Dissertação Versão Final 2

“Avaliação da implantação do diagnóstico laboratorial de tuberculose no
município de Goiânia - GO”
por
Ruy de Souza Junior
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre
Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Elizabeth Artmann
Rio de Janeiro, junho de 2012.
1
Esta dissertação, intitulada
“Avaliação da implantação do diagnóstico laboratorial de tuberculose no
município de Goiânia - GO”
apresentada por
Ruy de Souza Junior
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof.ª Dr.ª Maria Angélica dos Santos Spinelli
Prof.ª Dr.ª Marly Marques da Cruz
Prof.ª Dr.ª Elizabeth Artmann – Orientadora
Dissertação defendida e aprovada em 28 de junho de 2012.
2
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
S729
Souza Júnior, Ruy de
Avaliação da implantação do diagnóstico
laboratorial de tuberculose no município de Goiânia GO. / Ruy de Souza Júnior. -- 2013.
82 f. : tab. ; graf.
Orientador: Artmann, Elizabeth
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde
Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2013
1. Avaliação. 2. Tuberculose-diagnóstico. 3. Análise
Bacteriológica. 4. Epidemiologia. I. Título.
CDD - 22.ed. – 616.995098173
3
À minha esposa, Rosangela
pelo estímulo para a realização desse trabalho.
4
“Sê senhor de sua vontade e escravo de sua consciência”.
Aristóteles
5
SUMÁRIO
ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES .......................................................................................... 7
RESUMO ......................................................................................................................... 8
ABSTRACT ..................................................................................................................... 9
SIGLAS e ABREVIATURAS ....................................................................................... 10
INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 12
A Tuberculose ............................................................................................................ 12
A Tuberculose no mundo ........................................................................................... 14
A Tuberculose no Brasil ............................................................................................. 15
JUSTIFICATIVA ........................................................................................................... 18
PRESSUPOSTO DA AVALIAÇÃO ............................................................................. 20
CONTEXTUALIZAÇÃO .............................................................................................. 20
Baciloscopia ............................................................................................................... 20
Descentralização ......................................................................................................... 23
Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública ................................................. 25
Dados epidemiológicos .............................................................................................. 26
MODELO TEÓRICO DA AVALIAÇÃO ..................................................................... 30
Avaliação .................................................................................................................... 30
Modelo Lógico ........................................................................................................... 33
PERGUNTA AVALIATIVA ......................................................................................... 37
OBJETIVO GERAL ....................................................................................................... 37
Objetivos Específicos ................................................................................................. 37
MATERIAIS E MÉTODOS........................................................................................... 38
Laboratório Clínico .................................................................................................... 38
Desenho da avaliação ................................................................................................. 39
Conformidade ............................................................................................................. 40
Qualidade técnica ....................................................................................................... 43
ASPECTOS ÉTICOS DA AVALIAÇÃO...................................................................... 49
RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................................... 50
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES ...................................................................... 62
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 67
APÊNDICES .................................................................................................................. 71
Apêndice 1
Questionário ...................................................................................... 71
Apêndice 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................. 78
Apêndice 3
Termo de Anuência da Instituição Pesquisada.................................. 79
Apêndice 4
Declaração de Anuência da Secretaria Municipal de Saúde ............. 80
Apêndice 5
Ficha de transferência........................................................................ 81
Apêndice 6
Ficha para Busca de Abandono de Tratamento ................................. 82
Apêndice 7
Carta Alerta ....................................................................................... 83
Apêndice 8
Instruções para o Fluxo de Amostras e Resultados da Baciloscopia 83
6
ÍNDICE DE ILUSTRAÇÕES
Figuras
Figura 1 – SISLAB ......................................................................................................... 25
Figura 2 - Modelo Lógico dos Programas de Tuberculose ............................................ 35
Figura 3 - Modelo Lógico do diagnóstico Laboratorial da Tuberculose em Goiânia .... 36
Gráficos
Gráfico 1 - Incidência de P+ e T. Formas, Goiânia 2005 - 2010 ................................... 27
Gráfico 2 - Casos Novos de Tuberculose em TDO por distrito sanitário,...................... 28
Gráfico 3 - Cura e Abandono dos Casos Novos Pulmonares Positivos ......................... 28
Gráfico 4 - Coeficiente de Mortalidade de Tuberculose por 100.00 hab, ...................... 29
Gráfico 5 - SR examinados por Distrito Sanitário, Goiânia 2005 - 2010 ....................... 30
Tabelas
Tabela 1 - Critérios de Pontuação Dimensão Conformidade ......................................... 42
Tabela 2 - Critérios de Pontuação Dimensão Qualidade Técnica .................................. 47
Tabela 3 - Matriz de Julgamento da Implantação da Rede de Diagnóstico de
Tuberculose em Goiânia ................................................................................ 48
Tabela 4 - Graus de Implantação da Rede de Diagnóstico de ........................................ 49
Tabela 5 - Matriz de Julgamento da Implantação da Rede de Diagnóstico de
Tuberculose de Goiânia - Infraestrutura e Insumos....................................... 53
Tabela 6 - Matriz de Julgamento da Implantaçao da Rede de Diagnóstico de
Tuberculose de Goiânia - Procedimentos Técnicos ...................................... 57
Tabela 7 - Matriz de Julgamento da Implantação da Rede de Diagnóstico de
Tuberculose de Goiânia - Recursos Humanos ............................................... 59
Tabela 8 - Pontuação Final das Unidades e do Município ............................................. 60
7
RESUMO
A tuberculose continua a causar mortes no mundo todo, apesar de o bacilo
causador ter sido descoberto por Robert Koch há 130 anos e de haver tratamento e cura
para a doença. O diagnóstico tradicional é feito pela baciloscopia, o método mais rápido
e de menor custo, que pode ser executado em condições básicas de biossegurança. Para
o diagnóstico de tuberculose também pode ser realizado um exame de cultura, que é
mais sensível, mas exige condições mais avançadas de biossegurança, além de ter um
custo maior e ser mais demorado.
Esse trabalho avaliou o diagnóstico da tuberculose no município de Goiânia,
a partir da estruturação dessa ação pelo programa municipal de controle da tuberculose
e pelos postos de saúde que realizam a baciloscopia.
O estudo foi transversal, de caso único com múltiplas unidades de análise, de
caráter normativo, verificando-se a implantação e cumprimento das recomendações do
Programa Nacional de Controle da Tuberculose, da Coordenação Geral de Laboratórios
de Saúde Pública e das normas técnicas para realização dos exames. Foi realizada a
aplicação de um questionário semiestruturado em visitas aos postos de saúde.
Para essa avaliação foram visitados três dos cinco postos de saúde do
município que realizam a baciloscopia. Em cada um foi realizada uma entrevista com o
profissional de saúde responsável pelo laboratório e pela realização da baciloscopia. Na
entrevista, feita com o questionário semiestruturado, foram avaliadas a infraestrutura, os
recursos humanos e os aspectos técnicos da realização do exame.
Foram definidos critérios de pontuação para cada item avaliado, de modo
que a somatória final dos pontos indicou primeiramente a implantação do diagnóstico
de tuberculose em cada unidade entrevistada e, a partir daí, no município de Goiânia.
O resultado encontrado foi que o sistema de diagnóstico de tuberculose está
parcialmente implantado nos três postos de saúde entrevistados e, por conseguinte, no
município de Goiânia.
Foram feiras recomendações no sentido de contribuir para uma melhora
significativa do sistema de diagnóstico de tuberculose do município
Palavras chave: avaliação, diagnóstico, baciloscopia, tuberculose, Goiânia.
8
ABSTRACT
Tuberculosis continues to cause deaths worldwide, although the bacillus that
causes have been discovered by Robert Koch 130 years ago and there are treatment and
cure for the disease. The traditional diagnosis is made by the smear, the quickest and
lowest cost, which can run on basic biosecurity conditions. For the diagnosis of
tuberculosis can also be made an examination of culture, which is more sensitive, but
requires more advanced conditions of biosafety, besides having a higher cost and take
longer.
This study aims to evaluate the diagnosis of tuberculosis in the city of
Goiânia, studying the structure of this action by the municipal program for tuberculosis
control and the clinics that perform smear.
We designed a cross-sectional study of a single case with multiple units of
analysis, normative, verifying the implementation and compliance with the
recommendations of the National Tuberculosis Control, the General Coordination of
Public Health Laboratories and technical standards to achieve the examinations. Was
performed applying a semi-structured visits to health centers.
For this evaluation were visited three of the five health centers in the city
that perform smear. In each interview was conducted with a healthcare professional
responsible for the laboratory and by sputum smear microscopy. In the interview, made
with semi-structured questionnaire, were assessed in infrastructure, human resources
and technical aspects of the examination.
Scoring criteria were defined for each item evaluated, so that the final sum of
the points indicated the implementation of the first diagnosis of tuberculosis in each unit
interviewed and, thereafter, in Goiânia.
The result found was that the system of diagnosis of tuberculosis is partially
implemented in the three health posts interviewed and, therefore, in Goiânia.
Recommendations were made in order to contribute to a significant
improvement of the system for diagnosis of tuberculosis in the city
Keywords: assessment, diagnosis, smear, tuberculosis, Goiânia.
9
SIGLAS e ABREVIATURAS
AIDS
Síndrome de Imunodeficiência Adquirida
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BAAR
Bacilo álcool-ácido resistente
CAIS
Centro de Assistência Integral a Saúde
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CGLAB
Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde
Pública
CIAMS
Centro Integrado de Assistência Médico-Sanitária
CONDATA
Companhia de Processamento de Dados do
Município de Goiânia
CRDT
Centro de Referência em Diagnóstico e Tratamento
DAD
Divisão de Apoio ao Diagnóstico
DDT
Divisão de Doenças Transmissíveis
DOTS
Directly Observed Terapy Short Course
EPI
Equipamento de Proteção Individual
HIV
Vírus da Imunodeficiência Humana
INMETRO
Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e
Tecnologia
ISO
International Organization for Standardization
LACEN
Laboratório Central de Saúde Pública
MNT
Micobactérias Não-Tuberculosas
MNTB
Manual Nacional de Vigilância Laboratorial de
Tuberculose e Outras Micobactérias
MS
Ministério da Saúde
NOBs
Normas Operacionais Básicas
OMS
Organização Mundial de Saúde
ONU
Organização das Nações Unidas
PCT
Programa de Controle da Tuberculose de Goiânia
PNCT
Programa Nacional de Controle da Tuberculose
POP
Procedimento Operacional Padrão
RDC
Resolução da Diretoria Colegiada
SIM
Sistema de Informação de Mortalidade
10
SR
Sintomático respiratório
SINAN
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SMS
Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia
SUS
Sistema Único de Saúde
TB
Tuberculose
TDO
Tratamento Diretamente Observado
11
INTRODUÇÃO
A Tuberculose
A TB (tuberculose) é uma das doenças mais antigas da história da
humanidade. O agente causador da tuberculose é um bacilo denominado bacilo de
Koch, em homenagem ao cientista que o identificou. Apesar de Robert Koch ter
identificado apenas uma bactéria de crescimento lento (Micobacterium tuberculosis),
outras cinco espécies são apontadas como causadoras da TB, constituindo um complexo
chamado complexo M. tuberculosis (SOUZA, 2006).
A transmissão da TB é direta, de pessoa a pessoa, portanto, a aglomeração de
pessoas é o principal fator de transmissão. O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir,
pequenas gotas de saliva que contêm o agente infeccioso e podem ser aspiradas por
outro indivíduo, contaminando-o. A má alimentação, a falta de higiene, o tabagismo e o
alcoolismo favorecem o estabelecimento da doença, bem como qualquer outro fator que
gere baixa resistência orgânica (BVS, 2007).
Alguns pacientes não exibem nenhum indício da doença, outros apresentam
sintomas aparentemente simples que são ignorados durante alguns meses (ou anos).
Contudo, na maioria dos infectados, os sinais e sintomas mais frequentemente descritos
são tosse seca contínua no início, depois com presença de secreção por mais de três
semanas, transformando-se, na maioria das vezes, em uma tosse com pus ou sangue;
cansaço excessivo; febre baixa geralmente à tarde; sudorese noturna; falta de apetite;
palidez; emagrecimento acentuado; rouquidão; fraqueza e prostração. Os casos graves
apresentam dificuldade na respiração, eliminação de grande quantidade de sangue,
colapso do pulmão e acumulo de pus na pleura (membrana que reveste o pulmão) - se
houver comprometimento dessa membrana, pode ocorrer dor torácica (BVS, 2007).
Além da forma mais conhecida da doença, a pulmonar, o bacilo pode afetar
outras áreas do organismo, como a laringe, ossos, pele, gânglios linfáticos, intestinos,
rins e sistema nervoso (BRASIL, 2010).
Existe também a tuberculose miliar, que consiste num alastramento da
infecção a diversas partes do organismo, por via sanguínea. A denominação miliar é
vinculada ao aspecto radiológico do pulmão, que apresenta inúmeras pequenas lesões,
12
com aspecto de pequenos grãos. É uma forma grave de doença e ocorre em 1% dos
casos de TB em pacientes soronegativos para o HIV (Vírus da Imunodeficiência
Humana) e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avançada de
imunossupressão. Este tipo de tuberculose pode atingir as meninges (membranas que
revestem a espinal medula e o encéfalo) causando infecções graves denominadas de
"meningite tuberculosa". A apresentação clínica clássica é a aguda, mais comum em
crianças e adultos jovens. Os sintomas são febre, astenia e emagrecimento, que em
associação com tosse ocorrem em 80% dos casos. O exame físico mostra hepatomegalia
(35% dos casos), alterações do sistema nervoso central (30% dos casos) e alterações
cutâneas do tipo eritemato-máculo-papulo-vesiculosas (BRASIL 2010).
Após a infecção pelo M. tuberculosis, transcorrem, em média, 4 a 12
semanas para a detecção das lesões primárias. A probabilidade de o indivíduo vir a ser
infectado e de que essa infecção evolua para a doença depende de múltiplas causas,
destacando-se as condições socioeconômicas e algumas condições clínicas, como
diabetes
melitus,
silicose,
uso
prolongado
de
corticosteroides
ou
outros
imunossupressores, neoplasias, uso de drogas e infecção pelo HIV. A evolução do
quadro clínico dependerá da forma de infecção: primo-infecção ou reinfecção exógena
(MOURÃO, s/d).
O tratamento a base de antibióticos é 100% eficaz, no entanto, não pode
haver abandono. A cura leva seis meses, mas muitas vezes o paciente acaba desistindo
do tratamento antes do final regulamentar, seja por falta de esclarecimento adequado,
seja pelas dificuldades em comparecer ao serviço de saúde para tomada e/ou retirada
dos medicamentos (custo do transporte, localização geográfica do serviço, dificuldade
de marcar consultas de acompanhamento, etc.). Para evitar o abandono do tratamento é
importante que o paciente seja acompanhado por equipes com médicos, enfermeiros,
assistentes sociais e visitadores devidamente preparados (BVS, 2007).
Com o surgimento da AIDS (Síndrome de Imunodeficiência Adquirida) em
1981,
observou-se,
tanto
em
países
desenvolvidos
como
nos
países
em
desenvolvimento, um crescente número de casos notificados de tuberculose em pessoas
infectadas pelo HIV. A associação dessas duas enfermidades constitui um sério
problema de saúde pública, levando ao aumento da morbidade e da mortalidade pela TB
em muitos países.
13
Nem todas as pessoas com tuberculose desenvolvem a doença, visto que
pessoas com o sistema imunológico eficiente podem ter se infectado com o bacilo, mas
não manifestar a doença por toda a vida. O impacto da epidemia de AIDS sobre a
tuberculose se deve ao fato de que o vírus HIV compromete o sistema imunológico do
indivíduo, favorecendo a multiplicação do bacilo de Koch e o surgimento da doença,
seja por exposição primária ou secundária, seja por reativação da infecção latente. O
risco cumulativo de reativação da TB em indivíduos HIV negativos é de 5 a 8% durante
toda a vida, enquanto que nos indivíduos HIV positivos esse risco chega a 30%
(CORBETT E.L; 2003). Com a reativação da tuberculose favorecida, ocorre um maior
número de casos de tuberculose extrapulmonar (FITZGERALD, 1999). Assim, a
interação entre o vírus HIV e o bacilo de Koch é bidirecional e sinérgica, pois o HIV
promove a progressão da infecção latente pelo bacilo da tuberculose e o M. tuberculosis
aumenta a replicação do HIV, acelerando a evolução natural da infecção (SANTOS,
2009, APUD ROSAS-TARACO, 2006).
