OPME em Urologia

Urologia

Especialidade cirúrgica vasta e complexa, que
envolve um grande número de procedimentos e
significativo dispêndio de recursos financeiros.
Cálculos Renais
Cálculos
no ureter
Bexiga
Rim
Tratamento de cálculos:
 Refere-se ao tratamento de cálculos no sistema coletor: rim,
ureter, bexiga
 Atinge mais o sexo masculino e apresenta recidiva de 80% para
homens e 50% para mulheres
Meta principal:
 Eliminar os cálculos do paciente causando o mínimo de trauma,
custo e recuperação
Causas, Tipos e Sintomas do Cálculo
Causas:
 Herança genética e hábitos de vida;
 Distúrbios metábólicos;
 Alta ingestão de sal, proteínas, vitamina C, (fosfato e sódio);
 Excesso de ácido úrico ou oxalato de cálcio;
 Baixa presença de citrato;
 Baixa ingestão de líquidos (principalmente no calor);
 Infecções urinárias repetidas e Cistenúria;
Sintomas:
 Dor aguda e muito forte;
 Atinge a região lombar alta, quase sempre unilateral;
 A dor ainda irradia pela região lateral do abdomen, até o órgão
genital;
 Mudança de posição ou movimento não minimizam a dor;
 Vômito, febre, dor para uninar e sangue na urina.
Determinação do tratamento
1. Tamanho e tipo de pedra
2. Localização
3. Experiência do médico
Nefrolitotomia
percutânea
(NLPC)
4. Tecnologia disponível
Ureteroscopia
com litotripsia
Mais
invasivo
Tratamento de
cálculos por
ureteroscopia
Tratamento de
cálculos por
cistoscopia
Menos
invasivo
Litotripsia
extracorpórea por
onda de choque
Esperar e
acompanhar
LECO (Litotripsia Extracorpórea por Onda de Choque)

Litotripsia Extra-Corpórea por Ondas de Choque LEOC: Técnica não invasiva com baixo índice de
complicações, alto índice de resposta (85% para
cálculos ureterais e 80% para cálculos renais) e
baixo custo.

Consiste na aplicação de ondas de choque através
de um litotritor extra-corpóreo diretamente sobre
a região lombar. Estas ondas atravessam nosso
corpo, sem a necessidade de cortes ou
perfurações, atingem o cálculo e promovem sua
fragmentação.
litotripsia flexível
Tratamento da litíase urinária envolve várias
técnicas terapêuticas, desde o tratamento
conservador às cirurgias de exploração renal.
 Objetivo: quebra e eliminação do cálculo.


Litotripsia endoscópica (Trans-Ureteroscópica): Técnica mais
invasiva que a LEOC, mas sem incisões. Nesta técnica o
acesso se faz através dos orifícios naturais urinários para
quebra do cálculo. Consiste em introduzir equipamentos
endoscópicos de fino calibre através da uretra, e em seguida
através do ureter até atingir diretamente o cálculo.

Após atingir o cálculo um litotritor é introduzido através dos
equipamentos endoscópicos e aplicam-se ondas de choque
ou ondas de som (Litotritor balístico ou ultrasônico
respectivamente) diretamente sobre o cálculo, promovendo
sua fragmentação.

Litotripsia Transureteroscópica Flexível a
Laser: Mais recentemente foi lançado um
litotritor a laser, que tem entre outras
características a sua espessura e
flexibilidade, permitindo mais facilmente
o acesso ao sistema pielocalicial e ao rim.
Este litotritor promove a pulverização do
cálculo com menores riscos que o
litotritor balístico.
Materiais para os procedimentos
Endo-urológicos
Cistoscopia - cálculo vesical
Cistoscópio
Cistoscópio
Uretra
Bexiga
Próstata
Litotridor pneumático e ultrasônico
Swiss Lithoclast
R
Sistema laser e introdutor de fibra óptica
VersaPulse da marca Lumenis
Ureteroscopia – cálculo no ureter ou rim
Procedimentos:
Ureteroscopia flexível
Ureteroscopia semirígida
Rim
Proximal
Ureter
Medial
Distal
Bexiga
Ureteroscopia – cálculo no ureter ou rim
Ureterorenoscópio semirígido
Ureterorenoscópio flexível
Ureteroscopia Flexível
Vantagens
•
Taxa de liberação do cálculo potencialmente melhor que a
LECO;
•
Menos invasiva;
•
Permite ao urologista melhor acesso ao ureter proximal e ao
rim.
Desafios
•
Maior nível de habilidade exigido do médico e enfermagem;
•
Limitações de dispositivos através do ureterorenoscópio;
•
Ureterorenoscópio flexível é frágil e o reparo é caro.
Ureteroscopia Flexível – Produtos
Acesso
Dilatação
Cateter Ureteral
Fio Guia
Bainha
Balão
Litotripsia/
Extração
Basket
Fibras Laser
Drenagem
Acessórios
Stent Ureteral
Irrigador
Adaptador
Nefrolitotomia, Nefrolitotripsia ou
Endopielotomia Percutânea
Cateter uretral(tamanho 3fr a 8fr)
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm
 Kit cateter p/ nefrostomia percutânea
 Kit de dilatação(renais /amplatz)completo

