análise crítica das técnicas cirúrgicas para artrodese

RICARDO CARDENUTO FERREIRA
ANÁLISE CRÍTICA DAS
TÉCNICAS CIRÚRGICAS PARA
ARTRODESE DO TORNOZELO
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo para obtenção do título
de Mestre em Medicina
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO ORTOPEDIA
Orientador: Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante
SÃO PAULO
1999
À minha amada esposa Claudia,
amiga e companheira de todos os momentos.
AGRADECIMENTOS
Esta dissertação é o resultado do esforço acumulado de muitas pessoas, as
quais têm compartilhado comigo, altruísticamente, sabedoria, sugestões, tempo,
habilidade e experiência. De modo específico, desejo agradecer:
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, à qual devo
minhas formações acadêmica, profissional e humanística desde a Faculdade até a
Residência em Ortopedia e Traumatologia, bem como Pós-Graduação.
Ao Prof. Dr. Waldemar de Carvalho Pinto Filho, Provedor da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Livre Docente em Ortopedia e
Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pelos
exemplos de academicismo, abnegação pessoal, caráter, liderança, sobriedade e
dedicação à especialidade e à Instituição, e pela amizade que tanto inspiram-me.
Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Filho, Livre Docente do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, por sua visão empreendedora e seu empenho incessante, os quais foram os
pilares da formação do Pavilhão Fernandinho, e pelo estímulo e confiança que
depositou em mim.
Ao Prof. Dr. José Soares Hungia Neto, Diretor do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
Professor Adjunto deste Departamento, pelo exemplo pessoal e profissional.
Ao Prof. Dr. Rudelli Sérgio Andrea Aristide, Coordenador do Conselho de
Cursos de Pós-Graduação em Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, Professor Adjunto do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da mesma Faculdade, pela possibilidade a mim oferecida
de aperfeiçoar minha formação e participar deste estimulante meio acadêmico.
Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, Professor Assistente do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, meu orientador, cuja objetividade científica tem me
ajudado a escrever com maior clareza e cuja orientação tornou possível concluir esta
dissertação. Agradeço, também, pelos ensinamentos básicos na utilização do método
de Ilizarov.
Ao Prof. Dr. Fernando Ferreira Fonseca Filho, Professor Assistente do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, pela amizade, pelo incentivo e pelos ensinamentos, que
tanto enriqueceram estes anos de convivência profissional e pessoal.
Ao Prof. Dr. Roberto Attílio Lima Santin, Prof. Adjunto do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, por haver me iniciado na especialidade de Cirurgia do Pé e de Tornozelo, por
ter inspirado o assunto desta dissertação, pela amizade e pelo estímulo.
À Prof. Dra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, Professora Adjunta do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo, pelo auxílio na formatação e na revisão desta dissertação,
bem como pelo apoio fraterno.
Ao Prof. Dr. Pedro Batista Péricles, Professor Adjunto do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, pela amizade, pelas palavras de sabedoria e de consolo nos momentos de
provação, assim como pelo exemplo profissional que tanto admiro.
À Sra.Yvany Basso Eckley, minha segunda mãe e grande incentivadora, pela
revisão da forma e da ortografia desta dissertação bem como pelo estímulo, o qual
somente uma pessoa que compreende profundamente as alegrias e dificuldades da
carreira acadêmica, pode dar.
Ao Prof. Dr. José Carlos Lopes Prado, Livre Docente do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, pelo exemplo de dedicação acadêmica na qual me espelho.
Ao Prof. Dr. Claudio Santilli, Professor Adjunto do Departamento de
Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo, por ter guiado meus primeiros passos no Pavilhão Fernandinho Simonsen e
pela amizade.
Aos companheiros do Grupo de Cirurgia do Pé, Dr. Geraldo Mathias, Dr.
Gastão Frizzo e Dra. Kelly Stephany com os quais tenho compartilhado os desafios
e as recompensas do trabalho.
Aos colegas, professores, instrutores, residentes, estagiários e funcionários
do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo, os quais, por participarem direta ou indiretamente do
nosso trabalho diário, acabaram por contribuir para a elaboração desta dissertação.
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO
1
2- REVISÃO DA LITERATURA
5
3- MATERIAL E MÉTODO
68
4- DISCUSSÃO
70
4.1. Etiologia da Artrose do Tornozelo
71
4.2. Tratamento Incruento da Artrose do Tornozelo
72
4.3. Tratamento Cirúrgico da Artrose do Tornozelo -Indicações
72
4.4. Objetivos da Artrodese do Tornozelo
73
4.5. Implicações Biomecânicas da Artrodese do Tornozelo
74
4.6. Princípios Técnicos da Artrodese do Tornozelo
76
4.7. Tipos de Artrodese
77
4.8. Vias de Acesso Cirúrgico
78
4.9. Tipos de Osteossíntese para a Artrodese do Tornozelo
79
4.9.1. Método de Artrodese sem Osteossíntese
79
4.9.2. Métodos de Artrodese com Osteossíntese
81
4.9.3. Fixação Interna
82
4.9.3.1. Fixação Interna com Placa
83
4.9.3.2. Fixação Interna com Haste Intramedular
84
4.9.3.3. Fixação Interna com Parafusos
84
4.9.4. Fixação Externa
85
4.9.4.1. Desvantagens da Fixação Externa
87
4.9.4.2. Método Compressivo de CHARNLEY
88
4.9.4.3. Método de ILIZAROV
89
4.10. Complicações Associadas à Artrodese do Tornozelo
92
4.11. Fatores de Risco de Pseudartrose
92
4.11.1. Tabagismo
93
4.11.2. Déficit Sensitivo
93
4.11.3. Artrite Degenerativa Pós-Traumática
94
4.12. Métodos para Avaliações Funcional e Radiográfica
99
4.12.1. Escalas para Avaliação Funcional Pós-Operatória
99
4.12.2. Dor Lateral Pós-Artrodese do Tornozelo
100
4.12.3. Atrofia da Musculatura da Perna e Encurtamento
101
4.12.4. Alterações Sensitivas
102
4.12.5. Mobilidade da Articulação Subtalar
102
4.12.6. Mobilidade Tarsal Compensatória após Artrodese
104
4.12.7. Calosidade Pós-Operatória
109
4.12.8. Edema Residual Pós-Operatório
110
4.12.9. Artrose Tardia do Retropé
111
5- CONCLUSÕES
112
6- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
114
FONTES CONSULTADAS
123
RESUMO
126
ABSTRACT
128
APÊNDICES
130
1- INTRODUÇÃO
A artrodese do tornozelo foi descrita por ALBERT em 1879 e, desde então,
continua sendo o método de eleição no tratamento de afecções do tornozelo, quando
esta articulação encontra-se irremediavelmente comprometida e os sintomas
dolorosos não podem ser controlados por outros meios.
As principais indicações da artrodese do tornozelo são: a dor incapacitante
associada à artrose avançada, a instabilidade grave e a deformidade articular que
implicam em déficit funcional.
As primeiras técnicas empregadas para artrodesar o tornozelo não utilizavam
nenhum tipo de fixação interna. Durante a consolidação óssea, a posição da articulação era
mantida por aparelho gessado.
Foi ANDERSON, em 1945, quem primeiro descreveu o uso da fixação externa para
estabilizar a artrodese do tornozelo.
Ao longo dos anos, diferentes métodos de fixações externa e interna foram sendo
desenvolvidos. Até recentemente, o método de fixação mais difundido e utilizado para a artrodese
do tornozelo era o da fixação externa compressiva, descrito por CHARNLEY, em 1951. As
complicações decorrentes desta técnica, entre elas a elevada incidência de pseudartroses,
estimularam estudos clínicos e biomecânicos na busca de alternativas mais eficazes de
estabilização.
Outra questão, que sempre gerou discussão, motivando discordância entre
autores, foi a posição ideal na qual o tornozelo deve ser artrodesado. Os estudos
biomecânicos de MANN (1980) e os testes realizados em laboratórios de marcha por
BUCK et al. (1987) ajudaram a elucidar este problema.
Mais recentemente, o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, a
melhoria dos materiais e dos métodos de fixação, bem como do atendimento aos
pacientes politraumatizados vêm permitindo preservar membros inferiores
gravemente traumatizados que, em tempos passados, eram primariamente
amputados. Com isto, o número e a gravidade das seqüelas vêm aumentando. A
complexidade destas lesões torna difícil o tratamento e, muitas vezes, envolve a
artrodese do tornozelo.
Os avanços recentes na radio e na quimioterapia têm permitido maior
sobrevida dos pacientes com tumores ósseos malignos. Cirurgias reconstrutivas, que
tentam preservar o membro afetado, vêm sendo indicadas com maior freqüência.
Estas novas técnicas utilizam transplante ósseo vascularizado empregando
microcirurgia e, no caso de comprometimento dos membros inferiores, elas podem
implicar na artrodese do tornozelo, necessitando de métodos não convencionais de
fixação.
Nos anos mais recentes, a técnica de artrodese do tornozelo, utilizando
artroscopia e fixação percutânea com parafusos canulados, vem sendo empregada em
casos selecionados, onde a degeneração articular associa-se à mínima deformidade
ósteo-articular.
O grande número e a grande variedade de técnicas de artrodese do tornozelo
refletem o amplo espectro deste procedimento. A artrodese do tornozelo não é uma
cirurgia simples. As superfícies ósseas disponíveis para a fusão são pequenas e de
difícil fixação, exigindo apurada precisão. A posição final da artrodese tem
importância relevante no resultado funcional e pode ser de difícil controle durante o
ato cirúrgico, especialmente quando estão presentes perdas ósseas ou deformidades
prévias. A pseudartrose é uma complicação freqüente e de difícil solução, quando
está associada à necrose avascular do corpo do tálus, à perda óssea articular ou à
infecção. Nestes casos, quando se vislumbram problemas persistentes e a
necessidade de múltiplas cirurgias de resultado incerto, a amputação do membro
pode ser uma alternativa razoável.
No que concerne à artrodese do tornozelo, ainda existem muitas questões sem
resposta. O objetivo deste estudo é realizar uma análise crítica da literatura pertinente
às diferentes técnicas de artrodese do tornozelo a fim de tentar estabelecer normas e
diretrizes de tratamento com esta técnica.
2- REVISÃO DA LITERATURA
ALBERT (1879) publica a primeira descrição cirúrgica da artrodese do tornozelo e suas indicações.
Introduz os princípios básicos da técnica, que consistem na decorticação das superfícies articulares
seguida de coaptação das mesmas até a obtenção da fusão óssea.
GOLDTHWAIT (1908) publica a primeira referência, na língua inglesa, da artrodese do
tornozelo. Indicá-a como tratamento para portadores das seqüelas da poliomielite com
instabilidade crônica do tornozelo. Propõe o uso da via de acesso cirúrgico lateral transversal
associada à osteotomia do maléolo lateral, para permitir a correção de deformidades articulares
durante a operação. Após a decorticação e a coaptação das superfícies articulares, recomenda que a
posição seja mantida com imobilização, empregando aparelho gessado suro-podálico.
SPEED & BOYD (1936) estudam os resultados e as complicações
decorrentes da consolidação viciosa das fraturas-luxações do tornozelo em 50
pacientes. Destes, oito foram submetidos à artrodese do tornozelo. Os autores
empregam a via de acesso cirúrgico anterior ou posterior. Descrevem protocolo de
tratamento das seqüelas destas lesões traumáticas e recomendam a artrodese sempre
que existir artrose degenerativa em estado avançado. Preconizam o uso de enxerto
ósseo em todos os casos e a imobilização com aparelho gessado. Os resultados da
técnica não são mencionados nesta publicação.
BLAIR (1943) descreve técnica cirúrgica própria para tratar a necrose
avascular do corpo do tálus. Emprega a ressecção daquele segmento ósseo pela via
de acesso cirúrgico ântero-lateral, seguida da artrodese da tíbia com o segmento
remanescente do tálus. Enxerto ósseo córtico-esponjoso, proveniente da superficície
anterior da tibia distal, é destacado por intermédio de um formão e deslizado
distalmente até ser impactado diretamente no colo do tálus.
HALLOCK (1945) publica o resultado obtido com a artrodese do tornozelo
em 38 pacientes (39 articulações), no período compreendido entre 1928 e 1943.
Utiliza a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior, o enxerto ósseo e a
imobilização gessada por 12 semanas. Obtém consolidação em 30 articulações
(77%). O período médio de seguimento é quatro anos. Relata que a persistência da
deformidade em eqüino contribui para complicações como: dor pós-operatória e
marcha claudicante.
ANDERSON (1945) descreve a utilização da fixação externa na artrodese do
tornozelo, com aparelho por ele desenvolvido. Emprega dupla via de acesso
cirúrgico: uma lateral e outra medial. Descreve a importância do uso do fixador, que
pode ou não ser associado ao aparelho gessado. Relata que a fixação externa tem
como vantagens: aumentar a estabilidade entre os segmentos ósseos durante o
período de consolidação e facilitar os cuidados com a ferida cirúrgica
.
ADAMS (1948) descreve os resultados da artrodese do tornozelo, realizada
pela via de acesso cirúrgico lateral e trans-fibular, em 30 pacientes. Após a ressecção
da extremidade distal da fíbula, a decorticação das superfícies articulares e a
aposição óssea cuidadosa, a fíbula é fixada à tíbia e ao tálus com três parafusos
corticais. Segundo o autor, a fíbula distal desempenha dupla função: estabilização e
enxerto ósseo. Osso esponjoso, retirado do ilíaco, é utilizado para preencher o espaço
articular. Todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante 12
semanas. A consolidação ocorre em 28 articulações (93%) e o número de
complicações é pequeno.
GALLIE (1948) descreve técnica de artrodese do tornozelo empregando
mínima dissecção cirúrgica. Utiliza dupla via de acesso: uma ântero-lateral e outra
ântero-medial. Sem ressecar a superfície cartilaginosa da articulação, procede a
interposição de enxerto ósseo maciço, obtido da tíbia, no espaço articular. Os
pacientes são mantidos com bota gessada por período médio de três meses. Obtém
consolidação em todos os 25 pacientes operados com esta técnica. O período médio
de seguimento é oito anos.
CHARNLEY (1951) descreve a utilização da compressão óssea na artrodese
do tornozelo. Emprega o fixador externo uniplanar desenvolvido para estabilizar o
joelho. Propõe a via de acesso cirúrgico anterior transversa, com secção dos tendões
extensores e do feixe vásculo-nervoso. No tratamento de 19 pacientes, durante o
período de três anos, obtém consolidação em 15 articulações (79%).
BARR & RECORD (1953) descrevem os resultados da artrodese do
tornozelo em 50 pacientes (55 articulações). As operações são realizadas no período
compreendido entre 1947 e 1951. A maioria dos pacientes (46%) apresenta, como
diagnóstico pré-operatório, seqüela de poliomielite. Utilizam dupla via de acesso
cirúrgico: uma ântero-lateral e outra ântero-medial. Enxerto ósseo maciço córticoesponjoso, obtido da região distal da tíbia, é interposto no espaço articular do
tornozelo após a ressecção da cartilagem. A imobilização com aparelho gessado é
mantida por 12 semanas. Os autores não relatam os resultados obtidos com esta
técnica.
RATILIFF (1959) relata os resultados da artrodese do tornozelo, realizada em
55 pacientes (59 articulações), pelo método descrito por CHARNLEY (1951). Vinte
e uma articulações (38%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. Após seis semanas, o fixador externo é removido e segue-se período de
imobilização gessada de oito semanas, em média. A consolidação da artrodese ocorre
em 54 (91%) das 59 articulações operadas. O período mínimo de seguimento é um
ano.
KENNEDY (1960) descreve algumas modificações na técnica original,
descrita por GALLIE (1948), para artrodese do tornozelo. Realiza a ressecção da
cartilagem articular, emprega enxerto ósseo homólogo e realiza fixação interna com
dois agrafes. Com as modificações, acredita permitir a correção de deformidades
articulares e melhorar a estabilidade entre os segmentos ósseos.
CHUINARD & PETERSON (1963) apresentam nova técnica de artrodese do
tornozelo indicada para crianças com a placa de crescimento da tíbia distal ainda
presente. O objetivo é preservar a integridade da fise e evitar deformidades ulteriores
decorrentes de lesões assimétricas da placa de crescimento. Empregam enxerto ósseo
autógeno córtico-esponjoso retirado do osso ilíaco. Após decorticarem as superfícies
articulares do tálus e da tíbia distal, utilizam distrator articular e aproveitam a
elasticidade das partes moles adjacentes para impactar, sob pressão, o bloco ósseo
córtico-esponjoso. O espaço articular remanescente é, então, preenchido com enxerto
ósseo esponjoso. São operados 21 pacientes, sendo a maioria (66%) portadora de
seqüela da poliomielite. A via de acesso cirúrgico empregada é a longitudinal
anterior. Em 15 pacientes (74%) ocorre consolidação óssea após cinco meses,
comprovada clínica e radiograficamente.
JOHNSON & BOSEKER (1968) realizam estudo comparativo entre vários
métodos de fixação habitualmente empregados na artrodese do tornozelo. Avaliam
132 pacientes (140 articulações) operados no período compreendido entre 1956 e
1963. Noventa e seis pacientes (69%) apresentam dignóstico pré-operatório de
artrose pós-traumática. A consolidação ocorre em 120 das 140 articulações (85%).
Concluem que os procedimentos cirúrgicos complexos associados à realização da
artrodese do tornozelo envolvem: aumento no tempo necessário para a consolidação,
maior número de complicações pós-operatórias e maior incidência de resultados
insatisfatórios. Observam, ainda, que a via de acesso cirúrgico com osteotomia
maleolar não influencia na consolidação óssea.
Preconizam o uso de enxerto ósseo e de métodos compressivos de fixação
como forma de reduzir a incidência de pseudartrose.
LANCE, PAVEL, PATTERSON Jr, FRIES, LARSEN (1971) estudam uma
série de 183 pacientes (190 articulações) tratados com artrodese do tornozelo. Nesta
série, 115 pacientes (63%) apresentam como diagnóstico pré-operatório seqüela de
poliomielite. Realizam estudo comparativo entre cinco diferentes métodos de fixação
e concluem que os piores resultados são os observados nos pacientes tratados pelo
método de CHARNLEY(1951), cuja porcentagem de pseudartrose atinge 22%.
VERHELST, MULIER, HOOGMARTENS, APAAS (1976) avaliam 20
pacientes, 15 portadores de artrose pós-traumática. Os pacientes são operados entre
1964 e 1974, tendo sido submetidos à artrodese do tornozelo pela via de acesso
cirúrgico lateral, com ressecção da fíbula distal. Três técnicas diferentes de artrodese
do tornozelo são empregadas: fixação externa compressiva pelo método de
CHARNLEY (1951), fixação interna por meio de agrafes e fixação interna com
parafusos transfixando a fíbula distal que é ancorada à tíbia e ao tálus. Concluem que
o método compressivo de CHARNLEY (1951) é o mais eficiente, devido à menor
ocorrência de pseudartrose.
MAZUR, SCHWARTZ, SIMON (1979) analisam, em laboratório para estudo
da marcha, os resultados funcionais após artrodese do tornozelo, realizada em 22
pacientes. Utilizam dados obtidos da análise eletroneuromiográfica em ambos os
membros inferiores. Avaliam comparativamente a mobilidade das articulações dos
joelhos e da articulação do tornozelo remanescente, utilizando métodos de análise
computadorizada tridimensional. Todos os ciclos da marcha são testados em
diferentes superfícies e planos de inclinação do solo. Concluem que os indivíduos
com artrodese do tornozelo apresentam pouca ou moderada limitação quando calçam
sapatos com salto de tamanho apropriado, desenvolvem movimentos compensatórios
nas articulações do mediopé no lado artrodesado e que a articulação do tornozelo
contra-lateral apresenta mobilidade normal. Quando descalços, a dificuldade para a
marcha é acentuada. Descrevem um método próprio para avaliação objetiva dos
resultados funcionais da artrodese do tornozelo.
