Volume 4, nº 1 - Janeiro/Julho 2008
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Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais Faculdade de Odontologia Belo Horizonte - MG GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA PROGRAMAS DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA Nível Acadêmico Área de concentração: Clínicas Odontológicas Ênfases: Endodontia Estomatologia Periodontia Prótese Dentária Radiologia Nível Profissionalizante Áreas de concentração: Ortodontia e Odontopediatria, Implantodontia CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO Áreas: Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Dentística Disfunção temporomandibular e Dor orofacial Endodontia Estomatologia Odontologia Legal Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais Odontopediatria Periodontia Prótese Dentária Radiologia e Imaginologia Odontológica Saúde Coletiva RESIDÊNCIAS EM ODONTOLOGIA INFORMAÇÕES Secretaria dos Programas de Mestrado – (0xx31) 3319-4414 / 3319-4508 – [email protected] Secretaria de Pós-Graduação Lato sensu – (0xx31)3319-4411 / 3319-4409 – especializaçã[email protected] ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA BRAZILIAN ARCHIVE OF DENTISTRY PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS Reitor Prof. Dom Joaquim Giovani Mol Guimarães Vice-Reitora Profa. Patrícia Bernardes Faculdade de Odontologia Diretor Prof. Tarcísio Junqueira Pereira COLEGIADO DO CURSO DE GRADUAÇÃO Profa. Franca Arenare Jeunon (Coordenadora) Profa. Ana Maria Abras da Fonseca Prof. Dr. Paulo Franco Taitson Prof. Rubens de Menezes Santos COLEGIADO DOS PROGRAMAS DE MESTRADO Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz (Coordenador) Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira - Ortodontia Profa. Dra. Claúdia Valéria R. S. Penido - Odontopediatria Prof. Dr. Frank Ferreira Silveira - Endodontia Prof. Dr. Carlos Roberto Martins - Estomatologia Prof. Dr. Rodrigo Villamarim Soares - Periodontia Prof. Dr. Wellington Corrêa Jansen - Prótese Prof. Dr. Élton Gonçalves Zenóbio - Implantodontia Radiologia e Imaginologia Odontológica Profa. Luciana Cardoso Fonseca Saúde Coletiva Prof. Renato César Ferreira RESIDÊNCIAS ODONTOLÓGICAS Saint’Clair Batista Rabelo Neto (Coordenador) ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA EDITORES CIENTÍFICOS José Antonio Valle Fróes Paulo Franco Taitson Paulo Isaias Seraidarian Roberval de Almeida Cruz - Coordenador e o v d i u a o i q r i g r e A sil olo t a n r o B d O COORDENAÇÃO DOS CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO Profa. Dra. Alcione Maria S. Dutra de Oliveira (Coordenadora) Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial Prof. Belini Freire Maia Dentística Prof. Guilherme Senna Figueiredo Azevedo Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial Profa. Madalena Caporali Pena Rabelo Endodontia Profa. Ana Maria Abras da Fonseca Estomatologia Profa. Franca Arenare Jeunon Odontologia Legal Profa. Fernanda Capurucho Horta Bouchardet Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais Prof. Luis Cândido Pinto da Silva Odontopediatria Prof. Alexandre Costa Pereira Periodontia Prof. Peterson Antonio Dutra de Oliveira Prótese Dentária Prof. Arnaldo Horácio Pereira COMISSÃO EDITORIAL Antenor Araújo - UNESP Antônio Mourthé Filho – PUC/MG Carlos Roberto Martins – PUC/MG Estevão Tomomitsu Kimpara - UNESP Eustáquio Afonso Araújo – U St Louis Fernando Borba Araújo - UFRGS Flávio Zelante - USP Franca Arenare Jeunon – PUC/MG Francisco Todescan - USP Gerson Bonfante - USP João Humberto Antoniazzi - USP José Nelson Mucha - UFF Maria Ilma S. Gruppioni Côrtes - PUC/MG Martinho C. Rebello Horta – PUC/MG Nadir Eunice Valverde B. de Prates - USP Paulo José Medeiros – UERJ Ricardo Santiago Gómez - UFMG Sigmar de Mello Rode – UNESP Volnei Garrafa – UnB Vinícius Eustáquio Jeunon – Prontocor Arquivo Brasileiro de Odontologia – Faculdade de Odontologia da PUC Minas Gerais Av. Dom José Gaspar, 500 – Prédio 46 – 30.535-901 – Belo Horizonte – MG - Brasil FICHA CATALOGRÁFICA Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais A772 Arquivo Brasileiro de Odontologia / Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. – v.1, n.1- (2004)Belo Horizonte: FUMARC, 2004. Anual ISSN 1808-2998 1. Odontologia - Periódicos. I. