avaliacao de pacientes submetidos a cirurgia artroscopica por lesao

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
SERVIÇO DE ORTOPEDIA-TRAUMATOLOGIA
ARISTIDES SABOIA DE ANDRADE
AVALIAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ARTROSCÓPICA
POR LESÃO DO MANGUITO ROTADOR EM HOSPITAL TERCIÁRIO DO SUS NO
CEARÁ
FORTALEZA – CEARÁ 2015
ARISTIDES SABOIA DE ANDRADE
AVALIAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ARTROSCÓPICA
POR LESÃO DO MANGUITO ROTADOR EM HOSPITAL TERCIÁRIO DO SUS NO
CEARÁ
Monografia apresentada ao Serviço de Ortopedia e
Traumatologia do HGF, como requisito para
obtenção do Título de especialista em Ortopedia e
Traumatologia
Orientador: Dr. Marco Aurélio Almeida Lacerda
FORTALEZA – CEARÁ
2015
Monografia apresentada ao Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Geral de
Fortaleza – HGF e submetido à Escola de Saúde Pública do Ceará como requisito para a
conclusão do programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia.
Aristides Saboia de Andrade
Monografia aprovada em : ______/______/______
Orientador: ___________________________________________________________
Dr. Marco Aurélio Almeida Lacerda
1º Examinador(a): ____________________________________________________________
2º Examinador (a): __________________________________________________________
Coordenador do Curso : _______________________________________________________
.Dr. Leonardo Heráclio do Carmo Araújo
Coordenador da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Geral de
Fortaleza
Chefe do Serviço: ____________________________________________________________
Dr. Manuel Joaquim Diógenes Teixeira
Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Geral de Fortaleza
4
TERMO DE CONCORDÂNCIA DE ORIENTAÇÃO
Eu, M a r c o A u r e l i o A l m e i d a L a c e r d a , na condição de orientador do edital ____/_____ do
curso de Especialização em Ortopedia e Traumatologia , da Escola de Saúde
Ceará,
aceito
orientar
o
Pública
do
aluno Aristides Saboia de Andrade, durante a
construção do projeto de pesquisa, sua qualificação em Setembro / 2015 e finalização com
apresentação do trabalho de conclusão de curso (TCC) até Abril/2016.
Fortaleza, 09 de Setembro de 2015.
________________________________
Assinatura do orientador
5
RESUMO
O estudo deste trabalho de pesquisa tem como objetivo geral realizar uma avaliação clínica e funcional dos
pacientes que apresentavam lesão da musculatura no manguito rotador e que foram submetidos ao reparo
artroscópico no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Através deste estudo pretende-se caracterizar sócio-demograficamente os pacientes que realizaram
tratamento cirúrgico por artroscopia no Hospital Geral de Fortaleza (HGF) devido à lesão no manguito
rotador, relacionando o lado dominante do paciente com o lado afetado pela lesão no manguito rotador e
conhecer o tempo de dor desses pacientes no pré operatório, a causa da lesão e a realização de tratamentos
prévios à cirurgia artroscópica.
A aplicação da Escala de Avaliação do Ombro UCLA com esses pacientes busca avaliar por meio deste
instrumento, a funcionalidade e o grau de satisfação com a realização do procedimento.
Palavras-chave: Manguito rotador; ombro; artroscopia; funcionalidade; satisfação
6
ABSTRACT
The study of this research has the general objective perform a clinical and functional assessment of patients
with muscles of the rotator cuff injury and underwent arthroscopic repair in the General Hospital of
Fortaleza (HGF)
Through this study aims to characterize socio- demographically the patients who underwent surgical
treatment by arthroscopy at the General Hospital of Fortaleza (HGF) due to injury rotator cuff, relating the
dominant side of the patient with the side affected by the injury rotator cuff and know the time of pain these
patients preoperatively , the cause of the injury and the realization of previous treatments to arthroscopic
surgery.
The application of the UCLA Shoulder Rating Scale for these patients is to evaluate through this instrument,
the functionality and degree of satisfaction with the procedure.
Keywords: Rotator cuff ; shoulder; arthroscopy ; functionality; satisfaction
7
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO....……………....…………….………………..PÁGINA 8
2. OBJETIVOS......………….………..…..….….….…..….…….PÁGINA 9
3. REVISÃO DE LITERATURA.........…….…….…….…….…..PÁGINA 10
4. METODOLOGIA..…...……….….……….……..….…….…….PÁGINA 22
4.1 TIPO DE ESTUDO
4.2 LOCAL DE ESTUDO
4.3 SUJEITOS DA PESQUISA
4.4 COLETA DE DADOS
4.5 ANÁLISE DE DADOS
4.6 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS
5. CRONOGRAMA…………………………………………….PÁGINA 24
6. ORÇAMENTO……………………………………………….PÁGINA 24
7. RESULTADO E DISCUSSÕES…………………………...PÁGINA 26
8. CONCLUSÃO……………………………………………….PÁGINA 27
7. REFERÊNCAS BIBLIOGRÁFICAS……………………....PÁGINA 28
ANEXOS:
ANEXO I: ESCALA UCLA MODIFICADA
ANEXO II: QUESTIONÁRIO
ANEXO III: TERMO DE FIEL DEPOSITÁRIO
ANEXO IV: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
ANEXO V: FOLHA DE ROSTO DO PROJETO DE PESQUISA
ANEXO VI: FOLHA DE ROSTO PARA PESQUISA ENVOLVENDO SERES HUMANOS
8
1. INTRODUÇÃO
O manguito rotador (MR) é formado pela união dos tendões dos músculos supraespinal ,
infraespinal, redondo menor e subescapular , originados da escápula ,
