ACILANA ALENCAR LORENA DE SOUZA MOURA EFETIVIDADE DO TRATAMENTO CINESIOTERAPÊUTICO CONSERVADOR NAS LESÕES DOS LIGAMENTOS LATERAIS DO TORNOZELO GOIÂNIA-GO 2003 ACILANA ALENCAR LORENA DE SOUZA MOURA EFETIVIDADE DO TRATAMENTO CINESIOTERAPÊUTICO CONSERVADOR NAS LESÕES DOS LIGAMENTOS LATERAIS DO TORNOZELO Artigo apresentado como trabalho final de Artigo elaborado para fins de avaliação parcial curso para obtenção do título de bacharel em na disciplina de Trabalho de Conclusão de Fisioterapia, pela Universidade Católica de Curso II, do Curso de Fisioterapia da UCG Goiás – UCG. Universidade Católica de Goiás. Prof. Orientador: Adroaldo José Casa Junior Prof. Orientador: Adroaldo José Casa Junior GOIÂNIA-GO 2003 ACILANA ALENCAR LORENA DE SOUZA MOURA EFETIVIDADE DO TRATAMENTO CINESIOTERAPÊUTICO CONSERVADOR NAS LESÕES DOS LIGAMENTOS LATERAIS DO TORNOZELO Goiânia – GO, 12/12/2003 ______________________________ Dr. Adroaldo José Casa Junior __________ Nota ___________________________________ Drª. Nara Lígia Leão Casa ___________ Nota ____________________________________ Dr. Nilo Machado Júnior ___________ Nota Nota final:______________________ Efetividade do tratamento cinesioterapêutico conservador nas lesões dos ligamentos laterais do tornozelo Effectiveness of conservative kinesiotherapy on lesions in the lateral ankle ligaments Acilana Alencar *, Lorena de Souza Moura* * Acadêmicas do 9º período do curso de fisioterapia da Universidade Católica de Goiás Resumo Objetivos: O presente estudo tem por objetivo geral verificar a Palavras-chave: entorse do tornozelo, fisioterapia, cinesioterapia, lesão dos ligamentos laterais do tornozelo. efetividade do tratamento cinesioterapêutico conservador nas lesões dos ligamentos laterais do tornozelo considerando os três graus segundo classificação pela gravidade da lesão e, por objetivos específicos, realizar uma revisão anatomofisiológica da articulação do tornozelo, descrever considerações gerais da lesão, bem como os principais recursos cinesioterapêuticos utilizados no tratamento da mesma. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, fundamentada em livros nacionais e internacionais, periódicos, revistas científicas e bancos de dados da área da saúde da internet, tais como: Medline, Pubmed, Lilacs, Cochrane e Scielo. Utilizou-se como palavras-chaves: entorse do tornozelo, fisioterapia, cinesioterapia, lesão dos ligamentos laterais do tornozelo. Discussão: No que diz respeito ao tratamento das entorses dos ligamentos laterais do tornozelo, percebe-se que a maioria dos autores julga efetiva a conduta conservadora em lesões de graus I e II. Diante das referências pesquisadas, cita-se ainda a importância de aplicação cinesioterapêutica nas lesões classificadas como grau III, objetivando a não realização de tratamento cruento. Conclusão: Após a análise dos estudos pesquisados, verificou-se que o tratamento cinesioterápico conservador é eficaz nos três graus de lesão dos ligamentos laterais do tornozelo. Dentre os recursos mais utilizados pela intervenção em questão citam-se o RICE, técnicas de mobilização articular e de fortalecimento muscular, além de exercícios proprioceptivos e funcionais. Abstract Key-words: ankle sprain, physiotherapy, kinesiotherapy, lesions in the lateral ankle ligaments. Objectives: The aim of the present study was to verify the effectiveness of conservative kinesiotherapy on lesions in the lateral ankle ligaments according to three degrees of injury severity, to review ankle joint anatomy and physiology, to describe general aspects of the lesion, as well as the main resources of kinesiotherapy for its treatment. Methodology: It is a bibliographic research based on national and international books, journals, scientific publications, and health databases on the net such as: Medline, Pubmed, Lilacs, Cochrane, and Scielo. The following key-words were