No caso da coinfecção TB/HIV, ainda há que se preocupar com a
estruturação e localização geográfica dos estabelecimentos da rede de saúde dos estados
e municípios, pois o atendimento em locais separados dos pacientes com TB e com HIV
encarece e dificulta o tratamento (JAMAL, L.F; 2007).
Importante lembrar também que a tuberculose tem sido diagnosticada 10
vezes mais em mulheres grávidas com HIV do que em grávidas sem o HIV e que o risco
de transmissão vertical do HIV é 2,5 vezes maior nas mães que tem TB do que nas que
não tem o vírus (WHO policy on collaborative TB/HIV activities; 2012).
A Tuberculose no mundo
O número absoluto de casos de tuberculose vem caindo desde 2006 e a
incidência desde 2002, mas a tuberculose continua sendo um importante problema de
saúde mundial, exigindo o desenvolvimento de estratégias para o seu controle
considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública, bastando para
confirmar isso verificar os dados do Global Tuberculosis Control: Report 2011 (WHO,
2011), que mostra que em 2010 foram estimados 8.8 milhões de casos novos de
tuberculose no mundo, com 1,1 milhão de mortes em pacientes HIV negativos e mais
350.000 mortes em pacientes HIV positivos.
14
Pessoas idosas, minorias étnicas e imigrantes estrangeiros são os mais
atingidos nos países desenvolvidos. Nos países em desenvolvimento, o predomínio é da
população economicamente ativa (de 15 a 54 anos), pessoas privadas de liberdade
(detentos), em situação de rua (moradores de rua), as pessoas mais pobres e as menos
escolarizadas. Os homens adoecem duas vezes mais do que as mulheres (BRASIL,
2010).
Em 1993, a OMS declarou a tuberculose uma emergência mundial e passou
a recomendar a adoção da estratégia DOTS (Directly Observed Terapy Short Course)
como resposta global para o controle da doença. Esta estratégia pode ser entendida
como um conjunto de boas práticas para o controle da tuberculose e fundamenta-se em
cinco componentes (BRASIL, 2010):
1- Compromisso político com fortalecimento de recursos humanos e garantia
de recursos financeiros, elaboração de planos de ação (com definição de atividades,
metas, prazos e responsabilidades) e mobilização social;
2- Diagnóstico de casos por meio de exames bacteriológicos de qualidade;
3- Tratamento padronizado com a supervisão da tomada da medicação e
apoio ao paciente;
4- Fornecimento e gestão eficaz de medicamentos;
5- Sistema de monitoramento e avaliação ágil que possibilite o
monitoramento dos casos, desde a notificação até o encerramento.
Como se percebe, do ponto de vista técnico, a estratégia parte da
identificação do paciente com tuberculose, para a qual é imprescindível o diagnóstico
laboratorial (componente nº dois) e a partir desse desencadeia-se a necessidade de
cumprimento dos demais componentes.
A Tuberculose no Brasil
O Brasil é um dos 22 países priorizados pela OMS (Organização Mundial de
Saúde), que representam 82% da carga mundial de TB. Em 2010, o Brasil
notificou 71.790 casos novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de
15
37,6/100.000
hab.
Destes, 40.930 casos
novos
foram
bacilíferos (casos
com
baciloscopia de escarro positiva, que transmitem o bacilo), apresentando um coeficiente
de incidência de 21,4/100.000 hab. Estes indicadores (SINAN, Sistema de Informação
de Agravos de Notificação) colocam o Brasil na 17ª posição em relação ao número de
casos e na 22º posição em relação ao coeficiente de incidência (WHO 2011).
No Brasil, os bolsões de pobreza, a deterioração dos serviços públicos de
saúde e a epidemia de AIDS dificultam seu controle. Para um controle mais efetivo da
doença seria necessário um grande incremento nos indicadores socioeconômicos da
população brasileira, solucionando-se ou abrandando-se a falta de saneamento básico,
melhorando o nível educacional e a renda da população. Como essas são ações de cunho
político e na maioria das vezes de longo prazo, a cura dos casos bacilíferos continua
sendo a melhor estratégia de prevenção da doença. Em geral, a fonte de infecção é o
indivíduo com a forma pulmonar da doença que elimina bacilos para o exterior.
Calcula-se que durante um ano, numa comunidade, um indivíduo bacilífero pode
infectar, em média, de 10 a 15 pessoas (MOURÃO, s/d).
Em 2003, o MS (Ministério da Saúde) do Brasil declarou o controle da
tuberculose como uma prioridade nacional. O país tinha então cerca de 65 milhões de
infectados e aproximadamente 80 mil doentes novos a cada ano; a incidência era de
44/100.000 habitantes, com cerca de cinco mil óbitos por ano e 70% dos casos estavam
em 315 municípios, que foram considerados prioritários para o combate à doença.
Em 2009 o PNCT modificou os critérios de priorização dos municípios em
relação à tuberculose. Os municípios incluídos foram as capitais de estado, os
municípios com população igual ou superior a 100.000 habitantes, os municípios com
taxa de incidência de tuberculose (todas as formas) superior a 80% da taxa nacional (de
acordo com o SINAN) e os municípios com taxa de mortalidade superior a taxa
nacional (de acordo com o SIM). Com esses novos critérios o número de municípios
prioritários passou a ser de 181 e a relação foi publicada em 07 de outubro de 2011, na
nota técnica nº 15.
O Brasil é signatário da Declaração do Milênio, que foi aprovada pelos
países membros da ONU (Organização das Nações Unidas) em setembro de 2000 e que
estabeleceu um compromisso com a sustentabilidade do planeta. No sexto objetivo,
16
todos se comprometeram a combater a tuberculose, o HIV/AIDS, a malária e outras
doenças.
No plano de ação de controle da TB no Brasil, estão contempladas todas as
estratégias da iniciativa da OMS, com metas bem definidas de redução do número de
casos e da aceleração do ritmo de queda da incidência. Estima-se chegar a 2015 com 45
mil casos novos anuais (WHO, 2006).
As principais metas globais e indicadores para o controle da TB foram
desenvolvidos na perspectiva das metas do desenvolvimento do milênio, bem como no
STOP TB Partnership e na Assembleia Mundial da Saúde. Foram consideradas metas
de impacto reduzir, até o ano de 2015, a incidência para 25,9/100.000 hab. (no Brasil,
em 2010 foi de 37,6/100.000 hab.) e a taxa de prevalência e de mortalidade à metade em
relação a 1990, quando foi de 3,6/100.000 hab. (Sistema de Informações de
Mortalidade, SIM). Em 2010 essa taxa foi de 2,4/100.000 hab. (SIM). Além disso,
espera-se que até 2050 a incidência global de TB ativa seja menor que 1/100.000
habitantes por ano (WHO, 2009).
As metas definidas pelo PNCT (Programa Nacional de Controle da
Tuberculose), em consonância com a OMS são manter a detecção anual de pelo menos
70% dos casos estimados de TB, tratar corretamente 100% dos casos de tuberculose
diagnosticados e curar pelo menos 85% dos mesmos, manter o abandono de tratamento
em percentuais considerados aceitáveis (5%), expandir o tratamento supervisionado
(quando o paciente toma a medicação assistido por um profissional de saúde ou alguém
de sua família ou comunidade) para 100% das unidades de saúde dos municípios
prioritários, e pelo menos para 80% dos bacilíferos destes municípios até 2007.
Também são metas manter registro atualizado dos casos diagnosticados e 100% do
resultado de tratamento, aumentar em 100% o número de sintomáticos respiratórios
examinados (2004/2007) e disponibilizar teste anti-HIV para 100% dos adultos com
TB.
É estabelecido que diagnosticar e tratar correta e prontamente os casos de
TB pulmonar são as principais medidas para o controle da doença. Esforços devem ser
realizados no sentido de encontrar precocemente o paciente e oferecer o tratamento
adequado, interrompendo a cadeia de transmissão da doença (BRASIL 2010). Nesse
âmbito, não é suficiente capacitar os profissionais de saúde para identificação do
17
paciente SR (sintomático respiratório) se a rede laboratorial não propiciar os resultados
dos exames de forma oportuna e com qualidade.
Dessa maneira, foi implantada no país, segundo as recomendações da OMS,
a estratégia DOTS, que privilegia no seu segundo componente o diagnóstico
laboratorial da tuberculose e dele dependem os componentes seguintes da estratégia. O
diagnóstico laboratorial tem os objetivos de detectar os casos de tuberculose pulmonar,
monitorar a evolução do tratamento e documentar a cura por meio do exame
microscópico do escarro – baciloscopia (BRASIL, 2008).
JUSTIFICATIVA
Para o diagnóstico laboratorial da tuberculose, a baciloscopia ou Pesquisa de
BAAR (bacilo álcool-ácido resistente, um característica do bacilo de Koch que permite
sua identificação nesse exame) é o método mais importante, rápido e de baixo custo
para o diagnóstico, controle do tratamento e vigilância de resistência aos
tuberculostáticos. Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo
laboratório público de saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados. A
pesquisa de BAAR pelo método de Ziehl-Nielsen é a técnica mais utilizada no Brasil
(MOURÃO, s/d).
Segundo estimativa da OMS, cerca de 1% da população seria composta de
SR (sintomáticos respiratórios). Como a população de Goiânia foi estimada em
1.302.001 habitantes no censo de 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE), seriam cerca de 13.000 SR no município. São preconizadas duas baciloscopias
de diagnóstico por paciente, o que representaria um total aproximado de 26.000
baciloscopias para diagnóstico a serem realizadas se todos os suspeitos fossem
identificados.
Os serviços de saúde de Goiânia encontraram 2018 sintomáticos
respiratórios em 2010, o que significa apenas 30% da estimativa da OMS. A meta de
identificação de sintomáticos respiratórios estipulada pelo próprio PCT (Programa de
Controle da Tuberculose de Goiânia) para 2010 era de 3900 casos, o que significa que
foram encontrados apenas 51,7% da sua própria meta.
18
Não seria realista esperar a detecção de todos os casos suspeitos, mesmo
porque esse número é uma estimativa definida pela OMS e sujeita as variações que
ocorrem devido às diferenças socioeconômicas e culturais de cada localidade, mas
mesmo com essas considerações a identificação de sintomáticos respiratórios é baixa
em relação ao total esperado.
A partir desses dados e relacionando-os com as metas estabelecidas pela
OMS, percebe-se a necessidade de avaliar a efetivação das estratégias preconizadas pelo
Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Esse trabalho se propõe a realizar essa
avaliação com relação ao diagnóstico laboratorial da tuberculose em Goiânia.
Algumas questões se apresentam, dentre elas, a estruturação da rede
municipal de laboratórios para realização de baciloscopias, a supervisão exercida sobre
essa rede e como vem sendo feito o controle de qualidade dos laboratórios participantes.
Nesse trabalho procuraremos evidências que nos levem a caracterizar a rede municipal
de diagnóstico de tuberculose, procurando mostrar se ela está adequadamente
estabelecida para o atendimento da demanda esperada, cumprindo as diretrizes
estabelecidas pelo PNCT. Esclarecemos que quando falamos “rede de diagnóstico de
tuberculose”, incluímos também as baciloscopias de controle de tratamento, que devem
ser realizadas mensalmente e são feitas nos mesmos locais que as baciloscopias de
diagnóstico.
A proposta do presente trabalho, a ser realizado com a colaboração do PCT,
e da diretoria dos postos de saúde analisados, é que os dados levantados sejam de
utilidade no sentido de identificar se o problema da baixa quantidade de baciloscopias
realizadas no município é devido à rede laboratorial. Caso seja, esse trabalho procurará
sugerir as soluções para promover as mudanças necessárias e/ou ampliar as ações mais
efetivas para o diagnóstico laboratorial da tuberculose no município. Caso fique
caracterizado que a rede laboratorial está adequadamente implantada, o PCT poderá se
dedicar a identificação da causa do problema em outras áreas, como por exemplo, no
treinamento dos funcionários dos postos de saúde para identificação dos sintomáticos
respiratórios.
19
PRESSUPOSTO DA AVALIAÇÃO
O estabelecimento de normas nos processos laboratoriais é vital para a
realização correta e com qualidade dos exames. Além disso, as metas e fluxos de
trabalho elaborados pelos programas de tuberculose nos níveis federal e municipal
devem ser coesos, levando ao alcance do objetivo principal da luta contra a tuberculose,
que é a diminuição da incidência no país.
O desconhecimento ou a impossibilidade de estruturar as ações
programáticas, no caso específico desse trabalho, as relacionadas ao diagnóstico,
dificulta o controle da doença e permite que o doente não identificado e, portanto não
diagnosticado, continue alimentando a cadeia de transmissão da doença.
Vários problemas podem contribuir para a baixa quantidade de baciloscopias
realizadas. Pelos números apresentados anteriormente, vê-se que o número de SR
encontrado é baixo, o que implica forçosamente em baixo número de suspeitos
identificados e examinados. Uma das causas para essa baixa solicitação pode ser a
qualidade do atendimento laboratorial, caso a rede municipal de laboratórios para
diagnóstico da tuberculose apresente alguma deficiência, como, por exemplo, uma baixa
quantidade de laboratórios realizando os exames ou se sua distribuição geográfica for
irregular, ou ainda se o prazo para entrega dos laudos for muito grande. Esses fatores
desestimulam ao médico fazer a solicitação do exame e, ao doente, a realização do
mesmo.
Forma-se assim um círculo vicioso em que o serviço não solicita muitos
exames porque não terá resposta adequada e os laboratórios não se estruturam melhor
porque tem baixa quantidade de exames a realizar.
CONTEXTUALIZAÇÃO
Baciloscopia
Esclarecimentos técnicos sobre a baciloscopia (BRASIL, 2010; BRASIL
2008) são importantes para que sejam entendidos os pontos considerados relevantes na
realização do diagnóstico e que serão avaliados nesse trabalho. A baciloscopia do
20
escarro tem sensibilidade de cerca de 60%, mas se executada corretamente em todas as
suas fases, essa sensibilidade pode chegar a 80%. Esse é um aspecto muito importante
do ponto de vista epidemiológico, já que os casos bacilíferos são os responsáveis pela
manutenção da cadeia de transmissão (BRASIL, 2010).
A baciloscopia deve ser solicitada aos pacientes que apresentem critérios de
definição de SR, suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente
do tempo de tosse e suspeita clínica de TB extrapulmonar (exame em materiais
biológicos diversos) (BRASIL, 2010). A baciloscopia de escarro para diagnóstico deve
ser realizada, no mínimo, em duas amostras: uma, por ocasião da primeira consulta, e a
outra, independentemente do resultado da primeira, deve ser coletada na manhã do dia
seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e
radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentem resultado
negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais ou outros exames (BRASIL, 2008;
BRASIL, 2010).
A baciloscopia ainda deve ser realizada mensalmente durante todo o
tratamento. Se positiva no segundo mês, é indicativa de resistência às drogas usadas no
tratamento. Nesses casos é preconizada a realização de cultura e teste de sensibilidade
para avaliação da necessidade de mudança de esquema terapêutico.
A fase inicial do exame, que compreende coleta, conservação e transporte da
amostra, é de responsabilidade da unidade de saúde, que deverá seguir as seguintes
orientações:
Qualidade e quantidade da amostra - Uma boa amostra de escarro é a que
provém da árvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da
faringe ou por aspiração de secreções nasais, nem tampouco a que contém somente
saliva. O volume ideal é de 5 ml a 10 ml.