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Faculdade de Odontologia CDU: 616.314(05) Índice EDITORIAL ...................................................................................................................................................1 Prof. Paulo Franco Taitson I FREQÜÊNCIA DOS TRAUMATISMOS NA DENTIÇÃO DECÍDUA: ESTUDO LONGITUDINAL DESCRITIVO .........................09 Frequency of injuries in the primary dentition: a longitudinal descriptive study VERUSKA GUIMARÃES ROCHA, DIANA RIBEIRO DO ESPÍRITO SANTO JACOMO, VERA CAMPOS, LUIZ FLÁVIO MARTINS MOLITERNO II AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO DE ESTERILIZAÇÃO PELO CALOR SECO E CALOR ÚMIDO EM SUGADORES ENDODÔNTICOS REUTILIZÁVEIS .................................................................................................................... 11 Effectiveness of dry heat and steam sterilization procedures on reusable endodontic aspirators KARLA SEMIM DE OLIVEIRA, VANESSA LUISA MENDES PEREIRA, ANA MARIA ABRAS DA FONSECA, JOSÉ ANTÔNIO VALLE FROES, MARIA RITA LOPES DA SILVA DE FREITAS, NELSON FERREIRA DE FIGUEIREDO, MARIA EUGÊNIA ALVAREZ-LEITE III ESTÉTICA EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA PÓS-EXODONTIA: RELATO DE CASO....................19 Esthetics in prosthesis suported by implant with immediate loading, post-extraction: Case report GUSTAVO DINIZ GRECO, ISABELA MARIETA GUIMARÃES GÓES, WALKYRIA CAMISASSA, ALEXANDRE DINIZ GRECO IV A UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO BUCOSINUSA ..................24 The computed tomography utilization in the valuation of the oroantral communication VIRGÍNIA MELGAÇO SILVEIRA, BOANERGIS ARAUJO NETTO, MAURÍCIO GRECO CÔSSO, LUCIANA CARDOSO FONSECA V EVOLUÇÃO DOS IMPLANTES NA ANCORAGEM ORTODÔNTICA ............................................................................28 Evolution of implants for orthodontic anchorage LEONARDO HENRIQUE DE LIMA ARAÚJO, ELTON GONÇALVES ZENÓBIO, FLÁVIO RODRIGO VILAÇA, WELLINGTON PACHECO, MAURÍCIO GRECO COSSO VI TÉCNICA SIMPLIFICADA PARA O ENCAIXOTAMENTO (“BOXING”) DE MOLDES DE ALGINATO COM TIRA DE ATADURA GESSADA ...................................................................................................................................................32 A simplified technique for boxing irreversible hydrocolloid impressions with plaster bandage ARNALDO HORÁCIO PEREIRA, PAULO ROBERTO GOMES DO NASCIMENTO, MARIA OTÍLIA ANDRADE, WELLINGTON CORREA JANSEN VII PRESENÇA ASSINTOMÁTICA DE CORPO ESTRANHO EM SEIO MAXILAR – RELATO DE CASO...................................35 Asymptomatic presence of strange body in the maxillary sinus – Case Report MARIA EMÍLIA MURTA S. PAIVA, MÔNICA DE OLIVEIRA SANTIAGO VIII MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA .....................................................................40 Oral manifestations of acute leukemia in children FERNANDA MEDEIROS CARNEIRO, LUIS CÂNDIDO PINTO DA SILVA, ROBERVAL DE ALMEIDA CRUZ IX NORMAS EDITORIAIS ..................................................................................................................................55 Editorial O conhecimento dos conflitos de interesses nas publicações O extraordinário desenvolvimento da ciência acoplado à rápida passagem das descobertas para novas tecnologias está gerando novo problema entre os pesquisadores. Antigamente, era a busca pelo conhecimento