Apresentação - Unidos pela diabetes

MANUAL DE BOAS
PRÁTICAS PARA A
DIABETES MELLITUS
1ª VERSÃO
MANUAL DE BOAS
PRÁTICAS PARA A
DIABETES MELLITUS
1ª VERSÃO
Elaborado por:
Carlos Oliveira
Emídio Morais
Jorge Castro
Laura Pliego
Marisa Castro
Fevereiro 2014
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
ÍNDICE
NOTA INTRODUTÓRIA ............................................................................................................ 4
1 – DIAGNÓSTICO DA DIABETES ........................................................................................ 5
1.1 – DIAGNÓSTICO DA DIABETES GESTACIONAL.................................................................. 5
2 – CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES ...................................................................................... 8
3 – FATORES DE RISCO DE DIABETES MELLITUS ..................................................... 10
4 – ATUAÇÃO DAS EQUIPAS DE SAÚDE ......................................................................... 11
4.1 – AVALIAÇÃO DO RISCO DE DM ........................................................................................ 11
4.2 – CLASSIFICAÇÃO E REGISTOS INICIAIS APÓS DIAGNÓSTICO DE DM ........................... 13
4.3 – CONSULTA DE VIGILÂNCIA DE DM ................................................................................ 15
4.4 – AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO DA GLICEMIA CAPILAR ................................... 24
4.5 – EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA................................................................................................ 26
4.6– DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA ..................... 28
4.7 – DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA NEFROPATIA DIABÉTICA ...................... 28
4.8 – DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA NEUROPATIA E ISQUEMIA
PERIFÉRICAS (PÉ DIABÉTICO) .................................................................................................. 32
4.9 – REFERENCIAÇÃO PARA CUIDADOS DE SAÚDE HOSPITALARES NA DM .................... 37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 39
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
SIGLAS E ACRÓNIMOS
ACeSCIII – Agrupamento dos centros de saúde do Cávado III – Barcelos/Esposende
ACGC – Autocontrole da glicemia capilar
AGJ – Anomalia da glicemia em jejum
ART – Adesão ao regime terapêutico
AT – Assistente técnico
AVGC – Autovigilância da glicemia capilar
DAP – Doença arterial periférica
DG – Diabetes gestacional
DGS – Direção geral da saúde
DM – Diabetes mellitus
DRC – Doença renal crónica
EF – Enfermeiro de família
EPS – Educação para a saúde
FR – Fatores de risco
GJ – Glicemia plasmática em jejum
GRT – Gestão do regime terapêutico
Guia – Guia da pessoa com diabetes
HbA1c – Hemoglobina glicada A1c
HTA – Hipertensão arterial
IDF – International Diabetes Federation
IMC – Índice de massa corporal
ITB – Índice tornozelo/braço
MBP – Manual de boas práticas
MCDT – Meios complementares de diagnóstico e terapêutica
MF – Médico de família
PAbd. – Perímetro abdominal
PAIDM tipo 2 – Processo assistencial integrado para a diabetes mellitus do tipo 2
PD – Programa de saúde de diabetes
PNCO – Programa nacional de combate à obesidade
PND – Programa nacional para a diabetes
Proc. – Procedimento
PTGO – Prova de tolerância à glicose oral
RCV – Rastreio cardiovascular
SAM – Sistema de apoio ao médico
SAPE – Sistema de apoio à prática de enfermagem
SNS – Serviço nacional de saúde
TA – Tensão arterial
TDG – Tolerância diminuída à glicose
TFG – Taxa de filtração glomerular
TMRG – Tempo máximo de resposta garantido
UCFD – Unidade coordenadora funcional para a diabetes
UCC – Unidade de cuidados na comunidade
UCSP – Unidade de cuidados de saúde personalizados
UF – Unidade funcional
USF – Unidade de saúde familiar
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
NOTA INTRODUTÓRIA
Este trabalho é realizado no âmbito das competências da Unidade Coordenadora
Funcional para a Diabetes (UCFD) e tem como objetivo padronizar a metodologia de
atendimento aos utentes diabéticos do Agrupamento dos Centros de Saúde do Cávado III
– Barcelos/Esposende (ACeSCIII), nomeadamente nas Unidades Funcionais (UF) com
competência para a prestação de cuidados individualizados a este tipo de doentes em
consulta específicas de diabetes, designadamente Unidades de Cuidados de Saúde
Personalizados (UCSP) e Unidades de Saúde Familiares (USF).
Por outro lado, e nalguns dos pontos abordados, o conteúdo expresso visa também
a sua aplicabilidade no âmbito hospitalar, nomeadamente no que se refere à consulta
externa de diabetes e aos serviços de internamento do Hospital de Santa Maria Maior de
Barcelos, EPE.
O presente Manual de Boas Práticas (MBP) terá por base os documentos
Informativos, Normativos e Orientados produzidos pela Direção Geral da Saúde (DGS) e
por instituições internacionais. Da mesma forma, e atendendo ao facto de que muitos dos
referidos documentos sofrem atualizações frequentes, também este MBP será revisto
sempre que se verifiquem alterações que assim o exijam.
Pretende-se que, acima de tudo, este seja um instrumento de fácil consulta, conciso
e sintético, fazendo referência para Procedimentos (Proc.) específicos sempre que se
considere importante uma abordagem mais pormenorizada de qualquer assunto.
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
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1 – DIAGNÓSTICO DA DIABETES
O diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) é feito com base na presença de algum
dos seguintes parâmetros e valores para plasma venoso na população em geral(1) (quadro1):
Quadro 1 – Diagnóstico da DM
Glicemia plasmática de jejum (GJ) ≥ 126 mg/dl (jejum igual ou superior a 8 horas) *
Sintomas clássicos + glicemia ocasional ≥ 200 mg/dl
Glicemia ≥ 200 mg/dl às 2 horas, na prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75g
de glicose
Hemoglobina glicada A1c (HbA1c) ≥ 6,5%**
*,** O diagnóstico de diabetes numa pessoa assintomática não deve ser realizado na base
de um único valor anormal de GJ ou de HbA1c, devendo ser confirmado numa segunda
análise, após uma a duas semanas.
É aconselhável usar um só parâmetro para o diagnóstico de diabetes. No entanto, se
houver avaliação simultânea de GJ e de HbA1c, se ambos forem valores de diagnóstico,
este fica confirmado, mas se um for discordante, o parâmetro anormal deve ser repetido
numa segunda análise.
