a versão digital

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março/agosto • 2016
R e umat o
G ast ro
D e r ma
P n eumo
N e uro
Ano 1 • nº 1
Benefícios da vacinação
em pacientes autoimunes
Entrevista
Psoríase
Gastro
Paciente em foco
A reumatologista Lícia da Mota
critica o lento acesso ao especialista
e aponta a venda livre de anti-inflamatórios e corticoides como prejudicial
ao diagnóstico
Métricas para avaliação
da gravidade da doença,
determinantes na
escolha do tratamento
Agentes biológicos
auxiliam no combate
às doenças inflamatórias
intestinais
Multidisciplinaridade no
tratamento ganha espaço e
inclui de terapia ocupacional
a nutrição
Apoio:
Capa Istockphotos
editorial
sumário
Estreia com abordagens variadas
| entrevista
4
Lícia Maria Henrique da Mota chama a atenção
para a necessidade de precocidade no tratamento
da artrite reumatoide, reduzindo as sequelas e a
O
lá! O imenso avanço que todos temos vivenciado no manejo de doenças
autoimunes é espantoso. Novas possibilidades terapêuticas surgiram num
curto espaço de tempo, e outras ainda virão, sempre nos trazendo desafios tanto
na melhor compreensão desse grupo de doenças, como em tomadas de decisões
em cenários clínicos novos para todos. O debate de temas relacionados ao assunto, portanto, se faz importante, e essa é a ideia por trás desta publicação. Esta
primeira Imuno& que inicialmente será semestral, apresenta em sua principal
reportagem o tema da vacinação em pacientes tratados com drogas imunossupressoras, passando pela discussão sobre os mitos envolvendo o assunto e até
uma sugestão do que seria uma forma racional de aplicação do calendário de
imunização. Precocidade no diagnóstico das doenças reumáticas, tema central
da entrevista com a Dra. Lícia Maria Henrique da Mota, presidente da Comissão
de Artrite Reumatóide da Sociedade Brasileira de Reumatologia, e os avanços nos
tratamentos multidisciplinares, na seção Paciente em Foco, também compõem a
revista. Finalmente, três artigos objetivos comentando sobre métrica em algumas
doenças autoimunes fecham esta primeira edição da Imuno&.
perda da capacidade laboral
| capa
10
Vacinação de pacientes tratados com drogas
imunossupressoras como prática altamente
recomendada
| psoríase
16
Instrumentos de avaliação e gravidade na doença
Beatriz Medeiros Ribeiro
| gastro
22
Terapia biológica na doença inflamatória intestinal
Stefania Burjack Gabriel
| reumatologia
26
Métrica na artrite reumatoide
Boa Leitura!
| paciente em foco
Gustavo de Paiva Costa
30
O tratamento multidisciplinar das
doenças reumáticas
* Editor clínico – Imuno&
| acontece
34
Fique por dentro dos congressos, simpósios,
encontros de atualização e outros eventos da área
Ano 1 • número 1 • março/agosto 2016
Publisher: Simone Simon
[email protected]
Editorial: Jiane Carvalho
[email protected]
Comercial: Bruno Lima
[email protected]
Colaboraram nesta edição:
Beatriz Medeiros Ribeiro,
Gabriel Ferreira,
Direção de arte/Prepress: Ione Franco
[email protected]
Revisão: Patrícia Villas Bôas Cueva
Lícia Maria Henrique da Mota,
Lourdes Rodrigues e
Stefania Burjack Gabrie
A revista Imuno& é uma publicação semestral, e partir de 2016
é uma realização da Associação de Pesquisa Clínica (APC), com
apoio da Oncologia D’Or e tem distribuição nacional e gratuita por todo território brasileiro. A reprodução do conteúdo da
revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos
colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.
Realização:
Apoio:
www.institutodor.com.br | www.revistaonco.com.br
(21) 2126 0150
Impressão: Ipsis Gráfica Editora S.A | Tiragem: 3.000 mil
Imuno& março/agosto 2016
3
entrevista
Atualização constante
dos protocolos
Na artrite reumatoide, a prevenção de sequelas e a perda da
capacidade laboral dependem da precocidade do tratamento
Divulgação
R
esponsável por um dos mais importantes
ambulatórios para o tratamento precoce de
(AR) no
Brasil – o Coorte Brasília –, a doutora Lícia Maria
Henrique da Mota é uma profissional das mais
atuantes em sua área. Orientadora do Programa
de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina da
Universidade de Brasília, Lícia é também coordenadora da Comissão de Artrite Reumatoide
da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e
integrante da representação no Brasil do Treatto
Target (T2T), grupo que define as diretrizes globais para o tratamento da doença.
A reumatologista, cuja tese de doutorado
com foco no tratamento da AR inicial há mais
de uma década foi o embrião que deu origem
ao Coorte Brasília, considera adequado o nível
de informação disponível aos médicos no país,
e foca suas críticas na demora para o paciente
ter acesso ao especialista para início rápido do
tratamento. “Além disso, a grande quantidade de
anti-inflamatórios e corticoides vendidos livremente no país mascara os sintomas e retarda o
diagnóstico”, pontua a médica. Outra crítica feita pela especialista vai na direção do que chama
de “preconceito” em relação ao uso de recursos
da indústria para pesquisa. “Se usados com ética,
os recursos são muito bem-vindos.” Inovações
medicamentosas, cuidados com a utilização de
fármacos biológicos e a relevância de campanhas
de vacinação focadas nos pacientes com AR são
alguns dos destaques da entrevista concedida
pela reumatologista à revista Imuno&.
pacientes com artrite reumatoide
Lícia Maria Henrique da Mota
* Médica Reumatologista, Orientadora
da Pós-graduação em Ciências Médicas
da FM-UnB, coordenadora da Comissão
de Artrite Reumatoide da Sociedade
Brasileira de Reumatologia (SBR) e
responsável pelo Coorte Brasilia.
Rheuma Centro Integrado de
Reumatologia, Universidade de
Brasília
Contato:
[email protected]
4
março/agosto 2016 Imuno&
Imuno& – Qual o impacto que a artrite reumatoide pode trazer na vida do paciente?
Lícia Maria – Entre as doenças reumáticas de
origem autoimune, a artrite reumatoide é hoje a
de maior prevalência. Acomete em torno de 1%
da população. Mas é importante destacar que ela
é, tranquilamente, a que tem o maior impacto,
não apenas para o paciente, pela prevalência alta,
mas por levar a um custo socioeconômico relevante para o indivíduo e para o Estado. A doença
pode causar limitações físicas e até levar à incapacidade laboral. O custo do tratamento é alto,
onerando o portador da AR e a sociedade, que
tem, indiretamente, que participar desse custo.
Imuno& – A AR é bem mais frequente entre
as mulheres. Por que isso ocorre?
Lícia Maria – É uma doença multifatorial que
afeta quatro vezes mais as mulheres do que homens, por vários fatores. Existem inúmeros motivos para essa estatística. Primeiro, há uma predisposição genética para a doença e com o que
chamamos de agregação familiar, ou seja, maior
risco de incidência entre membros da mesma
família. Além disso, aspectos hormonais afetam
o surgimento da artrite reumatoide, assim como
fatores do meio ambiente, como infecções, que
podem desencadear o problema.
Imuno& – Quais fatores do meio ambiente
que predispõem o indivíduo?
Lícia Maria – Na artrite reumatoide, existe um
aspecto importante ambiental relacionado a cigarro, tanto fumantes ativos quanto passivos.
Quem já tem predisposição à doença e está exposto ao cigarro aumenta em muito suas possibilidades de desenvolver a doença ou, caso já
tenha desenvolvido, de agravar o quadro. Fatores genéticos, hormonais, ambientais fazem a
doença bastante complexa em termos de fatores
que levam a seu surgimento.
Imuno& – Em relação às métricas para avaliar o
surgimento da AR, seu estágio e alternativas de
tratamento, houve avanços nos últimos anos?
Lícia Maria – As métricas mudaram, sim. Talvez seja a doença que mais tenha avançado em
termos de conhecimento. Nos últimos 20 anos,
nós mudamos completamente a forma de diagnosticar, acompanhar e tratar a doença. Antes, a
artrite reumatoide necessariamente levava à deformidade e à incapacidade das funções articulares. Hoje, já conseguimos modificar a história
natural da doença.
Imuno& – O que avançou mais, o diagnóstico
ou as alternativas de tratamento?
Lícia Maria – O mais importante é a precocidade do diagnóstico que se faz hoje, todos os
nossos esforços vão nessa direção. O ideal é a
descoberta quando o paciente tem apenas semanas de manifestação da doença. Surgiram
também vários marcadores da AR, que ajudam
no diagnóstico, assim como houve avanços em
termos de diagnóstico por imagem. A forma de
tratamento acompanhou esse progresso. Surgiram novas classes de drogas, além de as classes
de drogas que já existiam passarem a ser usadas
de forma diferente.
Imuno& – Quais são as principais métricas
utilizadas para avaliação da AR?
Lícia Maria – Nós utilizamos o Índice Composto Atividade da Doença, calculado a partir de
diversas variáveis, como número de articulações
dolorosas, número de articulações inflamadas
e informações do próprio paciente sobre que
impacto a artrite traz na vida dele. Precisamos
quantificar tudo isso e gerar um índice. Esse
índice tem uma correlação bastante específica
com a evolução da doença. Quanto mais ativa
a doença, maior o potencial de sequelas. Nosso
objetivo, se não for possível anular a doença, é
reduzir a dor, a incapacidade, prevenindo a perda de funcionalidade do paciente.
Imuno& – O tempo de diagnóstico da artrite
reumatoide já é adequado? Quais as dificuldades?
Lícia Maria – Existe sim uma dificuldade em
relação à precocidade do diagnóstico e do tratamento. Falando da classe médica, existe uma
mobilização grande, uma elevada consciência da
importância de diagnosticar rapidamente e de
fazer o acompanhamento do paciente. Há dois
anos, nós reproduzimos no Brasil uma pesquisa
do Treatto Target (T2T), que tem uma sub-representação no Brasil da qual eu faço parte, para
avaliar o nível de conhecimento dos reumatologistas sobre os princípios preconizados pelo
comitê. A ampla maioria dos médicos aplicava
as orientações. Isso é fruto de anos de esforço
intenso da sociedade de reumatologia para a
educação médica continuada.
Imuno& – Como é o trabalho do T2T que hoje
norteia o atendimento de pacientes com AR?
Lícia Maria – O T2T foi estabelecido com o
objetivo de formular um documento consensual
sobre um conjunto de princípios e recomendações destinados a melhorar o manejo da doença
na prática clínica, direcionados a alcançar metas
terapêuticas. O passo inicial foi a busca de evidências obtidas a partir de revisão sistemática da
literatura, que mostrou melhores resultados com
abordagens terapêuticas estratégicas. Com base
nessa observação, um grupo multicêntrico do
T2T composto de 60 reumatologistas de diversos países dos cinco continentes, além de cinco
pacientes portadores de AR, reuniu-se para definir princípios e recomendações do tratamento.
As assertivas foram aceitas com 70% de concordância. Nos anos subsequentes, para difundir as
“O mais importante é
a precocidade do
diagnóstico que se
faz hoje, todos os
nossos esforços vão
nessa direção. O ideal
é a descoberta quando
o paciente tem
apenas semanas de
manifestação da doença”
Imuno& março/agosto 2016
5
recomendações, comitês de T2T foram disseminados pelo mundo,
incluindo a formação do grupo no Brasil, do qual eu faço parte juntamente com outros colegas.
barreira, da dificuldade em obter acesso, primeiramente ao médico
geral e depois ao reumatologista.
Imuno& – Passadas essas barreiras, como você avalia o atendiImuno& – Se o corpo médico está consciente e conhece as dire-
mento recebido pelo paciente?
trizes globais, o que falta então?
Lícia Maria – O que temos de ruim é uma dificuldade de acesso do
paciente ao médico especialista. Se olharmos o serviço público, existe
um repasse lento, um tempo de espera prolongado para o reumatologista. Já é lento o tempo para ele chegar ao médico generalista e depois mais tempo ainda para uma consulta com um reumato. Primeiro,
é necessário que o paciente seja consciente, procure o médico e que o
médico que o atendeu na unidade básica de saúde consiga fazer uma
referência ao reumatologista de forma precoce. Hoje, isso não ocorre
na velocidade necessária.
Lícia Maria – Fora dos centros de referência, o paciente encontra
Imuno& – Qual a principal consequência da demora no diagnóstico?
Lícia Maria – Nessa doença, o retardo no diagnóstico e no tratamento vai trazer um nível de sequela que depois não vamos poder sanar.
A janela de oportunidade para o melhor tratamento se fecha muito
rapidamente, ela ocorre no primeiro ano da doença. Não iniciar nesse
primeiro ano pode levar a sequelas irreversíveis. Se não tratada, é uma
doença incapacitante e mutilante.
Imuno& – Como o Brasil se posiciona em termos globais no diagnóstico e no tratamento da AR?
Lícia Maria – Não temos estatísticas oficiais, mas temos dados de queixas, de prevalência levantados pelo COPCORD, que é uma iniciativa
cujo objetivo central é medir a prevalência de doenças reumáticas em
vários lugares do mundo, inclusive no Brasil. Mas não são dados estatísticos. Nos últimos dez anos, foram criadas no Brasil clínicas de artrite
reumatoide inicial, com o objetivo de fazer o acompanhamento precoce
da doença. Aqui em Brasília, eu coordeno há 11 anos uma clínica de
artrite inicial que é a Coorte Brasília, criada utilizando como referência
as grandes clínicas do mundo. A evolução dos pacientes é muito boa,
bem diferente do nosso ambulatório regular de artrite, onde o paciente recebe o diagnóstico e inicia o tratamento de forma mais tardia. O
acompanhamento regular desses pacientes faz a diferença.
Imuno& – Além da dificuldade em chegar a um especialista, que
outros fatores retardam o início precoce do tratamento?