que motivava as mentes. Hoje, busca-se ainda a utilidade dos resultados e com isso a pesquisa deixou de ser, em determinados momentos, neutra para ser vinculada aos interesses dos financiadores. O exemplo claro dessa nova visão está nos estudos financiados por grandes corporações, seja na obtenção de novos fármacos, seja no desenvolvimento de variedades transgênicas ou no emprego de células-tronco na terapia celular. Na análise de mérito dos projetos é fundamental conhecer quem são os financiadores, pois muitas vezes, além das agencias públicas, os projetos têm o apoio de recursos adicionais provenientes de empresas. Essa transparência é importante para os analistas terem a isenção suficiente para opinar sobre a originalidade e viabilidade dos projetos, independente de quem irá registrar a propriedade intelectual dos achados. Trata-se do confronto entre os interesses pessoais/particulares e as responsabilidades públicas/oficiais/sociais de um indivíduo em situação ou cargo de confiança. Considerando a publicação científica, tanto autores quanto revisores e editores ocupam posições em que interesses nem sempre completamente aparentes podem influenciar no julgamento sobre matéria a ser publicada. São, portanto, circunstâncias que estão sujeitas à ocorrência de viés ou que podem resultar em decisões parciais e inapropriadas. Embora os conflitos de interesses de ordem financeira sejam os mais evidentes e visados, aspectos subjetivos de ordem moral, religiosa, acadêmica, política, entre outros, costumam com freqüência permear a elaboração e o julgamento de uma publicação científica, comprometendo a esperada fidedignidade e a desejável imparcialidade. Nesses casos, no entanto, a influência pode ser sutil a ponto de não ser percebida pelo próprio autor e identificada pelo avaliador e por leitores. Deve ainda ser lembrado que não apenas os artigos resultantes de investigação científica são passíveis de conflito de interesses. Outros tipos de artigos como revisões, editoriais e, eventualmente, até séries e relatos de casos também estão sujeitos à intervenção de interesses particulares. Sendo geralmente difícil determinar-se a real ocorrência de interpretação ou julgamento parcial resultante de um conflito de interesses, mais fácil se torna reconhecer o seu risco potencial. Por isso, a principal estratégia utilizada pelos editores de periódicos científicos é a exigência de declaração de potenciais conflitos de interesses e informação da fonte dos recursos financeiros aplicados na elaboração do trabalho. Dessa forma, editores e revisores, ao julgar determinado manuscrito, estarão cientes da possibilidade de ingerência de interesses particulares na interpretação dos resultados do estudo. Na maioria dos periódicos, essas informações costumam ser publicadas na primeira página do artigo, permitindo a seus leitores julgar com cautela os achados e conclusões do estudo e estar atentos a potencial maquilagem de uma publicação, quando interesses pessoais dos autores estão em jogo. Prof. Dr. Paulo Franco Taitson Editor Científico Associado Arquivo Brasileiro de Odontologia 1 Arq bras odontol 2008; 4(1):3-10 ISSN 1808-2998 FREQÜÊNCIA DOS TRAUMATISMOS NA DENTIÇÃO DECÍDUA: ESTUDO LONGITUDINAL DESCRITIVO1 FREQUENCY OF INJURIES IN THE PRIMARY DENTITION: A LONGITUDINAL DESCRIPTIVE STUDY Veruska Guimarães Rocha2, Diana Ribeiro do Espírito Santo Jacomo3, Vera Campos4, Luíz Flávio Martins Moliterno5 Trabalho realizado na Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro RESUMO - Objetivos: Determinar a freqüência dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores em relação ao sexo e à faixa etária, suas causas e tipos, assim como, identificar a freqüência das seqüelas nos dentes decíduos e seus sucessores após traumatismo. Material e métodos: Foram avaliados 274 prontuários de pacientes com traumatismos nos dentes