que envolvem a articulação
glenoumeral e se inserem nos tubérculos umerais . As lesões degenerativas e traumáticas que afetam o
manguito rotador (MR) estão entre as mais freqüentes causas de dor no ombro
. O quadro clínico é
caracterizado por dor insidiosa, de caráter progressivo associada a perda de arco de movimento (ADM)
ativo. A dor apresenta piora noturna. O ADM passivo é preservado, sendo diminuído nos pacientes que
desenvolvem capsulite adesiva.
Nos casos cirúrgicos, pode-se optar pelo reparo aberto, por mini-incisão ou totalmente
artroscópico. A artroscopia tem-se sedimentado como opção para tratamento dessas lesões por
combinar máxima visualização da articulação com mínimo dano tecidual.
Para avaliar pacientes que se submetiam à artroplastia de ombro, a Universidade da
Califórnia em Los Angeles (UCLA) Escala de Avaliação do Ombro foi originalmente descrita por
Amstutz et al, em 1981. Em 1986, foi modificada por Ellman et al. A UCLA-modificada (Anexo 1) é
composta pelos seguintes domínios: dor (10 pontos), função (10 pontos), amplitude da flexão anterior ativa
(5 pontos), teste de força manual para flexão anterior (5 pontos) e satisfação do paciente (5 pontos),
somando 35 pontos no total. Os itens dor, função (em atividades de vida diária) e satisfação do paciente
são avaliados por meio de questionamentos e os itens amplitude da flexão anterior ativa e teste de força
manual para flexão anterior, por meio de exame físico rotineiro, o que torna a escala de fácil aplicação e
extremamente viável para acompanhamento em clínicas, consultórios ou ambiente hospitalar.
9
2.0 OBJETIVO
Realizar uma avaliação clínica e funcional dos pacientes que apresentavam lesão no manguito rotador
e que foram submetidos ao reparo artroscópico no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
2.1.Objetivos Específicos
 Caracterizar sóciodemograficamente os pacientes que realizaram tratamento cirúrgico por
artroscopia no Hospital Geral de Fortaleza (HGF) devido à lesão no manguito rotador.
 Relacionar o lado dominante do paciente com o lado afetado pela lesão no manguito rotador.
 Conhecer o tempo de dor desses pacientes no pré-operatório, a causa da lesão e a realização
de tratamentos prévios à cirurgia artroscópica.
 Aplicar a Escala de Avaliação do Ombro UCLA com esses pacientes e avaliar , por
meio deste instrumento, a funcionalidade e o grau de satisfação com a realização do
procedimento
1
0
3. REVISÃO DE LITERATURA
Anatomia e Biomecânica do Ombro
Ombro
Compõe-se de quatro articulações: esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotoracica.
Trabalham em conjunto para o funcionamento do ombro.
Os grupamentos musculares extrínsecos e intrinsicos funcionam coordenadamente. Qualquer
desequilíbrio pode causar doenças.
Biomecânica
O manguito rotador traciona a cabeça do úmero contra a cavidade glenóidea, contrabalanceando as
forças de cisalhamento do deltóide.
Na falha do primeiro, há ascenção cefálica vertical livre e pinçamento das estruturas do espaço
subacromial contra o acrômio.
O centro de rotação da cabeça se situa próximo ao centro geométrico, mas pode se deslocar até 1 cm na
insuficiência do manguito rotador.
Durante o arco de movimento há a necessidade de desaceleração excêntrica e contração concêntrica
combinadas do manguito e do tendão do bíceps a fim de se manter a estabilidade.
A manutenção de uma escápula estável é de extrema importância ao se considerar a manutenção de
forças compressivas em detrimento das de cisalhamento.
Um funcionamento síncrono dos estabilizadores escapulares fornece uma posição funcional mais estável
à glenóide.
Dois terços do movimento acima da cabeça ocorrem através da glenoumeral, sendo um terço
escapulotorácico.
Com o braço a 90 graus de abdução, a forca de reação articular chega a 90% do peso do corpo. A
atividade física aumenta essa força.
O manguito e o deltóide, cada um, são responsáveis por 50% da força necesaria para levantar o braço
acima da cabeça.
Glenoide
A fossa glenoidal é uma estrutura achatada e discóide, não produzindo estabilidade inerente.
Apenas ¼ da cabeça se articula com a glenóide em qualquer momento.
1
1
A presença do labrum aprofunda a glenóide em 50%. O lábio aumenta o contato umeral em 75%.
Lábio: interconexão entre periósteo, osso, cartilagem articular, membrana sinovial e cápsula.
Tecido fibroso denso que margeia a glenoide circunferencialmente. Interage com os ligamentos e a
sinóvia.
Alagarmento da glenóide em 1cm. Centra a cabeça na articulação.
O tendão longo do bíceps faz parte do lábio e se insere na sua parte superior.
A perda do lábio reduz em 20% o efeito estabilizador compressivo que o manguito oferece ao úmero.
Articulação Glenoumeral
Articulação de bola e soquete.
Superficie articular essencialmente esférica. Arco de 1600 coberto por cartilagem.
A escapula se encontra antevertida 30 a 40 graus do plano coronal. A superfície articular e perpendicular
ao plano da escápula.
A retroversão da cabeça umeral compensa essa angulação (20 a 30 graus). Na posição anatômica, com o
ombro em rotação neutra, a cabeça umeral olha para póstero-medial.
A retroversão é relativa ao eixo epicondilar distal.
Superficie da glenoide varia de 20 de anteversão a 70 de retroversão.
Ângulo cervicodiafisario de 450. Varia de 30 a 50.
