1 INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA – IEP Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu Mestrado Profissional em Educação em Diabetes Sheila Mara Silva de Oliveira DIABETES E ANALFABETISMO: ELABORAÇÃO E AVALIAÇÃO DE ESTRATÉGIA EDUCACIONAL PARA TRATAMENTO INDEPENDENTE Belo Horizonte 2015 2 Sheila Mara Silva de Oliveira DIABETES E ANALFABETISMO: ELABORAÇÃO E AVALIAÇÃO DE ESTRATÉGIA EDUCACIONAL PARA TRATAMENTO INDEPENDENTE Dissertação apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ensino e Pesquisa – IEP do grupo Santa Casa de Belo Horizonte, como requisito parcial para obtenção de título de Mestre em Educação em Diabetes. a Orientadora: Prof . Janice Sepúlveda Reis Belo Horizonte 2015 3 “Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada à fonte.” OLIVEIRA, Sheila Mara Silva de. O482d Diabetes e analfabetismo: elaboração e avaliação de estratégia educacional para tratamento independente./ Sheila Mara Silva de Oliveira. – Belo Horizonte, 2015. 97f.: il. Orientadora: Janice Sepúlveda Reis. Dissertação (Programa de Pós-graduação Stricto Sensu. Mestrado Profissional em Educação em Diabetes). 1. Diabetes Mellitus. 2. Escolaridade. 3. Educação. I. OLIVEIRA, Sheila Mara Silva de II. Título. III. Grupo Santa Casa de Belo Horizonte. IV. IEP. CDD: 616.462 4 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus por iluminar meu caminho. De forma especial, a minha filha Isabela. A florzinha que chegou para encantar nossas vidas. Ao meu marido André, por estar sempre ao meu lado, pelo incentivo, compreensão e por ser meu grande amor. A minha mãe Dalva, que sempre me apoiou para que eu seguisse meus sonhos. Aos meus irmãos Gustavo e Gabriela, pelas demonstrações de afeto nos pequenos-grandes gestos cotidianos. Ao meu pai Léo (in memorian), que mesmo “distante”, continua me guiando. A minha orientadora, professora Dra. Janice Sepúlveda Reis, pela constante dedicação e por ter ampliado meus conhecimentos na educação em diabetes. Aos colegas do centro de saúde Mariano de Abreu pela colaboração. À Marina, pela disponibilidade e apoio, à Kelly, pelas boas ideias e dicas importantes e em especial a minha equipe de PSF (Idelma, Aline, Elcio, Marcia, Joelma, Valquíria, Shirley e Letícia) pela grande ajuda e dedicação. Aos pacientes, que dedicaram seu tempo e atenção para que meu trabalho pudesse ser realizado. Aos meus familiares por acreditarem em mim. Aos amigos, em especial à Vanessa, Núbia, Érika, Suelen, Carol, Tati, Natália, Luciana, Fabiana, Cinthia, Maira e Paula pelos momentos de alegria, desconcentração e carinho. 6 RESUMO Introdução: Diabetes Mellitus (DM) é um problema de saúde pública no Brasil e o analfabetismo é um obstáculo ao controle da doença, população essa que muitas vezes não é atendida corretamente no Sistema Único de Saúde (SUS). Objetivo: Desenvolver e avaliar material educativo para as pessoas com DM tipo 2 analfabetas ou analfabetas funcionais em saúde atendidas no SUS. Métodos: Material didático foi elaborado com imagens de alimentos e tamanhos de porções, correspondendo ao plano alimentar, a partir de grupos de alimentos baseados em quantidade de calorias e de carboidratos semelhantes e lista de medicamentos identificados por cores diferentes. Literacia em saúde foi medida com o Brief Test of Functional Health Literancy in Adults (B-TOFHLA) em pacientes com DM tipo 2 em um Centro de Saúde em Belo Horizonte-MG. Programa educativo foi realizado em quatro reuniões semanais, baseado no material educativo elaborado, em grupos com 10 a 15 pessoas, direcionado ao uso de medicamentos e nutrição, auxiliando na identificação dos medicamentos por cores diferentes, orientando as refeições com um plano alimentar individualizado e uma lista de alimentos adaptados a esta realidade. Avaliação clínica e exames bioquímicos foram avaliados antes e três meses após a última reunião. Resultados: Quarenta pacientes foram incluídos no estudo, classificados como analfabetos ou analfabetos funcionais em saúde. Após 3 meses, houve melhora significativa na glicemia de jejum (p=0.004) e A1c (p=0.044), colesterol total (p=0.048), LDL (p=0.046), VLDL (p=0.013) e triglicérides (p=0.023), além da redução na pressão arterial sistólica (p<0.001) e diastólica (p<0.001), entre os indivíduos medicados. Não houve alterações no peso, IMC e perímetro abdominal ou alterações nas doses das medicações ou do nível de atividade física durante o estudo. Conclusão: O material educacional mostrou-se viável na atenção primária com as mudanças de comportamento em pacientes com DM tipo 2 analfabetos e analfabetos funcionais em saúde, gerando maior controle dessa condição. Educadores em diabetes devem reconhecer que o analfabetismo em saúde é comum e que os cuidados de diabetes podem ser ainda mais desafiadores para este grupo. 7 Palavras-chave: Diabetes Mellitus; analfabetismo; educação. 8 ABSTRACT Introduction: Diabetes Mellitus (DM) is a public health problem in Brazil and illiteracy is an obstacle in controlling the disease, with this population often not answered properly in Public Health System (PHS). Objective: To develop and evaluate educational material to people with type 2 diabetes health illiteracy or illiteracy, attended by PHS, evaluating its benefits. Methods: Educational material was prepared with food and size of portions images, corresponding to the eating plan, from food groups based on similar amount of calories and carbohydrates and medication list identified by different colors. Health literacy was measured with the brief-form Test of Functional Health Literacy (BTOFHLA) in 53 patients with type 2 DM in a single Public Health Center in Belo Horizonte-MG. Educational program was conducted in four weekly meetings, in groups with 10 to 15 people, directed to use of drugs and nutrition, advising how to identify drugs by different colors, guiding meals with an individualized eating plan and a list of food adapted to this reality. The meetings were based on educational material. Clinical evaluation and biochemical tests were analyzed before and three months after the last meeting. Results: Forty patients were included in the study, classified as illiteracy or health illiteracy. After 3 months, there were improvements in fasting glucose (p=0.004) and A1c (p=0.044), total cholesterol (p=0.048), LDL cholesterol (p=0.046), VLDL cholesterol (p=0,013) and triglycerides (p=0,023) and reduction in systolic (p<0,001) and diastolic (p<0,001) blood pressure among participants treated. There were no changes in weight, BMI and abdominal girth. Without change in dose of medication or level of physical activity throughout the study. Conclusion: The educational material proved to be feasible in primary care with the changes of behavior in patients with type 2 DM illiterate and health illiteracy, generating greater control of this condition. Diabetes educators must recognize that health illiteracy is common and that diabetes care can be even more challenging for this group. Keywords: Diabetes Mellitus; health illiteracy; education. 9 LISTA DE QUADROS E FIGURAS Quadro 1 ............................................................................................ 21 Quadro 2 ............................................................................................ 36 Figura 1 .............................................................................................. 28 10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 ............................................................................................... 37 Tabela 2 ............................................................................................... 39 11 LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS A1c Hemoglobina glicada ACS Agente comunitário de saúde B-TOFHLA Brief Test of Functional Health Literancy in Adults CT Colesterol total DM Diabetes Mellitus DP Desvio padrão ED Educação em Diabetes HDL Higth density lipoprotein IMC Índice de massa corporal Kcal Quilocaloria LDL Low density lipoprotein LFS Letramento Funcional em Saúde MS Ministério da Saúde PA Perímetro abdominal PAD Pressão arterial diastólica PAS Pressão arterial sistólica SUS Sistema Único de Saúde TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TG Triglicérides VLDL Very low density lipoprotein 12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO..............................................................................................13 2 OBJETIVOS..................................................................................................15 3 REFERENCIAL TEÓRICO ..........................................................................16 3.1 Atenção primária à saúde ......................................................................16 3.2 Tratamento do diabetes ..........................................................................16 3.3 Saúde literária e diabetes .......................................................................17 3.3.1 Definição ............................................................................................... 17 3.3.2 Educação em Saúde, alfabetização e letramento ................................. 17 3.3.3 Avaliação ............................................................................................. 20 3.4 Educação em diabetes .......................................................................... 23 3.5 Problematização da educação em diabetes ........................................ 24 3.6 Comunicação e atendimento do analfabeto ........................................ 26 4 METODOLOGIA ......................................................................................... 27 4.1 Seleção dos participantes ..................................................................... 27 4.2 Avaliações .............................................................................................. 29 4.3 Programa de educação .......................................................................... 30 4.4 Análise estatística .................................................................................. 35 5 RESULTADOS ........................................................................................... 37 6 DISCUSSÃO ............................................................................................... 40 7 CONCLUSÃO ............................................................................................. 