decíduos anteriores. A amostra foi constituída de 446 dentes decíduos traumatizados de crianças entre 0 e 10 anos. Resultados: O número de meninos e meninas com traumatismo dentário correspondeu a 56% e 44%, respectivamente. A faixa etária mais afetada foi a de 1 a 4 anos (82,1%), em ambos os sexos. As quedas (81,3%) foram as principais causas dos traumatismos dentários. Os tipos de traumatismos mais freqüentes foram as luxações (63,2%), seguido de fratura de esmalte (41,1%). A perda prematura do dente decíduo traumatizado (37,2%) e a alteração de cor (24,4%) foram as seqüelas que mais se destacaram na dentição decídua. A alteração de irrupção (8,2%) e a alteração de cor (5,30%) foram as principais seqüelas na dentição permanente. Conclusão: Os meninos foram os mais acometidos pelo traumatismo, e a faixa etária mais atingida foi a de 1 a 4 anos. As quedas foram as principais causas, e as luxações os tipos de traumatismos mais comumente encontrados. A perda prematura foi a seqüela mais freqüente na dentição decídua e na permanente foi a alteração de irrupção. DESCRITORES - Trauma dentário, dentição decídua, odontogênese, seqüelas INTRODUÇÃO O traumatismo dentário na dentição decídua não é raro, tendo uma prevalência que varia de 4 a 30%.1 Seu estudo torna-se relevante em função do potencial de gerar seqüelas tanto nos dentes decíduos traumatizados quanto em seus sucessores. Trata-se de uma experiência bastante desagradável do ponto de vista emocional para a criança e seus responsáveis, pois a sociedade atual valoriza sobremaneira as pessoas que possuem dentes brancos e perfeitos. Estar fora destes padrões estéticos pode causar alterações psicológicas e até mesmo exclusão social. Os incisivos superiores são os dentes mais visíveis durante o sorriso ou a fala e são justamente os mais atingidos pelo traumatismo.2-4 O odontopediatra deve estar apto para realizar o atendimento de urgência nos casos de traumatismo dentário e, posteriormente, controlar clínica e radiograficamente o paciente. A finalidade do acompanhamento pós-traumatismo é evitar ou minimizar possíveis seqüelas. O presente estudo tem como objetivo determinar a freqüência dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores de acordo com o sexo, faixa etária, causas e tipos, assim como, identificar a freqüência das seqüelas nos dentes decíduos traumatizados e em seus sucessores em pacientes atendidos na Clínica de Traumatismo Dentário da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ (Projeto de Extensão). REVISÃO DA LITERATURA Os acidentes na primeira infância (0-3 anos) geralmente acontecem quando as crianças estão desacompanhadas e principalmente dentro da própria casa.5-8 Na literatura, não existe consenso quanto ao sexo com maior freqüência de traumatismos na dentição decídua.9 As causas de traumatismo dentário são variadas e incluem lesões iatrogênicas no recém-nascido; choques contra superfícies duras; quedas de superfícies elevadas ou da própria altura; maus tratos; quedas de bicicleta; aciden- 1 Resumo de monografia do Curso de Especialização em Odontopediatria Especialista em Odontopediatria pela FO/UERJ 3 Mestre em Odontopediatria pela FO/UERJ 4 Professora Assistente da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ 5 Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ 2 Arquivo Brasileiro de Odontologia 3 tes esportivos e automobilísticos; retardo mental; doenças convulsivas; agressões físicas, etc.4,10-14 A freqüência dos traumatismos dentários varia de acordo com a idade da criança na época do trauma, o sexo, a localização e com o tipo de trauma.15-18 A protrusão dos incisivos superiores pode favorecer o traumatismo dentário em ambas as dentições.19-21 Os incisivos centrais superiores, tanto na dentição decídua quanto na permanente, são os elementos mais freqüentemente envolvidos nesses casos.16,17,22,23 