Raio da cabeça de 25mm, maior em homens.
Cavidade glenóidea com raio 2 a 3mm maior que o da cabeça.
A margem superior da superfície articular está cerca de 10mm proximais ao tubérculo maior.
1
2
O eixo perpendicular da cabeça corresponde ao eixo perpendicular da fossa.
A borda inferior da glenóide tem uma dimensão horizontal maior que a borda superior, dando o formato
de pêra à cavidade.
A superfície da cabeça parece ter um formato similar.
Para a maioria dos movimentos do ombro, o centro da cabeça do úmero se encontra em 1mm do eixo
central da cavidade glenóidea.
Isso e a diferença de raio provem grande arco de movimento e pouca estabilidade a articulação.
Cápsula Articular e Ligamentos
A cápsula é frouxa e delgada, oferecendo pouca resistência e instabilidade. Anteriormente, é reforçada
por três espessamentos ou ligamentos que se encontram fundidos com a inserção do lábio.
O ligamento glenoumeral superior se insere na borda glenoidal, perto do ápice do lábio, em conjugação
com a cabeça longa do bíceps. No úmero, está preso à região anterior do colo anatômico.
É o limitador primário contra a subluxação inferior em 00 de abdução e estabilizador primário para as
forças anteriores e posteriores em 00 de abdução.
O encurtamento do intervalo rotador diminui essa translação.
O glenoumeral médio tem uma inserção ampla que se estende desde de o LGUS ao longo da borda
anterior da glenóide, continuando até a junção dos terços médio e inferior da borda. Também se fixa na
região anterior do colo anatômico.
Limita a rotação lateral quando o braço se encontra em um arco inferior e médio de abdução, tendo
pouco efeito a 90˚ (melhor a 45˚).
E denso e tem formato de corda. Inexistente em 30% dos pacientes. Confluente com o tendão do
subescapular.
1
O ligamento glenoumeral inferior insere-se na borda glenoidal desde as posições de 2 e 3 horas até as 3
posições de 8 e 9 horas posteriormente. A inserção umeral se encontra abaixo do nível da fise, no aspecto
inferior dos colos.
O LGUI apresenta as suas bandas anterior e posterior, uma em a cada lado do recesso axilar.
A banda posterior e menos desenvolvida.
A borda ântero-superior desse ligamento é bem espessa. Comporta-se como uma rede.
Durante a rotação lateral, a rede desliza anterior e superiormente. A faixa anterior fica retesada e a
posterior se abre em leque. Na rotação medial ocorre o oposto.
Sendo assim, o complexo do ligamento inferior é o principal estabilizador, tanto a forças anteriores
quanto posteriores, quando o ombro é movimentado em abdução de 45˚.
Ainda limita os extremos de movimento e ajuda no rolamento da cabeça na glenóide. É considerado o
principal estabilizador estático do ombro.
Restringe rotação externa excessiva quando abduzido.
O coracoumeral se origina fora da articulação. Provem do aspecto lateral do coracóide, passa no
intervalo rotador e se insere nas tuberosidades maior e menor.
Ele está tenso quando o ombro é aduzido e se torna frouxo na abdução do ombro. Previne a rotação
externa excessiva na adução do braço, assim como a subluxação inferior.
Estabilidade
A versão da cavidade glenóidea é de valia na avaliação dos pacientes com deformidades do cíngulo e
predispõe a lesões traumáticas.
A capsula articular contem órgãos terminais de Ruffini e corpúsculos de Pacini, o que denota a
propiocepção como fator contributivo da estabilidade.
A coesão causada pelo liquido e o efeito de vácuo na articulação desempenham papaéis secundários.
A capsula é frouxa e redundante na maioria do arco, se aprisionando nos extremos do movimento.
Pressão negativa. O sinóvia remove articular. Menor que 1ml. 146N.
Adesão e coesão entre as superfícies cartilagíneas. Laminas de vidro.
Os músculos do manguito além de proverem estabilização dinâmica, se encontram interdigitados com a
cápsula, posibilitando estabilização estática da articulação.
1
O bíceps se origina do tubérculo supraglenoidal, cursa ao longo do intervalo rotador e sai da 4
articulacao pelo seu sulco.
Sua contração esta relacionada com uma diminuição da translação em todas direções especialmente no
ombro aduzido, prevenção de uma luxação anterior e retirada de tensão do LGUI.
O arco coracoacromial limita a transalação ântero-superior, superior e póstero-superior. E a última
restrição a luxação anteroposterior nas lesões do manguito.
Durante a movimentação normal, o arco força o manguito para baixo, limitando o deslocamento
superior.
A inserção capsular no lábio tem relação com uma cápsula mais tensa, sendo que uma inserção mais
medial(colo) relaciona-se com uma mais frouxa.
A parca cobertura da cabeça e evidenciada na flexão, adução e rotação interna ou na extensão, abdução e
rotação externa.
Cápsula no intervalo rotador previne a subluxação inferior e posterior.
A cápsula posterior e o redondo menor limitam a rotação medial.
Anatomia Loco-regional
As origens do deltóide são a clavicula, acromio e espinha escapular. Insere-se na face lateral do úmero.
Inervado pelo axilar.
A zona segura, distalmente a 5 cm do acrômio, não leva em consideração as ramificações anteriores, que
podem se encontrar a 2 cm dessa referência.
Os peitorais fletem e aduzem o ombro. Inervado pelo peitoral medial e lateral.
O coracóide é sede do coracobraquial, cabeça curta do bíceps e peitoral menor.
