pré-operatório e PO; identificar os principais
motivos que levam ao seu prolongamento e também verificar
a existência de protocolo de alimentação perioperatória.
MÉTODO
Foram analisados, retrospectivamente, os prontuários dos
pacientes adultos submetidos à gastrectomia e/ou enterectomia, em caráter eletivo ou de urgência, no ano 2013 até
junho de 2014, no Hospital Regional de Mato Grosso do
Sul (HRMS).
A amostra pesquisada foi obtida por meio da base de
dados do relatório de procedimentos cirúrgicos, disponível no
centro cirúrgico, contemplando apenas os pacientes adultos
gastrectomizados e/ou enterectomizados. Os critérios de
exclusão do estudo foram pacientes com idade inferior a 20
anos, também aqueles que apresentaram dados incompletos
no prontuário, casos de instabilidade hemodinâmica e outras
condições que impossibilitaram a reintrodução precoce de
dieta via oral ou enteral no PO.
O estudo foi conduzido no HRMS após a aprovação
do Comitê de Ética e Pesquisa da Plataforma Brasil, sob o
parecer nº 720.038, no período de 17 de julho a 17 de
novembro de 2014. Tratou-se de uma análise documental
da prescrição da dieta, realizada pelo médico, registrada
nos prontuários dos pacientes no período pré-operatório
e PO, visando à mensuração do tempo de jejum contínuo
antecedente ao procedimento cirúrgico até o primeiro dia
de realimentação (via oral ou enteral) no PO, totalizando o
número de horas com prescrição ininterrupta de dieta zero
somadas ao tempo de duração da cirurgia. Foram considerados dados relativos a sexo, idade e motivo do prolongamento do jejum pré-operatório e PO.
Para as variáveis contínuas referentes a idade, jejum préoperatório e PO, duração da cirurgia, e tempo total de jejum
foi testada a hipótese de diferença entre os participantes do
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grupo Enterectomia e do grupo Gastrectomia. O teste para
análise da hipótese de diferença entre os grupos foi o teste
t de Student e o nível de significância foi estabelecido em
5% (p≤0,05).
RESULTADOS
Dos 88 prontuários analisados, foram excluídos 11
por ausência de dados, 11 instabilidade hemodinâmica, 2
choque séptico, 1 isquemia mesentérica, 1 fístula intestinal
com alto débito (> 500 mL), 1 vômitos incoercíveis e 10
por óbito antes da realimentação no PO, totalizando 51
indivíduos avaliados.
Dos 51 participantes, 33 eram do gênero masculino e 18
feminino. A faixa etária variou de 21 a 89 anos e apresentou
média de 50,3 ± 18,4 anos para os enterectomizados e 65
± 14,7 anos para os gastrectomizados, sendo considerados
estatisticamente significativos (p = 0,0042).
Quanto aos resultados da duração do jejum pré-operatório, PO e total, estão demonstrados na Tabela 1 de acordo
com o tipo de cirurgia aplicada.
Não houve relatos sobre os motivos do prolongamento
do jejum no pré-operatório e PO, nem mesmo cancelamento
da cirurgia.
No tocante à dieta de partida no PO, mais da metade
(56,9%) utilizou a consistência líquida restrita, seguida
de 23,5% líquida, 1,9% branda, e tratando-se da terapia
nutricional enteral, 11,8% reiniciaram com fórmula semielementar hipercalórica e hiperproteica e 5,9%, com polimérica normocalórica e normoproteica.
Foi constatada a ausência de protocolo fixo para a
alimentação pré e pós-operatória, sendo utilizado como
rotina, segundo a equipe médica, o jejum pré-operatório
de 12 horas e o pós variando de acordo com o tipo de
cirurgia, nível de complexidade, exame físico e presença de
ruídos hidroaéreos.
DISCUSSÃO
De acordo com o Projeto Diretrizes de terapia nutricional
no perioperatório6, o jejum prolongado é prejudicial ao
paciente, principalmente ao idoso. No presente estudo, os
pacientes gastrectomizados apresentaram uma média de 65
anos de idade, estes foram mantidos em maior tempo de
jejum ininterrupto, de 80,6 horas, comparados aos enterectomizados, com 56,7 horas. Já em relação ao jejum PO, ambos
os grupos apresentaram reintrodução tardia da dieta, com
61,2 horas e 43,1 horas, respectivamente, distanciando-se
da recomendação 12 – 24 horas no PO.
