Problemas oftalmologicos em pediatria

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Problemas Oftalmológicos mais Freqüentes em Pediatria
INTRODUÇÃO
A visão é um dos mais importantes sentidos que relacionam a criança com o meio ambiente.
Qualquer anormalidade ocular que prejudique a acuidade visual, como uma anomalia
congênita, uma cicatriz ou mesmo um vício de refração não corrigido, poderá levar a uma
dificuldade no aprendizado e no relacionamento social. Como a criança não tem parâmetros
para comparação, ou seja, não sabe que sua visão poderia ser mais nítida, deve ter sua
acuidade visual avaliada nos primeiros meses de vida e reavaliada periodicamente, pelo menos
aos quatro e sete anos; desta forma, é possível prevenir-se um prejuízo no desenvolvimento
visual, intelectual e psicológico.
A acuidade visual vai se aprimorando graças aos estímulos visuais que a criança recebe,
alcançando níveis iguais aos do adultos ao redor dos quatro anos de idade. No entanto, a visão
de cada olho, assim como a visão binocular, só estarão plenamente desenvolvidas por volta dos
dez anos de idade. A visão que a criança apresentar aos dez anos deverá permanecer
durante o resto de sua vida; são fundamentais, portanto, a identificação e o tratamento
precoces da redução de acuidade visual, procurando-se atingir, aos dez anos de idade, a
melhor visão possível.
Os pais são as pessoas mais próximas da criança e, com o auxílio do pediatra, podem observála e acompanhá-la ao longo do seu desenvolvimento; por isso, a triagem oftalmológica deve ser
parte integrante da consulta pediátrica. A mesma auxiliar que pesa e mede o paciente poderá,
inicialmente, avaliar a acuidade visual; a utilização de alguns minutos da consulta para observar
a reação dos bebês será de extrema valia na prevenção das doenças oculares da infância.
O EXAME OFTALMOLÓGICO NO CONSULTÓRIO PEDIÁTRICO
No exame oftalmológico devem ser avaliados o aspecto externo, os reflexos fotomotores, a
motilidade ocular e a acuidade visual. Conforme a idade da criança, estas etapas são realizadas
de forma diferente.
1. Avaliação Externa:
Deve-se, em primeiro lugar, olhar a face, observando-se eventual assimetria das hemifaces;
inspecionar supercílios, margens orbitárias, pálpebras, fenda palpebral, cílios,
conjuntiva, pontos lacrimais, saco e glândula lacrimal e o olho propriamente dito.
A ptose palpebral, ou seja, pálpebra superior mais baixa com conseqüente redução da
fenda palpebral, deve ser corrigida com urgência se as pálpebras cobrirem a área pupilar.
As crianças com tal anomalia necessitam sempre de avaliação oftalmológica especializada,
pois pode haver associação com estrabismo.
O epicanto (prega no canto interno das pálpebras) pode dar a falsa impressão de
estrabismo convergente. Os testes para diagnóstico de estrabismo, descritos adiante,
afastam a presença do distúrbio.
Os cílios podem tocar a córnea devido a uma anormalia de sua inserção, bem como à
rotação interna das pálpebras. Nestes casos, é necessária assistência especializada.
Nas blefarites, as bordas palpebrais ficam hiperemiadas e os cílios costumam apresentar
crostas. (Recomenda-se, nestes casos, a limpeza com xampu infantil diluído, duas a três
vezes por semana).
As conjuntivas devem ser avaliadas como um todo, inclusive nos fundos de saco. Havendo
suspeita de corpos estranhos, pode-se observar a conjuntiva tarsal através da eversão da
pálpebra superior. Os pontos lacrimais inferior e superior devem estar pérvios. A presença
de lacrimejamento excessivo e secreção nos fundos de saco tem significado clínico. É
aconselhável comprimir-se o saco lacrimal (que fica encravado no osso do nariz, na região
em que as pálpebras superior e inferior se encontram), observando-se a saída de secreção
purulenta pelos pontos lacrimais. A conduta nas obstruções das vias lacrimais será
abordada a seguir.
Considerando-se os olhos propriamente ditos, deve-se observar se existem diferenças no
seu tamanho ou posição. Um olho menor que o normal (microftálmico) pode estar associado
a outras doenças, como a persistência de vítreo primário hiperplásico. Por outro lado, uma
criança com olho maior que o normal, fotofobia e córnea opaca provavelmente apresenta
glaucoma congênito, devendo ser encaminhada com urgência ao oftalmologista.
O globo ocular é constituído por três túnicas concêntricas: a mais externa é formada por
córnea e esclera; a média, ou túnica vascular, inclui coróide, corpo ciliar e íris, cujo
conjunto é denominado “úvea”, enquanto a camada interna ou sensorial é constituída pela
retina. (Figura 1)
A esclera ou “branco dos olhos “é uma camada fibrosa; nela estão inseridos os músculos
que conferem motilidade ao olho. A córnea corresponde à parte transparente, permitindo a
visualização da íris e pupila. A córnea e o cristalino são as lentes, responsáveis pela
focalização da imagem na retina. Qualquer alteração na transparência dessas estruturas,
como o edema de córnea do glaucoma congênito ou a opacificação do cristalino na catarata
congênita, trará prejuízo à formação da imagem e conseqüente baixa acuidade visual.
O
reflexo
vermelho
do fundo
de
olho
pode
ser observado
na
área
pupilar.
A presença de reflexo branco amarelado (leucocoria) é sinal importante e exige exame
oftalmológico urgente. A causa mais freqüente de leucocoria é a catarata congênita
que, se for bilateral e total, deve ser operada nos dois primeiros meses de vida. A
retinopatia da prematuridade em estágio avançado e o retinoblastoma também podem
determinar a presença de leucocoria. Outras causas menos freqüentes deste distúrbio
são: processos infecciosos, tais como a toxocaríase e a cisticercose intra-ocular,
doença de Coats ou angiomatose da retina e ainda a persistência de vítreo primário
hiperplásico.
Na retinopatia da prematuridade em estágio avançado pode haver descolamento de retina
e leucocoria. Tal ocorrência acarreta considerável piora do prognóstico visual destas
crianças.
Por essa razão, recomenda-se que todo recém-nascido pré-termo com idade
gestacional menor que 34 semanas, peso ao nascer inferior a 1500g ou tempo de
permanência em ventilação mecânica superior a vinte dias seja avaliado por
oftalmologista no período entre quatro e seis semanas de vida. Os exames periódicos
devem ser realizados até que a retina tenha completado o seu desenvolvimento, uma
vez que a retinopatia, na fase de risco para descolamento de retina, pode ser tratada
com sucesso através de diodo laser ou crioterapia.
O retinoblastoma é um tumor das células primitivas da retina que geralmente compromete
crianças menores de dois anos. Um exame precoce pode diagnosticar pequenos tumores,
com possibilidade de destruição através de crioterapia ou laser; esta intervenção aumenta
as chances de preservação do olho e da vida destas crianças. Massas tumorais grandes, já
com aspecto de “pupila branca”, não permitem salvar o órgão, sendo maior o risco de vida.
