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897 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III RELATO DE CASO CLÍNICO ORTHO-SURGICAL CLASS III TREATMENT CLINICAL CASE RELATE Hugo COSTA E COSTA * Antonio José Duarte FERREIRA JUNIOR ** Silvan CORREA *** Clóvis MARZOLA **** ________________________________________ * Aluno do Curso de graduação em Odontologia da Universidade CEUMA (São Luís-MA). ** Professor de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) e do Instituto Florence de Ensino (São Luís-MA). Especialista, Mestre em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais. Especialista em Ciências Básicas e da Saúde. Doutor em Implantodontia. Membro titular da Academia Tiradentes de Odontologia. Membro dos Serviços de Cirurgia e Traumatologia dos Hospitais São Domingos, UDI e Centro Médico Maranhense (São Luís-MA). Mérito Odontológico Clóvis Marzola da Câmara Brasileira de Cultura *** Professor de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais da Universidade Uniceuma (São LuísMA) e do Instituto Florence de Ensino (São Luís-MA). Especialista e Mestre em Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais. Doutorando em Cirurgia. Membro titular da Academia Tiradentes de Odontologia. Membro dos Serviços de Cirurgia e Traumatologia dos Hospitais São Domingos, UDI e Centro Médico Maranhense (São Luís-MA). Mérito Odontológico Clóvis Marzola da Câmara Brasileira de Cultura **** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Professor do Curso de Especialização da APCD Regional de Bauru. Membro Efetivo da Associação Hospitalar de Bauru – Hospital de Base. Membro Titular Fundador do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco maxilo facial. Presidente da Academia Tiradentes de Odontologia. Diretor e Editor da Revista de Odontologia da ATO. Membro Titular da Academia Brasileira de Odontologia. Membro Titular da Câmara Brasileira de Cultura. Mérito Odontológico Clóvis Marzola da Câmara Brasileira de Cultura. COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 898 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO RESUMO A maloclusão de Classe III é relatada como uma desarmonia esquelética facial quando há um hiperdesenvolvimento das maxilas, fazendo com que haja aparência que a mandíbula se faz projetada anteriormente. Quando bem indicado, o tratamento orto cirúrgico torna-se abordagem ideal para o tratamento desta discrepância em adultos. Neste trabalho aborda-se relato de caso clínico, visando demostrar que as modificações esqueléticas neste tratamento buscam harmonia dos maxilares e, posteriormente dentária, em uma relação oclusal estável, seguido de uma linha média adequada e, por conseguinte demonstrar que as alterações faciais visam melhorar a estética, no perfil, no sorriso, vedamento labial passivo e relação do lábio inferior com superior adequado. Posteriormente comprovar que nas alterações esqueléticas, pode-se obter equilíbrio entre as bases ósseas e uma melhor relação dos três terços da face. SUMMARY The Class III malocclusion is reported as a facial skeletal disharmony in which there is an underdevelopment of the maxilla, so that there is the appearance that makes the mandible is projected above. When properly indicated, the ortho surgical treatment becomes the ideal approach for treating this discrepancy in adult patients. In this work we aim to address a case report, which aims to demonstrate that skeletal changes that treatment seeking harmony jaws, and later tooth in a stable occlusal relationship, followed by an average appropriate line therefore demonstrate that facial changes aim to improve the aesthetics, in profile, smiling, lip seal liabilities and lower lip relationship with appropriate university. Later comprises that the skeletal changes, you can achieve a balance between bone bases and a better ratio of two-thirds of the face. Unitermos – Cirurgia ortognática; Classe III; Discrepância esquelética. Uniterms - Orthognathic surgery; Class III; Skeletal discrepancy. INTRODUÇÃO O tratamento orto cirúrgico contribuiu para tornar mais viável a reabilitação dos pacientes portadores das deformidades dento-esqueléticas, onde a ortodontia convencional não conseguiu produzir resultados