Lícia Maria – O paciente no Brasil demora a perceber que aquele
sintoma precisa de tratamento, de ajuda rápida, porque a quantidade
de anti-inflamatórios e de alguns corticoides liberados aqui é grande,
o que acaba mascarando os sintomas e o paciente não procura o médico. Depois dessa fase de automedicação, ele percebe que é grave e que
vai precisar de acompanhamento. Nesse momento, vem a segunda
6
março/agosto 2016 Imuno&
outro problema, que é a dificuldade de diagnóstico correto, de exames de imagem, de sangue. É um acesso ainda precário. Até mesmo
depois, durante o acompanhamento, é preciso uma regularidade nas
visitas, que às vezes no primeiro ano têm de ser mensais ou, no máximo, trimestrais. E não são todas as unidades que conseguem essa
regularidade, esse acompanhamento. Temos muito ainda a avançar.
Imuno& – Qual a relevância das campanhas de vacinação feitas
com foco neste grupo de pacientes, portadores de AR?
Lícia Maria – São pacientes que têm risco aumentado de infecção.
Os desfechos infecciosos na AR estão entre as principais causas de
óbito nesse grupo de pacientes, e a mortalidade relacionada a esses
eventos pode ser até dez vezes maior em relação à população geral,
sendo os pacientes com doença grave e/ou portadores de comorbidades os mais frequentemente acometidos.
Imuno& – Quais fatores predispõem a tantas infecções?
Lícia Maria – Uma plêiade de fatores está associada a esse aumento
da suscetibilidade a infecções. Entre os principais podemos apontar
para o uso de medicamentos imunomoduladores para o tratamento
da própria doença, em particular os agentes biológicos, cuja indicação
tem sido cada vez mais frequente e precoce no curso da doença, além
da constante introdução de novos agentes no arsenal terapêutico da
reumatologia interferindo em vários pontos do sistema imune. Sabendo que a vacinação é a medida preventiva de maior impacto na diminuição da carga de infecção em qualquer faixa etária, deve-se revisar
e atualizar o cartão vacinal antes de iniciar drogas modificadoras do
curso de doença sintéticas ou biológicas.
Imuno& – E esse cuidado de orientar a vacinação desses pacientes ocorre na forma ideal?
Lícia Maria – Infelizmente, não. Essa prática muitas vezes é relegada
a um segundo plano na rotina de atendimento reumatológico, deixando uma margem grande de pacientes desprotegidos contra doenças
infecciosas passíveis de prevenção, como tem sido demonstrado por
vários estudos ao redor do mundo que a cobertura vacinal dos pacientes com doenças reumáticas é inadequada.
Imuno& – E qual a eficácia da vacinação, feita adequadamente,
para a prevenção de infecções nesses pacientes?
Lícia Maria – Algumas das vacinas disponíveis podem ter sua imu-
nogenicidade diminuída dependendo do estado de imunossupressão,
porém a experiência internacional tem demonstrado segurança na administração da maioria das vacinas vigentes no calendário, no sentido
de não induzir piora na atividade ou reativação de manifestações das
doenças reumáticas. Esse cuidado deve ser seguido principalmente
naqueles pacientes com plano de usar rituximabe. Essa droga tem
sido relacionada a uma resposta humoral diminuída às vacinas contra
influenza e pneumococo após 30 a 90 dias da sua administração.
AR inicial, é considerada uma janela de oportunidade terapêutica. É
nesse momento que a intervenção farmacológica rápida e efetiva pode
mudar o curso da doença. A forma de manejar os fármacos que nós tínhamos mudou muito. As drogas são usadas de forma mais precoce e
também de forma combinada, para aumentar a eficácia, o que otimiza
a reposta. Além das já conhecidas drogas sintéticas, tradicionais, nós
temos agora as drogas biológicas, de várias famílias.
Imuno& – E o que tem sido feito para orientar adequadamente
os reumatologistas sobre esses cuidados?
Lícia Maria – Eu participei, juntamente com outros membros da
Sociedade Brasileira de Reumatologia, da criação de dois documentos
que têm o objetivo de revisar a literatura e elaborar recomendações
para a indicação de vacinas nos pacientes portadores de AR, contemplando o cenário epidemiológico e de recursos da assistência médica
no Brasil. A finalidade desses dois documentos foi sintetizar a posição atual da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) sobre o
tema, com o objetivo de orientar os médicos brasileiros, em especial
os reumatologistas. Esses documentos foram “Consenso 2012”, sobre
vacinação em pacientes com artrite reumatoide, e o “Guia de Imunização”, também da SBR. A informação está disponível a todos.
Imuno& – No ambulatório Coorte Brasília, que você coordena,
como funciona o serviço de vacinação dos pacientes?
Lícia Maria – Nós realizamos um trabalho, recentemente publicado
na Revista Brasileira de Reumatologia, sobre a prevalência de vacinação em pacientes da Coorte. Esse tópico faz parte da nossa rotina protocolar de atendimento. Desenvolvemos dentro do nosso ambulatório
uma linha de pesquisa sobre a segurança e a eficácia da vacinação
contra a febre amarela em pacientes imunossuprimidos. Esse trabalho
foi tema de uma tese de doutorado desenvolvida sob minha orientação e está atualmente sendo estudado, de forma mais detalhada, por
uma pós-graduanda de nosso serviço.
Esse trabalho recebeu em 2013 um prêmio da PANLAR (liga pan-americana contra o reumatismo) – o PANLAR-Basic Research –, que
reconhece o melhor trabalho de pesquisa na área básica realizado na
América Latina.
Imuno& – Quais são os pontos de maior destaque na forma de
abordagem da doença nos últimos anos?
Lícia Maria – Tivemos uma maior compreensão dos mecanismos
fisiopatológicos da artrite reumatoide, o desenvolvimento de novas
classes terapêuticas e a implementação de diferentes estratégias de
tratamento e acompanhamento dos pacientes, como controle intensivo da doença e intervenção na fase inicial dos sintomas. O período
inicial da doença, em especial seus 12 primeiros meses, a chamada
Imuno& março/agosto 2016
7
“As drogas biológicas
talvez sejam a grande
evolução em termos
de tratamento da
artrite reumatoide. São
drogas com eficácia
comprovada, mas que
devem ser prescritas
para quem realmente
não respondeu aos
tratamentos de primeira
linha, que no Brasil
são feitos com a
administração do
metotrexato”
Imuno& – Em termos de fármacos, quais foram as novidades que ajudaram a mudar o
curso da doença?
Lícia Maria – No Brasil, encontra-se aprovada
pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) e recomendada pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para artrite
reumatoide uma quantidade grande de drogas
biológicas, entre elas abatacepte, adalimumabe,
certolizumabe, infliximabe, rituximabe e tocilizumabe. São drogas imunobiológicas com diferentes mecanismos de ação. Temos também as
que são bloqueadoras do fator de necrose tumoral (TNF), como adalimumabe, certolizumabe,
etanercepte, infliximabe e golimumabe. O TNF
é uma potente citocina inflamatória expressa
em grandes quantidades no soro e no líquido
sinovial de indivíduos com AR. Ela promove a
liberação de outras citocinas inflamatórias, particularmente as interleucinas IL-1, IL-6 e IL-8, e
estimula a produção de proteases. A inibição do
TNF demonstrou ser uma forma efetiva e rápida de controlar a atividade da doença. Além da
inibição do TNF, há outros mecanismos de ação
utilizados para o tratamento da AR. Temos ainda
uma nova classe de drogas, que são as pequenas
moléculas, ou drogas sintéticas alvo-específicas,
que inclui, no momento, o tofacitinibe, que é um
medicamento sintético classificado como alvo-específico. Ele foi recentemente aprovado no Brasil,
na dose de 5 mg duas vezes ao dia, para o tratamento de AR moderada a grave em atividade e
que não teve resposta adequada ao metotrexato.
Imuno& – Todos esses medicamentos já estão disponíveis aos pacientes com artrite
reumatoide?
Lícia Maria – Através do SUS nós temos acesso
a todas as alternativas terapêuticas disponíveis,
ou praticamente todas, com exceção da droga
aprovada há poucos meses, a tofacitinibe, que
representa um mecanismo de ação diferente
dos anteriores existentes e, portanto, amplia as
opções terapêuticas disponíveis. Fora essa droga,
todas as demais estão disponíveis gratuitamente.
Isso é fruto do trabalho da Sociedade Brasileira de Artrite Reumatoide, que é extremamente
8
março/agosto 2016 Imuno&
atuante. Temos diversos documentos mostrando a importância do tratamento, mostrando
também que a relação custo-benefício é muito
boa, que o custo-efetividade compensa. Nós, da
Sociedade, atualizamos em 2013 o PCDT e conseguimos uma inclusão ampla das drogas. É esse
documento que define pelo governo o que vai
ser aprovado de drogas, ou seja, o governo cobre
o que está no PCDT.
Imuno& – Em relação às drogas biológicas,
qual a sua avaliação sobre a eficácia e a
segurança de seu uso?
Lícia Maria – As drogas biológicas talvez sejam a grande evolução em termos de tratamento
da artrite reumatoide. São drogas com eficácia
comprovada, mas que devem ser prescritas para
quem realmente não respondeu aos tratamentos
de primeira linha, que no Brasil são feitos com a
administração do metotrexato, uma droga antiga
e bem eficiente. Sua capacidade de reduzir sinais
e sintomas de atividade da AR e melhorar o estado funcional do paciente já foi demonstrada.
Ela também reduz a progressão das lesões radiográficas. A maior parte dos pacientes já tem uma
resposta boa com esse medicamento, seguro e
barato. A primeira abordagem deve ser sempre
com drogas sintéticas.
Imuno& – Como agem as drogas biológicas
na AR?
Lícia Maria – São substâncias terapêuticas que
interagem com proteínas humanas, produzidas
somente por sistemas biológicos vivos e mediante emprego de biotecnologia. São homólogos às
proteínas humanas. De forma diversa dos medicamentos produzidos por síntese química, os
biofármacos são produzidos via de regra por um
ser vivo – origem biológica – ou a partir da inserção de um ácido nucleico em um ser vivo –
origem biotecnológica. São moléculas altamente
complexas, resultantes de processos igualmente
intricados, que envolvem desde a seleção da molécula viva inicial (por meio da clonagem celular
ou a partir de microrganismos geneticamente
modificados) até todo o processo de produção.
São bastante eficazes, mas exigem cuidado na
administração, por sua complexidade e efeitos colaterais. No Brasil há
diversos biológicos disponíveis, como citocinas (interferons e interleucinas), fatores de crescimento hematopoiético (eritropoietina, estimulante de colônias), anticorpos monoclonais, que são semelhantes
àqueles produzidos no corpo e adaptados para reagir especificamente
sobre alvos selecionados, entre outros.
Imuno& – Por que a cautela no uso das drogas biológicas? Quais
os riscos envolvidos?
Lícia Maria – As drogas biológicas aumentam o risco de certas infecções. No nosso meio nos preocupamos com a tuberculose, precisamos ficar muito atentos. Antes de iniciar uma medicação biológica, é
preciso fazer a triagem para tuberculose. Por isso temos a preocupação de atualizar com frequência os protocolos de atendimento, para
que a medicação certa seja usada da forma mais segura e eficaz para
o paciente. Mas boa parte dos pacientes não vai precisar de um tratamento mais agressivo. De 30% a 50% respondem à terapia inicial, e
apenas 25% dos pacientes vão precisar dos biológicos. Infelizmente
existem formas da doença bastante agressivas, em que os pacientes
não respondem aos tratamentos. Mas, à medida que a gente vai ampliando as opções terapêuticas, a chance de cobertura daquele grupo
que não responde vai aumentando também. As chances de resposta
vão aumentando.
Imuno& – Qual a sua avaliação sobre as pesquisas com artrite
reumatoide no Brasil? Em que situação estamos?
Lícia Maria – Nós temos no Brasil uma área de pesquisa de bancada,
da chamada pesquisa básica, e alguns centros que produzem informações importantes, como o da Universidade de São Paulo, em seu
campus de Ribeirão Preto. Temos também quem produz informação
clínica relevante, como a Coorte Brasília, que capta uma série de informações clínicas. É importante para saber como nossos pacientes
evoluem, como é o tempo de respostas, quais abordagens obtiveram
maior eficácia, como está a qualidade de vida e a função sexual deles. São coletados vários dados pelo acompanhamento regular dos
pacientes. Alguns centros atuam recrutando pacientes para testes de
novas drogas, mas o grande problema da pesquisa clínica no Brasil é
a burocracia.
Imuno& – A Anvisa dificulta o trabalho de teste com fármacos?
É no órgão regulador que reside o problema?
Lícia Maria – A Anvisa é uma agência bastante jovem, e vejo seu trabalho com bons olhos. Acho que a Anvisa é extremamente correta e
criteriosa na aprovação porque nós já tivemos problemas no passado,
e seu rigor protege a população. O processo em si é burocrático, tem
o Comitê de Ética, por exemplo, que demora um ano para aprovar o
que em outros países leva semanas. Não há pessoas suficientes para
o trabalho. Muitas vezes o estudo está acabando no mundo e nem
começamos aqui. Além disso, há falta de aproveitamento das oportunidades de financiamento. Existe no Brasil um certo preconceito em
usar financiamento de empresas farmacêuticas, da indústria, mas isso
não tem sentido, desde que os recursos sejam usados de forma ética.
Essa visão só atrapalha. Declarando o conflito de interesse, o recurso
é bem-vindo.L
Imuno& março/agosto 2016
9
capa
Calendário em dia
A vacinação de pacientes tratados com drogas imunossupressoras
tem se provado uma prática altamente recomendada
Por Gabriel Ferreira
Q
uem tem filhos pequenos já conhece bem
a rotina de ir ao posto de saúde para
PhotoStock
preencher a carteirinha de vacinação.
Depois de um forte trabalho do Ministério da
Saúde, com campanhas de imunização que
acontecem há anos e envolveram até a criação de
um personagem, o Zé Gotinha, para tornar a ação
mais atrativa para a molecada, o calendário de
imunização dos pequenos já é bastante respeitado. De uns anos para cá, também ganhou força o
trabalho de imunização de idosos. A campanha
de vacinação contra a gripe já é uma realidade
e faz parte da rotina de milhões de pessoas ao
redor do país. Em 2014, segundo dados do Ministério da Saúde, foram vacinados quase 30 milhões de pessoas do chamado grupo prioritário,
que inclui idosos com 60 anos ou mais, crianças
de 6 meses a 2 anos, gestantes, doentes crônicos
– diabéticos, por exemplo –, indígenas, presidiários e profissionais de saúde.
