Pontifícia Universidade Católica de Goiás Departamento de Psicologia Luc Vandenberghe Kennedy Feliciano REVISÃO DE LITERATURA SOBRE DOR CRÔNICA Agosto 2011 Goiânia Introdução A presente pesquisa de literatura pretende levantar “o estado da arte” dos tratamentos psicossociais para dor crônica no Brasil. A intenção ou intuito é comparar a abordagem psicossocial contemporânea da dor crônica com o modelo de tratamento psicoterápico de grupo para pacientes portadores de dor crônica de (Silva, Rocha, Vandenberghe , 2010). Esse modelo foi desenvolvido a partir de uma análise empírica de acordo com os princípios da teoria fundamentada (Charmaz, 2009) de gravações de três terapias em grupo e precisa ser situado no contexto da literatura recente. Como pergunta norteadora foi escolhida: Qual é a abordagem psicossocial da dor crônica e quais elementos fazem parte desta no Brasil? Método Para levantamento dos artigos dessa revisão de literatura, realizou-se uma busca na internet usando-se por base de dados Scielo e depois expandindo usando a máquina de busca Google acadêmico. Também foi pesquisado na biblioteca da PUC Goiás as seguintes revistas: Revista Dor e Revista Femina. Os artigos foram buscados usando os seguintes descritores e as suas combinações na língua portuguesa dor: dor crônica, tratamento psicossocial, Fibromialgia, dor lomba e enfermagem e dor crônica. Foram buscados 55 artigos. Depois da leitura cuidadosa, 40 foram utilizados para amostra. O critério de inclusão foi que os artigos tratassem de: (1) O artigo descreve programas de tratamento psicossocial para dor crônica, (2) O artigo descreve princípios ou técnicas para tratamento psicossociais, (3) O artigo descreve aspectos psicossociais da dor crônica. Os artigos restantes que não trouxeram essas informações foram excluídos da amostra. . Os artigos que passaram a fazer parte da revisão de bibliografia foram publicados a partir de 2000 a 2010 A análise dos estudos selecionados pauta-se nos princípios da revisão integrativa (Souza da Silva e Carvalho, 2010), sendo que a análise e a síntese dos dados extraídos dos artigos foram realizadas de forma descritiva, possibilitando classificar os conteúdos com o intuito de reunir os conhecimentos publicados sobre o tema explorado na revisão. Cada artigo foi cuidadosamente resumido e discutido pela equipe composta por três pessoas, dois alunos e um pesquisador e o orientador da pesquisa. As informações contidas nos artigos que permite nos responder à pergunta norteadora foram listadas e submetidos a analise crítica. Foram comparados entre si, interpretados e sintetizados. Finalmente estes resultados forma comparados com os resultados obtidos no modelo empírico do tratamento psicossocial da dor crônica (Silva, Rocha, Vandenberghe 2010). Resultados A amostra final dessa revisão foi constituída por 39 artigos entre eles houve 10 artigos relatando programas psicossociais; 11 artigos relatando princípios e técnicas psicossociais, e 18 artigos relatando princípios da dor crônica. Discussão 1.a) Circulo vicioso da dor: Ansiedade, estresse e depressão. Araújo-Soares e McIntyre (2000) afirmam que a inclusão de exercícios físicos como integrantes da atividade proposta, além dos benefícios que lhes são inerentes, estimula a participação discursiva, a coesão grupal e diminui a ansiedade frente a um modelo de intervenção que, em geral, esses trabalhadores estão pouco familiarizados. Berber e Berber (2005) afirmam que a depressão pode iniciar ou perpetuar os sintomas da SF, provocar limitações funcionais importantes e, conseqüentemente, influenciar a qualidade de vida dos pacientes. Borges e companheiros (2009) destacam que é importante notar o ciclo vicioso entre o desenvolvimento da dor e o estado emocional, o que aumenta a tensão vivenciada. Nos indivíduos com dor crônica terão dores persistentes alem do tempo para a cura de certa lesão. A dor crônica leva o individuo a manifestar sintomas como alterações de sono, apetite, libido, irritabilidade, energia, diminuição da capacidade de concentração e restrições na capacidade para atividades familiares profissionais e sociais. A persistência da dor prolonga a existência desses sintomas, alem de exacerbá-los. O estresse e a dor crônica podem levar os indivíduos a desenvolver transtornos psiquiátricos como depressão e ansiedade, foi apontada uma alta incidência em pacientes com dor crônica, mais de 80% apresentam depressão, e outro estudo revela que pacientes com depressão apresentam mais dor. Cury, Coelho e Abrão (2004) relatam que nos dois grupos de mulheres com doença pélvica crônica , que foram ou não submetidas à investigação da dor, o diagnostico de estresse foi o segundo mais prevalente. Quanto à associação entre DPC e depressão observa-se mutua interação. Dentre pacientes deprimidos há freqüentes relatos de dor, de diferentes tipos, incluindo DPC nas mulheres e a dor pode resultar em depressão. Afirmam ainda que o estresse e ansiedade seja de grande importância para a gênese e no tratamento da DPC crônica. Kiche e Almeida (2009) acreditam que a diminuição da dor decorre do fato de que o brinquedo terapêutico gera prazer e distrai, aliviando o estresse da criança e, conseqüentemente, a dor. Evidencia-se claramente nesse momento a função curativa do brincar, atuando como “válvula de escape” e reduzindo a ansiedade da criança. Kreling, Cruz e Pimenta (2006) dizem que a dor crônica pode levar o individuo a ter alterações de energia e restrições profissionais e sociais gerando uma desestabilidade da qualidade de vida. Kurita e Pimenta (2003) confirmam que a média do escore de depressão, nas três avaliações, foi em torno de 14 (compatível com ausência de depressão). Escores acima de 15 (disforia ou depressão) foram observados em parcelas significativa dos pacientes na primeira (46,7%), terceira (34,5%) e na quinta entrevistas (30,0%). As relações entre adesão e depressão não se mostraram estatisticamente significativas. Kurita e Pimenta (2004) falam que nesta pesquisa alguns doentes preferiram utilizar estratégias como desviar a atenção e rezar para lidar com a dor. Também exibiram grande distress psíquico. Considera-se que os doentes com orientação para a “sorte”, freqüentemente relatam depressão, ansiedade e sintomas obsessivo-compulsivos. Conseqüentemente, relatam a desesperança que sentem para lidar efetivamente com a dor. Lacerda e colaboradores (2005) relatam em sua pesquisa que a intensidade da dor é variável, sendo agravado pelas condições emocionais, o que, via de regra, é contestada pelo idoso. Sinais e sintomas de depressão, ansiedade crônicas e utilização inadequada e abusiva de medicamentos são frequentemente identificáveis. A ansiedade no idoso com dor pode resultar da patologia de base e de toda gama de complicações e consequências dela advinda, da dor em si ou de ambas as situações. Nesta pesquisa a dor crônica foi identificada em sete idosos. Trata-se de uma das respostas emocionais mais freqüentes associadas à dor crônica, juntamente com a ansiedade. A depressão associa-se e agrava a vivencia dolorosa. Quando não controlada, interfere significativamente na qualidade de vida do idoso, pois ocasiona maior comprometimento do sono, do humor, do apetite, maior queixa de fadigamento e apreciação negativa da vida e de si mesmo, maiores problemas no relacionamento interpessoal. Pode dificultar seriamente o tratamento e levar os idosos a aderirem menos a terapêutica e a obtenção de resultados menos satisfatórios no controle do quadro álgico. Leão e Silva (2004) acreditam quem para minimizar a ansiedade de um individuo, ele seria levado a ouvir uma musica com um padrão mais agitado para, paulatinamente, ir sendo substituído por um ritmo mais lento que pudesse favorecer um estado de relaxamento. Matta e Filho (2003) relatam que em diversos estudos epidemiológicos, duas comorbidades são especialmente enfocadas entre pacientes com cefaléia do tipo tensional crônica e episódica : depressão e ansiedade. Essas condições são mais freqüentes e graves entre os portadores de cefaléia do que na população geral. No presente estudo, encontramos alta prevalência de ansiedade (60%) entre doentes com CTTE (cefaléia do tipo tensional episódica) e com moderada prevalência 44% entre aqueles com CTTC (cefaléia do tipo tensional crônica). Admite-se que doentes com CTTE apresentem sintomas de ansiedade mais intensos, enquanto aqueles com CTTC tem sintomas depressivos mais exuberantes. Tanto a ansiedade quanto a depressão podem atuar em nível central como facilitadores das aferencias dolorosas, participando desta forma da patogênese da dor. A conclusão desse estudo foi que depressão e ansiedade são comorbidades importantes em pacientes com CTT. Negligenciá-las pode significar falência no tratamento sintomático ou profilático e contribuir para uma qualidade de vida ruim entre seus portadores. Miceli (2001) mostra em sua pesquisa que o aumento da duração da dor favorecia depressão, e que os pacientes deprimidos tinham um aumento da percepção de dor, menos tolerância a dor e beneficiavam-se menos do tratamento. Complementa ainda dizendo que a dor não aliviada gera ansiedade e depressão. Nogueira, Reis e Neto (2006) acreditam que há uma estreita relação entre dor pélvica crônica e depressão, e a presença dessa última pode dificultar ou mesmo impedir seu tratamento. Oliveira (2000) afirmam que a dor pode ser manifestação de doença psiquiátrica, como depressão, ansiedade e psicose. Oliveira e colegas (2003) relatam nos resultados da sua pesquisa que 27,27% dos entrevistados teve prejuízo no relacionamento com os amigos. O impacto da dor na vida do paciente é avaliado por questões relacionadas ao prejuízo social, desenvolvimento das atividades da vida diária e percepção do paciente sobre a reação de terceiros a sua condição dolorosa. Os pacientes descrevem a dor crônica como um pouco difícil de tolerar e relatam isso a ocorrência de estados depressivos. Portnoi, Nogueira e Maeda (2008) falam que sendo uma fonte estressora poderosa, a dor provoca ativação generalizada do organismo e diversas alterações orgânicas que dão origem a respostas fisiológicas automáticas, a fim de preparar o indivíduo para enfrentar situações de perigo ou ameaça (reação de luta/fuga). O estresse não é necessariamente patológico, mas passa a ser quando os esforços adaptativos exigidos por uma situação excedem a capacidade do organismo para tal. No caso a dor crônica a ativação geral do organismo não se justifica as respostas especifica de dor, sua localização e os tecidos afetados. Muitas vezes, ao longo dos processos psicoterapêuticos, a melhor maneira de auxiliar os doentes com dor crônica a enfrentar a ansiedade é ajudando-os a separar a ansiedade em seus componentes Salvetti e Pimenta (2007) substanciaram na sua revisão de literatura que inadequada crença auto-eficacia e dor intensa são preditores de incapacitação e depressão.Respostas emocionais: situações estressantes eliciam respostas emocionais que, dependendo da situação, podem interferir na percepção de competência pessoal. Respostas emocionais com repercussões físicas como ansiedade, medo, fadiga, dor e mal estar geral, tendem a influir negativamente na percepção de auto-eficácia. Tende a julgar que não se é capaz de lidar com situações que evocam tais respostas. Minimizar o desgaste emocional, aliviar a ansiedade, e o medo, entre outras, melhora a percepção de auto-eficácia e o desempenho. Peres, Arantes, Lessa e Caous(2007) defendem que emoções negativas como depressão e ansiedade correlacionam-se também com piora na percepção da dor de cada individuo. Diversos estudos apontam que para melhorares indicadores de saúde mental e adaptação ao estresse, ocorre em pessoas que praticam atividades ditas religiosas. Em estudos comparando o efeito de diferentes formas de meditação em relação à ansiedade, ao humor e à dor, demonstrou que o grupo que realizou meditação com envolvimento espiritual obteve menores níveis de ansiedade, mais bom humor e duas vezes mais tolerância à dor. Pimenta, Koizumi e Teixeira(2000) alegam que as emoções comumente associadas à dor crônica são depressão e ansiedade. Nos doentes com dor crônica a prevalência da depressão varia entre 22% e 78% e queixas dolorosas persistentes ocorrem entre 30% e 100% dos doentes deprimidos. Sintomas depressivos intensos afetam 25% de todos os doentes com câncer e cerca de 70% daqueles com doença avançada. Conclui-se então, mediante a pesquisa que os indivíduos do grupo com dor apresentaram escores de depressão significativamente mais altos que os do grupo sem dor. Doentes com mais alto escores de depressão experienciaram dor de maior intensidade, ou seja, sintomas depressivos associaram-se e agravaram a experiência dolorosa. Dor e depressão caminha juntas e uma agrava a outra. Portnoi, Nogueira e Maeda (2008) dizem que o estresse não é patológico, porem no caso da dor crônica, este passa a ser patológico porque os esforços adaptativos exigidos por uma situação excedem a capacidade do organismo para tal. A dor é um estressor poderoso, pois prepara o individuo para enfrentar situações de perigo ou ameaça. Entretanto, a dor crônica produz alterações psicofisiologicas