1.1 – DIAGNÓSTICO DA DIABETES GESTACIONAL
O diagnóstico da Diabetes Gestacional (DG)(2) é realizado sempre que a grávida
apresente (quadro 2 e esquema 1):
Quadro 2 – Diagnóstico da DG
Um valor da GJ ≥92 mg/dl (nestes casos dispensa-se a realização de PTGO com 75 g de
glicose às 24-28 semanas de gestação)
PTGO (às 24-28 semanas de gestação), com um (ou mais) dos seguintes valores:
i. Hora 0 – Glicemia plasmática ≥92 mg/dl
ii. Hora 1 – Glicemia plasmática ≥180 mg/dl
iii. Hora 2 – Glicemia plasmática ≥153 mg/dl
Um valor de GJ ≥126 mg/dl ou um valor de glicemia plasmática ocasional >200 mg/dl
(este valor deve ser confirmado numa segunda ocasião em dia diferente, com outra
glicemia ocasional ou uma GJ) indicia a existência de uma diabetes provavelmente anterior
à gravidez, diagnosticada pela primeira vez na gestação em curso.
O atual esquema de diagnóstico da DG deixa de contemplar a repetição de uma
PTGO no 3º trimestre da gravidez.
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Esquema 1
Diagnóstico da Diabetes Gestacional
Todas as mulheres a quem foi diagnosticada uma DG devem, 6 a 8 semanas após o
parto, realizar uma PTGO com sobrecarga de 75 g de glicose com duas determinações: às 0
e às 2 horas. Mesmo que os valores sejam negativos, estas mulheres deverão fazer uma
vigilância de saúde regular com determinações anuais do GJ, uma vez que têm um risco
aumentado para desenvolverem DM (esquema 2).
As mulheres classificadas durante a gravidez com “provável diabetes prévia” devem
também ser reavaliadas 6 a 8 semanas após o parto. A confirmação do diagnóstico deverá
ter como base a definição de diabetes na população em geral.
6
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Nestas consultas a mulher deve ser avisada da importância da consulta préconcecional caso pretenda voltar a engravidar.
Esquema 2
Reavaliação do Pós-parto da DG e da provável diabetes prévia à gravidez
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2014
2 – CLASSIFICAÇÃO DA DIABETES
A classificação da diabetes estabelece a existência de quatro tipos clínicos,
etiologicamente distintos(1):
Diabetes tipo 1 - Resulta da destruição das células ß dos ilhéus de Langerhans do
pâncreas, com insulinopenia absoluta, passando a insulinoterapia a ser indispensável para
assegurar a sobrevivência. Na maioria dos casos, a destruição das células dá-se por um
mecanismo autoimune, pelo que se denomina diabetes tipo 1 autoimune. Nalguns casos
não se consegue documentar a existência do processo imunológico, passando nestes casos
a ser denominar-se por diabetes tipo 1 idiopática. Deve ser registada no Sistema de Apoio
ao Médico (SAM) com o código ICPC-2: T89 (esquema 3).
Diabetes tipo 2 - A diabetes tipo 2 é a forma mais frequente de diabetes, resultando da
existência de insulinopenia relativa, com maior ou menor grau de insulinorresistência.
Corresponde a cerca de 90% de todos os casos de diabetes e, muitas vezes, está associada a
obesidade, principalmente abdominal, a hipertensão arterial e a dislipidemia. Deve ser
registada no SAM com o código ICPC-2: T90 (esquema 3). Mesmo que o diabético do tipo
2 inicie insulinoterapia, este código não deverá ser alterado.
Diabetes gestacional - corresponde a qualquer grau de anomalia do metabolismo da
glicose documentado, pela primeira vez, durante a gravidez. Deve ser registada no SAM
com o código ICPC-2: W85 (esquema 3).
Outros tipos específicos de diabetes - correspondem a situações em que a diabetes é
consequência de um processo etiopatogénico identificado, como defeitos genéticos da
célula ß; defeitos genéticos na ação da insulina; doenças do pâncreas exócrino;
endocrinopatias diversas; diabetes induzida por químicos ou fármacos.
8
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Esquema 3
Codificação ICPC – 2 da diabetes
O diagnóstico da hiperglicemia intermédia ou identificação de categorias de risco
aumentado para diabetes, faz-se com base nos seguintes parâmetros(1):
i. Anomalia da Glicemia de Jejum (AGJ): GJ ≥110 e <126 mg/dl;
ii. Tolerância Diminuída à Glicose (TDG): glicemia às 2 horas na PTGO ≥140
e <200 mg/dl.
Estes casos deverão ser registados no SAM com o código ICPC-2: A91 Investigação com resultados anormais NE, que incluí a hiperglicemia.
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
3 – FATORES DE RISCO DE DIABETES MELLITUS
Segundo Processo Assistencial Integrado – Diabetes Mellitus Tipo 2 (PAIDM tipo
(3)
2)
consideram-se como possuidoras de risco acrescido de desenvolvimento de DM as
pessoas com (quadro 3):
Quadro 3
Fatores de risco de diabetes
Excesso de peso, ou seja com um Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 25
ou
Obesidade (IMC ≥ 30)
Obesidade central ou visceral:
♂ com Perímetro Abdominal (PAbd.) ≥ 94cm
♀ com PAbd. ≥ 80cm
Idade ≥ 45 anos (se caucasoides) ou idade ≥ 35 anos se de outras raças
Vida sedentária
História familiar de diabetes em 1º grau
DG prévia
AGJ ou TDG prévias
Doença cardiovascular prévia:
i.
Doença cardíaca isquémica
ii.
Doença cerebrovascular
iii.
Doença vascular periférica
Hipertensão Arterial (HTA) – Tensão Arterial ≥ 130/80 mmHg
Dislipidémia
Consumo de fármacos que predisponham à diabetes
10
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
4 – ATUAÇÃO DAS EQUIPAS DE SAÚDE
Neste ponto serão descritas as atividades específicas de cada grupo profissional no
atendimento ao doente diabético nas respetivas UF.
Sempre que se exigir uma abordagem mais pormenorizada na metodologia a
obedecer em situações específicas, o utilizador deste manual será aconselhado a consultar
os procedimentos (Proc.) em anexo.
4.1 – AVALIAÇÃO DO RISCO DE DM
De acordo com as orientações programáticas do Programa Nacional para a
Diabetes (PND)(4), um dos objetivos específicos propostos diz respeito ao diagnóstico
precoce da DM através da definição do grau de risco em 50% dos utentes do Serviço
Nacional de Saúde (SNS).
Segundo PAIDM tipo 2(3) esta atividade deve ser realizada pela equipa de saúde
multidisciplinar – Médico de Família (MF) e Enfermeiro de Família (EF), utilizando a
escala de aplicação de risco a 10 anos, denominada por Finish Diabetes Risc Score, inclusa na
ficha individual do SAM (imagem 1) e no SAPE (imagem 2) após selecionar a intervenção
“Monitorizar risco de diabetes tipo 2” (imagem 3).
