Avaliação das alterações anatômicas e funcionais do diafragma

I
HÉLIO MOREIRA JÚNIOR
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ANATÔMICAS E FUNCIONAIS DO
DIAFRAGMA PÉLVICO DE PACIENTES PORTADORES DE COLOPATIA
CHAGÁSICA SUBMETIDOS À CIRURGIA DE DUHAMEL
Tese Apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
para obtenção do Título de Doutor em Medicina
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Prof. Dr. Wilmar Artur Klug
São Paulo
2011
II
DEDICATÓRIA
AO MEU PAI,
Em um determinado momento, nossos corações batiam em compasso, e já não era
possível dizer ao certo o que era meu e o que lhe pertencia. Eis que a dúvida dava lugar à
segurança. Hoje, de frente ao espelho, já me ocorreu de pensar: quem é aquela pessoa que se
reflete e me observa atentamente. Juro que às vezes consigo até mesmo enxergar, por detrás
daqueles olhos, o trem se aproximando da estação, lançando sua fumaça, inicialmente densa,
furiosa e escura de fuligem, para depois se dissipar, tênue e calmamente pelos ares gelados de
uma serena manhã de Gasparlopes. E corre pelo nevoeiro o menino magricela, com o
tabuleiro de bolo de fubá coberto por um pano de prato, e com a garrafa de café recém coada,
firmemente laçada em uma de suas mãos. Não vejo tristeza em seus olhos, só a determinação
de voar... A inspiração divina sobrepõe aos obstáculos de uma jornada, por mais árdua que
ela pareça, por mais áridos que sejam os caminhos percorridos. Este sopro me alcançou vindo
de você. Uma parte de ti vive plenamente dentro de mim, sem conflitos, sem rancores, sem
vaidade. Compartilhamos ideais de vida, de trabalho e de integridade. Eis a minha
homenagem a sua marcante presença em minha vida.
III
AGRADECIMENTOS
A realização de um trabalho desta envergadura só é possível com a colaboração prestimosa de
varias pessoas. A gratidão é a viga mestre da modéstia, sabedoria e da unidade espiritual.
Agradeço aos pacientes que gentilmente concordaram em participar neste estudo, desprovidos
de interesses pessoais e tão somente dispostos a servir ao desenvolvimento da ciência.
Agradeço a Professora Arminda Caetano de Almeida, chefe do Serviço de Coloproctologia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, em nome da qual estendo minha
gratidão a todos os professores, médicos, médicos residentes e funcionários do HC/UFG, pela
compreensão e desprendimento em colaborar com o desenvolvimento deste trabalho.
Ao núcleo de minha família, meus pais e meus irmãos, Jose Paulo e Ana Paula, sempre fonte
incentivadora nos desafios superados, sempre absolutamente comprometidos com minha
felicidade.
Agradeço, em especial, meu irmão, colega e amigo inseparável Dr. José Paulo Teixeira
Moreira, a quem reconheço sua especial participação no desenvolvimento deste projeto,
sempre encorajando e emitindo influxos positivos a esta jornada, a qual, mais uma vez,
percorremos lado a lado.
Agradeço ao Dr. Heitor Rosa, que no início do programa era o Diretor da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Goiás, pelo incentivo em realizar este doutorado.
Agradeço ao Dr. Joffre Marcondes de Rezende, por ser fonte inesgotável de inspiração, e ter
participado de forma tão generosa na elaboração final do trabalho
Agradeço ao Professor Wilmar Artur Klug, e pela forma serena que nos auxiliou na execução
deste trabalho, e em seu nome expresso minha gratidão à Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
pela confiança depositada em nosso trabalho.
Agradeço a CAPES pela concessão de bolsa escolar para a realização desta tese de doutorado,
e espero ter contribuído, com este modesto trabalho, para o engrandecimento da Ciência no
Brasil.
Finalmente, e acima de tudo, a Deus, por ser cúmplice em tudo que sinto, tudo que penso, e
tudo que faço.
IV
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Moreira Júnior, Hélio
Avaliação das alterações anatômicas e funcionais do diagrama
pélvico de pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à
cirurgia de Duhamel./ Hélio Moreira Júnior. São Paulo, 2011.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Wilmar Artur Klug
1. Doenças de Chagas 2. Megacolo/cirurgia 3. Constipação
intestinal 4. Canal anal 5. Procedimentos cirúrgicos do sistema
digestório 6. Cuidados pré-operatórios 7. Cuidados pós-operatórios 8.
Avaliação
BC-FCMSCSP/19-11
V
SUMÁRIO
1 – INTRODUÇÃO......................................................................................................................... 1
2 – OBJETIVO ................................................................................................................................ 6
3 - MÉTODOS ................................................................................................................................ 8
3.1 - Considerações gerais ..........................................................................................................................................9
3.2 – Descrição da técnica para realização de cinedefecografia .................................................................................9
3.3 – Descrição da técnica para realização de eletromanometria anorretal ..............................................................10
3.4 – Descrição da técnica para realização de ultrassom de canal anal ....................................................................12
3.5 - Descrição da técnica cirúrgica de Duhamel .....................................................................................................12
3.6 – Questionários aplicados no pré e pós-operatório .............................................................................................15
3.7 – Análises estatísticas .........................................................................................................................................16
3.8 – Comitê de ética e consentimento informado....................................................................................................16
4 - RESULTADOS........................................................................................................................ 17
4.1 - Dados demográficos.........................................................................................................................................18
4.2 - Descrições clínicas pré e pós-operatória dos pacientes com colopatia chagásica submetidos à cirurgia de
Duhamel. ..................................................................................................................................................................18
4.3 - Ultrassonografias de canal anal realizadas no pré e pós-operatório de pacientes com colopatia chagásica
submetidos à cirurgia de Duhamel ...........................................................................................................................19
4.4 - Cinedefecografias realizadas no pré e pós-operatório de pacientes com colopatia chagásica submetidos à
cirurgia de Duhamel .................................................................................................................................................21
4.5 - Eletromanometrias anorretais realizadas no pré e pós-operatório de pacientes com colopatia chagásica
submetidos à cirurgia de Duhamel. ..........................................................................................................................25
5 - DISCUSSÃO............................................................................................................................ 31
5.1 - Avaliações fisiológicas colorretal, do diafragma pélvico e do canal anal ........................................................32
5.2 - Obstipação intestinal e acalásia do esfíncter interno do ânus...........................................................................37
5.3 - Megacólon chagásico .......................................................................................................................................38
5.3.1 - Megacólon chagásico – tratamento cirúrgico pela técnica de Duhamel e suas modificações ...................40
5.3.2 - Mecanismos envolvidos na resposta após a cirurgia de Duhamel em pacientes portadores de
colopatia chagásica...............................................................................................................................................42
6 – CONCLUSÕES ....................................................................................................................... 48
7- ANEXOS................................................................................................................................... 50
7.1 - Armazenamento de dados ................................................................................................................................51
7.1.1 - Avaliação pré-operatória ...........................................................................................................................51
7.1.2 - Pontuação de continência anal pré-operatório...........................................................................................51
7.1.3 - Exames de eletromanometria anorretal (pré-operatório)...........................................................................52
7.1.4 - Exames de cinedefecografia (pré-operatório) ...........................................................................................52
7.1.5 - Avaliação ultrassonográfica no pré-operatório .........................................................................................53
7.1.6 - Avaliação pós-operatória...........................................................................................................................53
VI
7.1.7 - Avaliação funcional no pós-operatório .....................................................................................................53
7.1.8 - Pontuação de continência anal (pós-operatório)........................................................................................54
7.1.9 - Exame de eletromanometria anorretal (pós-operatório)............................................................................54
7.1.10 - Exame de cinedefecografia (pós-operatório)...........................................................................................55
7.1.11 - Avaliação ultrassom no pós-operatório...................................................................................................55
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................... 56
FONTES CONSULTADAS.......................................................................................................... 65
RESUMO ...................................................................................................................................... 67
ABSTRACT .................................................................................................................................. 70
APÊNDICES ................................................................................................................................. 72
VII
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1 – Valores normais da eletromanometria anorretal, podem variar de acordo com a
idade (Taylor BM et al, 1984). .................................................................................................11
Tabela 2 – Medidas dos esfíncteres interno e externo do ânus (feitas no quadrante lateral
esquerdo do canal anal), assim como do corpo perineal, realizadas no pré e pós-operatório,
pela ultrassonografia endoanal. ................................................................................................19
Tabela 3 – Observação de tempo prolongado de abertura do canal anal de pacientes
portadores de colopatia chagásica, avaliados no pré e pós-operatório de cirurgia de Duhamel.
..................................................................................................................................................24
Tabela 4 – Diagnóstico de retocele observado pela cinedefecografia, observados no pré e pósoperatório de pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel.
..................................................................................................................................................24
Tabela 5 – Diagnóstico de sigmoidocele pela cinedefecografia, observados no pré e pósoperatório de pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel.
..................................................................................................................................................24
Tabela 6 - Observação de sensação de evacuação incompleta de pacientes portadores de
colopatia chagásica, avaliados no pré e pós-operatório de cirurgia de Duhamel. ....................24
Tabela 7 - Valores dos ângulos anorretais, coloanais e dos descensos perineais estáticos e
dinâmicos pela cinedefecografia, observados no pré e pós-operatório de pacientes portadores
de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel. .....................................................25
Tabela 8 - Avaliações eletromanométricas, realizadas no pré e pós-operatório, de pacientes
portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel. ...................................26
VIII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico 1 - O gráfico ilustra as variações individuais das pressões de repouso de 20 pacientes
portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos
distintos (pré e pós-operatório).................................................................................................27
Gráfico 2 - O gráfico ilustra as variações individuais das pressões de contração voluntária de
20 pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois
momentos distintos (pré e pós-operatório). ..............................................................................27
Gráfico 3 - O gráfico ilustra as variações individuais da capacidade retal de 20 pacientes
portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos
distintos (pré e pós-operatório).................................................................................................28
Gráfico 4 - O gráfico ilustra as variações individuais da sensibilidade retal de 20 pacientes
portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos
distintos (pré e pós-operatório).................................................................................................28
Gráfico 5 - O gráfico ilustra as variações individuais do ângulo anorretal durante o repouso,
observadas pela cinedefecografia, de 20 pacientes portadores de colopatia chagásica
submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos distintos (pré e pós-operatório).........29
Gráfico 6 - O gráfico ilustra as variações individuais do ângulo anorretal durante o esforço
evacuatório, observadas pela cinedefecografia, de 20 pacientes portadores de colopatia
chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos distintos (pré e pósoperatório) ................................................................................................................................29
Gráfico 7 - O gráfico ilustra as variações individuais do ângulo anorretal, no pré-operatório,
com o ângulo coloanal (entre o cólon abaixado e o eixo do canal anal), ambos durante o
repouso, observadas pela cinedefecografia, de 20 pacientes portadores de colopatia chagásica
submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos distintos (pré e pós-operatório).........30
Gráfico 8 - O gráfico ilustra as variações individuais do ângulo anorretal, durante o esforço
evacuatório, observadas pela cinedefecografia, de 20 pacientes portadores de colopatia
chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos distintos (pré e pósoperatório) ................................................................................................................................30
IX
ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES
Ilustração 1 - Lesão parcial do esfíncter interno na hemicircunferência posterior do canal anal,
justaposto ao cólon abaixado, em paciente submetido à cirurgia de Duhamel. ............. 20
Ilustração 2 - Afilamento do esfíncter interno, com formação de tecido fibrótico, na
hemicircunferência posterior do canal anal, em paciente submetido à cirurgia de Duhamel.
........................................................................................................................................ 21
Ilustração 3 - Pré-operatório de paciente portador de colopatia chagásica, durante esforço
evacuatório. Nota-se que apesar do relaxamento adequado do músculo puborretal, o canal
anal não se abre (documentação visual da acalásia do esfíncter interno do ânus), formando
uma imagem semelhante a um funil. .............................................................................. 21
Ilustrações 4 e 5 – Radiografias realizadas em paciente portadora de colopatia chagásica, no
pós-operatório da cirurgia de Duhamel, durante o esforço evacuatório e pós evacuação,
respectivamente. Nota-se a presença de retocele anterior volumosa nos dois momentos
distintos, com esvaziamento incompleto da retocele após esforço evacuatório............. 23
1
1 – INTRODUÇÃO
2
A Doença de Chagas, apesar de ter a sua incidência diminuída, ainda é bastante
comum no Brasil, principalmente na região centro-oeste, norte de Minas Gerais e Bahia.
O Brasil tem entre dois a três e milhões de infectados, com grandes variações regionais
de prevalência da doença (Pan American Health Organization, 1984). O Estado de
Goiás ocupa a terceira colocação quanto à prevalência e o primeiro quanto à
mortalidade (Silveira, Sakamoto, 1983). Em 1989, em estudo realizado por Zicker et al,
foi descrito uma soropositividade de 13,1% em trabalhadores braçais urbanos na cidade
de Goiânia. Estes dados comprovam o grande impacto social que esta moléstia
determina nas populações de baixo nível social de nossa população (Luquetti, 1996).
Cerca de 30% dos pacientes contaminados pelo tripanossoma desenvolverão
alguma forma clínica da doença (Rezende, Moreira H, 1988), a saber:
1. Forma indeterminada
2. Forma cardíaca
3. Forma digestiva
a. esofagopatia Chagásica.
b. colopatia Chagásica.
4. Forma mista (cardiodigestiva)
Alguns pacientes desenvolvem somente um subtipo da forma digestiva
(colopatia chagásica, por exemplo), ao passo que outros desenvolvem formas mistas da
doença (colopatia e cardiopatia chagásica, por exemplo). Algumas características do
próprio Tripanossoma cruzi (já foram identificadas diferentes cepas que apresentam
tropismo para diferentes órgãos), assim como dos hospedeiros (estado nutricional e
imunológico, sexo, grau de exposição ao triatomíneo, com possibilidade de reinfecção)
determinam a ocorrência de manifestação clínica da doença (Moreira H et al, 1993;
Baptista et al, 2006; Lages-Silva et al, 2006; Covarrubias et al, 2007; D’Avila et al,
2009; Espinoza et al, 2010; Roellig et al, 2010).
A colopatia chagásica é uma condição comum entre pacientes chagásicos, e
pode se tornar uma doença grave, caso não seja tratada adequadamente, principalmente
na vigência de complicação, quer seja o vólvulo ou fecaloma volumoso.
As bases fisiopatológicas da colopatia chagásica foram descritas ainda na década
de 1960 (Habr-Gama, 1966; Habr-Gama et al 1970), com a identificação de duas
alterações funcionais determinantes do aparecimento dos sintomas de obstipação
intestinal:
3
1. Acalásia do esfíncter interno do ânus
O ato evacuatório em uma pessoa sem nenhum tipo de doença que altere seu
funcionamento intestinal obedece a uma sequência de eventos voluntários e
involuntários (Rasmussen, 1994).
