v3_n1_2016_06_art008_CRUZ

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PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA
CRUZ, WYLIANE FERREIRA DA; MIRANDA, KHATYUSSE DA SILVA ;
OLIVEIRA, LORRANA RUTIELY ROSA; ALMEIDA, MARIA OLYNTHA ARAÚJO ;
LYRA, JAIRO R. MENDONÇA
Área de Conhecimento: MEDICINA
Subáreas: ENFERMAGEM
_______________________________________________________________
Resumo: A ventilação mecânica é classificada em dois grandes grupos: ventilação
mecânica invasiva e ventilação não invasiva. Porém, uma das complicações da
ventilação mecânica é a pneumonia, que é uma infecção do trato respiratório, sendo
que a pneumonia adquirida no âmbito hospitalar afeta a maioria dos pacientes
internados na Unidade de Terapia Intensiva que são submetidos à ventilação
mecânica. Objetivo: O presente estudo pretende ressaltar a respeito da pneumonia
associada à ventilação mecânica, visando mostrar os principais aspectos e
fundamentos da doença e do processo na Unidade de Terapia Intensiva.
Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica baseada na literatura
especializada, durante os meses de março e abril/2016, para alcance do objetivo da
pesquisa o material de análise foi limitado aos livros da biblioteca da Faculdade de
Imperatriz – FACIMP e o estudo através de consulta a artigos científicos
selecionados através de busca no banco de dados da bireme, a partir das fontes
Medline e Lilacs e a base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com
publicações contendo informações relevantes ao tema em questão. Foram
analisados 20 artigos, porém, utilizou-se critérios de exclusão e inclusão onde foram
incluídos 16 artigos publicados entre os anos de 2005 a 2016, publicados em língua
portuguesa. Foram excluídos os que não tinham relevância com o tema. Conclusão:
Contudo, é importante a busca pelo conhecimento sobre o manejo necessário para
as intervenções corretas, além de ter ciência dos fatores de risco e agir no que for
indispensável, monitorando os movimentos respiratórios e sinais e sintomas
preocupantes. É fundamental que haja as intervenções corretas para aperfeiçoar a
oxigenação, para isso, é preciso interferir no posicionamento, remoção de
secreções, entre outros.
Palavras-chaves: Pneumonia; Ventilação Mecânica; Infecção; Unidade de Terapia
Intensiva.
Abstract: Mechanical ventilation is classified into two major groups: invasive
mechanical ventilation and noninvasive ventilation. However, one of the
complications of mechanical ventilation is pneumonia, which is an infection of the
respiratory tract, and pneumonia acquired in hospitals affects the majority of patients
admitted to the Intensive Care Unit who are undergoing mechanical ventilation.
Objective: This study aims to highlight the respect of mechanical ventilation
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associated pneumonia, aiming to show the main aspects and fundamentals of the
disease and the process in the Intensive Care Unit. Methodology: This is a literature
review based on literature during the months of March and April / 2016 to research
the goal of reaching the analysis of material was limited to Imperatriz School of library
books - FACIMP and study through consultation to selected scientific articles through
search in the bireme database, from the sources Medline e Lilacs and the Virtual
Library database in Health (BVS), with publications containing information relevant to
the issue at hand. We analyzed 20 articles, but we used exclusion and inclusion
which had 16 articles published between 2005-2016, published in Portuguese. The
were excluded that had no relevance to the theme. Conclusion: However, the search
for knowledge management required for the correct interventions is important, and to
be aware of risk factors and act on what is essential, monitoring breathing
movements and signs and troubling symptoms. It is vital to have the right
interventions to improve oxygenation, to this, one must interfere with the placement,
removal of secretions, among others.
Keywords: Pneumonia; Mechanical ventilation; Infection; Intensive care unit.
