Imagem da Semana:Tomografia Computadorizada (TC) - Unimed-BH

Imagem da Semana: Tomografia Computadorizada (TC)
Imagem 01. Tomografia computadorizada – Urotomografia – Reconstrução 3D
Imagem 02. Tomografia computadorizada – Urotomografia – Reconstrução 3D
Paciente do sexo feminino, 32 anos, queixa-se de dor lombar crônica, moderada e
intermitente. Nega hematúria ou alterações do volume urinário, tabagismo, cirurgias
prévias e uso de medicamentos. Refere histórico de infecções urinárias de repetição. Ao
exame apresentava-se em bom estado geral, afebril, com dor discreta à palpação de região
lombar esquerda. PA: 118/80 mmHg. Apresenta valores normais de uréia, creatinina e
clearence renal.Solicitada ultrassonografia (USG) de vias urinárias - que evidenciou
hidronefrose em rim esquerdo – e, posteriormente, tomografia computadorizada (TC).
De acordo com o quadro clínico e as imagens fornecidas, qual é a provável
patologia obstrutiva?
a) Fibrose retroperitoneal
b) Nefrolitíase
c) Obstrução congênita da junção ureteropelvica
d) Tumor urotelial de pelve renal ou ureter
Análise das imagens
Legenda das imagens 1 e 2: Tomografia computadorizada – Urotomografia –
Reconstrução 3D: Rim esquerdo apresentando significativa dilatação da pelve (em verde);
ureter ipsilateral não opacificado (setas em vermelho). Rim direito com características
tomográficas dentro dos limites da normalidade. Ureter direito demonstrando
acotovelamentos fisiológicos (setas em azul).
Legenda das imagens 3 e 4: Tomografia computadorizada – Urotomografia póspieloplastia esquerda – Reconstrução 3D: Rim esquerdo com redução dimensional em
estudo comparativo com o exame realizado na fase pré-operatória. Ureter esquerdo
opacificado adequadamente, mostrando calibre e trajeto dentro dos limites da normalidade.
Diagnóstico
A obstrução congênita de junção ureteropélvica (JUP) resulta na obstrução do fluxo
urinário da pelve renal ao ureter levando à hidronefrose, evidenciada pela USG. A estase de
urina favorece o aparecimento de infecções urinárias de repetição e dor intermitente em
flancos, o que, associado à imagem apresentada, sugere fortemente o diagnóstico. Apesar de
ser congênita, pode se tornar clinicamente aparente na fase adulta, pois as manifestações
dependem da extensão da obstrução, da complacência da pelve renal e, quando é unilateral,
geralmente não há prejuízo da função renal.
Fibrose retroperitoneal é uma condição incomum na qual uma massa inflamatória
envolve e obstrui estruturas retroperitoneais incluindo um ou ambos ureteres e se apresenta
com dor lombar, perda de peso, anorexia e mal-estar, acompanhados por aumento da
creatinina sérica. Hipertensão, febre e edema de membros inferiores também estão
presentes. Abuso de medicamentos, contato com produtos químicos e cirurgias abdominais
e pélvicas destacam-se como principais etiologias. A paciente em questão não apresenta
nenhuma dessas condições. A tomografia computadorizada (TC) revela massa
retroperitoneal bem demarcada.
Nefrolitíase é a principal causa de obstrução ureteral aguda no adulto jovem masculino.
Manifesta-se com dor intensa e penetrante em flancos (quando o cálculo se aloja no terço
superior do ureter) ou que se irradia para estruturas pélvicas (quando se localiza nos dois
terços inferiores) e pode associar-se a náuseas, vômitos, sudorese e hematúria, sintomas não
observados no caso em questão. Hidronefrose pode ser obervada à USG. Os cálculos
radiopacos podem ser visualizados em radiografias simples e/ou em TC, enquanto os
radiotransparentes são evidenciados habitualmente apenas na USG.
Tumor urotelial envolvendo a pelve renal ou ureter são mais frequentes em homens a
partir de 65 anos, sendo extremamente raros antes dos 40 anos. O tabagismo é o principal
fator de risco. Outros riscos incluem: historia de ingestão excessiva de analgésicos e
exposição a solventes industriais. O sintoma mais comum é hematúria macroscópica,
observada em 95% dos pacientes. O fato da paciente não apresentar nenhuma dessas
condições torna o diagnóstico pouco provável. Defeito de enchimento intraluminal, não
visualização do sistema coletor e hidronefrose são achados sugestivos na USG e TC.
Discussão
Obstrução congênita da junção ureteropélvica (JUP) consiste em bloqueio total ou parcial
do fluxo de urina da pelve renal ao ureter. Representa a causa patológica mais comum de
hidronefrose detectada em USG pré-natal. A prevalência é maior no sexo masculino e o
acometimento é unilateral em 90% a 60% dos casos, afetando principalmente o rim
esquerdo.