Pacientes pobres em escarro podem fazer a indução do mesmo a partir da
nebulização com solução salina hipertônica (NaCl 3%).
Recipiente - O material deve ser coletado em potes plásticos com as
seguintes características: descartáveis, com boca larga (50 mm de diâmetro),
transparente, com tampa de rosca, altura de 40 mm, capacidade de 35 ml a 50 ml. A
identificação (nome do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e
21
nunca na tampa, utilizando-se, para tal, esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta
indelével.
Local da coleta - As amostras devem ser coletadas em local aberto, de
preferência ao ar livre ou em sala bem arejada em condições adequadas de
biossegurança.
Momento da coleta e número de amostras - O diagnóstico deve ser feito a
partir de, pelo menos, duas amostras de escarro, sendo a primeira geralmente coletada
no momento da consulta, para aproveitar a presença do doente. A segunda amostra deve
ser coletada no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta geralmente é
abundante, porque provém das secreções acumuladas na árvore brônquica durante a
noite.
Orientação ao paciente - A unidade de saúde deve ter pessoal capacitado
para fornecer informações claras e simples ao paciente quanto à coleta do escarro,
devendo proceder da seguinte forma:
a) Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha
bem e se já está devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo
do pote).
b) Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela
manhã, lavar bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante
e escarrar após forçar a tosse. Repetir essa operação até obter três eliminações de
escarro, evitando que esse escorra pela parede externa do pote.
c) Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico
com a tampa para cima, cuidando para que permaneça nessa posição.
d) Orientar o paciente a lavar as mãos.
Conservação e transporte - As amostras clínicas devem ser enviadas e
processadas no laboratório imediatamente após a coleta. Na impossibilidade de envio
imediato da amostra para o laboratório ou unidade de saúde, esta poderá ser conservada
em temperatura ambiente por 24 horas ou em geladeira por no máximo 7 dias.
22
Para aquelas coletadas fora da unidade de saúde, esta deverá recebê-la a
qualquer hora de seu período de funcionamento e conservá-las de maneira correta até o
seu processamento. Para o transporte de amostras devem-se considerar três condições
importantes: refrigeração, proteção contra a luz solar e acondicionamento adequado
para que não haja risco de derramamento.
Para transportar potes de escarro de uma unidade de saúde para outra,
recomenda-se a utilização de caixas térmicas com gelo reciclável ou cubos de gelo
dentro de um saco plástico. As requisições dos exames devem ser enviadas junto com o
material, fora do recipiente de transporte.
Depois de a lâmina ser corada, o material orgânico que fica no fundo da
lâmina aparece corado de azul e os bacilos aparecem como pequenos pontos vermelhos,
contrastando com a coloração do fundo.
Além da baciloscopia, outros exames podem ser realizados para diagnosticar
a tuberculose, mas com sérias limitações referentes ao tempo de realização e
complexidade dos procedimentos e também relativas à indicação clínica para sua
realização e às exigências de equipamentos e procedimentos médicos mais complexos.
Exemplos de outros exames são a cultura (cujo tempo para execução é muito
longo), a prova tuberculínica ou PPD (que apresenta dificuldades de interpretação e
interferências no resultado por conta de outras patologias), o estudo dos líquidos
pleural, pericárdico ou do líquor (que exigem procedimentos médicos para a coleta) e o
estudo anatomopatológicos (ou biópsia, também exigindo procedimentos médicos para
coleta e interpretação do exame e mais utilizado para tuberculose extrapulmonar).
Descentralização
Desde a década de noventa há no Brasil um processo de mudanças profundas
no sistema de saúde pública com a criação do SUS – Sistema Único de Saúde – que tem
entre seus princípios a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os
níveis de assistência e a igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou
privilégios de qualquer espécie.
23
Esse novo modelo de sistema de saúde, organizado de forma regionalizada e
hierarquizada, sob comando único em cada esfera de governo, segundo as diretrizes da
descentralização administrativa e operacional, do atendimento integral à saúde e da
participação da comunidade, visando ao controle social, se concretiza somente através
do estabelecimento de relações interinstitucionais, intergovernos e interserviços
(VIANA, 1995).
Observada na distância do tempo, a implantação do SUS enfrenta
descompassos gerenciais. Primeiro, as pressões, sempre maiores, por reforma do Estado
que minimize custos afetam a proposta de atendimento universal do sistema. Depois, a
difícil convivência entre o princípio da descentralização com o conceito de rede, aqui
entendida não só como ligação entre esferas diferenciadas de gestão, mas o modo pelo
qual o acesso a um direito é exercido em rede, desde o planejamento. Por outro lado,
decisões operacionais sobre a saúde foram descentralizadas, mas o repasse das verbas
para efetivar tais decisões não foi (TREVISAN, 2007).
Dessa forma, na década de 1990, o governo federal editou sucessivas
Normas Operacionais Básicas (NOBs) – portarias ministeriais –a fim de instruir e
regular a nova organização do sistema, cujos conteúdos abrangem: definição das formas
de transferência de recursos interinstâncias de governo; definição das modalidades de
pagamento dos serviços de saúde; instrução do processo de descentralização e de
construção de uma rede de serviços capaz de operar com racionalidade sistêmica;
definição dos tipos de assistência (básica e de média e alta complexidade) na oferta e
definição do modelo de atenção, que articula ações de promoção, prevenção, cura e
recuperação (LEVCOVITZ ET al., 2001).
De pronto não se pode assegurar que as políticas de descentralização no setor
da saúde desencadeiem um círculo virtuoso, pois se sabe que as partilhas regionais e
locais giram em torno de recursos reconhecidamente escassos. Dessa forma, mantem-se
as desigualdades de representação e de poder, o que pode intensificar o jogo predatório
nas relações entre os entes da Federação nas políticas sociais. Portanto, a Federação não
pode prescindir de poderosos recursos reguladores, que devem abarcar estratégias,
instrumentos e mecanismos claros de accountability (VIANA, 2002).
Não nos cabe nesse trabalho discutir em profundidade as vantagens e
desvantagens da descentralização, pois tal assunto, por si só, seria objeto de um estudo
24
muito amplo.
Cumpre-nos aqui informar que o município de Goiânia segue as
diretrizes nacionais da descentralização de serviços e é habilitado como município de
Gestão Plena do Sistema Municipal e, portanto, responsável pela gestão dos seus
serviços de saúde.
Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública
O Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública foi instituído pela
Portaria 2.031 de 23 de setembro de 2004, do Ministério da Saúde.
Foram estabelecidas quatro redes de laboratórios que são organizadas por
agravo ou por programa, de forma hierarquizada por grau de complexidade das
atividades relacionadas à vigilância em saúde. São elas as redes de laboratórios de
vigilância epidemiológica, de vigilância ambiental, de vigilância sanitária e de atenção à
saúde.
As sub-redes foram estabelecidas com centros colaboradores, laboratórios de
referência nacionais, laboratórios de referência regionais, laboratórios de referência
estaduais, laboratórios de referência municipal, laboratórios locais e de fronteira. Essa
formação está ilustrada abaixo:
Figura 1 – SISLAB
25
No caso da tuberculose, o Laboratório de Referência Nacional é o Centro de
Referência Professor Hélio Fraga, da FIOCRUZ, na cidade do Rio de Janeiro. Não
foram definidas referências regionais e os laboratórios de referência estadual são os
LACEN (Laboratório Central de Saúde Pública), presentes nos 27 estados da federação.
Cabe explicar que os LACEN são referências estaduais não só para tuberculose, mas
para todos os agravos de saúde pública. A organização da rede estadual é própria de
cada estado, podendo haver um laboratório de referência para os municípios em cada
regional de saúde ou em municípios com maior população.
Os laboratórios visitados para a realização desse trabalho estão
administrativamente sob responsabilidade das unidades de saúde onde estão inseridos,
e estão tecnicamente sob responsabilidade do CRDT (Centro de Referência em
Diagnóstico e Tratamento), que é o laboratório de referência municipal de Goiânia.
Este, por sua vez, está tecnicamente vinculado ao LACEN, que é o laboratório de
referência estadual.
Dados epidemiológicos
Apresentamos alguns dados epidemiológicos goianienses a seguir para
ilustrar a situação da tuberculose no município
A incidência de tuberculose em Goiânia está abaixo da média nacional.
Discute-se nesse trabalho exatamente se essa incidência representa a realidade do
município, pois como foi demonstrado acima, a quantidade de SR examinados é baixa
em relação ao esperado. No gráfico 1 está demonstrada a incidência de casos novos de
tuberculose pulmonar positiva (P+) e todas as formas no município.
26
Gráfico 1 - Incidência de P+ e T. Formas, GoiÂnia 2005 – 2010
Fonte: SINAN/DDT/D.E./SMS
O tratamento diretamente observado (TDO) foi realizado em 40,8% dos
casos diagnosticados em 2010 contra 52,4 % em 2009, ainda distante da meta do PNCT,
que é tratar pelo menos 80% dos pacientes através do TDO e também abaixo da meta do
próprio município (65%).
Esse é um dado importante por mostrar a realização do tratamento no
município, visto que o diagnóstico deve forçosamente levar o paciente a um tratamento
de qualidade, notadamente o tratamento diretamente observado, conforme recomendado
pela OMS e pelo PNCT. Essa forma de tratamento tem levado a maiores índices de cura
e menor abandono. Abaixo, no gráfico 2, está demonstrado o TDO por distrito sanitário.
27
Gráfico 2 - Casos Novos de Tuberculose em TDO por distrito sanitário,
Goiânia, 2005 – 2010
Fonte: SINAN/DDT/D.E./SMS
A meta de cura de tuberculose estipulada pela OMS é de pelo menos 85% e
a de abandono de tratamento é de 5%. Vê-se no gráfico 3 que o município, apesar de ter
poucos casos diagnosticados, não consegue atingir nenhuma das duas metas propostas.
Gráfico 3 - Cura e Abandono dos Casos Novos Pulmonares Positivos
Goiânia 2005 – 2010
Fonte: SINAN/DDT/D.E./SMS
28
O coeficiente de mortalidade em Goiânia (gráfico 4) está abaixo da média
nacional , já que essa foi de 2,4/100.00 hab em 2010 (SIM) e aquela foi de 0,3 /100.000
hab em 2010, tendo ocorrido uma queda em relação a 2009 (1,2/1000.000 hab).
Lembramos que a tuberculose é uma doença de fácil diagnóstico e com tratamento
eficaz e gratuito, o que deveria fazer com que esses índices de mortalidade se
circunscrevessem aos casos com complicações, como resistência aos medicamentos ou
coinfecções com o HIV, por exemplo. Lembramos também que quando um paciente
morre por tuberculose, mas é HIV positivo, a causa da morte considerada é o HIV.
Gráfico 4 - Coeficiente de Mortalidade de Tuberculose por 100.00 hab,
Goiânia, 2005 – 2010
Fonte: SINAN/DDT/D.E./SMS
Por fim, ilustrando o dado apresentado na justificativa, apresentamos a
quantidade de SR identificados por distrito sanitário em Goiânia (gráfico 5). Para o ano
de 2010 a meta de identificação de sintomáticos respiratórios era de 3900, mas foram
identificados 2018, representando 51,7% do objetivo, de acordo com o gráfico abaixo,
por distrito sanitário. Houve uma queda expressiva em relação a 2009, quando o
percentual de sintomáticos identificados foi de 73,9%.
29
Gráfico 5 - SR examinados por Distrito Sanitário, Goiânia 2005 - 2010
Fonte: SINAN/DDT/D.E./SMS
MODELO TEÓRICO DA AVALIAÇÃO
Avaliação
A avaliação não surgiu de um momento para outro, mas é o resultado do
desenvolvimento de um processo de construção e reconstrução que envolve e no qual
interagem inúmeras influências (GUBA E LINCOLN, 1989).
Ainda não foi formulado um conceito definitivo de avaliação. Há uma
diversidade de conceitos, de terminologias, pluralidade metodológica e multiplicidade
de questões consideradas pertinentes. Os diversos autores da área trabalham com
concepções que apresentam algumas diferenças entre si.
Alkin (2004) desenvolveu uma classificação das teorias de avaliação na qual
estabelece que o campo da avaliação foi originado de duas necessidades: 1ª) de
prestação de contas (accountability) e controle dos programas com o objetivo da
melhoria dos programas e da sociedade e 2ª) a investigação social, que surge pela
preocupação com o uso de métodos sistemáticos e justificáveis para determinação da
accountability. Da investigação social derivam os modelos de avaliação: a avaliação
30
como pesquisa, guiada por métodos (ênfase no desenho metodológico bem realizado de
estudos experimentais e quase experimentais), a avaliação fundamentada no valor (a
principal função do avaliador é o julgamento de valor) e a avaliação fundamentada no
uso (a avaliação deve atender as necessidades dos interessados no programa).
O principal uso da avaliação é a melhoria dos objetos avaliados, o que difere
pesquisa de avaliação, já que, segundo Worthen (2004), o objetivo da pesquisa é
aumentar os conhecimentos em uma determinada área. O conceito de avaliação da
Fundação Kellogg (1988) reflete esse fundamento da avaliação:
“Evaluation is not to prove, is to improve”.
Contandriopoulos (2006) diz que:
“avaliar é uma atividade que consiste fundamentalmente em aplicar
um julgamento de valor a uma intervenção, através de um dispositivo capaz
de fornecer informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre ela
ou qualquer um dos seus componentes, permitindo aos diferentes
atores envolvidos, que podem ter campos de julgamento diferentes, se
posicionarem e construírem (individual ou coletivamente) um
julgamento capaz de ser traduzido em ação”.
Para Patton (2004):
“avaliação é a coleta sistemática de dados sobre atividades,
características e efeitos de programas para uso de interessados, de forma
a reduzir incertezas, melhorar a efetividade e tomar decisões com respeito
ao que aquele programa está fazendo, quais são seus resultados e
como pode ser ajustado”.
Scriven (1967) diz que “avaliar é um processo sistemático de fazer perguntas
sobre o mérito e a relevância de um objeto”. Ele também definiu dois tipos de avaliação:
a somativa (normativa) e a formativa. A somativa é realizada para se definir o valor ou
mérito de um programa em função de critérios objetivos, auxiliando os gestores a
decidirem-se pela manutenção, ampliação ou encerramento do programa avaliado. A
avaliação formativa seria uma avaliação de resultados intermediários conduzida durante
31
a implantação de um programa. Para Cronbach (1977), a avaliação formativa tem por
objetivo apoiar o desenvolvimento do programa.
Para Vasconcelos, a avaliação normativa avalia o cumprimento de normas,
objetivos e critérios preestabelecidos como desejáveis ou como orientadores de uma
intervenção, componente ou programa global de ações, como um desdobramento dos
processos ou gestão administrativa convencionais das organizações.
Para Cronbach, (apud WORTHEN, 2004), no entanto, a avaliação, apesar de
baseada em ideais científicos, não é somente uma ciência, mas é, principalmente, uma
atividade política inserida dentro de um sistema social e “insistente no uso da
investigação disciplinada e sistemática”.
A avaliação pode ter interesse para diversos grupos ou atores, sob diferentes
pontos de vista e os objetivos desses atores podem ser conflitantes. Faz parte das
obrigações do avaliador conduzir a avaliação da forma mais imparcial possível,
procurando equacionar esses interesses, bem como procurar minimizar os efeitos que
sua experiência profissional possa ter nos resultados do trabalho.
Contandriopoulos (2000) estabelece que os objetivos de uma avaliação
podem ser oficiais ou oficiosos, explícitos ou implícitos, consensuais ou conflitantes,
aceito por todos os atores ou só por alguns e identifica quatro objetivos oficiais para as
avaliações, que são auxiliar no planejamento e na elaboração de uma intervenção
(objetivo estratégico); fornecer uma informação para melhorar uma intervenção no seu
decorrer (objetivo formativo); determinar os efeitos de uma intervenção para decidir se
ela deve ser mantida, transformada de forma importante ou interrompida (objetivo
somativo) e, finalmente, contribuir para o progresso dos conhecimentos, para a
elaboração teórica (objetivo fundamental).