Imagem 1
11
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Imagem 2
Imagem 3
Deverão ser aproveitados, de forma oportunista e de acordo com a disponibilidade
de agenda dos profissionais, todos os contactos dos utentes com a unidade de saúde, com
prioridade àqueles cuja idade for superior aos 45 anos, com excesso de peso, hipertensos
12
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
ou com história familiar de diabetes. Em função do resultado obtido, proceder-se-á ao
seguimento específico do utente da seguinte maneira (quadro 4)(3):
Quadro 4
Intervenções em função do score de risco de diabetes
RESULTADO
≤11
12 a 14
≥15
INTERVENÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE
Reavaliação após 3 anos
Intervenção anual sobre estilos de vida e avaliação e correção de
fatores de risco (ver ponto 3 deste MBP)
Marcação das seguintes consultas nos 60 dias seguintes:
i. Consulta de enfermagem para Educação para a Saúde
(EPS), avaliação e monitorização dos fatores de risco
identificados;
ii.
Consulta médica para avaliação clínica global e requisição de
GJ. No caso de não se confirmar o diagnóstico de DM (GJ
<126mg/dl) é requisitada a PTGO para despiste de AGJ
e/ou TDG.
4.2 – CLASSIFICAÇÃO E REGISTOS INICIAIS APÓS DIAGNÓSTICO DE DM
Após o diagnóstico de DM (ver ponto 1 deste MBP) o MF, para além de informar
o doente da sua condição de saúde e de instituir o regime terapêutico (farmacológico ou
não), efetua os seguintes registos e procedimentos administrativos (quadro 5):
Quadro 5
Registos e procedimentos administrativos após o diagnóstico de diabetes
Classifica a DM no SOAP, no menu A (Avaliação da consulta), através dos seguintes
códigos ICPC-2:
i. T89 – DM tipo 1;
ii. T90 – DM tipo 2;
iii. W85 – Diabetes Gestacional.
Abre o Programa de Diabetes (PD) no menu O (Objetivo da consulta) (imagem 5) e faz
os registos necessários, não esquecendo confirmar o tipo de DM, a data de diagnóstico, a
data de início de terapêutica e o compromisso de vigilância;
Prescreve o Guia da pessoa com diabetes (Guia), sendo posteriormente fornecido ao
utente (ou seu representante) pelo Assistente Técnico (AT) (ver Proc. 01);
No caso do diagnóstico de DM ter sido realizado numa consulta de Medicina Geral e
Familiar, não sendo possível uma avaliação e monitorização específicas, o MF agenda a
primeira consulta de vigilância de DM e orienta o diabético para a consulta de
enfermagem.
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
Imagem 4
Imagem 5
Imagem 6
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2014
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Segundo a Portaria n.º 1529/2008 de 26/12(5), a marcação de consultas
programadas pelos profissionais de saúde não contemplam um Tempo Máximo de
Resposta Garantido (TMRG). Desta forma, e após o diagnóstico, a marcação da primeira
consulta médica programada de DM fica dependente da avaliação inicial efetuada pelo MF.
No entanto aconselha-se que, após o referido diagnóstico, seja agendada uma consulta de
enfermagem num período de tempo inferior a 15 dias uteis.
4.3 – CONSULTA DE VIGILÂNCIA DE DM
As consultas de vigilância do doente diabético devem ser do âmbito
multiprofissional, sendo agendadas pela equipa de saúde (MF e EF).
Anualmente, o diabético deverá ter, no mínimo, 2 consultas de diabetes (uma em
cada semestre) de âmbito multidisciplinar (com o MF e EF)(6).
Em todas as consultas deverá avaliar-se a necessidade de atualizar os dados relativos
à avaliação inicial, quer de enfermagem (imagem 7) quer médica.
Imagem 7
No caso da não comparência do diabético às consultas agendadas, o MF e/ou EF
reagendam a consulta, ficando o Assistente Técnico (AT) responsável pela convocação do
utente(3).
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Na primeira consulta multidisciplinar programada, no caso da consulta médica e de
enfermagem não se realizarem no mesmo dia, o profissional de saúde que mantiver o
primeiro contacto com o diabético será responsável pela realização dos procedimentos cuja
competência lhes é coincidente (quadro 6).
Quadro 6
Procedimentos a realizar nas consultas de DM
ATIVIDADE
1ª CONSULTA
CONSULTAS
SEGUINTES
MF
EF
Avaliação do índice de massa corporal (IMC)
X
X
X
Avaliação do perímetro abdominal (PAbd.)
X
X
X
Avaliação da tensão arterial (TA)
X
X
X
Auscultação cardíaca e vascular
X
X
Estratificação do risco cardiovascular (RCV)
X
X
Reavaliação da terapêutica farmacológica
X
X
X
X
Avaliação complementar diagnóstica (através de
MCDT)
Avaliação da adesão ao regime terapêutico (ART)
X
MF
EF
X
X
X
X
X
X
Promoção da autovigilância e autocontrolo
X
X
Exploração dos pés
X
X
X
X
Avaliação da gestão do regime terapêutico (GRT)
Avaliação da vacinação (incluindo a vacina da
gripe)
Educação Terapêutica após avaliação dos
X
X
conhecimentos face à doença
Segundo o Programa Nacional de Combate à Obesidade (PNCO)(7), relativamente
ao IMC no adulto, deverá considerar-se:
1. Excesso de peso quando o IMC ≥ 25;
2. Obesidade de Classe I quando IMC entre 30 e 34.9;
3. Classe II quando IMC entre 35 e 39.9;
4. Classe III quando IMC ≥ 40.
16
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
No caso do diabético apresentar excesso de peso ou obesidade, devem realizar-se
os seguintes registos no SAM e SAPE (quadro 7), agindo de acordo com o PNCO(7) e com
a Orientação 028/2012(8) da DGS.
Quadro 7
Registos a efetuar no caso de excesso de peso/obesidade
SAM
SAPE
Registar como foco de
Registar como problema ativo o
atenção:
código ICPC-2:
Excesso de Peso
T83 – Excesso de peso
ou
ou
Obesidade (e status do
T82 - Obesidade
respetivo grau)
Ainda segundo o PNCO, a avaliação do PAbd. faz-se utilizando uma fita métrica,
no ponto médio entre o rebordo inferior da costela e a crista ilíaca (imagem 8 – Fonte:
International Diabetes Federation)(9).
Imagem 8
Relativamente à TA, o valor alvo para o diabético deve ser inferior a
130/80mmHg(10).
17
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
A estratificação do RCV deve ser efetuada pelo MF(11), anualmente, fazendo o
respetivo registo no SAM. Deve ter-se em conta que, o utente com diagnóstico de DM tipo
1 ou 2 apresenta, apenas pela sua condição de diabético, um RCV alto. Se à diabetes se
associarem outros Fatores de Risco (FR) ou lesões dos órgãos-alvo, o RCV passa a muito
alto. A estratificação obtida visa definir prioridades na prevenção cardiovascular, ajudando
os profissionais de saúde a decidir sobre gestão do risco com base em medidas de estilo de
vida, intensidade de monitorização e prescrição prioritária de fármacos.