A faixa etária mais atingida varia de 1 a 4 anos19,24. Esta alta freqüência é justificada pela imaturidade dos sistemas de coordenação motora e do equilíbrio nesta fase da vida.5,18,22,25 Na dentição decídua, os tipos de trauma mais comumente encontrados são a avulsão e a luxação.8,12,25,26 A razão de os traumatismos nos dentes decíduos poderem afetar seus sucessores deve-se às características peculiares dessa dentição, como: a grande elasticidade do osso alveolar, as raízes curtas dos dentes e o grande volume de dente para osso tanto na dentição decídua como na mista.9,18,27 Na maioria das vezes, o paciente com traumatismo dentário vai ao consultório apresentando ferimentos nos tecidos moles. Inicialmente faz-se a limpeza da ferida com um anti-séptico suave. Nesta etapa pode-se utilizar um anestésico em spray, tendo o cuidado de proteger o nariz e a garganta da criança. Durante a execução deste procedimento observa-se a extensão da lesão, sendo depois iniciada a anamnese2,3,5,28, que consiste na coleta de dados pessoais e das circunstâncias detalhadas nas quais o acidente ocorreu. O local e o tempo transcorrido entre o trauma e o atendimento inicial são fatores fundamentais para o sucesso do tratamento. Através destas informações pode-se determinar o grau de contaminação da lesão.24,27,29 O profissional deve estar alerta para a possibilidade do desenvolvimento de tétano e providenciar medidas adequadas de primeiros socorros. É necessário obter outras informações, ou seja, saber se a região da cabeça foi atingida e se há algum sinal de concussão cerebral, já que nesses casos o tratamento dentário deve ser postergado até o restabelecimento do paciente.1-3,11 O exame clínico é iniciado pela inspeção visual, observando-se a presença de lesões cruentas, corpos estranhos, hematomas e edemas.1,5,24,30 Com relação ao dente, deve ser investigada a existência de fraturas, exposição pulpar e sua posição em relação aos dentes vizinhos.1,24 O exame de palpação permite detectar o grau de mobilidade do dente e de movimentação do rebordo, para perceber sinais de possíveis fraturas. O exame de percussão é realizado com o intuito de 4 Arquivo Brasileiro de Odontologia testar a sensibilidade à dor. A oclusão deve ser verificada com o objetivo de observar interferências oclusais.2,11,24 Os movimentos da articulação têmporo-mandibular são avaliados, e em caso de ser detectada qualquer anormalidade devem-se utilizar exames radiográficos mais específicos.2,24 O exame radiográfico é considerado método auxiliar importantíssimo para complementar as informações adquiridas através do exame clínico e para o controle periódico dos casos.1,6,24 Através da radiografia, pode-se detectar: fraturas radiculares, estágio de desenvolvimento do germe dentário, dimensão da câmara pulpar, radiolucidez periapical, reabsorção interna e/ou externa, grau de deslocamento dentário, posição dos dentes não irrupcionados, fraturas maxilar e mandibular bem como a presença de fragmentos dentários ou outros corpos estranhos nos tecidos moles circunvizinhos.1,18,24 Todas as tomadas radiográficas, quer sejam intra ou extra-oral, devem mostrar com clareza as estruturas anatômicas da região atingida. Quando houver suspeita de fratura radicular, deve- se realizar uma segunda ou terceira radiografia com variação da angulação tanto no sentido vertical quanto no horizontal.18,26,31 Nos casos de luxação intrusiva parcial ou total do dente decíduo, a possibilidade de se verificar a relação espacial entre o elemento intruído e seu sucessor aumenta aproximadamente 80% quando apenas uma radiografia oclusal é realizada, e 91% quando são realizadas as radiografias oclusal e a extra-oral lateral, não devendo ser esta última de realização rotineira.2,6,27,31 O exame radiográfico de controle deverá ser realizado periodicamente, de acordo com a gravidade do caso, no