Além disso, a avaliação tende a se tornar “um processo de negociação entre
os atores envolvidos na intervenção a ser avaliada” (CONTANDRIOPOULOS, 1997).
O que se depreende é que a avaliação visa melhorar os programas estudados
a partir de uma análise coerente e lógica, usando todas as técnicas e princípios
relevantes da ciência, preocupando-se com todo o contexto da situação.
Um ponto em comum entre os profissionais da área é que a avaliação deve
produzir conhecimento que resulte em melhoria das intervenções estudadas e pode
32
trabalhar com uma grande variedade de dimensões e sub-dimensões, produzindo
julgamentos sobre cobertura, acesso, efetividade, eficiência, qualidade, satisfação do
usuário, etc.
Para que a utilidade da avaliação seja assegurada, na sua elaboração devem
ser contemplados os grupos ou atores que têm interesse no trabalho, pois é frequente
que cada um tenha um ponto de vista diferente sobre a questão e, consequentemente,
tenha necessidades diferentes. Deve ser traçada uma visão comum da intervenção a ser
estudada e, a partir desse momento, pode-se elaborar uma avaliação que satisfaça as
necessidades dos envolvidos, ensejando o comprometimento de cada um com a
avaliação. Também deve ficar claro que a informação extraída de uma avaliação deve
ser considerada uma ferramenta de negociação de interesses múltiplos e não uma
verdade absoluta e que a avaliação deve ser feita com o maior rigor possível
(CONTANDRIOPOULOS, 2000).
Em consonância com os conceitos explicitados acima, procuramos realizar
uma avaliação normativa, fundamentada no julgamento de valor pela aplicação de
critérios e normas, avaliando a estruturação do serviço e os resultados obtidos,
conformando-se uma avaliação voltada para o uso, atendo-se às necessidades dos atores
envolvidos e do beneficiário final, o paciente.
Modelo Lógico
Existem várias formas de elaborar hipóteses e pressupostos de uma pesquisa
antes de selecionar as variáveis que devem ser estudadas. Uma delas é a elaboração de
um modelo teórico, também descrito como modelo lógico (FRIAS, 2005).
O modelo lógico é uma maneira visual e sistemática de apresentar as
relações entre intervenção e efeito. Ele deve incluir as relações entre os recursos
necessários para operacionalizar o programa, as atividades planejadas e as mudanças ou
resultados que o programa pretende alcançar. Ele representa a racionalidade da
intervenção/programa e frequentemente é apresentado como fluxograma, um mapa ou
uma tabela que explicita a sequencia de passos que conduzem aos efeitos esperados do
programa (CDC, 1999).
33
A seguir está representado o modelo lógico do programa de tuberculose do
CDC (Center for Diseases Control) adaptado em trabalho de Oliveira e Natal (2007),
que mostra o amplo conjunto de necessidades e ações necessárias para a redução da
incidência e mortalidade da tuberculose.
No modelo encontramos como um dos produtos esperados um maior número
de SR examinados, o que implica no diagnóstico laboratorial bem estruturado para
responder à atividade de detecção de casos. Essas atividades implicam em condições
estruturantes adequadas (estrutura física, recursos humanos, financeiros e protocolos
estabelecidos) e resultam na diminuição da incidência e da mortalidade. Ou seja, o
aumento no número de casos diagnosticados pode refletir também o bom desempenho
das unidades de saúde no trabalho de identificação dos suspeitos e a existência de um
bom fluxo de coleta e transporte de amostras.
Para nos referirmos ao diagnóstico laboratorial de tuberculose bem
estruturado, elaboramos o Modelo Lógico do Diagnóstico da Tuberculose no Município
de Goiânia apresentado logo após o modelo de Oliveira e Natal.
A partir das condições oferecidas em relação aos insumos necessários
(materiais e local de coleta adequados, conhecimento dos procedimentos técnicos e
recursos humanos em quantidade suficiente e capacitados), realizam-se atividades
específicas para a realização dos exames diagnósticos e espera-se obter um número
crescente de amostras em condições adequadas para realização da baciloscopia
(incluindo as normas técnicas do controle de qualidade), resultando em uma quantidade
maior de diagnósticos corretos, o que levará ao tratamento dos pacientes identificados e
sua cura, interrompendo-se a cadeia de transmissão da tuberculose e reduzindo-se sua
incidência e mortalidade.
Todo o modelo é permeado pela capacitação de um número adequado de
profissionais envolvidos em todas as fases das atividades realizadas.
34
Figura 2 - Modelo Lógico dos Programas de Tuberculose
35
Figura 3 - Modelo Lógico do diagnóstico Laboratorial da Tuberculose em Goiânia
36
Diagnóstico oportuno, nesse modelo, significa realização da coleta da
primeira amostra no ato de identificação do SR, realização do exame conforme a técnica
e normas de qualidade e entrega dos resultados dentro do prazo esperado.
Importante lembrar que a busca ativa de SR não é parte do esquema de
diagnóstico, devendo ser realizada pelas equipes de saúde da família e dos postos de
saúde, mas sua realização é fundamental para desencadear as atividades previstas no
modelo lógico, pois influenciará na quantidade de amostras a serem examinadas.
PERGUNTA AVALIATIVA
De acordo com as diretrizes do Manual de Vigilância Laboratorial de
Tuberculose e Outras Micobactérias (MNTB), editado pelo MS, qual o grau de
implantação da rede laboratorial de baciloscopias para tuberculose no município de
Goiânia?
OBJETIVO GERAL
Avaliar o grau de implantação do diagnóstico e acompanhamento
laboratorial da tuberculose no município de Goiânia.
Objetivos Específicos
Caracterizar a adequação das atividades laboratoriais relacionadas ao
diagnóstico e acompanhamento da tuberculose.
Avaliar a implantação do CQ do diagnóstico da tuberculose por
baciloscopias nos laboratórios das unidades de saúde municipais.
Verificar se foi implantada a rotina de busca dos pacientes faltosos e de
comunicantes.
37
MATERIAIS E MÉTODOS
Laboratório Clínico
O diagnóstico das doenças é baseado em evidências epidemiologias, clínicas
e laboratoriais. Como em muitos casos uma doença produz sintomas muito semelhantes
aos de outras doenças com causas e tratamentos diferentes, o laboratório de análises
clínicas tem um papel fundamental na elucidação do diagnóstico dos mais variados
agravos de saúde. Por exemplo, para diferenciar a doença causada pelo M. tuberculosis
da infecção pulmonar por espécies de MNT (micobactérias não tuberculosas), quando é
necessária a realização de cultura. Outro exemplo, para diferenciar a leptospirose de
outras doenças com sintomas semelhantes, como a dengue hemorrágica, hepatites e
pneumonia (OBREGON, 2003).
Além disso, os exames laboratoriais são vitais para determinar a
gravidade de várias doenças ou monitorar seu curso, evidenciando a necessidade de
instituição ou mudança de tratamento, como no caso dos pacientes diabéticos e dos
portadores do vírus das hepatites ou do HIV. Também são importantes
epidemiologicamente, pois a confirmação laboratorial de alguns agravos (dengue, por
exemplo) enseja medidas de controle e prevenção.
O laboratório clínico segue normas muito precisas e rígidas para que seja
garantido um diagnóstico oportuno e de qualidade. Essas normas são estabelecidas
pelos órgãos competentes da esfera federal da saúde, como o MS e a ANVISA (Agência
Nacional de Vigilância Sanitária) e por órgãos de fiscalização e controle de qualidade,
como os Conselhos de Biomedicina e de Farmácia, as normas ISO (International
Organization for Standardization) 17025 e 15.189, NIT-DICLA 083 do INMETRO
(Divisão de Credenciamento de Laboratórios e de Provedores de Ensaios de
Proficiência do Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia), da
Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC), da Sociedade Brasileira de Análises
Clínicas (SBAC), etc.
Seguir essas regulamentações é obrigatório para todos os laboratórios em
território brasileiro para que seja alcançado um padrão de qualidade satisfatório na
realização das atividades da área. As normas brasileiras são fruto de estudos dos órgãos
38
competentes em consonância com as normas estabelecidas pelos órgãos internacionais
de saúde.
Desenho da avaliação
Um dos aspectos que permitem prover a integralidade da assistência em
saúde no diagnóstico da tuberculose é ter disponível um serviço laboratorial de
qualidade, bem estruturado e ágil.
Imaz (2007) realizou um trabalho bastante objetivo e aprofundado em todos
os laboratórios públicos argentinos que realizavam o diagnóstico de tuberculose através
de um questionário estruturado com questões sobre a organização do sistema e sobre
baciloscopias, culturas para TB e os resultados obtidos.
Com a utilização de muitos itens esclarecedores e úteis no trabalho
mencionado, nosso estudo foi desenhado englobando também as condições de estrutura
física e de recursos humanos para obtenção dos resultados. Idealizamos uma avaliação
normativa, por meio de um estudo de caso, transversal, executado com a realização de
pesquisa documental e de entrevistas com profissionais dos laboratórios que realizam o
diagnóstico de tuberculose com aplicação de um questionário (apêndice 1)
semiestruturado, baseado na guia de avaliação de laboratórios locais aplicada pelo
PNCT nas suas visitas de monitoramento e avaliação a estados e municípios. Foram
atribuídos pontos para cada critério estipulado e as entrevistas foram gravadas e
realizadas durante visita observacional aos locais estudados.
Goiânia, por ser capital de estado, faz parte da relação de municípios
prioritários para o controle da tuberculose no Brasil. Está dividida em sete distritos
sanitários com 98 unidades básicas de saúde e 171 equipes de saúde da família
Em Goiânia cinco unidades de saúde fazem baciloscopias: o CRDT (Centro
de Referência em Diagnostico e Tratamento), que é o laboratório de referência
municipal, o CIAMS (Centro Integrado de Assistência Médico-Sanitária) do bairro
Novo Horizonte, o CIAMS do bairro Jardim América, o CAIS (Centro de Assistência
Integral a Saúde) do bairro Novo Mundo e o CAIS do bairro Jardim Guanabara. Para
condução do estudo, foram selecionadas por conveniência três dessas cinco unidades.
Importante esclarecer que essas unidades não serão identificadas no estudo.
39
Devido à obrigatoriedade do cumprimento de normas bastante específicas no
trabalho laboratorial, nesse estudo foram avaliadas as dimensões de conformidade (em
relação à infraestrutura e insumos) e qualidade técnica (procedimentos técnicos e
recursos humanos), verificando-se se os laboratórios seguem as normas mais
importantes referentes ao diagnóstico da tuberculose.
Conformidade
A análise de conformidade é feita comparando-se o que encontramos ao
analisar o objeto escolhido com as normas existentes para a execução do objeto, ou seja,
o padrão ideal de execução dado por organizações que detenham o poder legal ou a
expertise para elaborar tais padrões. Em consonância com o exposto, no trabalho
Certificação de Qualidade em Equipamentos Médico-hospitalares no Brasil (Muhlen,
S.S. 2001), o autor observa que:
“a certificação de que um produto está em conformidade com determinada norma
técnica é geralmente realizada por entidades estruturadas para tal fim, credenciadas e
inspecionadas por um órgão central, gerenciador do sistema, em conformidade com critérios e
procedimentos pré-estabelecidos”.
Análises de conformidade são frequentes nos mais diversos ramos de
atividade e obrigatórias para obtenção de certificados de qualidade como a série ISO, do
INMETRO. Por exemplo, existe a Regra Específica para a Certificação de
Equipamentos Eletromédicos NIE-DINQP 068, do INMETRO, publicada em 1998 e a
resolução nº 444 da ANVISA, de 1999. Essas foram as normas orientadoras observadas
no trabalho mencionado acima.
A principal norma para controle de qualidade em laboratórios de ensaio e
calibração é a norma ISO/IEC 17025:2005, baseada na ISO/IEC 9001:2000. Para o
diagnóstico da tuberculose, nos seus aspectos técnicos, existe o MNTB, editado pelo
MS, que será a referência nesse aspecto do trabalho. A conformidade analisada no
presente trabalho será das condições de infraestrutura e fornecimento de insumos com
as normas preconizadas de biossegurança e padrões de uso dos insumos necessários
para a realização de baciloscopia.
Muitas vezes é difícil fazer uma análise completa de todos os fatores que
influenciam na consecução de um objeto pela quantidade de aspectos a serem analisados
40
ou por sua complexidade e, por isso, escolhem-se determinadas ações ou partes do
objeto estudado que são mais relevantes e que influenciam de forma importante no
resultado final esperado. Na dissertação “Avaliação da Conformidade de Práticas de
Prevenção e Controle da Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica em um Hospital
Público de Ensino”, a autora avaliou a ocorrência dos eventos a partir de indicadores
clínicos processuais especialmente elaborados que foram a avaliação da adesão às
medidas específicas de prevenção e controle da pneumonia associada à ventilação
mecânica, avaliação da adesão à higiene bucal e a avaliação da adesão à higiene das
mãos em alguns procedimentos específicos. (CABRAL DE MENEZES, IRS, 2009).
Para avaliação dos componentes infraestrutura e insumos da dimensão
conformidade foram escolhidos os seguintes itens: ambiente de coleta, potes para coleta
da amostra, utilização de lâminas novas para confecção dos esfregaços, microscópios
em boas condições, qualidade dos corantes utilizados na baciloscopia e geladeira para
armazenamento e conservação de amostras. Descrevemos a seguir os critérios de
pontuação para cada um deles.
Quanto ao ambiente de coleta das amostras de escarro, o melhor é que ela
seja realizada ao ar livre. Na impossibilidade disso, deverá haver uma sala de coleta que
tenha janelas que possam ser abertas para o ambiente externo para que o fluxo de ar seja
direcionado para fora. Para qualquer uma dessas condições, a unidade marca 5 pontos.
Em qualquer desses casos, o local deve oferecer privacidade ao paciente. A privacidade
é muito importante, pois sangue, urina e fezes são, no conceito da população,
considerados “normais” no organismo, enquanto que o escarro é associado à ideia de
“degradação orgânica” (São Paulo, 2006). Caso houvesse privacidade, mais 5 pontos
seriam marcados.
Os potes para coleta da amostra devem ser fornecidos pelo serviço (5 pontos)
e estar de acordo com as recomendações do PNCT (5 pontos): ter boca larga (50 mm),
transparentes, tampa de rosca, capacidade de conteúdo de 35 a 50 ml e identificados
previamente na entrega ao paciente.
A confecção dos esfregaços deve ser feita apenas com lâminas novas (10
pontos se sim, 0 pontos se não).
O microscópio deve ser mantido em boas condições de uso, com as
manutenções diárias devidamente realizadas (5 pontos). Os equipamentos do laboratório
41
devem ter manutenção preventiva contratada para evitar interrupções na rotina de
realização dos exames. Assim, se houvesse manutenção preventiva para os
microscópios, serão anotados mais 5 pontos.
Se os corantes utilizados tinham registro no MS (Ministério da Saúde) ou se
eram fabricados nas unidades com matérias-primas registradas, a unidade marcou 2
pontos. Se os corantes em uso estivessem dentro do prazo de validade e armazenados
corretamente mais 2 pontos, totalizando 10 pontos.
Além disso, os corantes em uso devem ser testados periodicamente para
verificação da manutenção de suas características. Devido à importância desse controle
para a qualidade do exame, a unidade marcou 6 pontos por sua realização.
As amostras devem ser preparadas no mesmo dia da coleta. Caso isso não
seja possível, devem ser refrigeradas. Portanto, cada laboratório deve ter uma geladeira
destinada ao armazenamento e conservação de amostras (10 pontos se há geladeira,
nenhum ponto se não há).
A escala de pontuação dos requisitos de conformidade está condensada na
tabela 1.