Nefrolitrotripsia Percutânea a Laser
Cateter uretral(tamanho 3fr a 8fr)
 Fibra Ótica – Laser
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm
 Kit cateter p/ nefrostomia percutânea
 Kit de dilatação(renais /amplatz)completo

NLPC – Nefrolitotomia Percutânea
Acesso
Cateter Ureteral
Fio Guia
Dilatação
Litotripsia/
Extração
Amplatz
Balão
Basket
Fibras Laser
Drenagem
Acessórios
Stent Ureteral
Kits
Cateter Nefrostomia
Ureterolitotomia transureteroscopica
rígida, cálculo Baixo e sem dilatação
Uretral¹
Cateter extrator de pedras (tipo dormia)
ou 1 pinça extratora (tipo trident)
 Cateter uretral(tamanho 3fr a 8fr)
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm

Ureterolitotomia transureteroscopica
rígida, cálculo Alto e com dilatação
Uretral ¹ ¹¹
Cateter extrator de pedras (tipo dormia)
ou 1 pinça extratora (tipo trident)
 Cateter uretral (tamanho 3fr a 8fr)
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm

Ureterolitrotripsia transureteroscopica
rígida e mecânica – cálculo baixo ou sem
dilatação uretral ¹
Cateter extrator de pedras (tipo dormia)
ou 1 pinça extratora (tipo trident)
 Cateter uretral (tamanho 3fr a 8fr)
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm

Ureterolitrotripsia transureteroscopica
rígida e mecânica – cálculo Alto ou com
dilatação ureteral ¹ ¹¹
Cateter extrator de pedras (tipo dormia)
ou 1 pinça extratora (tipo trident)
 Cateter uretral (tamanho 3fr a 8fr)
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm

Ureterolitrotripsia transureteroscopica
rígida a Laser – cálculo Alto ou com
dilatação ureteral ¹ ¹¹
Cateter extrator de pedras (tipo dormia)
ou 1 pinça extratora (tipo trident)
 Cateter uretral (tamanho 3fr a 8fr)
 Fibra Ótica - Laser
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm

Ureterorrenolitotripsia flexível Laser¹
Bainha p/ureteroscópio, mono/duplo
lumen;
 Cateter extrator de pedras (tipo NGage,N-Circle ou N-trap) ou Pinça
extratora (tipo trident);
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm;
 Fibra Ótica – Laser.

Endopielotomia transureteral
Cateter uretral (tamanho 3fr a 8fr)
 Guia hidrofílica 0,35/0,38 x 1,45/150/260
cm
 Kit cateter balão p/dilatação uretral

Cistolitotripsia a Laser
Cateter uretral (tamanho 3fr a 8fr)
 Fibra Ótica - Laser

TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL E UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE
PENIANA

A Disfunção Erétil (DE), ou impotência sexual, consiste na dificuldade
em alcançar ou manter a ereção peniana que seja suficiente para
um desempenho sexual satisfatório.

A DE pode ter origem psicológica ou orgânica, as causas orgânicas
habituais são resultado do tratamento cirúrgico da próstata,
doenças vasculares principalmente decorrentes de diabetes,
nefropatias, tabagismo, alcoolismo, etc.

O tratamento cirúrgico do câncer de próstata – Prostatectomia com
vesiculectomia e linfadenectomia – cursa com percentuais
significativos de disfunção erétil.