decorrer de no mínimo 12 meses após o traumatismo, repetindo a técnica radiográfica anteriormente utilizada para possibilitar a comparação entre as imagens obtidas.8,10 Portanto o protocolo de acompanhamento radiográfico deve ser rigorosamente seguido com a finalidade de se detectar o mais breve possível a ocorrência de alguma anormalidade, tanto no dente decíduo acometido por trauma como no seu sucessor.18,22,24,32,33 Após a coleta de todos os dados, há condições de definir o diagnóstico e, a partir daí, estabelecer o plano de tratamento adequado. Os sinais e sintomas relatados pelo paciente são valiosos para se determinar a existência ou não de seqüelas e estimar a capacidade da polpa e dos tecidos de suporte atingidos de suportar os efeitos provocados pela lesão.3 A polpa dentária apresenta maior probabilidade de se manter vital após uma fratura radicular do que após uma luxação sem fratura da raiz. Isto ocorre provavelmente pelo melhor restabelecimento do suprimento sangüíneo e pelo fato de que a própria fratura radicular pode impedir a transmissão do impacto proveniente do trauma para a área apical.3,22,34 Os dentes decíduos podem apresentar alteração de cor, podendo ou não estar relacionada com alguma mudança patológica pulpar. O dente mesmo vital pode apresentar uma cor rosa, cinza, azulada ou até escurecer e se tornar preto.9,24,31 A retração gengival pode ocorrer nos casos em que o trauma dentário for acompanhado de lesão no tecido gengival.19 A obliteração do canal radicular pode ser parcial ou completa, sendo comum após as fraturas radiculares. Em alguns dentes, parte do tecido pulpar, geralmente o terço cervical, pode se apresentar necrosado, e a porção apical obliterada. Os sinais clínicos podem ser observados como uma mancha amarelada na coroa, e o teste de sensibilidade geralmente é normal.1,19 Outra possível seqüela são as reabsorções radiculares que podem ser: externa superficial, externa inflamatória, externa por substituição, interna superficial ou interna em túnel.1 O desenvolvimento de abscesso e fístula nos casos de intrusão também são seqüelas freqüentes. Outra conseqüência nestes casos está associada ao ligamento periodontal, pois um dano severo durante a intrusão pode deixar o dente anquilosado e, conseqüentemente, ele pode precisar se removido ou seu sucessor apresentar irrupção ectópica.32 A perda precoce do dente decíduo pode acontecer no momento do traumatismo ou no período subseqüente a ele. Em casos de anquilose, abscesso mucogengival ou reabsorções radiculares patológicas extensas, a exodontia é realizada, podendo acarretar a perda de espaço ou alterações de irrupção.2,10,19 Borum et al.19 realizaram uma pesquisa cujo objetivo foi avaliar as seqüelas na dentição decídua, causadas por traumatismos dentários nos incisivos superiores. Foram avaliados 395 dentes. Não houve diferença significativa entre meninos e meninas, e a média de idade na época do trauma foi de 3,2 anos. Dos dentes analisados, 53% apresentaram alteração de cor; 25% necrose pulpar; 36% obliteração do canal; 6% retração gengival; 22% deslocamento do germe do permanente após luxação; 10% reabsorção patológica da raiz; 4% distúrbios na reabsorção fisiológica da raiz e em 46% dos casos houve perda precoce do dente. Na pesquisa de Holan et al.34, a amostra constou de 110 crianças com 172 dentes envolvidos com intrusão na dentição decídua. O número de meninos foi quase duas vezes maior do que o de meninas e a faixa etária média na época do trauma foi de 2 anos e quatro meses. Cinqüenta e sete por cento dos dentes tiveram intrusão completa, sendo que 45% deles reirromperam em posição ectópica e 64% apresentaram obliteração do canal radicular. Nos dentes com intrusão parcial, 30% reirromperam em posição ectópica e 40% tiveram obliteração do canal radicular. As conseqüências do trauma na dentição permanente estão