que, ao ativar com freqüência o mesmo sistema pode perturbar seu equilíbrio ao invés de promovê-lo. Com isso a dor deixa de ser um sinal e sintoma e passa a ser uma continua fonte de estresse. Sá, Baptista, Matos e Lessa (2009) observaram que alguns fenômenos são preditores independente para o desenvolvimento da do crônica como sintomas depressivos e ansiedade associam a depressão ao aparecimento de dores crônico, e afirmam que sintomas depressivos e ansiedade são fenômenos independentes que predispõe a dor crônica. Salvetti e colegas(2007) trabalham com a idéia de auto-eficácia e sintomas depressivos em doentes com dor crônica. Os estudos sobre auto-eficácia e dor mostraram que as crenças de auto-eficácia relacionam-se com sintomas depressivos. E mais estudos sobre a mediação da auto-eficácia na intensidade da dor , incapacidade e depressão , observou-se que dor intensa e baixa auto eficácia contribuíram para o desenvolvimento de incapacidade e depressão em pacientes com dor crônica. Concluiu-se com os estudos que existe uma correlação negativa entre auto-eficácia e depressão. No presente estudo, observou-se correlação negativa entre auto-eficácia e depressão. Cerca de 18% dos doentes com dor crônica podem ser considerados deprimidos. Outros estudos internacionais observaram relação entre auto-eficácia e depressão. Pacientes com mais altos níveis de auto-eficácia relataram humor mais positivo, menos sintomas de depressivos, menos desesperança e menos angústia emocional. Silva, Fassa e Valle (2004) Falam que a dor crônica lombar continua por longo período de tempo e afeta muitos aspectos da vida, podendo levar a distúrbios do sono, depressão, irritabilidade e , em casos extremos, ao suicídio. Soares e Melntyre(2000) discutem como melhorar a diminuição a freqüência e intensidade da dor, os níveis de morbidade física e psicológica, de sofrimento e depressão. Soares-Araújo e Melntyre (2000) afirmam que estratégias de coping sofreram um incremento, constatando-se uma clara diminuição nos níveis de depressão, morbilidade e sofrimento. Souza, Forgione e Alves(2000) diz que é evidente que na vida do indivíduo que sofre de dores crônicas são freqüentes as crises de depressão em que se verifica diminuição no nível da produção de endorfina, e que, por essa razão, a dor passa a ser percebida em uma magnitude maior. Existem resultados conflitantes no que se refere às atribuições de fatores puramente psicológicos como desencadeantes da fibromialgia. São encontrados pacientes cujas alterações psiquiátricas mais freqüentes, depressão e ansiedade, não fazem parte de sua constituição de personalidade ou o contrário, como a inclusão de 80% de pacientes com personalidade depressiva. 1.b) Deteriorização, exclusão social e desestabilidade da qualidade de vida. Berber e Berber (2005) de acordo com sua pesquisa, mostram que os resultados possuem uma correlação entre a queda de alguns aspectos de qualidade de vida, como condicionamento físico, funcionalidade física, funcionalidade social e emociona, saúde mental, dor e percepção da saúde em geral, e a depressão em pacientes com SF. Lacerda e colaboradores(2005) observaram que evitar a dor é uma necessidade humana básica. Embora uma pessoa possa sobreviver com dor, a sua presença contínua interfere no bem-estar do indivíduo. Leão e silva (2004) diz que na amostra de sua pesquisa observou que a dor crônica musculoesquelética atinge mulheres na fase produtiva profissionalmente e isso pode trazer uma desestabilidade da qualidade de vida. Miceli(2002) relata que a dor não aliviada prejudica as funções cognitivas, as atividades diárias e sociais e o sono, que é interrompido pela dor em 58% dos pacientes. Oliveira (2000) diz que fatores psicológicos e sociais produzem um comportamento de doença anormal, caracterizado basicamente por uma desproporção entre sinais objetivos escassos, queixas exacerbadas e alegação de incapacidade. Ao reconhecer o papel do comportamento das síndromes de dor crônica, fica claro que a abordagem destes pacientes só será eficaz se promover uma mudança nos fatores que levam ao comportamento indesejado bem como de ações da sociedade, como a retirada de estímulos para o prolongamento ou adoção do papel de doente. A dor crônica atualmente, principalmente quando associada a alto grau de incapacidade, não é mais exclusivamente um problema médico. Oliveira(2003) diz que ouve prejuízo no relacionamento com os amigos dos pacientes com disfunção temporomandibular. Pessine (2002) enfatiza que a exclusão do papel social familiar com exemplo da perda de autonomia de um pai de família que antes chefiava sua família e passa a ser dependente dos próprios filhos. Sarti (2001) afirma que o sentimento de compaixão diante da dor do outro pode se manifestar como evidência de uma desigualdade, revelando uma distinção social entre os que sofrem (despossuídos) e os que não sofrem (detentores de bens sociais). O lugar social do sujeito qualifica a sua dor e determina a reação do outro em face da sua dor. Nas distinções de classe social, o sofrimento e o sentimento da dor dos despossuídos aparecem como “naturais”. Esta concepção é interiorizada, tornando difícil, para os socialmente desfavorecidos, conceber, para si, a idéia de bem-estar, suposto atribuído da classe dominate. Silva, Fassa e Valle (2004) acreditam que a prevalência de dor lombar crônica é importante e causa limitação de atividades e procura por serviços de saúde. 1.d) Estigma social: Perdas financeiras; Perda de autonomia; Perda de apoio social; Problemas com a assistência médica; Problemas na luta pelos direitos socioeconômicos; Desqualificação pessoal e profissional; Exclusão social. Almeida e colegas (2010) falam que a dor crônica ocorre entre 20% e 40% da população geral e que acarreta prejuízos pessoais e sócio-econômicos, devido à alteração nas relações interpessoais, limitação nas atividades de trabalho e uso do sistema de saúde. Dores muito prolongadas e freqüentes desgastam quem as sente e os seus familiares, exigem procura extra do serviço de saúde, de tratamentos complementares, oneram financeiramente a família e a sociedade, consomem a energia para as atividades de vida diária e, possivelmente, a disposição para as atividades de reabilitação de doença mental. Bottega e Fontana (2010) falam que a dor é uma das principais causas do sofrimento humano, suscitando incapacidades, comprometimento da qualidade de vida e imensurável repercussão psicossocial e econômica, o que a torna um problema de saúde pública. Ferreira e Navega (2010) acreditam que algumas coisas podem afetar o desempenho da função social como: perda do condicionamento físico, deterioração da saúde geral, diminuição da participação em atividades sociais, estresse familiar, diminuição do contato com a comunidade, irritação, ansiedade e depressão. Kreling e colaboradores (2006) defendem a idéia que a dor crônica é um problema de saúde pública que acarreta prejuízos pessoais e sociais. Os resultados desta pesquisa nos permite concluir que a alta prevalência de dor crônica e a importância das cefaléias e dores lombares são determinantes de prejuízos pessoais e sociais. Kurita e Pimenta (2004) falam que a não adesão ao tratamento pode resultar em progressão da doença, piora da qualidade de vida, ônus econômico ao indivíduo, ao serviço de saúde e à sociedade e fator de confusão nas pesquisas que tentam intervenções. Lima, Neves, Sá e Pimenta (2005) relatam que a dor crônica e a incapacidade como elementos centrais de sofrimento e exclusão social implicando mudanças nas suas relações como o trabalho e com sua vida cotidiana. Oliveira (2000) fala que as sociedades reservam aos indivíduos doentes um papel de doente, em que a pessoa tem direitos e deveres. Os direitos são a liberação da responsabilidade pela situação de incapacidade em que se encontra e a liberação das obrigações com a sociedade, a qual aceita arcar com os ônus. Por outro lado, a pessoa fica obrigada a reconhecer que o papel de doente é indesejável, procurar ajuda médica e a abandonar o papel de doente logo que a condição causadora desapareça. As pessoas que assumem o papel de doente apresentam o comportamento de doença. Para melhor o quadro de síndrome de dor crônica, a sociedade tem papel importante, como por exemplo a retirada de estímulos para o prolongamento ou adoção do papel de doente. A dor crônica atualmente, quando associada a alto grau de incapacidade, não é mais exclusivamente um problema médico. Peres, Arantes, Lessa e Caous(2007). Esses autores, em sua pesquisa relatam que existe uma “dor social” que seria o medo da separação, sensação de abandono, luto antecipatório e completa dizendo que o sofrimento não identificado não poderá ser aliviado. Portnoi, Nogueira e Maeda (2008) confirmam a idéia que viver com dor crônica exige um esforço contínuo de adaptação e obriga o doente a produzir e experimentar uma série de estratégias cognitivas e comportamentais voltadas não apenas para o controle da sensação desagradável da dor, mas também para o enfrentamento das dificuldades e mudanças na vida cotidiana, resultantes da cronicidade de sua condição. 1.e) Significado de histórico traumático, origem e expressão da dor Ferreira e Navega (2010) afirmam que a dor lombar crônica advém de diversas causas, dentre as quais podemos citar: doenças inflamatórias, degenerativas, neoplásicas, defeitos congênito, debilidade muscular, predisposição reumática e sinais de degeneração da coluna e dos discos intervertebrais. O envelhecimento desencadeia um processo natural de desgaste das estruturas da coluna. A OMS estima que 80% dos sujeitos têm ou terão, um dia, lombalgia e, em 40% do casos a dor inicial tende a ser crônica. Almeida e colegas (2010) observaram que dor crônica ocorreu em 75% dos entrevistados e a prevalência de dor crônica em esquizofrênicos encontrada nessa pesquisa foi de 36,6%. Bottega e Fontana (2010) afirmam que a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável que é associada a lesões reais ou potenciais, a dor sempre subjetiva. Costa e Palma (2005) mostram como a hipotonicidade proveniente do desuso, a permanência prolongada de determinadas posições ou mesmo a fadiga pelo gesto repetitivo causam uma transferência excessiva de carga a essas estruturas, causando dor Cury, Coelho e Abrão (2004) tratam da dor pélvica crônica e destacam 4 aspectos importantes que são: a investigação e monitorizarão da intensidade da dor, procurar histórico de abuso físico ou sexual e depressão associada, avaliar aparelho genito-urinario e gastrointestinal e priorizar adequada relação medico - paciente. Os autores encontraram associação significativa entre dores pélvicas (com exceção de dismenorreia) e historia de duplo abuso sexual, durante a infância e na idade adulta. Outra investigação destaca que as mulheres que relatam traumas psíquicos mais graves, como agressões física e sexual pode vir a ter a dor pélvica crônica. Cury, Coelho e Abrão (2004) discutem que o diagnóstico da dor pélvica crônica (DPC) demanda uso de critérios clínicos e investigação psico-social adequados. A investigação racional da DPC inclui como elementos essenciais e obrigatórios do diagnóstico, o exame físico e a consulta de abordagem psicossomática. As causas mais comuns de DPC de acordo com as respectivas especialidades são em ginecologia, endometriose, adenomiose, aderências pélvicas, síndrome do ovário residual e congestão pélvica, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória e constipação, no sistema músculo-esquelético há fibromialgia e a dor miofascial. Isto sem fazer menção aos diagnósticos psiquiátricos. Lembrar que os achados ginecológicos contribuem, mas não explicam completamente os casos de DPC e que não se pode esquecer do caráter defensivo psicoterápico da dor. Flores e Junior (2004) sugerem o estabelecimento de relações entre fatores de personalidade como rigidez, hostilidade, baixa auto-estima e sentimentos de desamparo, e o uso de estratégias ineficazes para o enfrentamento de situações estressantes. Existe uma tendência em pacientes com dor crônica do tipo cefaléia tensional, a exibir respostas de dor frente a situações de tensão, como resultado de uma história de modelos familiares desaptados do enfrentamento do estresse. E essa tendência é mantida pelo reforçamento social e por seu valor de esquiva. Flores e Junior (2004) mostra que a história de vida do individuo contribui, de forma substancial para a compreensão dos mecanismos de aquisição e manutenção da dor. Parentes que percebem suas crianças como “doentes” tendem a se mostrarem super-protetores, e buscando serviços médicos com mais freqüência. Dessa forma, a família contribui também para a manutenção da queixa, fazendo com que a criança utilize a dor como esquiva para situações que envolvam responsabilidades e encontrando reforços positivos na atitude dos pais. eventos estressantes, Kurita e Pimenta (2004) observaram que doentes com orientação externa “acaso” acreditaram que fatores como o destino e o tempo eram responsáveis pela dor. Doentes com estilo de lócus voltado para “outros poderosos” acreditaram que a visita ao médico e a rigorosa adesão ao tratamento prescrito