employed in the research: ankle sprain, physiotherapy, kinesiotherapy, lesions in the lateral ankle ligaments. Discussion: We noticed that most authors consider the conservative management of an ankle sprain effective in cases of type I and II lesions. According to the references searched, kinesiotherapy is considered important in type III lesions and aims to avoid a severe approach. Conclusion: Upon analysing the entire material, we verified that conservative kinesiotherapy is effective in all types of lesions in the lateral ankle ligaments. The most common resources are the RICE method, articulation mobilization and muscular strengthening techniques, and also proprioceptive and functional exercises. Endereço para correspondência: Acilana Alencar, Rua B, Chácara número 69, Bairro Jardim Tesouro, Anápolis - GO, Tel.: (62) 333-1770 / 8114-7535 E-mail.: [email protected] Introdução Desde que o homem começou a andar a articulação do tornozelo passou a ser imprescindível para a marcha [1]. Trata-se da articulação mais freqüentemente lesada, sendo as entorses as mais comuns, quando se refere às lesões traumatológicas e podem ser consideradas as que são tratadas de maneira mais inadequada [1,2]. Uma entorse de tornozelo é capaz de gerar uma desorganização mecânica não só em nível de tornozelo-pé, podendo atingir também joelho, pelve e coluna [3]. Em conseqüência temos perda da qualidade de vida, absenteísmo, gastos assistenciais e alto custo pelos cuidados das incapacidades temporárias [1]. As entorses são mais incidentes em pessoas jovens (21-30 anos), atingem mais o sexo feminino e estão comumente relacionadas à prática esportiva. Os adultos com pé cavo e as mulheres que costumam usar salto alto também são bastante suscetíveis à lesão [2,4]. Acometimento este que pode estar relacionado a uma constituição ligamentar mais frouxa e hipotonia dos músculos fibulares (comum em pessoas obesas). Dentre os principais fatores de risco estão: excesso de peso, recidivas, alteração na propriocepção, desequilíbrio muscular (musculatura agonista x antagonista) e um tendão calcaneano rígido e com pouca flexibilidade [4]. As estruturas óssea, ligamentar e musculotendinosa provêem estabilidade ao tornozelo [5]. Este é composto por duas articulações: talocrural e subtalar. A talocrural é uma articulação em dobradiça uniaxial, onde o tálus se articula com a tíbia e a fíbula distalmente através da superfície troclear do tálus e medial e lateralmente através dos maléolos tibial e fibular respectivamente. O maléolo lateral encontra-se em uma posição mais baixa do que o medial promovendo uma maior barreira em relação a eversão do tálus. A dorsiflexão e flexão plantar do tornozelo estão mais relacionadas com a articulação tíbio-talar e a amplitude de movimento articular ativa varia de 20º a 30º de dorsiflexão e 30º a 50º de flexão plantar. A articulação subtalar por sua vez consiste na articulação entre tálus e calcâneo tendo como principais movimentos a inversão, eversão, rotação interna e rotação externa [4-7]. O complexo medial do tornozelo é constituído pelo ligamento deltóide, sendo este dividido em quatro feixes (tibiotalar anterior, tibiotalar posterior, tibiocalcaneano e tibionavicular) que limitam o movimento de eversão e o deslocamento lateral do tálus. O complexo lateral possui três ligamentos: talofibular anterior (TFA) que resiste à inversão do tornozelo em flexão plantar e limita o deslizamento anterior do tálus em relação a tíbia-fíbula, o calcaneofibular (CF) que resiste à inversão em dorsiflexão e o talofibular posterior (TFP) que restringe principalmente os movimentos de dorsiflexão do tornozelo, deslocamento talar posterior e rotação externa [6-8]. O ligamento mais fraco é o talofibular anterior, seguido pelo talofibular posterior e calcaneofibular. O ligamento deltóide é o mais forte (maior resistência tênsil) e pode