48 8 PERSPECTIVAS PARA O EDUCADOR EM DIABETES........................... 49 9 REFERÊNCIAS .......................................................................................... 50 10 APÊNDICES E ANEXOS .......................................................................... 55 13 1. INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus (DM) é um conjunto de alterações metabólicas caracterizadas por hiperglicemia crônica, em decorrência da destruição das células beta do pâncreas, resistência à ação e/ou distúrbios da secreção da insulina (1). No Brasil, 11.9 milhões de pessoas são acometidas por DM (dados de 2013), e a previsão é que este número aumente para 19.2 milhões de pessoas até 2035 (2). Dentre os tipos de DM, o tipo 2 compreende 90% dos agravos presentes no mundo (3). O aumento da prevalência do DM, aliado à complexidade de seu tratamento, reforçam a necessidade de programas educativos eficazes e viáveis aos serviços públicos de saúde (4). Um processo educativo deve estimular o desenvolvimento de habilidades intelectuais, compartilhando responsabilidades e possibilitando a pessoa ser sujeito de seu tratamento. Nesse sentido, a educação permeia a sociedade, constituindo um elemento propulsor de acesso ao conhecimento e capacidade para tomada de decisões fundamentadas no princípio da liberdade e autonomia. Assim, para que ela exista é necessário fazê-lo capaz de interpretar a realidade que o cerca, realizar e experimentar opções e transformá-las em decisões (5). Há estudos mostrando que o analfabetismo é um obstáculo no controle do DM em decorrência da dificuldade de comunicação. Uma comunicação clara e uma boa compreensão são essenciais em todas as interações médico-pessoa, mas pode ser especialmente importante para pacientes com diabetes, onde a educação e o aconselhamento são de suma importância na gestão desta condição (6). A incapacidade de ler a forma adequada de uso da medicação no receituário ou de identificar na caixa ou na cartela o remédio que está usando, pode acarretar o uso incorreto e ineficaz das drogas e, consequentemente, levar ao fracasso do tratamento e persistência da patologia. Muitos passam despercebidos pelos profissionais de saúde, por desconhecimento ou 14 indiferença, aumentando chances de descompensação, maior procura por serviços de saúde, além de aumento das chances de complicações (7). Com relação à alimentação e nutrição, em que são usados muitas vezes o plano alimentar, o analfabeto também encontra obstáculos, pois há dificuldade para se encontrar um que seja voltado para este público (contendo apenas símbolos e figuras), para melhor compreensão. Assim, pretende-se com este estudo possibilitar aos profissionais de saúde uma reflexão crítica das ações de educação em saúde, criando material próprio, voltado para o analfabeto, com símbolos e figuras, implementando a partir dele intervenções que levem aos pacientes a mudanças na alimentação e no uso correto dos medicamentos. 15 2. OBJETIVOS OBJETIVO PRIMÁRIO Desenvolver e avaliar material educativo que atenda às pessoas com diabetes tipo 2 analfabetas ou analfabetas funcionais em saúde, atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS). OBJETIVOS SECUNDÁRIOS ▪ Aumentar a adesão medicamentosa, diminuir a dependência para o tratamento, na tentativa de melhorar o perfil lipídico, pressórico e glicêmico. ▪ Orientar as refeições através da introdução de um plano alimentar individualizado, com uma lista de substituição adaptada para este grupo. 16 3. 3.1. REFERENCIAL TEÓRICO ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAUDE O Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial e ao DM, proposto pelo Ministério da Saúde (MS) em 2002 descreve que pelo menos 65% dos casos de hipertensão arterial e DM podem ser tratados e acompanhados na atenção básica (8). A unidade de Saúde da Família é uma unidade pública de saúde destinada a realizar atenção contínua nas especialidades básicas, com uma equipe multiprofissional habilitada para desenvolver as atividades de promoção, proteção e recuperação, características do nível primário de atenção (9). 3.2. TRATAMENTO DO DIABETES Quando o paciente recebe o diagnóstico de DM tipo 2, junto com as medidas que orientam modificações adequadas no seu estilo de vida (educação em saúde, orientação nutricional e atividade física), o médico em geral prescreve um agente antidiabético. A meta é a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para sua manutenção em longo prazo, reduzindo complicações crônicas da doença (10). A orientação nutricional feita pelos profissionais de saúde tem por objetivo promover mudanças de hábitos alimentares, visando à saúde global do indivíduo e à prevenção de doenças. É baseada numa dieta variada em alimentos, manutenção do peso ideal, dieta pobre em gorduras saturadas e colesterol, rica em vegetais, frutas, grãos e derivados dos grãos e moderado consumo de sal, sódio, bebidas alcoólicas e açucares. Deve ser dinâmica, permitindo flexibilidade para a escolha dos alimentos (11). Uma das ferramentas utilizadas é a lista de substituição de alimentos que consiste em alimentos agrupados em porções equivalentes de calorias, carboidratos e demais nutrientes, ou seja, alimentos com características nutricionais semelhantes, apresentados geralmente em medidas caseiras. A 17 lista permite a rápida confecção de cardápios individualizados e ao paciente a possibilidade de montar seu próprio programa alimentar (12). Os antidiabéticos orais, quando ingeridos, tem a finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal (de uma maneira geral, glicemia capilar em jejum 70 - 130 mg/dl e pós-prandial <180mg/dl). Se estiver relacionado a outros fatores de risco, como dislipidemia, hipertensão, obesidade, tabagismo, passado de infarto agudo do miocárdio, acidente vascular encefálico, doença arterial periférica, há a necessidade de utilizar outras medicações, dificultando seu uso regular e contínuo (10). 3.3. SAÚDE LITERÁRIA E DIABETES 3.3.1. Definição: A alfabetização inclui habilidades e demandas relacionadas às informações (leitura e escrita), à comunicação oral (fala e escuta), numeramento e atenção para a relevância cultural. Cada um destes domínios contribui para a prática de cuidados de pacientes com DM (13). O analfabeto sente dificuldades de integração e de comunicação, em face de não saber ler nem escrever. Como a escrita é um dos meios de comunicação mais populares, sua falta faz com que o processo de comunicação e compreensão do analfabeto seja prejudicado (14). Também é classificado como analfabeto aquele que não sabe ler ou escrever, mas que assina o próprio nome (15). O analfabeto funcional é aquele indivíduo que mesmo sabendo ler e escrever, não possui habilidades de leitura, escrita e de cálculo necessárias para viabilizar seu desenvolvimento pessoal e profissional (16). 3.3.2. Educação em Saúde, alfabetização e letramento Há um vínculo muito estreito entre a Educação e a Saúde: "[...] educação para a saúde é resultante da confluência desses dois fenômenos" (17). O Ministério da Saúde (MS) define Educação em Saúde como: 18 [...] um conjunto de práticas pedagógicas e sociais, de conteúdo técnico, político e científico, que no âmbito das práticas de atenção à saúde deve ser vivenciada e compartilhada pelos trabalhadores da área, pelos setores organizados da população e consumidores de bens e serviços de saúde. O conceito de Educação em Saúde encontra-se articulado por um conjunto de disciplinas que dialogam entre si, em uma perspectiva interdisciplinar. A educação, a saúde, a psicologia, a sociologia, a filosofia e a antropologia são as principais áreas de conhecimento que contribuem para a formação desse campo multifacetado (17). Quanto à alfabetização, esta tem sido considerada um conceito plural e dinâmico, de acordo com a United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization (Unesco, 2009), com muitas "facetas”, sendo sua definição: a habilidade de identificar, compreender, interpretar, criar, comunicar e assimilar, utilizando materiais impressos e escritos associados a diversos contextos. A alfabetização envolve um continuum de aprendizagem que permite que indivíduos atinjam seus objetivos, desenvolvam seus conhecimentos e potencial e participem plenamente na sua comunidade e na sociedade em geral (17). Para a Unesco, nenhuma definição de alfabetização pode ter um caráter permanente, sobretudo, porque esta deve ser tomada como um processo, a entrada para a educação básica e um meio que conduz à aprendizagem ao longo da vida, e não como um ponto de chegada (17). Contrapondo-se à definição acima descrita, Soares (2008) discute criticamente sobre a tendência que se tem, na atualidade, de imprimir à alfabetização um significado muito abrangente, quando esta é considerada como um processo permanente, que se estenderia por toda a vida e que não se esgotaria na aprendizagem da leitura e da escrita. Para a autora, a aquisição da língua, tanto escrita quanto oral, é diferente do seu desenvolvimento (17). Acerca do fenômeno letramento, este é um vocábulo traduzido para o português a partir da palavra inglesa literacy, definida pelos dicionários 19 como the condition of being literate (condição de ser letrado). Pode ser conceituado como "Resultado da ação de ensinar e aprender as práticas sociais de leitura e escrita"; "O estado ou condição que adquire um grupo social ou um indivíduo como conseqüência de ter-se apropriado da escrita e de suas práticas sociais" (17). Dessa forma, embora na Língua Portuguesa exista a palavra alfabetismo dicionarizada como "estado ou qualidade de alfabetizado", não é um termo utilizado correntemente. De acordo com Soares (2006), talvez seja essa a razão da transposição do termo literacy do inglês para o português, sendo criado, assim, um neologismo na Língua Portuguesa, o letramento. Portanto, a alfabetização enfoca a aquisição da leitura e da escrita e o letramento focaliza os aspectos sócio-históricos do referido fenômeno. Soares (2004) discute que em países desenvolvidos, como França e Estados Unidos, por exemplo, essa diferenciação é clara, mas que, no Brasil, "os conceitos de alfabetização e letramento se mesclam" (17). Não há ainda um consenso quanto à definição do letramento em saúde (do inglês health literacy) (17). Os conceitos de letramento em saúde mais citados na literatura são os da Organização Mundial da Saúde (OMS), do Institute of Medicine (IOM) e da American Medical Association (AMA) (17). A OMS se refere ao constructo como as "competências cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade dos indivíduos para obter acesso, compreender e utilizar a informação em meios que promovem e mantém uma boa saúde". Quanto à AMA, o LFS é "[...] uma constelação de habilidades, incluindo a capacidade de realizar leitura básica e as tarefas necessárias para a função numérica no ambiente de saúde. Os pacientes com o letramento adequado em saúde podem ler, entender e agir sobre a informação de saúde [...]". Para o IOM (2004) e o U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS, 2000), letramento em saúde é "o grau pelo qual os indivíduos têm a capacidade para obter, processar e entender informações básicas de saúde e serviços necessários para a tomada de decisões adequadas em saúde" (17). 