funcionais e estéticos desejáveis. Ao alterar-se a posição dos maxilares, o tamanho e a forma dos tecidos moles circunjacentes externamente e internamente são afetados diretamente, incluindo a via aérea faríngea (HONG; PARK; KIM et al., 2011 e BALAKRISHNA; REDDY; KASHYAP et al., 2014). As deformidades dento faciais associadas às alterações de bases ósseas podem levar a um binômio funcional e estético, podendo levar a diversas anormalidades, como a mal oclusão, respiração bucal, apneia obstrutiva do sono, além da desarmonia facial em norma frontal e de perfil, sendo assim, um desafio ao Ortodontista (ZHOU; HAGG; RABIE, 2001; MARZOLA, 2008; LIMA; FARRET; ARAÚJO, 2009 e SILVA; SOUZA, 2009). Em pacientes adultos, portadores de Classe III, onde se observa discrepância entre as bases ósseas, principalmente em casos que a estética facial COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 899 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO está bem comprometida, consistindo na queixa principal. Esta maloclusão apresenta uma etiologia bastante complexa. Os fatores determinantes são diversos, mas apresentam-se intimamente associados entre si. O principal fator etiológico em que a literatura reporta seria a estimulação pela matriz óssea. Deve-se lançar mão do tratamento ortodôntico combinado à cirurgia ortognática, propiciando tanto no aspecto funcional, para obtenção da oclusão normal e, aos aspectos psicossociais alusivos à deficiência (ANDREWS, 1972; ZHOU; HAGG; RABIE, 2001; SHELL; WOODS, 2003; NICODEMO; PEREIRA; FERREIRA, 2007; MARZOLA, 2008; LIMA; FARRET; ARAÚJO, 2009; SILVA; SOUZA, 2009; HONG; PARK; KIM et al., 2011; ALVES, 2014 e BALAKRISHNA; REDDY; KASHYAP et al., 2014). Esta correlação entre a classe III e a respiração bucal, já descrita, é esclarecida durante a fase de crescimento, podendo acentuar o padrão de crescimento predeterminado, uma vez que as maxilas sofrem atresia pela posição mais inferior da língua, deixando de exercer a pressão basilar para o avanço maxilar normal (ANDREWS, 1972 e MARTINS; BASTOS; THOMAZ et al., 2014). A cirurgia ortognática, tem sua indicação mais precisa quando o paciente apresenta alterações em bases ósseas, sendo tal situação levado grande dificuldade quando se realiza ortodontia clínica convencional. Dentre as demais alterações pode-se efetuar nos pacientes Classe I, Classe II e Classe III, tratamento de assimetria, o retrognatismo, prognatismo, com o objetivo de corrigir sua estética e função como mastigação, fonética e respiração (MARZOLA, 2008; JEDRZDRZEJEWSKI; SMEKTAŁA; SPORNIAK-TUTAK et al., 2015 e MAGROFILHO; GOIATO; OLIVEIRA et al., 2015). Ao se tratar pacientes com deformidade maxilo facial necessita-se de uma equipe multidisciplinar, coordenada por um Cirurgião Buco-Maxilo-Facial e um Ortodontista, para que os resultados a serem obtidos sejam previsíveis dentro do que foi planejado. Sendo assim, durante a elaboração do plano de tratamento destes pacientes, deve-se ter o entendimento de que a cirurgia perfaz ao invés de proscrever a necessidade da terapia ortodôntica (LAUREANO FILHO; CARVALHO; GOMES et al., 2002). Em vista do que foi descrito acima, objetiva-se desenvolver e relatar caso clínico orto-cirúrgico de um paciente com deformidade esquelética Classe III de Angle, visando a reabilitação funcional do aparelho estomatognático e perfil facial mais aceitável ao indivíduo. REVISTA DA LITERATURA A literatura cita Willian Bell como sendo o grande precursor das cirurgias combinadas tendo relatado fundamentos clínicos, biológicos, estéticos e biomecânicos que podiam alcançar objetivos difíceis de serem atingidos com cirurgias de um só arco como a adequada função dos maxilares, a ótima estética facial, além da estabilidade em longo prazo (MOGUEL; DIAZ; ARAUJO, 2002). A estética facial é importante fator motivacional para a procura do tratamento ortodôntico. Uma face dentro dos padrões estéticos proporciona bemestar psicológico e social2. Entretanto, o diagnóstico não se esgota na avaliação da face. É necessário se entender como a oclusão se estabelece dentro de cada Padrão para que um planejamento adequado seja realizado. Deve ser meta terapêutica a associação entre face agradável e oclusão funcional (JOHNSTON; HUNT; BURDEN et al., 2010). COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 900 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO Não existe uma regra milimétrica para definirmos o que é uma face longa. Para isto devemos levar em consideração alguns fatores, como: proporções entre os terços faciais, altura facial anteroinferior, presença de mordida aberta esquelética, comprimento do lábio superior e inferior, tamanho da coroa clínica dos incisivos centrais superiores e, principalmente, a relação lábio superior e incisivos superiores no repouso e no sorriso espontâneo (SILVA FILHO; QUEIROZ; HERKRATH et al., 2008 e ARNETT; MCLAUGHLIN, 2004). Em geral, uma exposição dos incisivos centrais superiores de 2 a 5 mm no repouso do lábio superior e, de 2 a 4 mm de gengiva inserida no sorriso espontâneo são consideradas normais, contudo devemos ser capazes de identificar, por meio do exame clínico e análise facial, se a quantidade de gengiva que o paciente mostra é harmônica ou não para a sua face em particular e, juntamente com o paciente, decidir ou não pelo tratamento ortodôntico-cirúrgico (CHEUNG; YIP; CHOW, 2008). RELATO DE CASO CLÍNICO CIRÚRGICO Paciente R. C. P., 27 anos de idade, melanoderma, natural de São Luís-MA, procurou o serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial em junho de 2014 com queixas estéticas e funcionais uma vez que possuía a mandíbula grande e não conseguia realizar a mastigação normal pois seus dentes não conseguiam ocluir uns com os outros. Na análise facial do paciente em perfil foi observado que o paciente apresentava uma desproporção dos terços faciais, caracterizada pelos seguintes pontos: o terço inferior mostrava-se maior que o terço médio em altura; deficiência na região zigomática, onde a linha pupilar se encontrava bem a frente do rebordo infraorbitário; ângulo naso-labial agudo; deficiência na região paranasal; alteração da relação anteroposterior do lábio superior, lábio inferior e pogônio mole, onde o lábio inferior se encontrava a frente do superior; pogônio mole a frente do lábio superior; encurtamento do comprimento do lábio superior; ângulo mentolabial obtuso; linha mento-pescoço bastante aumentada; ângulo de convexidade facial obtuso; mento mole bastante projetado no sentido anteroposterior (Figs. 1). Figs. 1 – Aspecto frontal e perfil da face. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 901 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO Na relação inter-arcos foi observada, segundo a classificação de Angle uma má oclusão classe III de canino direito bastante acentuada (+/- 3 mm) e o que seria uma classe I tendendo a classe III nos caninos esquerdos (Fig. 2). Fig. 2 – Visão intrabucal. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. A análise cefalométrica de perfil mostra a maxila retro posicionada, o comprimento efetivo da mandíbula além do padrão de normalidade e a inclinação do plano oclusal satisfatória (Figs. 3 e 4). Fig. 3 – Tele radiografia perfil. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 902 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO Fig. 4 – Traçado cefalométrico. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. Baseado nos dados de diagnóstico foi proposto uma cirurgia combinada de maxila e mandíbula, na qual foi feito um avanço da maxila e recuo da mandíbula visando obter um melhor resultado estético e de estabilidade de movimento. O avanço da maxila foi realizado através de uma osteotomia Le Fort I. Foi confeccionado um retalho mucoperiosteal de espessura total através de uma incisão horizontal retilínea que se entendia da região de fundo de vestíbulo da região de mesial de primeiro molar superior a mesial de primeiro molar superior contralateral. Ao se descolar o retalho foi abordado à região de parede anterior do seio maxilar, abertura piriforme, septo ósseo nasal e assoalho de fossa nasal. Através de um descolamento por tunelização no sentido anteroposterior a região de processo pterigoideo do osso esfenoide foi abordada. A linha de osteotomia na região da parede anterior do seio maxilar teve extensão da abertura piriforme até a região de tuberosidade maxilar tendo um sentido anteroposterior e descendente e sendo realizada