eram os melhores meios para o controle da dor. Lacerda, Godoy, Cobianchi e Bachion (2005) acreditam que os fatores, de dor crônica em idosos, então relacionados ao processo de envelhecimento mal sucedido ou patologias características desta faixa etária. Neste estudo as causas da dor por fatores psicológicos foram identificados em 6 idosos (24%) Leão e Silva (2004) falam que a literatura sugere que indivíduos separados, divorciados ou viúvos apresentam maior risco para dor crônica e mais especificamente para dor crônica musculoesquelética. Lima e Trad (2008) alegam que a dor crônica não é apenas um problema de transmissão nervosa, neurotransmissores, canais de sódio, ou qualquer outra ultra-micro-estrutura que se possa encontrar. Render-se a tal constatação é um passo inicial para começar o diálogo. A dor crônica é simultaneamente física e emocional, biológica e fenomenologicamente incorporada, é experiência e expressão , uma linguagem situada num contexto sociocultural. Ou seja, a dor crônica é intersubjetiva. Pensar o cuidado para esse panorama requer repensar referencias teóricas, novas práticas e novos praticantes a serem formados, baseando-se num outro ponto de vista. Kreling colegas (2006) relatam que as mulheres têm mais dor crônica que os homens, pois o ciclo reprodutivo da mulher pode ter efeitos sensibilizantes à percepção da dor. O significado da dor para homens e mulheres pode ser influenciado também por normas sociais e culturais que permitem a mulher a expressão ou a manifestação de dor Enquanto encorajam os homens a desconsiderá-la. A firmeza diante da dor pode servir para homem como sinônimo de virilidade. Lacerda e colegas (2005) tratam da dor crônica em idosos. Os significados relacionados à dor crônica geralmente se referem ao processo de envelhecimento mal sucedido ou patologias características desta faixa etária. Kreling e colaboradores (2006) verificaram que há um maior número de mulheres com que de homens com dor crônica. Algumas explicações para esse resultado é o ciclo reprodutivo da mulher que pode ter efeito sensibilizante à percepção da dor, considerando-se que, depois da puberdade, a mulher tem o ciclo menstrual, geralmente antecipado de um conjunto de sinais fisiológicos, muitas vezes dolorosos. O importante significado da dor na vida das mulheres, provavelmente as faça lembrar-se das dores com mais facilidade do que os homens, sugerindo, portanto, outro fator para a maior prevalência de dor entre elas. O significado da dor para homens e mulheres pode ser influenciado por normais sociais e culturais que permitem à mulher a expressão ou manifestação da dor enquanto encorajam os homens a desconsiderá-la, lembrando que a insensibilidade ou firmeza diante da dor pode servir, para o homem como medida ou parâmetro de virilidade. Kurita e Pimenta (2003) acreditam que a crença do individuo pode ter motivação interna, acredita que os resultados ao menos em partes, são dependentes das ações tomadas, ou externa não acredita ou crê pouco na relação entre resultado e ação individual. De acordo com eles, as crenças influenciam o doente na percepção e expressão da dor, e como lidar com ela. Enfim, os estudos mostram que doentes com orientação externa “acaso” acreditaram que fatores como o destino e o tempo eram responsáveis pela dor. Doentes com motivação interna acreditam que visita ao medico e as rigorosas adesões ao tratamento eram os melhores meios para controlar a dor. Miceli(2001) alega que ainda restam muitas dúvidas quanto à etiologia e à manutenção da dor crônica e uma volta no passado pode ajudar a entender esse processo. A dor, pelo seu caráter subjetivo, foi explicada de forma mítica ou religiosa. Dor e sofrimento eram inseparáveis. As pessoas sentiam dor ou sofriam quando faziam algo de errado então era necessário sentir dor para purificar e salvar sua alma. Nos dias atuais, ainda observa-se pessoas que acreditam fizeram algo de errado e por isso precisam sentir a dor para pagar pelos seus pecados. Nogueira , Reis e Neto (2006) discutem em seu artigo que a doença não tem etiologia clara e, usualmente, resulta de uma complexa interação entre os sistemas gastrintestinal, urinário, ginecológico, musculoesquelético, neurológico, psicológico e endócrino, influenciando ainda por fatores socioculturais. Oliveira (2000) descreve um pouco sobre a origem a dor crônica. De acordo com ele as síndromes de dor crônica não tem marcadores biológicos, sendo o diagnostico baseado em queixas. Sinais clínicos atribuídos a algumas delas, como na fibromialgia e síndrome do desfiladeiro torácico. Oliveira (2000) acredita que fatores psicológicos, como distúrbios do humor e ansiedade, e aspectos sociais, como ganhos secundários do tipo aposentadorias e indenizações, podem ter papel relevante na iniciação e perpetuação dos sintomas da dor crônica. Pessine (2009) As respostas dos pacientes para tratamento da dor podem variar, um dos grande problemas que os pacientes tem, é encontrar uma linguagem adequada para expressas sua dor, de modo que seja adequadamente identificada e cuidada. Muitos relutam de falar da dor porque sentem que os outros os julgariam como fracos e que só sabem reclamar, outro problema é que muitos pacientes não cooperam com o programa terapêutico, talvez por evitar efeitos colaterais do tratamento que os impediriam de resolver questões pendentes, ou simplesmente como forma de garantir algum controle em face da perda de sua autonomia, outros negam a negam para tentar manter o controle dessa autonomia, outros a usam como escape de situações mais difíceis, e outros numa perspectiva de fé, abraçam a dor, acreditando ter algum valor redentor que podem oferecer a Deus. Pimenta e Cruz(2006) dizem que a apreciação e expressão da dor crônica resultam de interações entre o impulso nóxico ou doloroso, elementos biológicos, emocionais e cognitivos do indivíduo. Estudos têm apontado que crenças disfuncionais são capazes de exacerbar a experiência de dor, acarretar piora na funcionalidade física e psíquica e prejudicar adesão ao tratamento, sendo freqüentes em doentes com dor crônica. Sá, Baptista, Matos, & Lessa (2009) acreditam, por meio de pesquisas, que a presença de dor encontrada em adultos de meia-idade(40 a 49 anos) pode estar associada a atividades laborais, uma vez que se trata da faixa economicamente ativa, e que a dor crônica do idoso (acima 60 anos) decorre do processo de envelhecimento que aumenta o risco de doenças crônicodegenerativas. Sá, Baptista, Matos e Lessa (2009) acreditam que a presença de dor encontrada em adultos de meia-idade (40 a 49 anos) pode estar associada ás atividades laborais, uma vez que se trata da faixa estaria economicamente ativa, e que a dor cônica no idoso (acima de 60 anos) decorre do processo de envelhecimento que aumenta o risco de doenças crônico-degenerativas. Outros fatores também podem explicar a origem da dor crônica como por exemplo o desemprego e história de acidentes automobilístico. Sarti (2001) trata o significado da dor como singular pra quem a sente, porem com um significado coletivo. Alguns pacientes experimentam a dor como punição e por isso se recusam ao tratamento. Souza, Bourgault, charest e Marchand (2008) afirmam que a fibromialgia é uma síndrome de dor crônica que se manifesta em cerca de 2,5% do brasileiros de causa ainda desconhecida, o quadro clínico da FM agrega um conjunto de sintomas, como a presença de dor, fadiga, rigidez matinal, distúrbios do sono e do humor. 1.f) variáveis que influenciam a dor. Almeida e colegas (2010) concluíram que dentre os 205 pacientes esquizofrênicos avaliados, 75 apresentavam dor crônica e havia mais indivíduos sem dor crônica, que não possuíam companheiros. Foi verificado também que a maioria dos pacientes não utilizava álcool, tabaco ou outras drogas ilícitas. Os pacientes com e sem dor não diferiram quanto a essas variáveis. A variável fator etário tende a aumentar conforme a idade dos indivíduos. A variável sexo teve tendência maior em mulheres. Dor pode ser mais freqüente em mulheres por fatores hormonais, físicos, mudanças hormonais e papel social da mulher. As normas sociais e culturais permitem às mulheres relatar dor mais freqüentemente. E o homens, relacionam a tolerância à dor como medida de virilidade. Estudos sugerem que pacientes com dor crônica estão mais susceptíveis a desenvolver problemas psiquiátricos. Borges e amigos(2009) dizem que há varias manifestações do estresse, uma delas é a dor, pois indivíduos vulneráveis ao enfrentarem circunstancias difíceis podem desenvolver a dor como resposta e juntamente com os indivíduos que apresentam dores crônicas tem-se a ansiedade que aumenta a tensão muscular, ampliando a sensação de dor. É possível constatar um prejuízo significativo no funcionamento biopsicossocial, a confirmação de um quadro de estresse em fase de exaustão associado com sintomas significativos de depressão ansiedade e dor crônica. Segundo Costa e Palma (2005) a lombalgia é tipicamente acompanhada de crenças negativas por parte dos pacientes, que apenas reforçam o quadro da doença. Esses comportamentos despertam uma atitude protetora por parte dos familiares e amigos, ou são compensados financeiramente por seguros, o que contribui para que o indivíduos sinta-se sempre doente. Flores e Junior (2004) mostram que pacientes com dor crônica apresentam estados prévios de ansiedade e depressão mais persistentes e um sentimento conseqüente de desamparo, adotando estratégias menos eficazes no enfrentamento da dor. Essas estratégias incluem o uso da religião como consolo, a aceitação da dor como um fato consumado, além das respostas de fuga, e esquiva como dormir durante o dia. Leão e Silva (2004) mostram que a literatura sugere que indivíduos separados, divorciados ou viúvos apresentam maior risco para dor crônica e mais especificamente para dor crônica musculoesquelética. Kreling e colaboradores (2006) relatam que a prevalência de dor crônica encontrada foi de 61,4% mais mulheres do que homens relataram dor crônica. A prevalência de dor aumenta conforme a idade dos indivíduos, e normalmente o pico de prevalência ocorre os 30 e 50 anos, faixa em que se encontrava cerca de 67% da amostra estudada. Nogueira, Reis e Neto (2006) descobriram que recentemente, uma revisão sistemática concluiu que abuso de drogas ou álcool, abortos, fluxo menstrual aumentado, doença inflamatória pélvica, patologia pélvica, cesáreas e comorbidades psicológicas estão associadas à doença. Pimenta, Koizumi e Teixeira(2000) falam que a busca de possíveis relações entre a presença de dor e diversas variáveis mostrou que a ocorrência de dor não se associou as variáveis: sexo, idade, escolaridade, renda per capita e atividade ocupacional remunerada. A associação que foi observada foi entre dor e estado depressivo. Portnoi (2001) mostra que doentes como dores crônicas tendem a utilizar espontaneamente estratégias como a evitação, a minimização, o distanciamento e a atenção seletiva. Silva, Fassa e Valle (2004) observou-se que a dor lombar crônica foi significativamente maior no sexo feminino e, conforme aumentava a idade dos indivíduos, houve tendência de aumento linear da freqüência de dor. Essa tendência também foi encontrada na diminuição do nível de escolaridade e do nível socioeconômico. Na variável situação conjugal, viver sozinho mostrou ser proteção para dor lombar crônica. Sá, K., Baptista, A. F., Matos, M. A. & Lessa, I. (2009) mostram como que fatores sociodemográficos como idade, peso corporal e condições socioeconômicas como nível de escolaridade e pratica de atividade física podem contribuir para um aumento das dores crônicas. Conforme apontado na pesquisa solteiros estão mais protegidos, enquanto casados, separados ou viúvos estiveram mais sujeitos a desenvolver esta morbidade. A predominância de dores crônicas foi maior para mulheres do que para homens, e outro fatores predisponentes encontrados foram: idade, indicando aumento progressivo da dor crônica conforme aumento da idade, população de renda baixa, níveis socioeconômico e de escolaridade baixos, pessoas com níveis de IMC (índice de massa corpórea) acima de 25, pois o sobrepeso é um aspecto pertinente não só para dor crônica como que para muitas outras morbidades, ex-fumantes também são mais propensos. Sã e amigos mostram que é preciso um estudo mais aprofundado pois conforme a dose pode proteger ou estimular o aparecimento da dor crônica Salvetti e colegas(2007) observaram relação entre auto-eficácia e escolaridade, isto é, auto-eficácia menor foi observada nos doentes com menor escolaridade. É possível que o doente com maior escolaridade tenha melhor condição de acesso ao sistema de saúde, melhor condição de lidar com a dor e autoeficácia mais elevada. Neste estudo não foi observado relação entre auto eficácia e idade, sexo e renda. Verificou-se relação entre auto-eficácia e intensidade da dor e não se observou relação entre auto-eficácia e tempo de dor. Salvetti e Pimenta (2007) concluíram que estudos em nosso meio mostraram que crenças são capazes de influir na experiência de dor. Silva, Fassa e Valle (2004) diz que a dor lombar crônica não decorre de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas, como