relacionadas com o grau de reabsorção da raiz do dente decíduo traumatizado; o tipo e a extensão da lesão e com o estágio de desenvolvimento do sucessor. Isto ocorre devido à íntima relação anatômica entre os ápices dos dentes decíduos e seus sucessores permanentes em desenvolvimento.3,19 Podem ocorrer diferentes alterações na formação do dente sucessor, sendo as mais comuns: alteração de cor do esmalte variando do branco ao amarelo-castanho, hipoplasia circular do esmalte, dilaceração da coroa, angulação vestibular da raiz, angulação lateral ou dilaceração da raiz e alterações de irrupção. Com menor freqüência pode-se encontrar as más-formações do tipo odontoma, duplicação da raiz, interrupção parcial ou completa da formação radicular e a involução do germe do dente permanente.1,11,32,35 A relação entre a idade do paciente na época do traumatismo dentário e as seqüelas no dente em desenvolvimento mostra que o germe do permanente é sensível ao trauma, principalmente durante os estágios iniciais de desenvolvimento dentário. Quanto menor for a idade do paciente na época do traumatismo, mais severas serão as alterações de desenvolvimento envolvendo a coroa do dente permanente. Isto acontece porque nesta época a coroa do incisivo permanente encontra-se em seus estágios iniciais de formação. As seqüelas sobre a formação radicular são mais comuns quando o traumatismo dentário acomete a criança com idade acima dos 4 anos, ocasião em que a raiz está iniciando o seu processo de desenvolvimento, isto é, a partir do estágio 6 de Nolla.11,20,36 No estudo de Alexandre et al.10 foi controlada a irrupção de 37 dentes permanentes, sucessores dos 59 dentes decíduos intruídos. As causas mais comuns dos traumatismos foram quedas da própria altura, contra objetos duros e quedas de superfícies elevadas. Os traumatismos dentários foram mais freqüentes em meninos, e a faixa etária mais afetada foi de 1 a 4 anos de idade. As luxações foram responsáveis por 60-73% dos traumatismos na infância, sendo que a luxação intrusiva correspondeu a 43% dos casos e a subluxação a 13%. Nesta pesquisa as seqüelas mais freqüentes nos sucessores foram: alterações de irrupção (49%), dilaceração coronária (19%) e a hipoplasia de esmalte (14%). Bijella et al.17 estudaram uma amostra de 576 crianças brasileiras, das quais 174 haviam tido traumatismo nos dentes decíduos. A idade das crianças selecionadas variou de 10 a 72 meses. Das 174, apenas 157 compareceram para os Arquivo Brasileiro de Odontologia 5 exames periódicos de controle. O traumatismo na dentição decídua afetou o desenvolvimento do dente permanente sucessor, e as seqüelas mais freqüentes foram: hipoplasia, hipocalcificação, dilaceração de coroa e raiz. O controle clínico e radiográfico dos pacientes foi realizado semanalmente, quinzenalmente, mensalmente, trimestralmente, semestralmente ou anualmente, de acordo com o tipo e a gravidade do traumatismo. O tratamento multidisciplinar para os dentes decíduos traumatizados e para seus sucessores deve ser conservador, visando a manutenção do elemento no arco dentário e o restabelecimento da função e da estética, sempre que possível. As informações obtidas dos referidos prontuários foram armazenadas e analisadas em banco de dados dos programas Epi-info 6.04, Excel 2000 e Word 2000. METODOLOGIA A população alvo foi constituída de 274 pacientes, dentre os 416 com traumatismos dentários que procuraram atendimento no Projeto de Extensão em Traumatologia Dentária, da Disciplina de Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, no período compreendido entre março de 1996 a dezembro de 2003. Foram avaliados os dados dos prontuários de 154 meninos e 120 meninas e uma amostra de 446 dentes decíduos traumatizados de crianças na faixa etária de 0 a 10 anos. O critério de inclusão utilizado foi a ocorrência de traumatismo nos dentes decíduos