Como o tumor pode ser transmitido através de herança autossômica dominante,
recomenda-se que todo recém-nascido com algum familiar afetado seja submetido a
exame oftalmológico nos primeiros meses de vida.
Algumas estruturas das duas túnicas internas do olho não são visíveis ao exame externo. A
coróide e o corpo ciliar são estruturas vasculares responsáveis pela nutrição do órgão. A
íris é a porção “colorida” dos olhos, e sua ausência na área central forma a pupila; esta
funciona como um diafragma, controlando a quantidade de luz que vai atingir a retina. Nesta
última, os estímulos luminosos são transformados em estímulos nervosos e transmitidos
pela via óptica até o cérebro, onde se forma a sensação visual. O humor vítreo é uma
estrutura gelatinosa que preenche a cavidade posterior do olho, sendo delimitado pela retina
e pelo cristalino.
1. Avaliação dos reflexos fotomotores:
Os reflexos fotomotores diretoe consensual devem sempre ser avaliados e, quando
assimétricos ou ausentes, podem significar doença ocular ou neurológica (reflexo fotomotor
consensual é a constricção pupilar obtida por estímulo luminoso da pupila contralateral).
2. Avaliação da motilidade ocular ou da presença de estrabismo:
Existem
vários
métodos
para
se
avaliar
a
presença
de
estrabismo.
Recomenda-se que, frente à suspeita do distúrbio, o exame especializado seja precoce,
para se evitar a ambliopia (baixa acuidade visual por falta de uso do olho), e ainda para se
detectar possíveis doenças de base; o estrabismo pode ser decorrente de anomalias que
levam à baixa acuidade visual, cujo tratamento precoce torna possível o restabelecimento da
visão.
As referidas avaliações devem ser realizadas, para se testar a visão à distância, através da
fixação de foco de luz ou letras a seis metros; com relação à visão de objetos próximos, tal
distância deve corresponder a 33 centímetros.
2. Medida da acuidade visual:
Pode-se avaliar a acuidade visual até mesmo no recém-nascido. O método utilizado varia
com a idade.
O oftalmologista pode avaliar o potencial visual de um recém-nascido através do exame do
reflexo fotomotor e das estruturas oculares. A córnea, o cristalino e o vítreo devem ser
transparentes para que o estímulo luminoso atinja a retina, onde será transformado em
estímulo nervoso. A retina, coróide e nervo óptico normais permitem que a imagem captada
seja transformada em estímulo visual e chegue à área occipital, onde ela será interpretada.
Em casos duvidosos, pode-se avaliar a visão através de exames mais complexos, como o
potencial evocado visual, em que se determina a atividade cerebral após estímulo
luminoso.
A partir dos três meses de vida, pode-se avaliar a acuidade visual por meio da comparação
entre as reações e o desempenho de ambos os olhos. Deve-se ocluir um olho por vez e
apresentar objetos coloridos a diferentes distâncias, observando-se o interesse da criança
em apanhá-los. Quando um dos olhos tem menor visão, sua oclusão costuma ser bem
aceita pela criança. Ao ter, entretanto, seu melhor olho ocluído, o paciente reage com choro
e movimentação da cabeça, tentando liberá-lo; crianças maiores, levam as mãos em direção
ao oclusor, para retirá-lo. Quando necessário, o oftalmologista lança mão de testes
sofisticados para quantificar a visão de crianças pequenas. Os mais utilizados são o
nistagmo optocinético e o teste de olhar preferencial de TELLER, cuja descrição foge aos
objetivos deste texto.
A partir dos três anos, a criança consegue identificar figuras conhecidas como: mão,
cachorro, patinho, cadeira etc.; nesses casos pode-se aplicar a tabela optométrica com
figuras
conhecidas.
De um modo geral, a criança com idade igual ou superior a quatro anos já pode informar a
respeito da tabela optométrica de Snellem (E). Os pais devem, em casa, ensinar o filho a
reconhecer a letra “E” como se fosse uma brincadeira, que será repetida no consultório; o
”E” é mostrado em todas as posições, e a criança, com a mão, mimetiza a posição da letra.
Para crianças alfabetizadas utiliza-se a tabela de Snellem com letras.
Como realizar estes testes no consultório do pediatra
As tabelas de optotipos podem ser adquiridas comercialmente, sendo utilizadas notações
decimais ou frações; nestas últimas, o numerador representa a distância entre o olho e o
objeto a ser visualizado (por exemplo 20 pés ou 6 metros), e o denominador é o menor
tamanho de objeto reconhecido no teste. Assim, uma criança com 100% de visão terá 1,0:
20/20 ou 6/6, enquanto aquela com menor acuidade visual será representada por uma
fração com maior denominador, como por exemplo 20/400, 20/200 e assim por diante.
A sala deve ter uma boa iluminação. É necessário que a luz venha de trás ou dos lados da
criança, não refletindo sobre a tabela de optotipos. Esta deve ficar situada a cinco metros do
paciente, numa altura tal que seus olhos correspondam às linhas 0,8 ou 20/25 e 1,0 ou
20/20. É difícil, nos conjuntos comerciais, encontrar salas de cinco metros, devendo-se
utilizar a distância correspondente à sua diagonal. Se esta não atingir tal valor, pode-se
considerar como 100% de visão uma linha com caracteres menores.
A acuidade visual deve ser avaliada separadamente em cada olho, podendo-se utilizar as
medidas linear ou angular. A medida linear detecta a capacidade que o olho tem de ver o
conjunto de optotipos como um todo; já a medida angular mede sua capacidade de
enxergar um optotipo isolado, o que é considerado mais fácil.
Crianças menores de quatro anos que não conseguem informar a respeito das figuras da
linha (medida linear) podem ter a visão avaliada por meio de objetos isolados (medida
angular). Os bebês devem ser observados quanto à recusa de oclusão dos olhos, bem como
quanto à desenvoltura ao pegar objetos deixados no chão.
Quando avaliar a acuidade visual
Sugerimos que a criança seja observada pelo pediatra nas consultas de rotina quanto a
sinais e sintomas oculares, listados a seguir. Uma criança que não apresente os sinais e
sintomas citados pode ser submetida a seu primeiro exame oftalmológico ao redor dos
quatro anos, repetindo-se tal avaliação por volta dos sete anos.
Principais sinais oculares:
- crostas nos cílios
- margens palpebrais vermelhas ou com nódulos
- olhos vermelhos
- estrabismo
- leucocoria
- lacrimejamento
- fechar os olhos com a claridade
- esfregar os olhos com freqüência
- piscar muito
- virar a cabeça para fixar o olhar
- cair ou trombar em móveis com freqüência
- aproximar-se muito da TV, lousa ou caderno
- desinteresse por atividades que requeiram fixação para longe ou perto
- baixo rendimento escolar
Principais sintomas oculares:
- tonturas e dores de cabeça freqüentes, relacionadas com esforço visual
- embaçamento visual
- embaralhamento à leitura
- náuseas
- fotofobia
É comum a criança apresentar cefaléia. Existem, no entanto, muitos outros fatores
etiológicos de cefaléia, além dos problemas oftalmológicos.