Há algum tempo, porém,
vem ganhando força no
meio médico a ideia de
popularizar também
o calendário de vacinação para adultos. Hoje já há recomendação para que quem
está entre os 20 e os 59 anos tome uma série
de vacinas, como a tríplice bacteriana, que tem
10
março/agosto 2016 Imuno&
indicação de reforço de dose a cada dez anos.
“Sempre tivemos uma questão bastante forte em
torno da vacinação de crianças, e a imunização
de adultos acabou sendo tratada com certa displicência por muito tempo”, afirma o doutor
Gustavo Paiva Costa, médico reumatologista
com atuação no Distrito Federal e editor clínico
de Imuno&. “De uns tempos para cá, porém, esse
quadro vem mudando.”
A ampliação dos programas de imunização
para adultos e idosos, porém, vem acompanhada de certa polêmica. Se por um lado as
políticas de imunização são tidas como um dos
principais avanços em termos de saúde pública
nas últimas décadas, por outro ainda há pessoas
que, por desconhecimento, ficam receosas sobre
os efeitos desse tipo de conduta. O quadro é
pior quando se trata de pacientes com quadro de
doenças autoimunes. “Há muita confusão, não
só entre a população em geral, mas também entre a classe médica, sobre o que pode e o que
não pode acontecer”, diz a doutora Gelcimara
Salviato Pileggi, professora do curso de medicina da Universidade de São Paulo em Ribeirão
Preto, interior paulista, e reumatologista com
especialização em imunização. Segundo ela,
entre os pontos que mais levantam polêmicas
estão aspectos como a possibilidade de a vacinação piorar o quadro do paciente e como lidar
com pessoas que estão sendo tratadas com me-
dicamentos imunossupressores.
Não há indícios na literatura médica, porém, que indiquem que
se deve evitar a vacinação de pacientes com doenças autoimunes. Ao
contrário. Na grande maioria dos casos, essa é uma conduta recomendada e que deve ser adotada logo no início do tratamento. “É muito
importante atualizar o calendário de vacinação dos pacientes antes
de iniciar o tratamento, sobretudo quando houver imunossupressão”,
afirma a doutora Gladys Ayres Martins, médica dermatologista especializada em psoríase e coordenadora do Ambulatório de Psoríase do
Hospital Universitário de Brasília.
Calendário atualizado
A importância de se atualizar o calendário antes mesmo do início
do tratamento é porque, quando há recomendação de uso de drogas
que suprimem o sistema imunológico do paciente – uma vertente
de tratamento que tem ganhado relevância no caso de boa parte das
doenças autoimunes –, não se deve receitar a imunização com vacinas
que contenham o agente infeccioso vivo ou atenuado, como é o caso
das vacinas contra doenças como febre amarela, sarampo, caxumba e
varíola. A presença dos agentes infecciosos nessas vacinas representa
risco aos pacientes em tratamentos que envolvem imunossupressão,
pois tais microrganismos, ao se deparar com um sistema imunológico
frágil, podem entrar em ação, fazendo com que a pessoa desenvolva a
doença que vinha tentando evitar por meio da vacinação.
Na reumatologia, uma das principais áreas de tratamento de pacientes autoimunes, os médicos têm à disposição uma série de drogas
imunomoduladoras, com diferentes mecanismos de ação, que podem
variar conforme o local de atuação no sistema imunológico e as doses utilizadas. Entre os medicamentos com efeitos na imunidade mais
utilizados na reumatologia estão os da família dos corticoides, que
podem inibir uma série de proteínas (TNF, IL-1, IL-2, IL-3 e IL-6),
ao atuar diretamente nos linfócitos, diminuindo a função e o número
de células T circulantes. Assim, os pacientes que são tratados com
corticoides orais, mesmo que em doses bastante baixas, apresentam
uma resposta imune menos eficiente às infecções. Quando há necessidade de combinar o tratamento a outros imunossupressores (como
azatioprina, micofenolato de mofetila ou ciclofosfamida), a ação dos
sistemas de defesa do corpo fica ainda mais prejudicada, havendo
maior risco de desenvolver quadros infecciosos.
Por isso, a recomendação de vacinar os pacientes autoimunes se faz
tão importante. “Vejo como algo muito significativo o fato de que o
papel da vacinação venha ganhando força nesse grupo de pacientes,
pois é uma postura que traz vantagens enormes para a qualidade de
vida dessas pessoas”, afirma o doutor Gustavo. Com a vacinação, garante-se que, apesar da supressão do sistema imunológico, a pessoa
esteja segura contra algumas das mais importantes infecções.
O ideal é que a vacinação ocorra sempre antes do início do trata-
mento com as drogas imunomoduladoras. O consenso entre os pesquisadores que já estudaram o assunto é que a conduta mais indicada é realizar a imunização do paciente entre duas e quatro semanas
antes do início da terapia imunossupressora. Tal conduta tende a
maximizar a resposta imune. Como nem sempre isso é possível, por
causa da urgência de se iniciar o tratamento, as vacinas inativadas
podem ser administradas durante o tratamento, mas o médico deve
ficar atento e solicitar análises para garantir que o efeito desejado foi,
de fato, alcançado.
No caso das vacinas que contêm organismos vivos ou atenuados,
seu uso deve ser totalmente evitado ao longo do tratamento. Se por
algum motivo – viagem a uma zona endêmica, por exemplo – houver
necessidade de realizar a imunização do paciente contra alguma doença cuja vacina seja desse tipo, o correto é interromper o tratamento
com os imunossupressores para que a vacinação possa ser realizada
com segurança, respeitando-se os intervalos indicados entre a descontinuidade da droga e a imunização, que variam caso a caso. “Mas essa
é uma postura que deve ser evitada ao máximo e só tomada em último
caso”, afirma a doutora Gladys. “O retorno do tratamento pode ser
bastante prejudicado após essa suspensão.”
De qualquer maneira, todas as doses de vacinas tomadas ao longo
das terapias imunossupressoras ou nas duas semanas que antecedem
o tratamento não devem ser consideradas válidas. Assim, quando a
terapia é descontinuada, recomenda-se que o paciente seja orientado
a receber novamente todas as doses que forem indicadas para sua
faixa etária e condição clínica.
Parentes e contactantes
Outra forma muito importante de evitar que pacientes imunodeprimidos que sofram de doenças crônicas sejam acometidos por
infecções preveníveis por meio de vacinas é realizar a imunização
de pessoas que tenham contato constante com eles, uma vez que as
vacinas virais atenuadas são contraindicadas aos pacientes. Por isso,
pais, irmãos, filhos e outros familiares, além de cuidadores e demais
profissionais de saúde, devem estar sempre atentos a seus calendários
vacinais, tomando tanto as vacinas previstas no Programa Nacional de
Imunizações como aquelas que não são oferecidas como rotina.
É necessário, porém, se cercar de alguns cuidados, como afastar
o contactante do imunodeprimido no caso de aparecimento de rash
após uso da vacina varicela. Após o desaparecimento dos sintomas,
o contato volta a ser liberado. Além disso, a vacina oral contra poliomielite é altamente contraindicada para os contactantes de pessoas
imunodeprimidas. Isso ocorre porque há um risco real de transmissão
do vírus vacinal, fazendo com que o paciente corra o risco de desenvolver a doença. Nesse caso, é recomendado que os contactantes sejam imunizados com a versão inativada dessa vacina. Outro cuidado é
fazer com que crianças que tenham contato constante com indivíduos
Imuno& março/agosto 2016
11
imunodeprimidos recebam a vacina oral rotavírus, pois o benefício de
proteger o contactante do rotavírus selvagem é superior ao possível
risco de doença pelo vírus vacinal.
Cartilha
Recentemente, a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) lançou, em parceria com a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm),
uma cartilha com alguns dos pontos mais importantes sobre a vacinação de pacientes com doenças autoimunes. O documento, disponível no site http://migre.me/oJaAE, traz recomendações sobre o uso de
vacinas nesses pacientes de forma que o tratamento possa seguir com
segurança. Há, por exemplo, orientações sobre o intervalo ideal entre
a descontinuidade do uso de algumas drogas imunossupressoras e a
utilização de vacinas (ver tabela na página 15).
Baseada em uma ampla bibliografia, a cartilha apresenta dados coletados nos mais diversos estudos já publicados sobre o tema. Ao tratar
da segurança e da eficácia das vacinas inativadas nos pacientes com
doenças reumáticas, por exemplo, a publicação segue evidências de
estudos que somam mais de 10 mil pacientes vacinados com a maioria das vacinas recomendadas nos calendários atuais para concluir
que “todos os estudos demonstraram que as vacinas foram seguras
quanto à questão de reativação ou piora na atividade da doença base”.
Segundo a doutora Gelcimara, de Ribeirão Preto, que foi uma das
coordenadoras da organização do material, representando a Sociedade Brasileira de Reumatologia, esse tipo de guia é importante para
quebrar paradigmas. Para ela, porém, seria importante haver também
um trabalho forte de divulgação entre a população em geral. “É preciso trabalhar a cabeça de médicos e pacientes ao mesmo tempo”,
conclui. Para o doutor Gustavo, ao disseminar os avanços no conhecimento sobre esse assunto obtidos ao longo dos últimos anos, haverá
ganhos para o sistema de saúde como um todo. “É natural que se leve
algum tempo para uma mudança de conduta como essa, mas é fundamental debater, porque isso significa avanço na qualidade de vida
dos nossos pacientes”, afirma.
O perigo das campanhas antivacina
No ano passado, os administradores do maior parque de diversões do mundo, o complexo da Disney, se viram obrigados a administrar uma grande crise. Um surto de sarampo teve início em
suas dependências, no estado americano da Califórnia, afastando
milhares de clientes. O surto atingiu cerca de 100 pessoas em diversos estados americanos e, segundo o centro de controle de doenças americano, teve sua origem no parque. Mas como explicar um
surto repentino de uma doença que era considerada erradicada no
país há mais de 15 anos? “Em grande parte, isso é culpa dos grupos
antivacina, que procuram boicotar toda e qualquer campanha de
imunização”, afirma a doutora Gelcimara Salviato Pileggi, professora da USP de Ribeirão Preto.
Tais grupos, que vem ganhando bastante força ao longo dos últimos anos nos Estados Unidos, são compostos principalmente por
pessoas que já nasceram em uma época em que muitas doenças estavam controladas e não representavam mais um perigo iminente.
“Sem ver o efeito desses males, as pessoas passaram a relativizar a
necessidade de vacinar a si ou aos seus filhos”, diz a pesquisadora.
12
março/agosto 2016 Imuno&
“Isso abre brecha para o retorno de problemas que considerávamos superados.” Em geral, os militantes antivacina se baseiam em
estudos científicos comprovadamente falsos, como um que ligava
a imunização ao desenvolvimento de autismo nas crianças. Mesmo
assim, eles têm conquistado adeptos. Em alguns estados americanos, como o Novo México, o número de crianças não vacinadas
cresceu 17% entre 2012 e 2014 e gerou uma reação por parte de
muitos médicos, que se recusam a receber em seus consultórios
pacientes que não estejam com a carteira de vacinação em dia.
No Brasil, as ç seguem bastante efetivas e, em alguns casos, são
apontadas como exemplo para o mundo. Por mais que os grupos
antivacinação não tenham por aqui a mesma força que apresentam nos Estados Unidos, há, porém, algumas situações em que tal
discurso tem se mostrado forte, como no caso da vacina contra o
HPV, que sofreu resistência de diversos grupos, que a consideravam
como um estímulo à precocidade sexual. É preciso, portanto, que
médicos e autoridades se mantenham sempre alerta para reforçar a
importância de manter a vacinação em dia.
Mitos e verdades sobre vacinação e doenças autoimunes
1. A vacina pode desencadear quadros de doenças autoimunes
Mito. A existência de alguns casos isolados de pacientes que desenvolveram doenças autoimunes pouco tempo depois de terem
sido vacinados levou muita gente a relacionar os dois fatos. O
argumento, contudo, é falacioso e até hoje nenhum estudo conseguiu comprovar uma relação causal entre a imunização e tais
problemas de saúde.
2. A vacina pode piorar os sintomas de pacientes já diagnosticados
com doenças autoimunes
Mito. Diversos estudos já comprovaram que as vacinas não
têm o poder de voltar a desencadear os sintomas em pacientes que já estejam passando por tratamento contra doenças
autoimunes. Uma compilação de estudos realizada pela SBIm,
incluindo mais de 10 mil pacientes vacinados, demonstrou
a segurança das vacinas quanto à reativação ou à piora das
doenças preexistentes.
3. É preciso ter cuidado com pacientes que tomam medicamentos
imunossupressores
Verdade. Como os medicamentos imunossupressores têm por
base reduzir a imunidade do paciente, a administração de vacinas que contenham os agentes infecciosos atenuados pode
representar risco de o paciente vir a desenvolver a doença que
a vacina deveria combater. Vacinas que contenham agentes infecciosos inativados não apresentam nenhum risco e são até recomendadas. Na dúvida, o ideal é consultar as orientações da
SBIm.
Perguntas e respostas sobre imunização
1. Para pacientes em uso de anticoagulantes orais e ácido acetilsalicílico (AAS), é preciso algum cuidado especial na indicação e
contraindicação de vacinas?
Pacientes em uso de AAS são considerados de alto risco para a
síndrome de Reye quando infectados pelo vírus varicela zoster.
Por isso, recomenda-se a vacina varicela, com a preocupação de
suspender o medicamento por seis semanas. O uso de salicilatos
indica a aplicação da vacina influenza anualmente. É importante
notar que, no caso de pacientes que utilizam anticoagulantes,
é recomendada a aplicação subcutânea. Caso haja necessidade
de aplicação intramuscular, deve-se optar pela agulha de menor
calibre possível, seguida de compressão do local por pelo menos
2 minutos e compressas de gelo.
2. Como indicar as vacinas para quem não tem doses anteriores
comprovadas?
