TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS

NEOPLASIAS EXÓCRINAS DO PÂNCREAS
Incidência e Epidemiologia
Mais freqüente em homens do que em mulheres.
Mais comum em negros do que em brancos.
80% dos casos ocorrem entre 60 e 80 anos de idade.
Outros fatores de risco: pancreatite crônica ou hereditária, tabagismo, exposição ocupacional a carcinógenos, dieta rica
em proteínas e gordura.
A incidência de diabete melito é aumentada em pacientes com câncer pancreático (relação não comprovada).
Patologia
O adenocarcinoma ductal e suas variantes contribuem com 80% a 90% de todas as neoplasias pancreáticas e com uma
fração muito maior de tumores malignos.
Aproximadamente 70% das neoplasias ductais se originam na cabeça do pâncreas ou processo uncinado.
Tumores originados no corpo e na cauda do pâncreas são frequentemente largos e mais suscetíveis de apresentar
disseminação antes que sua presença se torne conhecida.
Em muitos casos, um halo de pancreatite crônica circunda o tumor, presumidamente causado por uma obstrução
induzida pelo tumor nos ductos vizinhos.
O cerscimento perineural do tumor é altamente característico desse câncer e pode contribuir para a propensão da
neoplasia pancreática a se estender para dentro dos plexos neurais vizinhos, causando dor abdominal e dorsal.
Cânceres, como o carcinoma mucinoso não-cístico (carcinoma colóide), carcinoma com células em anel de sinete,
carcinoma adenoescamoso, carcinoma anaplásico, carcinoma de células gigantes e carcinoma sarcomatóide, são
considerados como variantes do adenocarcinoma ductal.
Sinais e Sintomas
São tumores insidiosos que podem estar presentes por longos períodos e crescem excessivamente antes de produzir
sintomas.
Quando localizados na cabeça ou processo uncinado do pâncreas podem causar obstrução do ducto biliar, duodenal ou
do ducto pancreático. Os sintomas incluem episódios de pancreatite sem causa definida, icterícia indolor, prurido,
náusea, vômito, esteatorréia, e perda ponderal. Com a posterior disseminação para todo o pâncreas, o paciente pode
referir dor (iniciada por alimento ou álcool) no andar superior do abdome ou no dorso, quando os plexos nervosos
peripancreáticos são envolvidos, e ascite, quando se desenvolve carcinomatose peritoneal ou oclusão da veia porta.
Tumores originados do colo, corpo ou cauda do pâncreas em geral não apresentam icterícia ou obstrução pilórica. Neste
caso, os sintomas podem estar limitados a perda ponderal sem explicação e dor abdominal superior vaga, até que o
tumor tenha crescido bastante e se disseminado pelo pâncreas. O início recente de diabete melito é às vezes o primeiro
sintoma de um câncer pancreático oculto.
Tromboflebite migratória sem explicação (síndrome de Trousseau) pode estar associada a malignidades pancreáticas e
de outros tipos. É um fenômeno paraneoplásico que resulta de um estado de hipercoagulabilidade induzida pelo tumor.
Os achados ao exame físico também são dependentes da localização, tamanho e extensão do tumor.
Nódulos hepáticos indicativos de metátase podem ser escontrados. Depósitos metastáticos subumbilicais (linfonodo da
irmã Maria José), do peritôneo pélvico (prateleira de Blummer), e linfadenopatia supraclavicular esquerda (linfonodo de
Virchow) indicam a presença de metátase à distância. Ascite maligna, causada por carcinomatose peritoneal, também
pode estar presente. Com a oclusão da veia porta, esplênica ou mesentérica superior, a pressão venosa mesentérica pode
estar aumentada causando circulação colateral, incluindo varizes gastroesofagianas e cabaça de medusa. A obstrução
distal do ducto biliar comum frequentemente leva à obstrução biliar e distensão da vesícula. Então, uma vesícula
palpável em paciente com icterícia indolor (sinal de Courvoisier) sugere a presença de neoplasia periampular.
Laboratório
Lesões na cabeça do pâncreas podem causar níveis elevados de bilirrubinas e fosfatase alcalina, sugestivos de icterícia
obstrutiva.
Os dois marcadores tumorais mais usados para câncer pancreático são o CA19-9 e o CEA. Ambos estão quase sempre
elevados em doença avançada, mas podem estar normais em pacientes com tumores no início e potencialmente
curáveis.
CA19-9 também pode estar elevado em pacientes com colangite e icterícia não causada por tumor pancreático. Níveis
extremamente elevados do CA19-9 ou do CEA indicam doença irressecável ou metastática.