Tabela 1 - Critérios de Pontuação Dimensão Conformidade
Indicadores
Coleta
Potes de
amostra
Lâminas
Novas
Requisito
Ar livre ou
ambiente isolado
Privacidade
Fornecidos pelo
posto
Geladeira
5
Total
10
5
5
10
Adequados
5
Sim
Não
10
0
Manutenção diária
5
Microscópios Manutenção
preventiva
Corantes
Pontuação
10
10
5
Registro no MS
5
CQ
Sim
Não
5
10
0
10
10
42
Qualidade técnica
Qualidade técnica nesse trabalho se define como “a adequação das ações ao
conhecimento técnico-científico vigente” (VIERA DA SILVA, 2005), ou seja,
analisaremos o cumprimento de algumas das exigências técnicas estabelecidas pelos
órgãos competentes para a realização de exames e das atividades programáticas da
tuberculose. A qualidade técnica será dividida em dois componentes, procedimentos
técnicos e recursos humanos, havendo no questionário perguntas específicas para cada
item. As variáveis pesquisadas constituem pontos básicos para o bom funcionamento
laboratorial, abrangendo pontos conhecidos por todos os profissionais da área, previstos
nas legislações ou nas normas de qualidade.
Explicaremos a seguir os critérios de pontuação do componente
procedimentos técnicos.
A RDC nº 302 de 13 de outubro de 2005 da ANVISA, exige a elaboração de
instruções para todas as técnicas implantadas no laboratório, chamados nas normas de
qualidade de POP (Procedimento Operacional Padrão) e alguns manuais e normas
escritas, contendo os procedimentos a serem feitos para a realização dessas atividades.
Assim foi verificada a existência dos seguintes POP,:
a) Manual de coleta, acondicionamento, conservação e transporte de
amostras clínicas, contendo também os critérios para aceitação e rejeição de amostras.
Esse manual é obrigatório em laboratórios de análise clínica, segundo as normas da
RDC nº 302 da ANVISA e é utilizado para orientar os técnicos quanto à viabilidade da
amostra coletada ou transportada até o laboratório (2 pontos).
b) Instruções escritas de coleta para os pacientes. Como a segunda amostra
é coletada em casa, o paciente deve receber as orientações impressas para possa
solucionar dúvidas quanto aos procedimentos para obtenção de amostra satisfatória para
o diagnóstico (1 ponto).
c) Manuais de uso e manutenção dos equipamentos. Essas instruções devem
estar disponíveis e devem ser claras para que todo profissional possa operá-los (1
ponto).
43
d) Manual de biossegurança contendo os procedimentos relativos à
manipulação de material biológico específico de tuberculose (1 ponto).
e) Manual de procedimentos em caso de acidentes com materiais que
apresentem risco biológico (1 ponto).
f) Manual das técnicas de baciloscopia (2 ponto).
g) Livro de Registro de Baciloscopias devidamente preenchido (1 ponto).
h) Normas escritas para os procedimentos de busca ativa dos pacientes que
não buscarem os resultados ou abandonarem o tratamento e registro das buscas, além
dos registros dos comunicantes e de suas buscas (1 ponto). Esse não é um procedimento
a ser realizado pelo laboratório, mas devido a importância da atividade, esses
documentos farão parte da pontuação da unidade.
Quanto à biossegurança, medidas devem ser tomadas para prevenir o
contágio dos profissionais que lidam com a coleta e com a amostra para o exame
laboratorial, dos demais profissionais e dos usuários das unidades de saúde. Nesse
quesito foram verificados três itens. O primeiro é se há EPI’s (equipamentos de proteção
individual) disponíveis para todos os funcionários (máscaras N95, luvas descartáveis e
jalecos de manga longa com punho sanfonado, 4 pontos para o conjunto). O segundo, se
o esfregaço é preparado em sala que possa ser isolada do resto do laboratório durante o
procedimento e tenha janelas que se abram para o lado de fora do edifício. Caso não
haja, é aceitável que os procedimentos sejam executados em um horário que não haja
outras pessoas na área onde as baciloscopias são preparadas, além do executante da
técnica. Deverá haver na sala um bico de Bunsen para a confecção do esfregaço (3
pontos para o conjunto observado). Este é colocado entre o técnico e a lâmina na qual
ele fará o esfregaço, permitindo que sua chama proteja o técnico da eventual formação
de aerossóis que podem conter bacilos.
O terceiro item é se o material contaminado é tratado antes do descarte. Se o
tratamento era a autoclavação ou a descontaminação química com hipoclorito, a unidade
marcou 3 pontos. Se o tratamento não era realizado, não marcou pontos.
Quanto ao controle de qualidade, Zarate (2010) afirma que um laboratório de
microbiologia clínica deve ter um controle de qualidade em todas as etapas do
44
processamento das amostras. No trabalho mencionado, Zarate e outros enviaram
amostras liofilizadas com resultado conhecido para os laboratórios analisados e
compraram os resultados obtidos nos laboratórios com o resultado esperado.
Esse modelo de avaliação de qualidade é o ideal para uma avaliação mais
profunda, mas implica em custos altos e prazos estendidos para sua realização. No caso
da rede de diagnósticos de tuberculose, o controle de qualidade das baciloscopias é feito
de acordo com as determinações da Portaria 2.031/2005: o laboratório nacional faz o
controle de qualidade dos laboratórios estaduais, os estaduais são responsáveis pelos
laboratórios de referência municipal e esses pelos laboratórios locais. Em relação à
baciloscopia, o procedimento adotado é a releitura das lâminas de acordo com os
critérios estabelecidos no MNTB.
O controle de qualidade das baciloscopias do município de Goiânia é feito
pelo CRDT. Este recebe e analisa as lâminas de baciloscopias dos laboratórios
municipais para que seja feita uma comparação do resultado obtido nos laboratórios
com o resultado obtido pelo CRDT. Além da concordância dos resultados, é feita uma
avaliação da qualidade do esfregaço em relação a sua homogeneidade e coloração. Se o
laboratório participava desse controle, marcou 10 pontos. Se não, não anotou pontos.
Em relação à busca de abandonos: o tratamento regular da tuberculose dura
seis meses e sua interrupção antes desse prazo pode comprometer a cura e levar à
resistência aos medicamentos. Além disso, o paciente deve realizar baciloscopias de
controle mensalmente para que possa ser constatada a eficiência do tratamento e ao
final, ser realizada a alta por cura. Assim, se o paciente não comparecer ao serviço para
a retirada ou tomada dos medicamentos, deve ser realizada a busca do paciente, ou seja,
procurar o paciente para reconduzi-lo ao tratamento (10 pontos se realizado, 0 ponto se
não).
A busca de contatos dos pacientes com tuberculose é uma atividade
indispensável para o controle da doença. Estima-se que cada paciente com tuberculose
tenha em média quatro contatos, que são os indivíduos que convivem com o paciente e
que podem ter sido infectados. O serviço deve inquirir sobre os possíveis comunicantes
ao paciente e solicitar seu comparecimento ao serviço de saúde para consulta de
avaliação (10 pontos se realizado, 0 ponto se não).
45
O prazo de entrega dos resultados das baciloscopias, conforme recomendado
pelo MNTB é de 4 horas para exames de urgência e 24 horas para os exames de rotina.
Um percentual maior do que 15% de resultados liberados em mais de 24 horas depois
da recepção das amostras significa que o laboratório não está contribuindo de maneira
satisfatória para a busca rápida das fontes de infecção na comunidade (BRASIL, 2008).
Se o prazo fosse respeitado, a unidade marcou 10 pontos; caso contrário, não marcou
pontos.
Quanto ao componente recursos humanos da dimensão qualidade técnica,
teremos os requisitos descritos a seguir.
Nas atividades de diagnóstico as capacitações técnicas são fundamentais
para o bom desempenho do profissional e devem ser realizadas pelos laboratórios de
referência. Assim, cada unidade deve ter pelo menos um dos profissionais que realizam
baciloscopias treinado pelo LACEN ou pelo CRDT. Esse profissional pode capacitar os
demais e é referência na unidade. Nesse caso, a unidade marcou 10 pontos. Caso
nenhum dos profissionais tenha sido capacitado, a unidade não recebe pontuação.
Outra atividade importante é a orientação ao paciente sobre a coleta da
amostra, cuja qualidade tem implicação direta no resultado do exame. Assim, deve
haver pelo menos um profissional treinado na unidade para orientar o paciente quanto à
coleta da 1ª e da 2ª amostras. Também é importante que não haja restrição de horário
para a coleta ou entrega de amostras nas unidades. Se essas duas condições eram
atendidas, a unidade teve mais 10 pontos anotados. Caso contrário, não marcou pontos.
Outro item verificado no indicador recursos humanos é se há profissionais
suficientes para atender a demanda de exames de acordo com o preconizado pelo
PNCT, que estabelece que cada profissional pode realizar 20 baciloscopias a cada 4
horas de serviço (10 pontos se sim, 0 ponto se não).
Cada item avaliado positivamente marcou o máximo de 10 pontos A
pontuação por requisito da dimensão qualidade técnica está condensada na tabela 2.
46
Tabela 2 - Critérios de Pontuação Dimensão Qualidade Técnica
Critérios de Pontuação - Dimensão Qualidade Técnica
Componente
Indicador
Requisito
Manual de Coleta
Instruções escritas de coleta
Manuais dos Equipamentos
Manual de Biossegurança
Manuais e POP
Instruções Acidentes com
Material Biológico ou químico
Manual de Técnica de
baciloscopia
Livro de registro de baciloscopias
Procedimentos
Técnicos
Normas escritas para busca de
contatos ou abandonos
EPI
Biossegurança
Sala de preparação do esfregaço
Autoclavação da amostra
CQ
Participa do CQ
Busca de
Abandonos
Realiza a atividade
Busca de Contatos Realiza a atividade
Recursos
Humanos
Entrega de
resultados
Prazo recomendado
Capacitação
Tem profissional capacitado
Cobertura dos
Turnos
Há cobertura de todos os turnos
Profissionais
suficientes
Há profissionais suficientes para
a demanda
Pontuação
Sim
2
Não
0
Sim
1
Não
0
Sim
1
Não
0
Sim
1
Não
0
Sim
1
Não
0
Sim
2
Não
0
Sim
1
Não
0
Sim
1
Não
0
Sim
4
Não
0
Adequada
3
Não
Adequada
0
Sim
3
Não
0
Sim
10
Não
0
Sim
10
Não
0
Sim
10
Não
0
Sim
10
Não
0
Sim
Não
10
0
Sim
10
Não
0
Sim
10
Não
0
Total
Geral
Total
10
60
10
10
10
10
10
10
10
30
10
47
O serviço laboratorial de qualidade não pode prescindir de nenhum dos
componentes analisados e, por isso, foram atribuídos pesos a cada um deles, de modo
que cada um tenha o mesmo valor na somatória final dos pontos. Assim os componentes
infraestrutura e procedimentos técnicos terão peso 2 e o componente recursos humanos
terá peso 4. Assim, cada componente terá valor máximo de 120 pontos.
A proposta de pontuação está condensada esquematicamente na tabela 3.
Tabela 3 - Matriz de Julgamento da Implantação da Rede de Diagnóstico de
Tuberculose em Goiânia
Dimensão
Conformidade
Pontuação
Fonte de
Máxima
Informação
Ambiente de Coleta
Adequado
10
Questionário/
Visita ao Local
Potes Adequados
10
Infra-estrutura e
Lâminas Novas
10
Insumos
Microscópio
Adequado
10
Questionário/
Visita ao Local
Qualidade dos
Corantes
10
Questionário/
Visita ao Local
Geladeira p/ Amostras
10
Questionário/
Visita ao Local
Manuais e Normas
10
Manuais e Normas
Biossegurança
10
Controle de Qualidade
10
Busca de Abandonos
10
Busca de Contatos
10
Registro das
Buscas
Prazo de Entrega dos
resultados
10
Verificação de
laudos
Capacitação dos
funcionários
10
Certificados
Cobertura de todos os
turnos
10
Questionário
Profissionais
suficientes para a
demanda
10
Questionário
Componente
Procedimentos
Indicador
Técnicos
Qualidade
técnica
Recursos
Humanos
Questionário/
Visita ao Local
Questionário/
Visita ao Local
Questionário/
Visita ao Local
Relatório do
LACEN e do
CRDT
Registro das
Buscas
Na tabela 4 estão descritos os graus de implantação do sistema de
diagnóstico de tuberculose no município. O componente analisado será considerado
48
satisfatório (totalmente implantado) se atingir o mínimo de 80% dos pontos possíveis. A
implantação do diagnóstico em cada unidade será considerada satisfatória se a média de
pontuação dos três componentes da matriz de avaliação atingir pelo menos 80% dos
pontos possíveis e o sistema de diagnóstico do município será satisfatório se a média
das unidades analisadas atingir 80%. Os graus de implantação serão:
Tabela 4 - Graus de Implantação da Rede de Diagnóstico de
Tuberculose de Goiânia
Grau de Implantação
%
Não Implantado
até 30
Incipiente
31 - 50
Parcialmente Implantado
51 - 79
Totalmente Implantado
80 – 100
ASPECTOS ÉTICOS DA AVALIAÇÃO
A execução do projeto teve como base as determinações da Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde que trata das diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos.
A identidade dos participantes foi preservada e as entrevistas foram
realizadas mediante termo de consentimento livre e esclarecido (apêndice 2) assinado
previamente pelos profissionais e assinatura de termo de anuência da instituição
(apêndice 3) por um de seus diretores. Nenhum tipo de risco foi oferecido aos
participantes, bem como nenhum paciente foi identificado no processo.
O estudo foi aprovado pela Secretaria Municipal de Saúde de Goiânia
(apêndice 4).
49
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Fomos recebidos nas visitas pelos responsáveis pelo diagnóstico de
tuberculose nos laboratórios de cada posto de saúde selecionado. As assinaturas dos
entrevistados nos TCLE foram colhidas antes da entrevista, bem como a assinatura de
um dos diretores da unidade.
Foram entrevistados os profissionais responsáveis pelo laboratório e/ou pela
realização da baciloscopia, todos de nível superior (bioquímicos ou biomédicos). As
entrevistas foram gravadas e os profissionais responderam a todas as perguntas
conforme seus conhecimentos e atuação profissional e conduziram o entrevistador aos
funcionários que faziam os trabalhos de busca de paciente e de contatos para
esclarecimento dos procedimentos, além de mostrar a estrutura física do posto de saúde,
incluindo o próprio laboratório e os locais indicados para a coleta da amostra.
Quanto aos aspectos gerenciais, a Divisão de Apoio ao Diagnóstico (DAD) e
o PCT, juntamente com a administração dos distritos de saúde e das unidades de saúde,
descentralizaram a baciloscopia de tuberculose para cinco unidades de saúde que já
tinham laboratório e que aceitaram realizar as baciloscopias de outras unidades visando
agilizar a realização dos exames.
A DAD estabeleceu que os distritos fossem os responsáveis pelo transporte
das amostras e os resultados seriam acessados e impressos pela unidade onde foram
cadastrados e enviados aos distritos, de onde seriam encaminhados às unidades
solicitantes. Para gerenciar apropriadamente o fluxo de pacientes da rede de diagnóstico
e tratamento da tuberculose, a DAD elaborou fichas de transferência (apêndice 5) de
pacientes para que o tratamento não seja interrompido quando ele muda de unidade de
atendimento, fichas para investigação de abandonos de tratamento (apêndice 6) para que
o distrito pudesse buscar o paciente se esse abandonasse o tratamento. Elaborou também
uma carta de alerta (apêndice 7) para as unidades de saúde que tem contatos de
pacientes com tuberculose que não foram examinados e instruiu as unidades sobre o
fluxo de amostras e de resultados dos exames de baciloscopia (apêndice 8).
Três unidades de saúde tiveram profissionais do laboratório entrevistados,
com a aplicação do questionário. As respostas foram analisadas para aplicação dos
50
pontos relativos a cada questão, resultando na pontuação por componente e na
pontuação total de cada unidade.
Analisaremos a seguir cada indicador da matriz de julgamento, começando
pelo componente Infraestrutura e Insumos.
Quanto ao ambiente de coleta, em relação aos critérios mencionados
anteriormente, foi observado que nas três unidades a coleta da amostra é realizada ao ar
livre, mas que nenhuma delas tem área reservada para que o paciente não precise se
preocupar com eventuais passantes ou curiosos. Cada unidade marcou cinco pontos dos
dez pontos possíveis.
