protocolo IAMCSST 2011 - final - HC

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA
DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA
HOSPITAL DE CLÍNICAS
UNIDADE CORONARIANA
PROTOCOLO DE MANEJO HOSPITALAR DO
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM
SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST
2011
1
APRESENTAÇÃO
O protocolo de tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio é desenvolvido desde 1999
pela equipe de cardiologia do HC-UFPR e vem sendo atualizado e revisado
periodicamente.
Este protocolo é um guia prático que reforça e resume o que há de mais importante e
atual no tratamento Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnível do segmento ST,
baseado nas recomendações das atuais Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Cardiologia sobre o tema e em recentes atualizações de periódicos internacionais. Para
um conhecimento mais profundo sobre o assunto, sugerimos a leitura das referências
bibliográficas.
Curitiba, agosto de 2011.
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1. INTRODUÇÃO
O Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnível do segmento ST (IAMCSST)
caracteriza situação clínica de extrema gravidade e risco de morte. Sua fisiopatologia é a
oclusão total de uma artéria coronária epicárdica.
Trata-se de uma condição com tratamento específico capaz de modificar sua história
natural, devendo ser instituído o mais precocemente possível.
A abordagem inicial no atendimento do IAMCSST deve ser rápida e objetiva,
iniciando-se pela avaliação das características da dor torácica e dos sintomas
associados, história pregressa relevante, exame físico direcionado e realização do
eletrocardiograma (ECG).
2. DIAGNÓSTICO
Diferente do infarto agudo do miocárdio sem supradesnível do segmento ST e da
angina instável (AI), que necessitam da presença de marcadores bioquímicos de lesão
miocárdica para o seu diagnóstico, o IAMCSST baseia-se primordialmente na
identificação da elevação do seguimento ST na análise do ECG e nas características da
dor torácica.
2.1 – DOR TORÁCICA
Está presente em 75-85% dos casos. Pode ser o primeiro episódio ou mudança no
padrão de angina prévia. Tem como características ser:
•
•
•
•
•
•
Anginosa;
Persistente ao repouso, podendo ser desencadeada por exercício ou estresse;
Duração maior ou igual a 20 minutos;
Ocasionalmente irradiada para membros superiores e pescoço;
Podem estar presentes sintomas associados (dispnéia, sudorese, náusea,
vômitos, epigastralgia);
Melhora apenas parcial aos nitratos.
3
2.2 – ALTERAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS
O ECG é a base para o diagnóstico do IAMCSST, por isso a grande importância de
sua realização o mais breve possível no atendimento do paciente com dor torácica.
Baseiam-se nos achados:
•
Elevação nova do segmento ST no ponto J em duas ou mais derivações contíguas
(> 0,2 mV em precordiais e > 0,1 mV em periféricas). Figura 1;
•
Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo ou presumivelmente novo.
Figura 1: A - Ilustração de um complexo QRS normal, com o segmento ST na linha de base (tendo como
referência o intervalo PR). B - Elevação do segmento ST, medido no ponto J.
2.3 – MARCADORES BIOQUÍMICOS DE LESÃO MIOCÁRDICA
A dosagem de marcadores bioquímicos de lesão miocárdica no IAMCSST deve ser
realizada ainda no atendimento inicial, mas em hipótese alguma deve-se aguardar o seu
resultado para definir o tratamento.
A presença ou ausência desses marcadores não deve ser levada em consideração
para a indicação de terapia de reperfusão, devido ao fato de que deles apresentam
elevação após o período ideal para esta terapia. Os marcadores servem para
confirmação diagnóstica, avaliação prognóstica e controle após reperfusão coronária.
Atualmente é recomendada apenas a dosagem de troponina I na avaliação inicial do
paciente e nas primeiras 48hs após a terapia de reperfusão.
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3. AVALIAÇÃO INICIAL
O objetivo é identificar os pacientes candidatos à terapia de reperfusão e realizar
diagnóstico diferencial de dor torácica, tendo em mente que uma vez diagnosticado o
IAMCSST, o tempo é crucial para a sobrevida do paciente.
CORRIDA CONTRA O RELÓGIO:
“tempo é músculo!”