com uma broca (nº 702) montada em peça de mão cirúrgica. A osteotomia do septo ósseo nasal foi realizada com um cinzel para septo ósseo com guarda em toda a extensão do mesmo no sentido anteroposterior. A parede lateral da cavidade nasal foi osteotomizada com um cinzel reto em toda a sua extensão no sentido anteroposterior. Em seguida foi realizada a disjunção do processo pterigoideo do osso esfenoide do seu contato com a tuberosidade da maxila e do osso palatino, com um cinzel curvo (tipo Obwegeser). Como próximo passo foi realizado o downfracture da maxila com o auxilio de um fórceps de Rowe até a sua completa movimentação. Toda a interferência óssea entre a maxila abaixada e o seu remanescente ósseo (parte que se relaciona com o osso zigomático) foram removidos. A goteira intermediária foi adaptada à mandíbula e depois a maxila abaixada. O conjunto maxila-mandíbula foi levado a posição que COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 903 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO fora proposta pela cirurgia de modelo e traçado predictivo. A maxila foi fixada através de fixação interna estável (F.I.E.) com 4 placas, 2 sendo em “L” e 2 do tipo Le Fort, 16 parafusos de titânio do sistema 2.0 mm (MDT Biotechnology) na região de pilar zigomático e abertura em ambos os lados. Em seguida após se confirmar à estabilidade da fixação foi realizado a plicatura da base alar e sutura do septo cartilaginoso. O procedimento de sutura do retalho muco-periosteal foi confeccionado usando a técnica V-Y com fio vicryl 4-0 (plástico ou cuticular) (Fig. 5). Fig. 5 – Osteotomia da Maxila + FIE. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. O recuo mandibular foi realizado através osteotomia sagital da mandíbula bilateral. Foi confeccionado retalho mucoperiostal de espessura total através de incisão vertical retilínea seguindo a linha oblíqua externa no sentido craniocaudal. Ao se descolar o retalho foi abordado à região da espinha mandibular, retro molar, corpo mandibular referente ao segundo e primeiro molar inferiores. A linha de osteotomia se estendeu na região da espinha mandibular até a região basilar referente ao primeiro molar inferior, tendo um sentido póstero-anterior e craniocaudal e, sendo realizada com uma broca (nº 702) montada em peça de mão cirúrgica. O separador de Smith foi utilizado para proporcionar máxima movimentação entre os cotos. A goteira definitiva foi adaptada à mandíbula e levada a maxila já fixada. O conjunto maxila-mandíbula foi então bloqueado com fio de aço (Aciflex) nº 1. A mandíbula foi fixada através de F.I.E. com 4 placas em “I” e 12 parafusos de titânio do sistema 2.0mm (MDT - Biotechnology) utilizando-se de uma técnica posicional (Fig. 6). Em seguida, realizou a mentoplastia, consistindo numa incisão no fundo de vestíbulo inferior na região mentual e, a linha de osteotomia se estendendo até a base da mandíbula na região do forame mentual. O mento foi fixado através de F.I.E. com 1 placa de mentoplastia com 5 parafusos de titânio do sistema 2.0mm (MDT - Biotechnology) (Fig. 7), após se confirmar à estabilidade da fixação, foi liberado o bloqueio maxilo-mandibular e a oclusão transoperatória fora confirmada. O procedimento da sutura do retalho mucoperiosteal foi confeccionado usando a técnica de pontos interrompidos simples com fio vicryl 4-0 (plástico ou cuticular). COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 904 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO Fig. 6 – Osteotomia Sagital da Mandíbula + FIE. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. Fig. 7 – Mentoplastia + FIE. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. Ao analisar o perfil no pós-operatório pode-se observar melhor preenchimento da região paranasal, melhor relação do lábio superior/inferior e, o pogônio mole e, por fim melhor relação do comprimento da linha mento-pescoço (Fig. 8). COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 905 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO Fig. 8 – Perfil facial no pós-operatório imediato. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. Com relação à oclusão o paciente apresentou após a cirurgia uma relação oclusal estável, sendo indicado o retorno ao Ortodontista para finalização do tratamento, posteriormente resultou em uma boa harmonia facial (Figs. 9 e 10). Figs. 9 – Vista Frontal e Perfil fácil após tratamento cirúrgico. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 906 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO Fig. 10 – Visão intrabucal após tratamento cirúrgico. Fonte – Acervo particular do Prof. Dr. FERREIRA JR, A. J. D. DISCUSSÃO Antes do início do tratamento ortodôntico-cirúrgico, que se inicia com a fase da ortodontia pré-operatória, é fundamental que haja um diálogo franco entre o ortodontista e o cirurgião buco-maxilo-facial sobre as possibilidades terapêuticas de cada profissional relacionadas com o paciente (CHEUNG; YIP; CHOW, 2008). Para se obter um bom resultado estético com a cirurgia ortognática é essencial que a fase ortodôntica pré-operatória tenha sido realizada, respeitando as limitações de cada caso, da melhor forma possível. Operar casos em que ainda não foi possível corrigir completamente, por algum motivo, as compensações dentárias quando existentes e/ou, quando o alinhamento e nivelamento ortodôntico ainda não estão ideais, poderão levar a um resultado estético facial pós-operatório aquém do que seria possível (JEDRZDRZEJEWSKI; SMEKTAŁA; SPORNIAK-TUTAK et al., 2015 e MAGRO-FILHO; GOIATO; OLIVEIRA et al., 2015). Os pacientes classificados como Padrão Face Longa e Curta têm discrepância de crescimento predominante no sentido vertical (LAUREANO FILHO; CARVALHO; GOMES et al., 2002). São considerados Face Longa aqueles que apresentam desproporção entre os terços faciais que tornem o selamento labial ou a relação labial normal impossível. Esta discrepância é marcante na face, principalmente na visão frontal, não permitindo compensação postural. As cirurgias ortognáticas combinadas estão indicadas para os casos de má oclusão classe II e III, porém afirma-se que o procedimento combinado está indicado somente quando a discrepância for maior que 10 mm (BALAKRISHNA; REDDY; KASHYAP et al., 2014) enquanto se utiliza como padrão os valores maiores que 12 mm (HONG; PARK; KIM et al., 2011). No planejamento cirúrgico, foi estabelecida cirurgia somente em maxila ou mandíbula. A mandíbula apresentava comprimento excessivo e ângulo goníaco bastante aberto, contribuindo para o padrão facial vertical da paciente (ANDREWS, 1972; LIMA; FARRET; ARAÚJO, 2009; SILVA; SOUZA, 2009; HONG; PARK; KIM et al., 2011; ALVES, 2014 e BALAKRISHNA; REDDY; KASHYAP et al., 2014). COSTA E COSTA, H.; FERREIRA JÚNIOR, A. J. D.; CORREA, S.; MARZOLA, C. Tratamento orto-cirúrgico de classe III – Relato de caso clínico. Rev. Odont. (ATO), Bauru, SP., v. 16, n. 8, p. 897-908, ago., 2016. 907 TRATAMENTO ORTO-CIRÚRGICO DE CLASSE III – RELATO DE CASO CLÍNICO Devido a isso, portanto, estaria indicada cirurgia de recuo e rotação mandibular no sentido anti-horário (LIMA; FARRET; ARAÚJO, 2009 e SILVA; SOUZA, 2009). Mas a análise facial ressaltava grave deficiência anteroposterior do terço médio da face com depressão na região infra orbital, pouca largura da base nasal e, também, projeção labial superior, salientando a proeminência do nariz (HONG; PARK; KIM et al., 2011). Existe uma discordância entre os autores (MAGRO-FILHO; GOIATO; OLIVEIRA et al., 2015 e JEDRZDRZEJEWSKI; SMEKTAŁA; SPORNIAK-TUTAK et al., 2015) com relação a quantidade de casos de pacientes que necessitam de cirurgia ortognática combinada, sendo o segundo defensor da opinião de que são poucas as pessoas que se enquadram no perfil de pacientes a serem submetidos a estes tipos de procedimento (JEDRZDRZEJEWSKI; SMEKTAŁA; SPORNIAKTUTAK et al., 2015. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com base nas informações obtidas da literatura e da situação clínica exposta pode-se concluir que nos casos de deformidade esquelética Classe III a cirurgia ortognática combinada deve ser indicada, uma vez que cirurgias de segmentos isolados não obtêm os padrões funcionais-estéticos adequados, assim como a estabilidade do procedimento como um todo. REFERÊNCIAS * ALVES, G. C. Tratamento da Classe III Cirúrgica, Monografia, ICS – Unorte/Soebrás Núcleo Anápolis, Anápolis, GO, 2014. ANDREWS, L. F. 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