1. INTRODUÇÃO
O presente documento pretende ressaltar a respeito da pneumonia
associada a ventilação mecânica, visando mostrar os principais aspectos e
fundamentos da doença e do processo na Unidade de Terapia Intensiva. Para que
haja o funcionamento adequado do sistema respiratório é necessário haver o
funcionamento
de
várias
estruturas,
havendo
controle
da
respiração
e
principalmente as trocas gasosas. Sendo os pulmões os orgãos responsáveis pela
hematose pulmonar, ou seja, a troca gasosa do gás carbônico pelo oxigênio, além
de realizar a filtragem do sangue venoso antes de entrar nas cavidades cardíacas
esquerdas e a produção e o metabolismo de substâncias vasoativas. Por ser
exposto a várias agressões, com toxinas, agentes microbianos, poeira e fumaça
possui mecanismos de defesa são muito eficientes.
A pneumonia é uma doença inflamatória das vias aéreas que abrange o
parênquima pulmonar, envolvendo os bronquíolos e ocasionalmente, a pleura. As
taxas de incidência de pneumonia são consideravelmente mais altas em países em
desenvolvimento, onde uma larga proporção de doenças deve-se a causas
bacterianas.
No ambiente hospitalar, o principal fator de risco para haver o contágio a
pneumonia esta associado à ventilação mecânica, elevando este risco No paciente
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com ventilação mecânica, a aspiração de patógenos da orofaringe ocasiona a
colonização do tubo endotraqueal, com a formação de biofilme e embolização para
vias aéreas distais. Está infecção pulmonar ocorre 48 a 72h posteriormente a
intubação endotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva sendo
considerada um dos efeitos adversos mais temíveis da terapia intensiva. Sua
incidência atinge 10 a 30% dos pacientes10.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Alguns indivíduos com insuficiência respiratória na Unidade de Terapia
são submetidos à ventilação mecânica que é realizada através de um ventilador que
leva um volume de gás até os pulmões, visando proporcionar ajuste da ventilação
alveolar e de oxigenação arterial do paciente 10.
A ventilação mecânica tem por finalidade, além da conservação das
trocas gasosas, suavizar o trabalho da musculatura respiratória devido à alta do
processo metabólico, minimizar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o
consumo de oxigênio, consequentemente diminuindo o desconforto respiratório além
de permitir a aplicação de terapêuticas específicas.
A ventilação mecânica é classificada em dois grandes grupos: ventilação
mecânica invasiva e ventilação não invasiva. Nelas, a ventilação artificial é
conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre
elas fica na maneira de liberação de pressão: enquanto na ventilação invasiva
utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotraqueal
(menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não invasiva,
utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial 4.
Porém, uma das complicações da ventilação mecânica é a pneumonia,
que é uma infecção do trato respiratório inferior, que afeta as vias aéreas e o
parênquima, com ou sem consolidação dos espaços alveolares9.
As manifestações clínicas da pneumonia variam de acordo com o
patógeno; indivíduo pode primeiro apresentar uma variedade de sinais e sintomas,
como: febre, tosse e dispneia. A radiografia torácica é usada para avaliar o paciente
com suspeita de pneumonia. O diagnóstico é definido pela presença de um novo
infiltrado pulmonar16.
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A pneumonia ocorre com mais frequência em pacientes intubado e em
ventilação mecânica nos centros de terapia intensiva, sendo a primeira causa de
infecção hospitalar. A problemática é que os pacientes com pneumonia ficam
internados em média duas semanas, resultando em maior custo hospitalar, além de
ser a grande parte das mortes atribuídas às infecções hospitalares 10.
A pneumonia adquirida no âmbito hospitalar afeta a maioria dos pacientes
internados na Unidade de Terapia Intensiva, sobretudo aqueles em que são
submetidos à ventilação mecânica, havendo o aumento dos índices de mortalidade,
devido a sua maior gravidade e complexidade. O uso de assistência ventilatória faz
com que haja o aumento dos índices das infecções respiratórias e também de
mortalidade. Além disso, o custo hospitalar do atendimento a estes pacientes é alto,
devido o maior tempo de permanência no hospital 16.