Quer na instituição primária, quer na reavaliação da terapêutica farmacológica, o
MF deverá basear-se na Norma 052/2011 (atualizada a 10/12/2013)(12).
A avaliação complementar diagnóstica é facilitada pela existência no SAM de
Protocolos Anuais e Trimestrais de requisição de Meios Complementares de Diagnóstico e
Terapêutica (MCDT) (imagens 9, 10 e 11).
Imagem 9
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
Imagem 10
Imagem 11
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
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Apesar de, no SAM, os protocolos de pedidos de MCDT na diabetes estejam préconfigurados para a requisição de uma série de análises, e não havendo outras
comorbilidades ou situação que o recomendem, poderá dispensar-se o pedido de
hemograma (ver Norma 063/2011 - Prescrição e determinação do hemograma)(13) e de
sumário/cultural de urina. Da mesma forma, o pedido de glucose plasmática deixa de ter
valor diagnóstico e o seu resultado apenas nos transmite um valor isolado de glicose, pelo
que o seu pedido deverá ser ponderado pelo MF.
Assim sendo, os exames a pedir anualmente e em consultas intercalares de diabetes,
tendo em conta o contexto clínico em que ocorre no momento de observação do doente,
serão (quadro 8):
Quadro 8
Pedido de MCDT em contexto de consulta de DM
Cód.
531
1029
1318
412
427
620
ANUALMENTE
Descrição do MCDT
HbA1C
Colesterol total, s/l
Microalbuminúria1
Colesterol HDL
Creatinina, s/u
Triglicéridos, s/u/l
INTERCALARMENTE
Cód.
Descrição do MCDT
531 HbA1C
No que diz respeito às consultas de enfermagem de vigilância na diabetes, o EF,
após sinalizar o diabético através do Programa de Saúde: Grupo de Risco Diabetes, acede
ao plano de trabalho no qual existe já o atalho para o PD (imagem 12). Aconselha-se a
gravação de todos os dados inseridos do PD no dia da consulta.
No PD, este profissional de saúde pode ter acesso imediato aos fenómenos de
enfermagem mais frequentes e às respetivas intervenções.
É imprescindível que se faça uma avaliação da gestão do regime terapêutico (GRT)
e da adesão do regime terapêutico (ART) criteriosa, por forma a adequar um plano de
intervenção individualizado e eficaz.
1
No rastreio da nefropatia diabética, podem utilizar-se, na prática clínica, tiras-teste com resultado em μg
de albumina/mg de creatinina/dl em urina ocasional. Ver ponto 4.7 e Proc. 07.
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
Imagem 10
Gravar
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2014
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Os diagnsósticos de enfermagem e intervenções mais frequentes, associados ao
Grupo de Risco Diabetes são(3):
Fenómeno: Gestão do Regime Terapêutico
Diagnósticos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Conhecimento sobre gestão do regime terapêutico, não demonstrado;
Conhecimento sobre medidas de prevenção de complicações, não demonstrado;
Conhecimento sobre regime medicamentoso, não demonstrado;
Conhecimento sobre hábitos alimentares, não demonstrado;
Conhecimento sobre hábitos de exercício, não demonstrado;
Conhecimento sobre gestão do regime terapêutico ineficaz, não demonstrado;
Conhecimento sobre fisiopatologia da doença, não demonstrado;
Gestão do regime terapêutico, ineficaz;
Conhecimento sobre sinais de hipoglicemia, não demonstrado;
Conhecimento sobre sinais de hiperglicemia, não demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre gestão do regime terapêutico, não demonstrado;
Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados para gerir o regime terapêutico, não
demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre fisiopatologia da doença, não demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre medidas de prevenção de complicações, não
demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre hábitos alimentares, não demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre regime medicamentoso, não demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre sinais de hipoglicemia, não demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre sinais de hiperglicemia , não demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre hábitos de exercício, não demonstrado.
Intervenções:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Ensinar sobre gestão do regime terapêutico.
Providenciar material de leitura sobre regime terapêutico.
Ensinar sobre medidas de prevenção de complicações.
Ensinar sobre regime medicamentoso.
Ensinar sobre hábitos alimentares.
Planear dieta.
Ensinar sobre hábitos de exercício.
Incentivar a atividade física.
Planear exercício.
Ensinar sobre fisiopatologia da doença.
Providenciar material de leitura.
Facilitar encontro com pessoas com gestão eficaz do regime terapêutico.
Ensinar sobre sinais de hipoglicemia.
Ensinar sobre sinais de hiperglicemia.
Ensinar prestador de cuidados sobre gestão do regime terapêutico.
Ensinar prestador de cuidados sobre fisiopatologia da doença.
Ensinar prestador de cuidados sobre medidas de prevenção de complicações.
Ensinar prestador de cuidados sobre hábitos alimentares.
Ensinar prestador de cuidados sobre regime medicamentoso.
Ensinar prestador de cuidados sobre hábitos de exercício.
Monitorizar frequência cardíaca.
Monitorizar glicemia capilar.
Monitorizar peso corporal e perímetro abdominal.
Monitorizar tensão arterial.
Monitorizar HbAlc.
Vigiar sinais de hipoglicemia.
Vigiar sinais de hiperglicemia.
Orientar para serviços de saúde.
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Fenómeno: Auto-Vigilância
Diagnósticos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Auto-vigilância, não adequada;
Aprendizagem de habilidades para proceder à autovigilância, não demonstrado;
Conhecimento sobre autovigilância, não demonstrado;
Auto-vigilância negligenciada;
Conhecimento sobre autovigilância glicemia capilar, não demonstrado;
Aprendizagem de habilidades para proceder a auto vigilância da glicemia capilar, não demonstrado;
Conhecimento sobre autovigilância pés, não demonstrado;
Aprendizagem de habilidades para proceder a auto vigilância dos pés, não demonstrado;
Conhecimento sobre sinais de alerta, não demonstrado;
Conhecimento do prestador de cuidados sobre auto vigilância glicemia capilar, não demonstrado;
Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados para proceder a auto -vigilância da glicemia
capila demonstrado;
12. Conhecimento do prestador de cuidados sobre auto vigilância pés, não demonstrado;
13. Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados para proceder a auto vigilância dos pés, não
demonstrado.
Intervencões:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Ensinar autovigilância dos pés.
Ensinar sobre relação entre autovigilância e prevenção de complicações.
Ensinar sobre autovigilância: glicemia.
Ensinar sobre autovigilância.
Incentivar autovigilância.
Instruir autovigilância.
Instruir autovigilância da glicemia capilar.
Providenciar equipamento de autovigilância glicemia capilar.
Providenciar material de leitura sobre autovigilância.
Reforçar crenças de saúde.
Treinar autovigilância.
Treinar autovigilância da glicemia capilar.
Treinar autovigilância pés.
Vigiar autovigilância.
-Ensinar prestador de cuidados sobre vigilância da glicemia capilar.
