Micção Micção Ureter Ritmicidade do Ureter

21/06/2011
Micção
Micção
Ureter
• O líquido que deixa o
ducto coletor e entra
nos cálices renais é a
urina final, e não
sofre alterações em
sua composição ao
passar pela pelve
renal, ureter, bexiga e
uretra.
Ritmicidade do Ureter
• Os ureteres propelem
a urina da pelve renal
para a bexiga por
meio de ondas
peristálticas ritmicas
– Células musculares
lisas atípicas ou
células intersticiais de
Cajal-like?
Estrutura muscular do ureter
Estrutura muscular do ureter
Rins unipapilares
Rins multipapilares
Camadas musculares lisas do ureter
– Interna: células musculares lisas
típicas – conformação em “cesta de
basquete” que se inicia na pelve e
se estende ao ureter
Rins multipapilares:
células atípicas formam
uma camada interna nos
cálices menores, maiores e
na pelve, mas não chegam
até a o ureter.
– Externa: menor quantidade de
células musculares lisas atípicas e
espaçadas com fibras de colágeno e
feixes axonais, extende-se até a
junção ureteropélvica
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Estrutura muscular do ureter
Atividade peristáltica do ureter
• A atividade contrátil inicia na junção do cálice com a papila
renal
• Propaga-se distalmente na direção da pelve
• É pouco influenciada por bloqueadores do SNA, mas pode ser
reduzida por prostaglandinas in vitro
Células atípicas
CélulasTípicas
Células ICC-like
Contrações
Atividade peristáltica do ureter
• Células isoladas da mesma região disparam numa mesma frequência
• Frequência de contrações diminui com a distância da pelve renal
• In vitro – ureter de animais multipapilares contraem
espontaneamente, os de unipapilares, apenas se a pelve for mantida
conectada
• Pressão basal: 0 a 5 cmH2O; Contração: 20 a 80 cmH2O
Atividade marcapasso no ureter
• A região marcapasso localiza-se
nos cálices renais e inicia a
ativação contrátil que se dirige
ao ureter
• Não ocorre fusão de atividades
originadas em marcapassos
diferentes
• Pode haver revezamento das
regiões de marcapasso
• Ocorre bloqueio (ou retarde) de
condução em determinadas
áreas: condução “contorcida”
Contrações
Propagação do sinal marcapasso
• A propagação da ritmicidade
parece ser devida à
existência de “gap junctions”
• Formação dos canais
–
–
–
–
–
12 unidades de conexinas
2 hemi-canais de 6 unidades
Diâmetro do canal: ~10 nm
Nº de canais: ~100/placa
Condutância total: 10-15
nS/placa
• Não conectam com o
citoesqueleto
• Abertura / fechamento
dependem da voltagem
Propagação do sinal marcapasso
Gap junctions
• Permitem a
passagem de:
– cátions
– ânions
– segundos
mensageiros
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Propagação do sinal marcapasso
Gap junctions participam de regulação do processo contrátil no
músculo liso?
Propagação do sinal marcapasso
• Cada contração peristáltica é
precedida de Potencial de
Ação
– PA: transitório e “driven”
– frequência (3 a 6/min)
• A proporção de células com
potenciais de ação regular
aumenta com a distância da
papila
• O fluxo urinário aumenta o
padrão de disparo das
células musculares lisas
igualando-os com o
marcapasso
Christ et al. 1993, JPET 266:1054
Marcapassos secundários
• Células
intersticiais de
Cajal – like
– marcapasso
secundário do
ureter
– apresentam
semelhanças com
as ICCs intestinais
– encontram-se na
pelve renal
próximas às
células
musculares lisas
típicas e atípicas
Células Intersticiais de Cajal no ureter
Marcapassos secundários
• Células
intersticiais de
Cajal – like
– apresentam PAs
intermediários
– potenciais de
membrana
intermediários
– apresentam
formato estrelado
– são reativas a
muitos
marcadores
encontrados nas
ICCs intestinais
Atividade marcapasso no ureter
• Atividade intrínseca ao ureter
• Modulada pelo SNA
– Simpático: NE tem efeitos excitatórios (alfa) e
inibitórios (beta)
– Parassimpático: ACh tem efeito excitatório direto
(muscarínico) ou indireto (liberação pósganglionar de NE)
• Fibras aferentes: nociceptores (importantes
em casos de obstrução)
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Atividade marcapasso no ureter
Atividade marcapasso envolve mecanismos intracelulares de
controle da [Ca2+]i
• influxo por canais VOC
• liberação/recaptação de Ca2+
Bexiga urinária
• Principais regiões:
corpo (fundo,
armazena urina)
– Músculo detrusor
• três camadas de
células musculares
lisas, em todas as
direções, possuem
junções abertas (em
animais?) e quando
contraídas produzem
pressões de 40 a 60
mmHg
Eliminação da urina
• Armazenamento x eliminação:
atividades coordenadas de
músculos lisos e estriados em
duas unidades funcionais: um
reservatório (bexiga) e uma via
de saída (pescoço, uretra e
esfíncter)
• Locais de controle fisiológico:
cérebro, medula espinhal e
gânglios periféricos
Condição clínica importante: megaureter
• O megaureter é uma
patologia congênita com
aumento de incidência e
prevalência.