A ventilação mecânica, na maioria dos pacientes internados na Unidade
de Terapia Intensiva com ventilação mecânica apresentam-se clinicamente mais
graves e com tempo de internação superior aos pacientes não ventilados. Devido os
pacientes apresentarem insuficiência respiratória, são submetidos a ventilação
mecânica, e consequentemente
origina a pneumonia, estas características
demonstram maior gravidade e por este fato o tempo de ventilação mecânica é mais
prolongado6.
As taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica variam de
acordo com a população de pacientes e os métodos diagnósticos disponíveis.
Porém estudos apresentam que incidência desta infecção aumenta com a duração
da ventilação mecânica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia
durante os primeiros cinco dias de ventilação3.
2.1 Fatores de risco da pneumonia na Unidade de Terapia intensiva
A quantidade de microrganismos multirresistentes na UTI é considerado
como fonte principal de surtos de, tendo como fator de risco o uso excessivo de
antibióticos, além da vulnerabilidade dessa população que predispõe ainda mais o
risco de infecção11..
Em terapia intensiva o uso de suporte ventilatório foi um avanço no
tratamento da insuficiência respiratória, sendo que a intubação traqueal é utilizada
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basicamente para manter a permeabilidade das vias aéreas em pacientes
submetidos à ventilação mecânica. Porém, apesar de salvar muitas vidas, a
intubação traqueal pode gerar alguns efeitos adversos, como instabilidade
hemodinâmica, maior frequência de infecções respiratórias e lesões físicas na via
aérea. Estas alterações estão relacionadas a uma maior morbidade devido às
repercussões sistêmicas que elas provocam, gerando um aumento dos custos de
internação bem como uma maior mortalidade deste paciente 2.
No ambiente hospitalar, o principal fator de risco para haver o contágio a
pneumonia esta associado à ventilação mecânica, elevando este risco no paciente
com ventilação mecânica, a aspiração de patógenos da orofaringe ocasiona a
colonização do tubo endotraqueal, com a formação de biofilme e embolização para
vias aéreas distais. Está infecção pulmonar ocorre 48 a 72h posteriormente a
intubação endotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva sendo
considerada um dos efeitos adversos mais temíveis da terapia intensiva. Sua
incidência atinge 10 a 30% dos pacientes11.
Os fatores de risco para o surgimento da pneumonia pode ser
considerados em modificáveis e não modificáveis. Os considerados como não
modificáveis são: idade, escore de gravidade quando da entrada do paciente na UTI
e presença de comorbidades. Os fatores modificáveis são importantes na tomada de
decisão para o tratamento e prevenção da pneumonia associada à ventilação
mecânica, devido as intervenções correta da equipe. Os fatores modificáveis estão
associados à microbiota da própria UTI e as quatro vias associadas à patogênese
pneumonia: contaminação do equipamento respiratório; aspiração do conteúdo
orofaríngeo; transmissão de uma pessoa para a outra 11.
2.2 Patogênese da infecção por pneumonia
A patogênese desta infecção envolve três etapas. Na primeira etapa há a
colonização e invasão do trato respiratório inferior pelo microrganismo, na maioria
das vezes, bactérias. Na segunda etapa há a interação entre as defesas do paciente
e este microrganismo. A terceira etapa corresponde à evolução é o resultado deste
combate, que pode apenas causar a colonização microbiana do trato respiratório,
traqueobronquite ou pneumonia15.
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Os fatos importantes a serem realizados, como a precisão na
caracterização do quadro clínico, observado quanto à necessidade de internação do
paciente e o tratamento deve ser baseados na gravidade da doença e aspectos
epidemiológicos11.
A origem da pneumonia relacionada à assistência à saúde envolve a
interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que promovem
esta dinâmica. Diversos mecanismos favorecem para que haja a ocorrência destas
infecções, entretanto o papel de cada um destes fatores permanece controverso,
podendo modificar de acordo com a população envolvida e o agente etiológico8.
2.3 Complicações
A ventilação mecânica na maioria das vezes é um salva-vidas, porém,
não é livre de complicações. Determinadas complicações podem ser evitadas,
enquanto outras podem ser minimizadas, mas não eliminadas. Complicações
fisiológicas associada à ventilação mecânica são lesão pulmonar induzida pela
ventilação
comprometimento,
cardiovascular,
distúrbios
gastrointestinais
e
pneumonia associada à ventilação mecânica 16.