20 O IOM (2004) considera que os contextos de saúde imprimem uma demanda de letramento em saúde que exige, além da habilidade de leitura: competências na escrita, no numeramento, habilidade de fala, audição, o uso de tecnologia etc. Essas competências incluem, entre outros: entender, interpretar e analisar informações de saúde; aplicar informações de saúde em uma variedade de eventos e situações de vida; entender e dar consentimento etc (17). A falta de um consenso nas definições de LFS mostra incompletude conceitual, denotando um fenômeno em evolução, em construção, não conseguindo abranger toda a complexidade do constructo (17). De acordo com Passamai, antes do termo LFS, tanto a educação como a comunicação em saúde já estavam bem estabelecidas como integrantes da relação paciente-profissional de saúde e é de suma importância situar o constructo LFS como um conceito mensurável, que indica o quanto a pessoa é capaz de ser bem sucedida nos diferentes contextos de saúde, a saber: compreender bem os rótulos de medicamento, navegar no sistema de saúde, aplicar as orientações dos guias de saúde em sua vida diária, etc (17). 3.3.3. Avaliação Os principais instrumentos para rastreamento do nível de letramento em saúde utilizados na literatura, bem como aqueles disponíveis na língua portuguesa brasileira, foram listados pelo IOM (Institute of Medicine) 2013 (Quadro 1) (18). Dentre os instrumentos mais utilizados na literatura para mensuração do Letramento Funcional em Saúde (LFS) destacam-se o Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA), o Short Assessment of Health Literacy for Spanish-Speaking Adults - SAHLSA e o Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) (18). 21 Quadro 1: Instrumentos para mensuração do letramento em saúde Instrumentos Autor (ano) Versão em Português WRAT - Wide Range Achievement Test Jastak;Wilkinson (1993) _ REALM - Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine - Ingles/ Espanhol TOFHLA - Test of Functional Health Literacy in Adults STOFHLA - Short Test of Functional Health Literacy in Adults Davis et al. (1993) _ Nurss et al (1995) Paker et al. (1995) _ Nurss et al. (1995) _ B-TOFHLA - Brief Test of Functional Health Literacy in Adults Nurss et al. (1995) Baker et al. Carthery-Goulart et al. (2009) (1999) MART - Medical Hanson - Divers (1997) Achievement Reading Test LAD - Literacy Assessment Nath et al.(2001) for Diabetes NAAL - National National Center for Education Assessments of Adult Statistics – NCES (2003) Literacy Weiss (2005) NVS - Newest Vital Sign SIRACT - Stieglitz Informal Agre; Stieglitz; Milstein (2006) Reading Assessment of Cancer Text SAHLSA - Short Assessment of Health Literacy for Spanishspeaking Adults REALD - 30 - Rapid Estimate of Adult Literacy in Dentistry HALS - Health Activities Literacy Scale Fonte: Moraes, 2014 _ _ _ _ _ Lee et al. (2006) Apolinário et al. (2012) Lee et al. (2007) Junkes (2013) Ruud (2007) _ O instrumento SAHLSA avalia a capacidade do indivíduo para pronunciar e discriminar o significado de 50 termos médicos. REALM é um dos testes mais utilizados na literatura, juntamente com o TOFHLA. Tal qual ao SAHLSA, o REALM é um instrumento de avaliação da capacidade do indivíduo em 22 pronunciar 66 termos médicos, com reconhecimento e pronunciamento de palavras, não medindo a capacidade de compreensão e habilidades numéricas (18, 19). O TOFHLA avalia a habilidade de leitura e a compreensão textual do leitor além de mensurar a habilidade do paciente de compreensão para o uso de medicação, valor da monitorização glicêmica, aprazamento da data de consulta e obtenção da assistência financeira (18). Existe a versão curta do TOFHLA denominada Short Test of Functional Health Literacy - STOFHLA / S-TOFHLA contendo 36 itens de compreensão, elaborada para mensuração do letramento no aspecto leitura. Outra versão originada do TOFHLA é denominada versão breve - Brief Test of Functional Health Literacy - B-TOFHLA. Nessa versão, além dos 36 itens de compreensão, há o acréscimo de quatro itens de mensuração da habilidade de numeramento (18). Se o investigador não pretende aplicar a versão longa do TOFHLA, por questões de exequibilidade, nem a curta, por esta medir apenas a compreensão de leitura e desejar avaliar também o numeramento, considerando sua importância no processo geral de LFS, a versão breve do TOFHLA é uma alternativa, divididas em passagens A, B e C (19). As passagens A e B do B-TOFHLA, têm o intuito de medir o nível de compreensão dos pacientes sobre informações de saúde, e compõe-se de 36 itens de compreensão gastrointestinal e os de leitura direitos dos com preparação para um exame pacientes, bem como termos de responsabilidade. Entregam-se as folhas com as passagens para o participante, explicando que em cada frase faltam palavras e onde faltam essas palavras, há um espaço em branco e 4 palavras para escolher. Há necessidade de escolher uma dessas 4 palavras, para dar sentido à frase, fazendo um círculo na alternativa escolhida. Para cada item é atribuído um peso 2, dando um total de 72 pontos (19). Para a habilidade numérica (passagem C), são entregues quatro cartões com as seguintes questões: horário de tomada de medicamentos; julgamento sobre um resultado de exame de glicemia e habilidade de verificar o agendamento de 23 uma consulta. Em seguida, o entrevistador pede ao paciente para ler cada cartão individualmente, explicando-lhe que serão feitas perguntas orais com base nas informações dos cartões (convertidos para uma escala de vinte e oito pontos, sendo sete pontos para cada resposta correta). Conforme pontuação, o indivíduo é classificado em três níveis de letramento: inadequado (0-53); limitado (54-66) e adequado (67-100). O tempo permitido é de sete minutos para a parte de Compreensão de Leitura e Escrita e cinco minutos para o item Numérico, mas o respondente não é avisado antecipadamente que é cronometrado. Se extrapolar o tempo permitido, o questionário é interrompido e delicadamente o instrumento é recolhido (ANEXO 1) (19). Os indivíduos classificados como Inadequado ou Limitado (baixo LFS), terão dificuldade na leitura, na compreensão e interpretação da maioria dos materiais em saúde. Eles não serão capazes de ler e entender as orientações para o cuidado com a sua saúde; provavelmente poderão tomar a medicação prescrita incorretamente e poderão falhar na dieta ou no esquema de tratamento que forem prescritos (19). As pessoas com baixo letramento costumam mascarar suas dificuldades de leitura, alegando que não conseguem ver bem o material que lhes é fornecido. Teste de acuidade visual procura, então, verificar de maneira objetiva a queixa desses pacientes. Os autores do B-TOFHLA consideraram, para a elaboração final do instrumento, como uma acuidade visual adequada, o limite mínimo de 20/50, segundo a Escala de Sinais de Snellen (19). Os pacientes com pontuação maior ou igual a 67 no B-TOFHLA (são capazes de ler, entender e interpretar a maioria dos textos de saúde), são classificados como Adequado Letramento Funcional em Saúde (19). 3.4. EDUCAÇÃO EM DIABETES Uma das propostas do MS é que intervenções sejam feitas através de grupos, com a finalidade de melhorar o atendimento, conhecidos pelos profissionais de saúde como grupos operativos (9). 24 A sua sistematização foi feita por Pichon Riviére que definiu grupo operativo como "um conjunto de pessoas com um objetivo em comum". Os grupos operativos trabalham na dialética do ensinar-aprender (20). Mas como fazer grupos operativos com analfabetos? O paciente tem direito às informações sobre sua saúde, medicamentos que deverá utilizar, objetivos e riscos de seu tratamento, sendo dever dos profissionais da saúde fazer com que tais informações cheguem a ele de forma clara e objetiva, para que possa seguir de maneira eficiente tais recomendações (21). Embora existam muitos fatores determinantes que contribuem para o processo de cuidados de saúde e os resultados para os pacientes com doença crônica complexa, ao longo das últimas duas décadas, a literatura vem crescendo, ilustrando o conceito de conhecimento em saúde como um fator relevante e influente relacionado ao DM (13). Mais recentemente, tem havido uma maior ênfase na perspectiva de que o conhecimento em saúde representa não só as habilidades necessárias para um indivíduo para processar a informação relacionada com a saúde, mas também as exigências do sistema de saúde em termos de entrega de informações ou instruções (13). 3.5. PROBLEMATIZAÇÃO DA EDUCAÇÃO EM DIABETES No contexto da educação em diabetes (ED), a leitura, a discussão, o treinamento de habilidade, simulação, material escrito e audiovisual são as estratégias de ensino mais utilizadas, quer se trate de ensino individual e/ou em grupo. Essas, se bem planejadas e adequadamente utilizadas, são ferramentas auxiliares eficazes e indispensáveis na elaboração do plano instrucional. A Associação Latino-Americana de Diabetes destaca a importância da ED indicando e ressaltando o uso do material escrito, audiovisual e dos meios de comunicação de massa no processo educativo do paciente e da comunidade (22). 