1. ECG em 10 minutos
2. Trombolíticos em até 30 minutos (tempo porta agulha)
3. Angioplastia em até 90 minutos (tempo porta balão)
Devem ser realizados em menos de 10 minutos da chegada do paciente:
1. Anamnese breve e direcionada para caracterização da dor torácica, identificação
de candidatos à terapia de reperfusão e possível contra-indicação à trombólise
farmacológica;
2. Exame físico direcionado com aferição dos dados vitais, palpação de pulsos e
identificação de sinais clínicos de gravidade; Classificar o estado hemodinâmico
do paciente pela classificação de Killip-Kimball (tabela 1) e realizar estratificação
de risco através do escore TIMI Risk (tabela 2);
3. Monitorização cardíaca contínua e Oximetria de pulso;
4. ECG de 12 derivações;
5. Acesso venoso periférico;
6. Exames laboratoriais: marcadores bioquímicos de lesão miocárdica, eletrólitos,
coagulação, função renal e perfil lipídico;
7. Radiografia de tórax.
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Tabela 1 – CLASSIFICAÇÃO
Grupo
I
II
III
IV
DE KILLIP-KIMBAL
Aspecto clínico / hemodinâmico
Freqüência
Sem sinais de congestão pulmonar
B3, estertores pulmonares
Edema agudo de pulmão
Choque Cardiogênico
40-50%
30-40%
10-15%
5-15%
Mortalidade*
6%
17%
38%
81%
*mortalidade hospitalar em 30 dias.
Tabela 2 – ESCORE
TIMI para estratificação de risco no IAMCSST
Histórico
Idade ≥ 75 anos
65-74 anos
DM ou HAS ou angina
Exame Clínico
PA < 100mmHg
FC >100 bpm
Killip II – IV
Peso < 67 kg
Apresentação Clínica
Elevação de ST na parede anterior ou bloqueio de ramo esquerdo
Tempo de apresentação > 4hrs
Cálculo do risco:
Escore de Risco
0
1
2
3
4
5
6
7
8
>8
Pontos
3
2
1
3
2
2
1
1
1
Mortalidade no 30º dia
0,8 %
1,6 %
2,2 %
4,4 %
7,3 %
12 %
16 %
23 %
27 %
36 %
6
4. TRATAMENTO IMEDIATO
Uma vez realizada a avaliação inicial do IAMCSST, o paciente deve receber de
imediato a terapia medicamentosa enquanto é preparado para a terapia de reperfusão.
4.1 – OXIGÊNIO (O2)
Na fase aguda do IAMCSST devemos monitorar a saturação de O2 através da
oximetria de pulso, sendo recomendado ofertar O2 aos pacientes com sinais clínicos de
hipoxemia ou quando a saturação de O2 for menor que 90% (Classe I, NE C).
Dose e Administração:
• O2 deve ser administrado por máscara ou cânula nasal a 2-4 litros/min, ainda nos
primeiros 10 minutos do atendimento (Classe IIA, NE C).
4.2 – MORFINA
É um venodilatador que reduz a pré-carga do ventrículo esquerdo (VE), diminui a
resistência vascular sistêmica, reduzindo também a pós-carga e tem efeito analgésico
sobre o SNC, reduzindo a ansiedade com efeitos simpatolíticos. É o analgésico de
escolha para dor torácica de origem isquêmica.
Indicações:
• Todos os pacientes com dor torácica isquêmica, IAM sem hipotensão ou depressão
respiratória, e edema agudo de pulmão (redistribui a volemia) (Classe I, NE C).
Dose e Administração:
• 01 ampola (02 ml – 10mg) diluída em 08 mL, aplicar 2-4 mL, IV, a intervalos de 5-15
minutos até o alívio da dor.
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4.3 – ANTIPLAQUETÁRIOS:
Impedem a agregação plaquetária, a re-oclusão coronária e a recorrência de
eventos.
Dose e Administração:
ASPIRINA
•
Administrar 200 mg VO amassados ou para mastigar para todos os pacientes
(Classe I, NE A);
•
Dose diária de AAS deve ser mantida indefinidamente (75-162mg) após IAM para
todos os pacientes sem história de hipersensibilidade tipo I verdadeira.
CLOPIDOGREL
•
Dose de ataque de 300mg para pacientes com menos de 75 anos de idade
(Classe I, NE A);
•
Dose de 75mg/dia sem dose de ataque em pacientes com mais de 75 anos de
idade (Classe I, NE A);
•
Manutenção com dose diária de 75mg (Classe I, NE A).