Ensinar prestador de cuidados sobre vigilância dos pés.
Instruir prestador de cuidados a proceder à autovigilância glicemia capilar.
Instruir prestador de cuidados a proceder à vigilância dos pés.
Treinar prestador de cuidados a proceder à autovigilância da glicemia capilar.
Treinar prestador de cuidados a proceder à vigilância dos pés.
Fenómeno: Autoadministração de Medicamentos
Diagnósticos:
1.
2.
3.
4.
Conhecimento sobre técnica de autoadministração de insulina, não demonstrado;
Aprendizagem de habilidades sobre técnica de autoadministração de insulina, não demonstrado;
Conhecimento do prestado de cuidados sobre técnica de autoadministração de insulina, não
demontrado;
Aprendizagem de habilidades do prestador de cuidados sobre técnica de autoadministração de
insulina, não demonstrado;
Intervencões:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Elogiar a aprendizagem de habilidades.
Ensinar sobre técnica de autoadministração de insulina.
Instruir sobre técnica de autoadministração de insulina.
Treinar sobre técnica de autoadministração de insulina.
Vigiar a pele.
Ensinar prestador de cuidados sobre técnica de autoadministração de insulina.
Instruir prestador de cuidados sobre técnica de autoadministração de insulina.
Treinar prestador de cuidados sobre técnica de autoadministração de insulina.
23
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Fenómeno: Adesão ao Regime Terapêutico
Diagnóstico: Adesão ao regime terapêutico, não demonstrado
Intervencões:
1.
2.
3.
Incentivar a adesão ao regime terapêutico.
Encorajar a tomada de decisão relativa ao comportamento de adesão.
Elogiar a adesão ao regime terapêutico.
4.4 – AUTOVIGILÂNCIA E AUTOCONTROLO DA GLICEMIA CAPILAR
A Autovigilância de glicemia capilar (AVGC) e o Autocontrolo da glicemia capilar
(ACGC) constituem instrumentos importantes para uma intervenção eficiente no controlo
da DM.
Porém, e segundo a IDF(14), o ACGC só deve ser promovido quando o diabético do
tipo 2 não insulinotratado, (ou seu prestador de cuidados) possuírem competências e
predisposição para incorporar esta atividade no seu plano de cuidados individualizado.
Nas outras situações, nomeadamente quando o tratamento da doença passa pela
insulinoterapia, a AVGC e o ACGC são indispensáveis para e eficácia do tratamento e
segurança do utente.
Neste processo, o EF executa as seguintes atividades e respetivos registos (quadro
9):
Quadro 9
Atividades e registos do EF relativos à AVGC e ACGC
Fornece o glucómetro tendo em consideração as preferências e competências do utilizador
(diabético ou seu prestador de cuidados), tendo em conta os seguintes fatores:
1. Tamanho do aparelho e do visor,
2. Tipo tiras reagentes,
3. Tipo de alimentação do aparelho,
4. Complexidade do software.
Quando previamente entregue por outro profissional ou instituição, o glucómetro não
deverá ser substituído por outro (de marca diferente) a não ser que haja justificação
plausível (inadaptação do utente, avaria).
Regista no plano de trabalho a intervenção:
1. Dar equipamento de auto - vigilância
Regista a marca e modelo de glucómetro na avaliação inicial:
i. Situações Especiais
ii. Diabetes
iii. Observações.
Efetua a educação terapêutica pertinente (quadro 10) e realiza os respetivos registos no
plano de trabalho do SAPE, por exemplo:
1. Ensinar sobre auto - vigilância: glicemia
2. Instruir auto-vigilância: glicemia capilar com glucómetro
3. Instruir auto-vigilância: glicemia capilar utilizando caneta com lancetas
4. Instruir sobre auto-vigilância da glicemia capilar
24
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
5. Treinar a pessoa a proceder à auto-vigilância: glicemia capilar
6. Treinar auto-vigilância da glicemia capilar
Fornece diário de registo de GC. Ensina e incentiva o utilizador para o seu
preenchimento.
Informa o utilizador que deverá ser sempre portador do aparelho e diário de GC em todas
as consultas de diabetes.
Quadro 10
Temas a abordar na educação terapêutica sobre AVGC e ACGC
1. Importância da técnica e necessidade/utilidade das pesquisas de glicemia
recomendadas.
2. Funcionamento da máquina de pesquisa de glicemia:
i. Uso individual.
ii. Erros de leitura do glucómetro.
iii. Substituição de pilhas.
iv. Conservação das tiras de glicemia.
3. Funcionamento do picador:
i. Manter o picador ajustado às necessidades (a pesquisa de glicemia
deve ser uma técnica praticamente indolor).
ii. Mudar a agulha do picador a cada punção ou no limite de 3
punções.
4. Realização da técnica:
i. Lavar bem as mãos antes de cada pesquisa de glicemia, não
desinfetar as mãos.
ii. Alternar os dedos e realizar a punção, na extremidade do dedo o
mais lateralmente possível (para não afetar a sensibilidade).
iii. Não deverá utilizar os dedos polegar e indicador da mão usada para
escrever.
5. Estratégias possíveis para realizar a técnica de forma mais eficaz:
i. Lavar as mãos com água quente.
ii. Esfregar as mãos/dedo antes da punção.
6. Registo dos resultados diariamente em livro próprio, com anotações das
ocorrências.
Os profissionais de saúde (MF e EF), em conjunto, de acordo com as características
do doente e tipo de diabetes, estabelecem um esquema de AVGC. Seguidamente são
apresentados alguns exemplos de esquemas possíveis.
25
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Autovigilância da Glicemia Capilar na DM tipo 2 não insulinotratada
Jejum
Segunda-feira
Depois
do
pequenoalmoço
Antes do
almoço
Depois
do
almoço
Antes do
jantar
Depois
do jantar
X
Terça-feira
Quarta-feira
X
Quinta-feira
Sexta-feira
X
Sábado
Domingo
X2
Autovigilância da Glicemia Capilar na DM tipo 1 e DM tipo 2 insulinotratada
Jejum
Depois
do
pequenoalmoço
Antes do
almoço
Depois
do
almoço
Antes do
jantar
Segunda-feira
X
X
X
Terça-feira
X
X
X
Quarta-feira
X
X
X
Quinta-feira
X
X
X
Sexta-feira
X
X
X
Sábado
X
X
X
Domingo
X
X
X
Depois
do jantar
4.5 – EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA
Entende-se por educação terapêutica “o processo educativo preparado,
desencadeado e efetuado por profissionais de saúde, devidamente capacitados, com vista a
habilitar o doente e a sua família a lidar com uma situação de doença crónica, como a
diabetes, e com a prevenção das suas complicações….”. (Circular Normativa Nº:
14/DGCG de 12/12/2000)(15).