por exemplo fatores sócio-demográficos (idade, sexo, renda e escolaridade), comportamentais (fumo e baixa atividade física), exposições ocorridas nas atividades cotidianas (trabalho físico pesado, vibração, posição viciosa,movimentos repetitivos) e outros (obesidade, morbidade psicológica). Os resultados mostraram que a dor lombar crônica foi maior no sexo feminino e, conforme aumentava a idade dos indivíduos, houve uma tendência de aumento linear da freqüência de dor. Essa tendência também foi encontrada na diminuição no nível de escolaridade e do nível sócio-econômico. Na variável situação conjugal, viver sozinho mostrou ser proteção para a dor lombar crônica. As faixas etárias entre 50 e 59 anos apresenta o maior risco, cerca de oito vezes maios de dor lombar crônica do que a faixa etária entre 20 a 29 anos. As mulheres apresentaram risco superior ao dos homens para dor lombar crônica. O tabagismo apresentou forte associação com a dor crônica e a prevalência de dor lombar crônica aumenta linearmente com o aumento do IMC. 1.g) Dependência de remédios e precisar lidar com efeitos colaterais. Kurita e Pimenta (2003) afirmam que os resultados da pesquisa apontam para uma adesão parcial de uso de medicamentos. E essa adesão acarretou efeitos colaterais em 55,6% e 66,6% dos pacientes. A relação entre a ocorrência de efeitos colaterais e adesão é complexa. É possível que os efeitos desagradáveis desestimulem a continuidade da terapia. É possível também que o paciente que não adere justifique seu comportamento relatando maios número de efeitos colaterais. Lacerda e amigos (2005) falam que sinais sintomas de pressão, ansiedade crônicas e utilização inadequada e abusiva de medicamentos são frequentemente identificáveis. Pessine (2009) diz que o médico e o paciente por viverem numa sociedade que valoriza a anestesia, aprendem a “abafar a interrogação inerente a toda a dor”, parece razoável se libertar dos incômodos impostos pela dor, mesmo que isso custe à perda da independência. À medida que a analgesia domina o comportamento e o consumo fazem declinar toda a capacidade de enfrentar a dor, índice da capacidade de viver. Fazendo com que seja cada vez mais alta a dosagem para se aproximar do bem-estar máximo possível. 2 - Cotidiano dos pacientes. Araújo-Soares e McIntyre (2000) alegam que o paciente que vive com dor crônica, não só experiência a sensação de dor, mas também se vê forçado a viver com alterações significativas no seu dia a dia provocadas pela limitação da sua atividade, por alterações no estado de humor, por uma diminuição da energia e por distúrbios de sono. Todas estas alterações levam ao aparecimento de problemas familiares, assim como a um crescente isolamento social. Bottega e Fontana (2010) ratificam que de um modo geral a dor crônica leva a sintomas como alterações nos padrões do sono, apetite e libido, irritabilidade, alterações de energia, diminuição da capacidade de concentração, além de dificuldades em atividades familiares, profissionais e sociais. Kreling e colaboradores (2006) reforçam a idéia de que a dor crônica leva o indivíduos a manifestar sintomas como alterações nos padrões de sono, apetite e libido, manifestações de irritabilidade, alterações de energia, diminuição da capacidade de concentrações, restrições na capacidade para as atividades familiares, profissionais e sociais. Nos indivíduos com dor crônica, a persistência da dor prolonga a existência desses sintomas, podendo exacerbálos. Nogueira, Reis e Neto (2006) relatam que a dor crônica pélvica tem impacto direto na vida conjugal, social e profissional, o que transforma a dor pélvica crônica em um sério problema de saúde pública. Oliveira(2003) afirma que os resultados mostraram que a dor da disfunção temporomandibular prejudicou as atividade de trabalho (59,09%), da escola (59,09%), o sono (68,18%) e a alimentação (63,64%). O impacto da dor na vida do paciente é avaliado por questões relacionadas ao prejuízo social, desenvolvimento das atividades da vida diária e percepção do paciente sobre a reação de terceiros a sua condição dolorosa. Portnoi (2001) mostra que para os doentes o ajustamento à dor crônica significa aprender a conviver com a dor e possivelmente com diferentes graus de limitação física e/ou funcional Salvetti e Pimenta (2007) mostraram que alterações nas atividade físicas, no sono, na vida sexual, modificação do humor, baixa auto-estima, pensamentos negativos, apreciação desesperançada da vida, altera relações familiares, de trabalho e de lazer. As contribuições das expectativas sobre dor para a tolerância e evitação da dor foram investigadas e osbservou-se que os pacientes com dor crônica associaram dor à lesão tecidual e evitaram atividade física. 2.a) tensões familiares. Miceli, A. V. P. (2002) ressalta a responsabilidade do familiar em administrar o medicamento, e também pelo oferecimento de outras medidas que aliviam a dor. Lima e Trad(2007) falam às variações que se apresentam no sujeito com dor provocam o estranhamento da família, dos amigos e do próprio terapeuta. Peres, Arantes, Lessa e Caous(2007) afirmam que pacientes com dor crônica são difíceis tratar. O bem-estar físico e o emocional, assim como as relações sociais, familiares e de trabalho, são extremamente afetadas. Portnoi, Nogueira e Maeda (2008) acreditam que a incapacitação, a alteração de papéis e possíveis problemas financeiros causados pela dor em um dos membros da família poderão afetar adversamente os demais porque as tarefas e responsabilidades que antes eram atribuídas a este indivíduo precisarão ser redistribuídas, resultando em sobrecarga para os outros membros ou em conflitos diversificados. Isso irá alterar o equilíbrio da dinâmica familiar em maior ou menor grau e poderá implicar em estresse e enfermidades para outros indivíduos na família. Nos doentes com dor, a raiva pode resultar da inconformidade e de sentimentos de frustração e impotência diante da continuidade da condição e, nestes momentos, o paciente emite comportamentos hostis com relação a familiares, amigos e profissionais de saúde, resiste ao uso de medicamentos e tende a não aderir às terapias. Em síntese, tenta negar a necessidade de mudança a que a cronicidade de sua condição o obriga. A convivência familiar com um membro afetado pela dor crônica pode ser percebida como situação de adversidade permanente, o que exige uma nova organização no funcionamento familiar. Em famílias onde um dos membros tem dor crônica, as estratégias de enfrentamento familiar referem-se especificamente às ações de cada membro para a solução dos problemas decorrentes da dor. 2.b) e 1.c) Perda da produtividade, gerando absenteísmo de trabalho. Berber e Berber (2005) relatam em seu trabalho que pacientes com síndrome de fibromialgia podem sentir dores tão fortes que poderá prejudicar o desempenho de suas atividades diárias. O doente com SF apresenta dificuldades para realizar uma serie de tarefas motoras e cognitivas. Os sintomas causam impacto no cotidiano e promovem ruptura da rotina gerando uma grande perda de produtividade. Bottega e Fontana (2010) garantem que a dor crônica acomete 30 a 40% dos brasileiros e constitui a principal causa de absenteísmo, licenças médicas, aposentadorias por doença, indenizações trabalhistas e baixa produtividade no trabalho. Castro e colegas (2010) afirmam que os movimentos aplicados no programa de fisiomotricidade da dor favorece o alívio da dor e minimização da incapacidade funcional. Costa e Palma (2005) dizem que a dor lombar é a causa mais freqüente de limitação física em indivíduos com menos de 45 anos. Esses problemas de coluna podem ser a diferença entre a participação numa vida normal ou a incapacidade. Costa e Palma (2005) relatam que problemas de coluna podem ser a diferença entre a participação numa vida social normal ou a incapacidade, causando aposentadorias precoces e fazendo com que se perca vários dias de trabalho Segundo Flores e Junior(2004) qualquer forma de patologia ou mudança física que envolva músculos, juntas ou nervos, gerando informações de dor no cérebro, envolveria, antes de tudo, uma interpretação, influenciado pelo sistema de crenças do indivíduo, podendo o levar a ignorar a dor, e manter seus compromissos sociais, afetivos e profissionais, ou por outro lado, abandonar suas responsabilidades e assumir um papel de doente. Ferreira e Navega (2010) relatam que a grande incidência de lombalgias também traz prejuízos psicossociais. No Brasil, as doenças da coluna correspondem à primeira causa de pagamento do auxílio-doença e a terceira causa de aposentadoria por invalidez. Kreling e colaboradores (2006) apresentam o dado que no Brasil, em estudo realizado com pacientes com dor crônica, verificou-se que 94,9%,pacientes com dor crônica, apresentava comprometimento da atividade profissional. Lacerda e amigos (2005) discutem que o aumento da incapacidade e a invalidez podem interferir na possibilidade da pessoa continuar trabalhando ou manter algum papel positivo dentro da família. Falam também que a irritabilidade é advinda do fato da dor impedir a realização de tarefas, provocar desconforto físico e emocional. Leão e Silva(2004) afirmam que a caracterização da amostra nos permitiu observar que a dor crônica musculoesquelética atinge mulheres na fase produtiva profissionalmente. Miceli (2002) conclui que a dor crônica acomete 30% a 40% da população brasileira e a principal causa de faltas ao trabalho, licenças medicas, aposentadorias por doença e indenizações trabalhistas. Nogueira, Reis e Neto (2006) dizem que dor pélvica crônica é uma doença debilitante e de alta prevalência, com grande impacto na qualidade de vida e produtividade. De acordo com Nogueira, Reis e Neto (2006) a dor pélvica crônica é uma doença que pode causar grande impacto na qualidade de vida e produtividade nas mulheres. A prevalência estimada de dor pélvica crônica varia de 14 a 24% em mulheres na idade produtiva, acarretando problemas sociais e profissionais. Oliveira e colegas (2003) discorda de alguns trabalhos, pois em seu trabalho nenhum paciente apontou licenças ou falta/ausência no trabalho devido a sua dor. Oliveira cita o trabalho de Macfarlane ET AL que demonstra que 2504 pacientes tiveram um importante impacto da dor orofacial no trabalho, com 17% de relatos de perda de dias de trabalho e incapacidade de desenvolver suas atividades como antes da dor. Oliveira(2003) conta que à percepção dos pacientes sobre o impacto da dor em aspectos sociais de suas vida foi de: 59,09%- pacientes referem algum grau de prejuízo no trabalho e nas atividades escolares. Entretanto nenhum paciente apontou licença ou falta no trabalho devido a sua dor. Peres e colegas (2007) falam que e difícil tratar um paciente com dor crônica, pois o bem estar físico e o emocional, assim como as relações sociais, familiares e de trabalho, são extremamente afetadas. Sá, Baptista, Matos e Lessa (2009) afirmam que quando a dor evolui para o estado crônico, torna-se um problema de saúde publica, causador de morbidade, absenteísmo ao trabalho e incapacidade temporária ou permanente. Sá, K., Baptista, A. F., Matos, M. A. & Lessa, I. (2009) dizem que a dor evolui para o estado crônico, torna-se um problema de saúde pública, causador de morbidade, absenteísmo ao trabalho e incapacidade temporária ou permanente, gerando elevados custos aos sistemas de saúde. Salvetti e Pimenta (2007) falam que a dor prolongada torna-se o foco primário de atenção do doente e atrapalha grande parte das atividades. Está entre as principais causas de absenteísmo ao trabalho, licenças médicas, aposentadorias por doença, indenizações trabalhistas e baixa produtividade. É um problema de saúde pública, pela prevalência, alto custos e impacto negativo que pode causar na qualidade de vida de pacientes e de suas famílias. Silva e colegas (2004) afirmam que a prevalência de dor lombar crônica é importante e causa limitação de atividades. Silva, Fassa e Valle (2004) afirmam que a dor lombar crônica atinge principalmente a população economicamente ativa, podendo ser altamente incapacitante e é uma das mais importantes causas de absenteísmo. O absenteísmo relacionado à dor lombar crônica em indivíduos de quarenta anos ou mais foi compatível com o encontrado em um estudo da Noruega e confirmam a importância desta morbidade. Silva, Fassa e Valle (2004), pesquisaram e relataram que as dores lombares crônicas atinge principalmente a população em idade economicamente ativa, podendo ser altamente incapacitante e umas das mais importantes causas de absenteísmo. 