O ideal é que sempre se solicite ao paciente sua carteira de vacinação. Porém, como em alguns casos não há possibilidade ou
demanda-se muito tempo para encontrar o documento, a recomendação é que não se postergue a vacinação. Diante da falta de
registros ou de vacinas aplicadas por serviços não reconhecidos,
14
março/agosto 2016 Imuno&
deve-se considerar o paciente como não vacinado.
3. Quando são várias vacinas indicadas para o paciente, podemos
aplicar todas simultaneamente?
Diversos estudos já mostraram que não há problema em aplicar
diversas vacinas no mesmo dia. Sendo assim, sempre que for necessário otimizar a atualização das vacinas é recomendado que
se aplique o máximo de vacinas simultaneamente. Caso não seja
possível realizar todas as imunizações em um mesmo dia, deve-se
estabelecer um intervalo mínimo de quatro semanas entre doses
de vacinas vivas atenuadas injetáveis. Nos demais tipos de vacina
não há necessidade de intervalos determinados.
4. Quando é indicado checar a soroconversão pós-vacinação?
O procedimento de checagem da sorologia pós-vacinação não
costuma ser indicado normalmente, mas no caso de pacientes
imunodeprimidos esse procedimento recebe maior importância,
já que há irregularidade das respostas de acordo com cada caso.
É recomendado realizar a sorologia para hepatite B (anti-HBs) 30
a 60 dias após a terceira dose e anualmente para pacientes em
situações de imunodepressão.
Fonte: Guia de Imunização SBIm/SBR
Espaço de segurança
Biológicos e vacinas
Drogas imunossupressoras utilizadas em reumatologia, sua ação no
sistema imunológico e o intervalo de descontinuidade para utilização
de vacinas vivas atenuadas
É necessário suspender por cinco meias-vidas o tratamento com
drogas biológicas antes de administrar vacinas vivas atenuadas. Medicamentos biológicos são drogas derivadas de sequências genéticas em
células vivas, como é o caso de etanercepte, infliximabe, tocilizumabe,
anakinra, ustequinumabe, entre outros.
A tabela mostra correspondências para cada um dos biológicos
utilizados atualmente para o tratamento de doenças reumatologias,
com exceção do rituximabe, cuja vacinação só é indicada após seis
meses. L
Droga
Ação no sistema imunológico
Intervalo
Corticoides
Capazes de inibir TNF, IL-1, IL-2, IL-3 e
IL-6. Têm efeito direto nos linfócitos,
diminuindo a função e o número das
células T circulantes. Atuam também
comprometendo a imunidade inata, afetando a adesão leucocitária e reduzindo
o número de neutrófilos.
4 semanas
Metotrexato
Inibe as enzimas dependentes de folato, inibindo o metabolismo de purinas e
pirimidinas. A mais relevante é a diidrofosfato redutase, aumentando os níveis
de adenosina. O resultado final é a redução da secreção de TNF, IFN– e IL-12,
bem como a inibição da fagocitose.
Biológico
Nenhum
Sulfassalazina
Inibe a transcrição do fator NF-kB e a
adesão e função leucocitária; in vitro,
é capaz de reduzir os níveis de IL-1 e
IL-12 produzidas por monócitos.
Nenhum
Antimaláricos
Aumentam o pH dos lisossomos, prejudicando o processamento de proteína.
Nenhum
Antiproliferativos
As drogas mais relevantes são a azatioprina e a ciclofosfamida. A primeira
bloqueia a síntese de purinas e o reparo
do DNA. Assim, inibe a proliferação de
células hematopoiéticas. A segunda é
um agente alquilante que reduz as células T e B.
3 meses
Inibidores de
calcineurinas
Os representantes desse grupo são ciclosporina, sirolimus e tacrolimus. Inibem a transcrição de IL-2.
3 meses para
doses altas
Leflunomida
Indicação
Meia-vida
Infliximabe
Anti-TNF-a
DII, AR, SPA, AP,
psoríase
9 dias
Etanercepte
Antirreceptor
TNF-a
AR, AIJ, AP, SPA,
psoríase
5 dias
Golimumabe
Anti-TNF-a
AR, SPA, AP
14 dias
Certolizumabe
Anti-TNF-a
AR
14 dias
Adalimumabe
Anti-TNF-a
AR, SPA, AP, DII,
psoríase
14 dias
CTLA4
AR, AIJ
14 dias
Belimumabe
Anti–blis
LES
21 dias
Ustequinumabe
Anti-IL-23
AP e psoríase
21 dias
Canaquinumabe
Anti–IL-1
CAPS
21 dias
Tocilizumabe
Anti-IL-6
AR, AIJ sistêmica
13 dias
Nenhum
Interfere na apresentação de antígenos
aos linfócitos T, dessa forma inibindo a
via de transdução de sinal que leva à
inflamação, antiapoptose e proliferação.
No entanto, seu efeito mais importante consiste na depleção de pirimidinas,
bloqueando o ciclo celular. Dessa forma,
é capaz de reduzir a resposta inflamatória Th1.
Mecanismo
de ação
Abatacept
Fonte: Guia de Imunização SBIm/SBR
Legenda: DII: doença intestinal inflamatória; AR: artrite reumatoide; SPA:
espondiloartropatias; AP: artrite psorisiaca; AIJ: artrite idiopática juvenil;
CAPS: criopirinopatias; LES: lúpus eritematoso sistêmico
Fonte: Guia de Imunização SBIm/SBR
Imuno& março/agosto 2016
15
psoríase
Instrumentos de avaliação da
gravidade na psoríase
A
psoríase é uma doença inflamatória crônica, imunomediada, de base genética e com manifestações
clínicas diversas que acomete a pele e as articulações.
É de ocorrência universal e, no Brasil,
1% da população. Ocorre igualmente em homens e mulheres. É uma das dermatoses mais frequentes na prática clínica. Diversos fatores ambientais, geográficos
e étnicos podem interferir na sua incidência.
Divulgação
estima-se que a sua incidência esteja em torno de
Beatriz Medeiros Ribeiro
* Médica dermatologista, especialista
pela Sociedade Brasileira de
Dermatologia, membro efetivo da
Sociedade Brasileira de Dermatologia,
presidente da Sociedade Brasileira
de Dermatologia – Regional Distrito
Federal, preceptora da Residência
Médica em Dermatologia – Hospital
Regional da Asa Norte (HRAN/SES/DF)
e mestre em ciências para a saúde
pela ESCS/FEPECS/SES/DF
Contato:
[email protected]
16
março/agosto 2016 Imuno&
Pode ocorrer em qualquer idade, com picos
de incidência na segunda e na quinta década de
vida. O início antes dos 15 anos de idade correlaciona-se com maior frequência de casos familiares. Vem sendo associada a diferentes antígenos de histocompatibilidade, e estudos recentes
revelam um loci de histocompatibilidade denominado Psors encontrado nos cromossomos 6p,
17q, 4q e 1q.
Manifesta-se por placas eritematodescamativas, bem delimitadas, ocasionalmente pruriginosas, em áreas de traumas constantes na pele,
como cotovelos, joelhos, região pré-tibial, couro cabeludo e região sacra. Em 50% a 80% dos
casos as lesões de pele são acompanhadas por
lesões ungueais. Outras formas clínicas são: a
psoríase invertida, a seboríase, a psoría segutata, a forma eritrodérmica, a psoríase pustulosa,
a psoríase na infância e a psoríase artropática.
A psoríase artropática é uma artrite soronegativa encontrada em 10% a 40% dos pacientes portadores de psoríase. As articulações mais
afetadas são as articulações das mãos, dos pés
e, mais raramente, dos tornozelos e dos joelhos,
sob a forma de mono ou oligoartrite assimétrica. Pode também manifestar-se sob a forma de
poliartrite simétrica, espondiloartrite ou artrite
mutilante.
Diversos fatores correlacionam-se ao seu agravo, como trauma, luz solar, infecção, HIV, drogas (lítio, retirada de corticosteroides sistêmicos,
betabloqueadores, antimaláricos, anti-inflamatórios não esteroidais), fatores psicogênicos e emocionais, tabagismo, álcool e fatores endócrinos.
Seu diagnóstico é clínico. Baseia-se na história
clínica e no exame físico. Ao exame físico, observa-se facilmente o sinal do orvalho sangrento
ou sinal de Auspitz pela curetagem metódica de
Brocq sobre as placas da psoríase. Nos quadros
menos típicos, pode-se lançar mão do exame
histopatológico. O exame do couro cabeludo e
das unhas pode auxiliar o diagnóstico. Na suspeita de psoríase artropática, complementa-se a
avaliação com exames radiológicos.
A escolha do tratamento ideal baseia-se na
gravidade da doença. A avaliação da gravidade
da psoríase leva em conta a extensão do quadro
e o comprometimento da qualidade de vida do
doente. Pode ser classificada em três formas:
Psoríase leve: quando não há alteração da qualidade de vida do doente e acomete até 2% da
área de superfície corporal.
Psoríase moderada: afeta a qualidade de vida
do doente e acomete de 2% a 10% da área de
superfície corporal.
Psoríase grave: afeta significativamente a qualidade de vida do doente; compromete mais de
10% da área de superfície corporal; o paciente
está disposto a correr riscos para melhorar sua
qualidade de vida, aceitando tratamentos que
possam ter efeitos colaterais importantes.
Outros fatores devem ser considerados na avaliação da gravidade da psoríase: a atitude do paciente em relação a doença; o acometimento de
áreas especiais como a face, as mãos, os pés, os
genitais e as unhas; e a presença de sinais e sintomas sistêmicos como febre, sangramento,dor,
rigidez articular ou prurido.
As formas eritrodérmica e pustulosa generalizada são consideradas
formas graves.
Para a mensuração da gravidade da doença existem alguns critérios objetivos que devem ser analisados durante a consulta, pois a
doença grave para o paciente muitas vezes não é grave para o médico
avaliador.
O conceito de gravidade, em psoríase, depende muito de quem
é o observador, se é o paciente ou o médico, e atende a uma série
de visões subjetivas, mas às quais se procura agregar elementos objetivos. Sob o ponto de vista do paciente, a psoríase grave é aquela
que causa constrangimento, ansiedade ou interfere no relacionamento físico, social, como a prática de lazer ou esportes. Sob a ótica do
dermatologista, o quadro grave é aquele generalizado, eritrodérmico
ou pustuloso, que compromete dobras com fissuras, ou que apresente
comprometimento articular. Ou seja, situações que se associam com
dificuldades terapêuticas. Para o pesquisador, a definição necessita de
critérios objetivos que permitam a mensuração da gravidade.
Nessa perspectiva, surgiram os instrumentos de avaliação de gravidade da psoríase.
Os critérios objetivos de avaliação de gravidade da psoríase são:
PASI (índice de gravidade da psoríase por área), PGA (avaliação global do médico), BSA (área de superfície corpórea), NAPSI (índice de
gravidade da psoríase ungueal), DLQI (índice dermatológico de qualidade de vida) e PDI.
PASI:
O psoriasis area and severity index (PASI), ou Índice de gravidade da
psoríase por área, é um critério objetivo de mensuração da gravidade
do quadro de psoríase. Foi um método desenvolvido em 1978 por
Fredricksson e Pettersson, que procuravam quantificar a gravidade
da doença.
O PASI é importante para avaliar a gravidade do quadro no início
do tratamento, além de permitir avaliar o percentual de melhora e a
evolução do paciente durante o tratamento. O PASI 75 e o PASI 50
correspondem à porcentagem de redução da gravidade em relação
ao PASI pré-tratamento. Utiliza parâmetros clínicos como o eritema,
a infiltração e a descamação. Para cada parâmetro é dado um valor, e
para cada segmento corporal designa-se uma constante.
Esse índice avalia as quatro regiões do corpo: cabeça, tronco, membros superiores e membros inferiores.
•• Escala de avaliação de cada item: eritema, infiltração e descamação.
0 = Ausente
1 = Leve
2 = Moderado
3 = Grave
4 = Muito grave
•• Escala de avaliação de área:
1 = <10%
2 = 10% a <30%
3 = 30% a <50%
4 = 50% a <70%
5 = 70% a <90%
6 = 90% a 100%
A soma obtida das alterações (eritema + infiltração+ descamação),
para cada segmento corporal, é multiplicada pela área comprometida naquele segmento, segundo uma escala de correspondência:
valor 1 se <10% de área comprometida; 2 = 10% - 29%; 3 = 30%
- 49%; 4 = 50% - 69%; 5 = 70% -89% e 6 = 90% - 100% de área
comprometida. O produto da equação então obtido é multiplicado
por uma constante que retrata a proporcionalidade de área, de cada
segmento corporal. Assim, a cabeça corresponde ao valor constante
de 0,1; o tronco a 0,3; os membros superiores a 0,2; e os membros
inferiores a 0,4.
Os valores do PASI variam de 0 a 72 e são utilizados como parâmetro de gravidade da psoríase crônica em placas. Não serve para avaliação de psoríase pustulosa, psoríase invertida, psoríase palmoplantar,
artrite psoriásica ou ungueal. Outra limitação do método é a possível
variabilidade de escores entre avaliadores distintos diante do mesmo
paciente ou a possível variabilidade de escores obtidos pelo mesmo
avaliador em momentos diferentes.
Unidade
Eritema
Infiltração
Descamação
Soma
Xárea%C
Produto
XConstante
Cabeça
0a4
0a4
0a4
0 a 12
1a6
=
0,1
Tronco
0a4
0a4
0a4
0 a 12
1a6
=
0,2
MMSS
0a4
0a4
0a4
0 a 12
1a6
=
0,3
MMII
0a4
0a4
0a4
0 a 12
1a6
=
0,4
Total
Total
PASI = 0 a 72
Imuno& março/agosto 2016
17
O PASI é o índice mais utilizado nos ensaios clínicos, porém tem
recebido algumas críticas, por possuir uma escala não linear, além
de ser longo e complexo. Também é o método mais empregado para
avaliação dos resultados terapêuticos.
A maioria das publicações define o PASI superior a 10 como critério
para classificação da psoríase em moderada a grave. Alguns autores
utilizam o critério de psoríase moderada, como aquele com valor de
PASI entre 7 e 12, e grave aquele com PASI maior que 12 .O resultado
do PASI pode variar de 0 a 72.