JACKSON & GLASGOW (1979) avaliam a amplitude remanescente do
movimento articular médio-tarsal após a artrodese do tornozelo. Estudam 37
pacientes e observam que a hipermobilidade compensatória médio-tarsal não ocorre
com freqüência. Constatam aumento da mobilidade em 10 pacientes (27%),
diminuição em 12 (33%) e nenhuma alteração em outros 15 (40%). Estudam, ainda,
o arco de movimento do eixo do pé em relação ao eixo da perna, comparando a
amplitude de flexão dorsal e flexão plantar no lado operado em relação ao lado
contralateral. Observam redução de aproximadamente 75% deste arco de movimento
no lado submetido à artrodese do tornozelo
MANN (1980) descreve os efeitos das artrodeses realizadas nas articulações
do pé e na articulação do tornozelo no mecanismo da marcha. Relata que, quando
existe necessidade de artrodesar as articulações do retropé (subtalar e tornozelo),
estas devem ser posicionadas em discreto valgo, evitando o bloqueio da articulação
médio-tarsal durante a fase de apoio da marcha. A mobilidade desta articulação é
fundamental na acomodação do pé aos diversos tipos de terreno. Quando o retropé
encontra-se posicionado em varo, a articulação médio-tarsal fica permanentemente
bloqueada e o pé perde sua capacidade de adaptação aos terrenos irregulares.
DENNIS & TULLOS (1980) apresentam os resultados do tratamento da
necrose avascular do tálus realizado em sete pacientes, todos operados entre 1966 e
1978. Empregam modificações na técnica original descrita por BLAIR (1943), as
quais consistem em: via de acesso cirúrgico ântero-lateral e uso de fixação interna.
Utilizam um parafuso cortical com 4,5 mm de diâmetro para fixar a cabeça do tálus
ao enxerto ósseo deslizado ao longo da face anterior da tíbia. Obtêm consolidação e
bom resultado funcional em cinco pacientes (71%). O tempo médio de seguimento é
quatro anos.
SCRANTON JR, FU, BROWN (1980) descrevem os resultados da artrodese
do tornozelo realizada em 42 pacientes (50 articulações), todos operados entre 1973 e
1978. A média de idade é 42 anos. Sessenta e oito porcento dos pacientes operados
apresentam deformidade articular prévia e 16% têm problemas nos tecidos
adjacentes à articulação. Diversas técnicas de artrodese são empregadas. A
consolidação ocorre em 35 articulações (70%). O tempo médio de seguimento é 15
meses. Na mesma publicação, os autores comparam a estabilidade da fixação de três
distintos métodos: placa em T, fixador externo de Charnley e utilização da fíbula
distal como enxerto ósseo fixado lateralmente no local da artrodese. Os estudos
biomecânicos demonstram que a placa em T proporciona maior estabilidade, tanto no
plano ântero-posterior quanto no rotacional. O fixador de Charnley apresenta grande
estabilidade às forças de cizalhamento e pouca estabilidade no plano rotacional.
LIONBERGER, BISHOP, TULLOS (1982) apresentam os resultados do
tratamento de cinco pacientes portadores de necrose avascular do corpo do tálus.
Realizam a ressecção do osso necrótico e artrodese tibio-talo-navicular. Empregam a
via de acesso cirúrgico lateral transversa e utilizam um parafuso cortical para a
fixação da cabeça e do colo do tálus à tíbia. Os pacientes são mantidos com aparelho
gessado durante 12 semanas. A consolidação ocorre em todos os pacientes, após
tempo mínimo de seguimento de um ano.
STEWART, BEELER, McCONNELL (1983) apresentam os resultados da
artrodese do tornozelo em 28 pacientes, cuja média de idade é 48 anos, todos
operados entre 1955 e 1979. Vinte e seis pacientes (93%) têm o diagnóstico préoperatório de artrose pós-traumática. Utilizam o método compressivo de
CHARNLEY (1951) associado à ressecção de ambos os maléolos que, ulteriormente,
são utilizados como enxerto ósseo e fixados ao local da artrodese com parafusos
corticais de 4,5 mm de diâmetro. O acesso cirúrgico é realizado por dupla via, uma
ântero-lateral e outra ântero-medial. A consolidação é obtida em 26 articulações
(93%). O tempo médio de seguimento é quatro anos e meio. Os parâmetros de
MAZUR (1979) são empregados para avaliação funcional e a pontuação média
obtida no pós-operatório é 80 pontos. A mobilidade da articulação médio-tarsal pósoperatória é medida em 17 pés submetidos à artrodese e comparada com o pé contralateral, não operado, do próprio paciente. Os resultados mostram um aumento na
amplitude do movimento no lado operado em três pés (17%), diminuição em nove
(53%) e nenhuma alteração em cinco (30%). Não observam correlação entre o
resultado funcional e a amplitude do movimento médio-tarsal nos pés operados.
SCRANTON JR. (1985) descreve os resultados da técnica de artrodese do
tornozelo, empregando fixação interna com uma placa em T aplicada na face medial
desta articulação. Vinte e cinco pacientes, com média de idade de 47 anos, são
operados entre 1979 e 1982. Dezesseis deles (64%) apresentam o diagnóstico préoperatório de artrose pós-traumática. A via de acesso cirúrgico utilizada é a
longitudinal medial. Enxerto ósseo obtido do maléolo medial é utilizado em todos os
casos. Os pacientes são mantidos com imobilização gessada durante 12 semanas. A
consolidação ocorre em 24 pacientes (96%). O tempo médio de seguimento é três
anos. Utiliza os parâmetros de avaliação de MAZUR (1979) para análise funcional
dos resultados. Observa que a pontuação média pré-operatória aumenta de 47 para 82
pontos no período pós-operatório. O número de complicações é pequeno.
ROSS & MATTA (1985) descrevem técnica de fixação interna para artrodese
do tornozelo utilizando duas placas em T, uma lateral e outra medial. Oito pacientes,
com média de idade de 31 anos, são operados. Todos possuem o diagnóstico préoperatório de artrose pós-traumática. Empregam dupla via de acesso cirúrgico, com
uma incisão medial e outra lateral. A fíbula distal é ressecada. Consolidação ocorre
em todos os oito pacientes após período médio de oito semanas. O número de
complicações é pequeno.
HAGEN (1986) relata os resultados da artrodese do tornozelo realizada em
17 pacientes, todos operados entre 1973 e 1984, com média de idade de 51 anos.
Quatorze pacientes (82%) possuem o diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. Três diferentes métodos de fixação externa são utilizados: fixador de
Charnley, modificação do fixador de Charnley utilizando configuração biplanar e
fixador de Calandruccio cuja configuração é triangular biplanar. Pseudartrose ocorre
em seis pacientes (35%); sempre no grupo de pacientes tratados com fixador
uniplanar de Charnley. O autor conclui que o aparelho de Calandruccio promove
maior estabilidade no plano rotacional do que o aparelho de Charnley empregado nas
configurações uni ou biplanar.
BACIU (1986) descreve técnica de artrodese do tornozelo com mínima
dissecção óssea. O método é indicado para pacientes portadores de artrose avançada
com mínima deformidade articular. São operados 62 pacientes com média de idade
de 36 anos. Utiliza uma pequena incisão medial e, com o auxílio do intensificador de
imagens e de uma trefina própria, retira um pequeno cilindro ósseo contendo parte da
superfície articular do tornozelo. Este bloco cilíndrico é introduzido novamente em
posição reversa, rodado 90 graus em relação à sua posição original e impactado sob
pressão. O tempo de imobilização gessada pós-operatória é de 12 a 16 semanas.
Obtém consolidação em 57 pacientes (92%). O tempo médio de seguimento é seis
anos. O número de complicações pós-operatórias é pequeno.
KENZORA, SIMMONS, BURGESS, EDWARDS (1986) apresentam os
resultados da artrodese do tornozelo em pacientes portadores de seqüela de
traumatismo grave na extremidade inferior. Avaliam 37 pacientes, cuja média de
idade é 33 anos, todos operados entre 1976 e 1985. Vinte e seis pacientes (70%)
apresentam seqüelas graves geradas por traumatismos de alta energia. A
estabilização óssea é feita com os aparelhos de Calandruccio ou Hoffmann para
permitir o tratamento das lesões nos tecidos adjacentes. O tempo médio de
tratamento é cinco meses e meio. Consolidação ocorre em 29 pacientes (78%). Oito
(22%) desenvolvem pseudartrose, sempre no grupo dos 26 pacientes vítimas de
traumatismo de alta energia.
BUCK, MORREY, CHAO (1987) estudam os efeitos da artrodese do
tornozelo na qualidade da marcha. Têm como objetivo identificar a melhor posição
para artrodese. Avaliam 19 pacientes submetidos à artrodese unilateral do tornozelo.
Comparam o desempenho do pé operado em relação ao pé normal e levam em
consideração a capacidade e a qualidade da marcha em diferentes tipos de terreno.
Concluem que o melhor posicionamento para a artrodese deve ser: neutro em relação
à flexão plantar e dorsal, zero a cinco graus de valgo, cinco a 10 graus de rotação
externa e deslocamento posterior do tálus em relação à tíbia.
MYERSON, FISCHER, BURGESS, KENZORA (1986) descrevem escala
para avaliação clínica funcional dos resultados após o tratamento de lesões
traumáticas da articulação tarso-metatarsal. A escala baseia-se apenas em dados
obtidos a partir da história clínica e do exame físico. São valorizadas a presença ou
não de dor e a capacidade funcional do pé. São atribuidos pontos para cada critério
avaliado e o valor máximo que pode ser alcançado é 100 pontos. A escala passa a ser
conhecida como “Escala de Maryland para o pé”.
LYNCH, BOURNE, RORABECK (1988) apresentam os resultados da
avaliação de 62 pacientes submetidos à artrodese do tornozelo entre 1970 e 1981.
Quarenta e cinco pacientes (73%) têm o diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. A média de idade é 50 anos e o tempo médio de seguimento é de sete
anos. Diferentes técnicas de artrodese são empregadas, predominando o método
compressivo de CHARNLEY (1951) utilizado em 33 pacientes (53%). A
consolidação ocorre em 53 articulações (86%). Nove pacientes (14%) desenvolvem
pseudartrose, sete deles tratados pelo método de CHARNLEY (1951). Relatam
diminuição na amplitude de movimento da articulação subtalar em todos os pés
operados. Em 39 pacientes, a amplitude de movimento médio-tarsal é aferida em
ambos os pés, tanto no pé operado quanto no contra-lateral não operado. Os autores
observam que nove pés (23%) submetidos à artrodese do tornozelo apresentam
mobilidade médio-tarsal aumentada em relação ao pé contra-lateral não operado. Em
19 pés (49%) esta mobilidade encontra-se diminuída e, em 11 pés (28%), ela
permanece inalterada. Quarenta e quatro pacientes são avaliados funcionalmente
pelos parâmetros de MAZUR (1979), sendo obtida uma pontuação média pósoperatória de 75 pontos. Os autores não observam correlação entre o resultado
funcional e a amplitude de movimento residual da articulação médio-tarsal após a
artrodese do tornozelo.
ILIZAROV (1989) publica os resultados de suas pesquisas e de seus estudos
experimentais, em animais, iniciados no ano de 1951. Tendo empregado método
próprio de fixação óssea, utilizando o fixador externo circular por ele desenvolvido,
estabelece o conceito relativo à gênese e ao crescimento dos tecidos, submetidos à
tensão progressiva e permanente, que entitula “Lei da Tensão-Estresse”.
FLEMING, PALEY, KRISTIANSEN, POPE (1989) estudam a estabilidade
mecânica da fixação com o aparelho de Ilizarov. Comparam os resultados dos testes
de rigidez, realizados com cinco variações na configuração espacial do fixador, a oito
fixadores externos, uni e biplanares, testados previamente. Relatam que, quando são
usados fios olivados para fixação óssea, o aparelho de Ilizarov possui resistência
similar àquela dos fixadores uni ou biplanares em todos os planos testados (ânteroposterior, latero-lateral, torsional e cizalhamento), com exceção à conferida no plano
axial, quando a resistência do fixador de Ilizarov é menor. Concluem que, com a
resistência axial 75% menor do que os outros fixadores, o aparelho de Ilizarov
permite dinamização com o apoio do pêso durante a marcha. A presença de
compressão axial na interface dos segmentos ósseos favorece o processo de
consolidação.
CIERNY III, COOK, MADER (1989) apresentam os resultados da artrodese
do tornozelo realizada em 26 pacientes, todos portadores de osteomielite crônica da
tíbia distal, operados entre 1981 e 1987. A média de idade é 33 anos. Todos os
pacientes são submetidos previamente a debridamento cirúrgico. Em dezessete
pacientes (65%), é necessária a utilização de fixação externa para permitir cuidados
com as partes moles durante o tratamento. A artrodese do tornozelo é, então,
realizada numa segunda etapa cirúrgica. Procedimentos complementares são
necessários: 15 pacientes necessitam de enxerto ósteo-cutâneo e 13 de enxerto ósseo
de aposição. Consolidação ocorre em 24 pacientes (92%). O tempo médio de
seguimento é dois anos. O número de complicações durante o transcorrer do
tratamento é elevado. Calculam que o custo pecuniário do tratamento atinge cifras
variando de US$ 28.000 a US$ 120.000 por paciente.
MYERSON & ALLON (1989) descrevem o uso da técnica artroscópica para
artrodese do tornozelo. As vantagens deste método são: evitar a desperiostização
óssea e reduzir a agressão às partes moles. A associação destes fatores à
possibilidade da fixação percutânea pode ser o fator determinante da consolidação
precoce da
artrodese (aproximadamente nove semanas). Fator benéfico associado com este
procedimento é a redução no período de imobilização pós-operatório.
CAMPBELL (1990) descreve modificação na técnica original para artrodese
do tornozelo descrita por CHUINARD & PETERSON (1963). Ressalta a
possibilidade de preservar a integridade da placa de crescimento da epífise distal da
tíbia, quando esta técnica é utilizada em crianças. Avalia os resultados obtidos com
sua técnica no tratamento de 12 pacientes (13 articulações). A média de idade dos
pacientes é 27 anos. Utiliza a via de acesso cirúrgico longitudinal posterior. Enxerto
ósseo bi-cortical, retirado do ilíaco, é interposto no espaço articular e fixado com um
fio de Steinman introduzido através do calcâneo, do tálus e da tíbia. Aparelho
gessado cruro-podálico é mantido durante 12 semanas. Com tempo médio de
seguimento de 11 meses, a consolidação ocorre em 12 articulações (92%). O número
de complicações é pequeno.
DENNIS, CLAYTON, WONG, MACK, SUSMAN (1990) avaliam os
resultados da artrodese do tornozelo em 16 pacientes, 13 dos quais com diagnóstico
pré-operatório de artrose pós-traumática. Utilizam a via de acesso cirúrgico lateral,
com osteotomia da fíbula distal. A fixação é feita com dois parafusos esponjosos de
6,5 mm de diâmetro dispostos de forma cruzada. A extremidade distal da fíbula é
utilizada como enxerto ósseo adicional, fixada à face lateral do tálus e da tíbia por
dois parafusos corticais. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado durante
três ou quatro semanas. Consolidação ocorre em 15 pacientes (94%). O número de
complicações é pequeno. O tempo médio de seguimento é 15 meses. Todos os pés
operados apresentam diminuição na amplitude de movimento da articulação subtalar.
A amplitude do movimento médio-tarsal pós-operatório é, em média, 18 graus. A
avaliação funcional utiliza os parâmetros de MAZUR (1979) e mostra resultados
satisfatórios em 12 pés (75%) e insatisfatórios em quatro (25%).
SMITH & WOOD (1990) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo em
11 pacientes, cuja média de idade é 50 anos, todos portadores de Artrite Reumatóide.
Os pacientes são operados entre 1977 e 1986. Para fixação, empregam o método
compressivo de CHARNLEY (1951). Consolidação ocorre em todos os pacientes. O
tempo médio de seguimento é 58 meses.
SHIBATA, TADA, HASHIZUME (1990) publicam os resultados obtidos
com a artrodese do retropé (articulações do tornozelo e subtalar) em 24 pacientes (26
pés). Todos com diagnóstico pré-operatório de neuroartropatia decorrente de
hanseníase. A média de idade é 55 anos. Os pacientes são operados no período de
1970 a 1985. Empregam dupla via de acesso cirúrgico, uma póstero-lateral com
ressecção da fíbula distal e outra medial. A osteossíntese é realizada com haste
intramedular de Küntscher introduzida através do calcâneo, do tálus e da
extremidade inferior da tíbia. O maléolo lateral ressecado é utilizado como enxerto
ósseo. Agrafes ou fios de Kirschner são utilizados como fixação adicional para
controlar a rotação. Imobilização com aparelho gessado é mantida durante seis
meses.
Após o período de imobilização com gesso, todos os pacientes passam a utilizar uma
órtese de polipropileno para a perna e pé durante seis meses adicionais. A
consolidação ocorre em 19 articulações (73%). O tempo médio de seguimento é nove
anos e cinco meses.
THORDARSON, MARKOLF, CRACCHIOLO III (1990) realizam estudo
em articulações de cadáveres, comparando dois diferentes métodos de fixação
utilizados na artrodese do tornozelo. O segmento da fíbula distal é previamente
ressecado em todos os espécimes. A tíbia é fixada ao tálus com dois parafusos
esponjosos de 6,5 mm de diâmetro dispostos de forma cruzada. Após a primeira
sessão de testes, a fíbula distal é adicionada à fixação inicial e estabilizada por
parafusos esponjosos com 6,5mm de diâmetro dispostos paralelamente. Novos testes
são, então, realizados. Os autores concluem que, na presença de osso osteoporótico, a
adição da fíbula distal aumenta a estabilidade da fixação. O incremento da
estabilidade ocorre devido à maior resistência às forças rotacionais.
GREEN (1990) ressalta a importância da reabilitação supervisionada para os
pacientes em tratamento com o aparelho de Ilizarov. A prevenção e o controle da
infecção cutânea, o treinamento e o incentivo constante à deambulação em programa
intensivo de fisioterapia supervisionada são insistentemente enfatizados. Ressalta,
ainda, a importância do início precoce do movimento articular e do uso de órteses
para prevenção de: deformidade, contratura, rigidez e luxação articular.
CARRIER & HARRIS (1991) avaliam os resultados da artrodese do
tornozelo em cinco pacientes, todos portadores de Artrite Reumatóide. Empregam
dupla via de acesso cirúrgico, uma ântero-medial e outra lateral. Para a fixação são
utilizados dois fios de Steinmann, paralelos entre si, introduzidos através do
calcâneo, do tálus e da extremidade distal da tíbia. Os pacientes são mantidos com
aparelho gessado durante 12 semanas. Obtêm consolidação em todos os pacientes. O
tempo médio de seguimento é seis anos.
GRUEN & MEARS (1991) publicam técnica para fixação interna da
artrodese do tornozelo empregando placa angulada com ângulo fixo de 95 graus.