Sobre os potes para coleta da amostra, a característica de boca larga do pote
(50 mm de diâmetro) é para facilitar a coleta do material; a tampa de rosca permite a
vedação do pote e sua abertura é mais fácil, sem riscos de derramamentos que podem
acontecer quando se abre uma tampa de encaixe. Por fim, a necessidade de o material
ser transparente se justifica pelo fato do profissional poder verificar se há amostra no
pote sem precisar abri-lo. A unidade 1 não tinha o pote transparente no momento da
visita e foi relatado que não há padrão nos potes recebidos pelas unidades, ou seja, nem
sempre os potes recebidos estão em conformidade com as normas preconizadas. Como
todas as três disponibilizam os potes para os pacientes, cada unidade marcou cinco
pontos.
Todas as unidades declararam só usar lâminas novas para confecção do
esfregaço. Para a qualidade do resultado essa é uma providência fundamental, pois a
fucsina fenicada, que é o corante que confere a cor vermelha ao bacilo, pode se
precipitar em pequenos arranhões ou pode corar partículas de gordura de uma lâmina
mal lavada, levando a um resultado falso positivo. As três unidades marcaram os dez
pontos possíveis nesse item.
O microscópio em boas condições de conservação é essencial para o bom
desempenho do microscopista: se o microscópio não é bem cuidado e/ou não sofre
manutenções regulares, pode ficar com as objetivas sujas ou danificadas e os
mecanismos de movimentação da lâmina podem ficar prejudicados, dificultando a
visualização do bacilo. As manutenções diárias são realizadas pelos profissionais dos
laboratórios, visto que os microscópios estão em boas condições de uso, mas nenhuma
51
das três unidades tem manutenção preventiva disponível, o que determinou a perda dos
pontos desse item e cada unidade marcou cinco pontos nesse indicador.
Os corantes utilizados nos laboratórios são produzidos pelo CRDT, que os
produz com matérias primas registrados no MS. Os corantes estavam armazenados
corretamente e dentro do prazo de validade, mas nenhum dos laboratórios que os usam
faz o controle de qualidade desses corantes. Isso é muito importante para avaliar não só
a qualidade da produção, mas também para avaliar a conservação e o armazenamento
nos laboratórios que os utilizam. Esse controle de qualidade pode ser feito de forma
periódica com a confecção de esfregaços de amostras com resultado conhecido. Se a
coloração for insatisfatória, o corante que apresentar problemas deverá ser substituído.
Dessa maneira, cada laboratório marcou quatro pontos pelos corantes fabricados com
matérias primas registradas no MS e pelo prazo de validade e armazenamento corretos,
mas não marcaram pontos porque não realizavam o controle.
Nas três unidades visitadas havia uma geladeira destinada à armazenagem de
amostras. De acordo com a legislação, essa geladeira deve ser de uso exclusivo para
esse fim, não podendo ser utilizada para armazenar kits de diagnóstico, vacinas ou
qualquer produto. As unidades marcaram os dez pontos previstos nesse quesito.
Os pontos obtidos na observação desse componente estão esquematizados na
tabela 5.
.
52
Tabela 5 - Matriz de Julgamento da Implantação da Rede de Diagnóstico de Tuberculose de Goiânia - Infraestrutura e Insumos
UNIDADE 1
UNIDADE 2
UNIDADE3
INDICADOR
P. Obtida P. Máxima
%
P. Obtida P. Máxima
%
P. Obtida P. Máxima
%
Ambiente de Coleta
5
10
50
5
10
50
5
10
50
Potes Adequados
5
10
50
5
10
50
5
10
50
Lâminas Novas
10
10
100
10
10
100
10
10
100
Microscópio Adequado
5
10
50
5
10
50
5
10
50
Qualidade dos Corantes
4
10
40
4
10
40
4
10
40
Geladeira p/ Amostras
10
10
100
10
10
100
10
10
100
Total x 2
78
120
65
78
120
65
78
120
65
Porcentagem da unidade
53
Conforme os critérios de pontuação, nenhuma das unidades atingiu a
pontuação mínima para que o componente seja considerado satisfatório (75%)
O componente Procedimentos Técnicos teve como primeiro item avaliado a
existência de alguns dos manuais e POP (listados anteriormente) que são exigidos pela
RDC nº 302/2005 (Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA). Apenas a unidade 1
apresentou alguns dos POP, os de coleta, armazenamento, conservação e transporte de
amostras, instruções escritas para a coleta de amostras, procedimentos técnicos de
baciloscopia, e o livro de baciloscopias preenchido. A unidade 2 tinha o livro de registro
de baciloscopias preenchido e alegou que os demais POP estavam em elaboração e a
unidade 3 também tinha o livro de registro de baciloscopias preenchido, mas não foi
mencionado plano para confecção dos demais POP. Dessa maneira, a unidade 1 teve 6
pontos marcados, ficando as outras duas unidades com 1 ponto.
O cumprimento das normas de biossegurança é fundamental para o trabalho
dos profissionais de saúde, não só para os que trabalham no laboratório, mas para todos
os funcionários e pacientes que em algum momento compartilham as instalações dos
postos de saúde. No caso do M. tuberculosis a classificação de risco é observada em
relação aos procedimentos executados e não apenas em relação à capacidade do bacilo
de provocar a doença em indivíduos ou na comunidade. Após deliberação dos
especialistas reunidos pela OMS e CDC (Center for Disease Control and Prevention), a
baciloscopia foi classificada como procedimento de risco mínimo (WHO 2010), o que
implica menores exigências na estrutura dos laboratórios e nos procedimentos
operacionais.
O primeiro item de biossegurança analisado não foi satisfatório porque é
recomendável que os jalecos usados pelos profissionais tenham o punho sanfonado, de
modo que as mangas não esbarrem nos materiais colocados em cima das bancadas,
provocando acidentes. Isso não foi verificado em nenhum dos três.
O local de preparação das lâminas é satisfatório nos três, havendo janelas nas
salas para um adequado fluxo de ar e bico de Bunsen para a preparação dos esfregaços,
o que significou a marcação de três pontos para cada unidade, mas no item
descontaminação das amostras foi observado que a unidade 2 faz a autoclavação, como
é recomendado pelas normas de biossegurança, a unidade 1 envia as amostras para o
CRDT fazer a descontaminação e a unidade 3 simplesmente as descarta na pia. Assim a
54
unidade 2 marcou seis pontos nesse quesito, bem como a unidade 1, pois o transporte do
material para descarte é permitido pelas normas de biossegurança. A unidade 3 marcou
os três pontos pela área de confecção do esfregaço.
O indicador controle de qualidade foi avaliado conforme estabelecido no
segundo objetivo específico do trabalho. A realização do diagnóstico é fundamental,
mas deve haver um sistema de verificação da qualidade dos exames que estão sendo
realizados, pois resultados falso-positivos ou falso-negativos podem ter consequências
complicadoras para os pacientes.
Esse item foi considerado satisfatório nas três
unidades, pois todas participam do sistema de controle de qualidade (SCQ) enviando as
lâminas para os laboratórios de referência. Cabe ressaltar que foi avaliado, como
objetivo do trabalho, apenas a participação no controle de qualidade externo realizado
pelo laboratório competente: o CRDT em relação aos laboratórios municipais e o
LACEN em relação ao CRDT. Mas é importante ressaltar que o SCQ tem três pilares,
dos quais a participação em avaliações externas é um, mas é necessária a efetivação dos
outros dois pilares: um processo de melhoria constante através de identificação e
correção de erros e a implantação de rotinas de controle de qualidade interno,
estabelecidas pelo próprio laboratório de acordo com sua capacidade e estrutura
(Simsek H, 2011). Uma avaliação pontual pode refletir um acerto ou erro fortuito, de
um momento de organização ou desorganização do laboratório, do bom ou mau
funcionamento dos equipamentos (BRASIL, 2008). Portanto, o trabalho referente ao
controle de qualidade deve ser estabelecido em rotinas periódicas e devidamente
registradas.
Nos indicadores busca de abandonos e busca de contatos, buscamos cumprir
o terceiro objetivo desse trabalho e verificamos que as três unidades realizam essas
atividades e mantém registro das buscas. Nas visitas às unidades fomos levados ao
pessoal que realiza o trabalho e nos foi mostrada a metodologia utilizada e os registros.
A unidade de saúde que atendeu o paciente é avisada sobre os contatos identificados ou
sobre o abandono do tratamento e quando o paciente é assistido por uma equipe de
saúde da família, essa fará a busca. Quando não há cobertura de equipes de saúde da
família, a própria unidade entra em contato com o paciente. Ressaltamos a importância
dessas atividades para o controle da tuberculose, pois são importantes para a interrupção
da cadeia de transmissão do bacilo. Cada unidade marcou 10 pontos pela busca de
abandonos e 10 pontos pela busca dos contatos.
55
O prazo de entrega dos resultados preconizado pelo PNCT é de 24 horas nos
casos de exames de rotina e de 4 horas nos casos de urgência, sendo considerado normal
que até 15% dos resultados saiam com atraso. Nas unidades 1 e 3 o prazo de liberação
do resultado é de 48 horas ou mais, enquanto que na unidade 2 é de 24 a 48 horas.
Nenhuma das três unidades marcou pontos nesse quesito.
Quanto à entrega dos resultados, foi informado que algumas unidades de
saúde recebem o resultado online, via CONDATA (Companhia de Processamento de
Dados do Município de Goiânia), que administra o sistema informatizado da Prefeitura
de Goiânia, mas outras não têm internet e o distrito sanitário ao qual ela pertence é que
entrega os resultados nas unidades de saúde. Assim, resultado demora ainda mais para
chegar aos postos de saúde.
No componente procedimentos técnicos, a pontuação das unidades ficou
como demonstrado na tabela 6.
Conforme os critérios de pontuação, nenhuma das unidades atingiu a
pontuação mínima para que o componente seja considerado satisfatório (75%)
Na avaliação do componente recursos humanos, todas as três unidades
contam com funcionários treinados pelo LACEN ou pela referência municipal, o
CRDT. Isso confere a cada uma dez pontos, somados aos dez pontos obtidos com a
presença de um profissional treinado para orientar o paciente em todo o período de
funcionamento das unidades. Somam-se vinte pontos para cada uma.
No entanto, foram detectados problemas na quantidade de funcionários para
realização das baciloscopias, sendo que a unidade 3 suspendeu a realização do exame
alegando que isso ocorre porque os funcionários tem que atender a todas as áreas do
laboratório (hematologia, bioquímica, uranálise, parasitologia, microbiologia, coleta,
liberação de resultados) e também aos exames de urgência que a unidade passou a
realizar.
56
Tabela 6 - Matriz de Julgamento da Implantaçao da Rede de Diagnóstico de Tuberculose de Goiânia - Procedimentos Técnicos
UNIDADE 1
INDICADOR
UNIDADE 2
UNIDADE 3
P.
Obtida
P.
Máxima
%
P.
Obtida
P.
Máxima
%
P.
Obtida
P.
Máxima
%
Manuais e Normas
6
10
60
1
10
10
1
10
10
Biossegurança
6
10
60
6
10
60
3
10
30
Controle de Qualidade
10
10
100
10
10
100
10
10
100
Busca de Abandonos
10
10
100
10
10
100
10
10
100
Busca de Contatos
10
10
100
10
10
100
10
10
100
0
10
0
0
10
0
0
10
0
84
120
70
74
120
62
68
120
57
Prazo de Entrega dos
resultados
Total x 2
57
Entretanto, quando verificamos o livro de registros de baciloscopias do
laboratório constatamos que foram realizadas 199 baciloscopias de janeiro a setembro
de 2011, o que resulta numa média de 22 baciloscopias/mês. Essa quantidade não pode
ser considerada alta, mas a providência tomada para solucionar o alegado problema de
excesso de trabalho foi a suspensão da realização de baciloscopias. Lembramos que o
MNTB recomenda que um funcionário pode realizar a leitura de até 20 baciloscopias a
cada 4 horas de trabalho. Ou seja, mesmo que a unidade não tenha um funcionário
exclusivamente para a realização de baciloscopias, uma média de 22 baciloscopias por
mês não deveria impactar a rotina de modo a causar a suspensão de sua realização.
Na unidade 2, foi alegado que falta pelo menos um funcionário para a
preparação das lâminas, o que não impede a realização do exame, mas atrasa o
processamento. Na unidade 1 os exames são feitos normalmente, embora entregues em
prazo superior ao recomendado e foi alegado que se houver aumento de demanda, o
prazo de realização dos exames será ainda mais demorado.
Curiosamente, nas entrevistas foi respondido que a quantidade de recursos
humanos era satisfatória nas unidades 1 e 3, mas pelo exposto acima, vê-se que esse
ponto de vista talvez deva ser reconsiderado. Um estudo dos fluxos de trabalho deve ser
realizado nessas unidades para verificar se há falta de recursos humanos ou se uma
reorganização das atribuições dos funcionários e/ou das atividades técnicas não seria
suficiente para retomar a rotina onde a baciloscopia foi suspensa e para acelerar a
liberação dos resultados.
O resultado apurado para esse componente está demonstrado na tabela 7.
58
Tabela 7 - Matriz de Julgamento da Implantação da Rede de Diagnóstico de Tuberculose de Goiânia - Recursos Humanos
UNIDADE 1
UNIDADE 2
UNIDADE3
INDICADOR
P. Obtida P. Máxima
%
P. Obtida P. Máxima
%
P. Obtida
P. Máxima
%
Capacitação dos
funcionários
10
10
100
10
10
100
10
10
100
Cobertura de todos
os turnos
10
10
100
10
10
100
10
10
100
Profissionais
suficientes para a
demanda
0
10
0
0
10
0
0
10
0
Total x 4
80
120
67
80
120
67
80
120
67
Porcentagem da Unidade
59
Mais uma vez, conforme os critérios de pontuação, nenhuma das unidades
atingiu a pontuação mínima para que o componente seja considerado satisfatório (75%).
Fazendo a média das três unidades, teremos o resultado agregado de cada
unidade e a média do município, definindo grau de implantação do diagnóstico de
tuberculose em Goiânia, que está apresentado na tabela 8.
Tabela 8 - Pontuação Final das Unidades e do Município
INDICADORES
Soma dos 3 componentes
Total possível
Porcentagem das Unidades
MÉDIA MUNICÍPIO (%)
UNIDADE 1
242
360
67
UNIDADE 2
232
360
64
65
UNIDADE 3
226
360
63
A pontuação das unidades verificada nas visitas e na avaliação do
questionário, de acordo com os critérios estabelecidos, nos leva à conclusão de que o
sistema de diagnóstico laboratorial de tuberculose em Goiânia está parcialmente
implantado.
Verificou-se que a avaliação da qualidade das baciloscopias está implantada,
bem como as unidades tem um sistema de busca de pacientes faltosos e comunicantes,
como idealizado nos objetivos específicos do trabalho.
A suspensão da realização de baciloscopias já seria suficiente para
demonstrar certa fragilidade no sistema de diagnóstico de tuberculose no município.
Modificações na rotina laboratorial devem levar em consideração a capacidade de
atendimento da demanda e devem ser feitas as adaptações necessárias na rotina
laboratorial (redistribuição de tarefas entre os funcionários, por exemplo) para que o
atendimento a todos os pacientes não fique prejudicado.
Lembramos que a baciloscopia é o método mais rápido e de menor custo
para o diagnóstico da tuberculose, mas existem outros meios para se realizar esse
diagnóstico. Eles foram desenvolvidos na tentativa de obter melhor rendimento em
relação à baciloscopia, principalmente em relação a sua baixa sensibilidade.