BSA
Outro método de avaliação de gravidade é o body surface área (BSA),
método de avaliação da superfície corporal segundo o qual se considera apenas a área corporal comprometida da psoríase em placas.
O BSA considera que a palma da mão do paciente, com os dedos
unidos, correspondente a 1% da superfície corporal total. Portanto, se
o paciente tem o equivalente a 10 palmas da mão de área comprometida, ele teria BSA10. As limitações dessa técnica dizem respeito à psoríase em gotas e às lesões da face e couro cabeludo e, principalmente,
não leva em conta a intensidade inflamatória do acometimento.
Avaliação da porcentagem da superfície corpórea acometida pela
psoríase - Estimativas de porcentagem:
NAPSI
O nail psoriasis severity índex (NAPSI) é o índice de avaliação de gravidade da psoríase ungueal. O acometimento das unhas na psoríase
é freqüente e se manifesta como lesões resultantes de alterações da
matriz ou da lâmina ungueal. Pode ser a única manifestação da psoríase em alguns casos. Estima-se que 80% a 90% dos pacientes com
psoríase terão acometimento ungueal em uma determinada época da
doença. Clinicamente, as alterações da matriz ungueal se manifestam
pela presença de pitting (punturas ou depressões cupuliformes nas
unhas), aumento da espessura, onicorrexe e leuconíquia.O envolvimento do leito ungueal leva ao aparecimento de manchas de óleo ou
placas salmão, hiperqueratose subungueal, onicólise e hemorragias
em estilha (ou hemorragias splinter). Depressões cupuliformes e hiperqueratose subungueal são os achados mais comuns. A avaliação
ungueal na psoríase é um desafio, pois depende muito da subjetividade do avaliador. Recentemente o NAPSI foi sugerido para avaliar
o acometimento da doença. De acordo com o NAPSI, cada unha é
dividida em quatro quadrantes e a presença de quaisquer alterações
da lâmina ou da matriz ungueais encontradas são contabilizadas, gerando um escore que varia de 1 a 80 para as unhas das mãos e de 1 a
160 para as unhas das mãos e dos pés.
Comprometimento matriz ungueal 0 a 1
Palma da mão = 1%
Comprometimento leito ungueal 0 a 1
Cabeça e pescoço = 10%
4 quadrantes
MMSS = 20%
Escores NAPSI variam de 0–8 (por unha)
Tronco = 30%
0–80 (mãos apenas)
MMII e região glútea = 40%
0–160 (incluindo-se os pés)
Variação: 0% a 100%
BSA ≥ 10 = Psoríase moderada a grave
PGA
O physician global assessment (PGA), ou avaliação global do médico,
é um método de avaliação feito pelo médico. Avalia lesões isoladamente ou todas as lesões presentes. Utiliza como parâmetros o eritema, a descamação e a infiltração, e para cada parâmetro é dado um
escore que varia de 0 a 6.
Escore 0: sem lesão = clareamento total
Escore 1: quase sem lesão = clareamento quase total
Escore 2: leve
Escore 3: leve a moderado
Escore 4: moderado a grave
Escore 5: grave
Escore 6: muito grave
20
março/agosto 2016 Imuno&
DLQI
Outra medida de gravidade a ser utilizada e valorizada é a repercussão de enfermidades dermatológicas na qualidade de vida do paciente, denominada dermatology life quality índex (DLQI). Esse índice
contém 10 questões relacionadas às experiências vivenciadas pelo paciente na semana anterior ao questionário.
O questionário é autoaplicável, podendo ser utilizado antes e após
o tratamento. Os escores podem se situar entre 0 e 30. Quanto maior
o valor, maior é a repercussão de ordem psicológica, social, escolar ou
profissional da enfermidade no paciente, e portanto, maior o grau de
comprometimento de sua qualidade de vida.
Uma possível limitação do método é que para a psoríase muito crônica a possível adaptação do paciente à sua enfermidade pode tornar a
correlação do DLQI menos coerente com o PASI ou o BSA do paciente.
Outra limitação é de o método não captar os impactos na qualidade
de vida de pacientes de estrato social mais baixo, com limitado acesso
escolar ou ao lazer.
Índice de qualidade de vida em dermatologia
O objetivo deste questionário é medir o quanto seu problema de
pele afetou sua vida no decorrer da última semana. Marque com um X
a melhor resposta para cada pergunta.
1. Na última semana, quanto sua pele coçou, esteve sensível, dolorida
ou ardida?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada
2. Na última semana, você ficou com vergonha ou se preocupou com
sua aparência por causa de sua pele?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada
3. Na última semana, quanto sua pele interferiu nas suas compras ou
nas suas atividades dentro e fora de casa?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada q Não relevante
4. Na última semana, quanto sua pele influenciou na escolha das roupas que você vestiu?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada q Não relevante
5. Na última semana, quanto sua pele afetou as atividades sociais ou
de lazer?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada q Não relevante
6. Na última semana, quanto sua pele atrapalhou a prática de esportes?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada q Não relevante
7. Na última semana, sua pele o impediu de trabalhar ou ir à escola?
q Sim q Não relevante
Caso sua resposta seja NÃO, na última semana quanto sua pele lhe cau-
sou problemas no trabalho ou na escola?
q Muito q Um pouco q Nada
8. Na última semana, quanto sua pele lhe causou problemas com seu
parceiro ou amigos mais próximos e parentes?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada q Não relevante
9. Na última semana, quanto seu problema de pele lhe causou dificuldades sexuais?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada q Não relevante
10. Na última semana, quanto o seu tratamento para a pele foi um problema, deixando sua casa desorganizada ou tomando muito o seu tempo?
q Muitíssimo q Muito q Um pouco q Nada q Não relevante
PDI
Além do DLQI, pode-se utilizar o psoriasis disability index (PDI).
Consta de 15 itens relacionados ao impacto da psoríase, em quatro
atividades executadas pelo paciente no seu dia a dia: as atividades
diárias; a atividade de trabalho ou escolar; o lazer; e o relacionamento pessoal. O questionário é também autoaplicável e o paciente vai
avaliar os 15 dias anteriores à sua aplicação. Uma de suas vantagens
é a possibilidade de avaliar a repercussão da enfermidade sobre cada
atividade importante na vida do paciente e assim possibilitar o planejamento de intervenções específicas em cada uma delas.
Regra dos 10
A psoríase grave é aquela que apresenta um dos seguintes parâmetros:
PASI > 10, ou BSA >10 ou DLQI > 10. Esta é chamada “regra dos
10”. Ou seja, um dos valores acima, em pelo menos um dos métodos,
seria o suficiente para o paciente de psoríase ser considerado como
grave e, portanto, candidato à terapêutica sistêmica. L
Referências bibliográficas
1. Frederiksson T, Pettersson U. Severe psoriasis: oral therapy with a new retinoid. Dermatologica. 1978; 157:238-44.
2. Schmitt J, Wozel G. The psoriasis area and severity index is the adequate criterion to define severity in chronic plaque-type psoriasis. Dermatology. 2005; 210:194-9.
3. Finlay AY, Khan GK. Dermatology life quality index (DLQI) – a simple practical measure for routine clinical use. Clin Exp Dermatol. 1994; 19:210-6.
4. Martins GA, Arruda L, Mugnaini ASB. Validação de questionários de avaliação da qualidade de vida em pacientes de psoríase. An BrasDermatol. 2004; 79:521-35.
5. Finlay AY. Current severe psoriasis and the rule of ten. Br J Dermatol. 2005; 152:861-7.
6. Arruda LHF, Campbell GAM, Takahashi MDF. Psoriase. An bras Dermatol 2001; 76: 141-167.
7. Langley RG, et al. J Am Acad Dermatol. 2004;51:563-569.
8. Finlay AY. Br J Dermatol. 2005;152:861-867.
9. Rich P, et al. J Am Acad Dermatol. 2003;49:206-212.
10. Feldman, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:65-68.
11. Rich, Scher. JAAD. 2003;49:206-212.
12. Consenso Brasileiro de Psoríase. 2012.
Imuno& março/agosto 2016
21
gastro
Terapia biológica na doença
inflamatória intestinal
A
doença inflamatória intestinal
(DII)
tocolite ulcerativa.
sugerem que as
Evidências
engloba duas entidades clínicas: a doença de
DII
Crohn
e a re-
sejam resultado de uma resposta inflamatória
inapropriada a microflora intestinal em pacientes geneticamente predispostos.
A doença inflamatória
1,4 milhão de americanos, com pico de incidência dos 15 aos 30 anos de idade.
A doença de Crohn afeta, geralmente, o íleo e o cólon, mas pode afetar qualquer região do intestino
de forma descontínua e com inflamação transmural, que pode envolver todas as camadas intestinais e,
por esse motivo, mais associada a complicações como estenose e fístulas. Já na retocolite ulcerativa, a
intestinal afeta cerca de
inflamação envolve o reto e pode afetar uma parte ou todo o cólon de forma contínua e fica tipicamente
confinada à mucosa intestinal1
Colite ulcerativa
(Figura 1).
Doença de Crohn
estreitamento
Inflamação
Colon
descendente
íleo
terminal
Locais de maniestação das
Doenças inflamatórias intestinais
Úlceras anoretais
Fístula
Divulgação
Fonte: http://pt-br.infomedica.wikia.com/wiki/Doen%C3%A7a_de_Crohn
Figura 1
Stefania Burjack Gabriel
* Médica gastroenterologista e
endoscopista do HBDF e HFA
Coordenadora do Serviço de Doenças
Inflamatórias Intestinais do HBDF
Contato:
[email protected]
22
áreas
inflamadas
março/agosto 2016 Imuno&
Os principais sintomas da doença inflamatória
intestinal são: diarreia, dor abdominal, sangramento gastrointestinal, desnutrição, perda de
peso e fadiga. A doença pode ter implicações
psicossociais e causar limitações no estilo de
vida dos pacientes e, consequentemente, comprometer a qualidade de vida.
Apesar de a patogênese da doença inflamatória intestinal ainda não ser totalmente elucidada, sabe-se que envolve a ativação de leucócitos
com a produção de mediadores inflamatórios
que culmina nas lesões intestinais. Consequentemente, o objetivo primário das várias terapias
disponíveis, no momento, é bloquear a atividade
do sistema imune através da inibição das citoci-
nas inflamatórias e integrinas2. A administração
de citocinas anti-inflamatórias com a indução da
apoptose celular pode contribuir na prevenção
da ativação, proliferação e recrutamento de células T. Na tentativa de atingir esse objetivo, a
comunidade médica passou a se interessar pelos
agentes biológicos, cujo nome se refere ao uso de
anticorpos monoclonais produzidos contra um
alvo molecular específico.
O fator de necrose tumoral (TNF) é uma citocina potente com vários efeitos pró-inflamatórios nos portadores de doença inflamatória
intestinal. É produzido por macrófagos e células
T e induz a migração de neutrófilos para os locais onde haja a inflamação, ativa as células T,
prejudica a integridade da mucosa (aumentando a permeabilidade
mucosa) e leva à produção de metaloproteinases pró-fibróticas. A perpetuação do processo favorece mais inflamação e destruição tecidual
no intestino acometido. O TNF tem um papel importante na patogênese da DII, assim como em outras doenças imunológicas, como
artrite reumatoide, espondilite anquilosante e psoríase3. O anti TNF
específico monoclonal foi desenvolvido para uso nos seguintes casos:
refratariedade ou dependência ao corticoide, refratariedade ao uso de
imunossupressores e fístulas complexas na doença de Crohn.
Dos biológicos utilizados atualmente no Brasil, apenas os seguintes
anti-TNF estão liberados para tratamento de doença intestinal inflamatória (DII): infliximabe, adalimumabe e certolizumabe.
O infliximabe (IFX) é um anticorpo quimérico (IgG1 humano acoplado a regiões variáveis de camundongo anti-TNF), com elevada afinidade para as formas solúveis e as transmembranas de TNF. O medicamento é administrado por infusão endovenosa com dose inicial de
5mg/kg e tem meia-vida de eliminação de 7 a 12 dias. Recomenda-se
a administração de 3 doses de ataque (semana 0, 2 e 6), seguidas de
infusões de manutenção a cada 8 semanas. Cerca de 36% dos pacientes podem perder resposta a doses de manutenção pela formação
de anticorpos anti-infliximabe (ATI), que reduzem a níveis mínimos
o nível de fármaco circulante4. Nesse caso, o ideal seria a dosagem
dos níveis séricos do fármaco no soro e ajuste da dose para um nível
mínimo de >3μg/mL, na tentativa de melhorar os resultados clínicos5.
No Brasil, a dosagem dos ATI ainda é pouco acessível, e o aumento
empírico para a dose de 10mg/kg pode trazer a remissão clínica.
A eficácia dos agentes anti-TNF na doença de Crohn foi demonstrada pela primeira vez pelo estudo ACCENT I, que mostrou que 58%
dos pacientes com doença de Crohn moderada a grave obtiveram resposta clínica em duas semanas e que os que tiveram resposta, 39%
mantiveram remissão em seis meses. O estudo ACCENT I mostrou
ainda cicatrização completa da mucosa em 50% dos pacientes por
volta de 52 semanas.
Nos pacientes com retocolite ulcerativa grave a moderada que não
responderam a terapia convencional, os estudos ACT I e II mostraram
taxa de resposta de 69% e taxa de remissão de 35% após oito semanas. No acompanhamento desses pacientes por 12 meses, apenas
10% dos que receberam infliximabe foram submetidos a colectomia
em comparação com 17% do grupo placebo.
O adalimumabe (ADA) é um anticorpo monoclonal anti-TNF cuja
composição molecular é completamente humana. Pacientes intolerantes ao uso de infliximabe podem se beneficiar do uso do adalimumabe, já que neste não existe a sequência murínica em sua estrutura
molecular. Ele é administrado via subcutânea e a dose de indução é
de 160 mg, duas semanas após, 80 mg, e depois 40 mg 2/2 semanas
(manutenção). Embora seja uma molécula totalmente humana, ainda
pode haver formação de anticorpos anti-TNF em até 10% dos casos.