Características da cefaléia de origem oftalmológica:
- é freqüente e repete-se com o mesmo esforço visual
- localiza-se, geralmente, na região frontal ou pode ser referida no próprio olho
- inicia-se durante ou logo após intenso esforço visual
- desaparece com o descanso visual, nos finais de semana, férias etc.
DESENVOLVIMENTO DA ACUIDADE VISUAL MONOCULAR E BINOCULAR
Para que haja desenvolvimento normal da visão são necessárias boas condições
anatômicas e fisiológicas, além de estímulo visual.
Todo o processo de desenvolvimento da visão está na dependência do estímulo visual. A
criança necessita “ver“ para desenvolver a sua visão. Até que a acuidade visual esteja
totalmente estabelecida, quaisquer obstáculos à formação de imagens nítidas em cada olho,
como catarata, estrabismo, anisometropia ou oclusões palpebrais, podem levar a um mau
desenvolvimento visual, que se tornará irreversível se não tratado em tempo hábil. Durante o
primeiro ano de vida, um simples distúrbio como edema de pálpebra pode prejudicar o uso
deste olho por alguns dias, acarretando prejuízo no desenvolvimento da visão central e da
visão binocular. Portanto, é importante que os desvios do desenvolvimento normal sejam
identificados e corrigidos o mais precocemente possível.
1. Recém-nascido:
O recém-nascido possui principalmente visão periférica, pois a mácula, que é a área da
retina responsável pela fixação central, não está totalmente desenvolvida. Assim, durante as
primeiras semanas de vida podem ser observados movimentos não coordenados dos olhos;
a visão melhora rapidamente quando retina, vias ópticas e córtex visual aprimoram seus
contatos celulares.
Existe grande variação no comportamento visual de recém-nascidos, mas, de maneira geral,
eles tendem a virar os olhos e a cabeça na direção da fonte de luz. Os movimentos oculares
não são bem coordenados, podendo haver momentos de estrabismo até os seis meses.
Crianças que mantêm o desvio dos olhos após este período devem ser avaliadas por
oftalmologista.
Na terceira e quarta semanas de vida já se inicia a estruturação da fóvea (área central da
mácula), desenvolvendo-se um reflexo de fixação rudimentar. Já existe certa orientação
espacial e, nesta fase, o bebê começa a olhar para objetos ao redor de seu rosto.
2. Três meses:
O reflexo de fixação está desenvolvido; o olho é capaz de assumir uma posição tal que
permita incidência da imagem sobre a área de melhor visão (mácula). O deslocamento do
objeto provoca a movimentação do olho, mantendo a imagem na área macular. Um lactente
de três meses estuda suas mãos e dedos por horas.
3. Quatro meses:
Ocorrem movimentos oculares instantâneos e completos em todas as direções. Iniciase, também nesta fase, uma associação de fixação macular e movimentos manuais.
4. Seis meses:
Nesta época ocorre a estruturação do reflexo de fixação binocular. Para que esse processo
se instale é necessário que as crianças tenham, desde o nascimento, imagens retinianas
semelhantes e corretamente localizadas em cada olho. Assim, elas já podem observar os
seus arredores, seguir com os olhos os brinquedos mais próximos, reconhecer brinquedos
favoritos e alimentos. Pequenos objetos despertam seu interesse dentro de um raio visual
de um metro a um metro e meio. A fixação e acompanhamento de objetos podem ser
usados para medir a acuidade visual, avaliando-se qual o menor objeto que ainda prende a
atenção da criança.
5. Nove meses a um ano:
Coordenação motora e atenção visual já estão presentes nesta fase, havendo ainda início
da visão estereoscópica (visão de profundidade) e controle dos olhos em convergência.
6. Dois anos:
Nesta idade as crianças reconhecem, à distância, carros, brinquedos, parentes e amigos.
Uma criança que aparenta enxergar bem pode apresentar boa visão em apenas um dos
olhos; por essa razão, é importante avaliar-se cada olho separadamente. Isto pode ser feito
como uma forma de brincadeira.
7. Quatro anos:
Acredita-se que a acuidade visual esteja totalmente desenvolvida ao redor dos quatro anos;
no
entanto,
deve-se
considerar
que
existem
grandes
diferenças
individuais.
8. Nove a dez anos:
Ao redor dos nove a dez anos, o desenvolvimento das funções visuais está praticamente
completo. Qualquer desvio do desenvolvimento visual normal deve ser observado antes dos
nove anos para que haja possibilidade de correção, bem como de reversão da ambliopia
através da oclusão do melhor olho. Quanto mais precoce o combate da ambliopia, melhor o
prognóstico, pois a visão que a criança atinge aos dez anos é definitiva, pouco adiantando
ocluir o melhor olho após esta idade.
A seguir serão abordados os aspectos mais importantes dos distúrbios oftalmológicos
observados com maior freqüência na faixa etária pediátrica.
VÍCIOS DE REFRAÇÃO
O olho apresenta duas lentes, o cristalino e a córnea, que devem, em conjunto, focalizar a
imagem na retina (Figura 2). A nitidez da imagem vai depender do poder de convergência da
córnea e do cristalino, bem como do tamanho do olho. Quando um erro de refração está
presente, a luz que entra no olho não forma uma imagem na retina. Na criança existem três
tipos de erros de refração: hipermetropia,miopia e astigmatismo.
1. Hipermetropia
Ao nascer, as crianças não têm o globo ocular totalmente desenvolvido, sendo grande parte
delas portadoras de hipermetropia de duas a três dioptrias. Essa hipermetropia, chamada
fisiológica, diminui com o crescimento.
A criança hipermétrope, para manter boa acuidade visual para longe e especialmente para
perto, necessita de um esforço de acomodação. Este, através da contração da musculatura
ciliar e aumento da capacidade de convergência do cristalino, leva os raios de luz para o
ponto focal na retina. Esse esforço pode determinar sinais e sintomas de astenopia:
cefaléia, sensação de peso, ardor, lacrimejamento e hiperemia conjuntival, principalmente
durante a leitura de perto. Quando a acomodação não é suficiente para compensar um alto
grau de hipermetropia, a visão fica comprometida (Figura 3b).
A criança hipermétrope, com baixa acuidade visual e/ou astenopia, torna-se desinteressada
por atividades que exijam percepção acurada, como leitura e trabalhos manuais; desta
forma, ela fica dispersa ou apresenta cefaléia após algum tempo em sala de aula.
2. Miopia
A miopia manifesta-se, em geral, ao redor dos sete a oito anos de idade. Nessa fase, o
crescimento da criança pode ser acompanhado por um aumento do diâmetro ânteroposterior do globo ocular, fazendo com que a imagem caia em um ponto anterior à retina. O
míope, ao contrário do hipermétrope, não dispõe de mecanismos que levem a imagem a se
focalizar na retina; para conseguir uma boa visão, procura aproximar -se do objeto e diminui
a fenda palpebral. O esforço visual para interpretar as imagens e o esforço muscular para
diminuir a fenda palpebral desencadeiam cefaléia e desinteresse.(Figura 3a)
3. Astigmatismo
O astigmatismo é determinado por curvaturas diferentes entre os dois meridianos principais
da córnea e/ou do cristalino, fazendo com que os raios de luz, ao passarem por tais
meridianos, não caiam no mesmo ponto na retina. A imagem focada é distorcida; quando as
linhas verticais são vistas com clareza, as horizontais não o são e vice-versa (Figura 3c).