4.4 – NITRATOS
Os nitratos dilatam as artérias coronárias, o leito vascular periférico e os vasos de
capacitância venosa. Reduzem a dor isquêmica associada à isquemia coronária, embora não
substituam a analgesia com narcóticos.
Indicações:
•
Pacientes com desconforto torácico isquêmico devem receber dinitrato de isossorbida
5 mg (Classe I, NE A);
•
Nitroglicerina IV está indicada para aliviar o desconforto torácico isquêmico
persistente a despeito da terapia oral, controlar HAS ou manejar o tratamento de
congestão pulmonar (Classe I, NE C).
Dose e administração:
•
Dinitrato de isossorbida (Isordil®) 5mg, SL, podendo ser repetido em até 3 doses
com intervalos de 5-10 minutos caso persista a dor anginosa;
•
Nitroglicerina IV administrado em bomba infusora, conforme tabela abaixo.
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NITROGLICERINA IV
Diluição: 1 ampola (25mg) de Tridil® em 250ml de SG5%(concentração de
100mcg/min).
Dose: Inicial deve ser 10mcg/min (6ml/h) e deverá ser aumentada em 5-10mcg/min
a cada 5-10min até melhora da dor ou ocorrer efeitos colaterais(↓10% PAS nos
normotensos e ↓30% PAS nos hipertensos).
Dose ml/h
mcg/ml
6
10
12
20
24
40
48
80
72
120
Contra-indicações:
•
Não devem ser administrados em pacientes com PA sistólica < 90mmHg ou queda
maior que 30 mmHg em relação à PA de base;
•
Bradicardia (< 50 bpm), taquicardia (>100 bpm) ou IAM de VD suspeito;
•
Não devem ser administrados em pacientes que fizeram uso de inibidor da
fosfodiesterase para disfunção erétil nas últimas 24 horas (48 horas para tadalafil).
4.4 – ANTICOAGULANTES
4.1 – HEPARINAS
As heparinas estão indicadas no IAMCSST para a prevenção de trombose venosa
profunda, de embolia pulmonar e cerebral, de formação de trombos no ventrículo, além
do benefício de manterem a patência da artéria coronária culpada pelo infarto.
Estão disponíveis para uso nas formas de heparina não fracionada (HNF) e heparina
de baixo peso molecular (HBPM – enoxaparina). Esta última apresenta algumas
vantagens:
•
•
•
•
•
não é necessário controle do TTPa;
potencial para prevenir a geração de trombina;
farmacocinética mais previsível;
menor ativação plaquetária;
menor incidência de plaquetopenia.
9
Escolha da heparina, doses e administração:
Damos preferência ao uso da enoxaparina no tratamento de todos os pacientes com
IAMCSST, independente da terapia de reperfusão indicada, devido às vantagens acima
citadas.
As atuais diretrizes recomendam:
A Enoxaparina é preferível nos pacientes que serão submetidos à terapia fibrinolítica
e naqueles em que terapia de reperfusão foi contra-indicada (Classe I, NE A).
•
30 mg IV em bolo (em pacientes com idade < 75 anos) e após na dose de 1,0
mg/kg de peso subcutâneo de 12/12 horas até a alta hospitalar;
•
em pacientes com idade ≥ 75 anos: não administrar o bolo e iniciar com 0,75
mg/kg subcutâneo de 12/12 horas.
A Heparina não-fracionada é preferível nos pacientes que serão submetidos à
intervenção coronária percutânea primária (ICP) (Classe I, NE C).
•
Bolus de 60 U/kg, EV, com máximo de 4.000 U, seguido de uma infusão de 12
U/kg, EV, por 48 horas, com dose máxima inicial de 1.000 U/h; ajustar a dose para
manter o KPTT de 50-70 segundos. A terapia com HNF além de 48 horas
aumenta o risco de plaquetopenia induzida por heparina.
O uso das heparinas, em geral, não deve ultrapassar 48hs devido ao maior risco de
sangramento e falta de evidência de que seu uso além desse período traga algum
benefício. Exceção deve ser feita aos pacientes com alto risco de tromboembolismo
venoso ou sistêmico – infarto anterior extenso, disfunção importante do ventrículo
esquerdo, insuficiência cardíaca, fibrilação atrial, história de tromboembolismo venoso ou
pulmonar.
