mielograma

MIELOGRAMA
Medula Óssea
Mielograma
Esterno
Crista ilíaca
Tíbia (RN)
Biópsia de Medula Óssea
Crista ilíaca
insere-se agulha para retirada
de fragmento ósseo
Mielograma
(aspirativo)
Biópsia de
Medula Óssea
Exame citológico
Exame histológico
Roteiro

Noções gerais de hemopoese

Conceito

Indicações do mielograma

Colheita do aspirado de medula óssea

Avaliação do mielograma
Aspecto macróscopio da extensão
Avaliação do número de células nucleadas (celularidade)
Frequência e maturação dos megacariócitos
Relação G/E
Contagem diferencial (fórmula leucocitária)
Análise qualitativa
Análise de outras células (infiltração neoplásicas e agentes
infecciosos)

Casos Clínicos
Microambiente de medula óssea
Matriz extracelular
(Fibronectina, hemonectina,
laminina, colágeno e proteoglicanos)
Células estromais (macrófagos,
adipócitos, células endoteliais,
fibroblastos e células mesenquimais)
Hoffbrand & Pettit, 2001
Hemopoese
Medula óssea
Sangue periférico
Órgãos linfóides
Fonte: Greer e cols. Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004
HEMATOPOESE
Células tronco
Progenitores
Precursores
Eritroblastos (medula óssea)
Eritroblasto
Basófilo
Pró-eritroblastos
Eritroblastos
policromáticos
Eritroblasto
Ortocromático
Células da Medula Óssea
Pró-eritroblasto
plasmócito
Eritroblastos
policromático
B
A
Eritroblasto basófilo
promielócito
Eritroblastos
policromáticos A e B
Precursores granulocíticos
Precursores dos linfócitos
Fonte: Hoffbrand & Pettit, Hematologia Clínica Ilustrada, 1991)
Precursores de monócitos
Megacariócitos
Megacariócito basófilo
Megacariócito acidófilo
MIELOGRAMA
É a avaliação do aspirado de medula óssea
quanto:




Número de células (celularidade)
Diferenciação, maturação e distribuição das células
precursoras
Pesquisa de indícios de malignidade (há blastos?)
Pesquisa de células estranhas ao tecido (outras
neoplasias e ou agentes infecciosos)
Mielograma =
Idade do paciente
+
Dados clínicos
+
Exame físico
+
Dados do hemograma
O mielograma é indicado quando:




Diagnóstico de síndromes hematológicas ou em casos de
observação de células com características blásticas no sangue
periférico;
Diagnóstico e acompanhamento de tratamento de leucemias;
Diagnóstico de anemias, quando já foram descartadas todas
as possibilidades de diagnóstico por métodos bioquímicos ou
presença de pancitopenias;
Plaquetopenias (quando já descartadas outras causas) e
leucopenias.
ANÁLISE DO MIELOGRAMA DEVE SER FEITA
JUNTA COM OS ACHADOS DO HEMOGRAMA
(de preferência o sangue periférico deve ser colhido
no mesmo dia da coleta do mielograma)
OBTENÇÃO DO MATERIAL:
A punção é realizada na crista do osso ilíaco e no esterno.
(É um procedimento médico)
Após a coleta:

Fazer imediatamente várias extensões

Escolher duas extensões e fazer a coloração com corantes de
Romanovsky

As demais poderão ser utilizadas para reações de citoquímica
Tipos de punção da medula óssea:
Mielograma
 punção aspirativa: aspiração do tecido
mielóide e preparação da extensão
Biópsia de Medula Óssea
Estrutura anatômica
NÚMERO TOTAL DE CÉLULAS NUCLEADAS NA MEDULA
ÓSSEA DO ADULTO É APROXIMADAMENTE
200 X 103 CÉLULAS/L
120 X 103 células/L de linhagem mielóide (60%);
40 X 103 células/L de linhagem eritróide (20%);
40 X 103 células/L de linhagem linfocitária (20%).
A contagem de megacariócitos é de  100/ L
O QUE DEVE SER AVALIADO NO
MIELOGRAMA
1 – Aparência da extensão:
 presença de grumos,
 aspecto gorduroso na cauda da extensão,
 a extensão está diluída?
(M.O. mais sangue periférico?)
3
1
2
O QUE DEVE SER AVALIADO NO
MIELOGRAMA
2 – Análise do número das células nucleadas
Através da objetiva de menor aumento, observar o
número de células.
Celularidade: normocelular, hipercelular
e hipocelular.
Número de células na medula óssea
Normocelular
Hipocelular
Hipercelular
3- Análise da frequência e grau de
maturação dos megacariócitos
(análise utilizando objetiva de menor aumento)
Aumento de 200x
Observar a freqüência de células
gordurosas e hematopoéticas.
LEMBRAR QUE: idoso tem a medula óssea
com mais células gordurosas quando
comparada com as MO de outras idades.
Qual a idade do paciente?
4- Índice G/E
eritróides)
(precursores granulocíticos/ precursores
Contar 500 células diferenciando segundo as:
linhagens granulócitica versus eritróide.
Relação G/E “normal” é de  3 precursores
granulocíticos para 1 eritróide


Leucemia mielóide crônica esta relação pode
ser maior que 20/1
Anemia megaloblástica há hiperplasia da série
vermelha com a presença de hematopoese
ineficaz, a relação G/E pode estar invertida
5.
Análise quantitativa (em %)
Medula óssea normocelular: deve-se contar 500
células nucleadas diferenciando as células uma a
uma segundo as séries: eritrocitária, granulocítica,
linfo-plasmocitária, monomacrofágica e
megacariocítica.
Medula hipercelular = contar pelo menos 1000
células.
6.
Análise qualitativa de cada série analisada
Contagem diferencial de medula óssea aspirada de 12 homens saudáveis
Média (%)
Intervalo (%)
Confiança 95% (%)
53,6
49,2 – 65,0
33,6 – 73,6
Mieloblasto
0,9
0,2 – 1,5
0,1 – 1,7
Promielócito
3,3
2,1 – 4,1
1,9 – 4,7
Mielócito
12,7
8,2 – 15,7
8,5 – 16,9
Metamielócito
15,9
9,6 – 24,6
7,1 – 24,7
Bastonete
12,4
9,5 – 15,3
9,4 – 15,4
Segmentado
7,4
6,0 – 12,0
3,8 – 11,0
Série Eosinofílica (Total)
3,1
1,2 – 5,3
1,1 – 5,2
Mielócito
0,8
0,2 – 1,3
0,2 – 1,4
Metamielócito
1,2
0,4 – 2,2
0,2 – 2,2
Bastonete
0,9
0,2 – 2,4
0 – 2,7
Segmentado
0,5
0 – 1,3
0 – 1,1
Basofílica e Mastócito
<0,1
0 – 0,2
---
Série Eritroblástica (Total)
25,6
18,4 – 33,8
15,0 – 36,2
Proeritroblasto
0,6
0,2 – 1,3
0,1 – 1,1
Eritroblasto Basófilo
1,4
0,5 – 2,4
0,4 – 2,4
Eritroblasto Policromatófilo
21,6
17,9 – 29,2
13,1 – 30,1
Eritroblasto Ortocromático
2,0
0,4 – 4,6
0,3 – 3,7
16,2
11,1 – 23,2
8,6 – 23,8
Plasmócitos
1,3
0,4 – 3,9
0 – 3,5
Monócitos
0,3
0 – 0,8
0 – 0,6
<0,1
0 – 0,4
---
Células reticulares
0,3
0 – 0,9
0 – 0,8
Razão Precursores
Granulociticos/Precursores
Eritróides
2,3
1,5 – 3,3
1,1 – 3,5
Série neutrofílica (Total)
Linfócitos
Megacariócitos
Greer et al., Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004
Contagem diferencial da medula óssea em diferentes idades
Nascimento
1 mês – 1 ano
1–4
anos
4 -12
anos
adulto
Série
Neutrofílica
Média(%)
60
33
50
52
57
IC 95%
42 - 78
17 - 47
32 – 68
35 - 69
39 - 79
Série
Eosinofílica
Média(%)
3
3
6
3
3
IC 95%
1–5
1–5
2 – 10
1–5
1–5
Linfócitos
Média(%)
14
47
22
18
17
IC 95%
3 – 25
34 – 63
8 – 36
12 – 28
10 – 24
Média(%)
14
8
19
21
0
IC 95%
2 – 28
2 – 16
11 – 27
11 – 31
10 – 30
Média
4,3
4,0
2,6
2,5
2,6
Eritrócitos
Razão
Precursores
Granulociticos
/ Precursores
Eritróides
Greer et al., Wintrobe’s Clinical Hematology, 2004
7.
Análise da presença outras células estranhas
ao tecido hematopoético, tais como:
parasitas (Leishmanias, Toxoplasma,
Malária, etc)
Leishmania
Histoplasma capsulatum
Fonte: Hoffman et al, Hematology Basic Principles and Practice, 2005
8- Observar sinais de malignidade
(presença de blastos leucêmicos)
9- Observar a presença de células neoplásicas de
outros tumores
Fonte: Hoffman et al, Hematology
Basic Principles and Practice, 2005
Aglomerado de células de neuroblastoma
Medula óssea (caso 753) - com
extensos aglomerados de células atípicas
ao ambiente medular
Conclusão: infiltração de medula óssea
por neoplasia não hematológica
Segundo antecedente:
adenocarcinoma prostático
Medula Óssea Normal
200X
1000X
Medula Óssea
Anemia hemolítica
200X
1000X
1000X
1000X
Medula óssea
LMC
Medula Óssea Normal
200X
200X
1000X
1000X
1000X
1000X
Medula Óssea Normal
Medula Óssea
Anemia Megaloblástica
200X
200X
1000X
1000X
1000X
1000X
Análise de alguns mielogramas
CASO 769: sexo masculino, 76 anos
CASO 769: sexo masculino, 76 anos
CASO 769: sexo masculino, 76 anos
Mielograma
-
CELULARIDADE GLOBAL: AUMENTADA ACENTUADAMENTE
SÉRIE ERITROBLÁSTICA: 4% ERITROBLASTOS
SÉRIE GRANULOCÍTICA: 15% GRANULÓCITOS
SÉRIE LINFOMONOPLASMOCITÁRIA: 75% LINFÓCITOS
2% MONÓCITOS
2% PLASMÓCITOS
15 % PRÓ-LINFÓCITOS
- SÉRIE MEGACARIOCÍTCA: OBSERVADA 1 MEGACARIÓCITO
VÁRIOS GRUMOS PLAQUETÁRIOS
- CONCLUSÃO: SUGERE LINFOMA BAIXO GRAU (LLC)
Caso 754
CASO 754: sexo feminino, 75 anos
CASO 754: sexo feminino, 75 anos
Caso 754: Sexo feminino, 75 anos
MIELOGRAMA

MEDULA ÓSSEA HIPERCELULAR

SÉRIE ERITROCÍTICA: 34% ERITROBLASTOS
CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE MEGALOBLASTOSE EVIDENTE.

SÉRIE GRANULOCÍTICA: 48% GRANULÓCITOS: BASTONESTES
GIGANTES E GRANULÓCITOS HIPERSEGMENTADOS

SÉRIE LINFOMONOPLASMOCITÁRIA: 10 LINFOCITOS
03 MONÓCITOS
02 PLASMÓCITOS

SÉRIE MEGACARIOCÍTICA: AUMENTADA MODERADAMENTE

CONCLUÃO: SUGERE MEGALOBLASTOSE – INVESTIGAR ANEMIA
MEGALOBLÁSTICA
Caso 562-01
Caso 562-01, SANGUE PERIFÉRICO
MEDULA ÓSSEA
caso 562-01
AUMENTO de 1000 X
LMA – tipo M5a, Medula Óssea
Peroxidase
AUMENTO de 1000 X
LMA – tipo M5a, Medula Óssea
Sudam Black
AUMENTO de 1000 X
LMA – tipo M5a Medula óssea, ANAE
LMA – tipo M5a Sangue periférico, ANAE
AUMENTO de 1000 X
LMA – tipo M5a,
caso 562-01
Sangue periférico: 90% de células blásticas de grande
tamanho, citoplasma de moderada a abundante,
moderamente basófilico, sem grãos, núcleo de
contorno regular, cromatina pouco frouxa com
aspecto monocitóide, 1 a 2 nucléolos.
Peroxidase e Sudan: 100% NEGATIVOS nos Blastos
ANAE: 94% POSITIVO nos Blastos
Referências Bibliográficas



DACIE SJV; LEWIS SM. Bone-marrow Biopsy. In: DACIE SJV;
LEWIS SM. Practical Haematology. 8th ed. Philadelphia.
Churchill Livingstone, 1995.
PERKINS SL. Examination of the blood and bone marrow. In:
GREER JP; FOERSTER J; LUKENS JN; RODGERS GM;
PARASKEVAS F; GLADER B. Wintrobe’s Clinical Hematology.
11th ed. Philadelphia. Lippincott Willians & Wilkins. 2003.
RYAN DH; COHEN HJ. Bone marrow examination. In: HOFFMAN
R; Jr BENZ EJ; SHATTIL SJ; FURIE B; COHEN HJ; SILBERSTEIN
LE; MCGLAVE P. Hematology Basic Principles and Practice.
4th ed. Philadelphia. Churchill Livingstone, 2005.