O conteúdo fecal chega ao cólon direito ainda
liquefeito e, ao alcançar a ampola retal, geralmente 48 horas após sua passagem pelo
ceco, já se encontra com consistência pastosa ou endurecida. A distensão da ampola
retal, principalmente de seu terço distal, desencadeia duas reações, as quais ocorrem
quase que simultaneamente:
1. Sensação de desejo evacuatório;
2. Reflexo inibitório retoanal. Este reflexo consiste no relaxamento do esfíncter
interno do ânus, o qual permanece, invariavelmente, contraído durante o
repouso. Este relaxamento esfincteriano proporciona o contato do conteúdo
retal com células sensoriais especializadas localizadas na extremidade distal do
reto, capazes de identificar características mais específicas das fezes como
temperatura e consistência.
Caso a pessoa deseje evacuar, ela adota a posição o mais próximo possível da
posição de cócoras (promove maior retificação do ângulo anorretal), fecha a glote e
aumenta a pressão intra-abdominal.
Ao mesmo tempo, há o relaxamento da
musculatura pélvica, mais especificamente do puborretal. A pressão intra-abdominal é
refletida na ampola retal e quando a pressão intrarretal for maior que a do canal anal
ocorre a evacuação.
Se, ao contrário, a pessoa deseja evitar a evacuação, a sensação do desejo
evacuatório já determina, quase que por reflexo, a contração do esfíncter externo, a fim
de se garantir estabilidade das pressões do canal anal, a despeito da ocorrência do
reflexo inibitório retoanal. Consegue-se manter, voluntariamente, o esfíncter externo
contraído por cerca de 30 segundos. Este tempo é normalmente o suficiente para que
ocorra acomodação das fezes na ampola retal e, consequentemente, que se restaure o
tônus do esfíncter interno, garantindo assim a continência anal.
Em pacientes portadores de acalásia do esfíncter interno do ânus, devido à
destruição ou ausência dos plexos de Meissner e Auerbach localizados na submucosa e
muscular própria do reto, independente do aumento do gradiente de pressão intrarretal,
este arco reflexo não está presente, e, por consequência, o esfíncter interno do ânus não
relaxa (Pemberton, 1991; Sun, Rao, 2001). A acalásia do esfíncter interno do ânus
4
ocorre em pacientes com megacólon congênito (Osatakul et al, 1999); uma parcela de
pacientes com diagnóstico de prolapso retal (Agachan et al, 1997); ou de doenças
degenerativas como a esclerose múltipla (Jorge, Wexner, 1993a) e em pacientes com
colopatia chagásica.
2. Incoordenação motora do cólon.
Em pessoas normais, a atividade motora do cólon e reto obedece a uma
sequência de contrações proximais e relaxamentos distais, a qual determina a propulsão
do conteúdo fecal no sentido do cólon para o reto. A destruição dos plexos de Meissner
e Auerbach na submucosa e muscular própria dos cólons e do reto, causada pela
infecção com Tripanosoma cruzi, que apresenta tropismo para a musculatura lisa do
tubo digestivo, determina um novo padrão de comportamento motor desta víscera
(Köeberle, 1961). Desta forma, perde-se o movimento fisiológico de “onda propulsora”
do cólon, o que, consequentemente, determina a estase do conteúdo fecal, com
obstipação intestinal (Santos et al, 2000).
O tratamento cirúrgico do megacólon chagásico é indicado nas seguintes
situações:
1. Progressão e agravamento dos sintomas de obstipação intestinal.
2. Evolução para formas complicadas da doença como vólvulo e fecaloma.
Uma grande variedade de técnicas cirúrgicas foi descrita para o tratamento do
megacólon chagásico; muitas delas foram baseadas nos conceitos fisiopatológênicos da
doença predominantes na época em que foram descritas; algumas foram abandonadas
por apresentarem altos índices de recidivas, outras por apresentarem altos índices de
complicações pós-operatórias.
Após a comprovação científica do elo entre o megacólon e a doença de Chagas,
graças aos estudos publicados por Köberle, Nador (1955) e Köberle (1956; 1957; 1958;
1959; 1963), o tratamento cirúrgico desta doença ganhou um novo impulso e
credibilidade entre os cirurgiões do aparelho digestivo.
A retossigmoidectomia abdominoperineal com anastomose retardada (Cutait,
1960) tornou-se muito popular na década de 1960, principalmente por seus bons
resultados funcionais, com baixa incidência de deiscência da sutura anastomótica.
Outras técnicas ou modificações de técnicas cirúrgicas foram acrescidas,
destacando-se as de Ferreira-Santos, Carril, 1960; Paula Pinto, 1960; Simonsen et al,
5
1960; Vasconcelos, 1961; Celso, 1962; Almeida, 1962; Cardoso, 1963; Vasconcelos,
1964; Silva Prado, 1966; Ferreira-Santos, 1967; Capelhuchnik, Silva Prado, 1970.
Foram Bernardes de Oliveira et al, em 1965, que realizaram, pela primeira vez, a
técnica de Duhamel no tratamento cirúrgico do megacólon chagásico, utilizando-se de
proposta feita pelo cirurgião francês para o tratamento cirúrgico do megacólon
congênito (Duhamel, 1956). Esta técnica foi posteriormente modificada, ainda em 1965,
por Haddad et al e, aos poucos, ganhou grande aceitação da comunidade médica
interessada no tratamento cirúrgico desta enfermidade.
O Serviço de Coloproctologia do Departamento de Cirurgia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Goiás adota, desde 1966, como rotina, a cirurgia
de Duhamel, com algumas das várias modificações que foram incorporadas através dos
anos, para o tratamento cirúrgico do megacólon chagásico (Sebba, 1971; Moreira H,
1971; 1981; 1982; Lins Neto, 1997; Moreira H, 2001).
Em
vista
disso,
faz-se
mister
estudo
minucioso
das
alterações
anátomofisiológicas que esta cirurgia ocasiona, a fim de verificar o porque de ocorrer
melhora funcional destes pacientes operados. Como os defeitos fisiopatológicos são
diversos, envolvendo o aparecimento de inércia colônica associada a uma forma de
obstrução de saída, é de se esperar que esse procedimento cirúrgico deva lograr a
correção de todos, ou pelo menos, de grande parte dos distúrbios identificados. Esta
pesquisa visa, portanto, mostrar quais mudanças nos parâmetros avaliáveis pelos testes
de fisiologia anal estaria alterado, e como poderia ser interpretada, objetivamente, a
correção dos distúrbios fisiológicos.
6
2 – OBJETIVO
7
O objetivo deste estudo é avaliar as alterações anatômicas e fisiológicas do
diafragma pélvico de pacientes portadores de colopatia chagásica, e as mudanças
ocorridas após serem submetidos à cirurgia de Duhamel, utilizando-se como
instrumentos de avaliação objetiva de dados os exames de cinedefecografia,
eletromanometria anorretal e o ultrassom do canal anal.
8
3 - MÉTODOS
9
3.1 - Considerações gerais
O projeto foi desenvolvido no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da UFG, no Serviço de Coloproctologia do Departamento de Clínica Cirúrgica da
Faculdade de Medicina da UFG.
Foram selecionados para este estudo, prospectivamente, 20 pacientes, com as
seguintes características demográficas, epidemiológicas e clínicas:
1. Sorologia positiva para doença de Chagas em pelo menos um teste sorológico.
2. Obstipação intestinal crônica, definida como frequência evacuatória menos de
duas vezes por semana.
3. Enema opaco evidenciando a presença de megacólon e/ou eletromanometria
anorretal demonstrando a presença de acalásia do esfíncter interno.
Critérios de inclusão:
1. Pacientes portadores de colopatia chagásica que se apresentarem ao ambulatório
de Doença de Chagas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
UFG.
2. Pacientes que seriam submetidos ao tratamento cirúrgico da colopatia chagásica
pela técnica de Duhamel.
Critérios de exclusão:
1. História de cirurgia ou trauma anorretal.
2. Distúrbio cognitivo.
3. Prolapso retal.
4. Alteração de hormônios tireoideanos.
Todos os pacientes foram submetidos a exame de cinedefecografia,
eletromanometria anorretal e ultrassom de canal anal no pré-operatório e a partir do
terceiro mês de pós-operatório, além de responderem a um questionário no pré e pósoperatório. Estes exames foram realizados no Serviço de Coloproctologia por um único
examinador, obedecendo a uma sequência de procedimentos previamente estabelecidos,
descritos à seguir.
3.2 – Descrição da técnica para realização de cinedefecografia
1. Prescreve-se ao paciente realizar dois enemas evacuatórios, 4 horas e 2 horas
antes do exame.
10
2. O contraste a ser injetado via retal é uma mistura de fubá de milho e suspensão
de sulfato de bário de que resulta uma massa homogênea, de consistência
pastosa.
3. Paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo em uma mesa de
fluoroscopia.
4. Injeção da pasta de bário via retal é feita através de uma sonda retal até que o
paciente informe o desejo de evacuar.
5. Paciente é posicionado em um assento radiotransparente.
6. Posiciona-se o tubo fluoroscópico na altura da pélvis para incidência lateral da
radiação.
7. Solicita-se ao paciente que faça a contração do canal anal.
8. Solicita-se ao paciente que relaxe.
9. Solicita-se ao paciente que faça esforço evacuatório.
Obs.: Para cada uma destas três fases é feita uma radiografia
10. Durante o esforço evacuatório, as imagens da movimentação do conteúdo retal
são visualizadas e gravadas em um aparelho de videocassete de alta resolução
para posterior análise do exame.
3.3 – Descrição da técnica para realização de eletromanometria anorretal
A técnica empregada para realização da manometria anorretal foi a tração
escalonada manual (tração do cateter no sentido caudal a cada um centímetro, iniciandose a seis centímetros da margem anal).
Parâmetros avaliados pela eletromanometria anorretal:
1. Pressão de repouso do canal anal.
Realizamos medidas de pressão dos quatro quadrantes do canal anal (anterior,
lateral direito, lateral esquerdo e posterior), iniciando-se a seis centímetros da margem
anal e identificamos a extensão da zona de alta pressão (ZAP)
2. Pressão de contração voluntária
3. Capacidade retal
4. Presença ou ausência do reflexo inibitório retoanal
11
Tabela 1 – Valores normais da eletromanometria anorretal, podem variar de acordo com
a idade (Taylor BM et al, 1984).
________________________________________________________________
Pressão de Repouso
40-70 mmHg
Pressão de Contração
100-180 mmHg
Comprimento de ZAP*
2-3 cm (mulheres)
2,5-3,5 cm (homens)
RIRA**
Presente
Sensação inicial de enchimento
10 - 30 ml
Capacidade retal
100 - 250 ml
________________________________________________________________
* Zona de alta pressão; ** Reflexo inibitório retoanal;
Descrição técnica para a realização da eletromanometria anorretal:
1. Paciente é submetido à limpeza retal com enema duas horas antes do exame.
2. Antes de iniciar-se o exame, o paciente é orientado sobre os objetivos do exame,
assim como as manobras que serão realizadas durante o procedimento
(contração esfincteriana, repouso esfincteriano e esforço evacuatório).
3. Introduz-se sonda retal que apresenta oito microcanais distribuídos radialmente,
através dos quais é perfundida água destilada sob pressão constante de 17
mmHg, inicialmente posicionada a seis centímetros da margem anal.
4. Após 20 segundos, período suficiente para estabilizar os níveis pressóricos, são
feitas as medidas de pressão de repouso, da pressão de contração voluntária e
finalmente de esforço evacuatório.
5. A manobra descrita no item 4 é repetida a cada intervalo de um centímetro, até o
último centímetro distal do canal anal. (técnica estacionária)
6. A seguir, o cateter é novamente posicionado a seis centímetros da margem anal.
Segue-se então com avaliação da sensibilidade e capacidade retal. Estas medidas
são realizadas com balão de látex, posicionado no reto, o qual é insuflado com
água. No pós-operatório, as medidas são feitas com o balão posicionado dentro
do coto retal:
a. Sensibilidade retal: volume suficiente para despertar qualquer sensação
intrarretal (pressão, frio, movimento, etc).
b. Capacidade retal: volume máximo tolerável menos a sensação inicial.
7. Afere-se, finalmente, a presença do reflexo inibitório retoanal. O cateter é
posicionado no centímetro proximal da zona de alta pressão do canal anal. O
12
volume utilizado para determinar a presença do reflexo inibitório retoanal foi o
dobro do volume da sensibilidade inicial de enchimento.
3.4 – Descrição da técnica para realização de ultrassom de canal anal
1. Paciente não necessita realizar preparo intestinal.
2. Paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo
3. Introdução de sonda ultrassonográfica no canal anal, com varredura e captação
de imagens de 360 graus.
4. Identificação dos três terços do canal anal e suas respectivas estruturas
anatômicas:
1- Terço superior – músculo puborretal. Imagem em forma de “V”, de
ecogenicidade mista, contornando a hemicircunferência posterior do
canal anal
2- Terço médio – Esfíncteres interno e externo do ânus. O esfíncter interno
é identificado como imagem hipoecogênica, ao redor de todo o canal
anal. Esfíncter externo de ecogenicidade mista, também circunjacente a
toda extensão do canal anal, lateral ao esfíncter interno do ânus. No terço
médio é feita a medida da espessura do esfíncter interno do ânus (no
quadrante lateral esquerdo) e a medida do corpo perineal de pacientes do
sexo feminino.
3- Terço inferior – porção subcutânea do esfíncter externo. No terço inferior
é feita a medida da espessura do esfíncter externo do ânus(no quadrante
lateral esquerdo).
5. Identificação de eventuais lesões musculares do assoalho pélvico e canal anal
3.5 - Descrição da técnica cirúrgica de Duhamel
A cirurgia de Duhamel é caracterizada por ter um tempo abdominal e outro
tempo perineal. O procedimento inicia-se pelo tempo abdominal. O paciente é colocado
em posição de litotomia, com perneiras bem baixas, a fim de facilitar a movimentação
no campo operatório abdominal e de modo a permitir a realização do tempo perineal, já
previamente delimitado quando da colocação dos campos esterilizados. A incisão
consiste de uma laparotomia mediana, interessando desde o púbis até +/- 3 cm acima de
13
cicatriz umbilical. Aberta a cavidade abdominal, após seu completo inventário, é feito
estudo minucioso do cólon esquerdo com sua vascularização. O nível de ressecção é
determinado, levando em consideração principalmente a boa irrigação vascular do
segmento a ser abaixado. Sempre que possível promove-se o abaixamento do próprio
sigmoide, às vezes mesmo com discreta ectasia. A desnecessidade de mobilizamos o
ângulo esplênico do cólon, abrevia e facilita o ato cirúrgico. Com o paciente colocado
na posição de Tredenlemburg, procedemos ao afastamento das alças intestinais para o
compartimento superior do abdome, utilizando compressas molhadas em soro
fisiológico morno. O cólon sigmoide é apreendido com pinça de Duval e é feita a
exposição do mesossigmóide pelo médico auxiliar, com manobras de tração no sentido
anterior ou lateral, conforme a necessidade. Inicia-se, então, a abertura dos folhetos do
mesossigmoide, inicialmente pela goteira parietocólica esquerda e posteriormente pela
face medial. Após ser definida a extensão da ressecção a ser feita, o auxiliar expõe,
através de transiluminação, a vascularização do cólon, de modo a facilitar a definição
das ligaduras arteriovenosas a serem feitas. Esta abertura é mais ou menos ampliada no
sentido caudocranial, dependendo da maior ou menor extensão de cólon a ser ressecado.