4.5 – BETA-BLOQUEADORES
Reduzem a incidência de re-infarto em pacientes que recebem terapia fibrinolítica;
bloqueiam o estímulo simpático sobre a FC e a contratilidade miocárdica, diminuindo o
VO2; reduzem a incidência de complicações mecânicas associadas em pacientes que
não recebem terapia fibrinolítica; reduzem a pós-carga ventricular bem como a extensão
da lesão, a isquemia pós-infarto e a incidência de taquiarritmias ventriculares.
Indicações:
•
Na ausência de contra-indicações, essa classe de medicamentos deve ser
iniciada imediatamente, de preferência por via oral, a despeito da terapia
fibrinolítica ou angioplastia primária (Classe I, NE B);
10
•
A administração de betabloqueador IV está indicada quando houver taquiarritmias
ou hipertensão arterial importante (Classe II, NE B);
•
Pacientes com insuficiência cardíaca leve (estertores bi-basais, sem sinais de
baixo débito) ou DPOC podem recebê-los, com cautela;
•
Pacientes com contra-indicação precoce ao uso de betabloqueador nas primeiras
24 horas devem ser reavaliados para o seu uso.
Dose e administração:
Beta-bloqueador
Metroprolol
Carvedilol
Atenolol
Propranolol
Metroprolol EV
Dose inicial
Dose ideal de manutenção
25mg VO 12/12hs
3,125 mg VO 12/12hs
12,5mg VO 12/12hs
20mg VO 8/8hs
50-100 mg VO 12/12hrs
25mg VO 12/12 hrs.
50 mg VO 12/12hs
40-80mg VO 8/8 hrs.
25mg VO 30 min após a
5mg a cada 10min, dose
dose IV seguidos de
máxima de 15mg.
50mg VO 12/12 hrs.
(Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST).
Contra-indicações:
•
•
•
•
•
•
•
•
FC < 60 bpm;
PAS < 100 mmHg;
Insuficiência grave de VE;
Sinais de hipoperfusão;
BAV de 1º grau com intervalo PR > 0,24;
BAV de 2º e 3º graus;
Doença vascular periférica grave;
História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave.
5 – TERAPIA DE REPERFUSÃO
É a conduta prioritária no tratamento do IAMCSST, principalmente nas primeiras 12
horas de evolução, pois possibilita a recanalização coronariana e a interrupção do dano
ao miocárdio.
Pode ser realizada por angioplastia transluminal coronariana percutânea primária
(ATCP) ou através de agentes trombolíticos.
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Devem ser observados os seguintes aspectos antes da escolha da estratégia a ser
utilizada:
1. Inicio dos sintomas;
2. Estratificação do risco do IAMCSST (Killip e Kimball, TIMI Risk);
3. Risco e contra-indicações aos trombolíticos;
4. Tempo de transporte estimado até o laboratório de hemodinâmica.
5.1 – INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA (ICP)
Indicações: a ATCP é preferível nas circunstâncias (Classe I, NE A):
• Laboratório de hemodinâmica disponível com respaldo de equipe cirúrgica;
• tempo até ATCP inferior a 90 min;
• IAMCSST de alto risco;
• IAMCSST Killip maior ou igual a 3;
• Contra-indicações aos trombolíticos;
• Apresentação tardia (Início dos sintomas superior a 3 horas);
• quando o diagnóstico de IAMCSST for duvidoso.
5.1.1 – INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA
Essa técnica, quando disponível, constitui-se na melhor opção para a reperfusão
coronariana se iniciada até 90 minutos após o diagnóstico do IAM (Classe I, NE A).
Trata-se da utilização do cateter balão com ou sem implante de stent coronário e sem
o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronário anterógrado
de maneira mecânica.
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5.1.2 – ICP PRIMÁRIA COM IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO
A sua utilização reduziu significativamente as taxas tardias de uma nova
revascularização da artéria coronária culpada, porém sem reduzir mortalidade ou
reinfarto, quando comparado com a aplicação do cateter balão, que tenha proporcionado
um resultado com estenose residual < 30%, ausência de linhas de dissecção residuais e
fluxo coronário grau 3 TIMI.