As reações adversas mais comuns são aquelas no local da injeção,
ocorrendo em até 20% dos casos, mas transitórias. Quando o paciente perde resposta à dosagem de 40 mg a cada duas semanas, mudar
para a dose de 40 mg semanalmente pode levar à resposta novamente
em alguns pacientes. Assim como o infliximabe, os dados de análise
post-hoc não têm mostrado melhores taxas de cura quando os imunomoduladores foram usados com adalimumabe.
O estudo CLASSIC I mostrou que o adalimumabe induziu resposta
clínica após duas aplicações em 58% dos pacientes com doença de
Crohn moderada a grave. O estudo CHARM mostrou taxa de remissão de 40% após 30 semanas de terapia de manutenção. A cicatrização da mucosa foi vista em 24% dos pacientes após 52 semanas
de tratamento, fato não observado com o grupo placebo. O estudo
GAIN demonstrou que, em pacientes que não mais respondiam ou
eram intolerantes ao infliximabe, 38% respondiam à indução com
adalimumabe em quatro semanas e 21% obtinham remissão clínica.
O certolizumabepegol tem uma estrutura diferente se comparado
com os outros anti-TNF, sendo um fragmento de anticorpo Fab peguilado humanizado (95%) em vez de um anticorpo anti-TNF completo.
Ele age promovendo neutralização dose-dependente do TNF alfa humano solúvel e associado a membrana. Ao contrário do infliximabe
e do adalimumabe, o certolizumabe não induz apoptose em células
portadoras de TNF. A indução é feita com três aplicações subcutâneas
de 400 mg (semanas 0, 2 e 4), seguidas de 400 mg a cada semana.
Cerca de 10% dos pacientes em terapia de manutenção podem desenvolver anticorpos anticertolizumabe. A taxa de reação no local da
injeção foi baixa (<5%) nos ensaios clínicos. Em teoria, a peguilação o
torna menos propenso a atravessar a barreira placentária.
Os estudos clínicos PRECISE 1, 2 e 3 confirmaram a eficácia do certolizumabe. A resposta inicial e as taxas de remissão em seis semanas
foram, respectivamente, de 64% e 43% no estudo PRECISE 2 após
três injeções de certolizumabe. 48% dos pacientes que responderam
à terapia de ataque permaneceram em remissão após seis meses. Muitos dos pacientes recrutados para o estudo já haviam falhado ao uso
de outro anti-TNF prévio. Mesmo assim, a taxa de remissão em seis
semanas foi semelhante à daqueles que estavam se expondo ao anti-TNF (certolizumabe) pela primeira vez.
Esses três anti-TNF foram aprovados para uso na indução e na manutenção de remissão da doença de Crohn e são os que dispomos
no Brasil, para tratamento dessa entidade. Uma pergunta que sempre
vem em mente é: qual seria o melhor para tratamento das DII? Até
hoje não houve ensaios clínicos diretos randomizados e comparativos
que pudessem confrontar os anti-TNF. Mas podemos inferir comparações entre os estudos já publicados. Os estudos com infliximabe contemplaram apenas pacientes que nunca usaram anti-TNF e consideram resposta clínica a redução de 70 no índice de atividade da doença
de Crohn (IADC) ao invés de redução de 100 pontos no IADC como
Imuno& março/agosto 2016
23
usam os estudos com adalimumabe e certolizumabe. A tabela abaixo mostra a resposta clínica
e as taxas de remissão com agentes anti-TNF:
Resposta clínica
Remissão clínica
(4ª semana)
(20ª e 30ª semanas)
Infliximabe
61%
39%
Adalimumabe
59%
40%
Certolizumabe
-
48%
Fármaco
Devemos conversar com os nossos pacientes e
relatar que a eficácia e o risco dos três anti-TNF
são muito semelhantes. É preciso levar em consideração no momento da escolha da medicação:
a preferência do paciente, a sua capacidade de se
autoadministrar a droga e o estilo de vida que
ele tem.
O perfil de segurança dos agentes anti-TNF
tem sido quase sempre determinado a partir de
ensaios clínicos, estudos de caso-controle e es-
Construct of Anti-TNF-a Biologic Agents
“A maioria dos
pacientes responde
com o uso de esteroides
tópicos, mas, se isso
falhar, pode ser
necessário trocar
para outro anti-TNF
ou para outra classe
de medicamento”
VL
VH
Ck
CH1
Peg
Chimeric
Pegylated
Humanized
Human
Infliximab
CPD870
Certolizumab
D2E7
Adalimumab
95% human
IgG1 isotype
100% human
IgG1 isotype
75% human
tudos de registro de larga escala do infliximabe.
No entanto, presume-se que a maioria dos efeitos adversos seja de classe específica. Reações à
infusão do infliximabe podem ocorrer em até
15% dos casos e, geralmente, são leves e transitórias. Podem estar relacionadas à velocidade
da infusão, fato revertido com a desaceleração
da mesma. O uso de anti-histamínicos e esteroides antes da infusão pode prevenir novas
reações mediadas por anticorpos em infusões
posteriores. Casos de anafilaxia grave ou broncoespasmo são indicações de suspensão do
tratamento. Eventualmente, é possível deparar
com reações de hipersensibilidade do tipo tar-
24
março/agosto 2016 Imuno&
Peg
dio ou do tipo lúpus, que podem ocorrer até
uma semana após a aplicação da medicação e
costumam exigir o tratamento com esteroides.
Novas erupções de pele como psoríase ou eczema podem surgir e têm sido mais observadas
com aumento crescente do uso de anti-TNF. Os
efeitos idiossincrásicos parecem ser um efeito
de classe e tem incidentalmente sido associados
a maiores níveis de fármaco no soro. A maioria
dos pacientes responde com o uso de esteroides
tópicos, mas, se isso falhar, pode ser necessário
trocar para outro anti-TNF ou para outra classe
de medicamento.
A terapia biológica, portanto, mostra grande
eficácia sobretudo se usada criteriosamente. Devemos sempre atentar
para os efeitos adversos associados ao uso da terapia biológica: reações infusionais (ardência local, prurido, eritema e hipersensibilidade
tardia), infecções (principalmente se associado ao uso de corticoides
ou imunossupressores), fenômenos de autoimunidade e, em menor
grau, malignidades como o linfoma6.
Peyrin-Biroulet conduziram uma metanálise que avaliou 21 estudos clínicos controlados por placebo com 5.356 pacientes em que
se observou que a terapia biológica não aumentou o risco de morte,
neoplasia ou infecção grave quando comparado com o placebo7. Vários estudos revelam que a terapia biológica é extremamente eficaz,
as medicações mostram-se seguras nos estudos, mas precisamos de
estudos mais robustos para saber dos possíveis efeitos colaterais.
As principais contraindicações ao tratamento com biológicos são:
doença de Crohn fibroestenosante (relativa), infecção em atividade,
esclerose múltipla, insuficiência cardíaca NYHA 3 e 4 e história prévia
de neoplasia maligna que não esteja curada.
Por fim, a terapia biológica tem um grande potencial para tratamento das doenças inflamatórias intestinais por bloquear as vias das
citocinas inflamatórias e prevenir danos estruturais das doenças inflamatórias intestinais, reduzindo o índice de cirurgias e hospitalizações.
Mas devemos levar em consideração a real necessidade do uso pelos
pacientes, assim como os efeitos adversos advindos e o seu alto custo.
Grandes investimentos no desenvolvimento e a complexidade na
manufatura desses medicamentos favorecem um custo elevado, gerando certo impacto econômico aos sistemas de saúde que disponibilizam sua distribuição8. Por esse motivo, produtos com efeito farmacológico semelhante tornam-se uma atraente opção terapêutica, na
expectativa de uma prescrição mais acessível financeiramente. Essa
é a proposta dos chamados biossimilares, entendendo-se que sejam
produtos medicinais biológicos, similares aos de referência, já autorizados pelas Agências de Controle de Medicamentos. L
Referências bibliográficas
1. Cohen D, et al. Assessment of quality of life of patients with inflammatory bowel disease residing in Southern Brazil. Arquivos de Gastroenterologia, volume 47; 285-89.
2. Zhang YZ, Li YY. Inflammatoryboweldisease: pathogenesis. World J Gastroenterol 2014; 20: 91-99, doi: 10.3748/wjg.v20.i1.91.
3. Garces S, Demengeot J, Benito-Garcia E. The immunogenicityofanti-TNF therapy in immune-mediatedinflammatorydiseases: a systematicreviewoftheliteraturewith a meta-analysis. Ann RheumDis 2013; 72: 1947-1955, doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202220.
4. Lee LY, Sanderson JD, Irving PM. Anti-infliximabantibodies in inflammatoryboweldisease: prevalence, infusionreactions, immunosuppressionand response, a meta-analysis. Eur J
GastroenterolHepatol 2012; 24: 1078-1085, doi: 10.1097/MEG.0b013e32835558cf.
5. Ordas I, et al. Therapeuticdrugmonitoringof tumor necrosisfactorantagonsits in inflammatoryboweldisease. ClinGastroenterolHepatol. 2012; 10(10): 1079-87.
6. Hoentjen F, van Bodegraven AA. Safetyofanti-tumor necrosisfactortherapy in inflammatoryboweldisease. World J Gastroenterol 2009; 15: 2067-2073, doi: 10.3748/wjg.15.2067.
7. PeyrinBiroulet L, et al. ClinGastroenterolHepat 2008; Jun; 6(6): 644-53.
8. Reichert JM. Next generation and biosimilar monoclonal antibodies: essential considerations towards regulatory acceptance in Europe. February 3-4, 2011, Freiburg, Germany.
MAbs 2011 ; 3(3):223-40.
Imuno& março/agosto 2016
25
reumatologia
Métrica na artrite reumatoide
D
e um lado, diferentes sintomas e sinais apresentados por indivíduos com a mesma doença; de outro,
pessoas exibindo sinais e sintomas semelhantes no curso de doenças diferentes: é dessa matéria
que se faz o dia a dia do reumatologista.
Daí
decorreu, já há muito, o estabelecimento de critérios de
classificação das doenças afetas à reumatologia.
Na última década, critérios relativos a artrite
reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, espondiloartrites e outras vêm sofrendo atualizações.
Em regra, as modificações apontam para a ampliação da abrangência dos critérios, de modo
a incluir doentes que, de outra forma, permaneceriam num limboclassificatório, carentes de
diagnóstico e, portanto, do enquadramento em
protocolos terapêuticos definidos.
Definido o diagnóstico e instituído o tratamento, os resultados precisam ser mensurados.
A variação do quadro clínico apresentado pelo
indivíduo ao longo de sua doença determina a
tomada de decisões sobre a manutenção ou modificação do esquema terapêutico prescrito. Essas condutas dependem, fundamentalmente, da
percepção da atividade ou remissão das doenças.
Na artrite reumatoide, tomada como exemplo, há várias tentativas de estabelecimento de
parâmetros que sirvam a esse fim: ressonância
magnética ou ultrassonografia das articulações;
parâmetros clínicos como contagem das juntas
dolorosas e das que mostrem evidente proliferação sinovial; avaliação global do status da doença por parte do médico e do doente; exames
laboratoriais como as tradicionais provas de atividade inflamatória (VHS e PCR), biomarcadores
isolados, como a titulação de anti-ccp, ou combinados, como o recente teste Vectra DA, que
avalia doze marcadores biológicos – vascular
cell adhesion molecule-1 (VCAM-1), epidermal
growth factor (EGF), vascular endothelial growth factor (VEGF-A), interleukin 6 (IL-6), tumour
necrosis factor receptor type I (TNF-R1), matrix
metalloproteinase 1 (MMP-1), matrix metallo-
26
março/agosto 2016 Imuno&
proteinase 3 (MMP-3), human cartilage glycoprotein-39 (YKL-40), leptin, resistin, serum
amyloid A (SAA) e PCR. O grau variável de acurácia, subjetividade
e custo dos parâmetros isolados acabou por
tornar necessário o estabelecimento de instrumentos compostos, em que a conjugação de
diferentes aspectos pudesse predizer de forma
confiável o real estado da AR. Esses instrumentos consideram, com maior ou menor ênfase, o
conforto do paciente, o status inflamatório, o
estrutural e o funcional.
Nos trials clínicos da era pré-biológicos, os
padrões de avaliação de atividade de doença na
AR eram os conhecidos ACR20, 50 e 70. Esse
instrumento avaliava o quão funcional o paciente se encontrava (mediante resposta ao Health
Assessment Questionaire – HAQ), a dor referida pelo paciente, a avaliação global do paciente
sobre sua doença, a avaliação global do médico
assistente sobre a doença do paciente, o número
de articulações doloridas, o número de articulações aumentadas e uma prova de atividade inflamatória (VHS ou PCR).
Apesar de padrão internacionalmente aceito para mensuração de atividade de doença na
maioria dos trabalhos que pretendia determinar
a eficácia das drogas modificadoras de doença
– os DMARDs sintéticos –, esses escores permaneciam confinados aos protocolos de pesquisa,
estando virtualmente ausentes da prática clínica.
Nos consultórios e serviços ambulatoriais, ou
não se usava qualquer critério estruturado para
avaliar a evolução da AR ou eram aplicados indicadores isolados como duração da rigidez mati-
nal ou o número de juntas inflamadas. Em hospitais universitários e
centros de ensino da reumatologia, diferentes padrões eram usados,
a depender da preferência dos profissionais e da experiência de cada
serviço. Alguns eram inespecíficos, como o Short Form 36 – SF36,
outros desenvolvidos para a artrite reumatoide, como o Disease Activity Scores – DAS (recomendado pela Liga Europeia Contra o Reumatismo – EULAR) e o Health Assessment Questionaire – HAQ (inicialmente desenhado para avaliação da funcionalidade/deficiência de
pacientes de AR, mas utilizáveis em outras doenças) e suas variações
HAQ-M, HAQ-II, HAQ-DI.
