REFRAÇÃO OCULAR E SUAS ALTERAÇÕES

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http://www.damedpel.com/CDD/4oAno/CC/CC%20-%202007%20%20ATM%2009/Oftalmologia/4oAno.CC.Oftalmologia.RESUMO%20-%20Guia%20Oftalmologia.doc
OBS: Texto da Universidade de Pelotas , Curso de Medicina ( www.damedpel.com, entrar em CDD, depois 4° Ano e
aí Oftalmologia ).Há outros assuntos como Fundo de olho, um ppt pequeno de Ametropias ,etc.
Dei uma “organizada “ no texto e incluí a classificação do Dr.Aderbal de Albuquerque Alves.Peço para lerem com
cuidado porque misturei os astigmatismos no fim da aula , e assim não haverá mais dúvida .Voltarei ao assunto, para
tirar duvidas, na aula de 4/09/09.
REFRAÇÃO OCULAR E SUAS ALTERAÇÕES
A ótica contribui para que possamos diagnosticar e corrigir os erros de refração. O olho é um órgão
altamente especializado que transforma um estímulo luminoso em visual. A luz, sob forma de raios, pode
ser absorvida, refletida ou até atravessar um objeto.
O feixe luminoso deve chegar até a mácula, para isso é necessário que córnea, câmara anterior,
pupila, cristalino e vítreo estejam transparentes, para o estímulo luminoso atravessa-los e focalizar na
mácula.
Objetos transparentes como vidro, cristal, água limpa e plástico com alto índice de transparência
são atravessados pelos raios luminosos.
Objetos translúcidos: vidro de janela, líquido turvo, papel fino.
Objetos opacos: os raios luminosos não passam. Esses objetos refletem a luz.
FOCO: É o ponto de união de um feixe luminoso ou de vários raios paralelos. Os feixes luminosos
externos ao olho fazem seu foco na retina graças ao poder de refração do olho.
Uma fonte luminosa longe do objeto emite raios paralelos. Como a pupila é pequena e faz a
concentração dos raios, feixes vindos de 6 metros ou mais já são considerados paralelos.
Um indivíduo normal (Emétrope) enxergará bem, sem precisar de acomodação visual, objetos a
mais de 6 m de distância do olho.
A unidade de poder de refração de uma lente com é expressa em dioptrias (Popularmente chamada
grau).
O olho tem o poder de 50 a 60 dioptrias e isto possibilita focalizar na retina objetos a mais de 6 m de
distância, sem fazer acomodação visual.
Uma lente com poder de refração de 1,00 dioptria tem seu foco 1 m após a lente.
Se a lente tiver 10,00 dioptrias o foco será a 10 cm. Como o olho tem 2,34 cm, precisamos de 60
dioptrias para a imagem focalizar na retina.
REFRAÇÃO: Ato ou efeito de modificar a trajetória de um raio luminoso quando este passa de um
meio mais ou menos denso para outro.
BOA VISÃO: Para que a imagem focalize na retina, é necessário além do olho ter refração normal
que a densidade e transparência das estruturas (meios transparentes) também sejam normais.
LENTES
LENTES CONVERGENTES OU POSITIVAS tem poder de aproximar o foco da lente. Quanto
maior o número de dioptrias da lente mais próximo será o foco. Segundo o seu perfil, podem ser:
BICONVEXA; PLANO CONVEXA; CÔNCAVO CONVEXA.
LENTES DIVERGENTES OU NEGATIVAS afastam o foco da lente. Quanto mais dioptrias tiver
a lente mais longe dela será o foco. PLANO CÔNCAVA; BICÔNCAVA.
EMÉTROPE
Quando o olho está em repouso (musculatura ciliar paralisada e o cristalino sem esforço) e
focalizando em 6 metros de distância ou mais, o foco se dá na mácula.
AMÉTROPE
Com o olho em repouso e focalizando em 6 m de distância ou mais o foco se dá fora da mácula.
TIPOS DE AMETROPIA: HIPERMETROPIA; MIOPIA; ASTIGMATISMO.
As ametropias são detectadas através da queixa e de exames.
EXAMES PARA DIAGNÓSTICO DO ERRO (ou Vício) DE REFRAÇÃO:
TABELA DE SNELLEN: Se o paciente não ler até a linha 1,0 ou 20/20, há erro de refração.