O tríceps tem a inserção da sua cabeça longa no colo inferior da glenóide. Lateralmente, a cabeça lateral
se origina da diáfise, assim como a cabeça medial, profunda a cabeça longa.
Nervo axilar: anteriormente passa inferiormente ao subescapular. Emerge na face posterior pelo espaço
quadrangular. Avança profundamente ao deltóide.
Delimitado superiormente pelo redondo menor, inferiormente pelo redondo maior, medialmente pela
cabeça longa do tríceps e lateralmente pela cabeça lateral do tríceps (ou diáfise do úmero).
O nervo musculocutaneo atravessa a região profundamente ao coracoide. Sua zona segura são os 5cm
distais a ele. Penetra no coracobraquial.
1
Os ramos motores do supraespinhal (supraescapular) estão aproximadamente 3cm mediais ao 5
tubérculo supraglenóideo. Os do infraespinhal estao a 2cm do colo posterior da glenóide.
Arco córaco-acromial
Arco córaco-acromial: processo coracoide e acrômio anterior, sendo interligados pelo ligamento coracoacromial.
O tendão do manguito rotador, a bursa, o tendão do bíceps e a porção proximal do úmero passam abaixo
desse arco.
Vascularização
A maioria da circulação da cabeça provem da artéria arqueada, ramo da circunflexa anterior do úmero,
proveniente da terceira divisão da artéria axilar.
A artéria arqueada ascende lateral ao sulco do bíceps, entrando na cabeça através desse sulco, provendo
a maior parte da vasculatura articular.
A circunflexa posterior envia ramos para tuberosidade maior e segmento articular. Atravessa o espaço
quadrangular.
As inserções do manguito proporcionam uma contribuição menor às tuberosidades e cápsula.
Vasos na porção medial da cápsula presumivelmente mantêm a irrigação em uma fratura de 4 partes
impactada em valgo.
1
6
Articulação acrômio-clavicular
A articulação acrômio-clavicular e diartroidial. Incialmente suas superfícies articulares são cartilagem
hialina.
Um disco fibrocartilaginoso, que varia de tamanho e forma, se encontra dentro da articulação.
Vista de frente, a inclinação e praticamente e vertical, podendo ser inclinada medialmente, com a
clavícula sobrepondo o acrômio em cerca de 50.
Suas superfícies são incongruentes e se sobrepõem em apenas 50% do tempo.
Com a idade, o menisco entra em rápida degeneração até que não haja mais função (após quarta década).
E inervada por ramos do axilar, supraescapular e peitoral lateral.
E envolvida por uma cápsula delgada, reforçada anterior, posterior, superior e inferiormente pelos
ligamentos acrômio-claviculares.
A porção superior e a mais resistente e se une as fibras do deltóide e trapézio.
Estabilizam a articulação no plano horizontoral. Inserção a 1,5 cm da articulação.
Os ligamentos coraco-claviculares são espessos e resistentes. Dois componentes: conóide e trapezóide.
Conoide menor e mais medial. Sua inserção e no seu tubérculo, localizado no ápice da curva clavicular
posterior, na transição do terço lateral achatado e os mediais triangulares.
A inserção do trapezóide e anterior e lateral ao conoide, em uma linha saliente na porção inferior da
clavícula.
São os principais ligamentos de suspensão da extremidade superior.
A estabilidade da articulação acromioclavicular e mantida principalmente pelas estruturas ligamentares a
sua
volta,
mais
especificamente
pelos
ligamentos
coracoclaviculares,
cápsula
e
ligamentos
acromioclaviculares.
Os músculos deltóide e o trapézio provêm sustentação dinâmica a extremidade superior.Lesão do
Manguito Rotador
Muitos pacientes não lembram de um incidente traumático prévio que originou o problema.
A perda da continuidade pode ser descrita por diversas maneiras: aguda e crônica, parcial em uma
substancia ou total, traumática ou degenerativa
Três fases evolutivas de Neer
1
7
Fase I: edema e hemorragias reversíveis em jovens, e de tratamento conservador
Fase II: fibrose, tendinite do manguito em pacientes de 25 a 45 anos.O tratamento conservador costuma ser
eficiente nos primeiros episódios de dor. Acromioplastia clássica tem sua grande indicação nesta fase.Alivia
os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito
Fase III: ruptura completa do manguito com alterações ósseas ao Raio X. Em pacientes de 40 a 50 anos. A
indicação cirugica é formal e tem como objetivo acromioplastia e reconstrução.
Quadro Clinico
Muitos pacientes com uma afecção do manguito rotador demonstram surgimento insidioso de dor e
disfunção progressivas, com perda concomitante do movimento ativo. A principio, o movimento passivo
permanece completo, até que a dor limite o movimento ativo o bastante para causar formação de uma
capsulite adesiva.
Geralmente, a dor ocorre à noite e pode referir-se a área da inserção do deltóide. A dor é menor de dia pelo
fato do paciente conseguir acomodar o braço em leve abdução e flexão anterior.
Está presente em todas as fases mas costuma ser mais intensa enquanto o músculo estiver integro ou
parcialmente lesionado. Quando a ruptura se instala , existe um relaxamento das fibras do supra, o que leva a
uma diminuição do quadro doloroso
A crepitação está presente nas fases II e III de Neer.Corresponde a ruptura da bursa subacromial.
As forcas de abdução e rotação externa estão diminuidas geralmente do lado afetado. Estes testes podem não
ser evidentes enquanto não houver lesão maciça do tendão.
Sinal do braço caído: ocorre quando o membro superior é elevado passivamente até 120 a 150˚ e o paciente