A pneumonia associada à ventilação é doença infecciosa de diagnóstico
impreciso e multicausal. Estas características associam a grande diferença
relacionada ao diagnóstico, tratamento e medidas preventivas. Apesar da
divergência de dados e informações, práticas minimamente consensuais existem
usando como base publicações médicas. Sua adoção e difusão certamente
contribuirão para um manejo mais racional da pneumonia associada a ventilação
mecânica, na finalidade último de reduzir morbimortalidade e reduzir custos 16.
O tempo de permanência no âmbito hospitalar leva diversos eventos que
favorecem maior risco de infecções causadas por microrganismos resistentes, com
facilidade de receber o microrganismo através de transmissão cruzada. Além disso,
é frequente nos indivíduos que ficam internados na unidade hospitalar,
especificamente na Unidade de Terapia Intensiva apresentem maior gravidade e
complexidade,
recebendo
mais
procedimentos
e
dispositivos
ocasionalmente, menor resistência à colonização e infecção 14.
invasivos
e,
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Conforme os alvéolos do pulmão se tornam cheios de pus, ele se torna
menos complacente e dificulta a ventilação, resultando na mudança da ventilação
para o pulmão bom sem uma mudança concomitante na perfusão e a um aumento
na incompatibilidade16.
Assim, o tratamento intensivo apresenta um grande risco para infecção,
pois a probabilidade aumenta quando há a necessidade de transporte, que gera
manejo excessivo do paciente podendo levar à instabilidade do tubo orotraqueal ou
da cânula de traqueostomia.Isso gera consequências pelo risco de extubação
acidental
e
consequente
reintubação,
consequentemente
a
reintubação,
especialmente de urgência, traumatiza as vias aéreas com lacerações e edema,
pode proporcionar broncoaspiração, o que favorece para o aumento do número de
dias em ventilação mecânica11.
2.4 Prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica na Unidade de
Terapia Intensiva
A pneumonia associada à ventilação mecânica está relacionada ao uso
inadequado de medidas preventivas para o surgimento de agravos. A importância de
adotar medidas preventivas de forma correta minimiza a ocorrência desta patologia
que é prevalente nas UTIs. Diversas ações promovidas pela equipe de enfermagem
são a base para prevenção da pneumonia; portanto, o uso de correto dos
antibióticos, o cuidado com os circuitos respiratórios, a aspiração traqueal, cabeceira
do leito elevada de 30 – 45° e o uso de protetores gástricos são modos de prevenir a
pneumonia associada a ventilação mecânica 4.
A cavidade oral necessita de atenção especial pela equipe intensivista,
sobretudo a enfermagem, em relação a sua higienização. Deve haver esta
preocupação pelo constante acúmulo de secreções na orofaringe e pelo fato dos
pacientes serem impossibilitados de eliminá-los pela perda do reflexo de tosse e
sistema mucociliar deficiente. Desta maneira colonização da cavidade oral por microrganismos gram-negativos multirresistentes passa a ser uma importante via para
a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica 11.
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2.5 O papel do enfermeiro na prevenção
As medidas preventivas necessárias para que haja a qualidade no
atendimento seja obtida, prevenindo a pneumonia associada à ventilação mecânica
e ajudando na homeostasia do cliente. O enfermeiro deve atuar de forma coerente
com sua equipe e demais profissionais, garantindo assistência e cuidado ao cliente,
sendo de maneira deverá ser de forma intermitente e ininterrupta, compreendendo
todo o complexo de riscos que este cliente possa ter principalmente o de infecções,
minimizando agravos1.
Além disso, é importante que haja à higiene brônquica e bucal, à
administração de dieta e ao manejo dos circuitos do ventilador mecânico. É
importante que a unidade mantenha a avaliação do resultado de suas atuações
como maneira para o cuidado seguro, admitindo identificar o comportamento de
outros grupos que trabalham com a prevenção da pneumonia associada à ventilação
mecânica5.