1. TESTE SUBJETIVO: Paciente olhando tabela a 6 metros de distância, com um olho ocluído.
Coloca-se lentes no outro olho e o paciente escolhe a melhor para enxergar.
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2. TESTE OBJETIVO OU ESTÁTICO: Paralisa-se a musculatura ciliar do paciente e mede-se o
grau com o retinoscópio.
3. REFRATOR COMPUTADORIZADO: Mede rapidamente a visão, mas não considera a ação
muscular, o que leva a uma porcentagem de erro .
MIOPIA
Erro de refração onde o indivíduo com o olho em repouso os raios paralelos focalizam o objeto
antes da retina.
O paciente tem visão ruim para longe e costuma enxergar bem para perto. Ocorre em 5 % das
crianças ao nascer. A miopia tem tendência genética.
TIPOS DE MIOPIA:
1. AXIAL: Tipo mais comum de miopia. O olho é comprido em seu eixo ântero-posterior.
2. DE CURVATURA: Quando a curvatura da córnea e cristalino é maior e determina um maior
poder de refração, trazendo o foco para perto (antes da retina).
3.DE ÍNDICE: Poder intrínseco de aumentar o índice de refração do feixe luminoso.
A MIOPIA PODE AINDA SER CLASSIFICADA COMO :
1. BENIGNA: Começa em fase pré-escolar, aumenta até os 20 anos e com óculos e lente chega a
visão igual a 1,0 (100%).
2. MALIGNA: Começa na pré-escola ou até já nasce com ela. Tem tendências evolutivas até os 20
anos e tem associado alterações de retina e de coróide (fina e degenerativa). Mesmo com correção não
chega a 100 % de visão porque tem lesão de retina.
TRATAMENTO OU CORREÇÃO DA MIOPIA:
Lentes que afastam o foco. Esféricas divergentes (Côncavas negativas). Óculos ou lentes de
contato.
Cirurgia: até 4 dioptrias: Laser ou bisturi de diamante; de 4 a 8 D: Laser; acima de 8 D: Lasik
(delaminação da córnea).
Antes da cirurgia deve-se fazer ceratometria, topografia corneana (melhor exame) e paquimetria.
HIPERMETROPIA
Erro de refração onde o indivíduo com o olho em repouso os raios paralelos focalizam o objeto
depois da retina.
A hipermetropia tem tendência hereditária e ocorre em cerca de 80 % das crianças ao nascer.
Quando o grau é pequeno a visão costuma ser boa (depende da capacidade de acomodação do
músculo ciliar e do cristalino). Em graus maiores há maior deficiência visual. O paciente tem visão pior
para perto do que para longe.
TIPOS DE HIPERMETROPIA:
1. AXIAL: O eixo antero-posterior do olho é muito curto.
2. DE CURVATURA: Curvaturas mais planas, determinando um menor poder de refração, levando
o foco para longe.
3. DE ÍNDICE: Baixo índice de refração das estruturas, causando pouca convergência do feixe
luminoso.
TRATAMENTO OU CORREÇÃO DA HIPERMETROPIA:
Lentes que trazem o foco para perto. Lentes esféricas convergentes (convexas positivas). Óculos
ou lente de contato.
Cirurgia:
Pequenos graus: Laser.
Grandes graus: Laser ou Lazik.
A cirurgia pode ser feita após os 21 anos.
ASTENOPIA
Quadro que ocorre pelo esforço muscular para a acomodação. Pode ter um ou mais dos seguintes
sintomas: cefaléia, cansaço, hiperemia conjuntival, dor no olho, lacrimejamento, sonolência e borramento
visual (principalmente para perto).
ASTIGMATISMO
Erro de refração em que o indivíduo apresenta diferenças no poder de refração entre os diversos
meridianos do olho. Por exemplo, 1,00 dioptria no meridiano vertical e 0 (zero) no meridiano horizontal.
O astigmatismo pode aparecer ao nascer, mas é muito raro.
Quanto maior o astigmatismo, pior é a deficiência visual, tanto para perto como para longe. É o que
mais causa astenopia.
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TIPOS DE ASTIGMATISMO:
1. REGULAR: Quando o ângulo entre o meridiano de maior e o de menor índice de refração é 90
graus. O astigmatismo REGULAR pode ser:
CONFORME A REGRA ou COM A REGRA: Mais comum. Quando a córnea é mais curva no
eixo de 90o que no eixo de 0o (ou 180o).