não consegue mantê-lo. Haverá queda pela forca da gravidade.
Teste da xilocaína (Neer): injeta de 8 a 10 ml de xilocaina no espaço subacromial proporcionará alivio
imediato da dor, negativando os testes irritativos e o arco doloroso.
A articulação acromioclavicular pode estar envolvida no processo de degeneração articular e lesão do
manguito. Há indicação de ressecção da extremidade distal da clavícula apenas em situações precisas e
resumem-se ao fato de haver sintomatologia dolorosa à palpação. Atualmente não se considera necessário
ressecar a extremidade distal da clavícula apenas devido a formação de osteofitos sem que exista
sintomatologia, mesmo que osteófito seja grande e a imagem radiográfica sugira que o supra esteja
comprimido.
Etiologia
1
8
Duas correntes antagônicas:
Teoria de Neer do fator extrínseco: impacto entre a cabeça do úmero e o arco coracoacromial causando
pressão continua no supra e na cabeça longa do bíceps. Quanto maior a curvatura do acrômio, maior será a
possibilidade de lesão tendinea. A acromioplastia seria a melhor forma de tratamento para reduzir a área de
contato entre as superfícies.
Teoria do fator intrínseco acreditam que as lesões inflamatórias e a progressão do músculo são determinadas
pelor envelhecimento, sobre-uso da lesão traumática. Preconizam a reparação do tendão sem acromioplastia.
Fukuda defendeu que a patogênese da ruptura é mutifatorial, com perfeita interrelação entre a degeneração
pela idade, microtrauma de repetição, trauma, entesopatia e o conceito do impacto pelo acrômio.
Zona crítica de Codman: área de inserção do supra espinhal com suprimento sanguineo inadequado, onde o
lado bursal possui vascularização escassa e o lado capsular possui uma rica rede anastomótica. A camada
bursal é mais resistente ao estiramento e são mais resistentes a rupturas.
Teoria de lesão na região hipovascular. Com certeza este não é um problema isolado e as causas possíveis
são alterações degenerativas decorrentes do processo de envelhecimento, impacto ou traumatismo.
Lesões de espessura parcial e total
Geralmente localiza-se na superfície articular do supra-espinhal, perto da sua inserção e podem envolver o
infra espinhal. Lesões parciais são frequentemente mais dolorosas que totais, pois causam enrijecimento e
tensão sobre as fibras remanescentes.
Tratamento inicial
Conservador, com modificação da atividade, exercícios de alongamento e fortalecimento e medicação
AINH. A resolução dos sintomas ocorreu em 33 a 90% dos pacientes. Será indicado tratamento cirúrgico na
falha do tratamento conservador. Contra-indicado se lesões do manguito rotador e rigidez concomitante
(secundaria a uma capsulite adesiva). Segundo Neer, qualquer limitação da amplitude articular pré
operatória significativa deve ser corrigida antes do reparo do manguito rotador, para que se evite uma
rigidez pós operatória grave.
A cirurgia é apropriada para lesão aguda do manguito rotador em um paciente jovem ou em um paciente
mais idoso com uma lesão definida e que, subitamente, mostra-se incapaz de fazer rotação lateral do braço
contra a resistência.
Quanto maior for o tempo de sintomas, mais extenso é a degeneracão gordurosa e maior índice de re-rotura
Avaliação artroscópica: determina a extensão da lesão e é indicada descompressão subacromial se estiver
ocorrendo impacto no túnel.
1
Se menor que 50% de lesão deve ser realizada acromioplastia e desbridamento, por uma via anterior para 9
acromioplastia (lesão até 3 cm). Se a lesão for maior que 50% de espessura haverá indicação de excisão
elíptica do tendão doente, suturando-o a uma calha criada no osso. Geralmente são necessárias vias maiores
para mobilização de tecidos
Cinco razões de McLaughlin para evitar o reparo imediato da ruptura media:
•pelo menos 25% dos ombros de cadáveres tinham um manguito rompido ou degenerativo
•50% dos pacientes se recuperaram espontaneamente
•reparo imediato não ofereceu vantagens porque o tendão já era doente
•resultados iguais entre o reparo imediato e tardio
•dificuldade no diagnostico precoce
Lesões de Espessura Total e Não reparáveis
Algumas lesões são tão grandes e/ou estão tão retraídas a ponto de impossibilitar um reparo anatômico.
Nessa situação, ha varias opções disponíveis, mas nenhuma delas é ideal.
McLaughlin descreveu a sutura do tendão a uma calha no osso, em qualquer ponto que pudesse ser avançado
sobre a cabeça umeral. Este ponto pode ser um tanto mais proximal (2 cm) através da área anterior do colo
umeral. Embora este procedimento possibilite uma oclusão confiável, ocorre perda do ganho mecânico da
unidade musculotendinea com esse avanço demasiadamente proximal.
Cofield descreveu a transposição do tendão subescapular para preenhimento de grande defeitos na inserção
do supraespinhal. Este retalho é separado do tubérculo menor e superiormente mobilizado, de modo a cobrir
a cabeça umeral.
Gerber descreveu a transposição do tendão latíssimo do dorso para lesões do supra-espinhal e infra-espinhal
maciças. Será mais apropriado se o sub escapular estiver intacto.
Se a lesão for do subescapular associada a lesão do supraespinhal pode ser optado pela transposição do
peitoral maior.
Classificação
Classificação - Cofield:
De acordo com o tamanho da lesão