Apresentam os resultados do tratamento de cinco pacientes, cuja média de idade é 44
anos, vítimas de traumatismo de alta energia na região da tíbia distal e na articulação
do tornozelo. Todos os pacientes apresentam o diagnóstico pré-operatório de
pseudartrose infectada, com várias tentativas prévias de artrodese do tornozelo
(média de sete cirurgias para cada paciente), todas mal-sucedidas. O tratamento é
realizado em três etapas: a primeira consiste em debridamentos cirúrgicos (quatro
procedimentos, em média, por paciente). A segunda, em cobertura das partes moles
com enxerto livre vascularizado do músculo Grande Dorsal. A terceira e última etapa
consiste na fixação tibia-calcanear com placa angulada 95 graus, empregando via de
acesso cirúrgico longitudinal posterior. Durante o período pós-operatório, todos os
pacientes permanecem com aparelho gessado suropodálico de 12 a 16 semanas. A
consolidação é obtida em todos os pacientes com tempo médio de seguimento de 51
meses.
HOLT, HANSEN, MAYO, SANGEORZAN (1991) avaliam os resultados do
tratamento de 22 pacientes (23 articulações), cuja média de idade é 29 anos,
submetidos à artrodese do tornozelo. As cirurgias são realizadas no período de 1978
a 1987. Para fixação, utilizam dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro
dispostos numa forma cruzada. A fíbula distal é utilizada como enxerto ósseo
adicional, fixada ao tálus por um terceiro parafuso. Dezessete pacientes (58%)
apresentam o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Empregam dois
acessos cirúrgicos: longitudinal anterior ou lateral trans-fibular com ressecção da
fíbula distal. A escolha depende da preferência do cirurgião. Todos os pacientes são
mantidos com aparelho gessado pelo prazo mínimo de oito semanas. A consolidação
é obtida em 17 articulações (71%). Complicações ocorrem em sete pés (29%). O
tempo médio de seguimento é 26 meses.
KIRPATRICK, GOLDNER, GOLDNER (1991) avaliam os resultados do
tratamento da pseudartrose da articulação do tornozelo em 11 pacientes operados
entre 1980 e 1987. A média de idade dos pacientes é 35 anos. Todos haviam sido
submetidos à prévia tentativa de artrodese do tornozelo sem sucesso. Empregam a
via de acesso cirúrgico lateral trans-fibular. Realizam a ressecção da fíbula distal em
sete articulações. A fixação é feita com dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de
diâmetro dispostos na forma cruzada. Os quatro pacientes restantes são operados por
diferentes técnicas. A consolidação ocorre em nove articulações (82%). O tempo
médio de seguimento é dois anos. Os parâmetros de MAZUR (1979) são utilizados
para avaliação funcional em sete pacientes; os resultados são considerados
satisfatórios em cinco e insatisfatórios em dois.
KITAOKA (1991) relata os resultados do tratamento de 10 pacientes, cuja
média de idade é 48 anos, operados entre 1978 e 1986. Todos apresentam o
diagnóstico pré-operatório de pseudartrose do tornozelo após mal-sucedida tentativa
de artrodese, indicada como cirurgia de salvamento, após falência de prévia
artroplastia do tornozelo. A indicação da primeira tentativa de artrodese foi falha
após artroplastia do tornozelo. A indicação primária da artroplastia para sete dos
pacientes havia sido artrose pós-traumática. Cinco pacientes são submetidos à
revisão da artrodese do tornozelo, enquanto que os demais são submetidos à
talectomia e à artrodese tibia-calcanear. Osteossíntese com fixação externa é
realizada em sete pacientes e mantida durante 10 semanas, em média. Em seguida à
retirada do fixador, estes pacientes utilizam aparelho gessado durante mais sete
semanas, em média. A consolidação ocorre em sete pacientes (70%). O período
médio de seguimento é sete anos.
MALARKEY & BINSKI (1991) apresentam os resultados da artrodese do
tornozelo realizada em 12 pacientes, cuja média de idade é 49 anos, todos operados
no período compreendido entre 1984 e 1987. Onze pacientes (92%) apresentam o
diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Para fixação, é utilizado o
aparelho de Calandruccio. Empregam dupla via de acesso cirúrgico: uma ânteromedial e outra ântero-lateral. Ambos os maléolos são ressecados e
ulteriormente utilizados como enxerto ósseo, sendo fixados com parafusos
esponjosos de 6,5 mm de diâmetro ao local da artrodese. A consolidação ocorre em
11 articulações (92%). O tempo médio de seguimento é 18 meses. Nove pacientes
são avaliados pelos parâmetros de MAZUR (1979) e em sete os resultados são
considerados satisfatórios.
MANN, MANEN, WAPNER, MARTIN (1991) relatam os resultados da
artrodese do tornozelo realizada em 16 pacientes (18 articulações). A média de idade
dos pacientes é de 43 anos. Treze articulações operadas (72%) apresentam
diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Empregam a via de acesso
cirúrgico lateral trans-fibular com ressecção da fíbula distal. Para fixação são
empregados dois parafusos esponjosos de 6,5 mm de diâmetro, dispostos
paralelamente e instalados de distal para proximal, fixando o tálus à tibia. Não
utilizam enxerto ósseo. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado suropodálico durante 15 semanas. A consolidação ocorre em 17 articulações (94%). O
número de complicações é pequeno. O tempo mínimo de seguimento é seis meses.
MAURER, CIMINO, COX, SATOW (1991) avaliam os resultados da
artrodese do tornozelo em 46 pacientes (47 articulações), cuja média de idade é 53
anos, todos operados entre 1964 e 1987. Trinta e sete pacientes (80%) apresentam
diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Para a fixação óssea, utilizam
parafusos ou fixação externa com a técnica de CHARNLEY (1951). Trinta e cinco
articulações (74%) são operadas pela via de acesso cirúrgico ântero-lateral ou ânteromedial e fixadas com dois parafusos esponjosos de 4,5 ou 6,5 mm de diâmetro
dispostos numa configuração cruzada. Enxerto ósseo esponjoso é utilizado em todos
estes pacientes e aparelho gessado é mantido de 10 a 12 semanas. As 12 articulações
restantes (26%) são tratadas com fixação externa pelo método compressivo de
CHARNLEY (1951). Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. A
consolidação ocorre em todas as articulações tratadas com fixação interna e em 10
(83%) das tratadas com fixação externa. Concluem que o método de CHARNLEY
(1951) apresenta maior número de complicações quando comparado com o método
de fixação interna. O tempo médio de seguimento é dois anos.
MAZUR, CUMMINGS, McCLUSKEY, LOVELL (1991) apresentam revisão
com as indicações mais freqüentes da artrodese do tornozelo nas crianças. Ressaltam
a importância de preservar a placa de crescimento da epífise distal da tíbia, tendo
recomendado, para isso, a utilização da técnica descrita por CHUINARD &
PETERSON (1963).
MEARS, GORDON, KANN, KANN (1991) descrevem nova técnica de
fixação interna para artrodese do tornozelo, utilizando uma placa de compressão
dinâmica estreita. Avaliam 17 pacientes, cuja média de idade é 47 anos, submetidos à
artrodese entre 1974 e 1979. Onze deles apresentam o diagnóstico pré-operatório
de artrose pós-traumática. Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior.
A fixação é feita com uma placa de compressão dinâmica estreita e dois parafusos
corticais com 4,5 mm de diâmetro. É agregado enxerto ósseo retirado da metáfise
distal da tíbia. Todos os pacientes utilizam aparelho gessado durante oito semanas. A
consolidação ocorre em 14 articulações (82%). O número de complicações é
pequeno. O tempo mínimo de seguimento é um ano. A avaliação funcional é
realizada em 15 pacientes utilizando os parâmetros de MAZUR (1979). Os
resultados são considerados satisfatórios em 11 e insatisfatórios em quatro pacientes.
MOECKEL, PATTERSON, INGLIS, SCULCO (1991) avaliam os resultados
da artrodese do tornozelo realizada em 66 pacientes (68 tornozelos), todos operados
no período compreendido entre 1980 e 1988. A média de idade é 51 anos. Empregam
a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. Quarenta articulações (59%) são
submetidas à fixação interna com parafusos cruzados. Enxerto ósseo córticoesponjoso, proveniente da face anterior da tíbia distal ipsilateral, é utilizado em 27
articulações. As 28 articulações restantes (41%) são submetidas à fixação externa. O
fixador externo de Charnley é utilizado em 19 pacientes , o de Hoffman em sete e o
de Calandruccio em dois. A consolidação ocorre em 38 articulações (95%) no grupo
com fixação interna e em 22 (78%) no grupo com fixação externa. O número de
complicações é menor no grupo tratado com fixação interna. O tempo médio de
seguimento é 5 anos.
MYERSON & QUILL (1991) avaliam comparativamente os resultados da
artrodese do tornozelo realizada mediante a técnica convencional e a técnica
artroscópica. A fixação interna em ambos os tipos de artrodese é feita com dois
parafusos esponjosos de 6,5 ou 7,0 mm de diâmetro dispostos numa configuração
cruzada. São avaliados 33 pacientes, com média de idade de 45 anos, todos operados
no período compreendido entre 1986 e 1989. Dezessete pacientes (52%) são
operados, empregando-se a técnica artroscópica, enquanto que 16 (48%) o são pela
técnica tradicional utilizando via de acesso cirúrgico lateral trans-fibular e ressecção
da fibula distal. Vinte e dois pacientes (67%) apresentam o diagnóstico préoperatório de artrose pós-traumática. A consolidação ocorre em 32 articulações
(97%). O tempo médio de seguimento é 23 meses. O único caso de pseudartrose
ocorre no grupo de pacientes submetidos à artrodese por via artroscópica. Concluem
que a técnica artroscópica apresenta vantagens, tais como: menor tempo de
hospitalização, maior conforto no pós-operatório imediato, menor período de
imobilização e menor intervalo até a consolidação (média de 9 semanas). Em contrapartida tem como desvantagem não permitir a correção das deformidades na
articulação do tornozelo.
SCRANTON JR. (1991) publica revisão da literatura a respeito da artrodese
do tornozelo. Sumariza as etiologias mais freqüentes, as alternativas de tratamento
incruento, as diferentes técnicas cirúrgicas e as várias formas de fixação óssea.
Enfatiza a posição mais satisfatória para a fixação articular bem como as dificuldades
e complicações encontradas nas diversas situações clínicas.
STONE & HELAL (1991) apresentam os resultados da artrodese das
articulações do retropé (tornozelo e subtalar), utilizando fixação interna com haste
intramedular. O pré-requisito para a utilização deste método de fixação é o
comprometimento articular tanto no tornozelo quanto na subtalar. Avaliam 18
pacientes (20 pés) com idades entre 30 e 82 anos. Treze pacientes (72%) são
portadores de Artrite Reumatóide. Utilizam a via de acesso cirúrgico longitudinal
anterior. Empregam, para fixação interna, uma haste intramedular introduzida através
do calcâneo, do tálus e da tíbia distal. Em 12 pés, utilizam fixação adicional com
agrafes para controlar a rotação. Todos os pacientes são mantidos com aparelho
gessado durante 14 semanas. A consolidação ocorre em 19 articulações (95%). O
tempo mínimo de seguimento é dois anos. Relatam como complicação uma fratura
na diáfise tibial durante a inserção da haste.
WELTMER, CHOE, SHENOY, SCHWARTSMAN (1991) relatam a
utilização da placa angulada de Wolf para a fixação interna compressiva da artrodese
do tornozelo. Avaliam 19 pacientes, cuja média de idade é 47 anos, operados entre
1977 e 1986. Dezesseis pacientes (84%) apresentam o diagnóstico pré-operatório de
artrose pós-traumática. Utilizam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. A
placa é fixada na face anterior da articulação com parafusos corticais de 4,5 mm de
diâmetro. Após a cirurgia, todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado até
o aparecimento de sinais clínicos e radiográficos de consolidação. A consolidação
ocorre em 18 articulações (95%). O número de complicações é pequeno. O tempo
médio de seguimento é 5 anos. Para avaliação funcional, empregam os parâmetros de
MAZUR (1979) e obtêm pontuação média pós-operatória de 75 pontos.
SALOMÃO,
CARVALHO
JR,
FERNANDES,
MARQUES,
MONTENEGRO (1991) avaliam os resultados da artrodese do tornozelo realizada
em 29 pacientes (30 articulações). A média de idade é 35 anos. Os diagnósticos préoperatórios têm a seguinte distribuição: artrose pós-traumática em 20 pacientes
(67%), seqüela de poliomielite em seis (20%), seqüela de pé eqüinovaro em dois
(7%), seqüela de lesão do nervo ciático em um (3%) e seqüela de osteomielite em um
(3%). Empregam a via de acesso cirúrgico lateral transfibular. O segmento da fíbula
distal é ressecado e utilizado posteriormente como enxerto ósseo. Parafusos corticais
de 4,5 mm de diâmetro são utilizados para fixar a fíbula distal à tíbia e ao tálus.
Fixação adicional é obtida pela inserção de um fio de Steinmann através do calcâneo,
do tálus e da tíbia. Todos os pacientes são mantidos com bota gessada durante 12
semanas. A consolidação ocorre em 23 articulações (76,7%). O tempo máximo de
seguimento pós-operatório é de 10 anos.
WAPNER (1992) descreve a técnica de artrodese do tornozelo que utiliza
fixação interna com dois parafusos esponjosos, canulados, de 6,5 mm de diâmetro,
dispostos paralelamente entre si. O autor enfatiza que a via de acesso lateral trans
-fibular associada à ressecção da fíbula distal permite a inspecção das articulações do
tornozelo e subtalar. Enxerto ósseo esponjoso, retirado da fíbula distal previamente
ressecada, é considerado uma opção para preencher os espaços eventualmente
presentes após a coaptação das superfícies ósseas entre a tíbia e o tálus. A
imobilização com aparelho gessado é recomendada de 12 a 14 semanas.
BERMAN , ISRAELITE, BOSACCO, PARKS (1992) avaliam os resultados
da artrodese do tornozelo, utilizando o fixador externo de Charnley. Modificam a
configuração original do aparelho, empregando montagem triangular. O objetivo é
aumentar a estabilidade da fixação. Vinte e três pacientes são operados pela via de
acesso cirúrgico longitudinal anterior. A consolidação ocorre em 21 pacientes (91%).
CRACCHIOLO III, CIMINO, LIAN (1992) comparam os resultados da
artrodese do tornozelo realizada com dois diferentes métodos de fixação. Vinte e seis
pacientes (32 articulações), todos portadores de Artrite Reumatóide, são operados no
período compreendido entre 1979 e 1988. Treze articulações (41%) são operadas
pela via de acesso cirúrgico ântero-lateral e fixadas com dois parafusos esponjosos
canulados de 6,5 mm de diâmetro dispostos numa forma cruzada. Dezenove
articulações (59%) são operadas pela via de acesso anterior e fixadas com o aparelho
de Calandruccio. Enxerto ósseo esponjoso retirado do ilíaco é utilizado, sempre que
necessário, para preencher toda falha óssea remanescente após a cruentização das
superfícies articulares. Todos os pacientes submetidos à fixação interna são mantidos
com aparelho gessado durante 12 semanas. A consolidação ocorre em 10 articulações
(77%) daquelas submetidas à fixação interna e em 15 (79%) das submetidos à
fixação externa. O tempo médio de seguimento é 33 meses. Vinte pés são avaliados
pelos parâmetros de MAZUR (1979), 11 no grupo da fixação externa e nove no
grupo da fixação interna. Os resultados são considerados satisfatórios em 14 pés: sete
(63%) no grupo da fixação externa e sete (78%) no grupo da fixação interna.
KUMMER (1992) publica os resultados dos estudos a respeito da
biomecânica do fixador externo circular de Ilizarov. Realiza experimentos variando o
diâmetro, o número, a posição, a tensão e a angulação dos fios utilizados na fixação
óssea. Avalia as conseqüências determinadas pela variação do diâmetro dos anéis e
sua posição em relação ao osso. Conclue que a montagem ideal do aparelho de
Ilizarov, onde pode ser obtida maior estabilidade e menor resistência axial, deve
utilizar anéis de pequeno diâmetro dispostos paralelamente entre si e posicionados o
mais próximo possível um do outro. Para a fixação óssea, recomenda: fios olivados
de 1,8 mm de expessura, dispostos numa angulação entre si de 60 a 90 graus e sob
tensão.
JONHSON, WELTMER, LIAN, CRACCHIOLO III (1992) descrevem os
resultados da artrodese do tornozelo, realizada em seis pacientes, empregando o
aparelho de Ilizarov para fixação óssea. A média de idade dos pacientes é 48 anos.
Quatro apresentam pseudartrose, deformidade e infecção ativa, após mal-sucedida
tentativa de artrodese. A via de acesso cirúrgico varia de acordo com a localização
das fístulas. Após debridamento dos tecidos necróticos, o fixador externo é instalado
e as deformidades são corrigidas no próprio ato cirúrgico. A artrodese do tornozelo é
realizada em dois pacientes e nos outros quatro a artrodese tibia-calcanear. A
consolidação ocorre em cinco pacientes (83%). O tempo médio de seguimento é 26
meses.
ABDO & WASILEWSKI (1992) relatam o efeito da artrodese do tornozelo
na mobilidade médio-tarsal. Avaliam clínica e radiograficamente 30 pacientes (31
articulações), cuja média de idade é 63 anos, operados entre 1957 e 1987. Vinte e
quatro articulações (77%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. Várias técnicas para artrodese são empregadas. A consolidação é obtida
em 22 articulações (71%). O tempo médio de seguimento é sete anos. Baseados nas
radiografias pós-operatórias, os autores analisam a mobilidade sagital residual do pé
depois da artrodese do tornozelo. A média da amplitude de movimento do pé em
relação à perna é 22 graus, medida clinicamente. Ocorre perda de aproximadamente
70% da amplitude de movimento do pé operado em relação ao pé contralateral não
operado. Após a artrodese do tornozelo, a mobilidade médio-tarsal aumenta em 29%
dos pés avaliados; diminui em 32% e permanece inalterada em 39%. Os parâmetros
de MAZUR (1979) são empregados para avaliação funcional e a pontuação média
pós-operatória é 68 pontos. Os autores não observam relação entre o resultado
funcional e a amplitude de movimento pós-operatório da articulação médio-tarsal.
THORDARSON, MARKOLF, CRACCHIOLO III (1992) publicam os
resultados do estudo comparativo entre dois tipos de fixação empregados na
artrodese do tornozelo: fixação interna com dois parafusos esponjosos cruzados de
6,5 mm de diâmetro e fixador externo de Calandruccio. Avaliam 23 articulações
obtidas de cadáveres. Inicialmente, todas são submetidas à fixação com parafusos e
submetidas à seqüência de testes. Numa segunda etapa, é instalado o fixador externo
de Calandruccio e os parafusos removidos. A seqüência de testes é repetida. Os
autores concluem que a montagem com o fixador externo de Calandruccio mostra
maior estabilidade ante às forças torsionais. Isto é particularmente evidente quando
existe osteoporose.
KITAOKA, ANDERSON, MORREY (1992) avaliam os resultados da
revisão da artrodese do tornozelo em 26 pacientes, com média de idade de 54 anos,
operados entre 1978 e 1986. Todos os pacientes são portadores de pseudartrose após
sucessivas tentativas de artrodese, com média de três cirurgias por paciente. O nível
da artrodese envolve a articulação do tornozelo em 17 pacientes (65%) e a tibia-talocalcanear em nove (35%). Utilizam dupla via de acesso cirúrgico, uma lateral e outra
medial. Enxerto ósseo, retirado do ilíaco, é utilizado em 18 articulações (70%). Para
estabilização óssea, empregam vários métodos de fixação externa. O aparelho de
Calandruccio é utilizado em 18 articulações (70%). Obtêm consolidação em 20
articulações (77%). A avaliação clínica mostra 16 resultados satisfatórios (61%) e 10
resultados insatisfatórios (39%). O tempo médio de seguimento é cinco anos.