permanecer intacto mesmo após uma fratura do maléolo medial [8]. Os principais músculos que atravessam a articulação do tornozelo são: fibulares longo e curto que realizam a eversão e auxiliam na flexão plantar, tibial anterior, sendo este o principal dorsiflexor também contribuindo para a inversão do tornozelo e tibial posterior que é responsável pela inversão auxiliando também na flexão plantar. Durante uma entorse em inversão do tornozelo, pode ocorrer forte contração reflexa dos fibulares, resultando em uma subluxação (sentido anterior) destes em relação ao maléolo lateral [5,6,9]. O suprimento nervoso da articulação do tornozelo é realizado através do nervo tibial que, ao entrar na face plantar do pé, divide-se nos nervos plantar medial e lateral. O suprimento vascular é composto pela artéria tibial anterior que pode ser facilmente palpada sob a forma de pulso tibial anterior. Ela chega no dorso do pé como a artéria dorsalis pedis. Nesta região, o pulso pode novamente ser palpado sob a forma do pulso dorsalis pedis que ramifica-se em artéria arqueada da qual se originam as artérias metatarsianas dorsais que se dividem, cada uma, em duas artérias digitais dorsais que suprem os lados adjacentes dos dedos do pé. A artéria tibial posterior -integrante da vasculatura do tornozelo- divide-se nas artérias plantares medial e lateral [10]. As entorses em inversão são mais freqüentes que as entorses em eversão, devido a posição anatômica do maléolo lateral ser mais distal e o ligamento talofibular anterior ser mais fraco do que o ligamento deltóide [11]. O mecanismo de trauma normalmente ocorre ao caminhar em superfícies irregulares, pisar em um buraco ou no pé de outro indivíduo durante um jogo ou ainda saltar caindo em uma posição desequilibrada forçando os movimentos de flexão plantar, inversão e adução do tornozelo [7,8,11]. As entorses, de acordo com a gravidade da lesão, podem ser classificadas em três graus [2,7,11]: • Grau I (leve): onde ocorre lesão de aproximadamente 5% das fibras, distensão sem instabilidade articular podendo ser encontrada uma pequena reação vasomotora, caracterizada por edema, dor leve na fase aguda e possibilidade imediata para deambulação. • Grau II (moderado): com lesão de um número intermediário de fibras ligamentares, ruptura parcial dos talofibulares e calcaneofibular e pequena instabilidade articular apresentando hematoma e edema mais importante. O retorno à deambulação é prejudicado e possibilitado apenas com a regressão do quadro álgico e inflamatório. • Grau III (grave): há ruptura completa dos ligamentos laterais, dor intensa, hematoma e edema de maiores dimensões e grande instabilidade articular levando a uma posição anormal do pé. A utilização de tratamento cirúrgico ou fisioterápico conservador é bastante discutido neste grau. Para a locomoção normal acontecer, o tornozelo deve ser capaz de dorsifletir ativamente 10 graus e realizar uma flexão plantar entre 20 e 25 graus. Uma seqüela comum nas entorses é a perda de dorsiflexão do tornozelo prejudicando, conseqüentemente, a marcha do indivíduo [12]. O diagnóstico deve ser feito através de anamnese e exploração precoce do tornozelo lesionado, pois em poucas horas ocorre edema importante na articulação associado a contratura antálgica que pode dificultar o exame físico. Na avaliação clínica devem ser observados se o paciente já sofreu entorses prévias e se estas foram tratadas corretamente, além do mecanismo de lesão bem como presença de dor, edema, equimoses, ocorrência de estalido durante a lesão e se o paciente conseguiu deambular após o trauma [2]. No exame físico deve ser feita a palpação óssea, vascular e dos ligamentos TFA, CF, TFP, deltóide, maléolos lateral e medial. Os tendões calcaneano, fibulares e tibial posterior também devem ser palpados, pois quando essas estruturas são acometidas apresentam o mesmo quadro clínico