Assim como os critérios de classificação, também a métrica necessitou de adaptações e padronização entre serviços. Em 2012, o American College of Rheumatology publicou recomendações para uso
clínico de medidas para avaliação de atividade de doença na artrite
reumatoide (RADAM – Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures). Dos iniciais 63 instrumentos encontrados na literatura, o grupo
de trabalho recomendou o uso dos seguintes:
•• Clinical Disease Activity Index (CDAI);
•• Disease Activity Score com contagem de 28 articulações (DAS28),
com VHS ou PCR;
•• Patient Activity Scale (PAS);
•• PAS-II;
•• Routine Assessment of Patient Index Data com 3 medidas (RAPID-3) e
•• Simplified Disease Activity Index (SDAI).
E justificou a escolha:
“Espelham atividade da doença, são sensíveis a mudanças, discriminam entre estados de baixa, moderada e alta atividade de doença,
são passíveis de uso na prática clínica e são aceitáveis pela maioria
dos reumatologistas”.
É natural haver limitações próprias das tentativas – necessariamente reducionistas – de abarcar, em poucos indicadores, a complexidade de fatores envolvidos na evolução de uma doença que envolve o
ubíquo sistema imunitário. A opção pelo sacrifício da acurácia em
favor da aplicabilidade dos instrumentos parece ter sido o moto das
ACR20/50/70
CDAI
recomendações de 2012.
Uma análise da Tabela 1, que resume os aspectos considerados em
cada um dos instrumentos recomendados pelo ACR (além do padrão
mais antigo), torna possível perceber que os instrumentos PAS, PAS
-II e RAPID-3 consideram, exclusivamente, as informações prestadas
pelo paciente quanto a seu status funcional e seu conforto (dor e avaliação global), sem levar em conta evidências observáveis pelo médico
ou em exames complementares.
Os questionários sobre a funcionalidade do paciente, como os usados nos instrumentos citados, medem a capacidade e/ou desenvoltura
na realização de tarefas do cotidiano.
Padrão para avaliação de funcionalidade/deficiência, o HAQ, desenvolvido por J.F. Fies e colaboradores, e cuja versão brasileira foi
validada por Ferraz MB em 1990, determina um Índice de Deficiência
(ID), que decorre da avaliação de oito categorias: vestir-se e arrumarse; levantar-se; alimentar-se; andar; higiene; alcançar objetos; pegar
(apreender com as mãos); outras atividades do dia a dia. No questionário, autoaplicado, o paciente indica o grau de dificuldade para
a realização de cada tarefa entre as elencadas em cada uma dessas
categorias:
nenhuma dificuldade
0
alguma dificuldade
1
muita dificuldade
2
incapaz de realizar
3
Há, ainda, em duas categorias – andar e outras tarefas do dia a dia –,
itens com questionamentos sobre a necessidade de ajuda de terceiros
e do auxílio de equipamentos para facilitar as tarefas diárias.
DAS28
Necessidade de aparato
1
Necessidade de ajuda de terceiros
2
Necessidade de aparato e ajuda
3
PAS
PAS-II
RAPID-3
SDAI
Funcionalidade
+
+
+
+
Dor
+
+
+
+
Avaliação global – Paciente
+
+
+
+
+
Avaliação global – Médico
+
+
Juntas doloridas
+
+
+
+
Juntas inchadas
+
+
+
+
VHS ou PCR
+
+
+
+
+
+
Tabela 1 – Aspectos de saúde considerados pelos instrumentos métricos de atividade de doença da artrite reumatoide
Imuno& março/agosto 2016
27
Na análise, entre as respostas dadas aos vários itens de cada categoria, é considerada apenas a maior pontuação (maior dificuldade). A
pontuação final do HAQ é a média das maiores pontuações das oito
categorias.
Funcionalidade
Deficiência leve
0a1
Deficiência moderada
>1 a 2
Deficiência grave
>2 a 3
março/agosto 2016 Imuno&
10 metacarpofalangeanas
2 cotovelos
8 interfalangeanas proximais
2 joelhos
2 interfalangeanas do polegar
2 punhos
HAQ
A diferença básica entre o PAS, o PAS-II e o RAPID-3 é a variação do
HAQ utilizada. O PASII utiliza o HAQII (que avalia 10 atividades da
vida diária, em vez das 20 originais), e o RAPID incorpora o MDHAQ
(que também avalia 10 atividades e acrescenta aspectos psíquicos e do
sono, história médica e 60 sintomas em revisão de sistemas). Os três
consideram, ainda, uma Escala Analógica Visual (EAV) de dor e uma
EAV para avaliação global da doença, ambas graduadas a cada 0,5 ponto, de 0 a 10. Uma calculadora (em Excel) para RAPID-3 pode ser encontrada em www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Quality/RAPID3/.
Há alguns inconvenientes desses questionários. O principal talvez
seja a impossibilidade de discriminação entre as limitações decorrentes
de atividade da doença e as consequentes a danos estruturais sequelares e, portanto, não passíveis de mitigação com a remissão do quadro
inflamatório. A mesma limitação se aplica a qualquer um dos questionários sobre funcionalidade, inclusive os inespecíficos, como o SF-36.
A limitação desses instrumentos, antes de descartar sua utilidade,
aponta para a impropriedade de seu uso como único instrumento de
determinação do status da AR. Não lhes toma, no entanto, a valiosa
capacidade de contribuir para uma avaliação confiável, se considerados no bojo de métricas combinadas. Prestam-se, ainda, como instrumentos complementares de extrema importância para a programação
do manejo da AR, especialmente não farmacológica, e para a mitigação do impacto na qualidade de vida dos doentes.
Os outros três instrumentos recomendados pelo ACR não consideram o status funcional. Em vez disso, introduzem outros parâmetros.
No CDAI e SDAI, a avaliação global referida pelo paciente é associada
à avaliação global feita pelo médico.
Já no DAS28, embora não haja a avaliação global do médico, há em
comum com os dois anteriores a contagem de articulações dolorosas
e proliferadas, além de, como o SDAI, considerar uma prova de atividade inflamatória tradicional de fácil obtenção e de baixo custo – Velocidade de Hemossedimentação ou Proteína C Reativa.
O DAS28 foi desenvolvido a partir do DAS original, quase uma
década depois, com o propósito de simplificar e popularizar o uso
do instrumento.
Nessa versão simplificada, são avaliadas pelo médico 28 articulações:
28
2 ombros
Um vídeo com instruções de como examinar as articulações citadas
pode ser encontrado em http://www.das-score.nl/das28/en/difference
-between-the-das-and-das28/how-to-measure-the-das28/instructionvideos.html.
Entram no cálculo do índice DAS28:
•• Número de articulações inchadas (dentre as 28) – JI
•• Número de articulações doloridas (dentre as 28) – JD
•• Avaliação global da doença pelo paciente (escala analógica visual de 0 a 100, sendo 0= nenhuma atividade e 100= extremamente
ativa) – EAV
•• Uma prova de atividade inflamatória (pode ser usado VHS ou
PCR)*
*É importante lembrar que, uma vez escolhido – VHS ou PCR – o
mesmo parâmetro deve ser utilizado em todas as avaliações de um
determinado paciente.
Obtidos os números acima descritos, há que se fazer o seguinte
cálculo:
DAS28 = 0,56*(JD28) + 0,28*(JI28) + 0,70*Ln(VHS) + 0,014*EAV
Como cálculo não costuma estar entre os hobbies prediletos dos
médicos, uma planilha de cálculo programada ou uma calculadora on
-line são úteis. Calculadoras para esse fim podem ser obtidas ou usadas gratuitamente em sítios como www.das-score.nl e www.das28.nl.
O CDAI computa as mesmas 28 articulações do DAS28 quanto a
inchaço e a dor, a avaliação global do paciente sobre sua doença numa
escala analógica visual de 0 a 10, dividida a cada 0,5 ponto. Não
considera exames laboratoriais, mas acrescenta uma avaliação global
sobre a doença do paciente, na visão do médico – também com uma
EAV no mesmo formato. O cálculo é mais intuitivo: a soma dos quatro
parâmetros, numa escala de 0 a 76.
O SDAI usa o mesmo formato do CDAI e acrescenta o valor da
proteína C reativa – PCR (em mg/dL) variando de 0 a 10. A escala
passa a ser de 0 a 86.
Esses três instrumentos também apresentam limitações. Assim
como toda avaliação em que é solicitado ao paciente que determine o grau de dor em alguma articulação (ou grau global de dor),
doenças coexistentes – tais como neuropatias e fibromialgia – são
capazes de alterar a percepção da dor. Esse aumento pode enviesar
a avaliação, subestimando ou, mais comumente, superestimando a
atividade da doença.
Como ressaltado nas justificativas das recomendações pelo ACR em
2012, uma característica comum aos seis instrumentos é a capacidade
de discriminação entre estados de atividade de doença – remissão,
atividade leve, moderada e alta.
A Tabela 2 mostra uma relação entre os scores numéricos e em nível
de atividade da AR.
Desde que a estratégia Treat-to-Target foi recomendada pelo American College of Rheumatology (ACR), ficou evidente a necessidade
de métrica eficaz para atividade de doença na AR. Dessa percepção
depende a definição dos objetivos terapêuticos e, por consequência,
as decisões sobre o manejo da doença.
Se é evidente que, apesar de amplamente aceitos, os instrumentos
compostos recomendados em 2012 são limitados – já que deixam de
fora indicadores mais acurados, como a ressonância magnética e a ultrassonografia e usam exames laboratoriais menos confiáveis como o
VHS e o PCR –, é compreensível, e mesmo defensável, que a acurácia
tenha sido sacrificada em favor da aplicabilidade: os seis instrumentos tem baixo custo e demandam um tempo de aplicação perfeitaAtividade de doença
Remissão
mente aceitável para uso na prática clínica.
O RADAM-2012 acrescentou às justificativas para a escolha das
ferramentas métricas:
“A incorporação dessas medidas validadas de atividade de doença
(…) facilitará a adesão aos guidelines para tratamento da AR e proverá os instrumentos necessários para a estratégia Treat-to-target”.
Em resumo:
•• É necessário o monitoramento da atividade de doença na artrite
reumatoide. Isso faz parte do ponto mais relevante da atual estratégia
de manejo da AR – Treat to Target: a Tight Control.
•• Entre os vários instrumentos compostos para medir a atividade da
doença, o grupo de trabalho do ACR recomenda seis. Embora haja
limitações, a relação entre custo e acurácia é favorável à escolha.
•• É necessária a compreensão de fatores de subestimação ou superestimação da atividade da AR, decorrente da aplicação dos instrumentos propostos em paciente com comorbidades
•• A adoção desses instrumentos facilita a adesão dos médicos assistentes aos protocolos de manejo da AR. L
CDAI
DAS28
PAS
< 2,8
<2,6
PAS-II
RAPID-3
SDAI
<2,5
<1
< 3,3
Leve
>2,8 a 10
2,6 a 3,2
2,5 a 3,7
1a2
>3,3 a <11
Moderada
>10 a 22
>3,1 a 5,1
3,71 a <8
2a4
11 a < 26
>22
> 5,1
>8
>4
>26
Alta
Tabela 2
Leitura sugerida:
1. Para Recomendações do ACR 2012: JACLYN ANDERSON e col. RADAM – Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures:American College of Rheumatology Recommendations
for Use in Clinical Practice. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 5, May 2012, pp 640–647.
2. Para HAQ: Fries JF, e col. Measurement of Patient Outcome in Arthritis. Arthritis and Rheumatism, 1980, 23:137-145.
3. Para versão brasileira do HAQ: Ferraz MB. Tradução para o português e validação do questionário para avaliar a capacidade funcional “Stanford Health Assessment Questionnaire”
Doutorado [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; Escola Paulista de Medicina, 1990.
4. Para DAS-28: Prevoo ML; et al. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients
with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum; 38(1):44-8, 1995 Jan.
5. Para recomendações do ACR para métrica em AR: J.ANDERSON. E col. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: American College of Rheumatology Recommendations
for Use in Clinical Practice. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 May ; 64(5): 640–647. doi:10.1002/acr.21649.
6. Para RAPID3/MDHAQ, HAQ e HAQII:
• Theodore Pincus, MD. The Science of MDHAQ/RAPID3 Scores: Do patient self-reports provide valid data for evidence-based care in rheumatology practice? The Rheumatologist,
December 2011. (http://www.the-rheumatologist.org/details/article/1421273/The_Science_of_MDHAQRAPID3_Scores.html)
• Jaclyn Anderson e col. Converting modified health assessment questionnaire (HAQ), multidimensional HAQ, and HAQII scores into original HAQ scores using models developed with a large cohort of rheumatoid arthritis patients. Arthritis Care & Research Volume 62, Issue 10, pages 1481–1488, October 2010.
• Frederick Wolfe e col. Development and validation of the health assessment questionnaire II: A revised version of the health assessment questionnaire Arthritis & RheumatismVolume 50, Issue 10, pages 3296–3305, October 2004.
7. Para comparação DAS28, CDAI e SDAI: Fernando M. Martins e col. DAS28, CDAI and SDAI cut-offs do not translate the same information: results from the Rheumatic Diseases
Portuguese Register Reuma.pt Rheumatology (2015) 54 (2): 286-291 first published online August 29, 2014.
8. Para interpretação de vários instrumentos métricos em AR: JACLYN K. ANDERSON Measures of Rheumatoid Arthritis Disease Activity: Patient (PtGA) and Provider (PrGA) Global
Assessment of Disease Activity, Disease Activity Score (DAS) and Disease Activity Score With 28-Joint Counts (DAS28), Simplified Disease Activity Index (SDAI), Clinical Disease
Activity Index (CDAI), Patient Activity Score (PAS) and Patient Activity Score-II (PASII), Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID), Rheumatoid Arthritis Disease Activity
Index (RADAI) and Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index-5 (RADAI-5), Chronic Arthritis Systemic Index (CASI), Patient-Based Disease Activity Score With ESR (PDAS1) and
Patient-Based Disease Activity Score Without ESR (PDAS2), and Mean Overall Index for Rheumatoid Arthritis (MOI-RA). Arthritis Care & Research Vol. 63, No. S11, November
2011, pp S14 –S36.