NERY,
BRUSCHINI,
MAGALHÃES,
SODRÉ,
MIZUSAKI
(1992)
apresentam os resultados do tratamento de 50 pacientes, submetidos à artrodese das
articulações do tarso e do tornozelo. Todos os pacientes apresentam diagnóstico préoperatório de artrose sem deformidade acentuada. Utilizam o método das trefinas e
não empregam fixação interna. Os pacientes são mantidos com bota gessada pelo
período médio de 16 semanas. A consolidação ocorre em 80%.
WANG, SHEN, McLAUGHLIN, STAMP (1993) apresentam um estudo
comparativo entre o método de fixação da artrodese do tornozelo com placa em T e
outros métodos de fixação. Avaliam 21 pacientes (22 articulações), cuja média de
idade é 47 anos, todos portadores de artrose pós-traumática e operados entre 1984 e
1988. Um grupo de 11 pacientes é submetido à artrodese do tornozelo pela via de
acesso cirúrgico lateral transfibular, ressecção da fíbula distal e fixação com uma
placa em T. Outro grupo com 10 pacientes (11 articulações) é submetido à artrodese
por diversas técnicas. No grupo de pacientes que utilizam placa em T ocorre a
consolidação em 10 articulações (91%). O tempo médio de seguimento é dois anos e
meio. No grupo de pacientes operados com diversas técnicas, a consolidação ocorre
em nove articulações (82%). O tempo médio de seguimento é três anos e meio. Para
a avaliação funcional, os autores utilizam os parâmetros de MAZUR (1979) e obtêm
uma média de 74 e 63 pontos respectivamente. Concluem que, na sua pequena
casuística, a utilização da placa em T para fixação da artrodese do tornozelo não
demonstra vantagens significativas em relação aos demais métodos de fixação.
KISH, EBERHART, KING, HOLZAEPFEL, POLLOCK (1993) realizam
estudo em cadáveres, buscando identificar a melhor posição para a colocação dos
parafusos durante a fixação interna da artrodese do tornozelo. Utilizam dois
parafusos esponjosos canulados de 6,5 mm de diâmetro e um parafuso esponjoso
canulado de 4,5mm de diâmetro. Após realizarem testes em várias posições,
concluem que a maior estabilidade ocorre quando a fixação é feita de proximal para
distal (da tíbia para o tálus). Definem três colunas no tálus: uma lateral, uma central e
outra medial. Recomendam que os parafusos sejam introduzidos um em cada coluna
numa disposição cruzada.
PAPA, MYERSON, GIRARD (1993) publicam os resultados da artrodese
tibia-tarsal em pacientes portadores de deformidade e destruição articular advindas
da neuroartropatia diabética. Avaliam 29 pacientes, cuja média de idade é 52 anos,
operados entre 1986 e 1989. Todos apresentam fratura-luxação ou luxação pura das
articulações do retropé (subtalar e tornozelo). Várias artrodeses são realizadas,
destacando-se: tornozelo em oito pés, tibia-calcanear em sete, tríplice em seis,
pantalar em dois e tibia-talo-calcanear em dois. Utilizam dupla via de acesso
cirúrgico: uma via lateral transfibular com a ressecção da fíbula distal e outra via
medial. Para fixação interna, utilizam parafusos esponjosos canulados de 7,0 mm de
diâmetro e agrafos. Nos casos com infecção ativa, é empregada fixação externa.
Enxerto ósseo, retirado do ilíaco ou da fíbula distal, é utilizado na maioria dos casos.
Os pacientes são mantidos com aparelho gessado pelo prazo médio de 5 meses e, a
seguir, passam a utilizar permanentemente uma órtese de polipropileno para
imobilizar a perna e o pé. O número de complicações no decorrer do tratamento é
alto. A consolidação ocorre em 19 articulações (66%). O período médio de
seguimento é 42 meses. Sete das 10 articulações tibia-tarsais, que desenvolvem
pseudartrose, encontram-se estáveis e assintomáticas, totalizando 93% de resultados
satisfatórios.
OGILVIE-HARRIS, LIEBERMAN, FITSIALOS (1993) publicam os
resultados da artrodese do tornozelo realizada pela via artroscópica. Avaliam 19
pacientes com idade entre 27 e 59 anos. Quatorze pacientes (74%) apresentam o
diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática. Os portais de acesso
empregados na artroscopia são o ântero-lateral e o ântero-medial. Para fixação são
utilizados três parafusos esponjosos canulados com diâmetro de 6,5 mm introduzidos
percutaneamente. O intensificador de imagens é empregado para orientar o correto
direcionamento dos parafusos. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado. O
tempo médio para a consolidação da artrodese é oito semanas.A consolidação ocorre
em 17 tornozelos (89%). O tempo médio de seguimento é 39 meses. Para avaliação
funcional são empregados os parâmetros de MAZUR (1979). A pontuação média
pós-operatória é 82 pontos.
DENT, PATIL, FAIRCLOUGH (1993) apresentam os resultados da artrodese
do tornozelo realizada por via artroscópica em oito pacientes. A idade varia
de 31 a 67 anos. Em seis pacientes (75%), o diagnóstico pré-operatório é artrose póstraumática. A fixação da artrodese é percutânea, com dois parafusos esponjosos
canulados de 6,5 mm de diâmetro introduzidos com orientação do intensificador de
imagens. Os pacientes são mantidos com aparelho gessado por seis semanas.
Consolidação ocorre em quatro articulações (50%) e anquilose fibrosa assintomática
nas quatro restantes (50%). O tempo médio de seguimento é 24 meses.
BONO, ROGER, JACOBS (1993) publicam os resultados da artrodese do
tornozelo realizada em pacientes portadores de artropatia secundária a doenças
neuropáticas. Avaliam 10 pacientes (11 pés), com média de idade de 50 anos,
operados entre 1979 e 1989. Diversos métodos de fixação são empregados. Artrodese
do tornozelo é realizada em três pés, artrodese tríplice em seis, artrodese pantalar em
um pé e osteotomia corretiva do mediopé em um pé. Utilizam a via de acesso
cirúrgico longitudinal anterior para a realização da artrodese do tornozelo. Quando
da realização da artrodese tríplice e da pantalar, utilizam duas vias de acesso: uma
medial e outra lateral transfibular com ressecção da fíbula distal. Para fixação
interna, são utilizados dois ou três fios de Steinmann. Os pacientes são mantidos com
aparelho gessado durante 14 semanas, em média. Consolidação ocorre em 10 pés
(91%). O tempo médio de seguimento é seis anos.
COBB, GABRIELSEN, CAMPBELL, WALLRICHS, ILSTRUP (1994)
realizam análise retrospectiva, buscando a associação entre tabagismo e a ocorrência
de pseudartrose após tentativa de artrodese do tornozelo. Avaliam 44 pacientes
operados entre 1980 e 1990, subdividindo-os em dois grupos, com 22 pacientes.
Cada grupo é semelhante ao outro em relação ao sexo, à média de idade (49 anos), ao
diagnóstico pré-operatório (predomínio de artrose pós-traumática) e ao tipo de
osteossíntese utilizada. A diferença entre os dois grupos é conter pacientes fumantes
ou não. Concluem que o risco relativo da ocorrência de pseudartrose, quando da
tentativa de artrodese do tornozelo, é 16 vezes maior nos pacientes tabagistas.
CASADEI,
RUGGIERI,
GIUSEPPE,
BIAGINI,
MERCURI
(1994)
descrevem os resultados do tratamento dos tumores ósseos da tíbia distal,
empregando ressecção óssea extensa e reconstrução da extremidade da perna com
artrodese do tornozelo. Avaliam 12 pacientes portadores de tumores ósseos
localizados na extremidade distal da tíbia, todos operados entre 1976 e 1992. Oito
apresentam tumor ósseo maligno e quatro, tumor ósseo benigno recidivado.
Realizam a ressecção da tíbia distal e a reconstrução com enxerto ósseo em nove
pacientes (75%). Em três pacientes (25%), a reconstrução é feita com a fíbula contralateral, utilizada como enxerto ósseo vascularizado. Sete pacientes (58%) são
submetidos à artrodese do tornozelo e cinco (42%) à artrodese de todo retropé
(articulações do tornozelo e subtalar). Os métodos de osteossíntese utilizados são:
haste intramedular bloqueada, placa ou parafusos. Dez pacientes são mantidos com
imobilização gessada adicional durante quatro meses e meio. Consolidação com cura
oncológica ocorre em 10 pacientes (83%). O período médio de seguimento é 68
meses. Oito pacientes
desenvolvem, como complicação, assimetria no comprimento do membros inferiores
devido à lesão da físe distal da tíbia.
DOHM, PURDY, BENJAMIN (1994) realizam estudo comparativo para
avaliar a eficácia de seis técnicas diferentes empregadas para artrodese do tornozelo.
Avaliam 37 pacientes, cuja média de idade é 50 anos, operados entre 1977 e 1989.
Vinte e dois pacientes (59%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. Os métodos de fixação empregados e os resultados obtidos são: fixação
externa compressiva com fixador externo de Charnley (oito articulações, três
pseudartroses), fixação interna com parafusos esponjosos cruzados de 6,5 mm de
diâmetro (cinco articulações, três pseudartroses), fixação interna com placa em T
(seis articulações, nenhuma pseudartrose), fixação interna com parafusos cruzados
associada à utilização da fíbula distal como enxerto (sete articulações, cinco
pseudartroses), uso de enxerto ósseo esponjoso sem nenhum tipo de fixação (três
articulações, nenhuma pseudartrose) e fixação interna com parafusos e agrafos (oito
articulações, duas pseudartroses). O melhor desempenho, em termos de
consolidação, é obtido com o uso da fixação interna com placa em T.
HAWKINS, LANGERMAN, ANGER, CALHOUN (1994) apresentam os
resultados da artrodese do tornozelo, empregando o aparelho de Ilizarov. São
avaliados 20 pacientes, cuja média de idade é de 35 anos, operados entre 1988 e
1993. Dezessete pacientes (85%) apresentam seqüelas de traumatismos graves na
região da tíbia distal ou da articulação do tornozelo e são portadores de osteomielite
crônica. Previamente à cirurgia havia: defeito ósseo segmentar da tíbia distal em dez
pacientes (50%), deformidades na perna em três (15%), artropatia neuropática
decorrente do diabetes em dois (10%) e deformidade articular advinda da
artrogripose em um (5%). A montagem do aparelho de Ilizarov consiste em 2 anéis
fixados à tíbia distal e conectados com um semi-anel fixado ao tálus e ao calcâneo.
Nos casos em que é necessário transporte ósseo para preencher defeito segmentar na
tíbia distal ou quando é necessário alongamento para equalização dos membros, a
montagem do aparelho é extendida proximalmente e realiza-se corticotomia
metafisária proximal na tíbia. Consolidação da artrodese é obtida em 16 articulações
(80%). O resultado funcional é considerado satisfatório em 12 pacientes (60%). O
período médio de seguimento é 22 meses. Complicações ocorrem com freqüência
durante o tratamento, especialmente infecções no trajeto dos fios. São necessárias
várias cirurgias durante o tratamento, para a correção das deformidades residuais. Os
autores propõem, sem concluir, um debate sobre o que seria melhor para o paciente:
uma extremidade amputada usando uma prótese ou uma extremidade salva com
artrodese do tornozelo.
KITAOKA,
ALEXANDER,
ADELAAR,
NUNLEY,
MYERSON,
SANDERS (1994) constituem comitê especialmente designado pela Sociedade de Pé
e Tornozelo da Academia Americana de Ortopedia (AOFAS). Discutem a
necessidade da unificação e do aperfeiçoamento dos diversos métodos de avaliações
clínica e funcional para tornozelo e pé, ressaltando a necessidade da criação de um
método único. Propõem um método de avaliação que se baseia em quatro escalas de
pontuação, variando de zero a 100. Cada uma das escalas é específica: retropé
(articulação do tornozelo e subtalar), articulação médio-tarsal, hálux e dedos
menores. Ressaltam que o objetivo da criação deste método de avaliação é permitir
comparações entre as diversas técnicas de tratamento.
OLGIVIE-HARRIS, FITSIALOS, HEDMAN (1994) realizam estudo
comparando a estabilidade da fixação da artrodese do tornozelo, empregando
parafusos. Dezesseis pernas de cadáveres humanos são dissecadas e a fíbula distal
ressecada, sendo divididas em dois grupos de oito. Em cada grupo é realizada fixação
entre a tíbia e o tálus com parafusos esponjosos, com diâmetro de 6,5 mm dispostos
de forma cruzada. A diferença entre os grupos reside no número de parafusos
utilizados para a fixação. No primeiro grupo são utilizados dois parafusos, enquanto
que no segundo são utilizados três. Após a fixação articular, vários testes são
realizados. São aplicadas forças cíclicas de inclinação e torsão. Os autores concluem
que a fixação com três parafusos apresenta melhor estabilidade e resistência ao
torque. Afirmam que a seqüência de inserção dos parafusos interfere na qualidade da
fixação, sendo maior a compressão interfragmentária quando o parafuso lateral é
inserido inicialmente.
THORDARSON, MARKOLF, CRACCHIOLO III (1994) realizam estudo
comparando dois diferentes sistemas de fixação externa utilizados na artrodese do
tornozelo. Avaliam a estabilidade do fixador externo de Calandruccio montado em
quatro diferentes configurações e comparam-nas com a estabilidade do fixador
externo unilateral Orthofix. Os testes biomecânicos são realizados em oito
articulações do tornozelo de cadáveres. Concluem que, o fixador externo de
Calandruccio é duas vezes mais estável do que o Orthofix, ao resistir às forças no
eixo de movimento de flexo-extensão da articulação do tornozelo. Não constatam
diferença significativa entre ambos os fixadores, quanto às solicitações das forças
torsionais.
BRALY, BAKER, TULLOS (1994) publicam os resultados da artrodese do
tornozelo, realizada em 19 pacientes, cuja média de idade é de 54 anos, operados
entre 1986 e 1990. Treze articulações (68%) apresentam diagnóstico pré-operatório
de artrose degenerativa pós-traumática. A via de acesso cirúrgico empregada foi a
ântero-lateral transfibular, com ressecção da fíbula distal. Para fixação da artrodese
são utilizados dois parafusos esponjosos com diâmetro de 6,5 mm, introduzidos pela
face medial da tíbia e dispostos paralelamente. Fixação adicional é obtida com uma
placa em T, apoiada na superfície lateral da tíbia distal. Os pacientes são mantidos
com imobilização gessada de oito a 12 semanas. A consolidação é obtida em 18
tornozelos (95%). O período médio de seguimento é 20 meses. O número de
complicações é pequeno. Os parâmetros de MAZUR (1979) são utilizados para
avaliação funcional pós-operatória, obtendo-se média de 70 pontos.
DOHM, BENJAMIN, HARRISON, SZIVEK (1994) publicam os resultados
de estudo comparativo de três diferentes formas de fixação interna utilizadas na
artrodese do tornozelo. Trinta extremidades distais de cadáveres são dissecadas e a
fíbula distal é ressecada. Em 13, a fixação é feita com dois parafusos esponjosos de
6,5 mm de diâmetro, dispostos numa forma cruzada. Em 11 espécimes são
empregadas, para fixação, duas placas em T; uma em cada lado da articulação. Nas
seis extremidades restantes, a fíbula distal é utilizada como enxerto ósseo de
aposição, sendo fixada à tíbia distal e ao tálus por dois parafusos esponjosos de 6,5
mm de diâmetro, dispostos de forma cruzada. Concluem que a fixação mais estável é
obtida com o uso das duas placas em T.
FRIEDMAN, GLISSON, NUNLEY II (1994) avaliam a estabilidade
proporcionada pela fixação interna na artrodese do tornozelo, utilizando dois
parafusos esponjosos canulados, com diâmetro de 6,5 mm. Os parafusos são
dispostos em duas diferentes formas: cruzada e paralela. Utilizam 20 articulações do
tornozelo, provenientes de 10 cadáveres. A fíbula é ressecada e somente a tíbia e o
tálus são utilizados neste estudo. Dez articulações são fixadas com dois parafusos
dispostos cruzados no sentido proximal para distal. Outras 10 articulações são
fixadas com dois parafusos dispostos paralelos no sentido distal para proximal.
Concluem que a osteossíntese com parafusos dispostos cruzados é mais estável às
forças torcionais do que à fixação obtida com parafusos dispostos paralelamente.
STRANKS, CECIL, JEFFERY (1994) relatam os resultados da artrodese do
tornozelo realizada em 20 pacientes, operados no período de 1989 a 1991. Dez
pacientes (50%) apresentam o diagnóstico pré-operatório de artrose pós-traumática.
Empregam a via de acesso cirúrgico longitudinal anterior. Para fixação, são
utilizados dois parafusos esponjosos, canulados, de 6,5 mm de diâmetro dispostos
cruzados. Enxerto ósseo esponjoso, retirado do ilíaco, é utilizado para preencher
espaço remanescente. Todos os pacientes são mantidos com imobilização gessada
durante 12 semanas. A consolidação é obtida em 19 tornozelos (95%). O número de
complicações é pequeno. O tempo médio de seguimento é 21 meses. Os parâmetros
de MAZUR (1979) são utilizado para avaliação funcional. A pontuação média pósoperatória é 70 pontos.
MAGALHÃES (1995) apresenta os resultados do tratamento de 30 pacientes
submetidos à artrodese do tornozelo, empregando o método das trefinas, descrito por
BACIU (1986). Todos os pacientes apresentam artrose sem deformidade angular ou
rotacional da articulação do tornozelo. O diagnóstico pré-operatório é artrose póstraumática em 80% dos pacientes. Utiliza pequena via de acesso cirúrgico lateral à
articulação do tornozelo, por onde introduz pequena trefina e resseca um bloco ósseo
cilíndrico contendo a superfície articular. O bloco é introduzido novamente no
mesmo orifício, porém com rotação de 90 graus em relação ao seu eixo original. Não
utiliza fixação interna. Os pacientes são mantidos com imobilização gessada durante
16 semanas. A consolidação ocorre em 26 articulações (87%). O período médio de
seguimento é 30 meses.
TURAN, WREDMARK, TSAI (1995) publicam os resultados da artrodese do
tornozelo realizada por via artroscópica em oito pacientes (10 articulações), todos
portadores de Artrite Reumatóide. A média de idade é 54 anos. Para fixação da
artrodese são utilizados parafusos esponjosos canulados, com diâmetro de 6,5 mm,
introduzidos per-cutaneamente, com auxílio do intensificador de imagens e dispostos
cruzados. A articulação subtalar é simultaneamente artrodesada em seis casos (60%).
Os pacientes utilizam aparelho gessado durante 10 semanas. A consolidação ocorre
em todas as articulações. O período médio de seguimento é 11 meses.
BISHOP, WOOD, SHEETZ (1995) publicam os resultados do emprego de
enxerto ósseo vascularizado no tratamento de 11 pacientes portadores de falha óssea
da extremidade distal da perna. Todos os pacientes são operados entre 1980 e 1990.
A média de idade é 32 anos. Seis pacientes apresentam pseudartrose infectada. Cinco
pacientes têm defeito ósseo na tíbia distal; quatro, devido à ressecção tumoral e um
devido à seqüela de fratura da tíbia distal associada à perda óssea. Defeito ósseo
menor do que quatro centímetros está presente em quatro pacientes e é tratado com
enxerto ósseo vascularizado retirado da crista ilíaca. Perda óssea maior do que quatro
centímetros, associada à grave lesão das partes moles, está presente em sete
pacientes. É tratada com retalho ósteo-muscular ou ósteo-cutâneo, utilizando técnica
microcirúrgica. Em todos os pacientes faz-se necessário artrodesar a articulação do
tornozelo para obter estabilidade do membro. Sete pacientes utilizam fixação interna
com parafusos corticais ou fios de Kirschner e são mantidos com aparelho gessado
até a integração do enxerto e a consolidação da artrodese. Outros cinco pacientes,
todos apresentando infecção prévia, utilizam fixador externo para estabilização
óssea. Durante todo o período de tratamento, são necessárias mais 37 cirurgias
complementares. A consolidação da artrodese ocorre em 9 pacientes (82%). O
período médio de seguimento é 15 meses.