Essa prática também pode estar relacionada ao receio de
que a nutrição precoce possa causar fístulas anastomóticas,
porém as evidências afirmam o contrário, pois de acordo
com Aguilar-Nascimento et al.7, a reintrodução da dieta de
4 a 12 horas de PO estimula a atividade propulsiva coordenada, induz à secreção de hormônios gastrintestinais e sua
motilidade, consequentemente diminui a estase, além de
melhorar a cicatrização, fluxo esplâncnico e ainda reduzir
morbimortalidade.
Tratando-se do período pré-operatório, este foi de 9,9
e 15,4 horas para enterectomizados e gastrectomizados,
respectivamente, aproximando-se do estudo realizado no
Brasil com 14 hospitais públicos e dois privados, onde
79,7% dos pacientes foram operados após mais de 8 horas
em jejum e 46,2% mais de 12 horas, o qual apresentou
mediana de 12 horas e ressaltou que mesmo as instituições
com protocolos tradicionais de dieta zero entre 6 a 8 horas,
suas medianas foram de 13 horas, com extensão de 6 a
216 horas8.
Os resultados ainda se assemelham a uma pesquisa que
também buscou quantificar o tempo de jejum e de realimentação em pacientes cirúrgicos em um hospital filantrópico na
qual foi observada uma média de jejum pré-operatório de
13,5 horas, porém o tempo total de horas sem alimentação
nas cirurgias do aparelho digestivo distinguiu-se de forma
expressiva com 23,9 horas, sendo o máximo 46 contra 56,7
e 80,6 horas na sequência para enterectomizados e gastrectomizados, deste estudo9.
Walczewski et al.10 igualmente constataram uma média
de jejum pré-operatório de 14 horas e até mais, aplicado em
pacientes submetidos a cirurgias abdominais eletivas, sendo
a reintrodução da dieta realizada entre um a dois dias de PO,
dados que não se distanciam dos valores obtidos na atual
população analisada, cuja permanência em jejum equivale
a, no máximo, dois dias e meio.
Achados de Assis et al.11 diferem com um período mais
prolongado, que corresponde a cinco ou mais dias em jejum
após cirurgias do trato digestório e colorretal, os quais foram
correlacionados com maior frequência de admissão no centro
de terapia intensiva e complicação no PO, inclusive aqueles
que passaram mais de um dia em jejum, apresentaram 4,1
vezes mais chance de desenvolver infecção. Desse modo, o
tempo jejum total detectado no atual estudo pode implicar
no risco de complicações e maiores chance de desenvolver
infecção.
Verificando o tempo médio de jejum de cirurgias digestivas
de pequeno e médio porte, Bresan et al.12 constataram um
jejum pré-operatório de 20,6 horas, bastante elevado em
relação ao presente estudo, todavia o PO de 18,2 e o tempo
total de 38,8 horas foram relativamente menores que os
analisados nessa amostra, de modo que, nem mesmo a sua
soma de horas em jejum chegou ao valor médio encontrado
no PO da atual pesquisa (Tabela 1).
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Tempo de jejum em perioperatório de cirurgias gastrintestinais
3 - Cirurgias de via biliar, herniorrafias e afins, dieta oral
líquida oferecida no mesmo dia da operação (6 a 12 horas
após). E em operações com anastomose digestiva, reintrodução de dieta no 1º PO (dieta líquida) ou no mesmo dia
da operação. Já em anastomose esofágica, dieta via jejunostomia ou sonda nasoentérica no 1º PO. Também foram
realizadas outras recomendações relacionada à hidratação
venosa, drenos, mobilização, etc19.
Tabela 1 – Tempo de jejum pré e pós-operatório, duração da cirurgia e
tempo total de jejum entre os grupos enterectomia e gastrectomia realizada
no HRMS, entre janeiro de 2013 e junho de 2014 (n=51).
Tempos (horas)
Enterectomia
(n=31)
Gastrectomia
(n=20)
Valor p
Jejum pré-operatório
Duração da cirurgia
Jejum pós-operatório
Total de horas em jejum
9,9 ± 8,5
3,6 ± 1,4
43,1 ± 31,8
56,7 ± 34,7
15,4 ± 9,9
3,9 ± 1,1
61,2 ± 27,8
80,6 ± 26,1
0,0408*
0,4221 ns
0,0426*
0,0112*
(*) Valores estatisticamente significativos. (ns) Valores estatisticamente não significativos.