2.c) preocupação com família. Sarti (2001) considera a família na experiência da dor é igualmente relevante em todas as fases da vida, mesmo no mundo adulto. “ As pessoas com dor obterão o máximo de atenção e solidariedade se seu comportamento corresponder à visão social de como deve fazê-lo. 2.d) Definição, subjetividade e negação da dor Borges e companheiros (2009) conceituam dor como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tais lesões. É uma experiência tanto física como psicossocial. Pode também ser conhecida como uma importante forma de estresse, pois indivíduos vulneráveis ao enfrentarem circunstancias difíceis podem desenvolver dor como resposta. Kreling e colaboradores (2006) dizem que a dor é conceituada como uma experiência sensorial e emocional desagradável e descrita em termos de lesões teciduais reais ou potenciais. A dor é sempre subjetiva e todos os indivíduos aprende e utiliza este termo a partir de suas experiências. Lacerda e colaboradores (2005) informam que a dor crônica é considerada um evento complexo, de natureza biopsicossocial, que se configura em problema de saúde coletiva e exige abordagem multidisciplinar. Lima e Trad (2007) entende que a dor crônica é claramente entendida como uma entidade nosológica específica. O que a torna singular é a relação de retro-alimentação que a dor tem sobre si mesma. Portanto, a dor crônica é “distorção, ela é uma deturpação de um processo que deveria ter sido agudo”. Na etiologia da dor observa-se que na ausência de mecanismos fisiológicos conhecidos, a atenção tem sido voltada para determinantes psicológicos e sociais da dor. A dor não só é visível, mas imponderável e incomensurável. Lima, Neves, Sá e Pimenta (2005) descrevem a dor crônica como uma experiência sensorial e emocional desagradável relacionada com o dano real ou potencial de algum tecido ou que se descreve em termos de tal dano. Afirmam também que a aceitação da dor como doença crônica parece contribuir para o melhor funcionamento do indivíduo, pois dos doentes que julgam sua dor inaceitável fazem tudo pra evitá-la a qualquer custo, expõem-se com maior facilidade a tratamentos agressivos, procuram atendimento em diversas clínicas e, muitas vezes, perdem a oportunidade de continuar vivendo as suas vidas apesar da dor. Miceli (2002) diz que provavelmente por ser caráter subjetivo, que tanto dificulta um enquadramento preciso, a dor foi historicamente compreendida e explicada de forma mítica ou religiosa. O paciente precisa aceitar sua dor, pois isso leva o paciente a conhecê-la e controlá-la melhor, esforçando-se para ter uma vida satisfatória apesar dela. Oliveira(2003) afirma através de sua pesquisa que 77,27% dos portadores de disfunção temporomandibular têm algumas dificuldades de tolerar a dor. Pessine (2002)mostra uma visão da dor em diferentes dimensões. A dor é uma experiência em aspectos biológicos, emocionais e culturais estão ligados de modo indivisível. A ser tratada só por drogas, a dor é vista medicamente como um barulho de disfuncionamento nos círculos fisiológicos, sendo despojada da sua dimensão existencial e subjetiva. A dor é vista como resultado de tecnologia faltosa, de legislação injusta ou ausência de medicina analgésica. A dor pode ser definida como uma perturbação, sensação no corpo, já o sofrimento por outro lado, é um conceito mais abrangente e complexo, pode ser definido, no caso de doença, como um sentimento de angustia, vulnerabilidade, perda de controle e ameaça à integridade do eu. Pode existir dor sem sofrimento, e sofrimento sem dor. E um dos principais perigos de negligenciar essa distinção entre dor e sofrimento no contexto clínico é a tendência dos tratamentos se concentrarem somente nos sintomas físicos, como se apenas fossem a única fonte de angustia para o paciente e permitir a continuar a prescrever tratamentos médicos fúteis, na crença de enquanto protegem da dor física irão proteger de todos os outros aspectos. Pimenta, Koizumi e Teixeira(2000) confirmam a idéia de que a dor é sempre subjetiva e cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências traumáticas. Portnoi (2001) relata que nem sempre as queixas dolorosas se encontram associadas a alterações anatômicas e/ou fisiológicas, somente patologias orgânicas, mas com freqüências é possível constatar a presença de déficits anormalidades ou perdas anatômicas fisiológicas e psicológicas. Sá, Baptista, Matos e Lessa (2009) definem a dor crônica como um fenômeno multidimensional e de difícil compreensão. Sarti (2001) afirma que embora singular para quem a sente, a dor, como qualquer experiência humana, traz a possibilidade de ser compartilhada em seu significado, que é uma realidade coletiva. As clivagens de gênero também instituem formas muito distintas de lidar com a dor. Suportar a dor em silêncio pode ser sinal de virilidade em certas culturas, que , em contrapartida, permitem e valorizam nas mulheres a expressão explícita do sofrimento. Do pouco que se pode saber da dor, sabemos que nela se revela, simultaneamente, a singularidade do sujeito, sua dor, a particularidade da cultura, na qual se manifesta, e a universalidade da condição humana, impossibilitada de fugir de sua realidade implacável. 2.e) rotinas exaustivas e centralizar responsabilidades precisariam ser assumida. Ex. cuidar mais dos outros. que não Oliveira(2003) alega que a sensação de insatisfação com a vida e diminuição do nível de atividades apresentados neste estudo acometeram um número reduzido de pacientes. 2.f) maneiras de lidar com as dificuldades que geram mais problemas. Ex. isolamento Kurita e Pimenta (2003) ratificam que pacientes com menor crença de que comportamentos de solicitude dos outros frente à sua expressão de dor são desejáveis foram os mais aderentes ao tratamento. Tal fato talvez indique que pacientes que necessitam menos da confirmação de “coitadinhos” sejam mais ativos, busquem a melhora “de fato”, e isso os direciona a serem mais aderentes. Lacerda e amigos (2005) a interação reduzida com as pessoas também foi identificada em quatro idosos. Muitas pessoas com uma dor crônica interminável tornam-se retraídas e isoladas. Frequentemente sua dor produzlhes exaustão, tanto física quanto mental. A dor crônica está associada a retraimento e desespero. Lima e Trad(2007) indicam que a perda da imagem de manobra para lidar com os fatores da vida cotidiana e o isolamento são elementos que surgem ao descreverem uma pessoa com dor crônica. Miceli, A. V. P. (2002) relatam que quanto aos doentes há os que preferem estar rodeados por parentes e amigos e os que optam pelo isolamento, pelo recolhimento paulitano da vida, sem contudo que muitas vezes já não consiga voluntariamente expressá-la. 2.g) Estratégias adequadas de lidar com os problemas. Ex. conhecer novas pessoas, entrar em novas atividades. Merlo, Jacques e Hoefel(2001) dizem que as atividades com grupos, complementando os procedimentos terapêuticos convencionais, têm possibilidade que os portadores de LER/DORT possam diminuir sua culpabilização e reforçar sua independência e autonomia, minimizando, assim, o sofrimento psicológico associado à dor crônica e aos limites impostos pela doença. Estimula-se que o portador de LER/DORT (re)aprenda a utilizar de seu potencial criativo para construir estratégias de saúde ao lidar com a dor crônica 2.h) Melhorar a saúde geral e qualidade de vida, juntamente vendo o lado positivo da dor Leão e Silva(2004) discutem que os programas educativos são desenvolvidos por diversos profissionais da área da saúde com abordagem congnitivocomportamental objetivando o alívio da dor e melhora da qualidade de vida. Lima e Trad(2007) afirmam que “ é um agente transformador, você passa a ser um novo indivíduos depois da dor.” Falam também sobre o êxito ou fracasso que tem por referência esta adaptabilidade à dor, que passa a ser um objetivo terapêutico importante. Como afirma Jackson, este é o discurso que orienta o tratamento da dor- “ aprender a viver com dor “- um modelo de conversão positiva. Salvetti e colegas(2007) falam que associações entre auto-eficácia, intensidade da dor e outras variáveis foi observada em outros estudos nos quais os pacientes com mais altos escores de auto-eficácia relataram dor menos intensa, menor prejuízo nas atividades de vida diária, melhor função física e maior controle sobre a vida. Maeda, Martinez e Neder(2006) A partir do momento em que a pessoa reconhece e se apropria da necessidade de profundas transformações na sua maneira ser, seus sintomas podem ganhar novos significados e a doença pode ser vista como uma oportunidade de crescimento. 3 - Trabalho das terapeutas. 3.a) Instruções ou cobranças e atitudes dos terapeutas. Almeida e colegas (2010) acreditam que a falta de formação dos profissionais de saúde na área de dor crônica, a não priorização da avaliação e a falta de tratamento de queixas de dor que disso decorrem são, sem dúvida, fatores significativos. Ao acolher e compreender a dor do paciente, o psicólogo da equipe o ajuda a identificar as influências da dor na sua vida e as influências internas e externas na manutenção da dor. Ao se trabalhar a identidade, a auto-imagem corporal, a auto-estima e a autonomia do paciente, amplia-se o foco levando-o a ver além da sua dor e da sua doença, facilitando a elaboração de seus novos limites. Bottega e Fontana (2010) sustentam a idéia de que promover o alívio da dor exige habilidade, conhecimento e acima de tudo compromisso com o cuidado solidário. Os autores acreditam que, a partir do desenvolvimento da ação educativa proposta, os profissionais compreenderam a subjetividade implícita na queixa de dor, gerando impacto positivo sobre o cuidado de enfermagem, na medida em que sensibilizou os gestores para a implantação do programa de avaliação da dor como quinto sinal vital em todas as unidades do hospital. Cury, Coelho e Abrão(2004) falam que o tipo de vínculo que o médico estabelece com o paciente tem impacto no tratamento. Então, cabe ao médico desenvolver habilidades específicas no manejo das questões emocionais associadas aos quadros de DPC.Enfermeiros devem ter competência e habilidades para avaliar a dor, implementar estratégias de alívio da mesma e monitorar a eficácia dessas intervenções.Cuidar em enfermagem pressupõe, também, estar atento às queixas subjetivas dos pacientes, de modo a intervir no curso do sintoma, possibilitando conforto e bem-estar. Sendo assim, na medida em que se mensura a dor como um sinal vital tem-se parâmetros para estabelecer um bom plano de cuidados, considerando que o cuidado terapêutico deve estar condicionado à intensidade da dor. Lacerda e colegas(2005) acreditam que é indispensável à atitude de confiar nos relatos da pessoa que sofre dor para se trabalhar com eficiência. Lima e Trad (2008) falam que o médico é a autoridade máxima para o exercício do cuidado e não poderá negar-se a ouvir e frustrar-se com a sua importância diante da dor. Portanto para a dor crônica está colocada a inevitabilidade e a frustração de todos em seu entorno. Lima e Trad(2007) afirmam que lidar com o cuidado da pessoa com dor crônica tem representado um grande desafio para os profissionais de saúde. Para o medico, cabe, em seu cotidiano clínico, reconhecer a importância da dor em três perspectiva: como um elemento de orientação do diagnóstico e tratamento, como a base para a compreensão empática de experiência do doente e como um traço da significância moral das queixas e do sofrimento. Os terapeutas devem seguir buscando “pistas”, “pequenas conquistas”. Reconhecendo seus limites, ele vêm aprendendo a lidar com este novo sujeito, assumindo, aos poucos, a centralidade do doente para a viabilização de um projeto terapêutico. O sujeito doente precisa falar, precisa ser escutado e ser clínico de dor passa por aprender a escutar. Lima, Neves, Sá e Pimenta (2005) falam que o papel dos centros de referência à saúde dos trabalhadores da relação com a rede de assistência e reabilitação deverá sofrer modificações da direção de uma ação mais proativa de capacitação, atualização e organização desta demanda. Miceli (2001) Cabe a equipe orientar os familiares ou cuidadores do paciente, e se preciso tratá-los psicologicamente, formando uma aliança de mútua confiança e divisão de responsabilidade e buscando identificar e solucionar problemas por eles enfrentados e criados. Oliveira (2000) afirmam que o diagnóstico e o manejo de pacientes com sintomas sem patologia evidente é difícil e a maioria dos médicos não recebem educação e treinamento nesta tarefa, sendo o médico treinado para procurar sempre uma patologia ou disfunção fisiológica responsável pelos sintomas. O médico não pode deixar que a sua conduta relativa a exames e tratamentos seja dirigida pelo grau ou veemência das queixas, devendo guiar-se, primordialmente, por sinais e objetivos. Pimenta, Koizumi e Teixeira(2000) confirmam que as causas do insuficiente alívio da dor advêm de falhas na formação dos profissionais de saúde na área de analgesia, da apreciação inadequada ou negligência para com o problema da dor, do incorreto uso das terapias analgésicas e de falhas no modelo teórico da dor. Há, provavelmente, aspectos, além dos biológicos, como os culturais e afetivos, envolvidos na vivência e expressão da dor que, talvez sejam negligenciados. Sarti (2001) diz que um paciente que experimenta sua dor como punição, mesmo que procure um profissional de saúde, pode recusar-se, ainda que inconscientemente, ao tratamento. O entendimento pelo profissional desta concepção moral e de seu lugar estruturalmente na experiência da dor é decisivo para o cuidado e a “cura”,porque a dor e doença não se separam do seu significado. 