CROSBY, YEE, FORMANECK, FITZGIBBONS (1996) publicam os
resultados da artrodese do tornozelo realizada por via artroscópica em 42 pacientes.
A média de idade é 46 anos. Todos os pacientes são operados entre 1989 e 1994.
Trinta e oito pacientes (90%) apresentam diagnóstico pré-operatório de artrose póstraumática. Para fixação, são empregados três parafusos esponjosos, canulados, com
diâmetro de 6,5 mm. A técnica de colocação dos parafusos é per-cutânea com auxílio
do intensificador de imagens. Enxerto ósseo desmineralizado, misturado com osso
medular aspirado da crista ilíaca, é introduzido no espaço articular utilizando a
cânula do artroscópio. Todos os pacientes são mantidos com aparelho gessado
durante seis semanas. A consolidação ocorre em 39 articulações (93%). O período
médio de seguimento é 27 meses.
CARVALHO JR. FERNANDES, CORSATO, BAPTISTA, CAMPOS,
SALOMÃO (1997) publicam os resultados da artrodese do tornozelo realizada em 56
pacientes. Três diferentes técnicas cirúrgicas são empregadas: a de Gatellier-Adams,
pela via de acesso cirúrgico trans-fibular em 29 pacientes (média de idade: 35 anos),
a de Kenneth-Johnson, empregando o fixador externo de Calandruccio em 12
pacientes (média de idade: 40 anos) e a fixação interna, com dois parafusos
esponjosos canulados cruzados em 15 pacientes (média de idade: 40 anos). A
consolidação ocorre em 23 pacientes (76,7%) operados pela técnica de GatellierAdams, em 10 pacientes (83,3%) operados pela técnica de Kenneth-Johnson e 14
pacientes (93%) operados pela técnica de parafusos cruzados. Como conclusão, os
autores ressaltam que não existe uma técnica universal para artrodese do tornozelo; a
pseudartrose é uma complicação esperada e que a compressão do foco da artrodese
reduz o tempo necessário para a consolidação óssea.
VIDAL, PAULO, BENAZZO, CICILIANI, OLIVEIRA (1998) apresentam o
resultado do tratamento de 12 pacientes, cuja média de idade é 44 anos, portadores
de artrose do tornozelo de etiologia variada, operados entre 1991 e 1996. Dois
pacientes apresentavam infecção prévia. Utilizam artrotomia pela via de acesso
cirúrgico ântero-lateral e ressecção óssea para corrigir deformidades. A fixação da
artrodese do tornozelo é realizada pela técnica de Ilizarov. A montagem do aparelho
emprega três anéis, dois fixando a tíbia distal e um fixando o tálus. O antepé e o
mediopé não são incluídos na fixação. Após período médio de seguimento de 27
meses, obtêm a consolidação em todos os pacientes. Segundo os critérios de
avaliação funcional propostos pelos autores, o resultado é considerado bom em 10
pacientes e regular, em dois. Concluem que o método é eficiente e tem como
vantagens possibilitar apoio precoce e fornecer compressão dinâmica contínua no
foco da artrodese.
MANN & RONGSTAD (1998) avaliam 77 pacientes (81 tornozelos), cuja
média de idade é 56 anos, submetidos à artrodese do tornozelo no período
compreendido entre 1990 e 1995. A artrose pós-traumática constitui o diagnóstico na
maioria dos pacientes (46 tornozelos - 57%). A via de acesso cirúrgico empregada é
lateral trans-fibular com ressecção da fíbula distal. Para a fixação interna são
utilizados dois parafusos esponjosos, com diâmetro de 6,5 mm, dispostos
paralelamente e introduzidos de distal para proximal através do tálus e da tíbia. Os
pacientes permanecem imobilizados com bota gessada até ocorrer a consolidação
clínica e radiográfica. O tempo médio de seguimento varia de 12 a 74 meses.
Consolidação ocorre em 71 tornozelos (88%). O tempo médio para a obtenção da
consolidação óssea é 14 semanas. Dentre os 10 tornozelos que evoluem com
pseudartrose, sete são reoperados e obtem-se consolidação em seis. Avaliação
funcional utilizando a escala para tornozelo e retropé da Sociedade Americana de Pé
e Tornozelo (AOFAS) obtém, como resultado, o valor médio 74 pontos. Os autores
constatam relação direta entre a amplitude de movimento tarsal residual, o grau de
satisfação do paciente e os valores obtidos na escala de avaliação funcional da
AOFAS.
3- MATERIAL E MÉTODO
O material deste trabalho é produto de pesquisa em publicações da literatura
científica mundial, entre 1879 e 1998, na forma de artigos em periódicos e tese de
doutorado, os quais têm por tema a artrodese do tornozelo e assuntos
correlacionados.
O referido material foi levantado a partir de pesquisas computadorizadas na
Medline e manuais a partir das referências de trabalhos previamente selecionados,
sendo escolhidos por sua relevância científica quanto ao assunto abordado.
Os artigos, capítulos de livros e teses assim obtidos foram copiados na Biblioteca Dr. Meireles
Reis da Santa Casa de São Paulo, na BIREME, nas bibliotecas das Faculdades de Medicina das
Universidades de Miami na Flórida, Allegheny na Pennsylvania, Johns Hopkins em Maryland,
Minneápolis em Minnessota e San Francisco na Califórnia.
4- DISCUSSÃO
Diversos distúrbios ou doenças articulares do tornozelo podem determinar o
desenvolvimento de artrose desta articulação. A artrodese do tornozelo é indicada,
quando os outros métodos de tratamento são ineficazes no alívio dos sintomas
dolorosos e na presença de graves instabilidade e deformidade da articulação do
tornozelo.
Diversas técnicas cirúrgicas para artrodese do tornozelo foram descritas, com
vantagens e complicações associadas a cada um destes procedimentos. Buscando
uma melhor compreensão deste tema amplo, optamos por analisar separadamente os
diversos tópicos que influenciam os resultados da artrodese do tornozelo.
4.1- Etiologia da Artrose do Tornozelo
Segundo SCRANTON JUNIOR (1991), a etiologia mais freqüente da artrose
do tornozelo é a pós-traumática. Outras causas comuns são a degenerativa primária, a
artrite séptica e a artrite reumatóide. A presença de déficit sensitivo, como ocorre na
neuroartropatia de Charcot, pode predispor à destruição articular e ao
desenvolvimento de deformidades grosseiras e ulcerações (SHIBATA et al., 1990;
PAPA et al., 1993).
4.2- Tratamento Incruento da Artrose do Tornozelo
Segundo SCRANTON JUNIOR (1991), o tratamento inicial dos pacientes
com artrose do tornozelo deve ser incruento, estando indicado o uso de medicação
anti-inflamatória não hormonal, órtese moldada, adaptações no calçado e,
eventualmente, infiltração articular com corticoesteróide.
Baseado na literatura estudada acreditamos que o tratamento incruento pode
ser eficaz nos casos onde a artrose do tornozelo encontra-se em estágio inicial. Nos
pacientes que apresentam artrose avançada o tratamento cirúrgico, por meio da
artrodese do tornozelo, é o método mais efetivo de aliviar os sintomas dolorosos.
4.3- Tratamento Cirúrgico da Artrose do Tornozelo - Indicações da
Artrodese
Além da dor articular, decorrente da artrose avançada, os outros fatores que
influenciam na indicação da artrodese do tornozelo são: infecção com destruição
articular, necrose avascular do tálus (BLAIR, 1943; DENNIS & TULLOS, 1980;
LIONBERGER et al., 1982), deformidade angular da extremidade distal da perna,
instabilidade articular não controlável com órtese (PAPA et al., 1993) e, mais
raramente, perdas ósseas decorrentes de fraturas graves da extremidade distal da
perna (CIERNY III et al., 1989; GRUEN & MEARS, 1991; JOHNSON et al., 1992;
HAWKINS et al. 1994), de ressecção tumoral extensa (CASADEI et al., 1994) ou da
retirada dos componentes após falha da artroplastia do tornozelo (KITAOKA, 1991;
KITAOKA et al., 1992). Existem várias opções de técnicas para a realização da
artrodese do tornozelo, dependendo dos fatores associados à degeneração desta
articulação (SCRANTON JUNIOR, 1991).
A técnica de desbridamento articular artroscópico é uma alternativa de
tratamento, naqueles casos em que a artrose do tornozelo não está muito avançada
(MYERSON & ALLON, 1989; MYERSON & QUILL, 1991).
A artroplastia total do tornozelo, indicada no tratamento dos casos de artrose
grave, tem mostrado resultados desanimadores a longo prazo (KITAOKA, 1991;
KITAOKA et al., 1992). Baseado na literatura revista, apesar do desenvolvimento de
novos modelos de prótese para o tornozelo nos últimos anos, a indicação desta
técnica ainda é restrita e os resultados carecem de acompanhamento a longo prazo.
4.4- Objetivos da Artrodese do Tornozelo
Segundo SCRANTON JUNIOR (1991), o principal objetivo da artrodese do
tornozelo é eliminar a dor incapacitante. Outros objetivos são estabilizar articulações
instáveis para permitir o apoio do membro durante a marcha e posicionar o pé em
posição plantígrada com discreto valgo do retropé.
Padrões quase normais da marcha podem ser esperados após a artrodese do
tornozelo; entretanto, podem ocorrer limitações (LYNCH et al., 1988).
A artrodese do tornozelo não impede, necessariamente, a realização de
atividades como correr ou praticar esportes; porém, estas atividades bem como andar
no plano inclinado e subir ou descer escadas podem sofrer limitações, pois exigem
movimentos compensatórios de outras articulações do pé (LYNCH et al., 1988).
4.5- Implicações Biomecânicas da Artrodese do Tornozelo
Durante a marcha, as articulações subtalar e do tornozelo atuam em conjunto,
constituindo uma espécie de “junta universal”. Estas duas articulações formam o eixo
distal de rotação transversa na extremidade inferior. O bloqueio de uma destas
articulações pode acarretar sobrecarga na articulação adjacente e induzir artrose
degenerativa secundária. Desta forma, não é incomum a ocorrência de artrose
subtalar algum tempo após a artrodese do tornozelo, mesmo quando a articulação
subtalar apresenta-se sem sinais de artrose previamente à artrodese do tornozelo
(MANN, 1980).
Segundo os conceitos biomecânicos descritos por MANN (1980), é
fundamental o correto posicionamento da articulação do tornozelo, no momento da
artrodese, para que esta cirurgia tenha sucesso. O posicionamento do tornozelo em
flexão plantar excessiva tende a provocar hiper-extensão do joelho. A excessiva
dorsiflexão produz aumento no impacto do calcanhar de encontro ao solo, na fase
inicial do apoio, durante o ciclo da marcha. Excessiva rotação interna determina
rotação externa compensatória da extremidade inferior durante a marcha. Excessiva
rotação externa acarreta sobrecarga no lado medial da primeira articulação
metatarso-falângica e pode provocar complicações, como o hálux rígido. O varo
excessivo do retropé leva ao apoio no bordo externo do pé (supinação) durante a
marcha. O valgo excessivo determina o contrário, apoio no bordo interno do pé
(pronação). Deformidade em varo do retropé pode ser acomodada em parte pela
articulação subtalar; porém, esta capacidade de compensação é perdida devido à
freqüente ocorrência de rigidez subtalar pós-artrodese do tornozelo. A posição do
retropé afeta diretamente a estabilidade do médio e antepé, devido ao fato da função
da articulação transversa do tarso (talo-navicular e calcâneo-cubóide) estar
intimamente relacionada à articulação subtalar. Quando o retropé encontra-se fixo
em varo, a articulação transversa do tarso acha-se bloqueada em supinação e as
demais articulações do pé são travadas para permitir estabilidade durante a fase de
impulso. Quando o retropé está fixo em valgo, a articulação transversa do tarso
encontra-se desbloqueada em pronação e as demais articulações do pé são
destravadas para permitir flexibilidade e acomodação durante a fase de apoio no solo.
Este mecanismo é muito importante durante a seqüência da marcha e a perda dele
pode acarretar sérios problemas funcionais. Segundo MANN (1980), é sempre
preferível artrodesar as articulações do retropé em suficiente valgo para evitar o
bloqueio permanente da articulação transversa do tarso, o que levaria à perda da
capacidade de adaptação do pé durante a marcha realizada em terrenos irregulares.
MAZUR et al. (1979) estudaram, em laboratório, os padrões da marcha dos
pacientes submetidos à artrodese do tornozelo e observaram função praticamente
normal durante as atividades da vida diária. Após a artrodese do tornozelo, pode-se
esperar resultados funcionais satisfatórios, quando existem mecanismos de
compensação: movimento compensatório nas articulações médio-tarsal e tarsometarsal, tornozelo contra-lateral com mobilidade normal e uso de calçados
apropriados.
Outros estudos biomecânicos da marcha, realizados em laboratório,
concluíram que a posição mais adequada para artrodesar a articulação do tornozelo é
a neutra em relação à flexão dorso-plantar, cinco a 10 graus de rotação externa e zero
a cinco graus de valgo ( BUCK et al., 1987).
Quando estão presentes deformidades graves, o procedimento cirúrgico é de
maior complexidade e de maior dificuldade técnica. A obtenção do posicionamente
desejado do tornozelo é mais difícil pois, muitas vezes, os parâmetros anatômicos
estão modificados ou ausentes, não podendo ser utilizados como orientação. Nestas
circunstâncias, a fixação externa da artrodese pode oferecer alguma vantagem em
relação aos outros métodos de fixação, ao permitir a realização de pequenos ajustes
no pós-operatório.
4.6- Princípios Técnicos da Artrodese do Tornozelo
A artrodese do tornozelo é uma operação tecnicamente difícil, visto a
freqúência de complicações relatadas na literatura (HALLOCK, 1945; CHARNLEY,
1951; LANCE et al., 1971; DENNIS & TULLOS, 1980; SCRANTON JUNIOR. et
al., 1980; HAGEN, 1986; KENZORA et al., 1986; LYNCH et al., 1988; CIERNY III
et
al., 1989; DENNIS et al., 1990; SHIBATA et al., 1990; GRUEN & MEARS, 1991;
HOLT et al., 1991; KIRPATRICK et al., 1991; KITAOKA, 1991; MAURER et al.,
1991; MEARS et al., 1991; MOECKEL et al., 1991; SALOMÃO et al., 1991;
CRACCHIOLO III et al., 1992; JOHNSON et al., 1992; ABDO & WASILEWSKI,
1992; KITAOKA et al., 1992; NERY et al., 1992; PAPA et al., 1993; DENT et al.,
1993; COBB et al., 1994; CASADEI et al., 1994; DOHM et al., 1994; HAWKINS et
al., 1994; BISHOP et al., 1995; CARVALHO JUNIOR et al., 1997; MANN &
RONGSTAD, 1998). As superfícies ósseas disponíveis para a coaptação são
pequenas e é necessária apurada precisão técnica na execução da cirurgia. Os
princípios básicos que norteiam este procedimento são: bom contato entre os
fragmentos ósseos da tíbia distal e do corpo do tálus, alinhamento correto do pé em
relação à perna e fixação estável entre os ossos justapostos. A não observação destes
princípios relaciona-se diretamente com aumento na ocorrência de retardo na
consolidação óssea, de pseudartrose ou de consolidação viciosa (SCRANTON
JUNIOR, 1991).
4.7- Tipos de Artrodese
Foram descritos diversos tipos de artrodese do tornozelo, destacando-se a
técnica convencional de coaptação tibia-talar (ALBERT, 1879), a talectomia parcial
com ressecção do corpo do tálus (BLAIR, 1943; DENNIS & TULLOS, 1980;
LIONBERGER et al., 1982) e a talectomia total com coaptação tíbia-calcâneo
(SHIBATA et al., 1990; PAPA et al., 1993).
A indicação do tipo de artrodese depende das condições locais do retropé.
Destacam-se a presença de deformidades ósseas, o comprometimento concomitante
das articulações subtalar e do tornozelo, a ocorrência de necrose avascular do corpo
do tálus, de osteomielite ou de extensa perda óssea regional. Problemas circulatórios
locais, perda da sensibilidade ou do revestimento cutâneo também são fatores
importantes a serem considerados na decisão do tipo de artrodese.
4.8- Vias de Acesso Cirúrgico
Diversas vias de acesso cirúrgico para a artrodese do tornozelo podem ser
utilizadas, destacando-se a via anterior (SPEED & BOYD, 1936; HALLOCK, 1945;
CHARNLEY, 1951; CHINARD & PETERSON, 1963; MAZUR et al., 1979;
HAGEN, 1986; HOLT et al.,1991; MEARS et al., 1991; WELTMER et al., 1991;
STONE & HELAL, 1991; BERMAN et al., 1992; STRANKS et al., 1994) , a
ântero-lateral (BLAIR, 1943; DENNIS & TULLOS, 1980; LIONBERGER et al.,
1982; VIDAL et al., 1998), a ântero-medial (BACIU, 1986; CARRIER & HARRIS,
1991), a lateral com ressecção do maléolo (GOLDTHWAIT, 1908), a lateral transfibular (ADAMS, 1948; VERHELST et al., 1976; DENNIS et al., 1990; MANN et
al., 1991; HOLT et al., 1991; KIRPATRICK et al., 1991; SALOMÃO et al., 1991;
WAPNER, 1992; WANG et al., 1993; BONO et al., 1993; BRALY et al., 1994), a
posterior (CAMPBELL, 1990; GRUEN & MEARS, 1991) e as vias combinadas
(ANDERSON, 1945; GALLIE, 1948; BARR & RECORD, 1953; KENNEDY, 1960;
STEWART et al., 1983; ROSS & MATTA, 1985; SHIBATA et al., 1990;
MALARKEY & BINSKI, 1991). Mais recentemente, foi descrita a cirurgia por via
artroscópica associada à fixação per-cutânea com parafusos canulados (MYERSON
& ALLON, 1989; MYERSON & QUILL, 1991; DENT et al., 1993; OGILVIEHARRIS et al., 1993; TURAN et al., 1995; CROSBY et al., 1996).
O ortopedista deve estar familiarizado com todas as vias de acesso cirúrgico
disponíveis para o tornozelo. A opção de escolha deve ser guiada pela técnica a ser
empregada e pela presença de cicatrizes prévias e/ou fístulas secundárias à
osteomielite. A via de acesso anterior facilita a correção das deformidades em
eqüino, varo ou valgo por meio de retirada de cunhas ósseas de base anterior, lateral,
medial ou combinadas; porém, o encurtamento provocado pela remoção do tálus
pode determinar o impacto do maléolo fibular contra a parede lateral do calcâneo,
desencadeando processo inflamatório crônico nos tendões fibulares.