25 Um material bem escrito ou uma informação de fácil entendimento melhora o conhecimento e a satisfação do paciente, desenvolve atitudes e habilidades, facilita a autonomia, promove a adesão, torna-o capaz de entender como as próprias ações influenciam o padrão de saúde e favorece a tomada de decisão, além de contribuir na redução do uso dos serviços e dos custos com a saúde (22). É comum encontrar-se impressos apresentando ilustrações fora do contexto sociocultural, impressão pouco legível, textos com linguagem bastante técnica, períodos e palavras longas. Essas características que podem diminuir o interesse pela leitura e/ou dificultar a compreensão, tornam o material inadequado à maioria da clientela, dificultando não só a compreensão, mas também interferindo no processo educativo e comprometendo o controle do paciente (22). Plimpton e Root destacam a importância da comunicação para promoção da saúde e prevenção de doenças. Contudo as informações em saúde estão escritas num nível elevado, dificultando a compreensão de forma que 30 a 50% do público-alvo possivelmente não vão entendê-las. Acrescenta ainda que muito material educativo disponível não é lido até mesmo pelas pessoas que têm mais habilidade de leitura porque estas não têm tempo nem muito interesse para decifrá-los (22). Cerca de 30% da população adulta mundial não é capaz de ler e escrever e nos países pobres mais de 50% da população adulta é analfabeta. No Brasil, tanto a baixa escolaridade quanto o analfabetismo são problemas cruciais (22). O problema do analfabetismo ou da baixa escolaridade compromete a qualidade de vida e a saúde, pois elimina ou reduz o acesso à informação gráfica amplamente utilizada na nossa sociedade. Os profissionais, comunicadores e educadores de saúde devem considerar esse problema, não equiparar limitação de escolaridade com limitação ou incapacidade de compreensão e comunicação (22). adotar mecanismos que favoreçam o processo de 26 3.6. COMUNICAÇÃO E ATENDIMENTO DO ANALFABETO Torna-se necessário entender como a pessoa com diabetes percebe a si própria, vivenciando um mundo de muitas limitações, ou seja, enquanto ser integral, dotado de compreensão, afetividade e ação, dentro da sua própria perspectiva de mundo (23). Ter que mudar hábitos de vida que já estão consolidados e assumir uma rotina que envolve disciplina rigorosa do planejamento alimentar, da incorporação, ou incremento de atividade física, e uso permanente e contínuo de medicamentos impõem a necessidade de entrar em contato com sentimentos, desejos, crenças e atitudes (23). Assim, tem-se visto implementação de programas multidisciplinares voltados às pessoas com diabetes, na tentativa de melhorar a adesão e o controle da doença, sendo que o alcance destes objetivos depende tanto da pessoa a ser tratada quanto dos profissionais que o estão acompanhando, porém, em muitos destes programas, há grandes índices de má adesão ou abandono do tratamento e consequente aparecimento de complicações precoces da doença. Neste sentido, a educação em saúde voltada para o analfabeto é parte importante do tratamento, pois os pacientes com DM tipo 2 analfabetos ou baixo LFS têm dificuldade na compreensão das orientações e prescrições, pois são utilizadas na forma escrita, havendo necessidade de personalização do tratamento por parte dos profissionais. educativas, visando desenvolver Assim, devem-se planejar ações atitudes e práticas relacionadas ao autocuidado, aumentando sua autonomia e diminuindo a dependência de familiares no controle da doença. 27 4. METODOLOGIA O projeto foi realizado no centro de saúde Mariano de Abreu, localizado na região Leste de Belo Horizonte, que atende uma área com aproximadamente 23.000 pessoas, composto por cinco equipes, identificadas por números (equipes 1 a 5). Participaram deste estudo pacientes da equipe 5. Estão cadastrados no centro de saúde 553 pessoas com DM tipo 2 (402 estão em uso de medicamentos orais e 151 em uso de insulina com ou sem medicamentos orais), e destes, 157 são cadastrados na equipe 5, sendo 106 em uso de medicamentos orais e 51 em uso de insulina com ou sem medicamentos orais. Foram identificados indivíduos com dificuldade de leitura e compreensão pelos agentes comunitários de saúde (ACS) em visitas domiciliares, e por enfermeira e médica nas consultas, o total de 53 pessoas, todos estes convidados a participar do estudo (APÊNDICE A). 4.1. Seleção dos participantes: Uma consulta foi agendada um mês antes do primeiro encontro (denominado de semana 1) para avaliação da acuidade visual, aplicação do B-TOFHLA e preenchimento da ficha de identificação (APÊNDICE A): Acuidade visual: Foi utilizada a tabela E de Snellen. Esta avaliação foi feita com o participante sentado a uma distância de três metros da tabela E de Snellen. Aqueles que utilizavam óculos, foram solicitados que o usassem durante o exame. Com os olhos abertos, um deles foi ocluído com uma folha de papel. Como nesta tabela a letra E sofre rotação, o participante relatava para que lado ela estava, até a menor linha de letras. O processo é repetido com o outro olho ocluído. Considerado adequado o valor mínimo 20/50. B – TOFHLA (ANEXO A): para medir o nível de compreensão e classificá-los, a exceção dos que se declararam analfabetos (seis participantes declararam não saber ler ou escrever). Cinco participantes foram excluídos, pois foram classificados como adequado LFS e 42 participantes foram classificados como baixo LFS (analfabetos funcionais em saúde), com exclusão de 8 até o final do 28 estudo (2 por mudanças da medicação ao longo do acompanhamento e 6 por não participarem de todos os encontros) (Figura 1). Critérios de inclusão: DM tipo 2, analfabetos ou baixo LFS (analfabetos funcionais em saúde, classificados no B-TOFHLA), maiores de 18 anos de idade, cadastrados no centro de saúde Mariano de Abreu, em uso de dois ou mais medicamentos orais (pelo menos um deles sendo anti-hipertensivo, antidiabético ou estatina, associados ou não à insulina), com acuidade visual mínima de 20/50 na escala E de Snellen. Critérios de exclusão: DM em uso exclusivo de insulina, portadores de insuficiência renal avançada (estágio IV e V, por exigências alimentares diferenciadas), transtorno psicótico, demência e pacientes sem acompanhante. Centro de saúde Mariano de Abreu com 23.000 cadastrados 553 pacientes com DM cadastrados: 402 em uso de medicamentos orais; 151 em uso de insulina com ou sem medicamentos orais 157 com DM cadastrados na equipe 05: 106 em uso de medicamentos orais; 51 em uso de insulina com ou sem medicamentos orais 53 pacientes identificados com dificuldade de leitura e compreensão pelos ACS, enfermeira e médica e submetidos ao B - TOFHLA 5 pacientes adequado LFS 48 pacientes analfabetos e/ou baixo LFS Excluídos 2 pacientes por mudança de medicação e 6 por não participarem de todos os encontros 40 entraram no estudo: 28 em uso exclusivo de medicamentos orais; 12 em uso de medicamentos orais e insulina Figura 1: seleção dos participantes. Fonte: elaborado pelo autor 29 4.2. Avaliações: Com a identificação e seleção dos participantes, todos foram submetidos às seguintes avaliações: Avaliação bioquímica: Os exames de glicemia de jejum, hemoglobina glicada (A1c), colesterol total e frações (LDL, VLDL, HDL), triglicérides e creatinina foram avaliados no prontuário eletrônico ou solicitados, em caso de exames com mais de 60 dias. Creatinina foi solicitada somente para avaliação da função renal. Avaliação alimentar: Realizado um recordatório alimentar para conhecimento dos hábitos alimentares (APÊNDICE C) e quantificação do nível de atividade física. Avaliação clínica: Aferição da pressão arterial foi realizada com aparelho calibrado da marca Glicomed, antes e depois dos encontros (semana 1 e semana 16, respectivamente) Avaliação antropométrica: Para avaliação do estado nutricional, foram calculados o índice de massa corporal (IMC) e o perímetro abdominal (PA) nas semanas 1 e 16. O peso e a estatura foram medidos por balança de marca Filizola e o PA por fita métrica. O IMC foi calculado da seguinte forma: peso dividido pelo quadrado da estatura e o PA medido ao nível da cicatriz umbilical com uma fita métrica de 1,5m. Avaliação da aderência medicamentosa: Na semana 2, aos pacientes foram entregues uma receita nova e medicamentos para trinta dias. Todos foram orientados a procurar a médica da equipe no centro de saúde, de 7:00 às 16:00, para devolução das cartelas (vazias ou não), em qualquer dia da semana, na quarta semana após esta entrega, mesmo se todos os medicamentos ainda não tivessem sido utilizados e novas cartelas com medicamentos para mais trinta dias foram entregues, possibilitando a contabilidade dos comprimidos e avaliação da aderência medicamentosa (APÊNDICE D). Este procedimento foi feito durante três meses consecutivos. 30 Nenhum participante foi avisado que somente três classes de medicamentos foram contabilizados: anti-hipertensivos, antidiabéticos e estatina, apesar de serem entregues medicamentos de outras classes que o participante já fazia uso (distribuídos pelo sistema único de saúde (SUS)). 