É fundamental a preservação da arcada marginal até o nível da extremidade distal do
cólon a ser abaixado. Embora não seja necessário reparar os ureteres, achamos
importante a identificação dos mesmos, para se evitar lesioná-los. A abertura do espaço
retrorretal, por onde promovemos o abaixamento do cólon, é feita antes seccionarmos o
coto retal, pela facilidade de manuseio e exposição dos campos operatórios.
Promovemos esta abertura até o nível do cóccix, utilizado tesoura romba ou bisturi
elétrico, preservando-se as fáscias pressacral e própria do reto, com manobras delicadas,
de maneira a se evitar lesionar a vascularização, principalmente dos ramos sacrais que
emergem do interósseo do sacro. Secção com bisturí a porção distal do cólon sigmoide,
ao nível de promontório. O coto retal remanescente é suturado com fio de Catgut “0”
cromado, em dois planos de sutura, contínuas e totais. Em seguida, são dados pontos
separados, também com Catgut “0” cromado interessando o peritônio visceral anterior
do reto e a sua parede posterior, de modo a invaginar progressivamente aquela primeira
sutura. Esta manobra tem duas finalidades importantes: primeiramente, para se evitar a
formação de fístulas através deste coto e, em segundo lugar, de deixarmos, com estas
manobras, o coto retal de um tamanho adequado (+/ 10 cm ou cerca de dois dedos
abaixo do promontório). Definida a necessidade ou não de ressecção de um determinado
segmento do cólon, promovemos o fechamento da extremidade distal do cólon a ser
14
abaixado. São feitas duas suturas, totais, no sentido de ida e volta de um ângulo ao outro
na “boca” deste cólon. Em seguida, utilizando várias pequenas compressas molhadas,
promovemos com manobras de compressões das mesmas sobre a linha de sutura e
limpeza mecânica desta boca que foi suturada.
Existe já previamente estabelecido material separado para tempo perineal da
operação. O cirurgião e o auxiliar que descem para tempo perineal não voltam mais para
o campo abdominal, a fim de se evitar contaminação. Inicialmente, utilizando gazes
embebidas em soro fisiológico, depois com povidine tópico, é promovida uma boa
limpeza do coto retal a fim de diminuir a incidência de supurações dentro da ampola.
Realiza-se ainda boa assepsia de toda a região perineal, com colocação de novos
campos operatórios, se tiver havido contaminação durante a limpeza do coto retal.
Colocam-se pinças de Allis nos dois ângulos laterais do ânus. Feita incisão semicircular
posterior, de uma pinça de Allis a outra, interessando a junção mucocutânea da margem
anal. Repara-se o bordo epitelial com pinças hemostáticas. Faz-se o pinçamento da
borda de mucosa com pinça de Duval; injeta-se ar por baixo da mucosa, utilizando
seringa de 10 ml; esta manobra tem a finalidade de afastar a mucosa e facilitar o seu
descolamento, que é feito com tesoura delicada. À medida que vamos progredindo com
este descolamento, o músculo esfíncter interno do ânus vai sendo exposto
posteriormente a mucosa dissecada. Ao nível de aproximadamente 5 cm de
profundidade, que corresponde ao limite superior do músculo puborretal, a parede
posterior do reto é perfurada pelo dedo indicador do cirurgião, quando então
atingiremos o espaço retrorretal, que havia sido previamente descolado no tempo
abdominal. Eventualmente é feita a introdução através desta abertura de uma espátula,
de +/- 5 cm de largura, expondo melhor o espaço pré-sacro, facilitando o abaixamento
do cólon sem tensão alguma até ser exposto no períneo. Este abaixamento é feito com
introdução de uma pinça hemostática longa através da abertura do reto, sempre sob a
supervisão do cirurgião que permanecer no abdome. Com esta pinça é feita apreensão
da extremidade distal do cólon a ser abaixado, o qual é tracionado delicadamente, até
ser exposto no períneo. A mucosa posterior do reto que foi apreendida pela pinça de
Duval, é fixada com pontos separados à serosa anterior do cólon abaixado e a margem
posterior do canal anal, de modo a facilitar a cicatrização entre estas estruturas.
Promove-se a abertura do cólon abaixado, verificando-se o sangramento em toda a
circunferência, demonstrando então a sua viabilidade vascular. O fechamento da
cavidade abdominal é feito em monobloco, com sutura contínua de fio de Nylon “0”
15
duplo. A anastomose entre o coto retal e o cólon abaixado, através da secção do septo
retocólico, pode ser feita imediatamente ao abaixamento do cólon ou programada para
um segundo tempo. A decisão por um ou dois tempos de cirurgia depende de aspectos
intra-operatórios (se houve intercorrências intra-operatórias que justifiquem maior
conservadorismo cirúrgico optando-se pela colostomia perineal), inerentes ao paciente
(co-morbidades de maior gravidade) e principalmente da experiência da equipe
cirúrgica.
Com o propósito de homogenizar a amostra, todos os pacientes desta
casuística foram submetidos a dois tempos cirúrgicos. Neste caso, o segundo
procedimento cirúrgico ocorreu a partir do 7º dia do primeiro tempo cirúrgico. Durante
este intervalo entre o 1º e 2º tempo da cirurgia, faz-se o toque retal diariamente, com
delicadeza, afim de facilitar a drenagem de secreções. A alimentação oral é iniciada o
mais precocemente possível, normalmente nas primeiras 24 horas de pós-operatório.
Sempre que possível estimularmos o paciente a deambular, orientando-o no sentido de
se levantar da cama assumindo inicialmente a posição de decúbito ventral e descendo da
cama sem se sentar na colostomia. A colostomia perineal é sempre envolvida em
compressas molhadas, trocadas regularmente para facilitar a higiene local. A partir das
primeiras 24 horas de pós-operatório são feitos curativos diários, tanto da ferida
abdominal como na região perineal. Na realização deste segundo tempo, o paciente é
colocado na posição de litotomia. Promove-se a desinfecção do períneo, da colostomia e
do coto retal com povidine tópico. Colocam-se campos operatórios da maneira
apropriada. Faz-se exame da região com manobras da palpação no sentido de
verificarmos a presença de pus, tanto na região pressacral como no coto retal. É feita a
apreenção colostomia com duas pinças de Allis e com bisturi elétrico abre-se esta
colostomia no sentido longitudinal até alcançarmos o canal anal; a este nível
promovemos a secção circular da colostomia, com ligadura dos vasos do mesocólon
correspondente ao segmento ressecado. São feitos, então, pontos separados com Catgut
cromado “O” fixando o bordo posterior do cólon abaixado à circunferência anal
posterior, de modo a favorecer ainda mais a fixação do cólon. Finalmente a cirurgia é
concluída com a confecção de anastomose colorretal laterolateral com grampeador
linear 75 mm.
3.6 – Questionários aplicados no pré e pós-operatório
16
Todos os pacientes responderam a um questionário específico para avaliação de
dados demográficos, presença e gravidade de sintomas de obstipação intestinal,
associação com outras formas clínicas da doença de Chagas e resultados funcionais no
pós-operatório – ver ANEXO.
A avaliação de sintomas de incontinência anal no pré e pós-operatório foi
quantificada utilizando-se a pontuação de continência anal proposta por Jorge JM e
Wexner SD (1993d), no qual os pacientes podem obter entre 0 e 20 pontos, sendo 0
perfeita continência anal e 20 incontinência absoluta.
3.7 – Análises estatísticas
Cálculos estatísticos consensuais demonstram que com uma amostragem
homogênea de 20 pacientes portadores de colopatia chagásica, avaliados em dois
momentos distintos, no qual os casos controle e pós-tratamento correspondem ao
mesmo grupo de pacientes, é suficiente para avaliar, quando se utilizam os exames
propostos, as mudanças anatomofuncionais decorrentes da cirurgia de Duhamel.
As variáveis qualitativas são apresentadas em tabelas contendo frequências
absolutas e relativas. Para as variáveis quantitativas, apresentamos resumo de algumas
medidas e construímos gráficos de perfil individual e de médias.
A comparação das variáveis qualitativas observadas no pré e pós-operatório foi
feita por meio do teste Mc Nemar. Para comparar as variáveis quantitativas utilizamos o
teste t-Student para amostras pareadas ou o teste de Wilcoxon.
O nível de significância adotado é de 5%. As análises estatísticas foram feitas
utilizando o programa de computador SPSS v 13 for Windows (Statistical Package for
the Social Sciences)
3.8 – Comitê de ética e consentimento informado
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Médica do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Todos os
pacientes que participaram deste estudo foram esclarecidos do propósito dos exames
realizados e deveriam, antes de ser incluído no estudo, assinar um termo de
consentimento informado – ver APÊNDICE
17
4 - RESULTADOS
18
Foram incluídos até Junho de 2008 os 20 casos de pacientes portadores de
colopatia chagásica que obedeciam aos critérios de inclusão do presente estudo. Todos
realizaram os três exames de avaliação anatômica e funcional do diafragma pélvico
(eletromanometria anorretal, ultrassom de canal anal e cinedefecografia) e foram
operados. Os pacientes completaram também os mesmos estudos no pós-operatório, em
um tempo médio de três meses e meio após a cirurgia. Para fins didáticos, os resultados
serão descritos a partir de parâmetros demográficos, descrição clínica pré e pósoperatória e finalmente os resultados pré e pós-operatórios de cada um dos exames de
fisiologia anorretal realizados nos dois períodos distintos.
4.1 - Dados demográficos
A média de idade dos pacientes foi de 53,2 anos.
A grande maioria dos
pacientes era do sexo feminino, perfazendo um total de 75% dos casos.
4.2 - Descrições clínicas pré e pós-operatória dos pacientes com colopatia chagásica
submetidos à cirurgia de Duhamel.
O tempo médio de aparecimento dos sintomas dos pacientes foi de 16 anos. O
tempo médio sem evacuar foi de 10,3 dias. Dezesseis pacientes faziam uso contínuo de
laxativos. Quatorze pacientes queixavam-se de dor e distensão abdominal. A grande
maioria (17 casos) referia sensação de evacuação incompleta. Sete pacientes referiam
antecedente de fecaloma. Um apresentou no passado história clínica de vólvulo da
sigmoide, sendo tratado de forma conservadora, pela distorção endoscópica. Metade dos
pacientes era portadora de cardiopatia chagásica. Sete pacientes eram portadores de
esofagopatia chagásica (cinco do grupo II e dois do grupo III). Cinco pacientes
apresentavam as três formas clínicas da doença (colopatia, esofagopatia e a cardiopatia
chagásica). Três pacientes apresentavam sintomas de incontinência anal. Em dois casos,
a incontinência era para gases, com uma frequência de ocorrência de um episódio a cada
15 dias (Pontuação de incontinência=2).
Outro paciente apresentava queixa de
incontinência para gases e fezes líquidas (após uso de lavagens), a cada 20 dias e para
fezes sólidas a cada 30 dias (Pontuação de incontinência =5). Nenhum paciente relatou
que estes sintomas de incontinência anal interferiam em suas atividades habituais.
A frequência evacuatória, no pós-operatório foi, na mediana, de uma evacuação
diária, variando entre três vezes ao dia até a cada quatro dias. Apenas um paciente fazia
19
uso intermitente de laxativos (uma vez a cada 15 dias, em média). Duas pacientes
persistiram com dor e distensão abdominal, porém de menor intensidade e frequência.
Sete pacientes referiam ter evacuação por etapas, sendo necessário ir ao toalete por pelo
menos duas vezes, a segunda quase que imediatamente após a primeira evacuação.
No pós-operatório, nenhum caso de fecaloma foi observado nesta casuística,
tampouco de vólvulo do sigmoide. Interessante constatar que entre os sete pacientes
portadores de esofagopatia chagásica (5 do grupo II e 2 do grupo III), quatro referiram
melhora da disfagia após tratamento cirúrgico do megacólon. Quatro pacientes
apresentavam sintomas de incontinência anal pós-operatória, sendo que três destes
pacientes já apresentavam os sintomas no pré-operatório. Houve uma piora da
incontinência anal em duas destas pacientes, que referiam incontinência para gases
quase que diariamente e raramente para fezes líquidas (Pontuação de incontinência =5).
A outra paciente referia que a incontinência para gases passou a ser semanal (Pontuação
de incontinência =3). A terceira paciente, a qual tinha um escore para incontinência
pré-operatória de 5, referiu melhora dos sintomas após a interrupção do uso de lavagens;
referia ainda ter escape involuntário de gases diariamente, sem perda de fezes formadas
ou líquidas(Pontuação de incontinência =4). Em nenhum paciente foi relatado que estes
sintomas de incontinência anal interferiam em suas atividades habituais.
4.3 - Ultrassonografias de canal anal realizadas no pré e pós-operatório de pacientes
com colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel
A ultrassonografia de canal anal se revelou normal em 90% dos pacientes (à
exceção de dois casos de pacientes do sexo feminino que apresentavam, no préoperatório, lesão anterior do esfíncter externo, no terço médio do canal anal). A média
de espessura do esfíncter interno foi de 3,4 mm e a do esfíncter externo foi de 6,68 mm.
A medida do corpo perineal foi realizada nas pacientes do sexo feminino, sendo
observada uma média de 13,04 mm ( vide tabela 2).
Tabela 2 – Medidas dos esfíncteres interno e externo do ânus (feitas no quadrante lateral
esquerdo do canal anal), assim como do corpo perineal, realizadas no pré e pósoperatório, pela ultrassonografia endoanal.
20
Variável
Espessura
Esfincter
interno(mm)
Espessura
Esfincter
externo(mm)
Momento
avaliação
de
de
Média
Desvio
padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
pré-op
3,4
1,9
1,9
3
6,9
pós-op
3,4
1,15
2
3,35
6,8
pré-op
6,68
2,11
4,3
6,13
11,9
pós-op
6,55
1,7
3,34
6,7
9,75
0,745
13,04
12,6
2,64
2,54
8,6
7,9
12,4
12,2
17
16,4
0,326
Medida do corpo pré-op
perineal (mm) *
pós-op
•
da
P
0,97
Medidas realizadas somente em pacientes do sexo feminino.
A ultrassonografia de canal anal pós-operatória revelou alguma anormalidade
em 75% dos pacientes. Em 3 pacientes foram evidenciadas lesões parciais com ou sem
tecido fibrótico no esfíncter interno na hemicircunferência posterior do canal anal,
justaposto ao cólon abaixado (vide foto 1). Em outros 12 pacientes encontramos um
afilamento do esfíncter interno, com ou sem tecido cicatricial, na hemicircunferência
posterior do canal anal (vide foto 2). Apenas cinco pacientes permaneciam com a
anatomia esfincteriana intacta. Dois pacientes apresentavam lesão de esfíncter externo
já no pré-operatório. Não foram observadas mudanças significativas da medida do
corpo perineal de pacientes do sexo feminino (media de 13,04 no pré-operatório e 12,6
mm no pós-operatório).
Ilustração 1 - Lesão parcial do esfíncter interno na hemicircunferência posterior do
canal anal, justaposto ao cólon abaixado, em paciente submetido à cirurgia de Duhamel.