A recomendação é que seja realizado vigilância de pneumonia associada
a ventilação mecânica em Unidades de Terapia Intensiva, dar um retorno destes
índices para a equipe de saúde e, principalmente, associar estas taxas com as
medidas de prevenção pertinentes13.
Para reduzir os riscos e complicações ocasionados pela ventilação
mecânica, a melhor maneira é a prevenção por vacinas, podendo ser aplicada em
portadores de doenças crônicas (cardiopatas e pneumopatas, portadores de
doenças metabólicas, disfunção renal, hemoglobinopatias, imunossupressão),
gestantes,
residentes
em
asilos,
vulneráveis
a
infecções
pneumocócicas,
hepatopatias crônicas, imunodeprimidos, insuficiência renal crônica, doença
oncológica, transplantados4.
Um fato preocupante é a qualidade do conhecimento dos profissionais,
haja vista que a etiologia da pneumonia associada à ventilação mecânica é
multifatorial. Ou seja, para controle eficaz da patologia se faz indispensável que os
profissionais sejam capazes de reconhecer os fatores de risco para que ampliem e
compartilhem da prevenção de forma conjunta e simultânea 4.
Em terapia intensiva o uso de suporte ventilatório foi um avanço no
tratamento da insuficiência respiratória, sendo que a intubação traqueal é utilizada
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basicamente para manter a permeabilidade das vias aéreas em pacientes
submetidos à ventilação mecânica. Porém, apesar de salvar muitas vidas, a
intubação traqueal pode gerar alguns efeitos adversos, como instabilidade
hemodinâmica, maior frequência de infecções respiratórias e lesões físicas na via
aérea. Estas alterações estão relacionadas a uma maior morbidade devido às
repercussões sistêmicas que elas provocam, gerando um aumento dos custos de
internação bem como uma maior mortalidade destes pacientes 13.
3. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão bibliográfica baseada na literatura especializada, durante os
meses de março e abril/2016, para alcance do objetivo da pesquisa o material de
análise foi limitado aos livros da biblioteca da Faculdade de Imperatriz – FACIMP e o
estudo através de consulta a artigos científicos selecionados através de busca no
banco de dados da bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs e a base de dados da
Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com publicações contendo informações
relevantes ao tema em questão. Foram analisados 20 artigos, porém utilizou-se
critérios de exclusão e inclusão onde foram incluídos 16 artigos publicados entre os
anos de 2005 a 2016, publicados em língua portuguesa. Foram excluídos os que
não tinham relevância com o tema.
4. CONCLUSÃO
É de extrema importância o estudo sobre a sobre os principais agravos
que contribuem para o surgimento de doenças, dessa maneira, procurar minimizalas com métodos de prevenção e cuidados adequado ao cliente. A ventilação
mecânica é um recurso importante para garantir a vida do indivíduo, porém
apresenta risco ao consequentemente haver infecção por pneumonia.
É fundamental que haja as intervenções corretas para aperfeiçoar a
oxigenação, para isso, é preciso interferir no posicionamento, remoção de
secreções, entre outros. A prevenção torna-se necessária para que venha serem
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eliminados os patógenos na Unidade de Terapia Intensiva, além de cessar a
proliferação de micro-organismos de pacientes.
Outro fator necessário é o início do tratamento com antibióticos corretos
com espectro adequado e no horário correto para garantir melhor recuperação e
reduzir a resistência dos micro-organismos
Portanto é fundamental que a equipe da Unidade de Terapia Intensiva
tenha o conhecimento dos agentes infecciosos mais prevalentes, analisando o perfil
de sensibilidade aos antimicrobianos dos micróbios mais frequentes. Contudo, é
importante que a busca pelo conhecimento sobre o manejo necessário para as
intervenções corretas, além de ter ciência dos fatores de risco e agir no que for
necessário, monitorando os movimentos respiratórios e sinais e sintomas
preocupantes.
REFERÊNCIAS
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