O diabético após receber, de forma adequada e adaptada, treino e informação,
(noções gerais sobre tipos de diabetes; fisiopatologia e importância de um controle
metabólico adequado), deve ser capaz de:
2
A pesquisa da GC pós-prandial deverá realizar-se 2 horas após o início da refeição
26
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
i.
Selecionar objetivos de autocuidado;
ii.
Modificar a sua dieta;
iii.
Tomar de forma adequada a medicação prescrita;
iv.
Ajustar a sua atividade física.
2014
Os temas a abordar na educação terapêutica do diabético deverão ser os seguintes
(quadro 11):
Quadro 11
Temas a abordar na educação terapêutica do diabético
TEMA
Alimentação
(ver Proc. 02)
Atividade física e
exercício
(ver Proc. 03)
Medicação
Hábitos de risco
AVGC e ACGC
(ver ponto 4.4)
Higiene
Descompensações
agudas
Complicações
crónicas
Situações especiais
Emprego
PONTOS PRINCIPAIS
i. Alimentação saudável – composição, horários,
quantidades;
ii. Alimentos de risco – “fast food”, álcool, refrigerantes;
iii. Peso desejável.
i. Benefícios/riscos;
ii. Estratégias para a atividade física regular adaptada ao
doente.
i. Antidiabéticos orais e outros – ação; horário em função
do efeito pretendido;
ii. Insulina – ação; horário; técnica de injeção com seringa
e/ou dispositivo injetor (ver Proc. 04);
iii. Glucagon – diabéticos insulinotratados: ensino de
acompanhante(s);
iv. Fármacos para prevenção ou controlo das complicações:
anti-hipertensores, hipolipemiantes, anti-agregantes
plaquetários, etc.;
v. Fármacos para prevenção e tratamento de doenças
concomitantes e intercorrentes;
vi. Fármacos que interferem com o controlo metabólico.
Tabaco, álcool, etc.
Técnicas de autovigilância, registos e interpretação dos
resultados com a decorrente tomada de decisão terapêutica.
i. Higiene diária, prevenção e tratamento de lesões simples,
reconhecimento de sinais /sintomas de risco;
ii. Higiene dos pés, observação, sinais de alarme, limpeza,
unhas, calçado, etc.;
iii. Higiene oral, vigilância periódica, reconhecimento de
sinais/sintomas de risco.
Prevenção, deteção e tratamento: hipoglicemia (ver Proc. 05)
e hiperglicemia.
Prevenção, deteção e tratamento.
Doenças intercorrentes, intervenções cirúrgicas e situações de
stresse. Viagens.
Interferência na atividade profissional de: hipoglicemia,
refeições e medicação, complicações crónicas.
27
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
Família e comunidade
Direitos
2014
Envolvimento de familiares, amigos, colegas de trabalho e
escola.
i. Direitos, deveres e responsabilidades;
ii. Recursos disponíveis na comunidade;
iii. Guia;
iv. Associações de diabéticos.
4.6– DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA RETINOPATIA DIABÉTICA
De acordo com a Norma 006/2011(16):
i.
Todas as pessoas com diabetes tipo 1 são avaliadas anualmente com o objetivo de
ser identificada a retinopatia diabética, cinco anos após o diagnóstico.
ii.
Todas as pessoas com diabetes tipo 2 são avaliadas anualmente com o objetivo de
ser identificada a retinopatia diabética, após o diagnóstico.
iii.
É exceção ao ponto anterior a mulher com diabetes que engravida, cuja avaliação
da retinopatia diabética deve ter uma periodicidade trimestral, durante a gravidez.
A operacionalização do rastreio e referenciação da Retinopatia Diabética a nível do
ACeSCIII será pormenorizado no Proc. 06 (em anexo).
4.7 – DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA NEFROPATIA DIABÉTICA
De acordo com a Norma 008/2011(10):
i.
As pessoas com diabetes tipo 1, cinco anos após o diagnóstico, são avaliadas uma
vez por ano, para identificação de eventual nefropatia diabética, através do
doseamento de albuminúria/proteinúria e de creatinémia.
ii.
As pessoas com diabetes tipo 2, após o diagnóstico, são avaliadas uma vez por ano,
para identificação de eventual nefropatia diabética, através do doseamento de
albuminúria/proteinúria e de creatinémia.
A prevenção primária da nefropatia diabética baseia-se no controlo dos fatores de
risco modificáveis (quadro 12), nomeadamente a hiperglicemia e HTA(10).
28
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Quadro 12
Prevenção primária da nefropatia diabética
Intervenção
Controlo
metabólico
Controlo da
TA
Educação
nutricional
PREVENÇÃO PRIMÁRIA DA NEFROPATIA DIABÉTICA
Objetivo
Fundamentação/Atuação
HbA1c ≤6,5%
Há evidência que demonstra a eficácia do
(podendo ser
controlo metabólico precoce da glicose na
adaptado
prevenção das complicações da diabetes,
individualmente)
microvasculares e, a longo prazo, macrovasculares.
Há evidência que na diabetes tipo 2 nos casos de
tensão arterial normal alta e alta, a reversibilidade
ou a diminuição da progressão da nefropatia com a
instituição
da
terapêutica
farmacológica
TA <130/80 mmHg
antihipertensora, sobretudo inibidores da enzima
de conversão (IECA) ou bloqueadores da
angiotensina (ARA), é custo-efetivo, pelo que é
fundamental a sua prescrição.
Ingestão de proteínas A normalização da ingestão de proteínas contribui
diárias de 1g por kg para a redução da progressão da albuminúria e do
de peso corporal
declínio da Taxa de Filtração Glomerular (TFG).
Ingestão de sódio <
Há evidência de que o excesso de sal tem um
2,4 g por dia
efeito deletério na função renal. Existe uma
(equivalente a 6 g de
correlação direta entre a albuminúria e o consumo
sal de cozinha por
de sal.
dia)
A prevenção secundária baseia-se, para além no controlo dos fatores
anteriormente descritos, no seguinte:
a. Diagnóstico precoce através da deteção da albumina na urina (ver
Proc. 07);
b. Determinação e controlo da TFG;
c. Controlo da dislipidemia;
d. Controlo de infeções urinárias;
e. Cessação tabágica.
A alteração da estrutura do nefrónio ocorre precocemente nesta doença, pelo que é
possível efetuar o rastreio e o diagnóstico precoce da nefropatia diabética incipiente pela
determinação da albuminúria e pela determinação da TFG.