Medidas terapêuticas, outrora é necessário utilização de
medicamentos, e por vezes apenas o implante de prótese peniana
pode resolver o problema do paciente.
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL E UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE
PENIANA
Sobre as Próteses Penianas:
Atualmente existem diversas opções de prótese peniana no mercado:
1 - Semi-rígidas: (Próteses cobertas– com critérios definidos):
 Em geral, são compostas por uma camada de silicone firme que reveste outra de
silicone macio (gel), ambas envolvidas por uma cordoalha de metal (prata, aço ou
cobre) ou haste de metal centralizada, que permite uma boa rigidez na ereção e dá
ao implante uma maleabilidade satisfatória.
As vantagens das próteses semi-rígidas mais utilizadas em nosso meio são as seguintes:
 Facilidade de implante;
 Índice de complicação muito baixo;
 Rigidez peniana adequada;
 Altas taxas de sucesso;
 Satisfação na relação paciente-parceira.
As desvantagens incluem:
 A dificuldade ocasional em ocultá-la;
 Realização de procedimentos endoscópicos transuretrais posteriores, que
podem requerer a execução de uretrostomia perineal, devido à dificuldade de
passagem dos aparelhos endoscópicos pela presença da prótese peniana.
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL E
UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE PENIANA
2 - Próteses Infláveis: (sem cobertura no ANS)
No Rol: Implante de prótese semi-rígida
(exclui próteses infláveis)
As principais próteses infláveis disponíveis no mercado:

Próteses de dois volumes – é constituída de dois cilindros infláveis conectados
a um reservatório e a uma bomba. A prótese tem o reservatório na sua
porção mais proximal, e a bomba pode ser acomodada em qualquer ponto da
bolsa escrotal.

Não requer a colocação de reservatório no abdome inferior, o que encurta
muito o tempo cirúrgico;

Possuem mecanismo de inflação e deflação de fácil manuseio pelos pacientes;

Pacientes aprendem a manuseá-la com facilidade.
TRATAMENTO DA DISFUNÇÃO ERÉTIL E
UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE PENIANA
2.


Protese 3 volumes:
Têm como característica comum a colocação da bomba no escroto,
um reservatório abdominal e a necessidade de certa habilidade
manual.
São as que produzem ereções mais semelhantes às naturais. Um
problema comum a essas próteses é certo grau de auto-inflação que
pode ocorrer após exercícios físicos, o que exige que o indivíduo
esvazie periodicamente a prótese.
TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA (IUPP)

A incontinência urinária pós-prostatectomia
(IUPP) é uma complicação de difícil
tratamento e que causa um profundo
impacto negativo na qualidade de vida do
indivíduo.

No tratamento da doença benigna, esta
complicação ocorre em menos de 1% dos
casos. Na prostatectomia
radical, a
incidência varia de 2% a 87%.
TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
PÓS-PROSTATECTOMIA (IUPP)
TRATAMENTO:
 O momento da instituição do tratamento varia de acordo com a evolução
do caso (fase do diagnóstico, fase da resolução espontânea da
incontinência, ou não, fase dos tratamentos conservadores e fase do
tratamento definitivo).


Na fase do diagnóstico, medidas gerais e comportamentais deverão ser
instituídas: cremes locais protetores da pele e com propriedades
antifúngicas, absorventes, fraldas, preservativos acoplados a coletores
urinários.
Farmacológico:
 2.1) Drogas anticolinérgicas: estão indicadas nos casos de hiperatividade
detrusora, devendo ser utilizadas antes do tratamento cirúrgico.
 2.2)
Drogas que aumentam a resistência uretral: drogas
simpaticomiméticas ou antidepressivos tricíclicos podem ser utilizados.
 Entretanto, devido aos seus efeitos adversos importantes e resultados
insatisfatórios, estas drogas não vem sendo muito usadas.

TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA
PÓS-PROSTATECTOMIA (IUPP)

Cirúrgico (Indicado quando a incontinência
persiste após o tratamento conservador):

O tratamento invasivo não deve ser precoce,
sendo aconselhado um mínimo de seis
meses entre a prostatectomia e a sua
instituição, conforme descrito na Diretriz de
Incontinência Urinária Pós-Prostatectomia
do Conselho Federal de Medicina.
TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA
URINÁRIA PÓS-PROSTATECTOMIA (IUPP)

Atualmente, o tratamento cirúrgico baseia-se em três procedimentos:

O Injeção de agentes periuretrais: Consiste na injeção de substâncias sob a pele da
uretra, entre o colo vesical e o esfíncter externo. É um procedimento minimamente
invasivo, porém os resultados são limitados e tendem a diminuir com o passar do tempo.
São exemplos: Teflon, Macroplastique, colágeno.
Mais recentemente surgiram os slings perineais que promovem a compressão da parte
inferior da uretra com uma faixa de material sintético ou retirado do próprio músculo do
paciente. Esta faixa é fixada no abdômen do paciente, comprimindo a uretra e evitando as
perdas urinárias.