Pequeno: < 1cm

Médio: > 1 cm, <3cm

Grande: >3cm, < 5cm

Enorme: >5cm
2
0
Classificação – Goutalier:
De acordo com a degeneração gordurosa na RM ou TC

Estágio 0: normal

Estágio 1: faixas de gordura

Estágio 2: infiltração importante, porém há mais músculo do que gordura

Estágio 3: gordura = músculo

Estágio 4: mais gordura do que músculo
Classificação de Ellman:
Descrição da lesão

Quanto a localização: (parciais)




Bursal (mais comum na pop. comum)
Intersticial
Quanto ao grau:




Articular (91% - atletas)
1: profundidade <3mm
2: 3 a 6mm
3: > 6mm
Quanto a area: em mm2
Pós Operatório
6 semanas de tipóia ou ortese de abdução seguido de fisioterapia com mobilização precoce do ombro.
Complicações

Lesão do nervo supraescapular ( lesões maciças).Se situa apenas a 1,8 cm da borda glenoidal
postero-superior

Instabilidade anterior (após mobilização do subescapular)

Aderências

Atrofia por desuso

Capsulite adesiva (ocorre em 14% por imobilidade decorrente da dor)

Rigidez no pós operatório. pela imobilização

Dor noturna persistente

Apenas 80% tem alívio completo da dor
2
1
Artropatia do Manguito Rotador
É a doença do manguito rotador no estágio terminal
Desaparece a depressão normal do supra na cabeça umeral e a tração não impedida do deltóide faz com que
surjam forças de cisalhamento ao longo da glenóide
A cartilagem não esta devidamente preparada para resisitir a forças do tipo de cisalhamento, e por isso
ocorrem alterações degenerativas.
Os achados radiográficos incluem o sinal da sobrancelha (uma erosão da superfície acromial inferior),
osteofitos na parte inferior da cabeça do úmero, e diminuição do espaço articular glenoumeral.
O tratamento operatório consiste na substituição da cabeça umeral com manutenção do arco coracoacromial.
É preferível uma hemiartroplastia usando uma cabeça umeral de tamanho habitual ou ligeiramene maior.
2
2
3.. MATERIAIS E MÉTODOS
No período de abril de 2012 a fevereiro de 2013, 22 pacientes com lesão no manguito rotador foram
submetidos a tratamento cirúrgico artroscópico pelo cirurgião ortopedista-traumatologista orientador deste
trabalho no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Todos os pacientes foram submetidos ao procedimento cirúrgico em posição de “cadeira de praia”, sob
anestesia geral associada a bloqueio do plexo braquial. Todos foram também submetidos à inspeção intra
rticular, em que foram visualizadas as lesões associadas. Nos casos em que foi observada lesão do tendão da
cabeça longa do bíceps, foi realizada a tenotomia, seguida de tenodese, antes da reparação do manguito.
Após desbridamento das partes moles, mobilização dos tendões e preparo do leito ósseo no tubérculo maior,
a sutura foi feita com o uso de âncoras, pontos tendão-tendão ou combinações dessas técnicas. A tenodese
do tendão da cabeça longa do bíceps, acromioplastia e ressecção da extremidade distal da clavícula foram
consideradas procedimentos associados, conforme a necessidade.
Destes, 22 pacientes, todos com mais de um ano de pós operatório e com RM pré cirúrgica comprovando a
lesão no manguito rotador (critérios de inclusão), responderam ao contato realizado e foram reavaliados, em
Março de 2014, no ambulatório de ortopedia do HGF, pela equipe integrante deste trabalho, após aceitarem
o convite para participação na pesquisa e assinarem o Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE).
Os dados foram coletados com os seguintes instrumentos: formulário e escala de avaliação do ombro UCLA
(Universidade da Califórnia em Los Angeles) modificada. A análise foi feita com auxílio dos programas
Microsoft Excel 2007, Epi Info 6.04 e Numbers em abril de 2014.
3.1 Tipos de Estudo
Trata-se de um estudo retrospectivo descritivo e analítico .
2
3
3.2 Local do Estudo
A pesquisa foi realizada no Hospital Geral de Fortaleza – HGF no ambulatório de Ortopedia.
3.3 População e Amostra
O universo engloba pacientes portadores de lesão do manguito rotador que foram submetidos ao
tratamento artroscópico de lesão do manguito rotador no período de Abril de 2012 a Fevereiro de 2013 pelo
cirurgião ortopedista-traumatologista orientador deste trabalho.
Foram adotados com critérios de inclusão todos os pacientes com mais de um ano de pós-operatório
e com Ressonância Magnética pré cirúrgica comprovando a lesão no manguito rotador, que aceitaram
participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A amostragem
utilizada é a não probabilística intencional, onde a seleção e a escolha do sujeito foram de acordo com os
critérios de inclusão julgado e averiguado pelo pesquisador. Portanto, a amostragem é por conveniência.
3.4 Coleta dos dados
Foi aplicado o formulário e escala de avaliação do ombro UCLA (Universidade da Califórnia em
Los Angeles) modificada.
3.5 Análise dos dados
A análise foi feita com auxílio dos programas Microsoft Excel 2007, Epi Info 6.04
.
3.6 Aspectos Éticos
Os aspectos éticos foram contemplados de acordo com a Resuloção 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde, que dispõe sobre as normas para pesquisa com seres humanos, no qual a ética na
2
pesquisa implica em sempre tratar os seres humanos com dignidade, respeitá-los em sua autonomia e 4
defendê-los em sua vulnerabilidade.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza onde
foi autorizada a execução desse estudo, após sua aprovação e sua execução respeitou os princípios e os
preceitos éticos de confidencialidade, sigilo, anonimato, autonomia, beneficência, não maleficência, justiça e
equidade.
Essa pesquisa nos proporcionará subsídio para melhor atender os pacientes que procuram
atendimento no Serviço de Ortopedia do HGF.
Além disso nos permitirá comparar nossos resultados pós-operatórios de tratamento
artroscópico de lesão do manguito rotador com a literatura atual.
3.7 Cronograma
Atividades/Período
2015
Fev
Mar
Abr
Mai
Levantamento bibliográfico x
e elaboração do projeto
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
X
Submissão ao CEP
X
Coleta de dados (entrada em
campo)
Processamento e análise dos
dados
Elaboração da redação final
X
X
X
Apresentação da pesquisa e
encaminhamento
para
publicação
X
3.8 Orçamento
Material de Expediente
Especificação
Quantidade
Papel ofício A4
Fotocópias
01 resma
100 unidades