• Megaureter primário é causa
comum de hidronefrose
• É causado pela ausência ou
diminuição da porção
intravesical do ureter,
divertículo parauretérico
congênito ou qualquer outro
defeito na junção
ureterovesical (JUV)
Bexiga urinária
• Principais regiões:
pescoço (conecta à
uretra)
– Trígono
• continuação do ureter,
superfície lisa
– Esfíncter interno:
• composto de células
musculares do detrusor
e tecido elástico
• tonicamente contraído
• previne a micção em
condições basais
– Esfíncter externo:
• fibras musculares
estriadas voluntárias
Eliminação da urina
• Características especiais do
trato urinário inferior:
– Dependência do Sistema
Nervoso Central para funcionar
– Dois modos de operação:
armazenamento e eliminação
– Comportamento contrátil
“fásico”
– O processo de micção está sob
controle voluntário
(“aprendizado”)
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Bexiga urinária
• Músculo liso vesical: em
humanos (apenas em animais)
aparenta não possuir junções
abertas
– 01 célula – 01 axônio?
• Contração: mecanismo contrátil
similar a outros músculos lisos
– Ca2+ intracelular, Ca2+-CAM, MLCK
• Relaxamento:
Bexiga urinária
• Controle voluntário requer
interação complexa:
– Simpática  toraco-lombar
– Parassimpática
sacral
– Somática
• Vias:
– Aferentes
– Eferentes
– AMPc, PKA, sequestro de Ca2+
Inervação da bexiga urinária
Inervação da bexiga urinária
• Simpática
– Pré-ganglionar:
Corpos celulares na
CIL (T10 – L2)
– Pós-ganglionar:
plexo hipogástrico
inferior
• Parassimpática
– Pré-ganglionar:
Corpos celulares na
CIL (S2 – S4)
– Pós-ganglionar:
intramurais
• Somática
• Simpática
– Receptores α-adrenérgicos
contraem “pescoço” e
uretra posterior
– Receptores β-adrenérgicos:
relaxam o fundo da bexiga
• Parassimpática
– Inervam o corpo da bexiga e
contraem durante a micção
– Principal via excitatória do
TUI
– Possuem co-transmissão
(ATP [+]; NO [-])
– Neurônios motores
(S2 – S4) via nervo
pudendo
Inervação da bexiga urinária
• Somática
– Nervos Pudendos – inervam
o esfíncter externo e o
contraem
Vias centrais envolvidas na micção
• Nervos aferentes da bexiga projetam-se às regiões da medula
espinhal que contém interneurônios e fibras pré-ganglionares
autonômicas (integração viscerossomática)
• Inervação aferente
– Sensações de enchimento
vesical: nervos pélvicos e
hipogástricos
– Pescoço e uretra: nervos
pudendos e hipogástricos
– Fibras:
• Aδ (estiramento e contração
ativa)
• C (fibras silenciosas; estímulos
químicos)
– Corpos celulares nos GRD
(S2-S4 e T10-L2)
Interneurônios
“estímulos químicos”
Aferentes
Interneurônios
“enchimento”
Pré-ganglionares
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Vias centrais envolvidas na micção
• Regiões inespecíficas:
–
–
–
–
Regulação da função urinária
• Vias neurais com circuitos on-off
• Manutenção de relações recíprocas entre
regiões do corpo e do pescoço da bexiga
Núcleo da rafe
Tronco cerebral (A5)
Locus coeruleus
Núcleo vermelho
– Reflexos de armazenamento:
• Regiões específicas
• ativados no enchimento da bexiga
• organização espinhal
– Cortex cerebral
– Hipotálamo
– Centro de micção pontina
(núcleo de Barrington)
– Substância cinzenta
periaquedutal (PAG)
– Reflexos de esvaziamento:
• organização supra-espinhal
Reflexos de Armazenamento da Urina
Reflexos de armazenamento da Urina
• Inervação parassimpática
inibida
• Estimulação do músculo
liso e estriado do pescoço
e do esfíncter
Prevenção do
esvaziamento urinário
“involuntário”
(reflexo de guarda)
Ativação simpática
beta??