5.2 – TERAPIA FIBRINOLÍTICA
O maior benefício do uso dos fibrinolíticos é visto nos pacientes tratados nas
primeiras horas do IAMCSST. Portanto, quanto mais precoce o início do fibrinolítico,
maior o benefício em relação à preservação da função ventricular e redução da
mortalidade.
Indicações: Trombolítico é preferível nas circunstâncias (Classe I, NE A):
• Apresentação dos sintomas < 3 horas;
• tempo até Angioplastia superior a 90 min;
• Transporte prolongado até hospital com ATC disponível;
• quando a ATCP não for possível: dificuldades no acesso vascular ou Laboratório de
hemodinâmica não disponível.
Dose, administração dos trombolíticos e terapia antiplaquetária associada:
SK: Estreptoquinase; tPA: Alteplase. (Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST).
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Cuidados com a estreptoquinase:
•
Se houver suspeita de reinfarto ou re-oclusão coronariana, recomenda-se não
repeti-la após 5 dias do seu uso devido ao surgimento de anticorpos;
•
Pode ocorrer hipotensão durante sua administração, que deve ser suspensa de
acordo com a gravidade dos sintomas;
•
Reação alérgica pode ocorrer.
CRITÉRIOS DE REPERFUSÃO
1. Diminuição da dor com melhora hemodinâmica;
2. Diminuição de 50% no supradesnível do segmento ST;
3. Arritmias de reperfusão;
4. Pico precoce das enzimas cardíacas.
Tabela 3 – CONTRA-INDICAÇÕES
AO USO DOS TROMBOLÍTICOS
Absolutas
Relativas
1 AVC hemorrágico
AIT nos últimos 3 meses
2 AVC isquêmico nos últimos 3 meses
Terapia com anticoagulantes orais
3 Malformação arteriovenosa do SNC
RCP traumática ou prolongada
4 Neoplasia maligna do SNC
HAS não-controlada
(PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110)
5
Neurocirurgia ou TCE nos últimos 3
meses
6 Sangramento gastrointestinal recente
7
Discrasia sanguínea ou sangramento
ativo
Doença hepática avançada
Endocardite infecciosa
Úlcera péptica ativa
8 Suspeita de dissecção de aorta
Gravidez ou puerpério recente
9 Doenças terminais
Exposição prévia à SK (mais de 5 dias)
(Adaptado da IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST).
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5.3 – CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA DE
EMERGÊNCIA
A revascularização cirúrgica de urgência é indicada em pacientes com anatomia
coronária favorável quando houver contra-indicação ou falha das terapias de reperfusão
e na presença de complicações destas, tais como isquemia recorrente, choque
cardiogênico e complicações mecânicas do infarto (Classe I, NE B).
O período ideal para a revascularização cirúrgica de emergência deve ser inferior a 46 horas após o início do infarto, podendo se estender até 18 horas após a instalação do
choque cardiogênico.
6. TERAPIA ADJUVANTE
São drogas que podem ser administradas nas 24hs iniciais do IAMCSST após a
terapia de reperfusão, com o paciente estável hemodinamicamente.
6.1 – INIBIDORES DO SISTEMA RENINA–ANGIOTENSINA–
ALDOSTERONA (IECA)
Os IECA foram mais efetivos nos subgrupos de maior risco, como disfunção
ventricular sintomática, infarto de parede anterior, taquicardia e antecedente de infarto
prévio. Entretanto, os pacientes de menor risco também se beneficiaram dessa forma de
tratamento.
Recomenda-se que seja iniciado dentro das primeiras 24 horas de evolução, após o
término da terapia de recanalização miocárdica (química ou mecânica), tão logo a
pressão arterial esteja estabilizada (Classe I, NE A).
O tratamento deve ser iniciado com uma dose pequena, ajustada a cada 24 horas,
desde que a condição clínica do paciente assim o permita. A dose deve ser aumentada
até que se atinja a dose-alvo ou a maior dose tolerada. É recomendável que se
estabeleça como dose-alvo a mesma que se mostrou efetiva nos grandes estudos.
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Doses inicial e alvo dos principais IECA testados no IAMCSST:
(IV Diretriz da SBC sobre o tratamento do IAMCSST).