DEFEITOS E CORREÇÕES DA VISÃO – (FIGURA 3)
MIOPIA
HIPERMETROPIA
- O globo ocular é muito alongado
ou
o
ASTIGMATISMO
O globo ocular é mais - O poder refrativo do olho é
poder curto ou o poder refrativo é maior ou menor em um eixo.
refrativo do olho é muito insuficiente.
forte.
- São produzidas duas linhas
-
O
ponto
focal
fica focais
defasadas.
- O ponto focal se localiza à localizado atrás da retina.
frente
da
-
retina.
-
-
SINTOMAS:
SINTOMAS:
com
nitidez
visão
visão desfocada, dificuldade para
visão desfocada, dificuldade para ver
desfocada, dificuldade para ver
SINTOMAS:
objetos
próximos
e
objetos distantes.
focalizar à distância ou para próximos.
ver
objetos
- CORREÇÃO: lente cilíndrica
nitidamente.
- CORREÇÃO: lente convexa positiva ou negativa.
- CORREÇÃO: lente côncava ou positiva.
ou negativa.
A criança com elevado grau de astigmatismo pode apresentar acuidade visual deficiente para
perto e para longe; por outro lado, cefaléia, ardor e hiperemia desencadeados por esforço visual
são mais freqüentes nos astigmatismos de pequeno grau.
QUAIS OS VÍCIOS DE REFRAÇÃO QUE DEVEM SER CORRIGIDOS?
As correções ópticas têm por objetivo proporcionar uma boa acuidade visual, prevenir e
tratar a ambliopia, prevenir e tratar o estrabismo e/ou combater os sinais de astenopia
visual.
Hipermetropias de até duas dioptrias esféricas, não associadas a estrabismo, não
necessitam de correção. A correção da hipermetropia está indicada quando houver:
déficit visual, ambliopia, estrabismo ou astenopia visual.
Miopias de até meia (0,5) dioptria esférica não necessitam de correção. Miopias mais
elevadas e não corrigidas podem levar a desinteresse para atividades que ocorram à
distância e até mesmo a timidez.
O astigmatismo só é corrigido se estiver associado a astenopia ou baixa acuidade visual.
QUAL A EVOLUÇÃO DO VÍCIO DE REFRAÇÃO COM O CRESCIMENTO?
A criança apresenta crescimento corpóreo acompanhado por crescimento concomitante
do globo ocular. Como o grau do vício de refração depende do tamanho do olho, bem
como do poder refrativo do cristalino e da córnea, o crescimento do globo ocular
costuma modificá-lo. Assim, a hipermetropia tende a diminuir, enquanto a miopia tende
a aumentar com o passar dos anos.
O uso dos óculos não estabiliza a refração, não aumenta ou diminui o grau, mas melhora
a acuidade visual e evita a astenopia.
A criança usuária de óculos deve fazer acompanhamento oftalmológico a cada oito a
doze meses, conforme a fase de crescimento em que se encontrar; esta avaliação deve,
porém, ser realizada a qualquer momento se ocorrerem distúrbios como astenopia ou
piora da acuidade visual.
ESTRABISMO
Quando observamos um objeto de longe ou de perto, os olhos devem se posicionar
paralelamente, para que a imagem do objeto caia em áreas retinianas correspondentes em
ambos os olhos e o cérebro realize a fusão das duas imagens.
Na criança estrábica, cada olho fixa um ponto diferente; desta forma, as imagens enviadas ao
cérebro são diferentes, sendo impossível sua fusão. Para evitar diplopia, o cérebro suprime a
imagem de um dos olhos. Se a supressão ocorre sempre no mesmo olho, este terá seu
desenvolvimento comprometido, ficando com uma acuidade visual pior (olho amblíope ou “olho
preguiçoso”).
Conforme o desvio, os estrabismos podem ser divididos em:
Esotropia ou estrabismo convergente, quando o olho desvia "para dentro ", ou seja em
direção ao seu canto interno.
Exotropia ou estrabismo divergente, quando o olho desvia "para fora ", ou seja, em direção
ao seu canto externo.
Hipertropia ou estrabismo vertical, quando o olho desvia "para cima" ou "para baixo”.
1. Esotropia ou estrabismo convergente
A esotropia pode ser subdividida em :
Esotropia congênita: ocorre em crianças que apresentam estrabismo já aos seis meses de
vida. Como geralmente o desvio é grande, os olhos apresentam fixação cruzada (o olho direito
fixa o campo esquerdo enquanto o olho esquerdo fixa o campo direito) e a ambliopia não é
significativa. O vício de refração geralmente não é intenso, mas deve ser corrigido. O paciente
freqüentemente apresenta história familiar de estrabismo. Pode haver associação com desvios
verticais e nistagmo.
A cirurgia, nestes casos, é precoce e realizada quando a acuidade visual já está igual nos dois
olhos. Até a realização da cirurgia, deve-se fazer oclusão alternada dos olhos, com a
finalidade de combater a ambliopia e também de forçar a movimentação dos olhos em todo o
campo de visão, evitando-se a hipertrofia dos músculos contraídos.
Estrabismo acomodativo: estas crianças apresentam hipermetropia, geralmente de alto grau.
A correção da hipermetropia diminui o esforço acomodativo e corrige total ou parcialmente o
estrabismo. Nesses casos, a cirurgia, quando realizada, corrige apenas o desvio que a
acomodação não consegue compensar, devendo a criança continuar a usar os óculos após a
cirurgia para corrigir o restante do desvio.
Estrabismo por deprivação sensorial: a baixa acuidade visual, em um ou em ambos os olhos,
por catarata congênita, opacidade corneana, cicatriz retiniana, anisometropia etc. faz com que a
visão não se desenvolva normalmente e o olho desvie. Nesses casos, deve-se tratar, sempre
que possível, a causa da baixa acuidade visual, realizando-se a seguir o combate à ambliopia.
Muitas vezes a cirurgia é estética, pois não há possibilidade de fusão das imagens.
Paralisia do VI par: O VI par inerva o músculo reto lateral e, nas paralisias deste músculo,
predomina a ação do reto medial, desviando o olho “para dentro “.
2. Exotropia ou estrabismo divergente
O estrabismo divergente geralmente aparece em crianças ao redor dos sete a oito anos de
idade. Algumas crianças apresentam desvio sempre do mesmo olho e este apresentará baixa
acuidade visual por ambliopia; outras alternam o olho desviado e, neste caso, nenhum dos
olhos apresentará ambliopia. Este tipo de estrabismo pode também ser constante ou
intermitente. O intermitente costuma aparecer quando a criança está cansada, distraída ou
doente.