3.b) Aproximação dos participantes com as terapeutas. Araújo-Soares e McIntyre (2000) afirmam que o paciente com dor é visto de uma forma holística, que a estreita relação mente-corpo se manifesta na experiência pessoal da dor. Contudo, apesar de toda esta complexidade, os pacientes com dor crônica são muitas vezes tratados como um grupo homogêneo que se descreve como apresentado o “síndrome de dor crônica”. Assim sendo, para estes pacientes é prescrito o mesmo tipo de intervenção psicológica. Kiche e Almeida (2009) relatam que sessões de brinquedo, entre outras intervenções, permitem à criança desenvolver uma intervenção efetiva com a equipe de saúde, já que o brincar, por si só possibilita uma vivência terapêutica. Lacerda e colegas(2005) falam que a comunicação da dor pelos idosos aos familiares e aos profissionais que os assistem pode estar prejudicada por disfunções cognitivas, concomitância de outras doenças, extrema fragilidade física, depressão, alterações na audição e na fala, conceito pessoal e dos que o cercam de que a dor é “normal” na velhice, de que seja inalienável à doença, de que não é possível ou é muito difícil controlá-la e pelo desejo de não incomodar o cuidador.Muitos idosos podem deixar de relatar as dores que estão sentindo por considerá-las como conseqüência inevitável do envelhecimento, acreditando que devem suportá-las sem queixas. Contudo, quando o profissional dá a oportunidade para o cliente se expressar sobre essa sensação, os idoso revelam positivamente esta ocorrência. Oliveira (2000) relatam que fatores que levam a comportamentos indesejados das síndromes de dor crônica podem mudar dependendo da ação do médico e sua relação com paciente individualmente. Peres, Arantes, Lessa e Caous(2007). Afirmam com toda certeza que pacientes querem ser tratados como pessoas, e não como doenças, a serem observadas como um todo, incluindo-se os aspectos físicos, emocionais, social e espiritual. Ignorar qualquer uma dessas dimensões torna a abordagem do paciente incompleta. Sarti (2001) mencionam que os outros atores da cena, os profissionais que cuidam do doente e interferem decisivamente no campo de significações que constituirá, para ele, esta experiência. A forma como o profissional reage diante da dor e das manifestações de dor do paciente influenciará a própria reação do paciente ao tratamento. Souza, Forgione e Alves(2000) afirmam que no atendimento psicoterápico dos pacientes, é naturalmente necessária a formação de um bom vínculo entre pacientes e terapeutas, o que vem a favorecer um ambiente empático e confiante. 3.c) Trabalhar em cima da aceitação emocional de perdas passadas, dificuldades e limitação. Ferreira e Navega (2010) observaram que o principal resultado do programa de “ Escola de Postura” é a conscientização de que o paciente é o principal agente de promoção de saúde. Souza, Bourgault, charest e Marchand (2008) comentam que o grande desafio de programas multidisciplinares consiste de ampliar a adesão ao tratamento, motivar os pacientes a manterem-se ativos, ou seja, favorecer a sua autonomia e minimizar, se possível, os custos agregados aos programas interdisciplinares, por exemplo, reduzir a duração do programa e o número de profissionais de saúde diretamente envolvidos. 3.d) Inclusão de participantes marginalizados. Souza, Forgione e Alves(2000) falam que se deve procurar levar em consideração as áreas da vida do indivíduo que estão sendo afetadas pela dor e conseqüentemente, pela depressão. Ambas alteram a posição do sujeito com relação a si mesmo, com os outros e com as atividades que desenvolve. Merecem, pois, uma escuta e atenção integral do terapeuta, não só do ponto de vista interpretativo, mas também observacional e descritivo. 4 - Processos ao vivo no grupo. 4.a) Pouco autoconhecimento. 4.b) Apoio mútuo dos participantes. Maeda, Martinez e Neder(2006) relatam que as psicoterapias em grupo propiciam alguns benefícios, como a oportunidade do paciente viver com outras pessoas em situação semelhantes, além da possibilidade de criar referencias grupais que diminuem a sensação de isolamento e alienação. Portnoi (2001) mostra que as psicoterapias em grupo propiciam alguns benefícios, como a oportunidade do paciente viver com outras pessoas em situação semelhantes, além da possibilidade de criar referencias grupais que diminuem a sensação de isolamento e alienação. 4.c) Momentos positivos e negativos do cotidiano. Bottega e Fontana (2010) acreditam que a dor é um fenômeno multidimensional e suas várias dimensões são: neurofisiológicas, pois envolve mecanismo de ativação do receptores periféricos, psicossocial, considerando a influência emocional positiva e negativa sobre o indivíduo, cognitivo-cultural, relacionando-a crenças, significados e comportamentos prévios a dor, comportamental. Merlo Jacques e Hoefel(2001) falam sobre conduta freqüente entre portadores de LER/DORT é a dependência, passividade e resignação, além de constantes manifestações queixosas, revelam expectativas de que exista uma solução externa capaz de salvar-lhes da doença, da incapacidade e da dor crônica. Portnoi, Nogueira e Maeda (2008) pensam que o tempo e a energia dedicados ao problema da dor são como álibis que justificam e legitimam o adiamento e a evitação do enfrentamento de outros aspectos da vida e das relações humanas. Há casais onde a dor se torna um recurso útil para escapar ou evitar o relacionamento íntimo gerando conflitos conjugais que exacerbam os comportamentos de dor, geram afetos negativos e condutas punitivas por parte dos cônjuges 4.d) Carência emocional. Almeida e colegas (2010) relatam que as qualidades afetivas da dor (medo, raiva, culpa, hostilidade, tristeza) indicam o componente emocional que todo quadro doloroso apresenta. Kurita e Pimenta (2003) alegam que apenas os domínios emoção e solicitude tiveram escores próximos do desejável. A emoção faz parte da experiência dolorosa e a compreensão desta relação pelos pacientes pode auxiliá-los no manejo da dor. Solicitude é um comportamento cuidadoso, atencioso, que faz parte das relações humanas, sendo saudável dentro de certos limites. Portnoi, Nogueira e Maeda (2008) relatam que a tristeza e o pesar são emoções naturais quando da percepção de perdas, mas na dor crônica, a dificuldade de elaborar estas emoções conduz muitas vezes os doentes a condições depressivas, sejam elas antecipatórias, reagindo a perdas iminentes, ou reativas, respondendo a perdas efetivas. Pode-se dizer que em seus estágios iniciais, os estados depressivos funcionam como estratégias pouco adaptativas de enfrentamento para lidar com sentimentos de tristeza e pesar, e justamente por isso necessitam de prevenção e controle uma vez que, ao longo do tempo, podem progredir para estados psicológicos de risco ou de difícil controle como a desesperança e o desamparo ou para condições psicopatológicas como as depressões graves 4.e) Melhorar o relacionamento interpessoal. Miceli (2002) No suporte psicoterapêutico do paciente, é trabalhado sua identidade, sua auto-imagem corporal, a auto-estima e a autonomia do paciente, ampliando o foco levando-o a ver além da sua cor e da sua doença, facilitando a elaboração de novos limites e possibilidades através de resignações e redirecionamentos, sinalizando os seus recursos adaptativos internos e estimulando o fortalecimento de suas relações interpessoais, sociais, familiares, e profissionais ou escolares. 5) Tratamento para dor crônica Araújo-Soares e McIntyre (2000) reconhecem que ainda está muito longe encontrar um tipo de intervenção mais adequado a cada tipo de dor, uma vez que a maioria das intervenções têm sido realizadas com grupos bastante heterogêneo. Mais recentemente, têm surgido estudos de intervenção multimodais com pacientes de dor crônica lombar. Estes representam uma tentativa de delimitar o problema em termos de localização e especificação da dor sentida. Concluíram que a intervenção psicológica se foca principalmente no exame do impacto de intervenções cognitivo-comportamental no relato e resposta face à dor. Tais intervenções incluem o treino em estratégias de conping com a dor tais como: estratégias de relaxamento e distração, aumentar as atividades sociais e físicas agradáveis, reestruturação cognitiva, estabelecimento de objetivos e resolução de problemas. Almeida, Kurita, Braga e Pimenta (2010) Em relação aos pacientes esquizofrênicos observa-se que e mais difícil tratar a dor, por esse motive e necessário uma maior atenção com esses pacientes. O tratamento e indireto, ou seja, melhorar o atendimento das pessoas com dor e consequentemente menos pessoas irão reclamar de dor crônica ou pelo menos reclamaram menos. A falta de tratamento para as queixas de dor e sem duvidas fatores significativos para melhorar a qualidade de vida do paciente. Borges e companheiros (2009) propõe para a diminuição da dor crônica devese haver uma quebra no ciclo dos estressores que podem ser internos ou externos que levam as pessoas a sentirem dor. As técnicas são estratégias de enfrentamento (coping) ou de forma mais direta com foco na dor Crônica, tendo como prioridade ensinar o cliente a enfrentar e reduzir a dor através do treino de relaxamento, distração e visualização, e num segundo momento, ensiná-lo a utilizar técnicas cognitivas para rebater as crenças, pois o pensamento influencia a dor, podendo agravá-la. Bottega e Fontana (2010) confirmam a idéia que a eficácia do tratamento e o seu seguimento dependem de uma avaliação e mensuração confiável e válida.Para a detecção da queixa álgica, sistematizar a avaliação e registrar os dados é fundamental. Pois, a dor não identificada e descrita não é tratada. Bottega e Fontana (2010) Falam que a eficácia do tratamento e o seu surgimento dependem de uma avaliação e mensuração confiável e valida. Ha instrumentos, como por exemplo, a escala de descritores verbais diferentes, o questionário McGill de avaliação da dor, a teoria da detecção do sinal e a escala de categoria numérica/verbal e visual analógico. Essas escalas de avaliação podem ajudar na eficácia das intervenções, alem de respeitar a subjetividade do paciente, pois só ele e capaz de descrever e avaliar com exatidão sua dor. Castro e colegas (2010) Discutem sobre o programa fisiomotriz que se destinou, em sua essência o respeito à socialização e ao tratamento em grupo que determina a terapia física como algo prazeroso e de fácil adesão para idoso. Entende-se que exercícios isométricos sob forma livre e contra-resistidos podem minimizar quadros de edemas e de outros processos inflamatórios e com isso favorecer as funções circulatórias do organismo levando a oposição da dor. Concluíram que a dor pélvica crônica é uma doença com alta prevalência, entretanto, muitas pacientes ficam sem o diagnostico específico e, conseqüentemente, sem um tratamento apropriado. É preciso desvendar os mecanismos fisiopatológicos com o intuito de permitir tratamentos mais eficazes, especialmente no combate à dor crônica. Costa e Palma (2005) trazem inúmeros exercícios para um tratamento ativo contra a dor lombar crônica e relata sobre o uso de medicamentos passa a ser desencorajado e quadros de ansiedade elevada e depressão recebem suporte psicológico. Cury, Coelho e Abrão(2004) afirmam quem nem sempre se obtém a cura ou melhora significativa do sintomas, com os tratamentos empregados, Ex: a laparoscopias. Alguns autores sugerem que intervenções psicológicas é prioritária e que seja realizada nas etapas iniciais da atuação médica. Em caso de dor crônica todas as demais terapias não farmacológicas são necessárias no esforço conjunto de atender dentro do possível, as experiências do paciente promovendo maior alívio, conforto e funcionalidade. Ferreira e Navega (2010) discutem sobre a “Escola de postura”, originalmente chamada de “Back School” que surge como uma alternativa no treinamento postural, já que engloba tanto a prevenção como o tratamento das lombalgias. O programa restringiu-se ao atendimento de pacientes com dores lombares crônicas, entretanto em um âmbito de atendimento multidisciplinar. A “Escola de Postura” também intervém em aspectos sóciopsicossomáticos a fim de analisar todo o contexto vivido pelo paciente para assim poder orientá-lo da forma mais correta de acordo com o contexto de vida de cada um. Flores e Junior (2004) reafirmam que pacientes com dores de cabeça tensionais, diferentemente da enxaqueca, não procuram tratamento, sendo comum a automedicação com analgésicos indicados para outros tipos de dores de cabeça, além do risco abusivo e dependência. O tratamento adequado para esse tipo de cefaléia se divide em farmacológicos e não medicamentosos. Farmacológicos utilizados são os antiinflamatórios e antidepressivos, um para aliviar e outro para prevenir. E não farmacológicos a adesão do biofeedback, técnicas que visam aumentar a habilidade no controle voluntário de resposta físicas por meio da absorção de informações de sinais psicofisiologicas emitidos pelo organismo. É reconhecida maior eficácia quando o tratamento quando há associação das duas formas de tratamento. Kiche e Almeida (2009) comprovam que há um consenso na literatura sobre a importância do brinquedo terapêutico para a criança hospitalizada, recomendando-se que ele faça parte da assistência de enfermagem