4.9- Tipos de Osteossíntese para a Artrodese do Tornozelo
4.9.1- Método de Artrodese sem Osteossíntese
Até a primeira metade deste século, os trabalhos publicados descrevendo
técnicas de artrodese do tornozelo não mencionavam o uso de fixação interna. As
técnicas, em geral, cruentizavam as extremidades osteocartilaginosas, alinhavam as
superfícies remanescentes e imobilizavam o membro com aparelho gessado
(GOLDTHWAIT, 1908; SPEED & BOYD, 1936; HALLOCK, 1945; GALLIE,
1948; BARR & RECORD, 1953). Mais recentemente, a técnica de artrodese sem
utilização de osteossíntese foi revivida por BACIU (1986). Esta técnica utiliza
pequena incisão medial e permite a cruentização da superfície articular do tornozelo
com uma trefina especial, sem necessidade de dissecção de partes moles, reduzindo,
desta forma, o tempo cirúrgico. A imobilização é feita com aparelho gessado por 12
semanas. O mesmo método foi utilizado no nosso meio por NERY et al. (1992) e
MAGALHÃES (1995).
CHUINARD & PETERSON (1963) descreveram a técnica de artrodese do
tornozelo com interposição de enxerto ósseo tricortical retirado do osso ilíaco. Tal
técnica é recomendada para artrodese do tornozelo em crianças e não utiliza nenhum
tipo de fixação interna para evitar lesão na placa de crescimento distal da tíbia. Em
1991, MAZUR et al. apresentaram um resumo envolvendo as principais indicações
de artrodese do tornozelo em crianças e recomendaram o emprego da técnica de
CHUINARD & PETERSON (1963).
A revisão da literatura permite-nos observar que os métodos que não
empregam osteossíntese têm o inconveniente de dificultar o manuseio da ferida
operatória, pois existe a necessidade da utilização do aparelho gessado durante todo o
período de tratamento, para manter a posição obtida no ato cirúrgico. As presenças
de infecção e/ou feridas impõem a necessidade de curativos freqüentes. A falta de
fixação óssea acaba dificultando sobremaneira o manuseio destas feridas. Outro fator
limitante na indicação da técnica das trefinas reside na impossibilidade de corrigir
deformidades angulares.
4.9.2- Métodos de Artrodese com Osteossíntese
Diferentes métodos de osteossíntese para artrodese do tornozelo têm sido
propostos. Destacam-se: fixação interna com fios intra-ósseos (CAMPBELL, 1990;
CARRIER & HARRIS, 1991; BONO et al., 1993), agrafes (KENNEDY, 1960) ,
hastes intra-medulares (SHIBATA et al., 1990; STONE & HELAL, 1991), parafusos
para osso cortical e esponjoso (MYERSON & ALLON, 1989; DENNIS et al, 1990;
THORDARSON et al., 1990; HOLT et al., 1991; KIRPATRICK et al., 1991; MANN
et al., 1991; MYERSON & QUILL, 1991; WAPNER, 1992; CRACCHIOLO III et
al., 1992; THORDARSON et al., 1992; KISH et al., 1993; OGILVIE-HARRIS et al.,
1993; DENT et al., 1993; OLGIVIE-HARRIS et al., 1994; FRIEDMAN et al., 1994;
STRANKS et al., 1994; TURAN et al., 1995; CROSBY et al., 1996; CARVALHO
et al., 1997) ou placas (SCRANTON JUNIOR, 1985; ROSS & MATTA, 1985;
GRUEN & MEARS, 1991; MEARS et al., 1991; WELTMER et al., 1991; WANG et
al., 1993; DOHM et al., 1994; BRALY et al., 1994) e a fixação externa empregando
fixadores uni-planares (CHARNLEY, 1951; RATILIFF, 1959; LANCE et al., 1971;
HAGEN, 1986; SMITH & WOOD, 1990; DOHM et al., 1994) bi-planares
(BERMAN et al., 1992; THORDARSON et al., 1992; THORDARSON et al., 1994;
CARVALHO, et al., 1997) ou circulares (JOHNSON et al., 1992; HAWKINS et al.,
1994; VIDAL et al., 1998 ).
STEWART et al. (1983) propuseram a utilização de métodos híbridos,
combinando fixação interna com fixação externa.
ADAMS (1948), DENNIS et al. (1990), THORDARSON et al. (1990),
HOLT et al.(1991) e SALOMÃO et al. (1991) utilizaram a fíbula distal como enxerto
ósseo livre, fixando-a à tíbia distal e ao tálus com parafusos.
A osteossíntese estável tem como vantagem a redução do período de
imobilização pós-operatória e, ao mesmo tempo, contribui para reduzir o risco de
rigidez nas articulações adjacentes, pois permite a movimentação precoce das
mesmas. Estudos realizados em numerosa série de pacientes evidenciam este fato
(JOHNSON & BOSEKER, 1968).
Baseados na revisão da literatura, acreditamos que o desenvolvimento de
métodos de fixação compressiva para a artrodese do tornozelo tem favorecido
amplamente a execução deste procedimento cirúrgico. Os modernos materiais de
osteossíntese, que empregam a compressão interfragmentária, aumentam a
estabilidade da fixação, propciam maior segurança quanto a manutenção da posição
dos fragmentos ósseos e reduzem o tempo necessário para a consolidação.
4.9.3- Fixação Interna
Segundo SCRANTON JUNIOR (1991), a fixação interna tem algumas
vantagens em relação ao método de fixação externa. Destacam-se: maior facilidade
técnica, menor número de complicações pós-operatórias, possibilidade de
mobilização articular precoce e maior aceitação pelo paciente.
Atualmente os métodos de fixação interna podem empregar parafusos
isolados, placas e parafusos ou hastes intra-medulares bloqueadas com parafusos.
4.9.3.1- Fixação Interna com Placa
Vários tipos de placas podem ser utilizadas, destacando-se as “placas em T”
fixadas na face lateral ou medial do tornozelo (SCRANTON JUNIOR, 1985; ROSS
& MATTA, 1985; WANG et al., 1993; BRALY et al., 1994), a placa com ângulo
fixo de 95 graus cuja lâmina é introduzida na porção posterior do calcâneo e os
parafusos fixam a parte posterior da tíbia distal (GRUEN & MEARS, 1991), a placa
de compressão estreita fixada com parafusos na face anterior do terço distal da tíbia e
no colo do tálus (MEARS et al., 1991) e placa angulada de Wolf cuja lâmina é
introduzida no colo da tálus e os parafusos fixam a parte anterior da tíbia distal
(WELTMER et al., 1991). Segundo estes autores, a artrodese do tornozelo fixada
com placa apresenta maior estabilidade. No entanto, a presença de infecção e/ou de
osteoporose são contra-indicações para a utilização da fixação com placa.
Acreditamos que a principal desvantagem deste método de fixação reside no
risco de ocorrerem complicações cutâneas. O terço distal dos ossos da perna
apresenta pouco revestimento muscular; no caso de necrose localizada da pele, não
existe musculatura disponível capaz de propiciar cobertura óssea ou do material de
implante, aumentando as chances de infecção.
4.9.3.2- Fixação Interna com Haste Intramedular
A haste intramedular bloqueada com parafusos constitui opção de fixação
interna (SHIBATA et al., 1990; STONE & HELAL, 1991). A indicação principal do
uso da haste intramedular como fixação interna é a artrodese do retropé em pacientes
portadores de neuroartropatia de Charcot, comumente observada na hanseníase
(SHIBATA et al. 1990) e no diabetes (PAPA et al., 1993).
Baseados na literatura estudada, acreditamos que o emprego da haste
intramedular deva ser reservado aos casos onde tanto as articulações do tornozelo
quanto a subtalar estão comprometidas e necessitam ser artrodesadas. A introdução
da haste através do calcâneo provoca lesão na articulação subtalar e compromete sua
função. Além disso, a incisão plantar em pés cuja sensibilidade é normal pode
provocar o aparecimento de cicatriz dolorosa.
4.9.3.3- Fixação Interna com Parafusos
A fixação interna compressiva utilizando dois parafusos canulados para osso esponjoso, com 6,5 mm
de diâmetro, dispostos de forma cruzada entre si, parece ser a melhor opção de osteossíntese para
estabilizar a artrodese do tornozelo (MYERSON & ALLON, 1989; DENNIS et al., 1990; HOLT et
al., 1991;
KIRPATRICK et al., 1991; MANN et al., 1991; MYERSON & QUILL, 1991; WAPNER, 1992;
DENT et al., 1993; OGILVIE-HARRIS et al., 1993; STRANKS et al., 1994; TURAN et al., 1995;
CROSBY et al., 1996). Constitui-se num método de fixação simples e eficaz para o cirurgião, além de
ser mais confortável do que a fixação externa para o paciente. Na presença de deformidade mínima, a
artrodese do tornozelo pode ser realizada por via artroscópica. Após a curetagem articular por meio de
broca motorizada, a fixação interna pode ser feita com parafusos canulados percutâneos (MYERSON
& ALLON, 1989; MYERSON & QUILL, 1991; OGILVIE-HARRIS et al., 1993; DENT et al., 1993).
Quando a deformidade ósteo-articular é acentuada e necessita correção por meio de osteotomia ou
ressecção de cunha óssea, também é possível fazer a fixação interna compressiva com parafusos
canulados (MYERSON & QUILL, 1991).
A fixação interna compressiva com parafusos reduz os riscos de
complicações cutâneas, como ocorre quando se utiliza a fixação com placas, além de
evitar a lesão da articulação subtalar, como ocorre quando se utiliza a haste
intramedular.
4.9.4- Fixação Externa
ANDERSON (1945) descreveu o uso da fixação externa para artrodese do
tornozelo. CHARNLEY (1951) popularizou o método de fixação externa para
artrodese do tornozelo, utilizando o princípio da compressão óssea, com a
publicação da técnica, valendo-se do fixador por ele desenvolvido.
A utilização da fixação externa pode facilitar a artrodese do tornozelo em
pacientes portadores de lesões de alta complexidade. Deformidades graves cujos
parâmetros anatômicos foram alterados, infecção óssea de longa duração,
osteoporose de desuso e necrose óssea constituem fatores agravantes, que dificultam
os métodos tradicionais de fixação interna na artrodese do tornozelo. Nestas
circunstâncias, a fixação externa deve ser considerada, pois este método dispensa o
uso de aparelho gessado
no período pós-operatório e facilita a realização dos
curativos nas áreas cruentas e/ou com infecção ativa, possibilita ajustes na posição da
artrodese no período pós-operatório e permite a fixação óssea estável na presença de
osteoporose.
A fixação externa para artrodese do tornozelo está mais freqüentemente
indicada nas lesões traumáticas causadas por mecanismos de alta energia. Estas
lesões têm por característica a exposição óssea, a instabilidade, a lesão vásculonervosa e a osteomielite. O trauma nas partes moles determina cicatrizes extensas. A
infecção crônica é marcada pela presença de fistulas secretantes. Nesta situação, a
fixação externa possibilita ressecção mais extensa dos tecidos desvitalizados e
infectados, sem determinar aumento da instabilidade entre os fragmentos
remanescentes. Também facilita o acesso às feridas durante o acompanhamento pósoperatório e viabiliza a compressão ajustável no foco da artrodese. As revisões das
artrodeses mal sucedidas constituem também uma boa indicação para a fixação
externa, especialmente quando existem infecção, osteoporose acentuada ou perda
óssea segmentar (KITAOKA et al., 1992). Esses autores obtiveram consolidação
óssea em 77% dos pacientes nestas condições, submetidos à cirurgia para tratamento
de pseudartrose do tornozelo após prévia tentativa de artrodese. Utilizaram a fixação
externa e enxerto ósseo quando houve perda segmentar de osso.
Segundo a literatura estudada, a presença de infecção ativa, necrose óssea e
osteoporose avançada são contra-indicações relativas para a fixação interna e
constituem as principais indicações para a utilização da fixação externa da artrodese
do tornozelo. O método de fixação externa de Ilizarov utiliza fios metálicos transósseos, com pequeno diâmetro, submetidos a tensão. Isto permite fixação óssea
satisfatória nos casos onde a osteoporose está presente em grau avançado; este
objetivo é difícil de alcançar com outros métodos de fixação.
4.9.4.1- Desvantagens da Fixação Externa
Um problema comum aos métodos que utilizam a fixação externa para a
artrodese do tornozelo é o alto índice de infecção no trajeto dos pinos de fixação
óssea (KENZORA et al., 1986; SCRANTON JUNIOR, 1991). Segundo KENZORA
et al. (1986), existe relação direta entre o diâmetro dos pinos e o índice de infecção e
a soltura precoce do fixador (quanto maior o diâmetro, maior o índice de infecção e a
soltura).
A principal causa de infecção no trajeto dos fios do fixador externo é a tensão
excessiva na pele. A posição do fio tracionando a pele provoca edema e acúmulo de
secreção. Nestas condições, a contaminação e a infecção local é facilitada,
principalmente quando há descuido com a higiene local. Habitualmente, a infecção
limita-se à pele e ao tecido celular subcutâneo, sendo tratada com cuidados locais e
antibioticoterapia oral. Quando necessário, a pele adjacente ao fio pode ser incisada,
sob anestesia local, para liberar a tensão excessiva.
4.9.4.2- Método Compressivo de CHARNLEY
O método descrito por CHARNLEY, em 1951, foi o primeiro a utilizar o
princípio da fixação externa compressiva para a artrodese do tornozelo. Nas últimas
décadas, o método de Charnley tornou-se popular e foi empregado por diversos
autores: RATILIFF (1959), LANCE et al.(1971), VERHELST et al. (1976),
STEWART et al. (1983), HAGEN (1986), SMITH & WOOD (1990), MAURER et
al. (1991), MOECKEL et al. (1991), BERMAN et al. (1992) e DOHM et al. (1994)
Como resultado, estes autores obtiveram consolidação da artrodese que variou de 79
a 92,8 %.
MOECKEL et al. (1991) relataram resultados insatisfatórios com o uso do
fixador externo de Charnley na artrodese do tornozelo. A pseudartrose foi a
complicação mais comum e ocorreu em 21% dos casos. Outras séries relatam índice
de pseudartrose ao redor de 37,5% (SCRANTON JUNIOR, 1991). O método de
Charnley atingiu grande popularidade e foi largamente utilizado na artrodese do
tornozelo. A montagem do fixador de Charnley é uniplanar, conferindo menor
estabilidade às solicitações torsionais e de flexão quando comparado aos fixadores
externos circulares. Além disso, os pinos de fixação óssea são de maior diâmetro e,
quanto maior o diâmetro do pino de fixação óssea, maior o índice de infecção e a
soltura subseqüente do aparelho (KENZORA et al., 1986).
4.9.4.3- Método de ILIZAROV
O método de ILIZAROV (1989), desenvolvido na União Soviética na década
de 50, constitui-se numa técnica trabalhosa e de difícil execução para o médico não
familiarizado. Exige supervisão constante do paciente (GREEN, 1990).
A estrutura modular circular do fixador externo de Ilizarov possibilita
montagens com diversas configurações. Estas podem ser mais ou menos complexas,
dependendo das necessidades do paciente, e podem ser adaptadas às mais variadas
situações clínicas. Apesar de volumoso, o aparelho de Ilizarov determina mínima
lesão dos tecidos adjacentes ao osso, pois utiliza fios finos para a fixação óssea.
Quando submetidos à tração, estes fios como que se transformam em pinos rígidos,
conferindo estabilidade à montagem (JOHNSON et al., 1992).
Segundo estudos de FLEMING et al. (1989), a resistência axial do aparelho
de Ilizarov é menor do que a dos fixadores externos convencionais. Isto permite que
ocorra “micro-movimentação” axial no foco de contato entre os fragmentos ósseos,
incrementando as condições para consolidação óssea. Este fenômeno, também
conhecido por dinamização, permite compressão no foco da artrodese toda vez que o
paciente apoia o pêso do corpo sobre o membro operado, o que se traduz em fator
positivo para a consolidação óssea.
Quando se faz necessário aumentar a estabilidade da fixação óssea durante o
uso do aparelho de Ilizarov, KUMMER (1992) recomenda o emprego de anéis de
menor diâmetro, dispostos o mais próximo possível um do outro, além da utilização
de, no mínimo, dois fios olivados de 1,8 mm de diâmetro com, pelo menos, 60 graus
de angulação entre eles.
O fixador de Ilizarov permite a realização de ajustes pós-operatórios na
angulação, na rotação ou na translação dos fragmentos ósseos coaptados, fornecendo
opções ao cirurgião para correção das deformidades residuais durante o transcorrer
do tratamento, sem necessidade de re-intervenção cirúrgica. A compressão do foco
da artrodese também pode ser obtida durante o seguimento ambulatorial. Quando
necessário, o aparelho possibilita a realização de transporte ósseo, alongamento
concomitante do membro e compressão no foco da artrodese. O paciente pode
participar ativamente do seu tratamento, fazendo ele mesmo os ajustes no aparelho
(JOHNSON et al., 1992).
Empregando o fixador externo de Ilizarov, JOHNSON et al. (1992)
obtiveram consolidação em 83% dos pacientes submetidos à tentativa de artrodese do
tornozelo. A montagem do aparelho foi individualizada, de acordo com as
necessidades de cada paciente. Quatro dos seis pacientes apresentavam infecção ativa
no momento da cirurgia.
HAWKINS et al. (1994) relataram consolidação em 80% dos pacientes
submetidos a procedimentos para artrodese do tornozelo, utilizando o fixador externo
de Ilizarov. Oitenta e cinco porcento dos pacientes apresentavam problemas graves
previamente à cirurgia, tais como: osteomielite, discrepância de comprimento dos
membros e deformidade concomitante do pé. As complicações mais freqüentes
foram a necessidade de cirurgias adicionais para modificar a montagem do aparelho
e a ocorrência de deformidade angular residual.
VIDAL et al. (1998) obtiveram consolidação óssea em 100% dos pacientes
submetidos à artrodese do tornozelo, empregando o fixador externo de Ilizarov em
montagem que empregava três anéis: dois fixados à tíbia distal e um fixado ao tálus.
As complicações do método de Ilizarov são freqüentes e podem dificultar o
curso do tratamento. GREEN (1990) e HAWKINS et al. (1994) destacaram como as
mais comuns: quebra ou, infecção no trajeto dos fios trans-ósseos, paralisia
transitória dos nervos periféricos, distrofia simpático reflexa, lesão vascular, retardo
na consolidação óssea do regenerado ou a consolidação prematura do mesmo,
quando se realiza o alongamento ou o transporte ósseo, e contraturas das articulações
adjacentes.
Os trabalhos estudados mostram que a principal vantagem do fixador externo
de Ilizarov, em relação aos demais fixadores externos, é a sua grande versatilidade.
Isto permite ampliar o espectro de indicação dos fixadores externos nas artrodeses
complexas do tornozelo quando há perda óssea (associada ou não ao encurtamento
do membro), infecção crônica ativa, osteonecrose ou osteoporose intensa.
4.10- Complicações Associadas à Artrodese do Tornozelo
Segundo JOHNSON & BOSEKER (1968), a incidência de complicações
associadas à artrodese do tornozelo é relativamente alta, variando de 34% a 60%.
Dentre as complicações, destacam-se: deiscência da ferida operatória, necrose da
pele, formação de cicatrizes dolorosas devido à neuroma, lesão vásculo-nervosa,
fratura tibial, retardo da consolidação, pseudartrose, deformidade residual devida ao
mau posicionamento da artrodese, dor sub-maleolar lateral relacionada ao impacto
dos tendões fibulares ou à metatarsalgia, edema crônico, artrose secundária da
articulação subtalar, infecção e amputação (SCRANTON JUNIOR, 1991;
WELTMER et al., 1991).
4.11- Fatores de Risco de Pseudartrose
O índice de pseudartrose, como complicação da tentativa de artrodese do
tornozelo, varia muito segundo diferentes autores. KENNEDY (1960) relatou
inexistência de pseudartrose na sua casuística, enquanto SCRANTON JUNIOR
(1991) mencionou que a incidência pode atingir 37,5%.