3. Hipertropia ou estrabismo vertical
Este tipo de estrabismo ocorre por comprometimento dos músculos verticais (reto superior e
inferior, oblíquos superior e inferior). Um dos olhos fica mais elevado que o outro e, muitas
vezes, a amplitude do desvio se modifica com a posição do olhar. Nestes casos, a criança vira
a cabeça na posição em que o desvio é anulado, determinando um falso torcicolo; por isto,
sugerimos que toda criança com torcicolo congênito, antes de ser encaminhada ao
ortopedista, faça um exame oftalmológico.
Outros distúrbios, também relacionados a este tema e igualmente importantes, merecem ser
descritos e diferenciados do estrabismo. São eles:
Esoforia
É a tendência de desviar os olhos para “dentro”. Para que o estrabismo não se manifeste, a
criança precisa manter os olhos paralelos à custa de esforço. Nas atividades de leitura, quando
o esforço de perto é maior, pode ocorrer cefaléia e embaralhamento da visão.
Exoforia
É a tendência de desviar os olhos para “fora “. O desconforto é maior nas atividades com uso
da visão de perto, resultando em cefaléia e desinteresse pela leitura.
Pseudo-estrabismo: importante diagnóstico diferencial
Estas crianças apresentam prega de epicanto, base do nariz larga ou pequenas distâncias
interpupilares, levando à falsa impressão de estrabismo. Os olhos parecem desviados, mas os
testes diagnósticos demonstram olhos ortofóricos.
COMO É FEITO O DIAGNÓSTICO DO ESTRABISMO ?
Um teste simples para o diagnóstico do estrabismo é feito com o foco de luz incidindo
nas córneas dos dois olhos. Se ambos estão fixos na mesma direção, o reflexo luminoso
deve incidir no centro das pupilas, bilateralmente. Quando um dos olhos esta desviado, o
reflexo cairá no centro da pupila do olho fixador e fora desta área no olho desviado.
(Figura 4)
O “cover test “ é um teste um pouco mais complexo em que se oclui alternadamente os
dois olhos, sendo solicitado que a criança fixe o olhar num determinado ponto (objeto
parado). Se os olhos estão ortofóricos (sem desvio), não há movimento ao se trocar a
oclusão. Quando há estrabismo, o olho que está coberto encontra-se desviado; desta
forma, a troca da oclusão provoca movimentação do olho desviado, para fixar o objeto.
(Figura 5)
REGRAS GERAIS DO TRATAMENTO DO ESTRABISMO
- Anamnese cuidadosa.
- Refração e correção óptica, se necessárias.
- Combate à ambliopia, ocluindo-se o olho de melhor visão.
- Exercícios ortópticos, se necessários.
- Cirurgia, se necessária; esta pode ser funcional, quando os olhos têm capacidade de
fusão, ou meramente estética, quando não existe tal possibilidade.
TRATAMENTO DA AMBLIOPIA
Após a melhor correção óptica e/ou resolução das patologias que levam à baixa
acuidade visual (catarata, opacidade de córnea etc.), a oclusão do olho de melhor visão
força a criança a usar o olho mais ”fraco” e melhorar a acuidade visual. Quanto mais
cedo se inicia o tratamento da ambliopia, melhor resultado se obtém. Após os dez ou
onze anos pouco se consegue, mesmo com oclusões prolongadas; esta é uma das
razões principais de se indicar exames preventivos, pelo menos aos quatro e sete anos,
mesmo na criança que aparentemente enxergue bem, pois ela pode estar utilizando
apenas um olho. As crianças portadoras de qualquer alteração visual devem ser
avaliadas de imediato, independentemente da idade.
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA DO DUCTO NASOLACRIMAL
É conseqüência da não abertura de uma membrana na extremidade distal do ducto
nasolacrimal que, via de regra, costuma ocorrer pouco antes, durante ou até poucas semanas
após o parto. O principal sintoma é o lacrimejamento crônico, freqüentemente associado à
presença de secreção; esta pode ser mucopurulenta, uni ou bilateral. Quando se aplica pressão
sobre o saco lacrimal ocorre refluxo de secreção, e a pele em torno do canto nasal pode estar
irritada. O diagnóstico diferencial deve ser estabelecido principalmente com o glaucoma
congênito, no qual pode ocorrer buftalmo (olho maior que o normal), fotofobia, blefaroespasmo
e diminuição de transparência da córnea; estas manifestações não ocorrem na obstrução
simples. Outras causas de lacrimejamento nesta faixa etária incluem: as conjuntivites, que
tendem a ser agudas, com intensa secreção e hiperemia ocular; outros problemas congênitos,
como atresia de ponto lacrimal ou do canal propriamente dito.
A criança deve ser examinada ao menos com uma lanterna, atentando-se em especial para o
diâmetro e a transparência da córnea, que poderiam levantar a suspeita de glaucoma
congênito.
O tratamento inicial é a massagem digital, que deve ser realizada duas a quatro vezes ao
dia pela mãe. Esta deve ser ensinada a aplicar seu dedo indicador no canto inferior
interno do olho da criança (sobre o canalículo comum), pressionando para baixo, várias
vezes, de forma suave e vagarosa. Em cerca de 95% dos casos verifica-se abertura
espontânea do ducto antes do primeiro ano de vida. Se tal não ocorrer, a criança deve
ser encaminhada ao especialista para sondagem, que é efetiva também em mais de 90%
dos casos. Quando não se obtém resultados com a sondagem, a solução empregada é a
cirurgia (dacriocistorrinostomia).
Na vigência de infecção oportunista com secreção mucopurulenta abundante pode-se utilizar
antibiótico tópico, como a pomada oftálmica de eritromicina 0,5%, duas vezes ao dia, por
uma semana. Compressas mornas algumas vezes ao dia podem ser empregadas para manter
as pálpebras limpas. Se a infecção local se agravar, pode ocorrer uma verdadeira dacriocistite,
necessitando de antibioticoterapia sistêmica (freqüentemente com amoxicilina) e de eventual
internação.
Assim, crianças com infecção recorrente podem e devem ser encaminhadas para
sondagem antes dos doze meses de idade.
CONJUNTIVITES
As conjuntivites podem ser divididas, de forma geral, em três grandes grupos: as bacterianas
as virais e as alérgicas; existe ainda o grupo das afecções provocadas pelos vários sorotipos
de Chlamydia trachomatis, bactérias intracelulares com peculiaridades que merecem ser
citadas separadamente.
1. Conjuntivites bacterianas
São muito comuns e, em geral, auto-limitadas. Os organismos mais freqüentemente
identificados são os gram positivos Staphylococcus epidermidis e aureus e o Streptococcus
pneumoniae, mas alguns gram negativos como o Hemophylus influenzae e a Moraxela são
também freqüentes. O quadro é de início agudo, com hiperemia e secreção abundantes,
podendo existir fotofobia se houver acometimento corneano. A reação conjuntival é
predominantemente papilar (vascular).
É importante destacar uma forma de conjuntivite hiperaguda que será abordada
nas
conjuntivites de recém-nascidos: a gonocócica, causada pela Neisseria gonorrhoeae, cujo
potencial de penetração ocular pode levar a complicações graves.
2. Conjuntivites por Chlamydia trachomatis
A Chlamydia trachomatis é uma bactéria intracelular com potencial para provocar vários tipos
de conjuntivites, dentre os quais destacam-se o tracoma e a conjuntivite de inclusão.