Estudos de Imagem
Para muitos pacientes, o estudo de imagem inicial é o exame ultra-sonográfico transcutâneo (mais barato). Ele pode
revelar uma massa pancreática e indicar quando essa massa é sólida ou cística.
Ultra-som transcutâneo, independente dos seus achados, é usualmente seguido pela TC helicoidal com contraste. O
câncer pancreático aparece na maioria das vezes como uma massa hipodensa com limites pobremente demarcados.
Pode apresentar um centro hipodenso, indicando necrose central ou alteração cística, e o ducto pancreático à esquerda
da lesão pode estar dilatado. Quando realizada por radiologistas experientes, a TC tem uma especificidade de 95% e
sensibilidade de 95% para tumores maiores que 2 cm.
A CPRE pode ser particularmente útil na avaliação de pacientes com icterícia obstrutiva, na ausência de uma massa
detectável à TC ou RM. Ela pode identificar cálculos ou outra causa não maligna de icterícia obstrutiva, definir
localização da obstrução do ducto biliar, identificar lesões ampulares ou periampulares. O achado de um ducto biliar
duplo e estenoses do ducto pancreático (sinal do duplo ducto) é altamente sugestivo de câncer de cabeça de pâncreas. A
ressecção é indicada independentemente dos achados da CPRE.
Podem ser utilizados ainda o doppler para visualizar se as estruturas vasculares estão comprometidas; a ultra-sonografia
endoscópica para definir o plano do tumor e o Raio-X de tórax para analisar focos pulmonares e metástases.
Estadiamento
O sistema de estadiamento do American Joint Committee on Câncer (AJCC) é comumente usado para estadiar o câncer
pancreático. Esse sistema usa a classificação TNM para definir a extensão tumoral, metástases linfonodais e metástases
à distância.
Os cânceres em estágio 1 e 2 são passíveis de ressecção. Os que se encontram nos estágios 3 e 4 são irressecáveis, ou
devido a presença de metátases à distância (estágio 4) ou pelo comprometimento arterial importante (estágio 3).
O estadiamento pré-operatório de cânceres pancreáticos é usualmente realizado usando-se uma ou mais técnicas de
imagem-padrão, como TC, RM ou ultra-sonografia. A TC helicoidal de alta resolução é o método mais utilizado para
avaliar ressecabilidade tumoral.
Estágio
Status T
Status N
Status M
Estágio 0
Tis (in situ)
N0
M0
Estágio IA
T1 (<2cm)
N0
M0
Estágio IB
T2 (>2 cm)
N0
M0
Estágio IIA
T3
N0
M0
Estágio IIB
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
Estágio III
T4
Qualquer N
M1
Estágio IV
Qualquer T
Qualquer N
M1
Estadiamento Laparoscópico
O papel do estadiamento laparoscópico no tratamento do câncer pancreático é controverso.
O argumento para laparoscopia preliminar seria mais válido no caso de pacientes com lesões de corpo ou cauda. Para
lesões da cabeça que são consideradas ressecáveis por estadiamento pré-operatório de rotina, a laparoscopia não é
indicada.
Cirurgia de Ressecção para Tumores da Cabeça do Pâncreas e Tumores do Processo Uncinado
Tumores da cabeça, colo e processo uncinado do pâncreas contribuem para aproximadamente 70% dos tumores
pancreáticos. Eles são geralmente ressecados por duodenopancreatectomia, com ou sem preservação do piloro ou
duodeno proximal.
Ambas as técnicas podem ser realizadas através de incisões medianas, subcostal bilateral ou subcostal direita. A
ocorrência de matástase é um motivo para o aborto da ressecção. O achado de comprometimento dos linfonodos
peripamcreáticos, mesmo ao longo da borda cefálica do pâncreas, perto da veia porta, não exclui a ressecção embora
seja sinal de mau prognóstico.
Nesta cirurgia, a vesícula biliar é removida e o ducto biliar comum é seccionado acima do duodeno. O trato
gastrintestinal proximal é seccionado no nível do antro gástrico (Whipple-padrão) ou na primeira porção do duodeno
(Whipple com preservação pilórica).
A recontrução pode ser feita através de uma variedade de técnicas, mas a mais comum envolve uma
pancreaticojejunostomia (como uma termino-terminal ou uma termino-lateral), uma hepaticojejunostomia terminolateral e até uma gastrojejunostomia termino-lateral pré-cólica (Whipple-padrão) ou duodejejunostomia (Whipple com
preservação pilórica). São posicionados drenos e uma sonda jejunal alimentar, a última para drenar a estase gástrica que
pode ocorrer, e o abdome é fechado.