A principal etiologia é a estenose intrínseca do ureter proximal. Apesar do mecanismo ser
desconhecido, acredita-se que ocorra uma interrupção no desenvolvimento da musculatura
circular da JUP e/ou uma alteração na composição das fibras colágenas entre e ao redor das
células musculares.Em 10% dos casos, no entanto,o mecanismo de obstrução pode ser
extrínseco, como compressão da JUP por um vaso anômalo.
Apesar de congênito, o quadro pode se tornar aparente na fase adulta visto que as
manifestações clínicas dependem da extensão da obstrução, da complacênciada pelve renal
e do envolvimento uni ou bilateral. Dessa forma, mesmo os pacientes com obstrução grave
podem ser assintomáticos ou queixar apenas dor lombar intermitente, principalmente se a
obstrução se desenvolveu de forma gradual. No acometimento unilateral crônico, no qual o
rim contralateral é funcionante, não há evidências de insuficiência renal, por haver
compensação da falência do transporte tubular do órgão obstruído. No entanto, a estase da
urina na pelve renal predispõe a complicações como infecções urinárias de repetição e
nefrolitíase.
Em recém-nascidos, o diagnóstico é sugerido pelo achado de hidronefrose em USG pré-natal
e massa abdominal palpável ao exame. Em crianças mais velhas e adultos, no entanto, o
diagnóstico é, muitas vezes, incidental, durante investigação de infecções urinárias
recorrentes e dor intermitente em flancos e, da mesma forma, o principal achado sugestivo
é hidronefrose à USG.
A USG é muito útil para esclarecimento diagnóstico e tratamento específico e, em geral, TC
não é apropriada como método diagnóstico inicial visto que expõe o paciente à radiação.
Entretanto, quando a USG sugere obstrução ureteral por má formação complexa, está
indicada para melhor definição do plano terapêutico a ser adotado pelo cirurgião. Além
disso, quando comparada à Urografia Excretora, oferece mais informações sobre o
parênquima renal e maior sensibilidade para identificação do fator obstrutivo.
O diagnóstico precoce e tratamento são essenciais para minimizar os efeitos sobre a função
renal, ao passo que,a persistência da obstrução pode determinar acentuada e permanente
perda do parênquima renal e predisposição a infecções e cálculos.
Nos casos de pacientes assintomáticos e com função renal preservada a conduta é
conservadora e o seguimento é feito com observação clínica e USG’s seriadas. Entre as
indicações cirúrgicas, destacam-se o aparecimento de sintomas, como dor e infecções,
aumento da hidronefrose acompanhado por diminuição da função renal em > 40% e
diâmetro da pelve renal > 50 mm. Nestes casos, o procedimento padrão para correção da
obstrução é a pieloplastia (imagens 3 e 4), que consiste na excisão do segmento estenosado
e reaproximação do ureter e da pelve renal. A taxa de sucesso é alta com resolução em 95%
dos casos.
Aspectos relevantes
- Obstrução congênita da junção ureteropélvica (JUP) consiste em bloqueio do fluxo de urina
da pelve renal ao ureter.
- A principal etiologia é interrupção no desenvolvimento da musculatura circular da JUP
e/ou uma alteração na composição das fibras colágenas entre e ao redor das células
musculares.
- Apesar de congênito, o quadro pode se tornar clinicamente aparente na fase adulta e o
diagnóstico é, muitas vezes, incidental, durante investigação de infecções urinárias
recorrentes e dor intermitente em flancos.
- O principal achado sugestivo é hidronefrose à USG. A TC é usada para programação da
cirurgia nos casos em que a má-formação é complexa e exige abordagem cirúrgica.
- A conduta é conservadora em pacientes assintomáticos e com função renal preservada.
Quando há indicação cirúrgica, o procedimento padrão para correção da obstrução é a
pieloplastia.
Referências
-
Goldman
L,
Ausiello
D.
Cecil:
Tratado
de
Medicina
Interna.
ªEdição. Rio de Janeiro:ELSEVIER, 2010.
- Campbell W. Urology 10ª Ed, vol II. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2012.
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- Laurence S Baskin.Congenitalureteropelvic junction obstruction. Uptodate, 2014.
Disponível
em:
http://www.uptodate.com/contents/congenital-ureteropelvic-juncion-
obstruction
- Jerome P Richie, MD. Malignancies of the renal pelvis and ureter. Uptodate, 2014.
Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/malignancies-renal-pelvis-ureter
Autora
Ana Luiza Mattos Tavares, acadêmica do 10° período da Faculdade de Medicina da UFMG
Email: analuizamt[arroba]gmail.com
Orientadores
Carlos Eduardo Corradi Fonseca, urologista, professor do Departamento de Cirurgia da FMUFMG
E-mail: carloscorradi[arroba]terra.com.br
Kátia de Paula Farah, nefrologista, professora do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG
E-mail: katiafarah[arroba]gmail.com
Revisores
Ana Júlia Furbino Dias Bicalho, Fábio Mitsuhiro Satake, Luanna da Silva Monteiro e Viviane
Parisotto.