21
Ilustração 2 - Afilamento do esfíncter interno, com formação de tecido fibrótico, na
hemicircunferência posterior do canal anal, em paciente submetido à cirurgia de
Duhamel.
4.4 - Cinedefecografias realizadas no pré e pós-operatório de pacientes com colopatia
chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel
A cinedefecografia constatou, em 95% dos pacientes, um tempo prolongado de
abertura do canal anal apesar do relaxamento adequado do músculo puborretal, durante
o esforço evacuatório - vide tabela 3. Somente quando a pressão abdominal era intensa
o suficiente para elevar a pressão intrarretal além das pressões de repouso do canal anal,
era que o paciente conseguia eliminar parte do contraste retal, delineando um aspecto
radiográfico semelhante à de um funil, na porção proximal do canal anal (foto 3).
Consideramos este evento como sendo a documentação dinâmica da acalásia do
esfíncter interno.
Ilustração 3 - Pré-operatório de paciente portador de colopatia chagásica, durante
esforço evacuatório. Nota-se que apesar do relaxamento adequado do músculo
22
puborretal, o canal anal não se abre (documentação visual da acalásia do esfíncter
interno do ânus), formando uma imagem semelhante a um funil.
Oito pacientes, todas do sexo feminino, apresentavam retocele. Em apenas duas
delas a retocele foi considerada significativa (maior que 3 cm e que se esvaziava
parcialmente após esforço evacuatório), sendo que uma destas necessitava de manobras
digitais para conseguir a evacuação. Quatro pacientes eram portadoras de sigmoidocele
(1º e 2º grau, de acordo com a classificação de Jorge JM et al, 1994), sem, entretanto,
serem estes achados causadores de obstrução à saída do conteúdo retal durante o esforço
evacuatório (tabelas 4 e 5). Uma paciente (5%) apresentava relaxamento parcial do
músculo puborretal durante esforço evacuatório. O descenso perineal estático estava
presente em 35% dos pacientes; dois pacientes (10%) apresentavam concomitantemente
o descenso perineal estático e dinâmico e outros 15% apresentavam exclusivamente o
descenso dinâmico. Oitenta e cinco por cento dos pacientes, no pré-operatório,
apresentaram sensação de evacuação incompleta do conteúdo retal a despeito de grande
esforço evacuatório (tabela 6). Os dados objetivos, com suas respectivas médias e
desvio padrão observados pela cinedefecografia no pré-operatório estão resumidos na
tabela 7. O esvaziamento da ampola retal, observado durante a cinedefecografia pósoperatória, se processou de forma mais rápida e com menor esforço quando comparado
com os achados pré-operatórios (tabela 3). O aspecto de funil da porção proximal do
canal anal, durante o esforço evacuatório, persistiu em apenas 2 pacientes, sem,
entretanto, haver repercussão clínica (ambos apresentavam frequencia evacuatória diária
no pós-operatório, sem esforço).
Duas das oito pacientes que apresentavam retocele no pré-operatório, não foram
diagnosticadas com este mesmo problema no pós-operatório. A retocele permaneceu
significativa no pós-operatório nas mesmas duas pacientes diagnosticadas já no préoperatório (maior que 3 cm e que se esvaziava parcialmente após esforço evacuatório) –
(fotos 4 e 5). Ambas persistiam com sintomas de sensação de evacuação incompleta,
sendo que uma delas fazia, eventualmente, o uso de manobras digitais para conseguir
evacuar com sucesso, tanto no pré como no pós-operatório.
23
Ilustrações 4 e 5 – Radiografias realizadas em paciente portadora de colopatia
chagásica, no pós-operatório da cirurgia de Duhamel, durante o esforço evacuatório e
pós evacuação, respectivamente. Nota-se a presença de retocele anterior volumosa nos
dois momentos distintos, com esvaziamento incompleto da retocele após esforço
evacuatório.
Quatro pacientes eram portadoras de sigmoidocele no pós-operatório, sendo três
de 1º grau e uma de 2º grau, sem serem estes achados causadores de obstrução à saída
do conteúdo retal durante o ato evacuatório. Apenas 25 por cento dos pacientes, no pósoperatório, apresentaram sensação de evacuação incompleta do conteúdo retal, sendo
um deles portador de retocele significativa.
Um paciente apresentou relaxamento
parcial do músculo puborretal durante o esforço evacuatório. Outro paciente, a despeito
da presença de resíduo evacuatório no coto retal, não se queixava de sensação de
evacuação incompleta.
Observamos uma mudança significativa do ângulo anorretal no pós-operatório,
com acentuação da angulação anorretal, que se tornou, portanto, mais obtusa, tanto
durante o repouso como durante o esforço evacuatório (tabela 7 e gráficos 5 e 6). O
mesmo não foi observado quando se comparava o ângulo anorretal do pré-operatório
com o ângulo formado entre o cólon abaixado e o canal anal (gráficos 7 e 8). Quanto ao
descenso perineal, pudemos observar uma diminuição dos valores médios dos descensos
estático e dinâmico, sendo, entretanto, somente significativo para o descenso estático –
vide tabela 7.
24
Tabela 3 – Observação de tempo prolongado de abertura do canal anal de pacientes
portadores de colopatia chagásica, avaliados no pré e pós-operatório de cirurgia de
Duhamel.
Tempo
prolongado
para abertura do CA
pré-op
Total
Sim
n(%)
Tempo prolongado para
abertura do CA pós-op
Sim
Não
3(15)
16(80)
Total
Não
n(%)
0(0)
1(5)
1(5)
n(%)
3(15)
17(85)
20(100)
p<0,001
19(95)
CA = canal anal
Tabela 4 – Diagnóstico de retocele observado pela cinedefecografia, observados no pré
e pós-operatório de pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia
de Duhamel.
retocele pós-op
Sim
retocele pré-op
Sim
Não
Total
Não
Total
n(%) 6(30)
n(%) 0(0)
2(10)
8(40)
12(60)
12(60)
n(%) 6(30)
14(70)
20(100)
p=0,5
Tabela 5 – Diagnóstico de sigmoidocele pela cinedefecografia, observados no pré e pósoperatório de pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de
Duhamel.
sigmoidocele pós-op
Sim
Não
sigmoidocele
pré-op
Sim
Não
Total
Total
n(%) 2 (10)
n(%) 2 (10)
2 (10)
4 (20)
14(70)
16 (80)
n(%) 4 (20)
16 (80)
20 (100)
p =1
Tabela 6 - Observação de sensação de evacuação incompleta de pacientes portadores de
colopatia chagásica, avaliados no pré e pós-operatório de cirurgia de Duhamel.
Sensação de evacuação
incompleta pós-op
Total
Sim
Não
Sensação
de Sim
evacuação
incompleta pré-op Não
n(%)
3(15)
14(70)
17(85)
n(%)
2(10)
1(5)
3(15)
Total
n(%)
5(25)
15(75)
20(100)
p<0,004
25
Tabela 7 - Valores dos ângulos anorretais, coloanais e dos descensos perineais estáticos
e dinâmicos pela cinedefecografia, observados no pré e pós-operatório de pacientes
portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel.
Variável
Ângulo anorretal
repouso
Ãngulo coloanal
repouso
Ângulo anorretal
contração
Ãngulo coloanal
contração
Ângulo anorretal
esforço evacuatório
Ãngulo coloanal
esforço evacuatório
Descenso perineal
estático
Descenso perineal
dinâmico
Momento da
avaliação
Média
Desvio
padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
p
pré-op
pós-op
103,3
136,6
20,5
12,1
58
110
103
137,5
135
160
<0,001
pós-op
pré-op
pós-op
103,3
81
120
20,1
21,5
11,4
62
42
95
100
76,5
121
143
120
145
0,975
pós-op
pré-op
84,7
119
19,7
16,1
51
94
80
119
135
145
0,411
pós-op
141
15,9
100
140,5
170
<0,001
pós-op
pré-op
pós-op
pré-op
pós-op
125,7
6,7
4,4
2,8
2,3
22,1
4,9
2,3
2,1
2,2
90
1,8
2
0
0
125
5,7
3,5
3
1,75
165
19,5
11
6
8
0,091
<0,001
0,031
0,389
4.5 - Eletromanometrias anorretais realizadas no pré e pós-operatório de pacientes com
colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel.
À eletromanometria anorretal, observamos uma média de pressão de repouso e
de contração voluntária do canal anal de 60,88 mmHg e 146,56 mmHg,
respectivamente. A média de comprimento do canal anal funcional foi de 2,15 cm e a
capacidade retal teve média de 244 ml (tabela 8).
26
Tabela 8 - Avaliações eletromanométricas, realizadas no pré e pós-operatório, de
pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel.
Variável
Momento
Eletromanometria
da
Anorretal
avaliação
Desvio
Média
padrão
Mínimo
Mediana
Máximo
Pressões de
pré-op
60,88
22
26,66
59
101,87
repouso(mmHg)
pós-op
37,2
10,75
21,9
36,67
66,46
Pressões de
pré-op
146,56
50,7
61
144,82
245
122,2
42
56,7
120,94
211
contração(mmHg) pós-op
Canal anal
pré-op
2,15
0,68
1
2
4
funcional(cm)
pós-op
2,05
0,51
1
2
3
Sensibilidade
pré-op
34,75
18,88
10
34,5
80
retal(ml)
pós-op
30,25
10,19
15
30
50
Capacidade
pré-op
244,3
179,12
90
175
660
retal(ml)
pós-op
161,25
83,53
55
130
360
P
<0,001
<0,004
0,608
0,229
0,011
No pós-operatório, evidenciou-se uma queda da média de pressão de repouso e
de contração voluntária do canal anal de 60,88 mmHg para 37,2mmHg, e de 146,56
mmHg para 122,2 mmHg, respectivamente, sendo estas diminuições estatisticamente
significativas (gráficos 1 e 2). A média de comprimento do canal anal funcional não
apresentou mudanças significativas quando comparados no pré e pós-operatório (2,15
para 2,05 cm, respectivamente, com p=0,608). O valor médio da capacidade retal
diminuiu significativamente no pós-operatório (244 ml para 161 ml, p=0,01) – (gráfico
3). Entretanto, ambos os valores se encontram dentro dos limites da normalidade. Não
foi observada diferença significante da sensibilidade retal (sensação de enchimento retal
inicial) entre os períodos pré e pós-operatório (gráfico 4).
27
Gráfico 1 - O gráfico ilustra as variações individuais das pressões de repouso de 20
pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois
momentos distintos (pré e pós-operatório).
Eletromanometria - Pressões de repouso do canal anal
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pré-operatório
Pós-operatório
p<0,001
Gráfico 2 - O gráfico ilustra as variações individuais das pressões de contração
voluntária de 20 pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de
Duhamel, em dois momentos distintos (pré e pós-operatório).
Eletromanometria - Pressões de contração do canal anal
275
250
225
200
175
150
125
100
75
50
25
0
Pré-operatório
Pós-operatório
p<0,004
28
Gráfico 3 - O gráfico ilustra as variações individuais da capacidade retal de 20 pacientes
portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois
momentos distintos (pré e pós-operatório).
Eletromanometria - Capacidade retal
800
750
700
650
600
550
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
Pré-operatório
Pós-operatório
p<0,011
Gráfico 4 - O gráfico ilustra as variações individuais da sensibilidade retal de 20
pacientes portadores de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois
momentos distintos (pré e pós-operatório).
Eletromanometria -Sensibilidade retal
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pré-operatório
Pós-operatório
p=0,229
29
Gráfico 5 - O gráfico ilustra as variações individuais do ângulo anorretal durante o
repouso, observadas pela cinedefecografia, de 20 pacientes portadores de colopatia
chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos distintos (pré e pósoperatório).
Cinedefecografia - Ângulo anorretal durante o repouso
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Pré-operatório
Pós-operatório
p<0,001
Gráfico 6 - O gráfico ilustra as variações individuais do ângulo anorretal durante o
esforço evacuatório, observadas pela cinedefecografia, de 20 pacientes portadores de
colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos distintos (pré
e pós-operatório)
Cinedefecografia - Ângulo anorretal durante o esforço
evacuatório
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Pré-operatório
Pós-operatório
p<0,001
30
Gráfico 7 - O gráfico ilustra as variações individuais do ângulo anorretal, no préoperatório, com o ângulo coloanal (entre o cólon abaixado e o eixo do canal anal),
ambos durante o repouso, observadas pela cinedefecografia, de 20 pacientes portadores
de colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos distintos
(pré e pós-operatório).
Ângulo anorretal e ângulo coloanal durante o repouso
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Pré-operatório
Pós-operatório
p=0,975
Gráfico 8 - O gráfico ilustra as variações individuais do ângulo anorretal, durante o
esforço evacuatório, observadas pela cinedefecografia, de 20 pacientes portadores de
colopatia chagásica submetidos à cirurgia de Duhamel, em dois momentos distintos (pré
e pós-operatório)
Ângulo coloanal durante o esforço evacuatório
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Pré-operatório
Pós-operatório
p=0,091
31
5 - DISCUSSÃO
32
5.1 - Avaliações fisiológicas colorretal, do diafragma pélvico e do canal anal
O advento de novas tecnologias e modalidades de estudo anatômico e fisiológico
colorretal e do diafragma pélvico trouxeram uma nova perspectiva para a avaliação de
alterações funcionais relacionadas a estes órgãos. Podemos distinguir, utilizando-se
estes novos exames, dois grupos distintos de pacientes obstipados, de acordo com a
possível causa do sintoma:
1.
Obstrução de saída:
Existe um grupo de pacientes nos quais a obstipação intestinal é causada por
alterações anatômicas ou funcionais do assoalho pélvico, as quais determinam a
dificuldade de expulsar o conteúdo fecal. As principais alterações que provocam a
obstrução de saída são: contração paradoxal do puborretal (Kuijpers et al,1986; Jorge et
al 1993c);
retocele (Porter et al, 1999);
sigmoidocele (Jorge et al, 1994);
intussuscepção retoanal (Wallden, 1952); descenso perineal (Berkelmans et al, 1995) e
acalásia do esfíncter interno do ânus (Kara et al, 2003; Moreira Jr, Oliveira, 2010).
2. Inércia colônica:
A obstipação intestinal é devida à alteração da motricidade do cólon cuja causa
ainda é motivo de grande controvérsia (Deveaux, Galandiux, 2006). O seu diagnóstico
deve ser estabelecido após excluírem-se outros mecanismos de obstrução de saída.
O emprego de exames para avaliação da anatomia e fisiologia do assoalho
pélvico, incluindo dentre eles a eletromanometria anorretal, cinedefecografia, e a
ultrassonografia do canal anal, tornou-se uma rotina nos ambulatórios de
coloproctologia. Estes exames podem trazer melhor compreensão dos mecanismos
envolvidos no aparecimento da obstipação intestinal em pacientes chagásicos,
considerando-se que mecanismos de obstrução de saída predominam na gênese dos
sintomas.
Podem também identificar as modificações anatômicas e funcionais do
diafragma pélvico que surgem após a cirurgia de Duhamel, igualmente co-responsáveis
pela melhoria dos sintomas no pós-operatório.