das lesões dos ligamentos. Exame neurológico deve ser realizado para verificar se houve perda de sensação ou fraqueza motora, podendo estar relacionadas com lesão do nervo fibular e/ou nervo tibial encontrada nas entorses mais graves [8]. Durante o exame físico é importante solicitar ao paciente a realização de movimentos ativos da articulação do tornozelo (flexão plantar, dorsiflexão, inversão e eversão) sempre comparando com o tornozelo contralateral e na seqüência testa-se força muscular [6]. Porém, em outro estudo afirma-se que a avaliação dos movimentos contribui muito pouco para o diagnóstico, já que todos os pacientes que sofrem danos no tornozelo terão diminuição nos movimentos, sendo que a avaliação da força em lesões agudas também será igualmente imprecisa [13]. Testes que provocam a instabilidade lateral do tornozelo, como o teste de gaveta anterior e o teste de tensão em inversão, podem apresentar execução difícil, no caso de lesão aguda em função do quadro álgico existente [8,11]. As radiografias são muito solicitadas e constam de larga importância nas situações de entorse de tornozelo, mas alguns critérios devem ser preenchidos para seu uso adequado: dor existente na região de maléolos medial e lateral e na impossibilidade em sustentar o próprio peso por quatro passos logo após a lesão (Regra de Ottawa). Na vigência destes dois critérios as radiografias – em incidências anteroposterior, oblíqua e lateral - deverão ser indicadas, exceto quando tratar-se de pacientes com idade inferior a 18 anos [8,13]. A imagem por ressonância magnética (RM) é um método dispendioso, porém freqüentemente seguro e preciso para a avaliação dos danos dos ligamentos laterais do tornozelo, além de poder determinar (associado ao exame físico) a necessidade ou não de intervenção cirúrgica. Outros exames podem estar indicados, tais como, tomografia computadorizada (TC), ecografia (US) e artrografia [4,11]. O diagnóstico diferencial das entorses de tornozelo inclui entorses ligamentares, estiramento de tendões e fraturas do maléolo, 5º metatarso, região proximal da fíbula ou de sua fise distal [5]. O sucesso do tratamento das lesões dos ligamentos laterais depende do diagnóstico preciso, o qual deve descartar qualquer dano associado ou lesões separadas. O tratamento das lesões dos ligamentos laterais do tornozelo deve ser iniciado precocemente, onde os objetivos e a conduta deverão variar de acordo com o grau da lesão e a fase em que o paciente se encontra. De um modo geral o tratamento conservador é indicado para as lesões de graus I e II existindo algumas controvérsias em relação ao grau III. A conduta inicial mais utilizada é o RICE que se trata de um protocolo composto por repouso, gelo, compressão e elevação do membro afetado, com o objetivo de prevenir ou reduzir edema e hemorragia ao redor da cápsula do tornozelo que resultará em perda de movimento e, conseqüentemente, redução da força [13]. Nesta fase o paciente deve evitar a descarga de peso durante 48 – 72 horas e utilizar gelo principalmente durante as primeiras 48 horas após a lesão, objetivando a redução do edema devido às suas propriedades vasoconstritoras, evitando a chegada de mediadores inflamatórios ao foco lesionado. Alguns cuidados devem ser levados em consideração ao fazer-se uso do gelo como método terapêutico: não aplicar de maneira direta sobre a pele e dar pausas de pelo menos 2 horas entre as aplicações que devem durar cerca de 20 minutos cada. Os antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) também são úteis nesta fase da lesão [2]. Em contrapartida argumenta-se a possibilidade de exacerbação do quadro álgico na fase aguda, na utilização deste, em função do aumento do potencial de sangramento e inibição direta das plaquetas [15]. A fisiologia deste processo não está muito esclarecida. As imobilizações são essenciais para estabilizar