4.3. Programa de educação Os grupos operativos foram realizados em quatro encontros semanais, denominados semana 1, 2, 3 e 4, com duração de 1 hora. Os participantes foram divididos em três grupos, em dias diferentes, com 15 pessoas participando às terças – feiras de manhã, 10 pessoas às quartas – feiras à tarde e 15 às quintas – feiras à tarde. Com a finalidade de aumentar a adesão na participação dos grupos, o participante que não pudesse comparecer no dia combinado, poderia ir a qualquer um dos outros dias da mesma semana, pois os assuntos abordados com a apresentação do material educativo foram os mesmos durante a semana. Nos dois primeiros encontros (semana 1 e 2) foi solicitada a presença de um acompanhante para auxiliá-los, pois precisariam assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), saber o seu papel no projeto, receber orientações quanto à fisiopatologia do diabetes e as consequências no mau controle (APÊNDICE P). Material educativo Foi desenvolvido um material educativo, para atendimento em grupo ou individual, composto por símbolos e fotos de horários e de alimentos com medidas caseiras, no intuito de facilitar a gestão das medicações e melhorar o padrão alimentar. Foi elaborado, assim, um quadro de horários e uma lista de substituição com um plano alimentar. Quadro de horários: Este quadro foi dividido em seis horários, correspondentes às refeições (café da manhã, colação, almoço, café da tarde, jantar/lanche e ceia), com foto de um relógio acima de cada figura da refeição (7:00, 10:00, 12:00, 15:00, 19:00 e 22:00, respectivamente). As figuras das 31 refeições foram colocadas para que o participante ficasse familiarizado com as fotos, pois as mesmas foram utilizadas no plano alimentar (APÊNDICE E). Para identificação dos comprimidos, cada medicação recebeu uma cor padronizada. O participante recebeu ajuda do acompanhante para desenhar bolinhas coloridas correspondentes à cor padronizada (APÊNDICE F) no horário correto de tomada dos medicamentos, logo abaixo das figuras no quadro de horários com o relógio, para lembra-los do horário de tomada dos medicamentos além de evitar identifica-los pelo formato ou cor, diminuindo assim o risco de uso indevido e descontrole da(s) doença(s). Lista de substituição dos alimentos: Para diversificar os alimentos consumidos diariamente, estes foram divididos em grupos de acordo com a quantidade de energia e de carboidratos por porção, cada grupo representado por um símbolo. Esses grupos também foram separados pelos nutrientes predominantes: carboidrato no grupo do pão e arroz, gordura no grupo do óleo, proteína no grupo do carne, leite e derivados e fibras, vitaminas e minerais no grupo das frutas. Todos os alimentos foram legendados, e quando necessário, receberam fotos das medidas caseiras ideais para consumo, possibilitando a ajuda de familiares (APÊNDICE G). Estes grupos foram separados por: verduras e legumes, divididos em A (vegetais que podem ser ingeridos à vontade) e B (vegetais que podem ser ingeridos no máximo 4 colheres de sopa cheia), frutas (também dividido em dois grupos (A e B) devido à diferença de calorias e quantidade de carboidratos), carnes, arroz, feijão, leite e derivados, pães e óleos. Os símbolos foram: ▪ Grupo 1A: identificado por um semáforo com a luz verde acesa (ingesta liberada), contendo 0g de carboidrato e aproximadamente 24 Kcal (um pires cheio); ▪ Grupo 1B: identificado por um semáforo com a luz amarela acesa (ingesta moderada), contendo 5g de carboidrato e 44 Kcal; 32 ▪ Grupo 2A: identificado por uma laranja, contendo 10g de carboidrato e 44 Kcal; ▪ Grupo 2B: identificado por uma banana, contendo 15g de carboidratos e 64 Kcal; ▪ Grupo 3: identificado por um bife de boi, com 0 g de carboidrato e 161 Kcal; ▪ Grupo 4: identificado por um prato com arroz, com 15g de carboidrato e 90 Kcal; ▪ Grupo 5: identificado por uma travessa com feijão, com 15g de carboidrato e 70 Kcal; ▪ Grupo 6: identificado por um copo de leite, com 12g de carboidrato e 70 Kcal; ▪ Grupo 7: identificado por um pão francês, com 15g de carboidrato e 70 Kcal; ▪ Grupo 8: identificado pela margarina na ponta da faca, com 0g de carboidrato e 72 Kcal. Plano alimentar: Composto por seis refeições ao dia, contendo os símbolos dos grupos da lista de substituição e a quantidade de cada grupo por refeição, além das medidas caseiras. Foram montados planos alimentares de 1.600, 1.800, 2.000 e 2.200 kcal, sendo este cálculo baseado na FAO/OMS 2001 (24). Para identificação dos horários/refeições, foram colocadas as mesmas fotos utilizadas no quadro de horários, para facilitar a familiarização com os desenhos (APÊNDICES H, I, J, K, L, M, N, O). Semana 1 – avaliação clínica e antropométrica: Neste primeiro encontro, todos os participantes e acompanhantes receberam informações sobre a proposta do projeto de pesquisa, seus objetivos e intenções. Após esclarecimentos, todos assinaram o TCLE (APÊNDICE B), concordando em participar de todas as etapas da pesquisa. Apesar do analfabetismo, todos assinavam, não havendo necessidade de impressão datiloscópica. Receberam também instruções básicas sobre a doença (realizada uma breve aula, com duração de 20 minutos, em Power point 33 utilizando fotos e desenhos esquemáticos sobre a fisiopatologia do diabetes e as alterações provocadas pelo mau controle (APÊNDICE P)). Após a aula, foram feitas as avaliações antropométrica e clínica e os valores anotados na ficha de identificação individual (APÊNDICE A). No final do encontro, foi solicitado a todos levarem as cartelas dos medicamentos (vazias ou não) para o próximo encontro. Resultado dos exames bioquímicos foram visualizados no prontuário eletrônico após o encontro e também anotado na ficha de identificação. Semana 2 - quadro de horários: No segundo encontro foram dadas explicações para os pacientes e acompanhantes no que diz respeito ao uso dos medicamentos e entregues a prescrição e o quadro de horários (APÊNDICE E). Os participantes receberam ajuda dos acompanhantes quando foram orientados a desenhar as bolinhas coloridas correspondentes à cor padronizada no horário correto de tomada dos medicamentos (APÊNDICE F). Todas as cartelas com os medicamentos foram recolhidas e novas cartelas foram distribuídas com medicamentos suficientes para trinta dias, sendo considerada esta data como marco zero para contagem de comprimidos anti-hipertensivos, antidiabéticos e estatina (APÊNDICE D). No final deste encontro, foi solicitado que cada participante trouxesse de casa uma colher de sopa para o próximo encontro, para entendimento e padronização da medida caseira no uso da lista de substituição. Semana 3 – lista de substituição: No terceiro encontro, foi apresentada a lista de substituição de alimentos, dividida em oito grupos (APÊNDICE G). Foi realizada uma atividade dinâmica objetivando a memorização do conceito de substituição de alimentos e a quantidade por porção: os participantes foram instruídos a identificar os alimentos que apareciam nas fotos e a medida caseira, utilizando como referência a colher de sopa que trouxeram de casa. Após esta apresentação, 34 foram mostrados de forma aleatória alguns alimentos de cada grupo e todos deveriam reconhecê-los e identificar a medida caseira para aquele alimento e a quantidade por porção. A importância desta reunião foi mostrar a possibilidade de troca dos alimentos dentro do mesmo grupo, flexibilizando a dieta. Semana 4 – plano alimentar: No quarto encontro foram expostos exemplos de dietas, com desenhos de seis refeições (café da manhã, colação, almoço, café da tarde, jantar/lanche e ceia) e fotos dos símbolos dos grupos, para serem utilizadas com a lista de substituição (APÊNDICES H, I, J, K). Havia dietas de 1.600, 1.800, 2.000 e 2.200 Kcal, divididas em seis refeições. O cálculo foi realizado, baseando-se na idade, sexo, nível de atividade física e peso (FAO/OMS 2001). Foi ofertado um plano alimentar alternativo contendo um lanche no lugar do jantar, sem modificação das Kcal (APÊNDICES L, M, N, O). Ao final do encontro, foi disponibilizado um tempo para tirar dúvidas. Critérios de avaliação depois dos encontros: Todos foram convocados a comparecer no centro de saúde um dia da semana 6, 10 e 14 (30, 60 e 90 dias após o segundo encontro, referente à entrega das cartelas) para serem recolhidas todas as cartelas dos medicamentos (vazias ou não) utilizadas nas últimas quatro semanas, para que os comprimidos fossem contabilizados e novos medicamentos fossem entregues (APÊNDICE D). Novas medidas antropométricas (peso, altura, cálculo do IMC, perímetro abdominal) e clínica (aferição da pressão arterial) foram realizadas em uma consulta marcada na semana 16 (ou seja, 90 dias após o último encontro). Novos exames de sangue foram solicitados nesta mesma consulta (hemoglobina glicada, glicemia de jejum e perfil lipídico) e visualizados no prontuário eletrônico. Medidas e resultados anotados na ficha de identificação (APÊNDICE A). No quadro 2 é apresentado o cronograma das atividades realizadas. 35 4.4. Análise estatística Para as variáveis categóricas foram calculados a frequência e proporção, como visto na Tabela 1. A comparação entre os grupos foi realizada através do teste de Wilcoxon. Foi considerado um nível de significância de 5%. As análises foram realizadas no software STATA (Stata Corporation, College Station, Texas) versão 12.0. 36 Quadro 2. Cronograma Avaliações/ações implementadas B-TOFHLA/ Avaliação acuidade visual Avaliação alimentar Informações a respeito do projeto e noções básicas da doença Avaliação clínica, antropométrica e bioquímica Educação sobre uso dos medicamentos através de cores padronizadas; entrega do quadro de horários, nova receita e cartelas com medicamentos para 30 dias. Dinâmica com explicações sobre o uso da lista de substituição Entrega e explicações sobre o uso do plano alimentar Avaliação da aderência medicamentosa e entrega de cartelas com medicamentos para 30 dias. Fonte: elaborado pelo autor Seleção dos participantes Semana 1 Semana Semana Semana Semana 2 3 4 6 Semana 10 Semana 14 Semana 16 X X X X X X X X X X X 37 5. RESULTADOS Concluíram o estudo 40 pessoas com diabetes tipo 2, com média de idade de 63.8 anos, tempo após o diagnóstico de 6.8 anos e renda familiar média inferior a 3 salários mínimos (Tabela 1). Vinte e oito participantes usavam medicamentos orais e 12 faziam uso adicional de insulina NPH, com uma média de 35 ± 17 UI/dia. Durante o acompanhamento, não houve alterações nas doses de medicamentos orais ou intervenção relacionada à insulina (como mudanças de doses ou ações no programa de educação), que pudessem influenciar nos resultados. Quanto à prática de atividade física, não ocorreram alterações na frequência ou intensidade ao longo do estudo. Tabela 1. Características dos participantes. n (%)/ média ± DP Características n=40 Sexo Feminino Masculino 26 (65) 14 (35) Idade (anos) 63.8 ± 9.7 Tempo de diabetes (anos) 6.8 ± 6.9 Letramento funcional em saúde Analfabetos 6 (15) Analfabetos funcionais em saúde 34 (85) Renda mensal familiar ≤ 2 salários mínimos* 12 (30) > 2 e ≤ 5 salários mínimos* 28 (70) Pessoas/ renda* * 19 (47.5) ≤ 2 pessoas > 2 pessoas 21 (52.5) * Valores calculados com base no salário mínimo vigente – R$ 724,00 de acordo com o Decreto-lei nº 8.166, 2013, aplicado no Brasil em 1º de janeiro de 2014. * *Número de pessoas que dependem da renda; DP - desvio padrão. Fonte: dados da pesquisa 38 A tabela 2 mostra os resultados clínico e bioquímicos antes e depois dos encontros, de acordo com os medicamentos utilizados. Não houve mudança nos valores de IMC, PA e peso. A aderência medicamentosa foi avaliada durante doze semanas, em três momentos (semanas 6, 10 e 14, ou seja, 30, 60 e 90 dias após distribuição dos medicamentos). Dos 40 participantes, 35 utilizavam anti-hipertensivos (87.5%), 21 estatina (52.5%) e 34 antidiabéticos orais (85%). Houve distribuição de medicamentos suficientes para 30 dias e todos foram orientados a retornar ao centro de saúde, com todas as cartelas, vazias ou não, na quarta semana após a entrega, para contabilização de anti-hipertensivos, antidiabéticos e estatina e distribuição de novos medicamentos para mais 30 dias. Essa troca era feita com aproximadamente 28 dias, assim, muitas cartelas devolvidas continham ainda comprimidos. Considerou-se boa adesão quando o participante utilizasse no mínimo 80% dos medicamentos, proporcional ao tempo de utilização dos comprimidos (25). Observa-se que pelo menos 70% dos participantes tiveram boa adesão até o final do estudo, sendo avaliados nas semanas 6, 10 e 14 (correspondentes a 4, 8 e 12 semanas após distribuição dos medicamentos), para os em uso de antihipertensivos (n=35; 80,71.4, 74.3%), antidiabéticos orais (n=34; 76.4, 73.5, 70.6%) e estatinas (n=21; 76.2, 71.4, 76.2%), respectivamente (p > 0.05). Melhora significativa na pressão arterial, controle glicêmico e lipídico foram encontrados (Tabela 2). A taxa de adesão medicamentosa antes dos encontros não foi quantificada em decorrência da indisponibilidade de alguns medicamentos no centro de saúde durante um determinado período. 