Apesar de serem descritos há bastante tempo (Denny-Brown, Robertson, 1935;
Mahieu et al, 1984a, Mahieu et al 1984; Bartram et al, 1988; Felt-Bersma et al, 1988), a
difusão dos exames do estudo da fisiologia anorretal ocorreu somente a partir da década
de 1990 (Enck et al, 1991; Eckardt, Elmer, 1991; Pezim et al, 1993; Vaizey, Kamn,
2000). Atualmente, o seu emprego tornou-se indispensável na avaliação de pacientes
com diferentes distúrbios funcionais do trato digestivo e do assoalho pélvico (Karulf et
33
al, 1991; Jorge, Wexner, 1993b; Moreira Jr, Wexner, 1998). Recentemente estudamos
retrospectivamente 300 consecutivas eletromanometrias realizadas no laboratório de
fisiologia anorretal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Goiás para avaliarmos o impacto clínico que este exame exerceu na conduta
terapêutica dos pacientes. Concluímos que cerca de 75% dos pacientes se beneficiaram
das informações obtidas, o que demonstra de forma bastante clara a importância do
emprego de exames de avaliação da fisiologia anorretal na elucidação diagnóstica de
pacientes com distúrbios funcionais (Bessa et al, 2007).
Entretanto, deve-se ressaltar que a avaliação isolada de cada um destes exames
leva-nos a correr o risco de incorrermos em erros de diagnóstico. Observamos que a
análise do resultado de um destes testes de estudo da fisiologia colorretal obriga-nos
com frequência a indicar outros exames, por serem estudos complementares um do
outro.
Os primeiros relatos de utilização de exame contrastado para avaliação dos
mecanismos evacuatórios pélvicos surgiram na década de 1950 (Wallden et al, 1952).
Entretanto, o interesse pelo exame aumentou a partir do final da década de 1960,
quando se tornaram possíveis a visualização e gravação de imagens da dinâmica
evacuatória por intermédio de equipamentos de fluoroscopia (Broden, Snellman, 1968).
O exame consiste na visualização de uma simulação do ato evacuatório; para tanto, o
reto é preenchido por um conteúdo pastoso radiopaco, que dá os contornos deste órgão
durante todo o procedimento. O paciente é em seguida colocado sentado em assento
radiotransparente e, seguindo as orientações do examinador, permanece em repouso
(estado de relaxamento, sem fazer contrações da musculatura pélvica ou esforço
evacuatório), seguido da contração voluntária da musculatura anorretal e, finalmente,
executa o esforço evacuatório do contraste retal.
Para cada uma das três fases do
exame (repouso, contração e esforço evacuatório), realiza-se uma radiografia com
incidência lateral da pélvis, para posterior análise.
A eletromanometria utiliza cateteres de plástico flexíveis com microcanais
distribuídos radialmente, através dos quais perfunde-se água destilada a uma velocidade
constante de 0,3ml/microcanal/minuto. A pressão de água necessária para superar a
resistência oferecida pela parede do canal anal é registrada continuamente por um
polígrafo que converte esta pressão mecânica em sinais elétricos. Com o auxílio de um
programa de computador obtém-se o registro de gráficos quantificados em mmHg de
34
cada um dos quadrantes do canal anal. Durante a realização do exame o ambiente da
sala deve ser calmo, de temperatura agradável e com pouca luz. O paciente deve
sempre ser orientado em linguagem adequada, sobre as expectativas das suas respostas
às perguntas que eram feitas durante o exame, a fim de se obterem resultados mais
fidedignos. O toque retal prévio deve ser evitado, uma vez que esta manobra pode
alterar a sensibilidade e as pressões do canal anal. A técnica estacionária, com tração
manual do cateter, apresenta a vantagem de se obterem os valores pressóricos somente
após a estabilização das pressões a cada centímetro analisado do canal anal. A medida
da pressão de repouso corresponde basicamente à pressão exercida pelo esfíncter
interno do ânus, correspondendo aproximadamente a 80% dos valores pressóricos
registrados (Duthie, Watts, 1965; Hancock, Smith, 1975; Lestar et al, 1989). Em
pessoas portadoras de doença hemorroidária volumosa, acredita-se que a participação
do esfíncter interno do ânus na pressão de repouso do canal anal caia para
aproximadamente 70% dos valores pressóricos registrados (Lestar et al, 1989). Os
valores normais de pressão de repouso variam de acordo com a metodologia empregada
para realização do exame, com o sexo e com a idade do paciente (Loenning-Anuras,
1985; Bannister et al, 1987; McHugh, Diamant,1987; Enck et al, 1989; Laurberg,
Swash, 1989; Rao et al, 1999). Consideramos como valores normais de pressão de
repouso uma variação entre 40 a 70 mmHg (Taylor et al, 1984). A zona de alta pressão
corresponde ao segmento do canal anal onde se observa uma elevação significativa dos
níveis pressóricos.
Normalmente tem um comprimento maior em homens quando
comparado com as mulheres – vide tabela 1 (Sun, Read, 1989). A sua identificação é
feita após a medida dos níveis pressóricos de toda a extensão do canal anal.
Objetivamente, definiu-se como o início e o fim da zona de alta pressão um aumento
(limite cranial da ZAP) ou diminuição (limite distal da ZAP) de pelo menos 20 mmHg
dos níveis pressóricos registrados em pelo menos 50% dos quadrantes avaliados.
Pacientes que apresentam pressões extremas (muito altas ou muito baixas) no canal anal
dificultam a interpretação do início e final da zona de alta pressão e por isto devem ser
analisadas de forma individualizada. Logo após a medida das pressões de repouso,
avaliam-se as pressões de contração voluntária a cada centímetro do canal anal. Estas
pressões refletem a contração do músculo esfíncter externo do ânus e na porção
proximal, do músculo puborretal. O limite anatômico das pressões a serem analisadas
corresponde à zona de alta pressão do canal anal, tendo sido considerados como normais
pressões entre 100 a 180 mmHg. Para medir-se a capacidade retal é necessário um balão
35
de borracha preso à ponta do cateter. A determinação desta medição depende
diretamente da participação do paciente examinado, uma vez que os valores são obtidos
levando-se em consideração as informações das sensações por ele sentidas, conforme
descrito nas fórmulas a seguir:
Capacidade retal = Capacidade máxima tolerável– Sensação de enchimento inicial
O reflexo inibitório retoanal é um evento fisiológico do mecanismo de evacuação de
pessoas sadias. A distensão da parede do reto distal determina, através de um arco
reflexo, o relaxamento do esfíncter interno do ânus. Ao mesmo tempo em que isto
acontece (relaxamento do esfíncter interno do ânus) a sensação torna-se consciente, e a
pessoa contrai voluntariamente o esfíncter externo para a manutenção da continência
fecal (Gowers, 1877; Miller et al, 1988). O tempo médio de contração do esfíncter
externo é de 40 segundos a 1 minuto, tempo suficiente para que ocorra uma
acomodação do conteúdo fecal na ampola retal, e, consequentemente, restauração do
tônus de repouso do esfíncter interno do ânus, garantindo, assim, a continência anal. A
ausência de relaxamento do esfíncter interno do ânus após a distensão da parede do reto
distal é denominada de acalásia. A definição da presença do reflexo inibitório retoanal
durante a eletromanometria é consensualmente feita quando se registra a queda de pelo
menos 25% da pressão basal em resposta à insuflação rápida de um balão intrarretal, em
pelo menos 50% dos canais, seguida do retorno das pressões basais (Lowry et al, 2001).
O ultrassom endoanal permite a visualização de todas as estruturas anatômicas
circunjacentes ao canal anal, incluindo os músculos esfíncteres interno, externo e
puborretal. Quaisquer lesões destes músculos são facilmente identificadas, graças a
capacidade de gerar imagens em tempo real com 360 graus de varredura, com
frequência de 7 a 10 mHz.
Fang et al (1998) relataram um estudo no qual foram analisados 29 pacientes
com megacólon chagásico avançado. O reflexo inibitório retoanal estava ausente em
79% dos pacientes, sendo necessário um volume que variou entre 50 ml a 180 ml para a
indução do reflexo. Os mesmos pacientes foram submetidos à cinedefecografia ficando
evidenciado um tempo mais prolongado que o normal para exoneração do conteúdo
retal, quando comparados com pessoas assintomáticas. Os autores concluíram que, para
que haja a eliminação fecal, é necessário grande esforço evacuatório, o suficiente para
que a pressão retal supere a pressão de repouso do canal anal, como mecanismo de
36
adaptação à acalásia do esfíncter interno do ânus. Estes achados de cinedefecografia
foram semelhantes aos observados em nosso estudo. A despeito do relaxamento
adequado do músculo puborretal durante o esforço evacuatório, o canal anal não se
abria adequadamente, dificultando a eliminação do conteúdo retal.
Somente após
grande esforço, com aumento da pressão abdominal e consequentemente da pressão
intrarrretal, era que a eliminação do conteúdo retal ocorria, corroborando a teoria
proposta por Fang et al (1998), de que a evacuação ocorre devido à diferença de
gradiente da pressão intrarrretal vs pressão de repouso do canal anal. No momento de
maior esforço evacuatório, pudemos observar uma característica cinedefecográfica
muito interessante, que consistia na formação de uma imagem semelhante a um funil na
porção superior do anel anorretal. Esta imagem representa, em nosso entender, a
demonstração dinâmica da acalásia do esfíncter interno do ânus.
Cavenaghi et al (2008), em uma série de 39 pacientes portadores de megacólon
chagásico, descreveram que o RIRA nem sempre é evidente nos pacientes chagásicos
devido à utilização de volumes insuficientes de insuflação de ar, ao exame
eletromanométrico. Nesse estudo, o reflexo inibitório retoanal esteve presente em 43%
dos casos com volumes sequenciais de até 300 ml com uma média de aproximadamente
196 ml. Os autores acreditam na possibilidade de indução do RIRA em pacientes com
megacólon, quando utilizados volumes crescentes de insuflação de ar no balão.
Durante o nosso estudo de eletromanometria anorretal, caracterizamos, inicialmente, os
valores em mililitros necessários para que o paciente perceba o enchimento do balão
intrarretal e, posteriormente, o volume de capacidade retal máxima. Só então, de posse
destes valores, é que avaliamos a presença do reflexo inibitório retoanal, com
insuflação de até uma vez e meia do volume necessário para desencadear a sensação
inicial de enchimento retal. A média do volume utilizado para avaliar o reflexo foi de
90 ml e 60 ml para o grupo de pacientes com mega e sem mega, respectivamente.
Estes valores são bem inferiores aos relatados por Cavenaghi et al (2008), e poderia ser
decorrente de discordância da metodologia empregada em nosso Serviço. Diversos
autores demonstraram que em pessoas normais, a insuflação do balão intrarretal com
até 2/3 do volume de limiar de sensibilidade retal seria o suficiente para evidenciar o
reflexo inibitório retoanal (Coller, 1987; Stein, Roberts, 1995). Aumentamos este
volume para uma vez e meia ao valor da sensibilidade inicial de enchimento retal, com
o objetivo de diminuir a possibilidade de eventuais dificuldades de interpretação do
exame pelo paciente (identificar o momento em que a instilação de água no interior do
37
balão intrarretal produz alguma sensação); consequentemente, a possibilidade de falso
negativo é remota. Acreditamos que a indução do reflexo com volumes muito grandes
não consubstancia um estado fisiológico normal, e pode, conforme relatado por Fang et
al (1998), ser a evidência eletromanométrica da abertura do canal anal ocasionada pelo
aumento importante da pressão intrarretal.
Na sequência desta discussão, serão apresentados e analisados os resultados
obtidos, explicados e comparados, quando existentes, com outros referidos na literatura.
5.2 - Obstipação intestinal e acalásia do esfíncter interno do ânus
A eletromanometria anorretal tem um papel importante no diagnóstico
diferencial de diversas condições clínicas que desencadeiam o sintoma de obstipação
intestinal consequente a causas pélvicas obstrutivas à saída do conteúdo fecal (Kuypers,
1982).
O megacólon congênito ou doença de Hirschsprung pode ser diagnosticado de
forma definitiva com a demonstração, pela eletromanometria, da ausência do reflexo
inibitório retoanal, devido à agenesia dos plexos nervosos submucosos responsáveis
pela transmissão dos impulsos nervosos que desencadeiam o relaxamento do esfíncter
interno do ânus. Este evento é denominado de acalásia do esfíncter interno do ânus
(Davies et al, 1981).
Entretanto, não é somente no megacólon congênito que podemos encontrar a
acalásia do esfíncter interno do ânus; outras condições clínicas, incluindo a
esclerodermia, dermatomiosite e diabetes avançado podem cursar com ausência do
reflexo inibitório retoanal (Caruana et al, 1991; Jorge, Wexner, 1993a). Um falso
resultado negativo pode ser observado em algumas outras situações clínicas, incluindo
pacientes com prolapso retal e com incontinência anal (Ihre, 1974). Agachan et al
(1997) demonstraram em estudo clínico que após a correção cirúrgica do prolapso retal,
o reflexo inibitório retoanal é restaurado em alguns casos, assim como podemos
observar melhora dos níveis pressóricos de repouso e de sensibilidade retal. Ainda não
existe uma explicação para a ausência do reflexo inibitório retoanal neste grupo de
pacientes. Acredita-se que a protrusão do reto através do canal anal, desencadearia um
estímulo contínuo ao relaxamento do esfíncter interno do ânus, tornando-se, portanto,
impossível observar durante a eletromanometria anorretal a presença do reflexo
inibitório retoanal. Farouk et al (1992) observaram, em uma série de pacientes com
prolapso retal que, após o tratamento cirúrgico, a maioria dos pacientes apresentou um
38
aumento do tônus de repouso do canal anal. Estes dados corroboram a teoria descrita
acima, uma vez que, corrigido o prolapso, o tônus do esfíncter interno deveria se
restaurar. Entre os pacientes com incontinência anal, deve-se ressaltar que a presença
de níveis pressóricos do canal anal muito baixo, por si só, dificultariam a demonstração
do reflexo inibitório retoanal.
5.3 - Megacólon chagásico
A colopatia chagásica tem grande prevalência em nossa região, cuja
manifestação clínica característica é a obstipação intestinal crônica que piora de maneira
progressiva até se tornar resistente a tratamentos clínicos conservadores. Todo paciente
portador de megaesôfago, cardiopatia chagásica, ou que seja procedente de zona
endêmica para doença de Chagas, com história clínica de obstipação intestinal com
piora progressiva, deveria ser considerado como provável portador de colopatia
chagásica. Alguns aspectos da fisiopatogenia desta enfermidade foram descritos por
Habr-Gama, 1966 e Habr-Gama et al, 1970. Estes autores descreveram duas alterações
funcionais básicas que explicariam o aparecimento da obstipação intestinal, ambas
decorrentes da destruição dos plexos de Meissner e Auerbach da parede intestinal: a
acalásia do esfíncter interno do ânus e a incoordenação motora do cólon. Em nosso
meio, devemos ressaltar a importância da eletromanometria anorretal no diagnóstico da
colopatia chagásica, pela possibilidade de avaliar a presença ou ausência do reflexo
inibitório retoanal (Rezende, Moreira H, 1978).