O tracoma é uma infecção causada pelos sorotipos A, B, Ba e C da Chlamydia trachomatis. É
comum em populações com baixa condição de higiene, sendo a mosca o principal vetor do
ciclo de contaminação. Formam-se folículos nas conjuntivas bulbar e palpebral, seguidos por
inflamação crônica com cicatrização; esta pode originar a triquíase, ou seja, crescimento
anormal dos cílios em direção ao globo ocular, e ainda complicações corneanas tardias.
A conjuntivite de inclusão, tanto no recém-nascido como no adulto, é associada aos sorotipos
D e K da bactéria, cursando com intensa secreção mucopurulenta e, por vezes, com
membranas na conjuntiva tarsal. É possível haver concomitância desta afecção com
pneumonites e otite média.
3. Conjuntivites virais
As mais comuns são as causadas por adenovírus, com cerca de dez sorotipos implicados em
infecção ocular. O quadro clínico pode variar de leve a intenso e se apresentar como duas
síndromes distintas: a febre faringoconjuntival e a ceratoconjuntivite epidêmica. Ambas são
bastante contagiosas por até duas semanas. A febre afeta predominantemente crianças
(sorotipos 3 e 7) e é acompanhada de uma infecção respiratória superior, evoluindo com
ceratite em cerca de 30% dos casos (com fotofobia). A ceratoconjuntivite epidêmica não é
habitualmente associada a sintomas gerais, podendo o paciente desenvolver ceratite em até
80% dos casos (sorotipos 8 e 19). Ambas estimulam uma reação conjuntival de tipo folicular
(infiltrados linfocitários). O quadro clínico é agudo, inicialmente mais intenso em um olho, com
hiperemia, desconforto, fotofobia e secreção aquosa de intensidade variável. Existe com
freqüência adenopatia pré-auricular, podendo se desenvolver, nos casos graves, hemorragias
subconjuntivais ou mesmo pseudomembranas. Costuma evoluir por cerca de duas semanas. A
ceratite da forma epidêmica pode ser severa se comprometer a acuidade visual.
4. Conjuntivites alérgicas
As principais são as conjuntivites alérgicas agudas, a atópica e a primaveril.
A reação alérgica aguda é muito comum em crianças durante brincadeiras em jardins ou com
animais. Existe um edema súbito, inclusive palpebral, com hiperemia e lacrimejamento; o
quadro costuma ser auto-limitado.
A conjuntivite atópica afeta comumente portadores de dermatite atópica, sendo concomitante
às características alterações dermatológicas. Costuma haver espassamento palpebral, bem
como infiltração e hipertrofia papilar da conjuntiva; em casos de longa evolução podem estar
presentes reação cicatricial da conjuntiva e ceratite, com defeitos no epitélio corneano de difícil
tratamento.
A conjuntivite primaveril é mais comum em crianças do sexo masculino e se inicia por volta
dos cinco anos, persistindo até aproximadamente a puberdade. É uma doença alérgica na qual
os mecanismos mediados por IgE desempenham importante papel, existindo freqüente
associação com atopia. Os sintomas consistem em intenso prurido, sensação de corpo
estranho, lacrimejamento e fotofobia, com secreção de muco espesso. Existem três formas
clínicas: a bulbar, a palpebral e a mista. A bulbar é mais freqüente em melanodérmicos,
evolui com espessamento límbico (região de transição entre a córnea e a esclera), papilas
proeminentes costuma ser mais benigna. A forma palpebral exibe papilas gigantes na
conjuntiva da parte interna da pálpebra superior, formando verdadeiras vegetações. Ceratite
superficial é comum e há associação com maior incidência de ceratocone (deformidade da
córnea).
5. Conjuntivite neonatal
Conjuntivite neonatal é definida pela Organização Mundial de Saúde como qualquer
conjuntivite nas primeiras quatro semanas de vida com sinais clínicos de edema e
eritema em pálpebras e conjuntiva palpebral, e/ou presença de secreção purulenta com
uma ou mais células polimorfonucleares por campo de imersão em esfregaço conjuntival
corado pelo Gram. É a infecção mais comumente registrada neste período de vida.
Costuma ser designada pelo termo “ophthalmia neonatorum”, podendo ser causada por
bactérias, vírus ou Chlamydia, bem como por reação tóxica ao uso tópico de colírios.
Os Staphylococcus, Streptococcus e Hemophylus são geralmente transmitidos através do ar
logo após o parto, enquanto Chlamydia e Neisseria o são durante o parto.
A conjuntivite viral herpética do recém-nascido é rara, mas pode ter morbidade e
mortalidade importantes. Ocorre dentro das primeiras duas semanas após o parto e pode ter
conseqüências sérias, como envolvimento intra-ocular ou mesmo pneumonite, septicemia e
meningite.
Os quadros virais causados por citomegalovírus ou adenovírus são bastante raros.
A conjuntivite química é muito comum e se inicia imediatamente após a instilação de nitrato
de prata a 1% (Credé), desaparecendo em 24 a 48horas.
As conjuntivites bacterianas tendem a aparecer entre dois e quatro dias de vida, enquanto as
causadas por Chlamydia têm um período de incubação de quatro a doze dias.
A infecção por Neisseria, por sua capacidade de penetração no globo ocular, cursa com quadro
clínico dramático, podendo ocasionar graves complicações.
A Ophthalmia Neonatorum representa uma emergência ocular que requer detalhada anamnese
da mãe e criança, bem como exames físicos e laboratoriais.
6. Diagnóstico Diferencial
Um dos principais sintomas de conjuntivite é o chamado “olho vermelho”, cujo
diagnóstico diferencial é importante no sentido de se identificar os casos de maior
gravidade ou associados a outras doenças.
Quando é acompanhado de secreção, as causas mais comuns são: conjuntivite, a
ophthalmia neonatorum (em recém-nascidos) e as blefarites; menos comuns são as
reações alérgicas agudas e as dacriocistites ou canaliculites.
Quando o olho vermelho é indolor ou discretamente doloroso e não acompanhado de
secreção, os diagnósticos mais freqüentes são: hemorragia subconjuntival ou blefarites
discretas.
Se tivermos associação de quadro doloroso marcante, devemos suspeitar de uma
alteração corneana como abrasão, erosão ou úlcera de córnea, uveíte ou, mais
raramente, esclerite.
Nas conjuntivites neonatais, recomenda-se coloração por Gram e Giemsa do material obtido
para citologia e cultura, visando-se a identificação, em especial, de Chlamydia e Neisseria, bem
como de outras bactérias.
8. Tratamento
Em relação às conjuntivites bacterianas, podemos utilizar:
- para cocos gram positivos: pomada de tetraciclina 1% ou eritromicina 0,5% de quatro
em quatro horas, por sete dias;
- para bactérias gram negativas: pomada de gentamicina 0,3% ou tobramicina 0,3% de
quatro em quatro horas, por sete dias;
- para neisseria: penicilina G aquosa, 100.000u/kg/dia em quatro doses endovenosas por
sete dias, ou penicilina benzatina, 50000u/kg intramuscular. Existe um tratamento
alternativo com dose única de ceftriaxone, 125mg intramuscular. Quando as cepas
isoladas são produtoras de penicilinase, utiliza-se gentamicina, 5mg/kg/dia intramuscular
dividida em duas doses, por sete dias. Isto não exclui o tratamento local com pomada de
eritromicina tópica e freqüente irrigação com solução salina.