6.2 – AGENTES HIPOLIPEMIANTES
Todos os pacientes internados por um evento coronariano agudo devem ter seu perfil
lipídico mensurado ainda na admissão. As primeiras 24 horas após a admissão são
consideradas o período ideal para obtenção do perfil lipídico, pois é esperada queda de
cerca de 10% no colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL) durante o primeiro
dia do evento agudo (secundária à heparinização, estresse, dieta e outros fatores).
Indicações:
•
O uso de estatinas está indicado para os pacientes com dosagem plasmática de
LDL ≥ 100, tendo como meta terapêutica LDL-C < 70 (Classe I, NE A).
Dose e administração:
•
Iniciamos com Sinvastatina 40mg ou Atorvastatina 10mg, VO, para todos os
pacientes.
6.3 – ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA
Recomenda-se o uso da espironolactona para pacientes pós-IAM com FE de VE ≤
0,40 e com sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca, que já estão recebendo doses
terapêuticas de IECA e betabloqueadores (Classe I, NE C).
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Não devem ser prescritos para pacientes com disfunção renal significativa (creatinina
< 2,5 mg/dl para homens e < 2,0mg/dl para mulheres) ou hiperpotassemia (≥ 5 mEq/L) e
durante o tratamento deve-se manter controle dos níveis séricos potássio.
Dose e administração:
•
Espironolactona, 25mg, VO, uma vez ao dia.
6.4 – INIBIDORES DA GLICOPROTEÍNA IIB/IIIA
Em pacientes com IAMCSST esses antiplaquetários têm sido usados como terapia
adjunta em pacientes que serão submetidos à intervenção coronariana percutânea com
ou sem colocação de stent. Não há evidencia de seu benefício quando administrados em
pacientes que não serão submetidos à terapia de reperfusão.
Reduzem significativamente a mortalidade em 30 dias e em 6 meses, e o reinfarto em
30 dias, sem aumentar o risco de sangramento.
Escolha do agente:
Sugere-se haver equivalência entre os inibidores da Glicoproteína IIB/IIIA, o que é
corroborado pelas diretrizes que sugerem ser razoável utilizar qualquer uma das três
drogas disponíveis (abciximab, tirofiban e eptifibatide).
Dose e administração:
Tirofiban (Agrastat):
•
50 ml (1 frasco) em 200ml de SF 0,9% ou de SG 5% para obter a concentração
de 50 mcg/ml, administrado IV em bomba de infusão, durante 36-48hs.
Devem ter sua administração iniciada pouco antes do procedimento percutâneo ou
durante este, não havendo benefício em seu uso precoce.
Sua infusão nas coronárias durante o procedimento percutâneo tem o potencial de
dissolver trombos e micro-êmbolos e de impedir nova formação do coágulo, quando
comparada a sua infusão intravenosa.
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Atualizado em agosto de 2011 por:
Walter Felizola Soares Vieira e Daniane Rafael, respectivamente médico
especializando e médica residente em cardiologia do HC-UFPR, sob a orientação do
Prof. Dr. Murilo Guérios Bittencourt, chefe da Unidade Coronariana do HC-UFPR.
Referências bibliográficas:
1. IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre tratamento do Infarto
Agudo do miocárdio com supradesnível do seguimento ST – Arq Bras Cardiol.
2009
2. Braunwald’s Heart Disease – A textbook of cardiovascular medicine - 9th ed. 2011
3. Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction – A Michael Lincoff
– Up to date, 2011.
4. Anticoagulant Therapy in acute ST elevation myocardial infarction – A Michael
Lincoff – Up to date, 2011.
5. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care, Part 10: Acute Coronary Syndromes –
Circulation 2010.
Protocolos anteriores:
1. Protocolo de IAMCSST – HC UFPR / 2008 (Dr. Adriano M. Siqueira, Dr. Fabiano
S. Santiago e Dr. Marcos N. Marochi)
2. Protocolo de Conduta Inicial no IAM – HC UFPR / 2006 (Dr. Marco Stephan
Lofrano Alves)
3. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003 (Dr. Antonio C. L. Neto).
4. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2003 (Dr.Márcio Ortiz).
5. Protocolo de Conduta Inicial no IAM - HC UFPR / 2002 (Drª Karina Krajden).
6. Protocolo de manejo inicial do IAM - HC UFPR / 1999 (Dr. Caetano Sartori).
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