Não raramente nos deparamos com pacientes com queixa de obstipação
intestinal crônica, provenientes de área endêmica para doença de Chagas, com sorologia
positiva, porém, com enema opaco sem evidência de megacólon ou megarreto. A
chance de pessoas infectadas pelo Tripanossoma cruzi de desenvolverem sintomas é de
aproximadamente 30% (Rezende, Moreira H, 1988). Portanto, temos outros 70% de
pessoas infectadas, que permanecem assintomáticas, mas que poderiam, por outras
causas, desenvolver os sintomas de obstipação intestinal crônica. Nessas situações a
eletromanometria anorretal tem hoje um papel importante no diagnóstico da colopatia
chagásica, pois, por intermédio deste exame, podemos comprovar a presença ou
ausência do reflexo inibitório retoanal. Fizemos recentemente um levantamento de
dados da casuística de nosso Serviço de Coloproctologia, no qual cerca de metade dos
pacientes chagásicos que foram submetidos à eletromanometria não apresentavam
acalásia do esfíncter interno do ânus, aumentando assim a probabilidade de que outras
39
causas de obstipação possam estar envolvidas no aparecimento deste sintoma.
Entretanto, ainda não se pode concluir, definitivamente, se a ausência da acalásia do
esfíncter interno do ânus exclua a possibilidade de ser este paciente portador de
colopatia chagásica. Deve-se considerar, ainda, a possibilidade de existirem pacientes
com diferentes gradações da colopatia chagásica, ocasionadas por distintas variáveis
como:
1. Grau de destruição nervosa intramural que ocorreu apos a infecção pelo
Tripanossoma cruzi;
2. Observação de um estádio ainda precoce da evolução crônica e progressiva da
doença, a qual não teve tempo suficiente de apresentar dilatação do cólon, assim como a
acalásia do esfíncter interno do ânus. Moreira H1 sugere que, na evolução clínica de
pacientes portadores de colopatia chagásica, ao contrário do megaesôfago, observamos
inicialmente o alongamento intestinal para posteriormente dilatar-se. (comunicação
pessoal)*
Em um levantamento de pacientes feito em nosso Serviço (Bessa et al, 2007),
subdividimos aqueles obstipados com sorologia positiva para Doença de Chagas, em
dois grupos:
1. Pacientes com megacólon ou megarreto, sendo este último parâmetro
determinado pelo exame radiológico ( enema opaco) ou pela eletromanometria
anorretal;
2. Pacientes sem megavíscera radiológica ou com aumento da capacidade retal
evidenciada pela eletromanometria.
A análise destes grupos evidenciou que a acalásia do esfíncter interno do ânus
era mais comum no subgrupo de pacientes com megacólon ou megarreto (72% e 53%
dos casos). Estes achados sugerem uma de duas possibilidades:
a) Pacientes obstipados, com sorologia positiva para doença de Chagas,
com dilatação do cólon e/ou reto têm alta probabilidade de serem
portadores de colopatia chagásica pela maior frequência de acalásia do
esfíncter interno do ânus;
b) A menor frequência de acalásia do esfíncter interno do ânus em pacientes
obstipados, com sorologia positiva para doença de Chagas, refletiria
apenas um estádio mais precoce da evolução clínica da colopatia
1
Moreira H. [Comunicação pessoal] 1986.
40
chagásica; considerando esta última possibilidade como verdadeira,
deveríamos observar, se pudéssemos acompanhar estes pacientes, a
evolução do quadro clínico com dilatação do cólon e reto e maior
frequência da acalásia do esfíncter interno do ânus.
Estes resultados reforçam a necessidade de estudar, detalhadamente, pacientes
obstipados, com sorologia positiva para doença de Chagas. Neste presente estudo, a fim
de eliminar qualquer dúvida sobre o diagnóstico de colopatia chagásica, somente
incluímos aqueles pacientes que apresentavam acalásia do esfíncter interno do ânus
observada pelo exame de eletromanometria anorretal.
5.3.1 - Megacólon chagásico – tratamento cirúrgico pela técnica de Duhamel e suas
modificações
A explicação para a grande quantidade de técnicas cirúrgicas propostas para o
tratamento cirúrgico do megacólon chagásico, talvez se deva à falta de melhor
conhecimento sobre a fisiopatologia da doença, bem como a possível presença de outras
alterações fisiopatológicas, decorrentes da desenervação dos plexos intramurais do tubo
digestivo, particularmente do cólon, reto e estojo esfincteriano ainda não esclarecidas.
Acredita-se que a técnica cirúrgica mais adequada para o tratamento do megacólon
chagásico seja aquela que, pelo menos em parte, responda às alterações fisiopatológicas
até hoje descritas para o megacólon chagásico, com aceitáveis índices de morbidez e
mortalidade.
Apesar de avanços no conhecimento da fisiopatogenia da colopatia chagásica,
permanecem ainda dúvidas sobre a importância de cada um destes mecanismos
(acalásia do esfíncter interno do ânus e incoordenação motora colorretal) no surgimento
e agravamento dos sintomas de obstipação intestinal. Estas dúvidas persistem graças a
algumas observações clínicas destes pacientes, as quais serão discutidas a seguir:
•
Pacientes chagásicos submetidos a tratamento cirúrgico de emergência e que foram
submetidos à cirurgia de Hartmann. Considerando-se os dois
mecanismos
fisiopatológicos descritos acima, nesses pacientes, portadores de colostomia terminal de
cólon descendente ou sigmóide, a presença de acalásia do esfíncter interno do ânus não
interfere no trânsito intestinal. A incoordenação motora dos cólons passaria, então, a ser
41
o único mecanismo que determinaria uma alteração da frequência evacuatória.
Entretanto, o ritmo intestinal destes pacientes colostomizados é semelhante ao dos de
pacientes não portadores de colopatia chagásica, diminuído assim a importância que a
incoordenação motora resultante da colopatia chagásica teria sobre o trânsito intestinal.
•
Diante do descrito acima, poderíamos concluir que a acalásia seria, então, entre os
dois mecanismos fisiopatogênicos, o mais importante e determinante do aparecimento
de sintomas de obstipação intestinal. Entretanto, trabalhos publicados demonstram
uma realidade no mínimo intrigante: pacientes portadores de colopatia chagásica,
submetidos a tratamento cirúrgico, permaneciam com a acalásia do esfíncter interno
em todos dos casos, a despeito da normalização do ritmo intestinal (Moreira H, 1972;
Matos et al 1981; Matos et al, 1985; Moreira JPT, 2001).
•
Recidivas de sintomas, apesar de serem exceções, ocorrem em pacientes
portadores de colopatia chagásica, que foram submetidos a tratamento cirúrgico pela
técnica de Duhamel e suas modificações, as quais consideramos tecnicamente
adequadas, sem apresentar nenhuma complicação pós-operatória, e mesmo assim
permanecem obstipados.
A cirurgia de Duhamel foi proposta no ano de 1956, pelo cirurgião francês
Bernard Duhamel, para o tratamento do megacólon congênito ou Doença de
Hirschsprung. A cirurgia consiste na realização de laparotomia, mobilização do cólon
sigmóide e descendente (eventualmente com liberação do ângulo esplênico do cólon), e
dissecção do espaço retrorretal até a extremidade distal do cóccix. Em seguida é feita a
secção do reto superior ao nível do promontório, com sepultamento do coto retal. A
cirurgia segue com a realização do tempo perineal. A margem anal posterior é incisada
em toda a hemicircunferência posterior, seguida pela dissecção do espaço submucoso
do canal anal até ao nível da extremidade distal do cóccix. Com o auxílio de um
cirurgião posicionado no campo cirúrgico abdominal, é feita a comunicação entre o
espaço submucoso e o espaço retrorretal.
O cólon sigmóide, já hermeticamente
fechado na sua extremidade distal, é abaixado através deste espaço e dissecado até a
sua exteriorização na região perianal. Duhamel propunha ainda a secção do cólon
excedente, fixando-o à margem anal posterior, seguido da colocação de 2 pinças
coprostáticas, em forma de “V”, apreendendo a parede do coto retal e do cólon
abaixado, com o objetivo de realizar uma anastomose colorretal retardada por isquemia
dos segmentos colônico e retal. Apesar dos bons resultados funcionais, obviamente
42
esta técnica apresentava alguns inconvenientes, como o desconforto para o paciente ter
que permanecer um período prolongado no pós-operatório com pinças endoanais, e o
risco de se realizar uma anastomose com um cólon abaixado isquêmico (Duhamel,
1956).
Esta técnica cirúrgica, considerando-se as semelhanças fisiopatogênicas entre o
megacólon congênito, passou a ser empregada em nosso meio para o tratamento do
megacólon chagásico (Moreira H, 1971; Sebba, 1971).
Em 1965, Haddad et al propuseram uma modificação à técnica de Duhamel. A
cirurgia era realizada semelhantemente àquela descrita por Duhamel, sem, entretanto,
deixar pinças coprostáticas na região perianal. O cólon abaixado era seccionado
parcialmente, deixando exteriorizado cerca de 10 cm como se fora uma colostomia
perineal. Sete a dez dias mais tarde, quando os espaços perirretais e perianais já
haviam iniciado o processo cicatricial e o cólon abaixado já se encontrava parcialmente
aderido ao coto retal, a anastomose colorretal, látero-lateral era realizada
primariamente, após a secção dos 10 cm do cólon abaixado, rente à margem anal.
Os resultados funcionais pós-operatórios da cirurgia de Duhamel a médio e
longo prazo são bastante satisfatórios, sendo o risco de recidiva dos sintomas de
obstipação uma exceção à regra (Moreira H et al, 1985; Moreira H, Rezende, 1993;
Moreira H et al, 2001). E mesmo naqueles pacientes que se queixam deste sintoma no
pós-operatório, a intensidade do problema é significativamente menor quando
comparado ao seu estado pré-operatório.
Deve-se, entretanto, ressaltar o risco de
desenvolver sintomas de incontinência anal no pós-operatório. Normalmente estes
sintomas aparecem no pós-operatório imediato, e melhoram com o passar do tempo.
Entretanto, uma minoria de pacientes pode apresentar sintomas refratários de
incontinência anal, com impacto na sua qualidade de vida.
5.3.2 - Mecanismos envolvidos na resposta após a cirurgia de Duhamel em pacientes
portadores de colopatia chagásica
Os mecanismos envolvidos para que ocorra uma boa resposta funcional após a
cirurgia de Duhamel estão parcialmente esclarecidos. Vários estudos demonstraram que
a acalásia do esfíncter interno do ânus persiste no pós-operatório da cirurgia de
Duhamel. Moreira H (1972) observou que a incoordenação motora entre cólon e reto
volta a ter um padrão motor semelhante a de pessoas normais, ou seja, a contração do
43
cólon abaixado é seguida pelo relaxamento do reto. Especula-se que esta volta aos
padrões motores normais entre o cólon e reto ocorreria devido à anastomose entre o
colo e o reto ser feita na parede lateral de cada segmento ao invés de realizar-se uma
anastomose
término-terminal.
Entretanto,
outros
aspectos
anatomofuncionais
resultantes da cirurgia devem influenciar nos resultados pós-operatórios, considerando
que pacientes portadores de colopatia chagásica, os quais eventualmente necessitam de
ser submetidos a uma colostomia, passam a apresentar ritmo intestinal regular, a
despeito da persistência da incoordenação motora do cólon.
Moreira JPT (2001), em sua tese de mestrado, observou que pacientes
portadores de megacólon chagásico, após serem submetidos à cirurgia de Duhamel,
apresentavam uma diminuição significativa das pressões de repouso do canal anal, bem
como da capacidade retal, além de melhorar o limiar de sensibilidade retal. Tais
achados são semelhantes aos observados neste estudo. O exame de ultrassom de canal
anal traz uma explicação para a ocorrência desta alteração funcional: cerca de 60% dos
pacientes no pós-operatório, apresentavam diminuição do espessamento do esfíncter
interno na margem posterior do canal anal, e 15% evidenciaram lesões parciais deste
músculo na porção por onde o cólon fora abaixado. Cinquenta por cento apresentava
fibrose localizada do esfíncter interno. Apenas 25% dos pacientes operados
apresentavam anatomia esfincteriana intacta.
Em outras palavras, a cirurgia de
Duhamel promove uma diminuição das pressões de repouso devido à fibrose cicatricial,
lesão parcial ou total do esfíncter interno, na sua porção posterior do canal anal.
A cinedefecografia é um exame que reproduz o ato evacuatório do paciente
próximo daquele que acontece no seu cotidiano. Entretanto, devemos considerar que
fatores externos podem interferir no resultado do exame, principalmente quando há
suspeita do diagnóstico do Anismus (Turnbull et al, 1988; Jorge et al, 1992). O fato de
expor o paciente a um ambiente diferente do habitual e solicitar que ele evacue diante
de pessoas estranhas pode por si só ser motivo de alterar a sua dinâmica evacuatória. È
possível adotar medidas que atenuam a influencia destes fatores no resultado do exame.
O paciente deve ser minuciosamente esclarecido sobre o procedimento e as solicitações
que serão feitas durante o exame. Deve-se proporcionar um ambiente calmo, com luz
atenuada, temperatura agradável e com o mínimo de pessoas dentro do recinto. Por
vezes é necessário questionar ao paciente se há uma reprodução dos sintomas durante o
exame. Quando há dúvidas sobre a dificuldade de eliminar o contraste retal, solicita-se
ao paciente que se dirija ao toalete, e, estando então em ambiente de completa
44
privacidade, solicita-se que tente, mais uma vez, evacuar o contraste.
Caso esta
segunda tentativa seja bem sucedida, fica claro que o constrangimento ao qual ele havia
sido submetido fora o motivo maior de não ter evacuado de maneira satisfatória durante
o exame.
Em nosso trabalho, a cinedefecografia revelou aspectos bastante
interessantes. A maioria absoluta dos pacientes, no pré-operatório, apresentou um
tempo prolongado para abrir o canal anal, a despeito do relaxamento do músculo
puborretal. Por tratar-se de um achado comum, e que reproduzia a dificuldade
evacuatória já anteriormente descrita por eles, consideramos ser esta característica a
demonstração dinâmica da acalásia do esfíncter interno do ânus.
Outro aspecto
bastante interessante observado no pré-operatório de pacientes do sexo feminino foi a
presença de outros mecanismos de obstrução de saída que corroboravam os sintomas.
Refiro-me especificamente a presença de retoceles; quando maiores que 4 cm e não se
esvaziavam após o esforço evacuatório, eram notadamente fatores co-adjuvantes na
gênese dos sintomas obstrutivos.
A comprovação definitiva deste fato foi a
permanência destas retoceles volumosas no pós-operatório da cirurgia de Duhamel a
que as pacientes foram submetidas, sendo ainda causa de sensação de evacuação
incompleta e necessidade do uso de manobras digitais para conseguir com sucesso
esvaziar completamente o reto. Finalmente, deve-se ressaltar a mudança do ângulo
anorretal ocorrida após a cirurgia de Duhamel. O abaixamento do cólon pelo espaço
retrorretal desvia o eixo do coto retal no sentido anterior, acentuando-se desta forma o
ângulo anorretal. Sabe-se que após esta cirurgia, o trânsito intestinal segue um trajeto
no qual inclui o coto retal como último segmento a armazenar o conteúdo fecal
(Almeida, 1996). Portanto a maior angulação entre o coto retal e o canal anal se torna
mais um fator facilitador para o ato evacuatório no pós-operatório de paciente
submetido à cirurgia de Duhamel.