Valor unitário em Valor total
Reais
Reais
18,00
18,00
0,10
10,00
em
Pasta arquivo
01 unidade
Canetas esferográficas
03 unidades
Cartucho de tinta para impressão 02 unidade
(preto)
10,00
1,00
40,00
2
5
10,00
3,00
80,00
Material Permanente
Especificação
Quantidade
Computador
Impressora
TOTAL
01 unidade
01 unidade
Valor unitário em Valor total
Reais
Reais
Já possui
Já possui
Já possui
Já possui
121,00
em
Este projeto não contou com auxílio financeiro de nenhuma instituição, e os recursos supracitados e
demais custos, necessários para a realização do projeto, foram financiados pelo pesquisador do projeto sem
acarretar nenhum ônus para a instituição que sediou o estudo, nem para o orientador.
2
6
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Entre os participantes desta pesquisa, a faixa etária foi de 32 a 77 anos. Sendo a idade média 57 anos e 5
meses. Quanto ao gênero, 17 (77,2%) pacientes eram do sexo feminino e 5 (22,8%) do masculino. A
profissão dominante, com 36%, foi “dona de casa”. O lado dominante foi acometido em 59% dos casos. O
tempo de dor no pré operatório variou de 0 a 20 anos, com média de 4 anos e 2 meses. Na amostra, nenhum
paciente realizava esporte que utilizasse o membro afetado. Esforço físico com o membro acometido e
degeneração pela idade foram juntas consideradas, por 11 (50%) pacientes, causa para a lesão, seguida por
trauma com 23%. As causas restantes relatadas foram: apenas esforço físico, idiopática e lesão do manguito
após vacina e abscesso, somando 27%.
Com relação a tratamento prévio realizado, 86,3% relatou ter realizado alguma terapêutica não cirúrgica,
sendo fisioterapia a opção mais constante, enquanto 13,7% não havia feito nenhum tratamento. O uso de
tipóia funcional (imobilização pós operatória) foi relatado por 100% dos pacientes, variando de 30 a 60 dias,
sendo o tempo médio de 45 dias.
Quanto aos resultados de avaliação funcional do ombro pela UCLA (Ellmann, 1987), 50% dos pacientes
apresentaram boa resposta, 31,8% resultado pobre, 9,1% razoável e 9,1% excelente. Também por este
instrumento, constatou-se taxa de 95% de satisfação com o tratamento artroscópico realizado.
2
7
CONCLUSÃO
O reparo artroscópico das lesões do manguito rotador traz resultados satisfatórios, na maioria dos pacientes, com
alto grau de satisfação
2
8
REFERÊNCIAS
DIMITRIOS, Varvitsiotis et al. Results of reconstruction of massive irreparable rotator cuff Tears using a
fascia lataallograft . Indian Journal of Orthopaedics.v.49, n.3, Jun 2015
FEI,Wenyoung et al. A biomechanical and histological comparison af the suture bridge an conventional
double-row techniques of the repair of full-thickness rotator cuff tears in rabbit model , BMC
Musculoskeletal Disordres,
KUMAR, RohitD’ortho et al. Functional evaluation of patient after arthoscopic repair of rotatror cuff
tear.Journal of clinical orthopaedics and trauma, v.5,n.1 , March 2014
MIYAZAKI, Alberto Naoki et al . Lesões extensas domanguito rotador:
avaliação dos resultados do reparo artroscópico. Rev. bras. ortop.,São Paulo , v. 44, n. 2, Apr. 2009.
OKU, Elaine Cristina et al . Tradução e adaptação cultural do ModifiedUniversityofCaliforniaat Los
Angeles Shoulder Rating Scale para a
língua portuguesa. Rev.Bras. Reumatol., São Paulo , v. 46, n. Aug. 2006
VEADO,Marco Antônio de Castro et al . Estudoprospectivo e
comparativo dos resultados funcionais após reparo aberto e artroscópico das lesões do manguito rotador.
Rev.bras. ortop., São Paulo , v. 46, n. 5, Oct. 2011
CANALE. ST CAMPBELLS OPERATIVE ORTHOPAEDICS. ST. LOUIS: MOSBY
2
9
ANEXO I - ESCALA UCLA
UCLA MODIFICADA- ESCALA DE
ESCORES
AVALIAÇÃO DO OMBRO DOR
Presente todo o tempo, insuportável; uso
1
frequente de analgésicos fortes.
Presente todo o tempo, suportável; uso
2
ocasional de analgésicos fortes.
Fraca / ausente em repouso, presente em
4
atividades leves; uso frequente de
salicilatos.
Presente em atividades pesadas /
6
específicas; uso frequente de salicilatos.
Ocasional e fraca.
8
Ausente.
10
FUNÇÃO
Incapacidade de usar o membro.
1
Realização apenas de algumas atividades
2
leves.
Capacidade de realização de atividades
4
domésticas e cotidianas.
Capacidade de realização de atividades
6
domésticas, de dirigir, pentear-se e abotoar
atrás.
Restrição leve, capacidade de executar
8
trabalhos acima do ombro.
Atividades normais.
10
FLEXÃO ATIVA
> 150°
5
de 120 a 150°
4
de 90 a 120°
3
de 45 a 90°
2
de 30 a 45°
1
< 30°
0
FORÇA DE FLEXÃO ANTERIOR (TESTE DE FORÇA MANUAL)
Grau 5 (normal)
5
Grau 4 (bom)
Grau 3 (regular)
Grau 2 (fraco)
Grau 1 (contrações musculares)
Grau 0 (ausente)
SATISFAÇÃO DO PACIENTE
Satisfeito e melhor
Insatisfeito
ESCORE MÁXIMO
4
3
2
1
0
5
0
35
ANEXO II - QUESTIONÁRIO
1. Idade______
2. Gênero:
( ) Feminino ( ) Masculino
3. Profissão: ______________________________
4. Lado dominante:
( ) Direito ( ) Esquerdo
5. Lado Afetado:
( ) Direito ( ) Esquerdo
6. Tempo de dor no pré operatório: ____________________
7. Causa da queixa:
( ) Trauma Mecanismo: _______________
( ) Esforço físico no ombro
( ) Degenerativa pela idade
( ) Outra: _______________
8. Praticava esporte que utilizasse o Membro Superior afetado:
( ) Sim ( ) Não
9. Realizou tratamento prévio?
( ) Sim ( ) Não Se sim, qual (is)? __________________________________
3
0
3
1
ANEXO III - Termo de Fiel Depositário
Eu, Dr. Manuel Joaquim Diógenes Teixeira, chefe do serviço de Ortopedia do Hospital Geral de
Fortaleza (HGF), declaro estar ciente e de acordo com a realização do trabalho de pesquisa
intitulado:AVALIAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ARTROSCÓPICA
PORLESÃO DO MANGUITO ROTADOR NO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA, tendo
como pesquisadores ARISTIDES SABOIA DE ANDRADE
e Orientador: DR. MARCO AURÉLIO
ALMEIDA LACERDA.
Os pesquisadores se comprometem em seguir a Resolução nº466/12 de 12 de Dezembro se 2012 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS):
1)
Respeito ao participante da pesquisa em sua dignidade e autonomia, reconhecendo sua
vulnerabilidade, assegurando sua vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesquisa, por
intermédio de manifestação expressa, livre e esclarecida;
2)
Ponderação entre riscos e benefícios, tanto conhecidos como potenciais, individuais