Os melhores candidatos a esta técnica parecem ser os pacientes com IU leve a moderada,
sem radioterapia prévia e com pressão de perda elevada durante os testes de esforço.
Incontinência Urinária – Tratamento cirúrgico Sling
ou Esfíncter artificial (Com diretriz de utilização)

Entrou no Rol 338 da ANS EM 02/01/2014 o procedimento de
Incontinência Urinária – Tratamento cirúrgico Sling ou Esfíncter artificial
(Com diretriz de utilização) .

O esfíncter urinário é um dispositivo implantável de elastômero de
silicone sólido, cheio de líquido, utilizado para tratar a incontinência
urinária, restabelecendo o processo natural de controle urinário. O
dispositivo simula a função esfincteriana normal ao abrir e fechar a
uretra sob o controle do paciente. É composto por três componentes
interligados: uma manga oclusora, uma bomba e um balão regulador da
pressão. Os três componentes estão ligados por tubos resistentes a
dobras.
Diretriz de Utilização

Cobertura obrigatória para pacientes com
incontinência urinária grave (confirmada
por exame de urodinâmica) após
prostatectomia para tratamento de
câncer de próstata, quando o paciente
preencha todos os critérios do Grupo I e
nenhum dos critérios do Grupo II:
Diretriz de Utilização
Grupo I
 a. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;
 b. níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12
meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o paciente
foi submetido a radioterapia;
 c. estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/dl e
IMC > 22kg/m²);
 d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de
realizar as atividades da vida diária;
 e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio,
sem resultados.
Diretriz de Utilização
Grupo II
 a. recidiva local da neoplasia;
 b. baixa expectativa de vida;
 c. história de alergia ao silicone;
 d. doenças uretrais crônicas.


CONITEC – análise comparativa do Esfincter X Sling
(Modalidades de incontinência urinária: leve, moderada
e grave)
Incontinência Urinária Feminina /
Slings
Incontinência Urinária
◦ Incontinência urinária
(IU) é a perda
involuntária de urina.
◦ Aflige estimadamente
18 milhões de adultos
nos EUA (sendo que
85% destes são
mulheres.*)
Rins
Ureteres
Bexiga
Uretra
*© 2009 pela American College of Obstetricians and Gynecologists, Publicado pela Lippincott & Wilkins. Previsão da
prevalência de doenças do assoalho pélvico em mulheres norte-americanas de 2010 a 2050 Wu, Jennifer et. al.
Causas comuns da incontinência urinária feminina
• Cirurgia pélvica
• Danos na região
pélvica ou na medula
espinhal
•Infecção do trato
urinário
• Doenças neurológicas
•Mudanças
degenerativa
associada ao
envelhecimento
• Esclerose múltipla
•Parto
• Obesidade
•Pós-menopausa
•Fumo
Sintomas comuns da incontinência urinária
feminina
◦ Perda involuntária de urina devido a atividade física
◦ Incapacidade de resistir ao vazamento urinário
depois de sentir necessidade de urinar
◦ Urinar com mais frequência que o normal
◦ Dor durante urinar
◦ Infecções na bexiga
◦ Sensação de que a bexiga nunca está
completamente vazia mesmo depois de urinar
◦ Padrões anormais de urina
Anatomia - Esfíncter Interno e
Externo
Esfíncter interno
Esfíncter externo
Tipos de incontinência
Função anatômica
normal
Esforço
Urgência
Transbordamento
Incontinência Mista
Mais comum: Esforço & Urgência
Incontinência de Esforço
◦ Perda involuntária de urina
durante atividades físicas
◦ Existem dois tipos de condições
que resultam em incontinência
urinária de esforço (IUE):
 Hipermobilidade
 Deficiência do esfíncter
intrínseco (DEI)
Soluções para Incontinência Urinária
Slings:
 Malhas de polipropileno, macroporo e monofilamento,
comprovadamente biocompatíveis
 Porção suburetral D-Tanged (selada a quente)
 Mais rígida para ajuste adequado e resistência a deformações
 Sem rebardas para evitar irritação na uretra
 Aba centralizadora para facilitar o posicionamento
 Camisa para facilitar a passagem pelo tecido
 Modelos para todas as abordagens: Transobturatório, Transvaginal e Mini
Sling
Opções de Abordagem
Retropúbico
- Criado para incontinência urinária
de estresse
Transobturador
– Criado para reduzir a chance de
danificar órgãos, veias, nervos
– Ângulo mais plano do sling
Incisão única
- Criado para ser uma opção
potencialmente mais eficiente
- Risco reduzido e dissecação
- Procedimento mais simples