Com estas evidências fisiopatogênicas, associadas à história clínica dos
pacientes, podemos definir de forma mais clara a história natural da colopatia
chagásica:
1. Infecção das pessoas pelo Tripanosoma cruzi através da contaminação pelo
triatomíneo, transfusão sanguínea e mais raramente transmissão pelo
aleitamento materno (Chagas, 1909; Chagas, 1916).
2. Tropismo do Tripanosoma cruzi para musculatura lisa do trato digestivo e/ou
para musculatura (esquelética) estriada do coração (Manoel-Caetano, Silva,
2007). Esse tropismo parece estar relacionado com diferentes cepas existentes
45
do protozoário, sendo relativamente mais comum em nosso meio a
combinação das formas digestivas.
3. Lesão por inflamação dos plexos intramurais e submucosos de Meisner e
Auerbach (Köberle, 1959; Andrade, Andrade, 1966).
A destruição destes
plexos pode ocorrer em maior ou menor escala, determinando alterações
fisiológicas de gravidade variada. Os fatores que determinam uma maior
gravidade do processo inflamatório incluem: subgrupo da cepa do
Tripanosoma cruzi, reinfecção e estado imunológico do paciente (ManoelCaetano, Silva, 2007).
4. As alterações básicas colorretais resultantes deste processo inflamatório são a
incoordenação motora colorretal e a acalásia do esfíncter interno do ânus
(Habr-Gama, 1966; Habr-Gama et al, 1970).
5. Diante deste quadro, o paciente passa a apresentar maior dificuldade para
evacuar, visto que isto só é possível quando a pressão intrarretal supera a
pressão de repouso do canal anal. Com o passar do tempo, esta obstipação
crônica determina, gradativamente, o aparecimento de dolicocólon, megarreto
e megassigmoide, corroborada pela estase fecal.
6. O aumento da capacidade retal e do sigmóide, por sua vez, dificulta o ato
evacuatório, considerando-se que a presença de uma megavíscera possibilita
uma acomodação do conteúdo fecal com mínima alteração da pressão
intraluminal. Consequentemente, alcançar pressões intrarretais superiores a do
canal anal passa a exigir:
a. Maior volume fecal
b. Aumento do tempo para enchimento da ampola retal.
c. Esforço evacuatório maior.
7. A necessidade de um conteúdo fecal volumoso só é possível através de duas
possibilidades:
a. Aumento da dieta rica em fibras
b. Acumulo de resíduo fecal por alguns dias
8. Em estádios mais avançados da doença este acúmulo progressivo de fezes na
ampola retal promove a sua desidratação e consequentemente o aparecimento
de fecalomas, antes que a pressão intrarretal aumente o suficiente para
conseguir superar a pressão do canal anal. O uso de laxativos nesta fase da
doença auxilia o ato evacuatório por acelerar o trânsito intestinal, e
46
consequentemente promover um aumento da pressão intrarrretal antes que
ocorra o ressecamento das fezes.
9. Esta sequência de acontecimentos corrobora a história clínica dos pacientes
portadores de megacólon chagásico. O quadro de obstipação intestinal tem
evolução crônica, com piora progressiva dos sintomas, dependência de
laxativos e em estádios mais avançados da doença a formação de fecalomas
(Moreira H, 1974; Rezende, 1981; Rezende, Luquetti, 1994)
.
As alterações fisiológicas que a cirurgia de Duhamel determina respondem às
alterações fisiopatológicas da colopatia chagásica. Observamos, neste estudo, que
outras mudanças fundamentais, além do retorno do assincronismo motor entre o cólon
abaixado e o coto retal, conforme descrito por Moreira H (1972) ocorre após esta
cirurgia, e estão relacionadas às alterações nas pressões intrarrretais e do canal anal,
corroboradas pela mudança de angulação anorretal.
Vejamos individualmente cada uma destas alterações:
1. A anastomose laterolateral baixa entre cólon abaixado e coto retal. Trabalho
publicado por Moreira H (1972) já demonstrara que, após a cirurgia de
Duhamel, o cólon abaixado e coto retal voltam a apresentar uma coordenação
motora propulsiva, ou seja, a contração da parede do cólon é acompanhada de
relaxamento da parede do reto. Este fenômeno determina a progressão natural
do conteúdo colônico para o coto retal.
2. A pressão de repouso do canal anal diminui apos a cirurgia de abaixamento.
Trata-se de uma constatação eletromanométrica. E tem implicações
importantes para o esvaziamento da ampola retal. Com a diminuição das
pressões de repouso, a pressão intrarretal necessária para vencer o obstáculo
“da acalásia do esfíncter interno do ânus” também será menor. Esta
diminuição, conforme descrevemos acima, é consequência de lesão parcial ou
afilamento do esfíncter interno do ânus, associado a processo cicatricial e
fibrótico, na hemicircunferência posterior do canal anal, coincidente com o
local por onde o cólon foi abaixado.
3. O sepultamento do coto retal cria uma câmara fechada, a qual apresenta
maior facilidade de elevação da pressão intrarretal, mesmo com volumes
menores de conteúdo intrarretal, quando comparadas à anatomia normal do
reto (Em situações normais, a contiguidade da ampola retal com o sigmóide
determina a distribuição cranial do conteúdo retal; consequentemente, as
47
variações de pressão intrarretal só aumentam com volumes intraluminais muito
altos).
Nos exames de cinedefecografia, realizados no pós-operatório,
pudemos observar que, por se tratar de anastomose colorretal baixa, o esporão
anastomótico pode funcionar como uma válvula de contenção do conteúdo
retal, que se fecha à medida que o coto retal se enche de conteúdo fecal,
facilitando o aumento da pressão intrarretal. Em outros pacientes, observamos
que ocorreu esvaziamento simultâneo da pasta de contraste radiopaco do coto
retal e do cólon abaixado durante o esforço evacuatório. Por conseguinte, a
pessoa não necessita de grandes esforços para aumentar a pressão intrarretal, o
suficiente para vencer a barreira da acalásia do esfíncter interno do ânus. Estas
alterações contribuem em última análise, para a normalização do ritmo
intestinal.
4. Mudança do ângulo anorretal. Para o abaixamento do cólon, é necessário
que seja criado um espaço retrorretal, endoanal. Consequentemente, o eixo do
coto retal remanescente é desviado anteriormente, determinando uma maior
abertura do ângulo anorretal. Durante o esforço evacuatório, existe quase que
uma retificação completa (próxima de 180º) entre o eixo do canal anal e o do
coto retal remanescente, facilitando o esvaziamento da ampola retal.
48
6 – CONCLUSÕES
49
1. Ao avaliar os pacientes portadores de colopatia chagásica no pré e pós-operatório da
cirurgia de Duhamel, observamos que ocorreram alterações funcionais e anatômicas
significativas identificadas pelos exames de eletromanometria anorretal, ultrassom
de canal anal e cinedefecografia, que em conjunto determinaram uma melhora
significativa dos sintomas de constipação intestinal. Destacam-se as seguintes
alterações no pós-operatório:
a. Diminuição significativa das pressões de repouso e de contração voluntária
do canal anal após a cirurgia de Duhamel, assim como diminuição da
capacidade e aumento da sensibilidade retal;
b.
Detecção, por intermédio do ultrassom de canal anal, em 75% dos casos
estudados, de lesões inadvertidas do músculo esfíncter interno do ânus,
como fibroses perimusculares, lesões parciais ou totais desta musculatura,
sempre localizadas na hemicircunferência posterior do canal anal, por onde o
cólon era abaixado;
c.
Maior facilidade de esvaziamento retal durante o esforço evacuatório e uma
mudança significativa do ângulo anorretal durante o repouso e esforço
evacuatório (tornaram-se, no pós-operatório, mais obtusos) identificadas pela
cinedefecografia;
2. Fatores secundários na gênese da obstipação intestinal podem estar presentes em
alguns pacientes portadores de colopatia chagásica (retocele, anismus e descenso
perineal).
50
7- ANEXOS
51
7.1 - Armazenamento de dados
7.1.1 - Avaliação pré-operatória
Prontuário médico: ___________________________
Nome: ______________________________________________________________
Sexo: _____ Data nasc. __/___/____ Idade: _____
Endereço:_____________________________________________________________
Setor: ___________________________
Cidade: _________________ Estado: ____ CEP: __________
Tels.: ______________________________________________________
Sorologia para D. Chagas
( ) Positiva
( ) Negativa
Tempo de obstipação intestinal_________ anos.
Frequência evacuatória: ___________________________________
Uso de laxativos
( ) Sim
( ) Não
Distensão abdominal
( ) Sim
( ) Não
Dor abdominal
( ) Sim
( ) Não
Sensação de evacuação incompleta
( ) Sim
( ) Não
Antecedente de fecaloma
( ) Sim
( ) Não
Antecedente de volvo do sigmóide
( ) Sim
( ) Não
Cardiopatia Chagásica
( ) Sim
( ) Não
______________________________________________________________________
Esofagopatia
( ) Sim
(
) Não
______________________________________________________________________
Antecedente de cirurgia pélvica
( ) Sim
(
) Não
______________________________________________________________________
Antecedente de cirurgia orificial
( ) Sim
( ) Não
______________________________________________________________________
Co-morbidades
( ) Sim
( ) Não
______________________________________________________________________
Uso de medicações
( ) Sim
( ) Não
_____________________________________________________________________
Hipotireoidismo
( ) Sim
( ) Não
Dieta rica em fibras
( ) Sim
( ) Não
Ingestão hídrica adequada
( ) Sim
( ) Não
7.1.2 - Pontuação de continência anal pré-operatório
(Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Scoring System)
52
Tipo de incontinência
Nunca
Raro
Às vezes
Comumente
Sempre
Sólido
0
1
2
3
4
Líquido
0
1
2
3
4
Gás
0
1
2
3
4
Usa protetor
0
1
2
3
4
Alteração social
0
1
2
3
4
Notas:
Raro - <1/mês
Às vezes - < 1/semana >1/mês
Comumente - <1/dia > 1/semana
Sempre
–
diariamente
0 = continência perfeita; 20 = incontinência absoluta
7.1.3 - Exames de eletromanometria anorretal (pré-operatório)
Média de pressão de repouso _________________________
Média de pressão de contração ________________________
As médias de pressão de repouso e de contração serão calculadas pela média aritmética dos valores
pressóricos obtidos na zona de alta pressão do canal anal.
Comprimento do canal anal funcional __________________
Será definida como limites do canal anal funcional a queda de 20 mmHg de pelo menos 50% dos canais
medidores de pressão de toda a circunferência do canal anal.
Capacidade retal ___________ ml (será calculado subtraindo-se o volume máximo tolerado pelo paciente
do volume de sensação inicial de enchimento do balão intrarrretal)
Reflexo inibitório reto anal presente
( ) Sim.
( ) Não.
7.1.4 - Exames de cinedefecografia (pré-operatório)
REPOUSO
CONTRAÇÃO
ESFORÇO EVACUATÓRIO
Medida do ângulo anorretal
Medida do puborretal
Medida do descenso perineal
Presença de retocele
( ) Sim ________cm.
( ) Não.
Presença de intussuscepção reto anal
( ) Sim
( ) Não.
Presença de sigmoidocele
( ) Sim _______ grau.
( ) Não.
Perda involuntária do contraste
( ) Sim
( ) Não.
Presença de “anismus”
( ) Sim
( ) Não.
Sensação de evacuação incompleta
( ) Sim
( ) Não.
53
Esvaziamento incompleto do reto
( ) Sim
( ) Não.
Evacuação completa no toalete
( ) Sim
( ) Não.
Manobra digital
( ) Sim
( ) Não.
7.1.5 - Avaliação ultrassonográfica no pré-operatório
1/3 superior
Integridade do músculo puborretal
( ) sim
( ) não
1/3 médio
Integridade de esfíncter interno
( ) sim
( ) não Localização: _____________
Integridade de esfíncter externo
( ) sim
( ) não Localização: _____________
Medida do corpo perineal:_____________________
Medida do esfíncter interno:___________________
1/3 inferior
Integridade de esfíncter externo
( ) sim
(
)
não
Localização:
_____________
Medida do esfíncter externo:__________________
Obs:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7.1.6 - Avaliação pós-operatória
Data da cirurgia ____________________.
Cirurgia realizada_________________________________________________
Complicação intra-operatória:_______________________________________
_______________________________________________________________
Complicação pós-operatória: _______________________________________
_______________________________________________________________
Alta hospitalar _________dia de pós-operatório.
7.1.7 - Avaliação funcional no pós-operatório
Ritmo intestinal _______x/semana
Uso de suplemento de fibras
( ) Sim
( ) Não.
Uso de laxativos
( ) Sim
( ) Não.
54
Uso de lavagem via retal
( ) Sim
( ) Não.
7.1.8 - Pontuação de continência anal (pós-operatório)
(Cleveland Clinic Florida Fecal Incontinence Scoring System)
Tipo de incontinência
Nunca
Raro
Às vezes
Comumente
Sempre
Sólido
0
1
2
3
4
Líquido
0
1
2
3
4
Gás
0
1
2
3
4
Usa protetor
0
1
2
3
4
Alteração social
0
1
2
3
4
Notas:
Raro - <1/mês
Às vezes - < 1/semana >1/mês
Comumente - <1/dia > 1/semana
Sempre –
diariamente
0 = continência perfeita
20 = incontinência absoluta
7.1.9 - Exame de eletromanometria anorretal (pós-operatório)
Média de pressão de repouso _________________________
Média de pressão de contração ________________________
As médias de pressão de repouso e de contração serão calculadas pela média aritmética dos valores
pressóricos obtidos na zona de alta pressão do canal anal.
Comprimento do canal anal funcional __________________
Será definida como limites do canal anal funcional a queda de 20 mmHg de pelo menos 50% dos canais
medidores de pressão ao redor do canal anal.
Capacidade retal ___________ ml (será calculado subtraindo-se o volume máximo tolerado pelo paciente
do volume de sensação inicial de enchimento do balão intrarretal)
Reflexo inibitório retoanal presente
( ) Sim
( ) Não.
55
7.1.10 - Exame de cinedefecografia (pós-operatório)
REPOUSO
CONTRAÇÃO
ESFORÇO
EVACUATÓRIO
Medida do ângulo ano-retal
Medida do puborretal
Medida do descenso perineal
Presença de retocele
( ) Sim ________cm.
( ) Não.
Presença de intussuscepção retoanal
( ) Sim
( ) Não.
Presença de sigmoidocele
( ) Sim _______grau.
( ) Não.
Perda involuntária do contraste
( ) Sim
( ) Não.
Presença de “anismus”
( ) Sim
( ) Não.
Sensação de evacuação incompleta
( ) Sim
( ) Não.
Esvaziamento incompleto do reto
( ) Sim
( ) Não.
Evacuação completa no toalete
( ) Sim
( ) Não.