Os achados deste estudo demonstram um tempo médio
de jejum pré-operatório longo, visto que a ASA, a CAS e a
SAERJ recomendam um jejum de duas horas para líquidos
claros, seis horas para chás claros com torradas (refeição
leve) e oito horas para alimentos gordurosos e carnes, pois
levam um tempo maior para serem digeridos13-17.
Esses protocolos levaram a um questionamento nos
Estados Unidos sobre as condutas de anestesistas no préoperatório, com resultado surpreendente: 62% orientavam
seus pacientes a ingerir líquidos claros duas ou três horas
antes de cirurgias eletivas, 35% a fazer uma refeição leve
seis horas antes e apenas 3% relataram cancelar o procedimento em caso do paciente ter ingerido esse tipo de alimento
seis horas antes, demonstrando boa adesão por parte dos
médicos, mas que ainda há poucos pautados em métodos
ultrapassados, os quais no atual estudo são maioria, pois
relatam preconizar jejum de, no mínimo, 12 horas18.
Desse modo, novas perspectivas para os métodos de
manejo perioperatório, visando à redução de complicações
cirúrgicas e aceleração da recuperação dos pacientes, são
apontadas pelo Projeto ACERTO Pós-operatório (Aceleração
da Recuperação Total Pós-operatória) desenvolvido no
departamento de Clínica Cirúrgica da Universidade Federal
de Mato Grosso (UFMT) norteado pelo ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), um projeto multicêntrico Europeu, sendo
ambos fundamentados na prática da medicina baseada
em evidências, e defensores da abreviação do jejum préoperatório e PO, como redutor da permanência hospitalar
e morbidade operatória19.
O Projeto ACERTO Pós-operatório foi implantado com
o objetivo de acelerar a recuperação PO de pacientes
submetidos a cirurgias abdominais, o qual primeiramente
observou as condutas convencionais aplicadas a pacientes
em perioperatório e, posteriormente, implantou treinamento
dos profissionais envolvidos com o seguinte protocolo: 1 Proibir o jejum prolongado no pré-operatório; 2 - Indicar
uso de 400 mL de suplemento líquido composto por 12,5%
de maltodextrina (carboidrato), entre seis e duas horas antes
do procedimento cirúrgico. Exceção: obeso mórbido, refluxo
gastroesofágico importante e síndrome de estenose pilórica;
Constatou-se que o uso dessa solução enriquecida
com carboidrato propiciou redução de 70% do jejum préoperatório de 16 para 5 horas, maior satisfação, redução nos
episódios de êmese, elevação do pH gástrico e diminuição da
resposta orgânica ao estresse cirúrgico, além disto, não foi
observado nenhum caso de regurgitação ou qualquer outra
complicação durante a indução anestésica19,20.
Ademais, a realimentação precoce no PO de ressecções e
anastomoses não oferece riscos e pelo contrário, essa abreviação da reintrodução da dieta via oral no PO de 3 para 1
dia, levou a diminuição do tempo de internação, de 5 para
3 dias; percentuais de infecções em sítio cirúrgico de 18,2%
para 4,8%; complicações PO minimizadas de 18,2% para
7,1% e dentre as complicações de deiscências anastomóticas
(fístulas PO) redução de 2 para 119.
CONCLUSÕES
Embora essa instituição hospitalar seja de alta complexidade, também deveria seguir os protocolos de acordo com
as últimas evidências, porém, assim como a maioria dos
hospitais brasileiros, ainda mantém técnicas bastante ultrapassadas no que concerne à terapia nutricional em cirurgias
gastrintestinais, resultando em um tempo de jejum contínuo
elevado em relação ao preconizado, que pode repercutir no
aumento de complicações metabólicas com recuperação
tardia, ocasionando maior estadia e custo hospitalar.
Portanto, é necessário implantar métodos mais atualizados, podendo iniciar com oferta de líquidos claros (2 horas)
ou refeições leves (6 horas) antes da cirurgia e reintrodução
da dieta com 12 horas de PO, sendo via oral líquida e
enteral com composição de acordo com a localização da
sonda, observando sempre as exceções, além de realizar o
treinamento de todos os profissionais envolvidos.
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