A microalbuminúria corresponde à fase mais precoce da nefropatia diabética. Os
valores de referência e os diferentes métodos de avaliação da excreção de albumina na urina
são apresentados no quadro seguinte (quadro 13):
29
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Quadro 13
Valores de referência e métodos de avaliação da excreção de albumina na urina
ALBUMINÚRIA
Normal
Microalbuminúria
Macroalbuminúria
Urina ocasional
(µg/mg creatinina)
< 30
30 - 299
≥ 300
Urina minutada
(µg/min)
< 20
20-199
≥ 200
Urina de 24 h
(mg/24h)
< 30
30-299
≥ 300
A função renal deve ser avaliada anualmente, através da TFG. Na nefropatia
estabelecida aparece a macroalbuminúria e a TFG diminui progressivamente para um valor
<60 ml/min/1,73m2. Nesta fase aumenta significativamente o risco cardiovascular e a
probabilidade de evolução para a insuficiência renal crónica terminal, com necessidade de
tratamento substitutivo da função renal. Por rotina, na prática clínica, poderá estimar-se o
valor da TFG pela aplicação da seguinte equação matemática:
i.
No homem:
ii.
Na mulher:
Onde:
i.
Scr – creatinina sérica em mg/dl
ii.
Idade – em anos
O SAM efetua o cálculo automático da TFG, no PD, desde que introduzidos os
valores requeridos (imagem 13)
Imagem 11
30
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Em função da aferição da TFG poder-se-á definir o estádio da doença renal
crónica, conforme o quadro 14.
Quadro 14
Estádios da Doença Renal crónicos
ESTÁDIO
CARACTERÍSTICAS
1
2
3
4
Lesão renal c/ TFG normal ou aumentada
Lesão renal c/ TFG ligeiramente diminuída
Lesão renal c/ TFG moderadamente diminuída
Lesão renal c/ TFG gravemente diminuída
5
Insuficiência Renal Crónica Terminal (IRCT)
TFG
(ml/min por 1,73 m2)
≥ 90
60 - 89
30 - 59
15 - 29
<15 ou diálise ou
transplante renal
A evolução progressiva para o estádio 5 da Doença Renal Crónica (DRC) ocorre,
em média, ao fim de 8 a 10 anos após o início da nefropatia diabética estabelecida. A partir
do estádio 2 da doença renal crónica há aumento do risco de complicações
cardiovasculares, sendo muito importante a avaliação e controlo de todas as outras
complicações crónicas, nomeadamente da retinopatia e do pé diabético.
A
prevenção
terciária,
após
a
nefropatia
diabética
estar
estabelecida
(macroalbuminúria presente e TFG <60 ml/min/1.73m2), exige a adoção de medidas para
a diminuição da progressão da insuficiência renal (ver alínea c) da Orientação 005/2011 –
DGS).
A referenciação para consulta externa de nefrologia do Hospital de Braga será
efetuada nas seguintes situações(10):
i.
Valor de TFG <60 ml/min (estádio 3 da DRC, quadro 14), ou seja, caso
clínico equivalente, na maioria dos casos, a nefropatia diabética estabelecida
e diminuição de TFG. Nas pessoas com idade superior a 70 anos deverá ser
repetida a avaliação da TFG no caso de ser inferior a 60 ml/min nos 3
meses subsequentes, devendo ser referenciados se se confirmar esse valor
de TFG;
ii.
Macroalbuminúria≥300 μg/mg creatinina (urina ocasional) ou ≥200
μg/min (urina minutada) ou ≥300 mg/24h (urina de 24 horas);
iii.
Quando existirem dúvidas sobre a etiologia da doença renal (como
exemplo, a presença de DRC na ausência de retinopatia diabética é
sugestiva de nefropatia por outra origem que não a diabética, porque as
lesões de microangiopatia são, por regra, generalizadas);
iv.
Qualquer redução súbita da TFG.
31
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Nesta referenciação poderá fazer-se menção à Orientação 005/2011 da DGS, que
estabelece os pontos anteriores como recomendações para avaliação por nefrologista.
4.8 – DESPISTE, PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA NEUROPATIA E ISQUEMIA PERIFÉRICAS (PÉ
DIABÉTICO)
De acordo com a Norma 005/2011(17):
i.
Todas as pessoas com diabetes são avaliadas anualmente com o objetivo de serem
identificados fatores de risco condicionantes de lesões dos pés.
ii.
O exame clínico dos pés das pessoas com diabetes determina a sua classificação e o
seu correto registo no processo clínico, numa das seguintes categorias de risco de
ulceração:
i.
Baixo risco;
ii.
Médio risco;
iii.
Alto risco.
Nesta atividade específica, o EF efetua a exploração dos pés da seguinte forma
(quadro 15).
Quadro 15
Procedimentos relativos à exploração dos pés
EXPLORAÇÃO DOS PÉS
Tipo de
exploração
Calçado e
meias
Procedimento
a) Observar tipo de calçado e meias.
b) Avaliar estado de hidratação da pele;
c) Avaliar integridade da pele (presença de micoses, fissuras, ulceras ou
Pele e
calosidades);
Unhas
d) Avaliar estado das unhas (onicomicoses, onicogrifoses, onicocriptoses,
mau corte, fragilidade).
Estrutura
e) Avaliar estado das articulações (rigidez, dedos em martelo, sobreposição
óssea
digital, hallux valgus, pé de Charcot).
f) Despistar dor neuropática;
g) Avaliar sensibilidade à pressão através de monofilamento 10 g de
Semmes-Weinstein. O teste consiste na aplicação do monofilamento
perpendicularmente à pele sã de forma a que este dobre durante 2
Neurológica
segundos(18) (ver imagem seguinte).
32
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
h) A pessoa com diabetes deverá estar com os olhos fechados, sendo-lhe
perguntado se sente a pressão e onde a sente. O teste correto é efetuado
em três dos quatro locais exemplificados na seguinte imagem.
E
i) Avaliar a sensibilidade táctil (através da passagem de algodão no dorso
dos pés);
Ou
j) Avaliar a sensibilidade vibratória através da utilização do diapasão de
128 Hz, em vibração, aplicado numa parte óssea do lado dorsal falange
distal do hallux.
k) Despistar claudicação, dor em repouso ou dor à elevação do membro
l) Avaliar a temperatura/coloração da pele, fragilidade das unhas, presença
de pelos e atrofia muscular;
Vascular
m) Palpação do pulso pedioso;
n) Palpação do pulso tibial posterior;
o) Avaliar o Índice Tornozelo/Braço (ITB) se na UF existir o material
necessário (Doppler arterial com sonda de 8 Mhz).