Para as conjuntivites por Chlamydia trachomatis, o tratamento recomendado inclui:
- eritromicina sistêmica, 50mg/kg/dia por via oral em quatro doses, por catorze dias;
- aplicação tópica de pomada oftálmica de eritromicina 0,5%, quatro vezes ao dia, durante
três ou quatro semanas.
Em
relação
as
conjuntivites
virais,
são
recomendados:
- compressas de alívio: água boricada 3% ou soro fisiológico, de preferência gelados.
Evitar-se esteróides tópicos, a menos que a inflamação seja muito importante.
- esteróides tópicos: devem ser reservados aos casos de ceratoconjuntivite epidêmica
grave,
com
risco
obrigatoriamente
de
comprometimento
da
controlado
Nas conjuntivites alérgicas costuma-se utilizar:
acuidade
por
visual,
sendo
seu
uso
oftalmologista.
- compressas frias e eventual colírio adstringente (contendo cloridrato de nafazolina e
maleato de feniramina) para as conjuntivites alérgicas agudas, observando-se boa
evolução com estas medidas terapêuticas.
- pulsos de esteróides tópicos e estabilizadores de mastócitos, como o cromoglicato
sódico a 2%, quatro vezes ao dia: destinados ao tratamento da conjuntivite atópica de
longa evolução, com reações cicatriciais da conjuntiva e ceratite. Deve haver
acompanhamento oftalmológico rigoroso.
-tratamento semelhante ao da conjuntivite atópica para a conjuntivite primaveril,
ressaltando-se a dependência de esteróides tópicos desenvolvida por estes pacientes.
Como o uso prolongado de corticoesteróides tópicos pode levar ao desenvolvimento de
catarata e glaucoma, recomendamos que os pacientes sejam acompanhados por
oftalmologista; desta forma, foge aos objetivos deste capítulo detalhar os esquemas
terapêuticos empregados.
Em relação às conjuntivites neonatais, recomenda-se:
- os mesmos esquemas terapêuticos detalhados nos itens anteriores.
- solução de trifluridine 1% (a ser preparada em farmácia de manipulação): para a
conjuntivite viral herpética do recém-nascido. Aplicar a cada duas horas, por sete dias ou
até haver cicatrização do epitélio. Deve-se associar Acyclovir: 10mg/kg a cada oito horas,
por dez dias, para diminuir a possibilidade de envolvimento sistêmico.
TRAUMA OCULAR
Um terço das perdas significativas de visão na primeira década de vida devem-se às lesões
traumáticas do globo ocular. Queimaduras químicas, abrasões corneanas, perfurações
oculares, lacerações palpebrais e hifemas (hemorragias da câmara anterior) respondem pela
maioria dos acidentes graves e, juntos, somam pelo menos um terço de todos os tipos de
traumas oculares em crianças.
É importante atentar para o fato de que crianças que já perderam a visão de um olho têm maior
chance de ter um acidente no olho bom. Cerca de 30% das crianças que sofreram lesões
oculares graves acabam sem visão útil (acuidade visual inferior a 20/200), o que corresponde a
cerca de 10% do total de ferimentos oculares na infância. O prognóstico destas lesões em
crianças é pior do que nos adultos, pois existe maior tendência à atrofia ocular nos ferimentos
perfurantes e ao grave problema da ambliopia nas crianças menores de cinco anos de idade.
O pediatra, conhecendo melhor a problemática dos acidentes oculares em crianças e atuando
como multiplicador destas informações para pais, responsáveis, professores e líderes
comunitários,
pode
contribuir
para
a
prevenção
de
muitos
destes
acidentes.
1. No ambiente doméstico:
As crianças, no ambiente doméstico, são bastante suscetíveis a acidentes durante as horas de
recreação, sendo comum e desastrosa a ocorrência de lesões do globo ocular nessa faixa
etária. A maioria dos acidentes ocorre dentro ou nas proximidades da casa, e os objetos mais
freqüentemente causadores são tesoura e faca de ponta, fragmento de vidro ou porcelana,
arame, brinquedos pontiagudos, tiro de espingarda de pressão, fogos de artifício, mordedura de
animais e queimaduras por produtos químicos como álcool, álcali, seiva de vegetal e material
de limpeza. A forma da participação da criança no momento do acidente é outro fator
importante a ser identificado. Nos casos de acidentes com lesões menos graves, a participação
da criança acidentada como causadora do acidente é de cerca de 50%, entretanto, no caso de
acidentes mais graves, a criança é a responsável direta em cerca de 70 % dos casos.
PREVENÇÃO:
Os acidentes mais graves podem causar perdas visuais irreversíveis; sabendo-se que
eles são causados preferencialmente pela própria criança e na ausência de supervisão
de um adulto, é importante que crianças pequenas sejam observadas de perto, a fim de
evitar acidentes.
Os meninos são, de maneira crescente, mais suscetíveis a trauma ocular desde os
primeiros anos de vida. Essa tendência atinge o máximo a partir dos doze anos, quando
os acidentes em meninos são cinco vezes mais freqüentes, traduzindo a influência dos
brinquedos e atividades de recreação inerentes a cada sexo. Ressalta- -se daí a
necessidade
de
supervisão
das
crianças
durante
os
jogos
e
brincadeiras.
Com relação aos brinquedos, deve haver regulamentação e rigor na comercialização dos
mesmos, inclusive com advertência visível sobre eventuais riscos de acidentes.
Campanhas de esclarecimentos à população, através dos meios de divulgação de massa,
devem colocar sob suspeita brinquedos constituídos de varetas, flechas, explosão de
bombinhas e foguetes movidos a pólvora.
Facas e tesouras para manuseio das crianças devem ter as pontas rombas.
Produtos químicos (substâncias cáusticas usadas para limpar e desobstruir canos,
detergentes, removedores de pintura, tintas de parede, inseticidas e aerossóis) devem
ser guardados fora do alcance de crianças.
O adulto e a criança devem manter o rosto longe de espinhos e plantas pontudas quando
praticando jardinagem; o ideal seria o uso de óculos de proteção.
Deve-se usar as mesmas proteções recomendadas para ambiente de trabalho ao se
realizar atividades como solda, conserto de veículo, pintura, golpes de martelo em ferro
contra ferro, e muitas outras. Manter crianças afastadas do local dessas atividades.
2. No lazer e na prática de esportes:
Cerca de dois terços de todas as lesões oculares em crianças ocorrem no lazer ou na prática de
esporte; tais traumatismos correspondem a cerca de 10% do total nos levantamentos que
incluem crianças e adultos. Muitas são as práticas esportivas com risco potencial de lesão
ocular.
Nos acidentes com motocicletas e bicicletas, a lesão ocular está geralmente associada a outros
traumas graves.