39 Tabela 2. Avaliação clínica e bioquímica relacionadas ao uso de medicações. Antes Depois Medicamentos Variável Média ± DP Média ± DP p Anti hipertensivos PAS 142.5 ± 17.0 129.1 ± 16.5 <0.001 n=35 PAD 86.2 ± 10.3 78.8 ± 10.7 <0.001 Antidiabéticos Glicemia de jejum 132.2 ± 33.0 120.0 ± 46.5 0.004 n=34 A1c 7.4 ± 1.6 6.9 ± 1.2 0.044 Estatina Colesterol total (mg/dL) 186.8 ± 35.1 172.9 ± 43.4 0.048 n=21 HDL (mg/dL) 47.1 ± 17.3 47.9 ± 17.8 0.549 LDL (mg/dL) 102.4 ± 31,6 91.3 ± 29.1 0.046 VLDL (mg/dL) 33.6 ± 20.9 26.2 ± 15.9 0.013 Triglicérides (mg/dL) 187.7 ± 135.1 144.6 ± 79.4 0.023 Valores expressos em média ± DP; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; A1c: hemoglobina glicada; Teste de Wilcoxon significativo a 5% Fonte: dados da pesquisa 40 6. DISCUSSÃO Este estudo utilizou uma metodologia de educação voltada para pacientes com DM tipo 2 analfabetos e analfabetos funcionais em saúde, com resultados significativos quanto à melhora da pressão arterial, do controle glicêmico e do perfil lipídico. A educação em diabetes é considerada uma modalidade terapêutica e pode ser definida como o processo ensino/aprendizagem de conhecimentos, habilidades e atitudes relacionadas ao controle do diabetes com o objetivo de promover as mudanças necessárias ao alcance de um bom status de saúde e otimizar a adaptação psicossocial e a qualidade de vida (22). Os participantes deste estudo apresentavam baixo letramento em saúde, mensurado pelo B-TOFHLA. Este assunto tem recebido muita atenção como um fator de risco para a baixa adesão ao tratamento e os resultados adversos em vários ambientes de cuidados de saúde, incluindo a gestão do diabetes. Como um baixo letramento em saúde pode limitar a capacidade do paciente em participar dos cuidados de saúde e na troca de informações, a associação entre o letramento dos pacientes e autogestão do diabetes deve ser explorada em detalhe (26). Em 2004, 92 pacientes participaram de um estudo para avaliar a associação entre letramento em saúde em pacientes com DM e a autogestão no Hospital da Universidade da Pensilvânia. Foram identificados pelo S-TOFHLA 23% como tendo letramento limitado e o baixo letramento foi associado aos indivíduos mais velhos, com menor tempo de estudo, baixa renda e com mais complicações do DM (27). Os indivíduos devem entender sua doença e serem encorajados a seguir as orientações educativas (4). A educação e a transferência de conhecimento é um processo difícil, especialmente no caso do DM, uma doença que afeta indivíduos de todas as idades, com diferentes graus educacionais e com diferentes bases sociais e ambientais (4). 41 Educadores em diabetes desempenham um papel fundamental como parte da equipe de cuidados do paciente, avaliando comportamentos de autocuidado e passando conhecimento e autogestão (28). A American College of Physicians Foundation desenvolveu uma intervenção centrada no paciente com baixa alfabetização, promovendo o autocuidado do diabetes. Foi criado: um Guia de Diabetes, usando uma linguagem simples e fotografias descritivas para ensinar conceitos básicos de diabetes e capacitar pessoas para iniciar mudanças de comportamento; desenvolveu estratégias de aconselhamento para ajudar os pacientes a desenvolver metas a curto prazo (planos de ação); um módulo de formação para os profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, assistentes médicos) que prepara-los para assumir funções de educador utilizando o Guia de Diabetes como uma ferramenta de ensino e monitoramento eletrônico voltado para cuidados na atenção primária. Como resultado, houve melhora do conhecimento do paciente, adotando mudanças de comportamentos, reduzindo assim complicações relacionadas ao diabetes (29). Wolf et al. utilizaram o Guia de Diabetes em dois grupos de pacientes com DM tipo 2, com abordagens de aconselhamento realizadas pelos profissionais de saúde. Ao todo, foram 486 pacientes: o primeiro grupo recebeu uma abordagem baseada na educação breve sobre diabetes, serviços de aconselhamento, sem recursos financeiros adicionais e o outro uma abordagem terceirizada em que o paciente recebe orientações de um educador. Em ambos, o acompanhamento era feito por telefone, mas no segundo grupo, esse acompanhamento era feito exclusivamente pelo educador. O resultado foi valores de A1c, LDL e pressão sistólica menores no grupo que recebeu orientações do educador durante os seis meses de acompanhamento, com diferença significativa (p < 0.05) (29). Os educadores de saúde são necessários para ajudar a população a melhor compreender os efeitos de seus comportamentos na sua saúde, trabalhando para encorajar estilos de vida saudáveis e bem estar através da educação de pessoas e comunidades (30). 42 O enfoque na educação em saúde é de fundamental importância para que o indivíduo consiga cuidar de si e agir em prol da promoção e prevenção de agravos à saúde (18). Ela é vista como um meio de influenciar pacientes para seguir as recomendações do tratamento a fim de melhorar seu controle glicêmico e previnir complicações a curto e longo prazo (31). Os pacientes deste estudo apresentavam níveis iniciais de A1c acima do recomendado (> 7%), portanto com maior risco de desenvolver complicações micro e macrovasculares decorrentes do DM ou de acelerar as já existentes (10). A intervenção, utilizando o material educativo, mostrou-se eficaz para o controle glicêmico, uma vez que, em um período de dezesseis semanas, houve a redução significativa dos níveis de A1c e glicemia de jejum. Além do controle glicêmico, a melhora do perfil lipídico é um dos pilares no tratamento do diabetes e na redução de complicações micro e macrovasculares (10). Neste estudo, encontramos melhora significativa do perfil lipídico, provavelmente associada às mudanças dos hábitos alimentares e maior adesão medicamentosa, pois não houve mudança de dose ou introdução de novos medicamentos e o nível de atividade física se manteve ao longo do estudo. Outro fator de risco importante para complicações é a hipertensão arterial em que ensaios clínicos randomizados têm demonstrado benefícios (redução de eventos coronarianos, acidente vascular cerebral e doença renal) com redução da pressão arterial para <140 mmHg de sistólica e <90 mmHg de diastólica em indivíduos com diabetes (1). Neste estudo, houve redução significativa na pressão arterial sistêmica sistólica e diastólica, entre os hipertensos medicados, atribuídos a maior aderência medicamentosa, uma vez que não houve alterações no tratamento clínico. Estes resultados corroboram outros estudos, em que evidenciaram a eficácia de intervenções com programas de educação no controle glicêmico e também lipídico e pressórico (7, 32, 33). 43 Silva et al. propuseram uma intervenção de 30 meses, que alterasse o seguimento de hipertensos e com diabetes, baseada em estratégias de ações educativas e terapêuticas, com redução da pressão arterial e da glicemia de jejum (32). Em um estudo realizado no México, os autores programaram e executaram uma intervenção educativa com o objetivo de mostrar as vantagens da modificação da dieta no controle do colesterol LDL em paciente com DM tipo 2, tendo como característica, a baixa alfabetização dos participantes. Obtiveram como resultado redução significativa do LDL após a intervenção (33). Castro implantou em uma unidade de saúde, estratégia lúdica para melhor entendimento da prescrição médica, tendo como participantes pacientes hipertensos analfabetos funcionais, havendo melhora da aderência medicamentosa e redução considerável dos níveis pressóricos, mostrando a importância da educação em saúde voltada para analfabetos (7). A maioria dos estudos, ao falar sobre adesão medicamentosa, foca na grande dúvida que atormenta os profissionais de saúde: por que certos pacientes não aderem ao tratamento medicamentoso? Esta questão está incluída na lista de preocupações dos profissionais de saúde (25). Durante a prática ambulatorial, observou-se que um dos motivos é a dificuldade do analfabeto/analfabeto funcional de identificar os medicamentos, utilizando como método para reconhecê-los, muitas vezes, a cor dos comprimidos ou o formato. A não adesão é um problema de saúde pública e tem sido denominada de “epidemia invisível”, variando de 15 a 93%, com média estimada de 50%, dependendo do método empregado para a medida. Existem várias estratégias para avaliar a adesão ao tratamento, no entanto, não há consenso sobre um padrão ouro (34). Definir adesão constitui algo complexo, pois não há consenso sobre o que constitui uma definição ideal, variando entre diversos autores, não havendo 44 também consenso acerca da taxa ideal de adesão de pessoas com uma ou mais condições crônicas de saúde, como DM (35). Para a OMS, adesão consiste na extensão pela qual o comportamento de uma pessoa, frente ao tratamento proposto, corresponde às recomendações realizadas pelos profissionais da saúde. Já para Miller et al. trazem o conceito de adesão como um meio para se alcançar um fim, uma forma de manter ou melhorar a saúde, com vistas à redução dos sinais e sintomas de uma doença (35). Outros descrevem o termo adesão como a utilização dos medicamentos prescritos, ou outros procedimentos, em pelo menos 80% do seu total, observando horários, doses, tempo de tratamento (25). Sendo assim, no estudo, adotamos a definição de adesão a medicamentos como a utilização dos medicamentos prescritos em pelo menos 80% de seu total, tendo como estratégia de avaliação a contagem de comprimidos, que requer colaboração do participante, retornando com todas as cartelas de medicamentos entregues no mês anterior. Essa contagem manual de comprimidos é uma alternativa mais fácil e barata, utilizada para estimar as doses tomadas. Ela verifica o grau de coincidência entre a quantidade de comprimidos utilizada pelo paciente em um determinado intervalo de tempo e a quantidade que deveria ter sido utilizada neste intervalo de tempo (de acordo com o regime terapêutico prescrito). Para isto, é efetuada a contagem manual dos comprimidos restantes nas cartelas de cada medicamento, comparando com o regime terapêutico prescrito (36). A estimativa da adesão medicamentosa através da contagem de comprimidos antes dos encontros não foi possível, pois muitos dos medicamentos estavam em falta neste período no centro de saúde, assim, muitos participantes adquiriam os medicamentos nas farmácias populares ou não usaram até a normalização das entregas. Na avaliação da adesão após os encontros, observou-se que tiveram boa adesão mais de 70% dos participantes. 