Os principais fatores de risco associados à pseudartrose, após tentativa de
artrodese do tornozelo, são: a obesidade excessiva, o tabagismo, o uso crônico de
corticoesteróides, necrose avascular do tálus, deficit sensitivo, osteomielite crônica,
perda óssea, deformidade e história de cirurgia(s) prévia(s) no pé (SCRANTON
JUNIOR, 1991; KIRPATRICK et al., 1991).
4.11.1- Tabagismo
COBB et al. (1994) calcularam que o risco relativo de ocorrência de pseudartrose, após
tentativa de artrodese do tornozelo, é aproximadamente quatro vezes maior em fumantes do que em
não fumantes. Quando não existe nenhum outro fator de risco conhecido a não ser o tabagismo, este
risco pode ser até 16 vezes maior em fumantes do que em não fumantes. A nicotina, o componente
mais vasoativo do cigarro, é provavelmente a substância responsável pela vasoconstrição periférica
com conseqüente redução do aporte sangüíneo de toda extremidade.
4.11.2- Déficit Sensitivo
A presença de déficit na sensibilidade torna a consolidação da artrodese do tornozelo
particularmente difícil. Doenças como hanseníase, neuropatia diabética, neuropatia alcoólica e hérnia
de disco lombar estão associadas à elevada incidência de pseudartrose após tentativa de artrodese do
tornozelo (SCRANTON JUNIOR, 1991).
Segundo SHIBATA et al. (1990), PAPA et al. (1993) e BONO et al. (1993), o
desenvolvimento de articulações neuropáticas ocorre em decorrência da diminuição da dor, da
sensibilidade e da propriocepção da extremidade. A perda da capacidade
protetora do membro associada ao traumatismo repetitivo leva ao desenvolvimento de instabilidade
articular e de fraturas, com conseqüente deformidade articular. Cria -se um “ciclo de lesão e reparo”,
que se repete. Em algumas situações, as deformidades podem determinar o aparecimento de áreas de
hiper-pressão localizadas nas superfícies de apoio. A ausência da sensibilidade protetora associada às
áreas de hiper-pressão podem determinar o aparecimento de úlceras e subseqüente infecção. Nestas
circunstâncias, a correção das deformidades do retropé e do tornozelo fazem-se imperativas e a
artrodese é o método de escolha; porém, a incidência de pseudartrose das articulações neuropáticas
costuma ser alta.
4.11.3- Artrite Degenerativa Pós-Traumática
A artrite degenerativa pós-traumática da articulação do tornozelo advém de
seqüelas de fratura da perna, do pilão tibial, dos maléolos e do tálus, sendo esta
última comumente associada à necrose avascular do corpo. Os mecanismos mais
comuns de trauma envolvem os acidentes moto-veiculares, quedas de altura e
ferimentos por projéteis de arma de fogo (KENZORA et al. 1986; SCRANTON
JUNIOR et al., 1980; SCRANTON JUNIOR, 1991; GRUEN & MEARS, 1991).
As lesões provocadas por traumatismos de alta energia potencialmente
acometem pacientes jovens e economicamente ativos envolvidos em acidentes motoveiculares. Estas graves lesões constituem problemas difíceis de serem contornados
e, freqüentemente, estão associadas ao insucesso na consolidação após tentativa de
artrodese (KENZORA et al. 1986; SCRANTON JUNIOR et al., 1980; SCRANTON
JUNIOR, 1991; GRUEN & MEARS, 1991).
Os principais fatores que acompanham as lesões traumáticas graves são:
perda óssea segmentar da tíbia distal associada ou não com o encurtamento do
membro, anatomia óssea alterada com deformidade articular, osteopenia decorrente
do desuso ou infecção ativa, necrose avascular do tálus, má qualidade da pele devido
ao traumatismo inicial ou às cirurgias prévias e grandes retrações cicatriciais. Na
presença de uma extremidade com grave seqüela traumática, com deformidade e
com osteomielite, deve-se considerar a amputação ao invés de se empreender
qualquer tentativa para reconstruir o membro. Quando a perda óssea é significativa e
está associada ao mau alinhamento da extremidade, sepsis, às más condições locais
de cobertura cutânea, ao déficit circulatório, ao déficit neurológico ou ao
comprometimento das articulações adjacentes, a alternativa a ser considerada deve
ser a amputação (HAWKINS et al., 1994).
Baseados na revisão da literatura, parece-nos que a indicação de artrodese do
tornozelo, em pacientes com seqüelas de traumatismo de alta energia que apresentam
complicações graves, deve ser feita com base nas avaliações clínica e funcional. Os
parâmetros clínicos de importância para a preservação do membro são: presença de
boa perfusão distal nos dedos do pé, pulso tibial palpável, sensibilidade protetora na
sola do pé e boa cobertura cutânea. Informações precisas dos possíveis riscos e
benefícios do procedimento, da possibilidade de cirurgias complementares e
do provável tempo prolongado de tratamento devem ser fornecidas aos pacientes. A
opção de amputação deve ser oferecida ao paciente como uma forma de abreviar o
tratamento.
A extensa formação cicatricial das partes moles ao redor da articulação do
tornozelo associa-se à cobertura precária e inadequada da pele desta região. A
circulação local da pele normalmente está comprometida e qualquer re-operação
apresenta riscos de retardo na cicatrização, deiscência da ferida ou mesmo de necrose
cutânea extensa.
A osteopenia, quando presente nos pacientes portadores de osteodistrofia póstraumática, dificulta a estabilização dos fragmentos, o que pode inviabilizar a
manutenção do posicionamento adequado da articulação do tornozelo durante o ato
operatório (THORDARSON et al., 1990 e 1992).
CIERNY III et al. (1989), GRUEN & MEARS (1991) e HAWKINS et al.
(1994) enfatizaram as dificuldades encontradas na tentativa de artrodese dos
tornozelos com infecção crônica ativa. Ressaltaram que a presença de infecção do
tornozelo ou da tíbia distal associa-se à hiperemia local. Esta, por sua vez, pode
provocar perda da resistência pela reabsorção óssea. A infecção crônica determina
déficit circulatório local e necrose tecidual, fatores diretamente relacionados ao
aumento no número de complicações durante o tratamento.
As perdas ósseas segmentares associadas aos traumatismos de alta energia ou
às ressecções ósseas extensas, realizadas no tratamento da osteomielite crônica ou
dos tumores da tíbia distal, são problemas de difícil solução. Os traumatismos de alta
energia da região distal da perna normalmente estão associados às fraturas expostas,
desvascularização e à perda óssea. A infecção é uma complicação comum e leva a
maior destruição óssea e dos tecidos moles adjacentes. Extensas cicatrizes,
decorrentes do traumatismo inicial ou de cirurgias prévias, determinam a má
qualidade do envólucro tecidual adjacente ao osso lesionado, criando maiores
dificuldades aos procedimentos cirúrgicos reconstrutivos.
A necrose avascular do corpo do tálus e/ou a osteomielite podem tornar
necessária a extensão da artrodese do tornozelo até a articulação subtalar. Em
algumas circunstâncias, pode ser necessária talectomia associada ou não à artrodese
da tíbia com o calcâneo.
GRUEN & MEARS (1991), CASADEI et al. (1994) e BISHOP et al. (1995)
realizaram o tratamento de pacientes portadores de perda óssea segmentar, utilizando
técnicas que empregam enxerto ósseo e artrodese do tornozelo e obtiveram
consolidação óssea entre 82 e 100% dos casos.
Com
o
advento
das
técnicas
micro-cirúrgicas,
tornou-se
possível
substituirem-se tecidos extensamente lesados por enxerto livre vascularizado osteocutâneo ou ósteo-muscular. Esta técnica ampliou as possibilidades e as indicações de
reconstrução das extremidades gravemente traumatizadas com ou sem grande perda
óssea. A fíbula contra-lateral ou a crista ilíaca podem ser escolhidas como áreas
doadoras e, comumente, faz-se necessária a artrodese do tornozelo em associação
com os procedimentos de reconstrução da extremidade distal.
As re-operações para revisão da artrodese são cirurgias de execução mais
complexa, pois, habitualmente, quando indicadas, já ocorreram as outras
complicações já citadas, tais como: infecção, osteoporose, encurtamento,
deformidade e cicatrizes de cirurgia(s) prévia(s).
KITAOKA (1991) obteve consolidação em 78% dos pacientes operados,
devido à pseudartrose do tornozelo, após mal sucedida tentativa de artrodese. A
indicação primária para artrodese havia sido falha após artroplastia do tornozelo.
KIRPATRICK et al. (1991) relataram sucesso na consolidação do tornozelo em 82%
dos pacientes que foram submetidos à revisão da artrodese devido a pseudartrose.
Segundo CIERNY III et al. (1989), a presença de deformidades ou a remoção
de tecido ósseo desvitalizado durante o ato cirúrgico dificulta sensivelmente a
realização da artrodese do tornozelo, devido à dificuldade para coaptar os segmentos
ósseos numa posição adequada.
Os traumas de alta energia podem, ainda, levar à diminuição da suplência
sangüínea da tíbia distal ou do tálus o que, supostamente, pode aumentar a chance de
retardo na consolidação ou de pseudartrose após tentativa de artrodese.
A artrodese do tornozelo, após necrose avascular do tálus, tem por dificuldade a aposição dos
fragmentos ósseos devido ao colápso e à perda óssea. A viabilidade circulatória do corpo do tálus é
questionável e o amolecimento ósseo dificulta qualquer tentativa de fixação interna rígida. Nesta
circunstância, a técnica de artrodese descrita por BLAIR (1943) constitui uma opção de tratamento.
DENNIS & TULLOS (1980) e LIONBERGER et al. (1982) modificaram a técnica original de BLAIR
(1943) com o objetivo de reduzir a incidência de pseudartrose. Para melhor
estabilizar a tíbia à porção remanescente do colo e à cabeça do tálus, utilizaram fixação interna
compressiva com parafuso.
Quando existe grande destruição secundária à necrose óssea do corpo do tálus, a artrodese
tibia-calcanear tem demonstrado resultados superiores aos obtidos com a talectomia isolada
(MYERSON & QUILL, 1991).
4.12- Métodos para Avaliações Funcional e Radiográfica
4.12.1- Escalas para Avaliação Funcional Pós-Operatória
Nesta última década, diversas publicações descrevem inovações técnicas na
tentativa de obter um método mais eficiente para a artrodese do tornozelo. A
comparação de resultados obtidos com as diferentes técnicas cirúrgicas e os diversos
métodos de fixação constitui uma tarefa muito difícil. A grande variedade de causas
associadas à artrose da articulação do tornozelo e às características inerentes a cada
uma destas entidades mórbidas não permite uma padronização dos critérios a serem
utilizados no julgamento dos resultados. Os critérios habitualmente utilizados são
subjetivos e envolvem a satisfação do paciente, a presença de dor, a ocorrência de
edema residual, a capacidade para reassumir a antiga ocupação, a qualidade da
marcha, a presença de instabilidade articular, a capacidade para subir ou descer
escadas e para correr.
Critérios objetivos de avaliação também são utilizados e envolvem a posição
final do pé e do tornozelo, o trofismo e a força muscular.
A avaliação radiográfica da consolidação da artrodese, da posição final do pé
em relação à perna e da presença de artrose nas articulações adjacentes, também é
utilizada como parâmetro.
Recentemente, foram propostos métodos de avaliação baseados na função
após o término do tratamento (MAZUR et al., 1979; MYERSON et al., 1986;
KITAOKA et al., 1994). Objetivando transformar critérios subjetivos em
mensuráveis, os métodos de avaliação funcional atribuem notas à capacidade do
paciente para realizar determinadas funções e à presença de dor após o tratamento. A
somatória dos pontos obtidos é comparada a tabelas desenvolvidas para avaliação
funcional da artrodese do tornozelo (Apêndices).
4.12.2- Dor Lateral Pós-Artrodese do Tornozelo
O encurtamento ósseo decorrente da artrodese do tornozelo pode levar à
proeminência do maléolo lateral no bordo externo do pé. Como conseqüência, pode
surgir desconforto relacionado ao atrito do maléolo proeminente de encontro ao
contorno do calçado. Além disto, a redução da distância entre a fíbula distal e o
calcâneo pode provocar estenose no trajeto dos tendões fibulares produzindo
tendinite e periostite dolorosas (MYERSON & QUILL, 1991).
STEWART et al. (1983) realizaram artrodese do tornozelo, empregando
osteotomia dos maléolos para estreitar a circunferência do tornozelo. Como
resultado, observaram a ocorrência de tendinite dos fibulares em 14%.
A literatura estudada sugere que o encurtamento que ocorre após a
decorticação das superfícies articulares entre a tíbia e o tálus e a consequente
diminuição da distância entre o maléolo fibular e a parede lateral do calcâneo podem
provocar compressão dos tendões fibulares levando à irritação crônica dos mesmos, a
qual se traduz por dor lateral sub-maleolar. Para prevenir tal complicação,
recomenda-se ressecar a extremidade distal da fíbula no ato da cirurgia.
4.12.3- Atrofia da Musculatura da Perna e Encurtamento
A atrofia da musculatura da perna e o encurtamento do membro, causados
pela artrodese do tornozelo, são referidos como clinicamente desprezíveis. A
discrepância média de comprimento entre a perna submetida à artrodese do tornozelo
e a contra-lateral variou de 0,9 cm a 2,0 cm, de acordo com a casuística dos diversos
autores (LYNCH et al.,1988; WELTMER et al., 1991; MANN & RONGSTAD,
1998). A diminuição no diâmetro da perna no lado operado em relação à perna
contra-lateral variou de 2,5 a 3,3 cm, também segundo os diferentes autores
(MAZUR et al., 1979; STEWART et al., 1983; LYNCH et al., 1988; ABDO &
WASILEWSKI, 1992; MANN & RONGSTAD, 1998).
De acordo com a literatura estudada, tanto a atrofia da musculatura da perna
quanto o encurtamento provocados pela artrodese do tornozelo, não influenciaram no
resultado funcional. Geralmente, o encurtamento é pequeno e, se necessário, pode
ser compensado com uma palmilha. A atrofia muscular na perna aparentemente não é
causa de déficit funcional adicional num membro cuja articulação do tornozelo não
mais apresenta movimento.
4.12.4- Alterações Sensitivas
MEARS et al. (1991) relataram a ocorrência de parestesias dorsal e plantar
no pé em 5% dos pacientes submetidos à artrodese do tornozelo. MANN &
RONGSTAD (1998) encontraram perda da sensibilidade do ramo anterior do nervo
sural e sinal de Tinel positivo em 10% dos pacientes avaliados.
A posição subcutânea dos nervos sensitivos do pé e do tornozelo confere
grande vulnerabilidade aos mesmos. Os traumatismos com lesão nas partes moles e
as cirurgias reparadoras constituem as principais causas de lesão destes nervos. Esta
incidência aumenta, quando são necessários procedimentos cirúrgicos de revisão; o
que ocorre, com freqüência, nos pés vítimas de traumatismos.
4.12.5- Mobilidade da Articulação Subtalar
É muito freqüente o comprometimento da articulação subtalar nos pacientes
portadores de artrodese do tornozelo. Diversos autores associam ao mecanismo que
produziu a lesão do tornozelo a etiologia da lesão da articulação subtalar (JACKSON
& GLASGOW, 1979; BUCK et al., 1987; LYNCH et al., 1988).
A artrodese do tornozelo pode eliminar a dor decorrente da artrite; porém, é
comum a ocorrência de leve desconforto residual do pé, durante a marcha em
terrenos desnivelados. A causa principal deste desconforto é a perda da capacidade
de adaptação do retropé, imposta pela redução dos movimentos da articulação
subtalar.
JACKSON & GLASGOW (1979), BUCK et al. (1987), LYNCH et al.
(1988), WELTMER et al. (1991) e ABDO & WASILEWSKI (1992) observaram
que, após a artrodese do tornozelo, ocorre, quase invariavelmente, redução
significativa ou ausência completa de mobilidade articular subtalar.
Contrariamente, DENNIS et al. (1990) relataram que, após a artrodese do
tornozelo, a mobilidade da articulação subtalar foi preservada em 85% dos pés
avaliados.
Não existe consenso sobre a influência da artrodese do tornozelo sobre a
mobilidade da articulação subtalar. Estudos sugerem que os pacientes vítimas de
traumatismos desenvolvem perda concomitante da mobilidade articular do tornozelo
e subtalar. A causa desta associação pode estar relacionada à lesão de ambas
articulações no momento do traumatismo inicial.
A presença de artrose no tornozelo produz dor crônica de instalação
gradativa, que pode também levar ao imobilismo e à rigidez secundários na
articulação subtalar. Devido a esta associação, a mobilidade da articulação subtalar e
a presença de dor localizada devem ser cuidadosamente avaliadas previamente à
realização da artrodese do tornozelo. Quando existe rigidez associada à dor articular
envolvendo o tornozelo e a articulação subtalar, pode-se considerar a realização de
artrodese concomitante de ambas articulações.
4.12.6- Mobilidade Tarsal Compensatória após Artrodese do Tornozelo
Uma das muitas perguntas, que ainda permanece sem resposta em relação ao
resultado da artrodese do tornozelo, refere-se ao real efeito deste procedimento em
relação à mobilidade residual da articulação médio-tarsal.
HALLOCK (1945) e BARR & RECORD (1953) reconheceram que existe
uma “surpreendente mobilidade” do pé em relação à perna no plano sagital após a
artrodese do tornozelo, devido ao desenvolvimento de mobilidade compensatória das
articulações subtalar e médio-tarsal.
KENNEDY (1960) observou que o resultado clínico dos pacientes
submetidos à artrodese do tornozelo era pior quando estes apresentavam
comprometimento das articulações vizinhas previamente à cirurgia. Nestes pacientes,
a artrodese do tornozelo resultou num pé semi-rígido, incapaz de movimentos
compensatórios, sendo freqüente a ocorrência de dor subtalar.
MAZUR et al.(1979) observaram que, quando a mobilidade das articulações
médio-tarsal, tarso-metatarsal, metatarso-falângica e inter-falângica está preservada,
essas tendem a compensar a perda da mobilidade do tornozelo após a artrodese.
Porém, com o passar do tempo, as articulações subtalar, médio-tarsal e tarsometatarsal desenvolvem artrite degenerativa devido à sobrecarga a que são
submetidas.
JACKSON & GLASGOW (1979) realizaram estudo radiográfico em
pacientes submetidos à artrodese do tornozelo, com a intenção de avaliar o efeito
desta cirurgia nas articulações médio-tarsais. Utilizaram radiografias de perfil de
ambos os pés, realizadas em dorsi-flexão e flexão-plantar máxima, e mediram o
ângulo formado entre o eixo da tíbia e o quinto osso metartarsal, considerando estes
valores como representativos da mobilidade médio-tarsal. Comparando o lado
submetido à artrodese do tornozelo com o lado contra-lateral do mesmo paciente,
observaram diminuição da mobilidade médio-tarsal em 33% dos pés operados,
aumento em 27% e nenhuma alteração em 40%. Concluiram que a ocorrência de
mobilidade compensatória médio-tarsal, após a artrodese do tornozelo, não é tão
comum quanto previamente se supunha e que não há uma regra definida, em relação
ao comportamento desta articulação, após a artrodese do tornozelo. Comparando o
lado operado com o lado contra-lateral, constataram que, após a cirurgia, a amplitude
de movimento do pé em relação à perna sofreu redução global de 75% no plano
sagital. Não observaram nenhuma correlação entre os sinais radiográficos de artrose
das articulações tarsais e a sintomatologia dolorosa dos pacientes.