60
A cultura é uma das alternativas à baciloscopias, sendo considerada inclusive
o padrão-ouro, pois permite o isolamento e crescimento do bacilo de Koch. Para efeito
de comparação, para que a baciloscopia seja positiva estima-se que sejam necessários
pelo menos cinco mil bacilos por mililitro de amostra, enquanto que são necessários
cerca de 100 bacilos por mililitro para a positivação de uma cultura. Se executada com
alta qualidade técnica, a cultura pode se positivar com uma quantidade de 10 a 100
bacilos por ml (BRASIL, 2008). No entanto, como o Mycobacterium tuberculosis é uma
micobactéria de crescimento lento, essa positivação pode levar de 14 a 28 dias e nos
casos de amostras paucibacilares (com poucos bacilos) podem ser necessárias ate oito
semanas. O tempo necessário para liberação de um resultado negativo é de sessenta
dias.
Os aparelhos utilizados para automação das culturas reduziram o tempo para
liberação dos resultados das culturas e testes de sensibilidade, mas tem um custo muito
alto e exigem condições especiais de infraestrutura física (controle de temperatura
ambiente, energia elétrica estável e constante).
Além desse longo tempo para liberação de resultados e do maior custo, a
realização de culturas exige uma infraestrutura maior também em termos de
biossegurança, pois sua realização produz aerossóis que facilitam a disseminação do
bacilo. Assim, é obrigatório o uso de cabines de segurança biológica, salas isoladas das
demais áreas do laboratório, autoclavação de materiais contaminados na própria unidade
e outros.
Há no mercado testes moleculares para detecção do bacilo da tuberculose e
de resistência aos medicamentos, mas a técnicas ainda não foram padronizadas. Há
testes rápidos que detectam o bacilo e resistência a rifampicina e/ou isoniazida. Já foi
demonstrada a sensibilidade e especificidade de um equipamento que detecta o bacilo e
a resistência a rifampicina, um dos medicamentos básicos do tratamento, em pouco
menos de duas horas. Mas esses equipamentos também exigem infraestrutura física
diferenciada (energia elétrica estável e ambiente climatizado) e também são de alto
custo.
Cada uma dessas técnicas é utilizada no Brasil, ainda que com limitações
decorrentes das exigências de estrutura física e de biossegurança. Para os grupos
populacionais mais vulneráveis à tuberculose (população privada de liberdade,
61
população de rua, população indígena, profissionais de saúde, pessoas vivendo com
HIV/AIDS e pessoas vivendo em instituições de longa permanência, como asilos e
orfanatos) a cultura e o teste de sensibilidade às drogas do tratamento são
recomendações vitais do PNCT.
Um aspecto que chama a atenção é a baixa quantidade de SR encontrados
pelos serviços de saúde em comparação com as estimativas da OMS, o que sugere que
devem ser realizados esforços no sentido de aumentar a identificação de SR (realização
da busca ativa) pelas unidades de saúde e equipes de saúde da família. Lembrando que
“busca ativa é a atividade de saúde publica (conceito programático) orientada a
identificar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou superior a três semanas
(SR), consideradas com suspeita de tuberculose pulmonar, visando à descoberta dos
casos baciliferos” (BRASIL, 2010).
A necessidade de intensificação da busca ativa traz uma questão a ser
trabalhada, que é o fato de que mesmo com uma quantidade pequena de realizações de
exames em duas das unidades entrevistadas, o prazo de entrega dos resultados não é
cumprido e há problemas na área de recursos humanos ou no gerenciamento das
atividades do laboratório. Consequentemente, se as equipes de saúde da família e das
unidades de saúde desenvolverem um trabalho mais intenso na busca ativa dos SR,
esses problemas laboratoriais serão agravados e exigirão pronta resposta da direção das
unidades para atendimento adequado à população.
CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
Pudemos observar nos resultados acima que nenhuma das três unidades
entrevistadas atingiu a pontuação mínima nos componentes estudados, sendo que a
pontuação no componente Infraestrutura das três unidades ficou em 65%. No
componente Procedimentos Técnicos a pontuação das unidades 1, 2 e 3 ficou
respectivamente em 70%, 62% e 57% e no componente Recursos Humanos as três
unidades fizeram 67%. A média da unidade 1 foi de 67%, a da unidade 2 foi 64% e a da
unidade 3 foi 63%.
62
O grau de implantação foi dado pela média das três unidades, que ficou em
65%, caracterizando um nível de implantação parcial.
O nível gerencial procurou organizar adequadamente sua realização,
idealizando as normas para os fluxos de coleta e transporte de amostras e de entrega dos
resultados, bem como a distribuição da realização dos exames entre os laboratórios das
unidades de saúde. O PCT também elaborou instrumento para supervisionar o exame
dos contatos dos pacientes com tuberculose e fichas para acompanhamento do TDO (ver
apêndices). No entanto, vários problemas persistem para efetivação das estratégias e
fluxos estabelecidos.
Da análise dos pontos acima, visando à melhoria e agilidade do diagnóstico
de tuberculose em Goiânia, sobressaem algumas recomendações, sendo para o PCT as
seguintes:
a- O PCT deve repactuar com a direção de cada unidade de saúde a
realização de baciloscopias, ensejando através de um compromisso formal o
comprometimento dessas com a realização dos exames necessários;
b- O PCT deve pleitear na Secretaria Municipal de Saúde que todas as
unidades tenham pelo menos um computador com internet para que possam
receber os resultados em tempo oportuno. Isso não será uma melhoria apenas
para a baciloscopia, mas para todo o fluxo de entrega de resultados dos
exames realizados nos laboratórios. Também é necessário dar a devida
importância ao resultado negativo da baciloscopia. Além da recomendação
de liberação do laudo em 24 horas, também é recomendação do PNCT que
um resultado positivo deve ser comunicado imediatamente ao local de
atendimento do paciente para que a sua busca seja realizada e o tratamento
seja instituído o mais brevemente possível. Entretanto, o resultado negativo
também deve ser disponibilizado no prazo de 24 horas preconizado, pois
diante da persistência dos sintomas, o médico assistente deve avaliar o
resultado negativo e estudar a necessidade de solicitação de cultura ou a
investigação de outras doenças.
c- Deve ser analisada a implantação do GAL (Gerenciamento de Ambiente
Laboratorial), programa elaborado e disponibilizado pelo MS que está sendo
implantado em todos os estados do país. Além de fornecer diversas
63
informações de gestão laboratorial, o sistema também oferece os resultados
online. O gestor estadual do sistema é o LACEN, que já tem o sistema
implantado e é o responsável pelo treinamento dos funcionários dos
municípios para sua utilização. Enquanto não se tem essa definição, levar ao
conhecimento da CONDATA o modelo preconizado pela ANVISA (RDC nº
305 de 2005) para laudos de exames laboratoriais para adequação do modelo
hoje utilizado.
d- O PCT deve entrar em contato com a seção competente da SMS para
estabelecer os padrões de compra dos insumos para baciloscopia (potes de
coleta de amostras, lâminas), fazendo referência aos critérios de qualidade e
quantidades necessárias para o período de compra.
e- O PCT também deve fazer um trabalho em conjunto com a atenção
básica para estimular a solicitação de exames de baciloscopia, trabalhando a
questão da busca ativa de SR. Esse trabalho é importantíssimo, sendo o
passo inicial da estratégia de combate à tuberculose, já que pelas próprias
características das atividades realizadas, de cunho interno e quase sem
contato com os pacientes, ao laboratório cabe a realização dos exames que
são solicitados e não a solicitação de exames.
f- O PCT deve permanecer vigilante quanto ao cumprimento das normas
orientadoras do funcionamento do sistema de diagnóstico de tuberculose,
supervisionando as unidades para detectar problemas e prevenir ocorrências
futuras. O PCT realiza visitas periódicas às unidades de saúde e deve incluir,
nas unidades que realizam o diagnóstico, uma visita ao laboratório para
conferir a produção de exames, o livro de registro de baciloscopias e
culturas, o tempo de liberação dos resultados e como está funcionando o
fluxo de coleta, transporte e armazenamento de amostras e o fluxo de entrega
dos resultados. Isso pode ser acordado com o CRDT, que é o laboratório de
referência municipal, que tem entre suas competências fazer uma supervisão
técnica aos laboratórios locais.
Para as unidades de saúde, temos a seguinte recomendação:
a- A gerência das unidades deve estar atenta e pronta para resolver os
problemas administrativos decorrentes das eventuais mudanças na rotina do
64
atendimento laboratorial a fim de que a realização das baciloscopias não
fique prejudicada. Se necessário, a unidade pode recorrer ao LACEN ou ao
CRDT para que seja melhorado o fluxo de trabalho do laboratório.
Para os laboratórios ficam as recomendações abaixo:
a- Estabelecer programas internos de controle de qualidade, por exemplo,
por meio da realização do controle dos corantes de forma periódica e da
realização de provas internas de qualidade, como o duplo-cego. Nesse
tipo de controle interno, são preparadas duas lâminas da mesma amostra,
cuja identificação é desconhecida do microscopista para avaliação do
resultado. Depois da leitura, espera-se que o resultado seja o mesmo.
Todos os processos relacionados ao controle de qualidade devem ser
documentados, inclusive a identificação dos problemas e as providências
tomadas para suas correções.
b- Elaborar os manuais e POPs faltantes, cuja existência é preconizada pelas
normas de controle de qualidade.
c- Adequar o prazo de entrega dos resultados positivos e negativos segundo
as recomendações da CGLAB e PNCT.
d- Elaborar os indicadores de trabalho. Nenhum dos 3 laboratórios visitados
tem essa rotina estabelecida, que é uma importante ferramenta de gestão
e parte do SCQ. Sendo realizado de forma contínua, permite a análise de
desempenho do próprio laboratório e de algumas atividades do programa.
Por exemplo, o indicador “porcentagem de amostras com aspecto de
saliva” permite identificar unidades com problemas na orientação da
coleta aos pacientes. Os indicadores que devem ser avaliados pelos
laboratórios estão listados no MNTB.
Essas são recomendações que, levadas à prática, configurariam uma melhora
significativa do sistema de diagnóstico de tuberculose do município. A recomendação F
para o PCT é, na realidade, uma visita de monitoramento e avaliação do PCT às
unidades, nos moldes da visita de monitoramento e avaliação do PNCT aos estados,
observando todos os detalhes do funcionamento do diagnóstico de tuberculose,
verificando fluxos, registros, atendimento, prazos, etc. Em médio prazo, essa prática, se
65
transformada em rotina, provoca alterações no funcionamento das unidades que se
tornam permanentes, estabilizando-se o funcionamento do sistema idealizado.
Além disso, o nível central poderá resolver problemas locais durante a
própria visita e conhecendo mais a fundo cada unidade, poderá se antecipar a problemas
futuros e estabelecerá uma relação mais próxima e de mais confiança com diretores e
funcionários.
Por outro lado, é importante ressaltar que os laboratórios que realizam a
baciloscopia não recusam amostras, ou seja, não há limitações formais na quantidade de
exames que podem ser solicitados pelos profissionais da atenção básica.
À medida que a solicitação de exames for aumentando, a exigência da
capacidade laboratorial será também aumentada, demandando resposta dos diretores das
unidades às limitações dos laboratórios.
Como esses resultados poderão ser utilizados pelos níveis gerenciais para
adequação dos itens em desacordo com as recomendações dos programas de tuberculose
do MS e do município, espera-se que os atores envolvidos firmem entendimentos sobre
a execução das tarefas a que se propõem, promovendo a melhoria do serviço estudado,
cada um com suas atribuições definidas em comum acordo, estabelecendo-se os
necessários fluxos de trabalho e de informação entre as partes.
66
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70
APÊNDICES
Apêndice 1
Questionário
QUESTÕES RELATIVAS AOS LABORATÓRIOS DAS UNIDADES DE SAÚDE
Número da unidade:______
Data: ________
Aplicado por: ___________________________
I - INDICADORES
Período Analisado: _______________
Possui registros periódicos dos seguintes indicadores:
( ) Número de baciloscopias realizadas em 2010: _____________
( ) Número de baciloscopias realizadas para diagnóstico pelo número de sintomáticos
respiratórios esperado: ______________
( ) Percentual de positividade da baciloscopia para diagnóstico pelo número de
sintomático respiratório examinado em um determinado período: ______________
( ) Percentual de baciloscopias liberadas no prazo de 24 horas: ______________
( ) Percentual de amostras para diagnóstico com aspecto de saliva: ______________
( ) Total de baciloscopias de controle realizadas: ______________
( ) % de baciloscopias de controle entre o total de baciloscopias: ______________
( ) Nenhum
II – PLANEJAMENTO
2.1 – O laboratório ou a direção da unidade participaram da definição da rede de
diagnóstico de tuberculose?
( ) Sim
( ) Não
2.2 – O LACEN ou o Laboratório de Referência Municipal oferece suporte técnico
para as atividades do LL?
( ) Sim.
( ) Não
Observações.:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________
2.3 – O Laboratório Local recebeu visitas de monitoramento e avaliação do
Laboratório de Referência Municipal nos últimos dois anos?
( ) Sim
71
( ) Não
III – INFRAESTRUTURA
3.1 - Há área física inadequada para a realização de exames?
( ) coleta de amostras
( ) registro de dados, liberação de resultados
( ) realização de esfregaço e coloração
( ) microscopia
( ) descarte de resíduos e material contaminado
IV – RECURSOS HUMANOS
4.1 - Há recursos humanos suficientes para realização do diagnóstico de
tuberculose?
( ) Sim
( ) Não
Quantas pessoas estão envolvidas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________
Se não são suficientes, como e quais atividades estão prejudicadas?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________
4.2- Treinamento para baciloscopia:
( ) Todos que fazem baciloscopias foram treinados pelo LACEN ou pelo Laboratório de
Referência Municipal (LRM)
( ) Há pelo menos um profissional treinado para realizar a baciloscopia em cada turno
de trabalho.
( ) Os profissionais foram treinados por multiplicadores formados pelo LACEN ou
LRM.
( ) Os profissionais não foram treinados pelo LACEN ou pelo LRM.
( ) Outros
4.3- Quanto ao atendimento ao paciente:
( ) Há pelo menos um profissional treinado para dar orientações sobre a coleta da
mostra aos pacientes suspeitos de tuberculose em cada turno.
( ) Há turnos em que não há um profissional treinado para dar orientações sobre a
coleta da amostra aos pacientes suspeitos de tuberculose.
V – ORGANIZAÇÃO INTERNA E DOCUMENTAÇÃO
5.1- Possui impressos padronizados para:
( ) Solicitação de baciloscopia
( ) Solicitação de Cultura
( ) Solicitação de Teste de sensibilidade
( ) Laudo
5.2- O laudo segue as recomendações da RDC 302/2005, da ANVISA?
( ) Sim
( ) Não
72
5.3- Possui os seguintes Procedimentos Operacionais Padrão (POP) ou instruções
documentadas, disponíveis, atualizadas e que mencionam especificamente a
tuberculose:
( ) Coleta de amostra
( ) Acondicionamento de amostra
( ) Conservação de amostras
( ) Transporte de amostras
( ) Critérios para aceitação e rejeição de amostra
( ) Instruções escritas de coleta de escarro para serem entregues aos pacientes.
( ) Procedimentos de baciloscopia
( ) Procedimentos de operação, monitoramento, limpeza e manutenção dos
equipamentos
( ) Caso de acidentes de trabalho
( ) Controle de qualidade de produção de reativos e meios
( ) Controle de qualidade de todos os procedimentos técnicos
( ) Livro de Baciloscopias devidamente preenchido.
( ) Normas escritas para a busca ativa dos pacientes faltosos
( ) Normas escritas para a busca ativa dos contatos
( ) Ficha para preenchimento das buscas realizadas.
5.4 - Possui mecanismos de cadastramento unívoco das amostras clínicas que
garantam sua identificação e rastreabilidade durante toda a sua permanência no
laboratório?
( ) Sim
( ) Não
5.5 - Qual sistema informatizado é utilizado?
( ) GAL
( ) SILTB
( ) LABTB
( ) Outro. Qual?........................................................................
( ) Não possui sistema informatizado
5.6 – Envia o Informe Mensal de Resultados de Baciloscopia para a Vigilância
Epidemiológica/PMCT?