à criança, auxiliando-a a enfrentar dificuldades, a dor e o estresse gerado por essa experiência. Kiche e Almeida(2009) Trabalham com o brinquedo terapêutico que e uma estratégia na redução do medo, da tensão e da dor da criança durante o curativo. Kreling e colaboradores (2006) apresentam a dimensão do fenômeno doloroso em uma determinada população de adultos e de apontar a necessidade de programas de prevenção e controle da dor pra uma possível melhora na qualidade de vida destes indivíduos. Kreling e colegas (2006) Não falam de tratamento, porem alertam a importância deste. Apontando a dimensão do fenômeno doloroso em uma determinada população de adultos e de apontar a necessidade de programas de prevenção e controle da dor para uma possível melhora na qualidade de vida dos indivíduos acometidos pela dor crônica. Kurita e Pimenta (2004) Objetivou-se avaliar a adesão dos doentes com dor crônica não oncológica ao tratamento e identificar relações entre a crença de controle da saúde e a adesão. A adesão ao tratamento foi insuficiente. Supunha-se que a adesão seria mais elevada no inicio e diminuiria com o tempo, o que não ocorreu. Outra dificuldade para se avaliar a adesão ao tratamento da dor crônica e a falta de consenso sobre qual critério de sucesso deve ser utilizado para mensurá-la, o que limita metodologicamente a comparação dos poucos estudos existentes sobre o tema. A não adesão pode resultar em progressão da doença, piora da qualidade de vida, ônus econômico ao individuo, ao serviço de saúde e a sociedade e fator de confusão nas pesquisas que testam intervenções. Kurita e Pimenta (2003) relatam que o modelo cognitivo comportamental considera que os valores, as atitudes e as crenças, participam da experiência dolorosa, influenciam da percepção, expressão e manejo da dor, e há indícios de que possam influir na adesão ao plano terapêutico. Leão e Silva(2004) articulam tendo em vista, principalmente, a redução do estresse e ansiedade , a música passou a ser utilizada em diversas situações clínicas e no controle da dor sua utilização também tem sido apontada. O tratamento que busca a reversão desse quadro é multiprofissional e as medidas não farmacológicas constituem forma importante de intervenção de enfermagem. Lima e trad (2007) dizem que o projeto terapêutico para a dor crônica, portanto, assume o pressuposto a permanência da dor, investe no alívio e na reorganização do mundo-da-vida, mas não se compromete com a eliminação da dor, pois “dor crônica é crônica”, “não vou curar sua dor”, isso são afirmativas para o projeto terapêutico. A expectativa do médico também é posta em cheque. Lima e Trad (2008) asseguram que a busca de um nome, de uma identidade para a dor, que a torne passível de ser localizada no corpo, apresentada aos outros e em perspectiva retirada, é, talvez a característica mais marcante desses doentes. O maior risco desse processo é os doentes submeterem-se a tratamentos ineficazes e muitas vezes iatrogênicos. Lima, Neves, Sá e Pimenta (2005) escreveram que a psicologia cognitivocomportamental fundamenta-se no pressuposto de que os processos cognitivos, biológicos, comportamentais, socioculturais e ambientais influenciaram-se mutuamente, visando promover o melhor ajustamento entre o indivíduos e seu ambiente. Autores dessa abordagem têm elaborado instrumentos para avaliar crenças, atitudes e comportamentos em sujeitos com dor crônica. Lima, Neves, Sá, Pimenta (2005) demonstram o perfil da atitude frente à dor em trabalhadores inseridos em atividades ocupacionais distintas com diagnóstico de LER/DORT. O tratamento e realizado através da psicologia cognitivo- comportamental que se fundamenta no pressuposto de que processos cognitivos, biológicos, comportamentais, socioculturais e ambientais influenciam-se mutuamente, visando promover o melhor ajustamento entre o individuo e seu ambiente. Maeda, Martinez e Neder(2006) mostram que é importante suporte psicológico pois como a fibromialgia leva a restrições de movimentos físicos e com um nível de dor constante, gerando problemas socioeconômicos e profissionais importantes. O tratamento psicológico auxilia a buscar recursos internos e planejar estratégias de enfrentamento, pois o corpo e mente atuam de forma interdependente e interativa. É utilizado também alguns métodos de integração psicofísica que utilizam, entre outros, o relaxamento, a meditação, os trabalhos de consciência corporal e o biofeedback, por serem instrumentos utilizados como auxiliares e/ou complementares em várias abordagens psicoterapêuticas, podem ser utilizados também em programas educativos, que visem uma abrangência mais ampla do controle dos sintomas de co-morbidades decorrentes da fibromialgia. Na pesquisa foi usada a eutonia, que é uma técnica de consciência corporal que tem como objetivo o autoconhecimento e o desenvolvimento do senso de percepção, através das possibilidades de funcionamento do corpo, padrões habituais de postura, de movimento, modo de distribuição das tensões e orientando a construção de um eixo de equilíbrio, possibilitando ao individuo poder participar também de sua saúde, como coresponsável pela melhora do seus sintomas e seu bem-estar. Pois dentre as abordagens psicoterapêuticas para o paciente com dor crônica, varias linhas se mostram úteis. A abordagem comportamental/cognitiva compreende a dor como uma experiência que ocorre em um contexto de relacionamento e social, ressaltando o poder da pessoa controlar os efeitos da doença em sua vida, e a terapêutica psicossomática é outra abordagem, ela analisa o paciente como um ser emocionalmente vulnerável, socialmente discriminado e com credibilidade posta à prova, sendo esta uma abordagem que prioriza o atendimento humanizado. As intervenções propostas não tem como intenção erradicar a dor, mas reduzir sua intensidade, o desconforto que a acompanha, a preocupação na manutenção do desempenho na realização de tarefas e diminuição do uso de medicamentos, o controle dos sintomas associados, ajustes comportamentais, desenvolvimento de estratégias de enfrentamento da dor, reconstrução da auto-imagem e resgate da atuo-confiança. Matta e filho (2003) relatam que sintomas depressivos e ansiedade são comorbidades importantes em pacientes com cefaléia do tipo tensional crônica e episódica. Negligenciá-las significa risco de falência no tratamento sintomático ou profilático, contribuindo para queda na qualidade de vida. Merlo e colegas (2001) Apresenta algumas patologias relacionadas com o trabalho demandam, necessariamente, propostas de intervenção que vão além dos tratamentos clínicos e cirúrgicos. A recorrência a explicações de ordem subjetiva para a origem da doença e a necessidade de ampliar a conduta terapêutica para além dos tratamentos tradicionais, suscitam a inclusão da abordagem psicológica junto à equipe multidisciplinar que atendem trabalhadores com LER/DORT. .Discute nesse artigo também proposta como relato de experiência as contribuições da psicologia ao estudo de LER/DORT. Os objetivos de tratamento são: construir alternativas terapêuticas para alem da abordagem clinica da LER/DORT, fornecer dados e instrumentalizar os profissionais que trabalham com a doença ao permitir adentrar em dimensões nem sempre visíveis aos observados externos, desenvolver discussões acerca da doença e da problemática psicossocial que a envolve a fim de minimizar o sofrimento psíquico que lhe e concomitante. Estimula-se que o portador de LER/DORT (re)aprende a utilizar seu potencial criativo para construir estratégias de saúde ao lidar com a dor crônica. Miceli e colegas (2002) mostram que as intervenções não farmacológicas, como as técnicas psicológicas, a acumputura, a fisioterapia, a RXT e a cirurgia dentre outras embora muito importantes no tratamento do paciente com dor oncológica, são raramente indicadas e dificilmente disponibilizadas pelos centro de tratamento oncológico. Nogueira, Reis e Neto (2006) discutem que o tratamento da dor pélvica crônica em mulheres é muitas vezes insatisfatório e limitado ao alívio temporário dos sintomas. Peres, Arantes, Lessa e Caous(2007). Relatam que é muito importante para a melhora na qualidade de vida de pacientes com dor crônica integrar aspectos da espiritualidade, fé e religiosidade com seu atendimento em diversos aspectos. Pessine (2009) afirma que médicos também falham em aliviar a dor do paciente, alguns ignoram a natureza da dor, outros a diagnosticam superficialmente, sem se aprofundarem na sua etiologia, falham em reavaliarem periodicamente o paciente para detectar novos processos causadores de dor e que exigiriam novos tratamentos isso tudo porque alguns simplesmente não acreditam na descrição do paciente e outra falha esta em médicos que são tímidos em prescreverem narcóticos, seja por ignorância básica da posologia e sua magnitude, seja por medo exagerado de causar parada respiratória, seja por medo irracional de ser processado cível e criminalmente, e também por medo exagerado dos efeitos colaterais, isso Pimenta e Cruz (2004) Falam sobre a teoria cognitiva comportamental na área de controle da dor crônica. O julgamento do doente sobre a eficácia de vários tratamentos influi na efetividade das intervenções para o controle da queixa álgica. Portnoi (2001) sugere algumas formas de tratamento mostrando a importância dos quais ele achou importante para elaborar qualquer programa de tratamento para dor crônica, para isso ele diz nos demonstra como é importante a presença do coping ou enfrentamento nesses tratamentos, pois o coping são esforços cognitivos e comportamentais que mudam constantemente, para administrar exigências especificas, internas ou externas avaliadas como sobrecarregando ou excedendo os recursos do indivíduo. Antes de iniciar o tratamento é necessário fazer uma avaliação psicológica para investigar os possíveis fatores psicológicos que tenham contribuído para o aparecimento da situação dolorosa, e as terapias mostradas foram à terapia psicodinâmica partindo do pressuposto de que determinados fatores podem ter um papel preponderante na etiologia, manutenção e exacerbação da dor crônica. A terapia comportamental parte do pressuposto que todas as respostas comportamentais abertas são significativamente influenciadas por suas conseqüências e pelo contexto no qual são emitidas. Os fundamentos da terapia cognitivo-comportamental incluem a teoria comportamental e acrescentam elementos cognitivos e afetivos que influenciam o surgimento, manutenção ou extinção de comportamentos. Derivadas das terapias cognitivocomportamentais, as abordagens educativo-terapêuticos são realizadas em grupo e as intervenções acrescentam um elemento na aprendizagem social. E por ultimo os programas multidisciplinares educativo-terapêuticos mais popularmente conhecido como “Escolas” sendo uma abordagem mais ampla e reunindo diversos recursos, envolvendo diversos profissionais. E a reabilitação do individuo com dor crônica diz respeito à prevenção do agravamento da sua condição e inclui a recuperação de uma séries de eventos que foram alterados pelo aparecimento de pela continuidade da dor. Portnoi, Nogueira e Maeda (2008 )Acreditam que a dor tem apenas a função de alarme, mesmo quando crônica, subestima a amplitude dos significados que podem ser atribuídos à sensação e se torna uma crença potencialmente danosa, pois embora alguns tipos de dor possam ser aliviados através de medicação, isto não elimina seus significados implícitos ou explícitos, apenas os encobre, o que, ao longo do tempo, pode prejudicar a efetividade de seu tratamento. Dentre as crenças pessoais que influenciam a avaliação cognitiva da dor, as crenças sobre controle e as crenças religiosas são de grande importância, pois respondem em parte pela compreensão que os indivíduos têm sobre a causa, a duração e as conseqüências de sua dor, entre outros. Indivíduos ou entidades mais poderosa Às percepções ou crenças sobre as fontes que controlam os acontecimentos ou eventos, dá-se o nome de lócus de controle, que pode ter uma orientação interna, se os indivíduos acreditarem que os fatos podem ser controlados pelas suas próprias ações ou características ou, que podem ter uma orientação externa, se acreditarem que os eventos independem de ações individuais, mas estão condicionados a fatores tais como sorte, acaso, destino ou a ação de outros. Sá, Baptista, Matos & Lessa (2009) indicam que medida profiláticas que compensem o envelhecimento e as variações hormonais em mulheres também podem auxiliar a controlar a dor crônica. Salvetti e colegas (2007) afirmam que pacientes com adequado senso de auto eficácia tendem a apresentar menor incapacidade, menos sintomas depressivos e melhores respostas ao tratamento. Conhecer a auto-eficácia de pacientes com dor crônica pode ser útil para antever respostas ao tratamento e intervir para evitar respostas indesejáveis. Salvetti e Pimenta (2007) O tratamento sugerido por eles e o da auto eficácia que e definida como a convicção pessoal de que se pode executar com sucesso uma ação para produzir resultados desejáveis em uma dada situação. Esse conceito e considerado um grande mediador das mudanças terapêuticas. A expectativa da