Complicações da Duodenopancreatectomia
Mortalidade de 2% a 4% quando realizada por cirurgiões experientes. Deiscências anastomóticas, abscessos intraabdominais e esvaziamento gástrico retardado contribuem com a maior parte das complicações perioperatórias.
Fístulas biliares são muito menos comuns que as fístulas pancreáticas, mas ambas geralmente cicatrizam
espontaneamente com drenagem adequada.
O pâncreas endócrino possui considerável reserva funcional e, por essa razão, muitos pacientes não desenvolvem
diabete após ressecção da cabeça pancreática. De fato, alguns pacientes com diabete induzido por tumor podem
apresentar resolução da doença após a ressecção do tumor. Em contraste, a má absorção pancreática e eateatorréia são
problemas relativamente comuns a longo prazo. Eles podem refletir insuficiência secretória exócrina, uma obstrução da
anastomose pancreaticoduodenal, e mistura pós-operatória pobre das enzimas secretadas com o alimento.
Resultados da Duodenopancreatectomia para câncer pancreático
Taxa de sobrevida em 5 anos de 10% a 15%.
Inúmeros fatores afetam a taxa de sobrevida. Talvez a maior influência seja apresença ou a ausência do tumor nas
margens de ressecção.
A extensão da ressecção para uma pancreatectomia total ou para incluir ressecção mais radical dos linfonodos
retroperitoneais não parece aumentar a sobrevida a longo prazo. Outros fatores que alteram a sobrevida a longo prazo
são o diâmetro do tumor, conteúdo de diploidia/aneuploidia do DNA e status dos linfonodos.
Operações de Ressecção para Tumores pancreáticos de corpo e Cauda
Muitos cânceres de corpo e cauda já causaram metástase em sítios distantes ou se estenderam localmente para envolver
linfonodos, nervos e vãos importantes no momento do diagnóstico. A oclusão da veia esplênica não é incomum, não
sendo um sinal de irressecabilidade. Por outro lado, o comprometimento da confluência da veia esplênica /mesentérica
superior em geral impossibilita a ressecção. Esta envolve uma pancreatectomia distal, com ou sem esplenectomia.
As complicações da pancreatectomia distal incluem abscesso subfrênico, que pode ocorrer em 5% a 10% dos pacientes,
e a deiscência do ducto pancreático, que foi relatada em mais de 20% dos pacientes.
Apenas 10% destes cânceres são ressecáveis na época do diagnóstico. A sobrevida em 5 anos dos que são considerados
ressecáveis é de 8% a 14%.
Tratamento Paliativo Não-Cirúrgico para Câncer Pancreático
Estabelecendo o diagnóstico e aliviando os sintomas de icterícia, obstrução ao esvaziamento gástrico e a dor são os
objetivos do tratamento não cirúrgico.
O diagnóstico patológico pode ser feito por punção aspirativa percutânea por agulha fina do tumor ou das metátases.
A descompressão do trato biliar pode ser feita usand-se endoscópio, ou por meio de abordagem transcutânea
percutânea.
A obstrução do esvaziamento do conteúdo gástrico pode ser aliviada por posicionamento endoscópico de próteses
metálicas endoluminais expansíveis no interior do duodeno.
A dor pode ser tratada com analgésicos administrados por via oral ou transdérmica. Medicações narcóticas podem ser
necessárias. Quando ou se essa conduta falha, o bloqueio percutâneo do plexo celíaco, guiado por TC ou ultra-som
endoscópico pode ser útil.
Tratamento Paliativo Cirúrgico Pancreático
A paliação cirúrgica é empregada para pacientes que estão sendo submetidos a laparotomia por doença antecipadamente
ressecável, e descobertos serem irressecáveis durante a operação.
Nesta situação, a descompressão do trato biliar pode ser conseguida com a criação de uma colecistojejunostomia ou
uma coledocojejunostomia.
A obstrução duodenal pode ser tratada com a criação de gastrojejunostomia latero-lateral, na qual uma alça jejunal précólica é anastomosada à parede posterior do antro gástrico.
A paliação da dor pode ser alcançada pela injeção de álcool no plexo celíaco e alguns cirurgiões praticam o bloqueio do
plexo celíaco no momento da operação.
Terapia Quimiorradioterápica
Muitos protocolos têm sido descritos para tratamento quimiorradioterápico de câncer pancreático recorrente ou
irressecável.
Na maior parte, os melhores resultados têm sido obtidos com o uso de radioterapia combinada com 5-fluorouracil ou
gencitabina.
Pacientes submetidos à ressecção podem se beneficiar de quimiorradioterapia adjuvante.