e proteger as estruturas envolvidas, auxiliando também na reabsorção do edema e na recuperação funcional. Os dispositivos de compressão focais mais utilizados são a ferradura de feltro, bandagem elástica, enfaixamento em 8 e bota de correção ortopédica [5]. Após o período de 48 – 72 horas considera-se a segunda fase do tratamento que tem duração de duas semanas. Neste momento, sendo a lesão mais extensa e caso o paciente não apresente dor, deve-se iniciar a marcha com o auxílio de muletas de maneira que o pé toque o solo, porém sem descarga de peso no membro afetado, favorecendo assim, a propriocepção e cicatrização da lesão. Os exercícios isométricos são utilizados com o objetivo de fortalecer a musculatura do pé (principalmente eversores e dorsiflexores), da perna, quadril e joelho. Banhos de contraste também são indicados alternando frio e calor produzindo ação alternada de vasoconstrição e vasodilatação, facilitando a irrigação sanguínea e conseqüente melhora dos tecidos injuriados [2]. A terceira fase do tratamento consiste em aumentar progressivamente a propriocepção do tornozelo, a coordenação motora, flexibilidade, equilíbrio e posteriormente a reabilitação funcional mediante exercícios de marcha [2]. É importante estar atento às principias complicações que podem surgir associadas ao mecanismo que produziu o trauma como a presença de fraturas osteocondrais, ruptura do retináculo dos fibulares, fratura da base do quinto metatarso, síndrome do túnel do tarso, instabilidade subtalar e síndrome da coalisão tarsal [2]. O objetivo geral dessa pesquisa baseia-se em verificar a efetividade do tratamento cinesioterapêutico nas lesões dos ligamentos laterais do tornozelo considerando os três graus segundo sua classificação. Entre os objetivos específicos destacam-se a realização de uma revisão anatomofisiológica da articulação do tornozelo, descrição das considerações gerais da lesão dos ligamentos laterais do tornozelo bem como as principias técnicas cinesioterapêuticas utilizadas no tratamento da mesma. Materiais e Métodos Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, fundamentada em livros nacionais e internacionais, periódicos, revistas científicas e bancos de dados da área da saúde da internet, tais como: Medline, Pubmed, Lilacs, Cochrane e Scielo. Buscou-se referências datadas entre 1995 e 2003 e utilizou-se como palavraschaves: entorse do tornozelo, fisioterapia, cinesioterapia, lesão dos ligamentos laterais do tornozelo. Discussão Existem algumas controvérsias em relação aos recursos utilizados no tratamento das lesões dos ligamentos laterais do tornozelo e a eficácia apresentada por estes. Nas entorses de graus I e II existe consenso quanto a efetividade do tratamento cinesioterapêutico conservador, entretanto o mesmo não acontece na ocorrência de lesão grau III. Sendo assim, a graduação das entorses deverá direcionar o tratamento, a reabilitação e o prognóstico. Os protocolos de tratamento normalmente são divididos em cinco fases; aguda, subaguda, reabilitativa, funcional e profilática [6,8,14,16]: • Fase aguda: tem como principais objetivos reduzir o edema, acelerando o processo curativo, além de diminuir a dor e proteger os ligamentos lesados. Todos os métodos de tratamento nessa fase são melhores descritos pelo RICE. O tornozelo deverá ser imobilizado na máxima dorsiflexão permitida pela dor e edema de modo a auxiliar no processo de cicatrização. Ferradura de feltro, bandagem elástica, taping e bota de elenco são exemplos de órteses mais utilizadas na estabilização do tornozelo. A descarga de peso deve ser realizada com o uso de dispositivos de assistência e, durante a marcha, o paciente deve ser orientado a caminhar normalmente permitindo o movimento de joelho e tornozelo na medida do possível. • • • Fase subaguda: onde continuam sendo priorizados a diminuição do edema, quadro álgico e proteção