auto-eficacia e alimentada por quarto fontes: realizações pessoais, observações de experiências, persuasão verbal e respostas emocionais. Os estudos sobre auto eficácia parecem promissores e sugerem que a teoria da auto eficácia pode ajudar a refinar intervenções cognitiva comportamentais e melhorar os resultados do tratamento e a manutenção desses. Salvetti e Pimenta (2007) relatam que medicamentos são melhores tratamentos para dor crônica e esperar, sempre, cura médica para dor crônica, são crenças pouco adaptativas. Silva, Fassa e Valle (2004) concluíram que os serviços de atenção básica em saúde devem estar preparados para diagnosticar e tratar o problema, bem como identificar suas causas, a fim de serem estabelecidos estratégias de prevenção adequadas a cada caso. Soares e Melntyre (2000) O trabalho orientou-se fundamentalmente no sentido de avaliar um programa de intervenção psicológica multimodal em pacientes com dor crônica. As intervenções incluem o treino em estratégias de coping com a dor tais como: estratégias de relaxamento e distração, aumentas as atividades sociais e físicas agradáveis, reestruturação cognitiva , estabelecimento de objetivos e resolução de problemas. Souza, Bourgault, charest e Marchand (2008) ressaltam que a complexidade da fibromialgia requer equipes multidisciplinares para tratar esta síndrome. O tratamentos propostos são feitos com sessões de exercícios, relaxamento, controle de estresse e terapia cognitiva. Porém, o programa da escola interrelacional de fibromialgia propõe uma tratamento que deve-se concentrar na situação presente em vez de fixar-se à condição inicial. O ponto crucial desta terapia é a persistência do problema e não a sua origem. Souza, Forgione e Alves (2000) afirmam que sempre que os indivíduos contêm raiva, angústia e toda sorte de sentimentos negativos, estão aumentando as possibilidades de sofrer dores, principalmente musculares. Diante disso, poderíamos dizer que a psicologia muito tem a contribuir para o tratamento e o estudo da dor junto a equipes multiprofissionais.Os métodos de tratamento não medicamentosos para esta e outras síndromes dolorosas se concentram na acupuntura, na hipnoterapia e nas intervenções comportamentais, tais como o relaxamento, cujos efeitos têm sido satisfatórios. 5.a) Melhora através do tratamento Almeida e colegas (2010) confirmam que cerca da metade dos que tinham dor não relatou o quadro ao psiquiatra e ficou sem tratamento específico. A comorbidade da dor crônica pode ser muito deletéria aos doentes esquizofrênicos, o que exige atenção a essa queixa. Castro e colegas (2010) concluíram que o programa de fisiomotriz aplicado em idosas com osteopenia ou esteoporose foi eficaz na melhora da sua autonomia funcional. Este benefício, em grande parte, pode estar associado à diminuição de dor relatada por essas participantes. O programa mostrou-se efetivo em prevenir o aumento da dor, chegando inclusive a minimizá-la, resultando na aderência das idosas no programa. Costa e Palma (2005) Dizem que uma ampla variedade de métodos vem sendo utilizada no tratamento da dor crônica lombar, mas muito poucos foram submetidos aos rigores da investigação cientifica. Os tratamentos propostos seriam os programas de reeducação postural para as costas, depois dos exercícios abdominais. Uma abordagem mais segura e justificável , do ponto de vista mecânico, seria a busca do aumento da estabilização lombar através de exercícios que mantenham a pelve em uma postura neutral quando submetida a sobrecargas, utilizando co-ativacao do abdômen para obtenção de suporte. Ferreira e Navega (2010) confirmam a idéias de que as Escolas de Postura deram certo. Os benefícios trazidos não correspondem apenas à disfunção musculoesquelética, mas também à qualidade de vida e a aspectos psicossociais. O presente estudo avaliou o impacto de um de um programa de “ Escola de Postura” na qualidade de vida, incapacidade funcional de pacientes adultos com lombalgia crônica. Observou-se a influência positiva do programa aplicado, em relação às variáveis analisadas. O tratamento conservador, associado à escola de postura, se mostrou mais eficaz em termos de redução de dor, aumento da mobilidade da coluna e da força muscular. Ferreira e Navega (2010) detalham em seu trabalho os efeitos de um programa de lombalgia para adultos. Diante disso a escola de postura surge como alternativa no treinamento postural que engloba prevenção e tratamento das lombalgias. Kiche e Almeida (2009) relatam que em relação à dor, houve redução de sua intensidade após a sessão do brinquedo terapêutico: antes da sessão, o escore três (nenhuma dor) predominou (47,1%). Comparando os escores referidos pela mesma criança antes e após a sessão do BT, quase todas (97,1%) apontaram escores menores após a brincadeira. Leão e Silva (2004) falam que a música, além do relatos positivos na redução dos quadros dolorosos, chamou-nos a atenção as experiências imagéticas relatadas ao término de cada audição musical, levando- nos a refletir sobre o papel das imagens mentais nos efeitos sobre a intensidade da dor. A imaginação tem sido discutida como meio de alterar o foco perceptual da dor. Indivíduos com dores crônicas têm a experiência dolorosa como foco central de sua atenção, e a utilização de imagens pode favorecer um deslocamento atencional com resultados terapêuticos. Neste trabalho a intensidade da dor relatada pelos pacientes apresentou-se mais elevada no grupo de fibromialgia, sofrendo redução proporcional após a audição musical em relação aos demais grupos. Salvetti e colegas(2007) fizeram análise da relação entre a percepção de autoeficácia e os resultados do tratamento em doentes com dor crônica, observouse que a crença de auto-eficácia estava associada ao nível de funcionalidade e à resposta ao tratamento. Salvetti e Pimenta (2007) examinaram a relação entre crença de auto eficácia e diferentes tipos de comportamentos relacionados à dor crônica, por um período de 9 meses, observou-se que quanto menor a crença de auto-eficácia, maior a quantidade de comportamentos dolorosos e de hesitação da dor. Souza, Bourgault, charest e Marchand (2008) comprovam com o programa da escola inter-relacional de fibromialgia que a maioria das pacientes considerava a atividade física um método eficaz para o controle dos sintomas. Após a pesquisa, foi observado que a dor clínica reduziu-se, de modo significativo, após o tratamento e manteve-se baixa ao longo de 12 meses após a alta. Este padrão de melhora pôde ser observado tanto na intensidade quanto no aspecto psicológico da dor. Da mesma forma, a disposição na realização das tarefas diárias aumentou significativamente após o tratamento. Souza, Forgione e Alves(2000) relatam que duzentos pacientes evoluíram satisfatoriamente, melhorando de modo significativo a qualidade de vida no âmbito físico, ou seja, na diminuição das dores e atenuando as dificuldades no âmbito social, por exemplo, a ansiedade. 5.b) Adesão ao tratamento Ferreira e Navega (2010) observaram um aspecto importante que deve-se ser destacado que é o índice de desistência da participação no programa “Escola de Postura”. No presente estudo, obteve-se desistência de somente 18%. Isso pode ser explicado devido à carga horária e freqüência semanal reduzida, o que possivelmente facilita a assiduidade dos participantes. Kurita e Pimenta (2003) acreditam que indivíduos com dores crônicas, em geral, possuem longa história de dor, acentuado sofrimento psíquico, comprometimento laborativo e físico e descrença com o tratamento. Tais condições podem favorecer a não adesão, prolongar a dor e o sofrimento, ocasionar prejuízos à funcionalidade física e psíquica e deteriorar a qualidade de vida. Kurita e Pimenta (2004) relatam que quanto maior a crença do doente de que o controle da sua saúde depende de si próprio, menor foi à adesão. Outra dificuldade para se avaliar a adesão ao tratamento da dor crônica é a falta de consenso sobre qual critério de sucesso deve ser utilizado para mensurá-la, o que limita metodologicamente a comparação dos poucos estudos existentes sobre o tema. O que podemos verificar foi que a adesão ao tratamento foi baixa. As variáveis que em algum momento se relacionaram à adesão foram por exemplo a presença de efeitos colaterais. O que deve ser feito é conhecer os fatores envolvidos na adesão ao tratamento da dor crônica que permitem testar intervenções que otimizem a adesão e, talvez, melhorem o controle da dor crônica. Lima e trad (2007) afirmam que não usar regularmente a medicação prescrita não indica, necessariamente, a não adesão ao tratamento como um todo, pode inclusive indicar a possibilidade deste doente manejar melhor seu próprio tratamento.A suspeição sobre a verdade da dor ou a sua atribuição a fatores psicológicos, detrimento do reconhecimento do sofrimento físico, poderá ser uma causa de abandono do tratamento. Lima e Trad (2008) sustentam a idéia de que a enfermidade é uma ameaça a racionalidade. Portanto , uma pessoa doente rompe com a racionalidade em vários pontos, desde o momento em que “recorda aos demais os limites da razão”, até, e mais gravemente, quando de alguma forma desobedece às determinações dessa razão, pela não adesão ao tratamento, pela recusa a submeter-se a determinado procedimento, ou ainda quando a resposta terapêutica não é a esperada, o que é freqüente na dor crônica. Esse é um tema polêmico que está sendo atualizado em discussões sobre o direito do doente ao esclarecimento e à escolha das intervenções diagnósticoterapêutica. Merlo, Jacques e Hoefel(2001) Procura-se, paulatinamente, aumentar a flexibilidade, a resistência e permitir movimentos sem dor, buscando uma melhora da capacidade funcional e residual e do quadro álgico.Tem-se constatado uma aceitabilidade do trabalho entre os participantes que se expressa pelo baixo absenteísmo às reuniões e pelo desejo manifesto de se engajar em diferentes propostas de trabalho em grupos.Uma característica presente nas reuniões é a discussão sobre como tornar o trabalho uma alternativa terapêutica, através de terapias ocupacionais ou de retorno e algumas atividade produtiva. Souza, Bourgault, charest e Marchand (2008) comentam que a proporção de pacientes que abandonam os programas é significativamente um em cada três. Este nível de abandono dificulta a análise estatística dos resultados. Do ponto de vista clínico, a baixa adesão ao tratamento demonstra que os programas não estão suficientemente adaptados para atender as necessidades desta população Conclusão O presente trabalho apresenta uma revisão de literatura para comparar com outra pesquisa realizada anteriormente sobre o tratamento psicoterápico para dor crônica. As informações colhidas da literatura foram analisadas, separadas e comparadas com o modelo já existente. O trabalho clínico realizado no inicio do projeto, descreveu os temas que tem uma importância central no tratamento psicológico para dor crônica. Esses temas foram divididos em quatro categorias que foram chamadas de (1) convivência com a dor, (2) problemas do cotidiano, (3) relacionamento com os terapeutas e (4) processos ao vivo no grupo (Silva, Rocha & Vandenberghe, 2010). Podemos agora comparar os resultados da literatura com as categorias empiricamente derivados do trabalho clínico. Observamos que a literatura é bem clara em dizer que a dor crônica está intimamente relacionada com ansiedade, estresse e depressão. Outras categorias que também merecem destaque foram às variáveis que influenciam a dor, exemplo: o sexo, a perda de produtividade gerando absenteísmo no trabalho, tratamento para dor crônica e problemas no cotidiano. Os processos ao vivo em grupo relatando autoconhecimento não foram encontrados na literatura. A literatura mostra que os profissionais de saúde têm grande dificuldade de ouvir os pacientes e na maioria das vezes a dor fica sem solução. Já a pesquisa realizada mostra que as terapeutas acataram as necessidades das pacientes mesmo quando não se encaixavam no planejamento da sessão. Interessavam pelas dificuldades e dúvidas apresentadas por elas e ajudavam as pacientes a analisarem sua própria história de vida. Para finalizar está pesquisa, digo que o relatório realizado trouxe resultados bem parecidos com o que a literatura tem disponível em dez anos. Agora, o foco deve esta voltando para aumentar os programas psicossociais para dor crônica e melhorar o atendimento de saúde para com esses pacientes. O grande erro dos profissionais está em negligenciar a dor do outro. A dor é uma experiência subjetiva, singular pra quem a sente, por isso os profissionais da saúde devem ter um olhar humanizado e contemplar a intensidade emocional de cada individuo. Bibliografia Almeida, J. G. de., Kurita, G. P., Braga, P. E. & Pimenta, C. A. de M.(2010). Dor crônica em pacientes esquizofrênicos: prevalência e características. Cadernos de Saúde Pública. 26 nº3, p. 591-602. Araújo-Soares, V. & McIntyre, T. (2000). É possível viver apesar da dor!... Avaliação da eficácia de um programa de intervenção psicológica multimodal em pacientes com dor crônica. Psicologia, Saúde & Doenças v.1 n.º1 p. 101-112. 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