CONTRA A REGRA: O meridiano horizontal da córnea é mais curvo que o vertical.
OBS.Será chamado de Com a regra ou Contra a Regra quando o eixo do cilindro corretor estiver
até 20 ° do meridiano vertical (90°) ou horizontal (180°).Além deste limite será chamado de Oblíquo. Em
90 % dos casos o astigmatismo é Com a regra .(Alves,Aderbal Albuquerque .Refração).
TRATAMENTO OU CORREÇÃO:
Faz-se com lente de contato cilíndrica ou esferocilíndrica, corrigindo apenas o eixo em que há erro
de refração. Pode ser feita cirurgia com laser, após exame de topografia corneana, se tiver até 5,00
dioptrias.
2. IRREGULAR:
Erros de refração variáveis nos diferentes meridianos. Não conseguimos ver os meridianos de maior
ou menor valor. Se conseguimos, ainda assim não há um ângulo de 90 graus entre eles. As vezes tem
valor diferente até num mesmo eixo. Córneas irregulares, deformadas.
O astigmatismo irregular freqüentemente ocorre por traumatismo.Pode ser também decorrente de
Ceratocone (córnea protusa, em forma de cone).
TRATAMENTO OU CORREÇÃO:
Lente de contato rígida. Mede-se a córnea, faz-se o teste de acuidade visual e, partindo do grau
aproximado, ajusta-se àquele que o paciente melhor se adapta. Não se faz cirurgia, pode descompensar.
Além do astigmatismo puro, podemos ter combinações:
ASTIGMATISMO SIMPLES: MIÓPICO OU HIPERMETRÓPICO;
ASTIGMATISMO MIÓPICO SIMPLES: um foco na retina (Emétrope) e um antes da retina
(Míope) ;
ASTIGMATISMO HIPERMETRÓPICO SIMPLES : um foco na retina (Emétrope) e um
após a retina (Hipermétrope) ;
ASTIGMATISMO COMPOSTO: dois focos antes da retina (MIÓPICO) ou dois focos após a
retina (HIPERMETRÓPICO).
ASTIGMATISMO MISTO (de pior correção) :Um foco antes da retina e um após a retina .
SUGESTÃO PARA AS CORREÇÕES
Miopia: receita-se o grau total do paciente.
Hipermetropia: Grau menor porque a musculatura contrai (acomodação).
Astigmatismo: Se vai usar correção pela primeira vez após a puberdade, adapta-se no máximo 1,50
grau. De 6 em 6 meses pode-se aumentar até chegar ao grau total.
ANISOMETROPIA, ACOMODAÇÃO VISUAL E SUAS ALTERAÇÕES
ANISOMETROPIA
É a desigualdade de refração entre um olho e outro. Um olho pode ser emétrope e o outro ter algum
erro de refração. A anisometropia é comum em pequenos graus. Diferenças de até 3,00 D não costumam
causar problemas. Acima de 3,00 D começam os problemas mais sérios. Em anisometropias maiores que
3 dioptrias passamos a ter dificuldade na adaptação de óculos. O paciente não consegue usar os óculos e
refere diferenças no tamanho da imagem e mal estar. A anisometropia pode levar a ambliopia e/ou
estrabismo.
TRATAMENTO: Até 3 dioptrias: Óculos ou lentes de contato. Mais de 3 dioptrias: Lentes de
contato no olho de maior grau. Geralmente usa-se nos dois olhos.
AMBLIOPIA
Olho que não apresenta lesão orgânica mas tem baixa visual, ou apresentando lesão orgânica, esta é
insuficiente para justificar a baixa de visão. Mesmo com correção adequada a visão não chega a 100%.
Popularmente é chamado de “olho preguiçoso”.
TRATAMENTO: O tratamento deve ser feito até os 7 anos de idade, quanto mais cedo for feito
melhores serão os resultados. A recuperação da ambliopia é muito difícil após os 8 anos de idade. Não
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existe idade mínima para utilização de óculos ou uso de tampão no tratamento. É feito com oclusão do
olho dominante e correção do erro refrativo no olho amblíope, até o desenvolvimento desse olho.