articular. Essa fase pode ser incrementada com movimentos ativos e exercícios isométricos objetivando a limitação da perda de ADM e força muscular. As atividades de tratamento da fase aguda podem ser utilizadas. O turbilhão pode ser útil, inclusive quando intercalado a banhos quente e frio a fim de criar um ciclo de vasodilatação e vasoconstrição, auxiliando na reabsorção do edema. Segundo estudo realizado por Myrer et al, a terapia de contraste com duração de vinte minutos não apresenta impacto na temperatura intramuscular de gastrocnêmios, atingindo tão somente um centímetro abaixo da gordura subcutânea [14]. Fase reabilitativa: inicia-se quando a descarga de peso no membro afetado está livre de dor e os dispositivos de auxílio à marcha não são mais necessários. Recuperar a ADM e a força muscular correspondem aos pontos principais dessa fase. Um programa mais intenso pode ser realizado utilizando técnicas de mobilização específicas, com cuidado especial ao trabalho de flexão plantar e inversão, por tratar-se do mecanismo de lesão. Citam-se ainda exercícios resistidos utilizando resistência manual, com elásticos ou pesos e movimentos ativos contra a gravidade, além de técnicas de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). A crioterapia pode ser utilizada após a realização de exercícios evitando o surgimento de quadro álgico. Fase funcional: Devem ser iniciadas as atividades necessárias para a prática esportiva e funcional, de • modo a progredir seu grau de dificuldade. Fase profilática: serão realizados treinamento funcional, multidirecional, atividades de equilibrio na tábua e fortalecimento profilático dos músculos que envolvem a articulação do tornozelo. Conforme citam os autores, este protocolo pode ser utilizado para os três graus de lesão, entretanto deve-se relevar a severidade da entorse, para a melhor indicação do recurso reabilitativo. Um ensaio clínico randomizado, duplo-cego, com 80 pacientes, divididos em dois grupos com o mesmo número de integrantes, foi aplicado com o objetivo de comparar o tratamento funcional com a imobilização ortopédica nas entorses do tornozelo graus I e II. A análise dos resultados demonstrou dados estatísticos favoráveis ao tratamento funcional, no que se refere ao tempo de recuperação, independência na higiene pessoal, necessidades de repouso, habilidade para marcha e tempo de absenteísmo [1]. A osteopatia considera que as entorses de tornozelo geram uma desorganização mecânica que não se limita ao complexo tornozelo-pé, podendo transmitir-se a articulações outras como joelho, quadril, pélvis e coluna. Em um estudo comparativo entre tratamento osteopático, funcional e ortopédico, avaliou-se o tempo de reabilitação e incidência de seqüelas. O tratamento osteopático permitiu ajuste das articulações afetadas, proporcionando alívio imediato da dor, acelerando de maneira notável a recuperação funcional do tornozelo e favorecendo a descarga de peso precoce, prevenindo assim, o surgimento de complicações após a retirada da imobilização. Concluiu-se, portanto, que a aplicação osteopática é mais eficaz na reabilitação das entorses de tornozelo seguido do tratamento funcional, sendo que o tratamento ortopédico obteve os piores resultados [3]. Uma pesquisa foi desenvolvida com o propósito de determinar a efetividade da técnica de decoaptação da articulação talocrural no tratamento das entorses do tornozelo em inversão, considerando os graus I e II nas fases subaguda e crônica, contando para isso com a colaboração de 30 pacientes divididos em dois grupos, sendo 15 tratados com a técnica supracitada e 15 representando o grupo controle submetidos ao placebo, recebendo por 5 minutos o ultra som desligado. Cada paciente recebeu um máximo de oito sessões de tratamento, espalhadas num período de quatro semanas. Para a análise dos resultados foram aplicados o questionário