Manobra digital
( ) Sim
( ) Não.
7.1.11 - Avaliação ultrassom no pós-operatório
1/3 superior
Integridade do músculo puborretal
( ) sim
( ) não
1/3 médio
Integridade de esfíncter interno
( ) sim
( ) não Localização: _____________
Integridade de esfíncter externo
( ) sim
( ) não Localização: _____________
Medida do corpo perineal:_____________________
Medida do esfíncter interno:___________________
1/3 inferior
Integridade de esfíncter externo
( ) sim
( ) não Localização: _____________
Medida do esfíncter externo:__________________
Obs:_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
56
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
57
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67
RESUMO
68
A cirurgia de Duhamel é uma das técnicas mais difundidas para o tratamento do
megacólon chagásico. O objetivo deste estudo é avaliar as alterações anatômicas e
fisiológicas do diafragma pélvico de pacientes portadores de colopatia chagásica, e as
mudanças ocorridas após serem submetidos à cirurgia de Duhamel, utilizando-se como
instrumentos de avaliação os exames de cinedefecografia(CD), eletromanometria
anorretal(EMN) e o ultrassom do canal anal(US). Foram estudados 20 pacientes, sendo
16 mulheres, com média de idade de 53,2 anos. Observou-se melhora clínica
significativa dos pacientes após a cirurgia (ritmo intestinal mudou de uma evacuação a
cada 10 dias para uma evacuação diária; no pré-operatório, 16 pacientes faziam uso de
laxantes e somente um o fazia, intermitentemente, no pós-operatório). Todos os
pacientes apresentavam acalásia do esfíncter interno do ânus, e assim permaneceram no
pós-operatório. A EMN evidenciou ainda uma diminuição significativa das pressões
anais de repouso(PR), contração voluntária(PCV), e da capacidade retal(CR) - (PR =
60,88 vs 37,2 mmHg, com p<0,001; PCV= 146,56 vs 122,2 mmHg, p<0,004 e CR=
244,3 vs161,25 ml, p=0,01). A US evidenciou, no pós-operatório, que em 75% dos
casos estudados há alterações anatômicas do esfíncter interno na porção posterior do
canal anal, que coincide com o local de abaixamento do cólon ( 3 lesões parciais, 12
afilamentos do esfíncter interno e presença de fibrose tecidual perimuscular). A CD
constatou, durante o esforço evacuatório no pré-operatório, um tempo prolongado de
abertura do canal anal apesar do relaxamento adequado do puborretal, em 95% dos
pacientes. Oitenta e cinco por cento dos pacientes, no pré-operatório, apresentaram
sensação de evacuação incompleta a despeito de grande esforço evacuatório. O
esvaziamento da ampola retal, observado durante a cinedefecografia pós-operatória, se
processou mais rapidamente e com menor esforço quando comparado com os achados
pré-operatórios. As médias do descenso perineal estático e dinâmico, no pós-operatório,
diminuíram quando comparadas com os valores observados no pré-operatório,
entretanto, sem diferença estatisticamente significante. Apenas 25 por cento dos
pacientes, no pós-operatório, apresentaram sensação de evacuação incompleta do
conteúdo retal, sendo um deles portador de retocele significativa. Observamos uma
mudança significativa do ângulo anorretal no pós-operatório, com abertura do ângulo
anorretal, tanto durante o repouso como durante o esforço evacuatório. Concluímos que
as alterações anatômicas e funcionais do diafragma pélvico são significativas após a
cirurgia de Duhamel e que ela determina, em conjunto, a melhoria clínica dos pacientes.
69
Palavras-chave: Doença de Chagas, Megacolon/cirurgia, Constipação intestinal, Canal
anal, Procedimentos cirúrgicos do sistema digestório, Cuidados pré-operatórios,
Cuidados pós-operatórios, Avaliação
70
ABSTRACT
71
The physiopathology basis for chagasic megacolon includes interna sphincter achalasia
and recto-colic motor incoordenation. Duhamel´s surgery is one of the most popular
technique used for the treatment of such condition. The aim of this study was to
evaluate anatomical and functional changes of the pelvic floor in patients with chagasic
megacolon who underwent Duhamel´s surgery, using physiologic test in the pre and
post operative time. We studied 20 patients, 16 females, with a mean age of 53,2 years
old. We observed a significant improvement in symptoms after surgery ( a change in
bowel frequency from once every 10 days to a daily bowel movement; 16 vs 1 patients
had to use laxatives in the pre ad pos operative period, respectively).
All patients had achalasia of the internal anal sphincter in both periods of observation
(pre and post-operative time). Anal manometry showed as well a significant decrease of
the resting a squeeze anal pressures in the post operative time ( 60,88 mmHg to 37,2
mmHg, p<0,001; 146,56 mmHg to 122,2 mmHg, p<0,004, respectively) Rectal capacity
also decreased significantly in the post operative time ( 244,3 ml to 161,25 ml, p=0,01).
Anal ultrasound showed, in the post-operative, that 75% of the cases had some
anatomical abnormalities in the posterior hemicircunference of the anal canal (3 partial
lesions, 12 thinner internal sphincter, and fibrotic tissue surrounding the muscle fibers).
Cinedefecography demonstrated that, in the preoperative period, a prolonged time is
needed to open the anal canal, despite of an adequate relaxation of the puborretalis
muscle, in 95% of the cases. Moreover, 85% also presented sensation of incomplete
evacuation despite of a tremendous straining maneuver. After surgery, rectal emptiness
processed in a faster and easier way. The mean static and dynamic perineal descent
diminished in the post-operative period, however with no statistical significance. Only
25% of the patients, in the post-operative period, reported sensation of incomplete
evacuation, including one patient with a large rectocele. There was a significant change
in the anorretal angle in the post-operative time, which has become more obtuse during
resting as pushing phase, facilitating rectal empting. We concluded that anatomical and
functional changes of the pelvic floor are significant after Duhamel´s surgical
procedure, and they play an important role in the clinical improvement of the patients in
the post-operative time.
Key words: Chagas Disease, Megacolon, Constipation, Anal canal, Digestive system
surgical procedures, Preoperative care, Postoperative care
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APÊNDICES
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Termo de consentimento livre e esclarecido
Você está sendo convidado (a) para participar, como voluntário, em uma pesquisa. Meu nome é
Hélio Moreira Júnior, sou o pesquisador responsável e minha especialidade médica é Coloproctologia, ou
seja, tratamento de doenças do intestino. Após ler com atenção este documento e ser esclarecido (a) sobre
as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que
está em duas vias. Uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de dúvida sobre a
pesquisa, você poderá entrar em contato com o pesquisador responsável, Dr. Hélio Moreira Júnior no
telefone: 3225 93 00. Em caso de dúvidas sobre os seus direitos como participante nesta pesquisa, você
poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás, nos telefones: 3269 83 38 – 3269 84 26.
Informações importantes sobre a pesquisa
AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES ANATOMOFUNCIONAIS DO ASSOALHO PÉLVICO DE
PACIENTES PORTADORES DE COLOPATIA CHAGÁSICA SUBMETIDOS À CIRURGIA DE
DUHAMEL POR INTERMÉDIO DA CINEDEFECOGRAFIA, DO ULTRASSOM DE CANAL ANAL
E DA ELETROMANOMETRIA ANORRETAL.
•
INFORMAÇÕES SOBRE QUEM ESTÁ APLICANDO O TERMO DE CONSENTIMENTO:
Dr. Hélio Moreira Júnior, sou médico coloproctologista, fiz pós-graduação na Cleveland Clinic
Florida – Estados Unidos, mestrado em Ciências da Saúde pela Universidade de São Paulo, atualmente
cursando doutorado na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Sou atualmente professor da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal de Goiás e coordenador do curso de especialização em
Coloproctologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina – Universidade Federal de Goiás.
•
OBJETIVOS DA PESQUISA:
A Doença de Chagas, apesar da diminuição de sua frequência na população, ainda é uma doença
bastante comum no Brasil, principalmente na região centro-oeste, norte de Minas Gerais e Bahia. O Brasil
tem entre três a quatro milhões de pacientes chagásicos, com grandes variações regionais no número de
casos da doença. Cerca de 60% dos pacientes contaminados pela doença de Chagas desenvolverão alguma
manifestação clínica da doença, que pode ser dividida em dois grupos principais:
1- Sintomas cardíacos
2- Sintomas digestivos
a. Dificuldade para engolir – doença no esôfago ou megaesôfago chagásico.
b. Intestino preso – doença no intestino ou megacólon chagásico.
Uma grande variedade de cirurgias é descrita para o tratamento do megacólon chagásico.
Algumas técnicas foram abandonadas porque os pacientes apresentaram retorno dos sintomas de prisão de
ventre, outras por apresentarem complicações decorrentes da cirurgia realizada.
A explicação para existir esta enorme quantidade de técnicas cirúrgicas propostas para o
tratamento cirúrgico do megacólon chagásico se deve a falta de um conhecimento preciso sobre o tipo de
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alterações provocadas no intestino pela doença.
O Serviço de Coloproctologia do Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, desde 1966 realiza como rotina, a
cirurgia de Duhamel, para o tratamento cirúrgico do megacólon chagásico. Apesar de resultados pósoperatórios satisfatórios, permanecemos ainda sem compreender o porquê de uma pequena parte de
pacientes não apresentam um resultado satisfatório após o tratamento cirúrgico.
Portanto, o objetivo deste estudo é o de avaliar as possíveis alterações que a doença de Chagas
provoca no intestino determinando o aparecimento de sintomas de prisão de ventre, através de três exames
a serem realizados antes e depois da cirurgia: Cinedefecografia, Eletromanometria anorretal, e Ultrassom
de canal anal.
DETALHAMENTO DOS PROCEDIMENTOS:
CINEDEFECOGRAFIA:
1.
Paciente realizará uma lavagem intestinal, 3h antes da realização do exame.
2.
Paciente será posicionado deitado, em uma mesa de radiografia.
3.
Cerca de 80 g (o suficiente para o paciente ter a sensação de que quer evacuar) de uma mistura
de fubá de milho e suspensão de sulfato de bário (contraste), tendo como resultado uma massa de
consistência pastosa, será injetado no reto do paciente através de uma sonda de plástico de 1 cm
de diâmetro, macia e descartável.
4.
Paciente ficará sentado em um recipiente parecido com o vaso sanitário
5.
Serão a seguir realizadas radiografias durante a evacuação do contraste.
6.
O tempo médio deste exame é de 15 minutos.
ELETROMANOMETRIA ANORRETAL:
1.
Paciente realiza uma lavagem intestinal 2 horas antes do exame
2.
Antes de iniciar-se o exame, o paciente é orientado sobre os seus objetivos, assim como as
manobras a serem realizadas durante o procedimento (contração do canal anal, repouso e esforço
evacuatório).
3.
É introduzida pelo reto sonda de 0,3 cm de diâmetro.
4.
São feitas as medidas de pressão do canal anal durante o repouso, contração voluntária (solicitase ao paciente para apertar o canal anal como se fosse evitar a evacuação) e finalmente de
esforço evacuatório (solicita-se ao paciente para fazer esforço para evacuar).
5.
O tempo médio deste exame é de 10 minutos.
ULTRASSOM DE CANAL ANAL:
1. Não é necessário preparo intestinal.
2. O paciente fica deitado, de lado, durante o exame.
3. O exame é realizado com a introdução de uma sonda de 1,5 cm de diâmetro pelo reto.
4. O tempo de duração deste exame é de cerca de 6 minutos.
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OBS: Os três exames causam mínimo desconforto para o paciente. Durante os exames, será proibida a
entrada ao ambiente de trabalho de pessoas que não pertençam à equipe médica, diminuindo o
constrangimento do paciente.
Os exames acima citados são eventualmente realizados na avaliação pré e pós-operatória de
pacientes portadores de megacólon chagásico submetidos ao tratamento cirúrgico. Entretanto, neste
estudo, aqueles pacientes que participarem serão submetidos aos três exames no pré-operatório e três
meses após a cirurgia. Possuímos no nosso Serviço de Coloproctologia, ambulatório específico para o
atendimento de paciente portador de megacólon chagásico. Após a cirurgia, você será acompanhado pela
equipe médica da coloproctologia do HC/UFG a curto, médio e longo prazo, dependendo dos resultados
obtidos com o tratamento proposto.
Os três exames a serem realizados, tanto no pré como no pós-operatório, apresentam pouco risco
a sua saúde. Entretanto, eventualidades, mesmo sendo raras, podem acontecer. O bário, contraste que
será utilizado durante o exame de cinedefecografia, é uma substância que não é absorvida pelo intestino,
e, portanto não causa mal a saúde. Entretanto, caso ocorra perfuração do intestino (situação muito rara de
acontecer), pode causar infecção. O exame não causa dor e é bem tolerado. Todo material introduzido
pelo canal anal é devidamente estéril ou descartável, eliminando o risco de infecção devido à
contaminação. A eletromanometria e ultrassom do canal anal não apresentam nenhum risco a sua saúde.
Não se utiliza contraste, e todo material introduzido pelo canal anal é estéril ou descartável.
O
desconforto é mínimo (não irá sentir dor) por tratar-se de uma sonda macia e de pequeno calibre.
Não haverá nenhuma forma de pagamento pela sua participação neste referido estudo.
Entretanto, a realização destes exames poderá evidenciar alterações causadas pela doença de Chagas no
seu intestino até o momento desconhecidas pela medicina, e consequentemente, no futuro, determinar
formas alternativas de tratamento. Os dados coletados pelo presente estudo se referem ao período antes da
sua cirurgia e 3 meses após o tratamento cirúrgico. Sua inclusão neste estudo tem garantida a
confidencialidade (segredo médico) e privacidade (seu nome será mantido em segredo, não sendo
possível sua identificação) às informações coletadas, mesmo quando da sua divulgação.
Você poderá suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em
qualquer forma de constrangimento entre você e o médico, que se dispõe a continuar tratá-lo em
quaisquer circunstâncias.
_______________________________________________________________
Dr. Hélio Moreira Júnior.
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CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO DA PESQUISA
Eu, _____________________________________________________________________________ , RG
_____________________________ CPF _________________________________ Nº. de prontuário
___________________ abaixo assinado, concordo em participar do estudo AVALIAÇÃO DA
OBSTRUÇÃO DE SAÍDA EM PACIENTES PORTADORES DE COLOPATIA CHAGÁSICA
ATRAVÉS
DA
CINEDEFECOGRAFIA
E
ELETROMANOMETRIA
ANORRETAL,
sob
a
responsabilidade do Dr. Hélio Moreira Júnior, como sujeito voluntário. Fui devidamente informado e
esclarecido pelo pesquisador _______________________________________________ sobre a pesquisa,
os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Foi me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto
leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/ tratamento.
Local e data _____/_______/___________.
Nome e Assinatura do paciente:
______________________________________________________________________________
Assinatura Dactiloscópica:
Nome
e
assinatura
do
Pesquisador
Responsável:
________________________________________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimento sobre a pesquisa e aceite do sujeito em
participar.
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: ________________________________________________________________
Assinatura: ____________________________________________________________
Nome: ________________________________________________________________
Assinatura: ____________________________________________________________
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Aprovação do Comitê de Ética Médica