Nos casos de trauma ocular por bola de tênis, “squash”, beisebol, basquete e futebol, os
ferimentos oculares não são, na maioria das vezes, perfurantes; os mais freqüentes são hifema,
desepitelização de córnea, rotura retiniana e outros. Na pesca, apesar de raro, pode ocorrer
ferimento ocular pelo anzol ou pelo "chumbinho da linha", que atingem o olho ou eventualmente
quebram os óculos.
No momento atual, os esportes mais populares em nosso meio não costumam causar acidentes
oculares graves. No entanto, a introdução de novas modalidades de esportes e de mudanças
nas regras pode alterar esta tendência (por exemplo: o “squash” passa a ser comum em alguns
meios, e este esporte pode ocasionar graves acidentes oculares, pois a bola de pequena
dimensão cabe dentro da abertura orbitária e sua grande velocidade aumenta muito o potencial
de trauma).
PREVENÇÃO:
Ter consciência da existência de brinquedos e jogos perigosos. Não comprá-los e não
permitir que crianças brinquem com eles.
Sempre que possível, supervisionar as crianças durante os jogos e brincadeiras.
Ensinar as crianças a brincar e jogar com segurança, e ainda a ter consciência da
possibilidade de lesões oculares.
Certificar-se de que medidas de proteção ocular sejam utilizadas no esporte.
3. Por acidentes automobilísticos:
Na maior parte dos acidentes automobilísticos, as lesões oculares e faciais decorrem do choque
da face contra o pára-brisa ou painel, tornando patente o fato de que a maioria destas lesões
poderiam ser evitadas pelo uso do cinto de segurança. O trânsito no país registra um trágico
saldo anual de um milhão de acidentes, 300 mil feridos e 50 mil mortos.
Estudo prospectivo envolvendo pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo em virtude de ferimentos e lacerações faciais por
impacto contra o pára-brisa mostrou:
- os acidentes automobilísticos constituíram-se na principal causa de ferimentos perfurantes de
globo ocular entre vítimas atendidas naquele hospital;
- os acompanhantes do banco dianteiro foram as vítimas preferenciais em 75% dos ferimentos
perfurantes, enquanto os motoristas o foram em 48% dos casos. Os passageiros do banco
traseiro quase nunca sofreram tal ferimento.
- dos acompanhantes do banco da frente e com ferimentos oculares, 22% eram crianças de até
quinze anos de idade.
PREVENÇÃO:
Carros mais seguros e com dispositivos de segurança de série (“air bag” e sistema de
freios ABS), motorista e população mais conscientes, nova tecnologia da engenharia de
trânsito, rigorosa fiscalização e punição dos infratores devem amenizar os problemas
específicos de trânsito no país.
4. Por agressão e violência:
Nos Estados Unidos, a lesão ocular por agressão e violência, outrora responsável por 7 a 15%
dos traumatismos oculares, tem provocado até 43% de todas as lesões dos olhos. A agressão e
violência foram responsabilizadas, em nosso meio, por 34 (8,5%) dos 400 casos de ferimentos
perfurantes oculares atendidos no HCFMUSP entre 1991 e 1992, atingindo todos os grupos
etários;
a
arma
de
fogo
foi
o
principal
agente
causal
em
16
casos
(47,1%).
Estima-se que, nos Estados Unidos, mais de dois milhões de crianças ao ano sejam vítimas de
espancamento e abusos. A cabeça é o alvo mais comum no espancamento, ocorrendo
envolvimento facial em 11 a 45% dos casos; destes, 5 a 61% apresentam sinais oculares.
Quase todas as formas de trauma ocular podem resultar de espancamento: enquanto o trauma
ocular direto pode ser causado por um impacto rombo, a lesão ocular indireta pode advir de
compressão do nervo óptico ou de hemorragias retinianas secundárias a sangramento
intracraniano. Uma lesão cortical pode determinar cegueira, mesmo sem envolvimento ocular.
PREVENÇÃO:
Enquanto a prevenção é cada vez mais eficaz em diminuir lesões oculares no domicílio,
na prática de esporte e lazer, no trânsito e no trabalho, as lesões por agressão e violência
parecem aumentar. Torna-se necessário desenvolver estratégias preventivas contra essa
violência, o que talvez se consiga, a longo prazo, como decorrência de melhora do bemestar social e conseqüente redução do estresse da população.
- Os responsáveis pelo atendimento das crianças devem considerar, em todas as lesões
oculares, o diagnóstico diferencial com o abuso infantil. É preciso lembrar que a
denúncia de suspeita de abuso físico é obrigatória por lei, sendo o médico protegido
contra recriminação legal por essa atitude.
5. Emergências em traumas oculares:
Queimadura química
A irrigação imediata é o tratamento que pode salvar o olho traumatizado; deve-se, portanto,
lavar imediatamente o olho com água corrente ou soro fisiológico durante vinte minutos,
procurando-se puxar as pálpebras, inferior e superior, para melhor irrigar a conjuntiva (fundos
de saco superior e inferior).
Procure pronto-socorro especializado apenas após a irrigação do olho. O tempo gasto
para se chegar a um pronto-socorro pode ser fatal para a recuperação dos olhos.
Queimadura térmica
Queimaduras térmicas costumam lesar mais as pálpebras do que o globo ocular. A pálpebra
queimada sofre, em alguns dias, cicatrização e retração, deixando o globo ocular exposto; é
necessária, pois, proteção do mesmo com pomadas ou lentes de contato gelatinosas até que a
correção cirúrgica do defeito palpebral seja efetuada.
A criança que sofreu queimadura térmica dos tecidos perioculares deve ser encaminhada
imediatamente para o oftalmologista e, se houver demora no socorro especializado, se
necessário colocar pomada oftálmica com antibiótico.
Especial referência deve ser feita à queimadura com cinza de cigarro. O acidente geralmente
ocorre quando um dos pais abraça a criança que corre a seu encontro, ou ainda ao carregar a
criança. O susto em geral é muito grande e parte da cinza costuma ficar aderida à córnea.
Como a temperatura da cinza não é alta e como o lacrimejamento a resfria, essas queimaduras
quase nunca são graves. Deve-se irrigar o olho afetado e levar imediatamente ao
oftalmologista, que removerá os resíduos da cinza e receitará colírio com antibiótico. Se
necessário, coloque um curativo para evitar que a criança coce os olhos, o que pode aumentar
a área de epitélio lesado.
Perfuração do globo ocular
Na presença de laceração palpebral e/ou de face é necessário afastar-se sempre a presença de
ferimento perfurante. A habilidade de dar o primeiro socorro adequado em qualquer
acidente ocular pode ser um fator vital para salvar a visão. Logo após a ocorrência do
trauma, a gravidade do quadro é difícil de ser estabelecida de imediato. Sendo os olhos muito
sensíveis à dor, qualquer cisco sob as pálpebras causa grande desconforto.
Desta forma, conforme salientado no quadro abaixo, existem algumas condutas imediatas que
devem ser tomadas antes mesmo do paciente chegar ao oftalmologista, para se assegurar que
o problema não seja agravado.
Atendimento de uma criança com trauma ocular e com suspeita de ferimento perfurante:
Primeiros passos: