procedimento operacional padrão: passagem de sonda enteral com

Hospital São Paulo
SPDM – Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina
Hospital Universitário da UNIFESP
Sistema de Gestão da Qualidade
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO: PASSAGEM DE SONDA ENTERAL COM LOCALIZAÇÃO
PÓS-PILÓRICA
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento
de Urgência e Emergência, Terapias Específicas e Ambulatórios.
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
PALAVRAS-CHAVE: sonda, sonda enteral, terapia nutricional, duodeno, jejuno.
Página: 1/4
Emissão: 2012
Validade: indeterminada
Indexação:
SUMÁRIO
1. OBJETIVO: Obter via de acesso para administração da nutrição com a sonda em posição pós-pilórica
2. APLICAÇÃO: Aos pacientes internados, ambulatoriais e de pronto atendimento com indicação e prescrição médica de
nutrição enteral.
3. RESPONSABILIDADE: Enfermeiros.
4. MATERIAIS: Bandeja, sonda enteral nº 10 a12F(adulto) com fio guia, luvas de procedimento, gel lubrificante anestésico,
seringa de 20ml, adesivo hipoalergênico, papel toalha, estetoscópio, biombo s/n, compressa de gaze, máscara descartável, 1
ampola de água destilada e óculos de proteção.
DESCRIÇÃO
AÇÕES (passos)
1
Higienize as mãos.
2
Reúna todo material em bandeja e leve ao quarto.
3
Confirme o paciente e o procedimento a ser realizado
(confirme se a localização necessária é pós-pilórica).
4
AGENTES
REFERÊNCIAS
POP “higienização das mãos”
Enfermeiro
Prescrição médica
Pulseira de identificação do
paciente
Explique o procedimento ao paciente, ou a família e/ou ao
cuidador.
Promova a privacidade do paciente colocando biombo e/ou
fechando a porta do quarto.
Colocar o paciente em posição sentada / eleve a cabeceira da
6 cama.
5
7
Higienize as mãos.
POP “higienização das mãos”
8
Calce as luvas de procedimento, coloque a máscara
descartável e óculos de proteção.
NR-32
9
Solicite ao paciente que faça (ou faça por ele) a higiene das
narinas com gazes.
Pergunte ao paciente sobre problemas nas narinas
10 (dificuldade para respirar devido a desvio de septo ou
adenóide).
11 Examine as narinas para detectar possíveis anormalidades.
12 Pergunte ao paciente sobre preferência (narina D ou E).
13 Proteja o tórax com papel toalha.
Meça a extensão da sonda que será da seguinte forma: da
14 ponta do nariz ao lóbulo da orelha, deste ponto ao apêndice
xifóide. Marque esta medida na sonda com adesivo.
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PÓS-PILÓRICA
MACROPROCESSO: Assistência
PROCESSO GERAL: Atendimento de Enfermagem
PROCESSO ESPECÍFICO: Unidades de Internação, Atendimento Cirúrgico, Atendimento
de Urgência e Emergência, Terapias Específicas e Ambulatórios.
SUBPROCESSO (último nível): todas as respectivas unidades
PALAVRAS-CHAVE: sonda, sonda enteral, terapia nutricional, duodeno, jejuno.
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Emissão: 2012
Validade: indeterminada
Indexação:
Injete água na sonda para lubrificá-la (se a sonda não for prélubrificada).
16 Reintroduza o fio guia na sonda.
17
Aplique o gel lubrificante anestésico na sonda selecionada
com a compressa de gaze.
Enfermeiro
Solicite ou auxilie o paciente para fletir a cabeça encostando o
queixo no tórax.
18
Introduza a sonda suavemente pela narina escolhida até atingir
a epiglote.
Solicite ao paciente que faça movimento de deglutição para
19
facilitar a passagem da sonda pela epiglote.
20 Retorne a cabeça para a posição ereta.
21 Continue introduzindo a sonda com suavidade até a marca.
Conecte uma seringa de 20 ml, aspire o conteúdo gástrico e
injete de 10 a 20 ml de ar pela sonda e ausculte
22
simultaneamente o quadrante abdominal superior esquerdo
para se certificar quanto ao posicionamento da.sonda (gástrica)
Abaixe a cabeceira da cama e posicione o paciente em
23 decúbito lateral direito (se possível).
24
Retire o adesivo da sonda (marca) e introduza mais 10 a 15
cm, considerando o porte físico do paciente.
25
Retire o fio guia, tracionando-o firmemente e segurando a
sonda para evitar que se desloque.
26
Injete 20 ml de ar e observe o retorno menor que 10 ml e com
dificuldade.
27
Faça a fixação da sonda com adesivo hipoalergênico, e de
maneira que a sonda não pressione a asa do nariz.
28
Retire as luvas de procedimento, mascara e óculos de
proteção.
29 Deixe o paciente confortável.
30 Recolha o material, mantendo a unidade organizada.
31 Descarte os resíduos e proceda à desinfecção da bandeja.
32 Higienize as mãos.
PGRSS / CCIH
POP “higienização das mãos”
Encaminhe o paciente para controle radiológico com o pedido
médico ou aguarde para que seja realizado no leito.
33
Certifique-se que o RX seja avaliado pelo médico, confirmado a
localização da sonda e liberado para uso.
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de Urgência e Emergência, Terapias Específicas e Ambulatórios.
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Cheque o procedimento na prescrição médica e proceda às
anotações de enfermagem.
RISCOS (onde se aplicar):
Assistenciais:
•
Contaminação do paciente por infecção cruzada;
•
Falha na identificação do paciente e do procedimento;
•
Lesão de pele e mucosa
•
Sonda não locada pós-pilórica
•
Administração de dieta sem ter confirmado localização
Ocupacionais
•
Contaminação do profissional
Sanitários:
Ambientais:
• Contaminação do ambiente (descarte inadequado de resíduos).
Legais:
Financeiros:
• Ação cível (indenizatória).
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Validade: indeterminada
Indexação:
Prescrição Médica
Prescrição de Enfermagem
Avaliação
(G; P)*
Mitigação
(nº passo)
(4; 1)
(4; 1)
(3; 2)
(3; 2)
1,7,8,32
3
10,11,17,18,19,20,21,27
14,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,33,34
(4;2)
33,34
(2; 1)
8,31,32
(3;1)
31
(3;1)
34
*Gravidade (G): 1 a 4 e a Probabilidade (P): 1 a 4
OBSERVAÇÕES
• Caso encontre resistência ao progresso da sonda ou haja dúvidas quanto a sua localização ou o paciente
apresentar dispnéia, cianose ou tosse, a sonda deve ser imediatamente retirada e comunicar o médico.
• Se a sonda estiver alocada no pulmão, para retirá-la deve-se providenciar o carro de emergência próximo ao
doente, solicitar a presença do médico e seguir orientações médicas de monitoramento do paciente após a
retirada.
• O controle radiológico para visualizar localização da ponta da sonda é obrigatório e deve ser realizado antes
da administração da dieta (a ausculta com estetoscópio e a aspiração de pH são técnicas que podem ser
inconclusivas).
• A localização da sonda pode ser feita através do teste de pH do líquido aspirado com a seringa. O pH será <
que 5 quando a ponta da sonda estiver no estômago ou será > que 7 quando localizada no intestino. Atentar
para medicamentos que alteram o pH.
• Em algumas situações, há indicação de passagem de sonda enteral por via oral como por exemplo sinusite,
lesões importantes em ambas as narinas, etc. Alguns cuidados devem ser observados como: iniciar a medida
pelo canto da boca até o lobo da orelha e deste para o apêndice xifóide; para fixar esta sonda evitar áreas
com pêlos e não pressionar a comissura labial.
• As sondas naso e oroenterais são recomendadas por curto período de tempo, com duração prevista para 3 ou
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Validade: indeterminada
Indexação:
4 semanas.
• As sondas de PVC não devem ser usadas para a terapia nutricional enteral.
• A sonda não deve ser reutilizada (a cada passagem utilizar uma sonda nova) e não guardar o fio guia.
• A higiene nasal e oral deve ser rigorosa em pacientes com sonda enteral.
• Existem situações em que há a necessidade de passagem da sonda por endoscopia, dentre elas, lesão de
mucosa por cáustico, alterações anatômicas, trauma de base de crânio, fratura de face, pancreatite aguda,
insucesso da enfermagem na passagem da sonda.
• Realize este procedimento juntamente com outro membro da equipe.
• Registre horário e realização do procedimento, teste de verificação de localização, médico que avaliou o RX e
liberou a infusão da dieta, posicionamento da sonda (gástrica ou pós-pilórica), intercorrências, nome e
COREN.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA:
1. Manual de Nutrição Enteral. Comissão de Nutrição Parenteral e Enteral do HSP. Goulart AL,
coordenadora. São Paulo: UNIFESP/HSP; 2000. 69p
2. Carmagnani MIS et al. Manual de Procedimentos de Enfermagem, São Paulo, Interlivros , 2000.
3. Nettina SM. Práticas de Enfermagem, 6 ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1998.
4. Matsuba CST. Boas práticas de enfermagem em nutrição e terapia nutricional enteral In:Viana DL.
Boas práticas de enfermagem. EdYendis. São Paulo.2010. 145-75.
5. Ciosak SI, Matsuba CST, Silva MLT, Serpa LF, Poltronieri MJ. Projeto Diretrizes. Acesso para terapia
de nutrição parenteral e enteral. AMB. 2011.
6. Bankhead R, Boullata J, Brantley S et al. Enteral nutrition practice recommendations. Journal of
parenteral and enteral nutrition.2009;33(2):122-67.
Elaborado por:
ELABORAÇÃO DESTA REVISÃO
Revisado por:
Aprovado por:
Maria das G. Leite COREN/SP: 32086
Enfermeira Estomaterapeuta
Mary Kazumi Monomi
COREN/SP: 28.950
Luiza Hiromi Tanaka
COREN/SP:18905
Katia Kazumi Kitazuka
COREN/SP- 61255
Lígia M. S. Canteras
COREN/SP: 31.811
Profa. Dra. Maria Isabel S. Carmagnani COREN: 16708
Diretora de Enfermagem do HSP
Leila Blanes COREN/SP: 68603
Coordenadora Assistencial de Enfermagem
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