ou coletivos, comprometendo-se com o máximo de benefícios e o mínimo de danos e riscos;
3)
Prever procedimentos que assegurem a confidencialidade e a privacidade, a proteção
da imagem e a não estigmatização dos participantes da pesquisa, garantindo a não utilização das
informações em prejuízo das pessoas e/ou das comunidades, inclusive em termos de autoestima, de
prestígio e/ou de aspectos econômico-financeiros.
3
Informo-lhe ainda, que a pesquisa só deverá ser iniciada após a aprovação do Comitê de 2
Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza ( CEP-HGF), para garantir a todos os envolvidos os
referenciais básicos da bioética, isto é, autonomia, não maleficência e justiça.
Fortaleza , _______ de ________________ ____ de ___________
________________________________________________________
Assinatura do Chefe do Serviço
ANEXO IV - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO
O (a) senhor(a) está convidado (a) para participar da pesquisa intitulada : AVALIAÇÃO DE
PACIENTES SUBMETIDOS À CIRURGIA ARTROSCÓPICA POR
LESÃO
DO
MANGUITO
ROTADOR NO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA, que sob a responsabilidade do pesquisador
Marco Aurélio Almeida Lacerda, tendo como objetivos realizar uma avaliação clínica e funcional dos
pacientes que apresentavam lesão no manguito rotador e que foram submetidos ao reparo
artroscópico no Hospital Geral de Fortaleza (HGF).
Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum momento será
divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Os dados coletados serão utilizados apenas nesta
pesquisa e os resultados divulgados em eventos e/ou revistas científicas .
A sua participação é de caráter voluntário, isto é , a qualquer momento o (a) Sr.(a) pode recusar-se
a responder qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento, entrando em contato com
o responsável pela pesquisa pelo telefone (085)98884.08.88. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua
relação com o pesquisador ou com a instituição. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido é feito em
duas vias, no qual o Sr.(a) terá uma cópia. O (a) Sr.(a) não terá nenhum ou quaisquer compensações
financeiras.
Professor Orientador:Marco Aurélio Almeida Lacerda
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza – HGF (85)3101-7078
3
3
Fortaleza, ____ de ____________________ de__________
_____________________________________
Participante da Pesquisa
INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE QUALIFICAÇÃO DO PROJETO
DE PESQUISA
Digitais
Aluno(a):
Aristides Saboia de Andrade
Orientador:
Marco Aurélio Almeida Lacerda
Título da Pesquisa
Avaliação dos pacientes submetidos a cirurgia artroscópica por lesão do
manguito rotador em um Hospital Terciário do SUS
1.O projeto contempla todas as etapas essenciais ao processo de pesquisa?
Sim ( )
Não ( )
Algumas ( )
2.A formulação e delimitação do problema são claras e possuem relevância?
Sim ( )
Não ( )
Pouca ( )
3. Os objetivos são claros e atingíveis?
Sim ( )
Não ( )
Estão confusos (
)
4.Há uma revisão de literatura correlata?
( ) Sim, mas muito extensa e preenchendo a maior parte do trabalho.
( ) Sim, demonstra que o aluno buscou o que já e conhecido sobre o tema e procurou embasar o novo
conhecimento, com um referencias atualizado, apresentando convergências e divergências de
autores.
( ) Sim, mas muito
resumida.
( ) Não.
5.A metodologia é clara e refere os passos seguidos para realização do estudo?
( ) Sim, contempla informações sobre o tipo de estudo, local, a população, amostra, período,
instrumentos a serem utilizados para coleta de dados, forma como os dados serão analisados e
referência aos aspectos éticos da pesquisa.
( ) Sim, além de contemplar toda a metodologia, respaldasse na literatura.
( ) Apenas alguns.
(
) Não, é confusa e não permite ao leitor do trabalho um esclarecimento sobre os passos
seguidos.
6.A amostra é
significativa?
( ) Sim.
( ) Não, muito pequena para o alcance dos objetivos propostos.
7.Há referências bibliográficas?
( ) Sim, atualizadas e de acordo com as normas da ABNT.
( ) Sim, mas não seguem as normas da ABNT.
( ) Não.
3
4
8.Comentários e sugestões do Avaliador(a):
____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Assinatura do Avaliador(a)
LOCAL E DATA
______/ ___ / _______
35
RESULTADO FINAL DO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO - TCC
ATA DE RESULTADO FINAL DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE
CURSO -TCC
ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ - ESP-CE
CENTRO DE EDUCAÇÃO PERMANENTE EM ______________________
ATA DE
APRESENTAÇÃO
DO TRABALHO DE
CONCLUSÃO DE
CURSO - TCC
Nº__________
COORDENAÇÃO: __________________________________________
Curso de Especialização em Ortopedia e Traumatologia
1 - IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:
Nome do Aluno: Aristides Saboia de Andrade
Edição/Ano: 2013
2 – TÍTULO DO TCC –
Avaliação dos pacientes submetidos a cirurgia artroscópica por lesão do Manguito Rotador em um
Hospital Terciário do SUS
MEMBROS
3 – BANCA EXAMINADORA
4.TITULAÇÃO
Nome Completo do orientador :
Assinatura:
Nome Completo do Examinador:
Assinatura:
Nome Completo do Examinador :
Assinatura:
5 – RESULTADO:
A COMISSÃO EXAMINADORA, em /
/
,às ______ horas, APÓS APRESENTAÇÃO DO TCC,
decidi
Pela Aprovação do Trabalho de Conclusão de
Pela Reprovação do Trabalho de Conclusão de
Curso – Projeto de Intervenção, após as
Curso – Projeto de Intervenção, após as correções.
correções.
6. APÓS A ENTREGA DA VERSÃO FINAL DO TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (A
SER PREENCHIDO PELO ORIENTADOR OU COORDENADOR DO CURSO):
Foram feitas as correções, conforme requerido pela Banca Examinadora, e o TCC foi aprovado.
Assinatura do Orientador ou Coordenador do Curso: ______________________________________
Data: ____/____/______
Não foram feitas as correções, conforme requerido pela Banca Examinadora, e o TCC foi reprovado.
Assinatura do Orientador ou Coordenador do Curso: _____________________________________
Data:____/____/______
Assinatura do Coordenador do Centro:
___ / ___ / ___
Data
Assinatura do Coordenador do Curso:
__________________ ___ / ___ / ___
Assinatura / Carimbo
Data
_______________________
Assinatura / Carimbo
3
6