Imuno& março/agosto 2016
29
paciente em foco
O tratamento
multidisciplinar das
doenças reumáticas
O portador de doença reumática tem a seu favor não apenas os mais
modernos medicamentos, mas também tratamentos coadjuvantes,
que passam pela nutrição e reabilitação física e que ajudam,
e muito, a convivência com a doença
Por Lourdes Rodrigues
M
PhotoStock
édicos, nutricionistas, fisiatras, psicólogos, terapeutas ocupacionais, todos
são unânimes ao dizer que o diagnóstico precoce da doença reumática é fundamental
para o tratamento adequado e assim diminuir as
sequelas, tornando o mais normal possível o dia
a dia do paciente. Nem sempre o diagnóstico é
fácil de ser feito, pois, nas mais de 100 doenças
30
março/agosto 2016 Imuno&
reumáticas registradas, muitas têm sintomas parecidos com os de outras doenças. E se no tempo
de nossos avós ter doença reumática (o popular
reumatismo) era sinônimo de incapacidade para
realizar até as mais simples tarefas, hoje já não é
mais assim. “Nos últimos 15 anos, novas medicações vieram para melhorar a qualidade de vida
dos pacientes”, diz o reumatologista Ari Radu
Halpern, responsável pelo ambulatório de doenças da coluna do Serviço de Reumatologia do
Hospital das Clínicas, da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
Halpern destaca o papel fundamental, no tratamento, de profissionais das áreas de nutrição,
fisioterapia, fisiatria, psicologia, terapia ocupacional. “Cada doença reumática tem sua especificidade. No caso da gota, a dieta tem parte
importante no tratamento; para osteoporose e
artrose, a atividade física orientada, visando ao
fortalecimento muscular, ajuda muito; para artrite reumatoide, a fisioterapia é muito importante, bem como a terapia ocupacional.” A dieta,
salienta Halpern, ajuda principalmente na obtenção/manutenção do peso ideal para evitar a
sobrecarga nas articulações. “No caso da atividade física, ela ajuda não só na melhora do quadro
da doença como também pode prevenir algumas
doenças, caso da osteoporose.”
Terapia ocupacional
A reabilitação de pacientes reumáticos visa a
prevenção/disfunção, restauração e/ou manutenção da função e diminuição da dor. São especialmente beneficiados os portadores de artrite
reumatoide, osteoartrose, fibromialgia, artrite
idiopática juvenil e esclerodermia. “A dor é um
aspecto central do quadro desses pacientes, que
tem como consequência limitações nas atividades diárias e perdas de papéis ocupacionais. O
terapeuta ocupacional busca a melhora do desempenho funcional e o resgate das atividades
significativas dessas pessoas por meio de tecnologias de assistência, que podem facilitar o desempenho de tarefas diárias, além de técnicas
de alívio de dor, melhora de funções motoras,
prevenção e melhora de deformidades, assim
como adequações na rotina ocupacional”, explica Mariana Ribeiro Marques Ferreira, terapeuta
ocupacional do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (SP) na área
de reumatologia.
Segundo Mariana, as órteses têm papel importante nas intervenções de terapia ocupacional
com esses pacientes, na medida em que podem,
por meio do posicionamento e do alinhamento
articular, diminuir quadros de dor, prevenir deformidades e corrigir aquelas ainda não instaladas, além de melhorar o desempenho funcional
com as órteses de uso diurno. “Outro tipo de
tecnologia muito utilizada na prática da terapia
ocupacional são as tecnologias assistivas, que
são tecnologias de apoio que proporcionam ou
ampliam habilidades para a realização de atividades, como engrossadores ou dispositivos de
substituição de preensão que podem ser utilizados em talheres ou utensílios de cuidados pessoais, por exemplo. Essas tecnologias vão desde
tecnologias de baixo custo até mesmo tecnologias de alta complexidade, com sistemas de inteligência e robótica.”
A profissional completa dizendo que um paciente com boa adesão ao tratamento, tanto do
uso de órteses e tecnologias assistivas quanto da
realização das orientações de proteção articular e
de exercícios específicos para a recuperação motora, pode melhorar sua capacidade de realização de atividades diárias de maneira satisfatória,
o que evita a piora do quadro álgico. “Também
possibilita a sua consciência corporal e sua percepção de movimentos e atividades prazerosas,
permitindo entender e conviver com a dor crônica e melhorando assim sua qualidade de vida.”
Doenças reumáticas em qualquer idade
E se engana quem pensa que doenças reumáticas atingem apenas as pessoas mais velhas,
embora muitas das condições tachadas de reumáticas sejam, na verdade, associadas a doenças
degenerativas, como o desgaste das cartilagens,
o enfraquecimento muscular e a perda de massa
óssea. A população infantil pode ser acometida
por doenças como febre reumática, artrite idiopática juvenil e vasculites, entre outras. “A osteoartrite é mais comum em pessoas acima dos
55 anos. Já o lúpus e a espondilite anquilosante
atingem jovens entre 20 e 30 anos, e a artrite,
entre os 40 e 50 anos”, explica Dawton Torigoe,
presidente da Sociedade Paulista de Reumatologia. O médico diz ainda que o acompanhamento psicológico é muito importante nas doenças
reumáticas sistêmicas crônicas como artrite, gota
e lúpus. “Junto com as doenças mais graves e incapacitantes vêm a ansiedade e a depressão, tornando o psicólogo um importante aliado no tratamento desses pacientes. Algumas doenças são
intimamente ligadas e pioram diante de quadros
de ansiedade e depressão, como a fibromialgia.
Assim, é preciso ver o paciente como um todo”,
afirma Torigoe.
E os médicos insistem: quanto mais cedo é
feito o diagnóstico, mais chance o paciente reumático tem de ter uma vida melhor. Mas nem
sempre o diagnóstico é feito logo. “Muitas vezes,
as pessoas ignoram os sintomas ou procuram o
especialista errado, retardando o diagnóstico e o
tratamento”, diz Torigoe. Os números impressionam: 1% da população sofre com artrite e 0,5%
com espondilite anquilosante, e pelo menos 5%
das mulheres entre 40 e 50 anos sofrem com artrite. Mas o diagnóstico tem sido um problema,
Outro tipo de tecnologia
muito utilizada na
prática da terapia
ocupacional são as
tecnologias assistivas,
que proporcionam
habilidades para a
realização de atividades,
como engrossadores
ou dispositivos de
substituição de preensão
que podem ser utilizados
em talheres
Imuno& março/agosto 2016
31
pois nem todo clínico tem preparo para identificar logo a doença reumática. A Sociedade Paulista de Reumatologia tem promovido alguns
cursos de capacitação de profissionais clínicos e está discutindo a realização de outros, inclusive em postos de saúde.
Os direitos dos pacientes
Defender os direitos dos pacientes (direito ao tratamento, direito
aos medicamentos, direito à prática de uma atividade física, entre outros) é a principal missão da Associação Nacional de Grupos de Pacientes Reumáticos (Anapar), que tem sua sede em Uberlândia (MG) e
conta, atualmente, com 19 grupos associados de todo o país, que dependem de patrocínio para a sua manutenção. “Queremos que mais
grupos se formem para informar e conscientizar sobre a gravidade
das doenças reumáticas, que provocam o afastamento do trabalho,
entre outros transtornos”, diz Nilma Rodrigues de Oliveira, presidente da Anapar e da Associação dos Reumáticos de Uberlândia e Região
(Arur). Segundo Nilma, o Arur, por exemplo, atende cerca de 200
pessoas por dia, com fisioterapia, psicoterapia, nutricionista, pintura,
entre outras atividades.
Nilma diz ainda que falta apoio do governo para melhor informar e
tratar o paciente reumático. “Não existem, por exemplo, campanhas
de diagnóstico precoce como acontece com o câncer de mama. O
paciente vive à mercê da sorte para que tenha o diagnóstico correto
da doença.” Nesse sentido, a Anapar tem mantido reuniões com representantes do Ministério da Previdência Social para estudar maneiras de alertar a população para essas doenças, para seu diagnóstico
precoce e tratamento adequado. “Se tivéssemos um atendimento mais
efetivo a essa população, em vez de serem aposentados por invalidez,
esses doentes poderiam ser capacitados para exercer outras atividades, pois o intelecto não é atingido. Sem contar que, na rede pública,
o tempo de espera para uma consulta com o reumatologista pode
demorar até três anos”, conta a presidente da Anapar. “Por isso, incentivamos a formação de grupos de apoio e damos orientações para
a busca de patrocínio, como a lei de utilidade pública federal.”
O importante papel da nutrição
Sabemos que uma alimentação saudável, adequada em nutrientes e
com equilíbrio quantitativo no consumo dos alimentos, proporciona
bem-estar físico, mental e emocional, protege o organismo de várias
doenças, além de auxiliar no tratamento de outras tantas. No caso dos
portadores de doenças reumáticas, muitos deles podem ser beneficiados. Segundo Karin Klack, nutricionista da Divisão de Nutrição e Dietética e do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas, “as dores
nas juntas (articulações) e as inflamações no caso do lúpus e da artrite
32
março/agosto 2016 Imuno&
reumatoide, bem como o desgaste ósseo (osteoporose), o acúmulo de
ácido úrico sanguíneo causando a gota e sintomas gastrointestinais provenientes da esclerose sistêmica, podem ser atenuados/tratados com a
alimentação adequada e indicada por um profissional especializado”.
No caso do lúpus eritematoso sistêmico e da artrite reumatoide, a
alimentação equilibrada proporciona uma adequação do peso corporal, sendo mantido nas pessoas eutróficas e reduzindo-o em caso de
sobrepeso ou obesidade, fazendo com que haja alívio na sobrecarga
das articulações. “Para isso, é recomendada uma alimentação moderada em carboidratos (arroz, pães, farinhas, massas, doces) para a perda
de peso; restrita em gorduras ruins como a das frituras, carnes gordas,
linguiça, salsicha, bacon, presunto, mortadela, salame, queijos gordurosos, sorvetes e doces cremosos, fast-food, maionese, salgados e
salgadinhos de pacote para não agravar o estado inflamatório e o risco
cardiovascular, além da redução do sal (sódio), para evitar os edemas
(inchaços) e a hipertensão arterial”, explica Karin.
Devem ser evitados os alimentos fontes de ômega 6, pois desempenham um papel agravante do estado inflamatório, podendo causar
uma destruição progressiva da cartilagem e do osso, principalmente
na artrite reumatoide. Essa gordura foi implicada no aparecimento da
proteinúria e edema na síndrome nefrótica (possível complicação do
lúpus). Ela é encontrada no óleo de milho, de girassol, de algodão, de
açafrão e na semente de papoula.
Entre os hábitos saudáveis, substituir os temperos industrializados
pelos naturais (ervas aromáticas e especiarias), consumir gorduras
boas, anti-inflamatórias e que aumentem a proteção cardiovascular,
como abacate, azeite, oleaginosas (castanha-do-pará, amêndoas, avelã, pistache, nozes), e principalmente aumentar o consumo de peixes
como atum, sardinha, salmão, arenque, bacalhau (dessalgado), linguado e pescada – grelhados, assados ou cozidos.
Devem ser consumidos alimentos fontes de vitamina A, E e selênio, por melhorarem o sistema imune protegendo o organismo contra infecções e por reduzirem a atividade inflamatória. A vitamina E
também tem papel significante na redução da dor em pacientes com
artrite. As principais fontes desses nutrientes são: couve-flor, brócolis,
repolho, espinafre, couve, cenoura, tomate, abóbora, mamão, manga,
leite (de preferência desnatado), castanhas, nozes, avelã, amêndoa e
cereais integrais, principalmente a chia e a linhaça.
Karin recomenda ainda uma boa higienização e conservação dos
alimentos, além do hábito de uma mastigação adequada e tranquilidade na hora de se alimentar. A nutricionista faz um alerta: “Muito
cuidado com o consumo de bebidas alcoólicas, pois elas podem tanto
potencializar como minimizar os efeitos dos medicamentos que você
toma, podendo causar vários efeitos indesejáveis e perigosos”. L
Imuno& março/agosto 2016
33
acontece
Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros e outros eventos.
São Paulo recebe encontro de reumatologia avançada
ll Entre os dias 12 e 14 de maio, a capital paulista será palco do XXII Encontro de Reumatologia Avançada – o ERA 2016. O evento será realizado no Hotel Tivoli Mofarrej. O
ERA já é um evento tradicional da Sociedade Paulista de Reumatologia (SPR) e considerado uma das atividades científicas mais importantes da especialidade. Palestrantes internacionais e nacionais de renome fazem parte da programação científica montada pela
Diretorias Científica e Organizadora. A proposta, segundo Eduardo Borba, presidente
da SPR, é fazer com que os participantes do ERA aprimorem seus conhecimentos em
temas atuais da especialidade, conheça os principais avanços em diagnósticos e terapias,
assim como suas implicações na prática reumatológica, e esclarecem dúvidas com eminentes professores convidados. Outras informações e inscrições podem ser obtidas no
endereço http://www.eventus.com.br/era2016/inscricoes.html
Congresso Brasileiro de Reumatologia será em Brasília
ll Entre os dias 24 e 27 de agosto, a capital federal será palco XXXIII Congresso Brasileiro de Reumatologia - Brasília 2016, uma realização da Sociedade Brasileira de Reumatologia. A presidente do Congresso, Licia Maria Henrique da Mota, destaca a relevância do
evento para a atualização científica, o aprimoramento intelectual, assim como o compartilhamento de experiências na área. “O Brasília-2016 terá como tema Reumatologia
e Arte, inspirando-se no conceito de que a Ciência e a Arte completam-se, constituindo
vertentes necessárias da atividade intelectual”, destaca a presidente. “Apoiando-se na
tradição dos grandes eventos que nos antecederam, mantivemos a estrutura científica
dos congressos, que tanto tem agradado aos reumatologistas, mas incluímos diversas
inovações, para tornar as discussões mais dinâmicas e práticas: múltiplas oficinas, cursos e workshops; enfoque nas produções científicas nacionais, com temas livres apresentados de forma horizontal durante a grade; diversas sessões polêmicas e discussões
de casos clínicos, entre muitas outras novidades. ” Mais informações podem ser obtidas
no endereço http://sbr2016.com.br/inscricoes-informacoes-gerais/
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março/agosto 2016 Imuno&