Inibição
parassimpática
Aferentes vesicais
Ativação
simpática alfa
via nervos pélvicos
Armazenamento da Urina (reflexo de guarda)
Liberação da Urina (micção)
•
•
Inibição dos nervos
hipogástricos e pudendos
Ativação dos neurônios pósganglionares parassimpáticos
sacrais
–
–
Liberação de NO
Reflexos inibitórios pelo fluxo
de urina na uretra
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Centro de micção pontino
•
Tipos de neurônios
–
–
–
Diretos: quiescentes em
períodos de enchimento, mas
disparam antes e durante o
esvaziamento (projeções
lombo-sacrais)
Inversos: ativos durante o
período de esvaziamento, mas
silenciam durante o
esvaziamento (sem projeções
lombo-sacrais)
On-Off: disparam
transitoriamente no início e no
final do esvaziamento
Desenvolvimento dos reflexos da micção
• Alterações iniciais
– Vida fetal inicial:
eliminação da urina por
mecanismos não neurais
(miogênicos?)
– Vida fetal tardia:
organização de reflexos
espinhais
– Vida pós-natal:
desenvolvimento
(maturação) de reflexos
superiores
Alterações dos reflexos da micção
• Injúria da medula espinhal
– hiper-reflexia detrusora ou arreflexia com dissinergismo
vésico-esfinctérico
– sintomas mais frequentes: incontinência urinária e
dificuldade miccional; perda total ou parcial da
sensibilidade vesical
– traumas raqui-medulares
Neurotransmissores no centro da micção
• Excitatórios
–
–
–
–
–
• Inibitórios
– GABA
– peptídeos
opióides
ácido glutâmico
taquicininas
PACAP
NO
ATP
• Efeitos mistos
–
–
–
–
dopamina
5-HT
NA
ACh
Alterações dos reflexos da micção
• Suprapontinos
– contração involuntária do detrusor com preservação da
coordenação vesico-esfincteriana
– sintomas: aumento da frequência miccional, incontinência
urinária e noctúria
– remoção do input inibitório sobre o centro da micção
– up-regulation de receptores excitatórios e down-regulation
de inibitórios
– Parkinson, AVC
Urotélio
• Presença de denso plexo
suburotelial
– sensorial
– pescoço e uretra: mais presente
– fundo: mais raro
• Urotélio: mais que uma
simples barreira
– propriedades sensoriais e
sinalizadoras
• resposta a estímulos químicos
• comunicação intercelular
(nervos e outos componentes
da parede vesical)
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Urotélio
• Propriedades:
– expressão de receptores
• nicotínicos, muscarínicos,
taquicininas, etc
– responsividade a
neurotransmissores
– associação física com
neurônios aferentes
– habilidade para liberar
mediadores químicos
– Interação com
miofibroblastos (sensores de
estiramento, responsividade
a mediadores)
Resposta inflamatória - cistite
Urotélio
• Receptores colinérgicos no
urotélio
– ACh é liberada pelo urotélio
(estímulos mecânicos e
químicos)
– agonistas muscarínicos
induzem despolarizações
próximas a regiões
suburoteliais (regulação da
atividade contrátil?)
– indução da liberação de
agentes com propriedades
contráteis
Resposta inflamatória - cistite
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