Observações/Fundamentação para as atividades discriminadas nas alíneas anteriores
a) O calçado é a causa mais frequente de lesão do pé(19);
b) Uma das suas manifestações mais precoces da neuropatia consiste na perda da sudação
normal do pé, da qual resultam secura da pele e risco de fissuração(19);
c) No pé neuropático, a ulceração é, muitas das vezes, precedida de calosidade que
provoca uma hiperpressão e, consequentemente, isquemia dérmica localizada(19);
d) As deformidades ungueais devem ser avaliadas pois aumentam o risco de ulceração e
infeção(19);
e) As deformidades ósseas (dedos em garra ou dedos em martelo) e rigidez articular são
fatores precipitantes de ulceração por hiperpressão(19). O pé de Charcot, que se manifesta
por deformações graves das articulações do tarso e metatarso, é uma consequência da
neuropatia simpática. A hiperperfusão profunda afeta o tecido ósseo provocando a
osteopenia. As farturas e a destruição articular são as responsáveis pela deformidade
subsequente(19);
f) Há uma complexa relação bidirecional entre dor e depressão associada a dor crónica,
como preditor de agravamento da depressão e vice-versa(20);
33
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
g), h), i), j) A confirmação das alterações sensitivas, condicionadas pela neuropatia, deverá
ser efetuada em todos os casos, pesquisando a sensibilidade à pressão com o
monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein e, pelo menos, mais uma sensibilidade como a
sensibilidade vibratória ou a sensibilidade táctil(18);
k) Pela coexistência de neuropatia sensitiva, a maior parte dos diabéticos com doença
arterial periférica não refere claudicação(19);
l) No pé isquémico as unhas apresentam-se quebradiças ou espessas, existe perda de
pilosidade, perda de tecido subcutâneo e atrofia muscular(19);
m), n) A confirmação do estado de isquemia crónico é detetado objetivamente pela
ausência de pulsos periféricos palpáveis(19);
o) Índice de pressão tornozelo/braço (ITB) = pressão arterial sistólica do tornozelo
dividida pela pressão arterial sistólica do braço, ambas medidas com o paciente na posição
supina. Abaixo de 0.9 indica doença arterial oclusiva. As pressões dos tornozelos podem
estar falsamente elevadas devido à esclerose média, e um ITB acima de 1.15 não é
confiável(21).
A aferição do grau de risco de ulceração e a posterior vigilância são efetuadas
conforme o quadro 16. O SAPE permite ao EF realizar os registos objetivos da exploração
do pé e calcula automaticamente o grau de risco (imagem 14 e 15).
Quadro 16
Aferição do grau de risco de ulceração diabética e frequência da vigilância
AFERIÇÃO DO GRAU DE RISCO DE ULCERAÇÃO
Grau de risco
Baixo
Médio
Alto
Critérios
Vigilância
Mantém vigilância anual pela
Ausência de fatores de risco
equipa de profissionais da
respetiva UF
Mantém vigilância semestral pela
Presença de Neuropatia
equipa de profissionais da
respetiva UF
Mantém vigilância mensal a
Existência de isquemia ou
trimestral pela equipa de
neuropatia com deformidades do
profissionais da respetiva UF e
pé ou história de úlcera cicatrizada
por cuidados hospitalares
ou amputação prévias
especializados
34
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Imagem 12
Imagem 13
A dor neuropática deve ser corretamente avaliada e tratada pelo MF, com base na
Norma 043/2011 da DGS(20).
35
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
Havendo sinais objetivos de Doença Arterial Periférica (DAP), o MF referencia o
utente para a consulta externa de cirurgia vascular do Hospital de Braga. Se os sinais
não forem conclusivos, mas permanecendo suspeitas ou dúvidas relativamente à presença
de DAP, o MF prescreve Ecodoppler Arterial dos Membros Inferiores, em consonância
com a Norma 034/2011 da DGS(22).
A suspeita de Pé de Charcot exige o estudo radiológico e (confirmando-se a sua
existência) a referenciação para a consulta externa de Ortopedia do HSMM de
Barcelos.
A pele seca e a patologia da pele e das unhas devem ser sempre tratadas e
monitorizadas. Os fatores desencadeantes deverão ser avaliados e sempre que possível
evitados ou minorados(18).
As calosidades/hiperqueratoses são estruturas anómalas na pele, cuja génese se
deve ao acúmulo de capa córnea e que provocam pressões anormais na epiderme (imagem
16). Devem ser interpretadas como lesões pré-ulcerativas e, por conseguinte, tratadas pelo
EF através de desbaste mecânico (com bisturi/lima de cartão).
Imagem 14
Fonte: Pé diabético: Manual para a prevenção da
catástrofe.
Na presença da úlcera, torna-se prioritário controlar previamente a infeção através
de cuidados de penso e antibioterapia agressiva, de largo espectro, tendo em conta a
profundidade da infeção(18)(quadro 17).
A duração da antibioterapia não deverá ser inferior a 2 semanas. A suspeita de uma
osteomielite (contacto ósseo com pinça ou presença de erosões na radiografia) torna
36
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
necessário o seu prolongamento por um período mínimo de 6 semanas, caso não haja a
remoção cirúrgica do osso afetado.
Quadro 17
Exemplos de antibioterapia na úlcera diabética
EXEMPLOS DE TRATAMENTO DE INFEÇÃO
Profundidade da
infeção
Antibioterapia
Infeções
superficiais
Flucloxacilina
ou
Clindamicina
Infeções
profundas ou
celulite
necrotizante
Amoxicilina/ácido clavulânico
ou
Quinolona + Clindamicina
Se suspeita de osteomielite, a duração
mínima deverá ser de 6 semanas.
Ponderar referenciação para cuidados
hospitalares.
Infeções graves
Carbapenemos
ou
Piperacilina/Tazobactam
(em meio hospitalar)
Referenciação urgente para cuidados
hospitalares.
Observações
Duração mínima de 2 semanas.
O tratamento da úlcera isquémica exige a referenciação do doente para a consulta
externa de cirurgia vascular do Hospital de Braga.
A úlcera neuropática sem evolução favorável exige a referenciação do doente para a
consulta externa de Cirurgia do HSMM de Barcelos.
4.9 – REFERENCIAÇÃO PARA CUIDADOS DE SAÚDE HOSPITALARES NA DM
Deverão ser referenciados para a consulta de diabetes do Hospital de Santa Maria
Maior de Barcelos, EPE (HSMM) os doente diabéticos:
i.
Do tipo 2 que, após estabelecimento de um regime terapêutico
com antidiabéticos orais em associação e com as doses máximas
desejadas, se mantenham em descompensação, com valores de
HbA1c superiores aos 8,5% (em indivíduos com idade inferior aos
65 anos);
ii.
Do tipo 2, insulinotratados, que não atinjam o controlo metabólico
desejado e que se mantenham em descompensação, com valores
de HbA1c superiores aos 8,5% (em indivíduos com idade inferior
aos 65 anos);
37
MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
iii.
2014
Do tipo 1.
A informação clínica que deverá, necessariamente, estar incluída na justificação da
referenciação via SAM/ALERT está especificada no Protocolo da Consulta de Diabetes do
celebrado entre o ACeSCIII e o HSMM (em anexo).
A referenciação por motivo de complicações renais ou vasculares deverá ser
efetuada diretamente para o hospital de referência, neste caso o Hospital de Braga.
A grávida com o diagnóstico de DG ou de diabetes prévia deverá ser referenciada
para consulta de medicina materno-fetal para a diabetes(2) do Hospital de Braga.
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MANUAL DE BOAS PRÁTICAS PARA A DIABETES MELLITUS
2014
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