Após a artrodese do tornozelo, a mobilidade do pé em relação à perna no
plano sagital faz-se às custas do movimento residual na articulação médio-tarsal.
DENNIS & TULLOS (1980) utilizaram o termo “movimento tíbia-podal” para
designar o arco de movimento entre a dorsi-flexão máxima e a flexão plantar máxima
do pé em relação à perna após artrodese do tornozelo. Estima-se que sejam
necessários pelo menos 20 graus de amplitude de movimento tibia-podal, para que o
paciente execute uma marcha normal.
STEWART et al. (1983) obtiveram diminuição da mobilidade médio-tarsal
em 53% dos pacientes operados, aumento em 17% e nenhuma alteração em 30%.
Não observaram correlação entre o desenvolvimento ou progressão da artrose médiotarsal com o resultado funcional após a artrodese do tornozelo.
BUCK et al. (1987) avaliaram a mobilidade médio-tarsal de pacientes
submetidos à artrose unilateral do tornozelo. Estudaram comparativamente
radiografias de perfil dos pés feitas em dorsi-flexão e em flexão plantar máximas.
Mediram o ângulo formado entre o eixo longo da tíbia e uma linha desenhada ao
longo da superfície inferior do tálus, tanto no pé operado quanto no contra-lateral não
operado, considerando os valores angulares obtidos em cada pé como representativos
da amplitude de movimento médio-tarsal. Os pés não operados apresentaram
amplitude média de movimento médio-tarsal no plano sagital de 24 graus, enquanto
que nos pés operados este valor foi 13 graus, correspondendo a uma redução média
de amplitude de movimento de 46%.
LYNCH et al. (1988) avaliaram clínica e radiograficamente a mobilidade
médio-tarsal de ambos os pés em pacientes submetidos à artrodese unilateral do
tornozelo. Fizeram radiografias de perfil de ambos os pés em dorsi-flexão e flexão
plantar máximas e consideraram a variação do ângulo formado entre o longo eixo da
tíbia e o primeiro osso metatarsal como representativa da amplitude de mobilidade
médio-tarsal. Os pés não operados apresentaram amplitude média de movimento no
plano sagital de 17 graus (variação de 7 a 27 graus), enquanto que nos pés
submetidos à artrodese do tornozelo esta amplitude variou de 13 a 25 graus.
Observaram diminuição da amplitude de movimento no plano sagital em 49% dos
pés operados, aumento em 23% e nenhuma alteração em 28%. Tanto na análise
clínica quanto na radiográfica, a amplitude de movimento médio-tarsal foi similar e
ocorreu nas articulações calcâneo-cubóide e talo-navicular, com mínima contribuição
das articulações tarso-metatarsais.
WELTMER et al. (1991) relataram a ocorrência de aumento compensatório
da mobilidade médio-tarsal, de aproximamente 10 graus do lado operado em relação
ao lado contra-lateral, após a artrodese do tornozelo.
ABDO & WASILEWSKI (1992) estudaram o efeito da artrodese do
tornozelo na mobilidade do pé em relação à perna no plano sagital. Avaliaram
pacientes submetidos à artrodese unilateral do tornozelo, utilizando radiografias de
perfil de ambos os pés realizadas em dorsi-flexão e flexão plantar máxima. A
variação do ângulo formado pelo eixo longo do tálus e o eixo longo do primeiro osso
metatarsal na dorsi-flexão e na flexão plantar máxima foi considerada como
representativa da amplitude de movimento médio-tarsal e foi, em média, 22 graus no
lado operado. Comparando os dois pés do mesmo paciente, os autores observaram
que, após a artrodese do tornozelo, a mobilidade do pé em relação à perna aumentou
em 29%, diminuiu em 32% e permaneceu inalterada em 39% dos pacientes
avaliados. Os autores não observaram diferença significativa entre a mobilidade do
lado operado e a do lado contra-lateral e concluiram que a mobilidade médio-tarsal
não é afetada pela artrodese do tornozelo. Ressaltaram que, pode ser esperada uma
perda média de 70% na amplitude do movimento do pé em relação à perna no plano
sagital, após artrodese do tornozelo. Com relação ao resultado funcional, concluiram
que este parece ser influenciado pela artrite subtalar ou médio-tarsal pré-existente do
que pela mobilidade residual destas articulações.
MANN & RONGSTAD (1998) estudaram a influência da artrodese do
tornozelo na amplitude de movimento residual das articulações médio-tarsais.
Fizeram radiografias, nas incidências de perfil em dorsi-flexão e flexão plantar
forçadas, em tornozelos previamente submetidos à artrodese. Avaliaram a amplitude
do movimento sagital residual entre o retropé e o antepé medindo o ângulo formado
pelo longo eixo do tálus e o longo eixo do primeiro osso metatarsal e observaram que
o arco de movimento médio-tarsal no lado operado foi, em média, de 23 graus. Ao
correlacionarem o resultado funcional com o grau de mobilidade médio-tarsal,
observaram que, quanto maior a amplitude de movimento médio-tarsal, melhor o
resultado funcional e maior o grau de satisfação dos pacientes.
Com base na literatura estudada, podemos inferir que, após a artrodese do
tornozelo, o desenvolvimento de movimentos compensatórios nas articulações
médio-tarsais não pode ser antecipado. A ocorrência ou não de hipermobilidade
médio-tarsal é imprevisível e parece depender da presença ou não de doença
degenerativa concomitante nas articulações do médio-pé.
4.12.7- Calosidade Pós-Operatória
Angulação residual em varo ou valgo do retropé está associada com a
formação de calosidades dolorosas na face interna ou externa da superfície plantar do
pé. Eqüino residual do pé, após a artrodese do tornozelo, leva à formação de
calosidades dolorosas sob a cabeça dos ossos metatarsais. Estas calosidades são
secundárias à distribuição assimétrica anormal do pêso do indivíduo durante o apoio
(MAZUR et al., 1979).
ABDO & WASILEWSKI (1992) observaram presença de calosidades, ao
longo do bordo lateral ou sob a cabeça do quinto osso metatarsal, em 23% dos pés
submetidos à artrodese do tornozelo.
O correto posicionamento do tornozelo durante a realização da artrodese é
essencial para obter um pé plantígrado e evitar sobrecarga de pressão durante o
apoio, evitando a formação de calosidades dolorosas (MAZUR et al., 1979; MANN,
1980; BUCK et al., 1987). Quando o tornozelo é artrodesado em excessivo eqüino,
costuma ocorrer o desenvolvimento de calosidades sob a cabeça dos ossos
metatasais. Quando ocorre o posicionamento em varo ou valgo, as calosidades
costumam desenvolver-se no rebordo lateral ou medial do médio e antepé,
respectivamente.
A causa principal das calosidades pós-operatórias parece estar relacionada
com o mau posicionamento da artrodese; porém, a presença de deformidade em cavo
no médio-pé está frequentemente associada às sequelas de lesão traumática que
comprometem o tornozelo. A artrodese do tornozelo não é capaz de corrigir a
deformidade em cavo do médio-pé e esta, por sua vez, pode ser a causa de
hiperpressão no antepé, levando ao aparecimento de calosidades dolorosas sob a
cabeça dos ossos metatarsais.
4.12.8- Edema Residual Pós-Operatório
MEARS et al. (1991) relataram a presença de edema residual pós-operatório
do pé e do tornozelo em 15% dos pés submetidos à artrodese do tornozelo, enquanto
que ABDO & WASILEWSKI (1992) observaram edema em 26% dos pacientes da
sua casuística.
O edema crônico do tornozelo, após a realização da artrodese, costuma
ocorrer nos pacientes que apresentam deformidades na região distal da perna,
problemas no retorno venoso, retração cicatricial extensa devido a múltiplas
cirurgias, infecção crônica ou lesão grave das partes moles causada pelo traumatismo
original. De acordo com a literatura estudada, na presença de qualquer um destes
fatores, deve-se considerar a ressecção do terço distal da fíbula e do maléolo medial,
para reduzir o diâmetro final do tornozelo.
4.12.9- Artrose Tardia do Retropé
JOHNSON et al. (1992) observaram que o desenvolvimento ou a progressão
de artrose nas articulações médio-tarsais não estava correlacionado com o resultado
clínico obtido após a artrodese do tornozelo.
MANN & RONGSTAD (1998) observaram artrose do retropé, após a
artrodese do tornozelo, em 56% dos pacientes avaliados. A maioria dos pacientes
com alterações degenerativas nas articulações do tarso, visíveis nas radiografias do
pé, era assintomático.
A literatura estudada evidencia que a grande maioria dos pacientes com
artrose do tornozelo apresenta comprometimento simultâneo da articulação subtalar;
comprometimento este provocado pelo mesmo fator que ocasionou lesão na
articulação do tornozelo. A constatação de dor e de rigidez da articulação subtalar
previamente à realização da artrodese do tornozelo nem sempre é fácil; algumas
vezes, gera dúvida quanto à necessidade ou não de incluir esta articulação na
artrodese. A realização de testes terapêuticos com infiltração articular seletiva de
solução anestésica e a utilização de exames subsidiários, como a tomografia axial
computadorizada e a cintilografia óssea, podem ajudar a esclarecer a grande maioria
das dúvidas diagnósticas e auxiliar na melhor indicação cirúrgica.
5- CONCLUSÕES
1. Atualmente a artrodese é a melhor opção de tratamento para os pacientes portadores
de artrose do tornozelo em estado avançado e sintomáticos.
2. A fixação interna compressiva, utilizando parafusos para osso esponjoso de 6.5 mm
de diâmetro, é o método preferencial de osteossíntese para artrodese do tornozelo.
3. A fixação externa da artrodese do tornozelo é melhor indicada nos casos onde
existem infecção crônica ativa com ou sem perda óssea associada, acentuada
osteoporose ou grave deformidade.
4. A consolidação da artrodese do tornozelo nem sempre está associada a resultados
clínico e funcional satisfatórios.
RESUMO
O autor realizou a revisão e análise crítica da literatura pertinente à
artrodese do tornozelo dos trabalhos científicos selecionados em publicações dos
últimos 95 anos. Obteve-se como conclusão que este procedimento cirúrgico
continua sendo a opção de escolha no tratamento dos pacientes portadores de artrose
do tornozelo em estado avançado e sintomáticos. A consolidação da artrodese nem
sempre está associada à resultados clínico e funcional satisfatórios. O número de
complicações associados à artrodese do tornozelo é elevado. Melhores resultados
podem ser esperados quando o tornozelo é artrodesado na posição neutra em relação
à flexão plantar e dorsal, com zero a cinco graus de valgo e com cinco a 10 graus de
rotação externa. O método preferencial de estabilização dos fragmentos ósseos na
artrodese do tornozelo refere-se a fixação interna compressiva empregando parafusos
para osso esponjoso com 6.5 mm de diâmetro. A fixação externa está indicada
quando existe infecção crônica ativa, com ou sem perda óssea associada, acentuada
osteoporose ou grave deformidade.
ABSTRACT
A literature review of scientific papers and dissertations on ankle arthrodesis
published during the past 95 years in the national and international literature was
carried out. Based on critical analysis, it was concluded that this surgical procedure is
the gold standard treatment for patients with severe and symptomatic ankle arthrosis.
Union of the arthrodesis may be unrelated to satisfactory clinical and functional
results. There are a great number of complications associated to arthrodesis of the
ankle. Best results may be accomplished when the position of the fused foot is is
neutral regarding plantar and dorsal flexion, with zero to five degrees of valgus, and
five to ten degrees of external rotation. Compressive internal fixation with 6.5 mm
cancellous screws is the method of choice for stabilization of the bone fragments in
ankle arthrodesis. External fixation should be used in those cases with active chronic
infection with or without associated bone loss, intense osteoporosis or severe
deformities.
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APÊNDICES
Escala de Mazur para artrodese do tornozelo
Dor : 50 pontos
inexistente
leve (sem restrição)
moderada (caminha longa distância)
durante a marcha
durante o repouso
contínua
incapacidade devido a dor
50
45
40
25
10
0
0
pontos
pontos
pontos
pontos
pontos
pontos
pontos
6
4
2
0
pontos
pontos
pontos
ponto
6
4
2
1
0
0
pontos
pontos
pontos
ponto
ponto
ponto
6
5
3
1
0
pontos
pontos
pontos
ponto
ponto
3
2
1
0
pontos
pontos
ponto
ponto
3
2
1
0
pontos
pontos
ponto
ponto
3
2
1
0
pontos
pontos
ponto
ponto
Função : 50 pontos
A. Claudicação: 6 pontos
inexistente
discreta
moderada
acentuada
B. Distância caminhada: 6 pontos
ilimitada
4-6 quarteirões
1-3 quarteirões
intra-domiciliar
cama- cadeira
incapaz de andar
C. Apoio durante a marcha: 6 pontos
nenhum
usa bengala para longas caminhadas
usa bengala continuamente
usa muletas
incapaz de andar
D. Capacidade para subir rampa: 3 pontos
sobe normalmente
sobe com o pé em rotação externa
sobe apoiando na ponta dos artelhos
incapaz de subir
E. Capacidade para descer rampa: 3 pontos
desce normalmente
desce com o pé em rotação externa
desce apoiando na ponta dos artelhos
incapaz de descer
F. Capacidade para subir escadas: 3 pontos
sobe normalmente
usa sempre apoio
sobe degrau a degrau com o pé normal à frente
incapaz de subir escadas
G. Capacidade para descer escadas: 3 pontos
desce normalmente
usa sempre o corrimão
desce degrau a degrau com o pé normal à frente
incapaz de descer escadas
3 pontos
2 pontos
1 ponto
0 ponto
H. Habilidade para apoiar-se na ponta dos artelhos: 5 pontos
capaz de 10 repetições
capaz de 3 repetições
capaz de 1 repetição
incapaz
5
3
1
0
pontos
pontos
ponto
ponto
I. Capacidade de correr: 5 pontos
ilimitada
limitada
incapaz
5 pontos
3 pontos
0 ponto
J. Amplitude de movimento do tornozelo: 10 pontos
Flexão Dorsal: 40 graus
Flexão Plantar:
5 pontos
30
20
10
5
0
graus
graus
graus
graus
grau
4
3
2
1
0
pontos
pontos
pontos
ponto
ponto
40
30
20
10
5
0
graus
graus
graus
graus
graus
grau
5
4
3
2
1
0
pontos
pontos
pontos
pontos
ponto
ponto
RESULTADOS:
excelente- 80-90 pontos
bom70-79 pontos
regular60-69 pontos
ruimmenos 60 pontos
Escala de Maryland para o pé
Dor : 45 pontos
inexistente, inclusive aos esportes
pequena e sem importância
leve, alterando pouco a função cotidiana ou o trabalho
moderada, alterando a função cotidiana ou trabalho
acentuada, aos mínimos esforços ou atividades cotidianas
incapacidade para a função cotidiana ou o trabalho
45
40
35
30
10
5
pontos
pontos
pontos
pontos
pontos
pontos
4
3
2
1
0
pontos
pontos
pontos
ponto
ponto
10
8
5
2
pontos
pontos
pontos
pontos
4
3
2
1
0
pontos
pontos
pontos
ponto
ponto
4
3
1
0
pontos
pontos
ponto
ponto
4
3
2
0
pontos
pontos
pontos
ponto
Função : 55 pontos
A. Claudicação: 4 pontos
inexistente
mínima
moderada
grave
incapaz de deambular
B. Distância caminhada: 10 pontos
ilimitada
limitação mínima
limitação moderada (2-3 quarteirões)
limitação grave (1 quarteirão)
C. Estabilidade: 4 pontos
normal
sensação de fraqueza sem instabilidade
instabilidade ocasional
instabilidade freqüente
uso de órtese
D. Apoio durante a marcha: 4 pontos
nenhum
bengala
muletas
cadeira de rodas
E. Capacidade para subir escadas: 4 pontos
sobe normalmente
sobe somente apoiado no corrimão
sobe com outros artifícios além do corrimão
incapaz para subir
F. Capacidade para caminhar em diferentes tipos de terreno: 4 pontos
qualquer tipo
dificuldade em terrenos irregulares
dificuldade em terrenos regulares
4 pontos
2 pontos
0 ponto
G. Tipo de calçado: 10 pontos
qualquer tipo
alguns calçados
calçados desamarrados ou sem cordões
órteses
calçados abertos
incapaz de usar calçados
10
9
7
5
2
0
pontos
pontos
pontos
pontos
pontos
ponto
H. Aspecto estético: 10 pontos
normal
deformidade leve
deformidade moderada
deformidade grave
10
8
6
0
pontos
pontos
pontos
ponto
5
4
2
0
pontos
pontos
pontos
ponto
I. Amplitude de movimento do retropé: 5 pontos
normal
diminuição mínima
diminuição acentuada
rigidez
RESULTADOS :
excelentebomregularruim-
90-100 pontos
75-89 pontos
50-74 pontos
menos 50 pontos
Escala AOFAS para tornozelo e retropé:
Dor : 40 pontos
nenhuma
leve, ocasional
moderada, diariamente
grave, sempre presente
40
30
20
0
pontos
pontos
pontos
ponto
10
7
4
0
pontos
pontos
pontos
ponto
5
4
2
0
pontos
pontos
pontos
ponto
Função : 50 pontos
A. Atividade: 10 pontos
sem limitação
limitação recreacional, não usa bengala
limitação recreacional, usa bengala
limitação acentuada , usa andador, muletas, cadeira rodas
B. Distância caminhada: 5 pontos
superior a 6 quarteirões
4-6 quarteirões
1-3 quarteirões
inferior a 1 quarteirão
C. Capacidade para caminhar nas diversas superfícies: 5 pontos
sem dificuldade em qualquer terreno
dificuldade em terrenos irregulares, inclinados e escadas
incapacidade em terrenos irregulares, inclinados e escadas
5 pontos
3 pontos
0 ponto
D. Anormalidade na marcha : 8 pontos
nenhuma ou discreta
moderada e óbvia
grave
8 pontos
4 pontos
0 ponto
E. Amplitude de movimentação sagital (flexo-extensão): 8 pontos
normal ou pequena restrição (30 graus ou mais )
moderada restrição (15 a 29 graus)
acentuada restrição (menor que 15 graus)
8 pontos
4 pontos
0 ponto
F. Amplitute de movimentação do retropé (inversão-eversão): 6 pontos
normal ou pequena restrição ( 75%-100% lado contralateral)
moderada restrição ( 25%-74% lado contralateral)
acentuada restrição ( menor que 25% lado contralateral)
6 pontos
3 pontos
0 ponto
G. Estabilidade do tornozelo-retropé (anteroposterior e varo-valgo): 8 pontos
estável
instável
H. Alinhament : 1 0 pontos
bom, pé plantígrado, bom alinhamento tornoz.-retropé
regular, pé plantígrado, moderado desalinhamento
ruim, pé não plantígrado, acentuado desalinhamento
8 pontos
0 ponto
10 pontos
5 pontos
0 ponto
FIGURAS
FIGURA 1
FIGURA 2
FIGURA 3A
FIGURA 3B
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
FIGURA 7A
FIGURA 7B
FIGURA 7A
FIGURA 8B
FIGURA 8C
FIGURA 9
FIGURA 10A
FIGURA 10B
FIGURA 11
FIGURA 12A
FIGURA 12B
FIGURA 13
FIGURA 14
FIGURA 15
FIGURA 16A
FIGURA 16b
FIGURA 17
FIGURA 18A
FIGURA 18B
FIGURA 19A
FIGURA 19B
FIGURA 20A
FIGURA 20B
FIGURA 21A
FIGURA 21B
FIGURA 22A
FIGURA 22B
FIGURA 23
FIGURA 24
FIGURA 25
FIGURA 26
FIGURA 27