( ) Sim
( ) Não
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________
5.7 – Utiliza e estão disponíveis no laboratório os seguintes manuais:
( ) MNTB
( ) Manual do Telelab
5.8 - Quanto à busca ativa de pacientes faltosos:
( ) O serviço realiza a busca ativa e registra o contato com o paciente
( ) O serviço realiza a busca ativa, mas não registra o contato com o paciente
( ) O serviço não realiza a busca ativa
73
5.9 – Quanto à busca ativa dos comunicantes:
( ) O serviço realiza a busca ativa e registra o contato com o comunicante
( ) O serviço realiza a busca ativa, mas não registra o contato com o comunicante
( ) O serviço não realiza a busca ativa
VII – ASPECTOS TÉCNICOS
7.1 - A coleta das amostras de escarro é descentralizada?
( ) Sim
( ) Não
7.2 - Qual a freqüência de encaminhamento de amostras das unidades de saúde
para o laboratório?
( ) diário
( ) 2 x por semana
( ) 3 x por semana
( ) quando há amostras, a unidade envia para o LL.
( ) não há fluxo de envio de amostras definido.
7.3- Se a freqüência não é diária, considera a freqüência adotada adequada para a
demanda?
( ) Sim
( ) Não
7.4- O transporte da amostra:
( ) é feito de acordo com as normas de transporte de amostras do PCNT.
( ) não é feito de acordo com as normas de transporte de amostras do PCNT. Nesse
caso, explique:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________
7.5- Os potes para coleta da amostra:
( ) são fornecidos pelo posto e estão de acordo com as normas do PNCT.
( ) são fornecidos pelo posto, mas não estão de acordo com as normas do PNCT.
( ) não são fornecidos pelo posto.
7.6- As amostras coletadas em outras unidades:
( ) no recebimento, são inspecionadas por profissional do laboratório e devem estar de
acordo com as normas do PNCT pra transporte de amostras.
( ) no recebimento, são inspecionadas por profissional da unidade de saúde capacitado
para tal e devem estar de acordo com as normas do PNCT pra transporte de amostras.
( ) não são inspecionadas por profissional capacitado.
( ) não são inspecionadas.
7.7- Quanto a conservação das amostras:
( ) há uma geladeira de uso exclusivo para armazenamento de amostras biológicas.
( ) não há uma geladeira de uso exclusivo para armazenamento de amostras biológicas.
7.8- Quanto ao prazo de entrega dos resultados:
74
( ) os laudos dos exames de rotina são entregues em 24h e os exames de urgência em
4h.
( ) os laudos dos exames de rotina são entregues em 48h e as urgências em 24h.
( ) os laudos dos exames são entregues com mais de 48 h.
7.9 – Quem é o responsável por retirar os resultados e encaminhar para a Unidade
de Saúde?
( ) o paciente ( ) a Unidade de Saúde ( ) o laboratório ( ) Online
( ) Outro.
Quem?______________
7.10- As lâminas usadas para confecção do esfregaço:
( ) sempre são novas.
( ) algumas vezes são reaproveitadas.
( ) são reaproveitadas.
7.11- Quanto aos corantes:
( ) são adquiridos comercialmente e tem registro na ANVISA.
( ) são adquiridos comercialmente, mas não tem registro na ANVISA.
( ) são produzidos no próprio laboratório e as matérias-primas tem registro na
ANVISA.
( ) são produzidos no próprio laboratório e as matérias-primas não tem registro na
ANVISA.
( ) são fornecidos pelo Laboratório Central.
7.12 - O laboratório recebe as amostras em que período?
( ) manhã
( ) tarde
( ) integral, todos os dias de funcionamento
7.13 – Qual o tempo transcorrido entre o recebimento do material clínico e a
liberação do resultado de baciloscopia?
( ) 1 a 4 horas
( ) Até 24 horas
( ) Entre 24 e 48 horas
( ) Acima de 48 horas
7.14 – Quem faz a entrega do material clínico ao laboratório?
( ) o paciente ( ) a Unidade de Saúde
( ) Outro.
Quem?_________________________
7.15 – Possui um sistema de controle de qualidade interno, devidamente
registrado?
( ) Sim
( ) Não
7.16 – Participa de programa de controle externo da qualidade, mantendo os
registros dos resultados?
( ) Sim
( ) Não
7.17- Quanto aos corantes:
75
( ) é feito o controle de qualidade dos corantes.
( ) é feito o controle de qualidade dos corantes, mas não na freqüência recomendada.
( ) não é feito controle de qualidade dos corantes.
III – Equipamentos e Insumos
8.1 - Possui os equipamentos abaixo para a realização da baciloscopia:
( ) Microscópio
( ) Geladeira
( ) Autoclave
8.2 – Utiliza bico de Bunsen para baciloscopia? ( ) Sim
( ) Não
( ) outro instrumento. Qual?___________________________________________
8.3 - Possui manutenção preventiva dos microscópios e autoclaves?
( ) Sim
( ) Não
( ) Somente corretiva
Obs.:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________
8.4 - Possui os insumos armazenados corretamente?
( ) Sim
( ) Não
8.5 – Possui reagentes/soluções devidamente identificados, inclusive com data de
validade?
( ) Sim
( ) Não
IX – Biossegurança
9.1 – Possui normas/rotinas estabelecidas de biossegurança relacionados a:
( ) Limpeza e desinfecção de superfícies
( ) Casos de derramamento de produtos: químico ou biológico
( ) Tratamento de resíduos
( ) Descarte de material
( ) Uso do equipamento de proteção individual (EPI)
( ) Não possui
9.2- A amostra de escarro para baciloscopia:
( ) é coletada em sala com comunicação para o ambiente externo e condições de
privacidade para o paciente.
( ) é coletada ao ar livre, em local que favoreça privacidade ao paciente.
( ) é coletada no banheiro da unidade
76
( ) outra:
______________________________________________________________________
_______
9.3 – Quanto aos EPI’s:
( ) Há EPI’s disponíveis para todos os funcionários.
( ) Há EPI’s disponíveis, mas não os recomendados.
Explique:_____________________________________
( ) Não há EPI’s disponíveis para todos os funcionários.
9.4- Quanto a preparação dos esfregaços:
( ) a preparação do esfregaço é feita em sala isolada dos outros ambientes e com janelas
para o ambiente externo.
( ) a sala não é isolada e/ou não tem janelas para o ambiente externo.
9.5 – Realiza controle médico periódico da equipe de profissionais?
( ) Sim
( ) Não
9.6 – Realiza a descontaminação do material por meio de:
( ) Autoclavação
( ) Incineração
( ) Descontaminação Química
( ) Serviço terceirizado
( ) Não descontamina
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
77
Apêndice 2
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O(a) Sr(a) está sendo convidado(a) para responder um questionário e participar de uma entrevista
que será gravada. Sua participação é muito importante, mas não é obrigatória.
Este estudo está sendo desenvolvido pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca –
ENSP/FIOCRUZ – Rio de Janeiro, para avaliar a implantação do diagnóstico laboratorial da tuberculose
no município de Goiânia.
O(a) Sr(a) foi selecionado(a) por trabalhar na atividade do serviço laboratorial ou do atendimento
aos pacientes desse programa. A qualquer momento o(a) Sr(a) poderá desistir de participar e retirar seu
consentimento. A sua decisão de não participar não irá, de forma alguma, afetar sua atividade no serviço
de saúde.
Sua participação nesta entrevista consistirá em responder questões referentes à satisfação com a
estrutura e o processo estabelecido para o serviço laboratorial na descentralização da baciloscopia como
diagnóstico de tuberculose nas Unidades de Saúde do município de Goiânia.
O Sr(a) não receberá nenhum benefício direto por sua participação, mas as informações
fornecidas pelo Sr(a) contribuirão para a melhoria do serviço prestado pela sua unidade de saúde. Não há
riscos previsíveis no que diz respeito a sua participação. As informações obtidas nessa pesquisa serão
confidenciais e asseguramos o sigilo sobre sua participação. Seu anonimato será preservado quando os
dados forem divulgados. Os dados poderão ser utilizados em relatórios, artigos científicos, dissertação de
mestrado.
O(a) Sr(a) receberá uma cópia deste termo onde constam telefone e endereço do pesquisador
principal, podendo tirar suas dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou a qualquer momento.
______________________________
Ruy de Souza Júnior
Coordenador do estudo
SCS QD 04 BL A, Ed. Principal, 3º Andar
CEP: 70304-000
Tel: 556132138286
Fax: 556132138249/8253
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
Rua Leopoldo de Bulhões, 1480
Manguinhos – Rio de Janeiro - RJ
CEP: 21041-210
Tel. 5521 2598-2525
Fax: 5521 2580-8194
Declaro que entendi os objetivos de minha participação no estudo e concordo em participar.
________________________,______de ________ de 2011.
_______________________________
Profissional de Saúde
_______________________________
Pesquisador de Campo
78
Apêndice 3
Termo de Anuência da Instituição Pesquisada
TERMO DE ANUÊNCIA DA INSTITUIÇÃO PESQUISADA
Declaro ter lido o projeto “Avaliação da Implantação do Diagnóstico
Laboratorial da Tuberculose no Município de Goiânia”. Declaro, igualmente, que esta
instituição apoiará o trabalho descrito neste projeto de pesquisa fornecendo informações
documentais deste laboratório e possibilitando a participação dos profissionais de saúde
de acordo com as condições éticas estabelecidas pelo Termo de Compromisso Livre e
Esclarecido (TCLE).
_____________________________
Unidade de Saúde
____________________________
Local e Data
________________________________________________________
Assinatura e Carimbo da Diretoria da Instituição Pesquisada
79
Apêndice 4 Declaração de Anuência da Secretaria Municipal de Saúde
80
Apêndice 5
Ficha de transferência
Da: Unidade de Saúde : ________________________________Goiânia – GO
Para : Unidade de Saúde: __________________________________________
Nome do Paciente: __________________________________________________
Data do diagnostico : ___/____/____Data do inicio do tratamento: ____/ ___/ ____
Data da Transferência: ____/___/____ Peso : _______
Motivo da transferência:_______________________________________________
__________________________________________________________________
HISTÓRICO DO PACIENTE
1 – NO DIAGNÓSTICO:
Forma Clínica: Pulmonar ( )Extra-pulmonar ( ) Pulmonar + Extra- pulmonar ( )
Se extra-pulmonar, qual: ______________________________________________
Baciloscopia :1º
amostra (
) 2º amostra (
) Não realizada (
) Cultura de escarro: Positivo ( )
Negativa ( ) Não realizado ( )
PPD: Não reator ( ) Reator fraco ( ) Reator forte ( ) Não realizado ( )
Baciloscopia de outro material : Positiva ( ) Negativa ( ) Não realizado (
)
Cultura de outro material: Positiva ( ) Negativa ( ) Não realizado (
)
RX: Suspeito ( ) Normal ( ) Outra patologia ( ) Não realizado ( )
Hispatológico : BAAR Positivo ( ) Sugestivo de Tb ( ) Não sugestivo de Tb ( )
Não realizado ( )
HIV : Positivo ( ) Negativo ( ) Não realizado (
)
Doenças associadas : ________________________________________________
2 – ESQUEMA DE TRATAMENTO:
•
I ( ) IR ( ) II ( ) III ( )
- AUTO- ADMINISTRADO ( )
- SUPERVISONADO ( )
•
Outro : ______________________________________________________
Especificar as drogas
3 – CONTROLE DE CONTATOS
Nº de contatos registrados: ___________ Nº de contatos examinados: _________
4 – CONTROLE DE TRATAMENTO
Baciloscopias realizadas:
•
•
No _________________ mês de tratamento
No _________________ mês de tratamento
Goiânia, _______ de ________________ de 200__
Resultado (
Resultado (
)
)
______________________
Assinatura
81
Apêndice 6
Ficha para Busca de Abandono de Tratamento
FICHA PARA BUSCA DE ABANDONO DE TRATAMENTO
-TUBERCULOSE-
Unidade de Saúde Notificante: ________________________________________________
Data da notificação: _________________________________________________________
Nome do Paciente: _________________________________________________________
Endereço:_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
Data do Início de Tratamento: _________________________________________________
Forma Clínica: ____________________ Baciloscopia inicial:_______________________
Esquema Terapêutico:_______________________________________________________
Data do Abandono:_________________________________________________________
Obs.: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Visita Domiciliar:___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Data da Visita:___________
Assinatura do Responsável pela visita: __________________________________________
82
Apêndice 7
Carta Alerta
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÃNCIA EM SAÚDE
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA
DIVISÃO DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS
VIGILÂNCIA E AÇÕES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
CARTA ALERTA
TUBERCULOSE
DISTRITO:
UNIDADE:
DATA:
Sr. (a) Diretor (a),
Os pacientes abaixo relacionados são portadores de Tuberculose, notificados em
_____, que se encontram na sua unidade, os quais ainda possuem contatos registrados
que não foram examinados. Solicitamos seu empenho no sentido de propiciar meios
para sua equipe possa atender esta recomendação do Ministério da Saúde a contento.
Ressaltamos que esta iniciativa foi necessária tendo em vista a baixa cobertura de
contatos examinados em _____.
Aguardamos retorno visando atualizar os dados da Tuberculose no SINANNET.
Seq.
Nome
Contatos
Registrados
Contatos
Examinados
01
02
03
04
05
06
07
Certos de podermos contar com a sua valiosa colaboração, agradecemos.
Apêndice 8
Instruções para o Fluxo de Amostras e Resultados da Baciloscopia
83
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Diretoria de Atenção a Saúde
Divisão de Apoio a Diagnósticos
MEMO: _________/2006
Goiânia, 14 de Outubro de 2009.
Da: Divisão de Apoio a Diagnóstico
Para: Diretor(a) – Distritos/Cais/Ciams/Ubsf C/ SCL instalado.
Prezados Senhores!
Visando dinamizar o fluxo das amostras de escarro para pesquisa de BAAR, das Unidades de
Saúde para os Laboratórios da SMS e consequentemente o imediato retorno dos resultados para as
unidades.
Solicitamos:
A - Atenção especial no cadastro de pedidos no SCL (Sistema de Controle Laboratorial) da COMDATA no
que diz respeito as seguintes informações.
Nome completo do paciente
Nome completo da mãe
Data de Nascimento do paciente
Endereço completo e telefone
Unidade de Saúde de Origem.
Tipo de Amostra( 1º amostra 142, 2ª amostra 143, 3ª amostra 144 e Controle 140)
Nota:
1.
Atenção especial no cadastro correto da Unidade de Origem da amostra uma vez que muitos
resultados serão enviados para os Distritos e que esse encaminhe para as Unidades de Origem,
2. Atenção especial no cadastro do tipo de amostra. Ex. Quando for pedido baciloscopias de 1ª e 2ª ,
cadastrar respectivamente os códigos 142 e 143. Quando for pedido baciloscopias para controle
cadastrar o código 140.
B.
Que ao receber amostras entregue pelo motorista, o funcionário da recepção deve efetuar o cadastro
e anotar o número deste em 2 vias do mapa de controle que será apresentado pelo motorista,
devolvendo a 1ª via e arquivando a 2ª.
C.
Que ao receber amostras entregue pelo paciente, o funcionário da recepção deve efetuar o cadastro,
anotar o numero deste e o nome do paciente em um mapa ou caderno protocolo, para controle, e
informar o numero do pedido ao paciente.
D.
Que realize a baciloscopia, digite e assine os resultado dentro de um prazo de 24 hora. Os resultados
de amostras recebida por malote (motorista), devem ser impressos e colocados em pastas separadas
por Distritos e entregue ao motorista do mesmo.
E.
Que, no caso da impossibilidade da realização da baciloscopia por dificuldades técnicas e ou
administrativas, conservar as amostras em refrigerador, se necessário, e encaminhar num prazo
máximo de 24 horas.
F.
Que, todas as baciloscopias solicitados por Unidade de Saúde sejam cadastradas no Laboratório ou
posto de coleta da Unidade ou no Laboratório Distrital da Unidade solicitante e realizadas neste
último , casos este distrito tenha Laboratório que realiza tal procedimento.
Na expectativa de sucesso, agradecemos a atenção.
Atenciosamente,
84