de McGill, a escala visual analógica (VAS), leitura de algômetro e a goniometria, sendo este utilizado para mensurar o movimento de dorsiflexão do tornozelo. A conclusão foi que, embora ambos os grupos evoluíssem com melhora, diferenças estatisticamente significativas ocorreram em favor do grupo experimental, em função da maior redução da dor, maior mobilidade para dorsiflexão e melhor função do tornozelo [12]. Em um estudo foram incluídas pesquisas que datam entre 1966 e 1998 que envolvessem rupturas agudas dos ligamentos laterais do tornozelo. A análise, cujo alvo era executar uma meta-análise da efetividade de estratégias de tratamento existentes para esse tipo de lesão, resume o resultado de 27 experimentos e compara os resultados a curto e longo prazo considerando o absenteísmo, o quadro de dor residual e a alteração de marcha apresentada. O resultado final, encontrado pelos autores, é que o tratamento cirúrgico (considerando o mesmo procedimento) conduz a melhores resultados do que o tratamento funcional e este conduz a melhores resultados quando comparado à imobilização em bota de elenco por 6 semanas [17]. O tratamento cirúrgico é o ponto de maior discussão entre os autores. Esse tipo de intervenção é freqüentemente indicado nas lesões de grau III. Cita-se um estudo clínico randomizado realizado por Povcaz et al (1998) com uma amostra de 146 pacientes com grau III de entorse. Esta população foi dividida em grupo cirúrgico e não-cirúrgico, sendo que este foi tratado com órtese de tornozelo por 6 semanas e seus componentes obtiveram otimização quanto ao retorno ao trabalho e nenhuma diferença foi encontrada no estresse radiográfico realizado dois anos após a lesão [8]. Alguns autores concordam em afirmar que o reparo cirúrgico deve ser considerado apenas depois de um tratamento conservador completo. Se mesmo após um programa apropriado de proteção e reabilitação o paciente continuar apresentando dor e episódios de instabilidade lateral a cirurgia pode estar indicada [15]. Através de uma revisão de literatura analisou-se a utilização de intervenção conservadora nos graus I, II e III e deslocamentos crônicos periódicos dos ligamentos laterais do tornozelo, além das diretrizes de reabilitação apropriadas, com ênfase no atleta. A conclusão deste estudo, foi que apesar de existirem divergências entre os autores citados na pesquisa a maioria dos pacientes, mesmo os atletas de alto-nível, podem ser tratados adequadamente sem a necessidade da intervenção cirúrgica [14]. Conclusão O tratamento cinesioterapêutico conservador nas lesões dos ligamentos laterais do tornozelo é de suma importância, pois auxilia no processo cicatricial e recuperação dos danos teciduais, diminui o quadro álgico, fazendo com que o indivíduo retorne às suas atividades de vida diária o mais precocemente possível. Conforme os estudos pesquisados sua efetividade não se limita às entorses de graus I e II, sendo que mesmo nas rupturas ligamentares completas o tratamento cinesioterápico mostrou-se eficaz. Optando por esse tratamento o indivíduo afasta-se da possibilidade de incômodos e riscos de um procedimento cirúrgico. Os recursos mais utilizados na intervenção conservadora das entorses dos ligamentos laterais do tornozelo são: RICE, exercícios de fortalecimento muscular, proprioceptivos e funcionais, além de mobilização articular passiva e ativa. Referências 1 – RUIZ, S.H.; ALCARAZ, L.G.; SOLER, J.A.C. Estabilización funcional frente a inmovilización ortopédica en el esguince de tobillo grado I-II (leve). Atención Primaria 1999; 23 (7): 425-428. 2 – JOVEN, I.S.; GONZÁLEZ, A.S.; CARRETERO, B.; HERRERO, M.; MASCÍAS, C.; CARLAVILLA, F.J.P. Esguince de tobillo. Valoración en atención primaria. Medicina Integral 2000; 36 (2): 2-14. 3 – BAÑOS, L. Tratamiento osteopático del esguince de tobillo. 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