45 Quando os pacientes estão envolvidos em um plano terapêutico proposto por profissionais de saúde, se sentem mais motivados, superando suas preocupações sobre a medicação prescrita, resultando em uma maior aderência à terapia proposta (37). Apesar de não ter sido possível a comparação da adesão antes e depois dos encontros, acredita-se que, por estarem em acompanhamento em um programa específico neste estudo, passaram a utilizar de forma mais correta estes medicamentos. Em relação à aderência medicamentosa e a doença, a literatura mostra uma associação significativa entre mudanças nos níveis de A1c e adesão do paciente à terapia medicamentosa no controle do diabetes. Para cada melhoria de 10% na adesão a antidiabéticos orais, os níveis de A1c foram reduzidas em cerca de 0.19% (P <0.0001) (37), assim como foi observado aumento da adesão e redução do colesterol LDL (38), maior adesão medicamentosa e controle pressórico adequado (7, 39). Nossos participantes tiveram melhora significativa nos exames laboratoriais, provavelmente por utilizarem de forma mais correta os medicamentos. Outro fator que pode ter contribuído para a provável melhora da aderência foi a inclusão de pacientes que já tinham como objetivo aumentar os seus conhecimentos sobre diabetes, aceitando participar do estudo, resultado este visto também por Gimenes et al. (37). Sabemos que tanto a melhora da aderência medicamentosa, quanto a mudança de comportamento com melhora da alimentação, trazem benefícios para o tratamento de pacientes com diabetes (1). Neste estudo observamos redução significativa dos valores glicêmicos, lipídico e pressórico entre os indivíduos medicados (Tabela 2.), mostrando que provavelmente, a melhora da aderência medicamentosa foi o fator que mais influenciou nos resultados. Assim, a associação de educação em saúde e terapia de comportamento, pode produzir grandes benefícios para os indivíduos com diabetes, fortalecendo e encorajando a decisão de sustentarem o regime terapêutico (4). 46 O cuidado eficaz do diabetes requer uma série de habilidades e conhecimentos (40), como o planejamento e avaliação do consumo dietético, monitoramento da glicemia e administração de medicamentos, que são muitas vezes fortemente dependentes de acesso, compreensão e processamento de informações de saúde complexas. Especificamente para pacientes com diabetes com baixo nível de alfabetização estão associados a um conhecimento pobre da doença e de piores resultados clínico. Além disso, baixa alfabetização em numeramento está relacionada com autogestão em diabetes deficiente e pior controle glicêmico (28). Letramento em saúde e habilidades matemáticas são fundamentais para o entendimento de informações nutricionais e pode afetar a compreensão dos rótulos nutricionais e tamanho das porções (28). Sampaio et al. encontrou como fatores relacionados ao letramento em saúde e o mal controle glicêmico a idade e a escolaridade abaixo de 8 anos, revisando prontuários de 82 pacientes com DM tipo 2 em um ambulatório de endocrinologia de um hospital público. Utilizando o B-TOFHLA, observou que ao fazer a análise estratificada por numeramento e capacidade de leitura, houve associação entre maiores níveis de glicemia de jejum e numeramento inadequado (40). Resultado semelhante foi visto por Cavanaugh et al. que evidenciou uma média de A1c maior naqueles indivíduos com poucas habilidades matemáticas (41). Sabe-se que habilidades de numeramento são importantes para a pessoa com diabetes, considerando os cálculos que a mesma terá que fazer, por exemplo, na contagem de carboidratos na dieta, ou quanto às dosagens, horários e intervalos de medicação, além da própria interpretação de sua glicemia (40, 41). Os resultados de estudos divulgados na literatura têm reforçado a importância das estratégias promotoras de mudanças comportamentais, incluindo a informação, a educação e a comunicação interpessoal (profissional/indivíduo) adaptada aos objetivos, ao contexto sociocultural e ao estilo de vida do indivíduo com diabetes. Nessa perspectiva, é necessário um processo de 47 aprendizagem sobre a doença, opções de tratamento, custos, riscos e benefícios para cada uma dessas estratégias para gestores, profissionais e portadores decidirem sobre os caminhos do regime terapêutico no dia-a-dia (42). A incidência de diabetes é inversamente proporcional ao nível educacional, além de que a possibilidade de desenvolvimento de complicações é maior em indivíduos com menor escolaridade, razão por que enfatizamos a importância de material educativo como instrumento efetivo de mudança de comportamento, com potencial para possibilitar redução de complicações, desde que seja elaborado de modo que a leitura e a compreensão sejam facilitadas (22). 48 7. CONCLUSÃO A construção de novos conhecimentos conduz à aquisição de comportamentos preventivos e estimula o indivíduo a compreender seus problemas e escolher a solução apropriada para o gerenciamento dos cuidados da doença (4). A linguagem clara e simples do material educativo utilizado no programa de educação em grupo mostrou-se viável na atenção primária com as modificações do comportamento nos pacientes com DM tipo 2 analfabetos e analfabetos funcionais em saúde, gerando um melhor controle desta condição, com redução dos níveis de hemoglobina glicada e glicemia de jejum, além de redução dos níveis de colesterol total e LDL e pressão arterial, podendo prevenir doenças cardiovasculares. 49 8. PERSPECTIVAS PARA O EDUCADOR EM DIABETES Educadores em diabetes devem reconhecer que a alfabetização inadequada é comum e que os cuidados com o diabetes pode ser ainda mais desafiador para estes pacientes. Os médicos e educadores devem proporcionar informações fáceis e reduzir sua complexidade quando desenvolvem planos de cuidado com este público. Os dados da literatura, bem como deste estudo, reforçam a necessidade de uma educação continuada, a fim de melhorar a autogestão e a qualidade de vida e principalmente, incentivar a independência deste grupo específico de pessoas no tratamento do diabetes. 50 9. REFERÊNCIAS 1. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Diabetes Care. 2015:374. 2. Federacíon Internacional de Diabetes. Atlas de la diabetes de la FID. 2013. 3. Santos L, Torres H. Práticas educativas em Diabetes Mellitus: compreendendo as competências dos profissionais da saúde. Texto Contexto Enferm [online]. 2012;21(3):574-80. 4. SchallV VT. Avaliação estratégica de educação em grupo e individual no programa educativo em diabetes. Rev saúde pública. 2009;43(2):291-8. 5. Xavier ATF. Educação em saúde como intervenção de enfermagem com pacientes adultos diabéticos: uma análise de estudos que trazem evidências. 2008. 6. Al Sayah F, Williams B, Pederson JL, Majumdar SR, Johnson JA. 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Oenning D, Oliveira BVd, Blatt CR. Conhecimento dos pacientes sobre os medicamentos prescritos após consulta médica e dispensação. Ciência & Saúde Coletiva. 2011;16(7):3277-83. 52 22. Moreira MF, Silva MIT. Legibilidade do material educativo escrito para pacientes diabéticos. Online braz j nurs. 2005;4(2). 23. Péres DS, dos Santos MA, Zanetti ML, Ferronato AA. Dificuldades dos pacientes diabéticos para o controle da doença: sentimentos e comportamentos. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2007;15(6):110512. 24. Fundação Nacional de Desenvolvimento da Educação. Caderno de materiais técnicos - PNAE. 2010. 25. Leite SN, Vasconcellos MdPC. Adesão à terapêutica medicamentosa: elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura. Centro. 2003;88302(202):775-82. 26. Inoue M, Takahashi M, Kai I. 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Silva TR, Feldmam C, Lima MHA, Nobre MRC, Domingues RZ. Controle de diabetes Mellitus e hipertensão arterial com grupos de intervenção educacional e terapêutica em seguimento ambulatorial de uma Unidade Básica de Saúde. Saúde e Sociedade. 2006;15(3):180-9. 33. Cabrera-Pivaral CE, González-Pérez G, Vega-López MG, Centeno- López M. Efectos de una intervención educativa sobre los niveles plasmáticos de LDL-colesterol en diabéticos tipo 2. salud pública de méxico. 2001;43(6):556-62. 34. Borges JWP. Instrumento de avaliação da não adesão ao tratamento da hipertensão arterial: desenvolvimento e validação de conteúdo. 2012. 35. Faria HTG. Desafios para a atenção em saúde: adesão ao tratamento e controle metabólico em pessoas com diabetes mellitus tipo 2 no município de Passos, MG: Universidade de São Paulo; 2011. 36. Freitas JGA. O impacto do farmacêutico clínico na adesão ao tratamento farmacológico de pacientes idosos hipertensos. 2014. 37. Gimenes HT, Zanetti ML, Haas VJ. Fatores relacionados à adesão do paciente diabético à terapêutica medicamentosa. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 2009;17(1):46-51. 38. Eizerik DP, Costa AF, Manfroi WC. Educação de pacientes em dislipidemia: revisão sistemática. Rev Bras Farm. 2008;89(3):207-10. 