- Criança com 1 ano: oclui-se o olho bom um dia e deixa aberto no outro dia. Faz-se por 3 a 4
semanas.
- Criança com 2 anos: oclui-se o olho bom dois dias seguidos e deixa-se um dia aberto.
Obs.: Faz-se um dia seguido de oclusão por cada ano de idade. O olho ocluído não deve receber nem
luz (papelão no meio do curativo). Com 7 anos costuma ficar até 3 meses em tratamento. Quanto mais
velho mais demorado é o tratamento. Dependemos muito da cooperação da criança e da participação
efetiva da família, porque a criança não gosta da oclusão do olho dominante.
ESTRABISMO
A visão ruim pode fazer com que o olho com problema de refração desvie. Há hipertrofia da
musculatura extrínseca do olho. No hipermétrope o estrabismo costuma ser convergente (desvia para
dentro), porque para fazer a acomodação, ao estimular o músculo ciliar também estimula o músculo
medial (mesma inervação pelo 3o par). No míope o estrabismo é divergente (desvia para fora).
TRATAMENTO: Óculos e oclusão do olho bom. Às vezes isto é suficiente. O olho ruim
desenvolve a visão e se não houver hipertrofia muscular ele volta para o lugar. Cirurgia de correção do
estrabismo.
ACOMODAÇÃO VISUAL
Poder que os olhos tem de focalizar na retina objetos longe ou perto, todos nítidos. A acomodação é
realizada pelo cristalino (lente biconvexa elástica), que modifica a espessura graças a contratura da
musculatura ciliar.
PERTO
Maior refração, Músculo ciliar contraído.
LONGE
Menor refração, Cristalino mais plano.
A perda da acomodação visual pode ocorrer por lesão nervosa, muscular, alterações do cristalino ou
perda fisiológica: PRESBIOPIA.
Lesão do 3o par: Ele inerva a musculatura ciliar. Se o paciente é emétrope, enxerga bem só para
longe (repouso). Pode ser de causa traumática, inflamatória, etc. Na lesão nervosa também há midríase e
paralisia ocular.
Lesão do cristalino: Olho duro, cataratoso. Perda de transparência e elasticidade.
PRESBIOPIA
É a perda fisiológica da acomodação visual. Ocorre  aos 42 anos de idade em todos os indivíduos,
dando problemas para enxergar de perto. Dificuldade para atividades manuais, ler, costurar. Visão para
Perto: considera-se uma distância de  37 cm.
Ocorre o mesmo em Emétropes. Após os 40 anos não consegue mais ler por Presbiopia.
A Presbiopia ocorre por 3 fatores: diminuição da elasticidade da cápsula do cristalino; diminuição da
força da musculatura ciliar; diminuição do tamanho do segmento anterior do olho (menor espaço para a
mobilização do cristalino).
Faz-se o teste de leitura para perto, com a Tabela de Jaeger.
TRATAMENTO: Correção da presbiopia. Fazemos correção visual para perto, com óculos.
REGRA PRÁTICA PARA EMÉTROPES:
40 anos
45 anos
50 anos
55 anos
60 anos ou mais
Adição de + 1,0 D
Adição de + 1,5 D
Adição de + 2,0 D
Adição de + 2,5 D
Adição de + 3,0 D
Em pacientes que tem erro de refração, fazemos o cálculo somando as dioptrias de longe com as
dioptrias para perto (ADIÇÃO).
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Exemplos:
Hipermétrope com +2,00 dioptrias, 40 anos: Longe +2,00 D; Perto 2,00 + 1,00 = +3,00 D
Míope com  6,00 dioptrias, 50 anos: Longe  6,00 D; Perto  6,00 + 2,00 =  4,00 D.
Míope com  3,00 dioptrias, 70 anos: Longe  3,00 D; Perto  3,00 + 3,00 = zero
Tipos de Óculos:
Óculos pequeno, só para perto (leitura): Pacientes emétropes, apenas com presbiopia.
Óculos bifocal: Apresenta dois focos (para perto e para longe).
Óculos multifocal: Foco gradual. Ex.: Varilux.
Lente de contato bifocal: já existe, mas é de difícil adaptação.
Lentes de contato para longe + óculos com a adição (par aperto);
Lentes de contato no sistema Monovisão ou Báscula , se houver adaptação .