39. Sousa DA, Diniz NB, Vidal CC, Santos BRM, Garcia MLB, Braga LF, et al., editors. Adesão ao tratamento farmacológico, controle da pressão arterial e qualidade de vida em pacientes hipertensos. I Encontro de Iniciação Científica2011 (ENCERRADO); 2011. 54 40. Sampaio HAC, Carioca AAF, Sabry MOD, santos PM, Coelho MAM, Passamai MdPB. Letramento em saúde de diabéticos tipo 2: fatores associados e controle glicêmico. Ciência & Saúde Coletiva. 2015;20(3):865-74. 41. Cavanaugh K, Huizinga MM, Wallston KA, Gebretsadik T, Shintani A, Davis D, et al. Association of numeracy and diabetes control. Annals of Internal Medicine. 2008;148(10):737-46. 42. Torres HC, Pereira FRL, Alexandre LR. Avaliação das ações educativas na promoção do autogerenciamento dos cuidados em diabetes mellitus tipo 2. Revista da Escola de Enfermagem da USP. 2011;45(5):1077-82. 55 10. APÊNDICES E ANEXOS ANEXO A - B – TOFHLA 56 57 58 59 60 61 62 63 64 APÊNDICE A- FICHA DE IDENTIFICAÇÃO NOME:______________________________________________________________ Data de nascimento ____/____/____ Idade: _____ Sexo: ( )feminino ( )masculino Reside: ( )sozinho ( )família ( )outros Número de pessoas da família:______________ Número de filhos:___________ Situação civil: ( )casado ( )viúvo ( )separado/divorciado ( )solteiro ( )outro Acuidade visual: OD: ______ OE: _______ Ocupação: ____________________________________________________________ Data da entrevista: ____/____/______ Tempo de diabetes: ___ anos (data do diagnóstico: ___/___/_____) 1.2 Renda Familiar ( ) menos de 01 salário ( ) entre 01 e 02 salários mínimos; ( ) entre 02 e 03 salários mínimos ( ) entre 03 e 04 salários mínimos ( ) mais de 04 salários mínimos Nº de pessoas que dependem dessa renda _______ 1.3 Letramento funcional em saúde ( ) Não alfabetizado ( ) Analfabeto funcional em saúde – B_TOFHLA = _____ 65 AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA ATÉ 90 DIAS ANTES DO PRIMEIRO ENCONTRO 90 DIAS DEPOIS DO ÚLTIMO ENCONTRO Glicemia de jejum A1c Colesterol total HDL LDL VLDL Triglicérides Creatinina X Avaliação oftalmológica X AVALIAÇÃO CLÍNICA /ANTROPOMÉTRICA Pressão arterial Peso Altura IMC Perímetro abdominal PRIMEIRO ENCONTRO 90 DIAS DEPOIS DO ÚLTIMO ENCONTRO 66 APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) Este estudo intitulado “Desenvolvimento de estratégia educacional para tratamento independente para diabéticos tipo 2 analfabeto”, tem como objetivo criar material próprio com roteiro voltado para o diabético tipo 2 analfabeto, com foco no uso correto dos medicamentos e utilização de um plano alimentar. Serão convidados a participar do estudo pacientes com diagnóstico de diabetes tipo 2 analfabetos/analfabetos funcionais, respeitando-se os critérios de inclusão e exclusão do estudo. Os pacientes serão submetidos a um programa de educação com maior envolvimento com o plano alimentar personalizado e uso correto dos medicamentos utilizando desenhos e cores padronizadas. Serão analisados a adequação nutricional com o plano alimentar por recordatório alimentar de 24 horas, além de contagem de comprimidos 28 dias após o segundo encontro, durante três meses consecutivos. Serão propostos quatro encontros para o programa de educação, um em cada semana, com duração de 1 hora, durante 1 mês, além de encontros de entrevistas e avaliações, sendo esses antes do programa de educação e após 90 dias do término do mesmo. Neste acompanhamento, serão solicitados exames de sangue (glicemia de jejum, hemoglobina glicada, colesterol total e frações, creatinina, triglicérides), além de medidas de pressão, perímetro abdominal, peso, altura e índice de massa corporal. Os resultados serão comparados por período, antes e após o programa de educação. 67 Após realização de entrevista com o paciente e assinatura deste termo, não será alterado a conduta inicial do médico assistente, que estará livre para fazê-lo, independente desse estudo, ao ter acesso aos resultados do mesmo. Os participantes serão informados sobre todos os procedimentos realizados e poderão se recusar a participar da pesquisa, ou retirar o consentimento, mesmo após a assinatura deste termo. Os mesmos permanecerão anônimos no estudo, não constando em nenhum arquivo o nome completo e/ou endereço, apenas iniciais e números. Os resultados serão apresentados em reunião clínica, nas instituições ligadas ao estudo, ao final do trabalho e estarão disponíveis inclusive para os participantes. Este projeto visa também publicação dos resultados em revistas especializadas e dissertação de tese de mestrado. Caso o participante necessite utilizar um meio de transporte, o responsável pelo projeto fará o ressarcimento. Nem o pesquisador nem o participante serão remunerados. O interesse é apenas científico. O participante será indenizado caso lhe sobrevenha algum dano decorrente da participação na pesquisa. Poderá haver aumento discreto nos níveis de glicemia, cabendo ao responsável pelo estudo fazer as mudanças na medicação ou na alimentação, a fim de melhorar o controle glicêmico do participante. Outro risco é de constrangimento durante a entrevista, já que será questionado sobre hábitos alimentares e testado o nível de alfabetização. Em qualquer época do estudo o paciente poderá solicitar esclarecimentos ao investigador principal, Sheila Mara Silva de Oliveira, que 68 poderá ser encontrada no centro de saúde Mariano de Abreu, localizado na Rua Fernão Dias, 220, de 7:00 às 16:00, celular (31) 9109-0720. Se tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa, poderá consultar o Comitê de Ética em Pesquisa – Rua Domingos Vieira, 519 - 9o andar – telefone: 3238 – 8838. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte: Rua Frederico Bracher Júnior, 103/3º andar/sala 02 - Padre Eustáquio - Belo Horizonte - MG. CEP: 30.720-000. Telefone: 3277-5309. Assinatura do paciente Assinatura do acompanhante participante Belo Horizonte, ___/___/2014. Declaro que obtive, de forma apropriada e voluntária, o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal, para participação neste estudo. Assinatura do responsável pelo estudo Belo Horizonte, ___/___/2014. 69 APÊNDICE C- RECORDATÓRIO ALIMENTAR Alimentos/ Porção >2x dia 1x/dia Maioria ingerida/ dos dias 0 Frequência n /dia da semana 1x por semana 1x/ mês -------- ------- Nunca Refeições/dia ------Água Frutas Verduras/ Legumes Leite integral Leite desnatado Derivados do leite Derivados do leite light Pães Pão integral Massas Manteiga/ Margarina/ Maionese Manteiga/ Margarina/ Maionese light Carne Doces Frituras Refrigerante ------- ------- ------ 70 APÊNDICE D- TABELA DE AVALIAÇÃO DA ADERÊNCIA MEDICAMENTOSA Nome: _____________________________________________________________ Data inicial: ________________________________ Medicações Anlodipino Atenolol Enalapril Furosemida Glibenclamida Hidralazina Hidroclorotiazida Losartana Metformina Nifedipina Propranolol Sinvastatina 10 mês 20 mês 30 mês N0 comprimidos na cartela/ Data N0 comprimidos na cartela/ Data N0 comprimidos na cartela/ Data 71 APÊNDICE E - QUADRO DE HORÁRIOS IDENTIFICADO POR FIGURAS CAFÉ DA MANHÃ COLAÇÃO ALMOÇO CAFÉ DA TARDE JANTAR CEIA 72 APÊNDICE F- LISTA DE MEDICAMENTOS IDENTIFICADOS POR CORES Medicações Ácido acetilsalicílico Alopurinol Anlodipina Atenolol Bromazepam/ Clonazepam/ Diazepam Enalapril Fluoxetina/ Sertralina Furosemida Glibenclamida Hidralazina Hidroclorotiazida Levotiroxina Losartana Metformina Nifedipina Nortriptilina/ Amitriptilina Omeprazol Propranolol Sinvastatina Cores 73 APÊNDICE G- LISTA DE SUBSTITUIÇÃO DE ALIMENTOS 1A) Sinal verde Abobrinha Couve Repolho Alface Berinjela Couve – flor Brócolis Jiló Tomate Cebola Pepino Alho Canela Pimentão Cebolinha * Orégano Pimenta Limão Salsinha 74 1B) Sinal amarelo Abóbora Beterraba Cenoura Chuchu Quiabo Vagem 75 2A) Frutas grupo A 1 Laranja Abacaxi 2 rodelas 1 Goiaba 1 Maracujá 1 fatia de melancia 1 fatia de melão 7 morangos 76 2B) Frutas grupo B 1 Banana 1 maçã 1 fatia de mamão 1 manga pequena 1 pêra pequena 11 uvas 77 3) mão Bife de boi = BOI Bife de boi Palma da mão Carne de boi cozida 3 colheres de sopa Carne moída FRANGO Palma da 2 colheres de sopa Coxa de frango assada Palma da mão Filé de frango Palma da mão 1 ovo frito 2 ovos cozidos Frango desfiado PEIXE Filé de peixe 4 colheres de sopa Palma da mão 78 PORCO 1 fatia de lombo 1 linguiça 4 fatias de presunto Palma da mão 79 4) ARROZ Arroz 3 colheres de sopa Farofa 1 colher de sopa Mandioca 2 colheres de sopa Macarronada 3 colheres de sopa Batata cozida Batata frita Angu 3 colheres de sopa 3 colheres de sopa 4 colheres de sopa 80 5) FEIJÃO Feijão Grão de bico 5 colheres de sopa 3 colheres de sopa Lentilha 4 colheres de sopa Soja 7 colheres de sopa 81 6) COPO DE LEITE 1 copo de leite Coalhada Leite em pó 1 pote de iogurte 1 copo americano 2 colheres de sopa 82 7) PÃO 1 pão de sal 2 fatias de pão de forma 1 pão de batata 2 bisnaguinhas 6 pães de queijo 2 fatias de bolo diet 2 fatias de bolo de chocolate diet 6 bolachas água e sal 83 9 bolachas Maria 2 biscoitos recheados 6 wafers 14 biscoitos polvilho 4 torradas 84 8) MARGARINA Manteiga Margarina Margarina Light Ponta de faca 2 pontas de faca 13 azeitonas Maionese 1 colher de sopa Creme de leite Requeijão Queijo minas 2 colheres de sopa 1 colher de sobremesa 1 fatia 85 APÊNDICE H - PLANO ALIMENTAR DE 1600 Kcal Café da manhã + + Colação Almoço + + + + + Café da tarde + + Jantar + + + + + Ceia + . 86 APÊNDICE I - PLANO ALIMENTAR DE 1800 Kcal Café da manhã + + Colação Almoço + + + + + Café da tarde + + Jantar + + + + + Ceia + + 87 APÊNDICE J - PLANO ALIMENTAR DE 2000 Kcal Café da manhã + + Colação Almoço + + + + + Café da tarde + + Jantar + + + + Ceia + + + 88 APÊNDICE K - PLANO ALIMENTAR DE 2200 Kcal Café da manhã + + Colação Almoço + + + + + Café da tarde + + Jantar + + + + Ceia + + + 89 APÊNDICE L – PLANO ALIMENTAR DE 1600 Kcal Café da manhã + + Colação Almoço + + + + + Café da tarde + + Lanche + + + + + Ceia + . 90 APÊNDICE M - PLANO ALIMENTAR DE 1800 Kcal Café da manhã + + Colação Almoço + + + + + Café da tarde + + + Lanche + + + Ceia + + + + 91 APÊNDICE N – PLANO ALIMENTAR DE 2000 Kcal Café da manhã + + Colação + Almoço + + + + + Café da tarde + + + Lanche + + + + Ceia + + + 92 APÊNDICE O - PLANO ALIMENTAR DE 2200 Kcal Café da manhã + + + Colação + Almoço + + + + + Café da tarde + + + Lanche + + + + + + Ceia + + 93 APÊNDICE Q – AULA POWER POINT 94 95 APÊNDICE R – Parecer consubstanciado do CEP 96 97 APÊNDICE S – Carta de anuência