anteriores (incisivos e caninos). As informações necessárias a este estudo (idade, sexo, causa e tipo de traumatismo, dentes afetados e reincidência, quando a mesma criança teve mais de um traumatismo) foram obtidas através de consulta ao registro de traumatismo dentário do paciente, elaborado segundo a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) e modificada por Andreasen & Andreasen1. É importante ressaltar que, um mesmo elemento dentário pode ser acometido por apenas um tipo de lesão no tecido periodontal e, por até dois tipos de lesões no tecido dentário e na polpa. RESULTADOS A quantidade de meninos com traumatismo foi maior que a de meninas (Gráfico 1). Gráfico 1 - Distribuição de freqüência dos pacientes atendidos, com traumatismos nos dentes anteriores. n=274) Os traumatismos dentários ocorreram com maior freqüência nas crianças de 1 a 4 anos de idade (82,2%). Vinte e seis por cento estava com dois anos na época do trauma; 20,1% com três anos; 18,6% com 1 ano e 17,2% das crianças com quatro anos de idade (Gráfico 2). Tanto o dente decíduo traumatizado, quanto o seu sucessor, pode ter apresentado uma ou mais de uma seqüela. Neste estudo foram contabilizadas todas as seqüelas. O atendimento dos pacientes foi realizado por alunos do curso de pós-graduação em odontopediatria (especialização e mestrado), tendo sido os mesmos previamente treinados e supervisionados constantemente por um único docente da disciplina. Tendo em vista a Resolução no 251, de 07 de agosto de 1997, do Conselho Nacional de Saúde, que rege os princípios sobre pesquisa envolvendo seres humanos, foi solicitado aos pais ou responsáveis que assinassem um termo de consentimento livre e esclarecido. Foi emitido também o parecer favorável à realização deste estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto sob o no 748-CEP/HUPE. 6 Arquivo Brasileiro de Odontologia Gráfico 2 - Distribuição de freqüência dos pacientes em relação à idade na época do traumatismo. As causas predominantes dos traumatismos foram: queda da própria altura n=119 (43,4%), seguido de queda contra superfície dura n=53 (19,3%) e queda de superfície elevada n=51 (18,6%) (Gráfico 3). Os danos no tecido periodontal mais encontrados foram: luxação extrusiva n=100 (27,1%), luxação intrusiva total n=75 (20,3%) e luxação intrusiva parcial n=62 (16,8%) (Gráfico 4). Gráfico 3 - Distribuição de freqüência das causas mais comuns dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores. Gráfico 7 - Distribuição de freqüência das seqüelas nos dentes sucessores, causadas pelos traumatismos nos dentes decíduos anteriores Foram controlados clínica e radiograficamente 355 dentes decíduos traumatizados durante 7 anos. Duzentos e setenta e seis dentes apresentaram seqüelas sendo a perda prematura a seqüela mais freqüente, n=166 (37,2%), seguida da alteração de cor, n=109 (24,4%) e a reabsorção patológica da raiz n=44 9,8%) (Gráfico 6). Gráfico 4 - Distribuição de freqüência dos tipos de traumatismos em relação ao tecido periodontal. Duzentos e noventa e cinco sucessores foram também controlados clinica e radiograficamente até a completa irrupção. Cento e quarenta e seis dentes apresentaram seqüelas. As mais freqüentes foram: alteração de irrupção n=37 (8,2%) a alteração de cor n=24 (5,3%) e hipoplasia de esmalte n=24 (5,3%) (Gráfico 7). DISCUSSÃO A literatura é controversa quanto à freqüência de traumatismos dentários na dentição decídua em relação ao sexo.9 Nesta pesquisa houve uma ligeira diferença, sendo os meninos os mais afetados. Gráfico 5 - Distribuição de freqüência dos tipos de traumatismos no tecido dentário e na polpa. No presente estudo, a faixa etária mais atingida pelo traumatismo variou de 1 a 4 anos. Este resultado vai ao encontro dos relatos descritos na revisão de literatura.19,24 Nesta fase as crianças ainda não possuem a coordenação motora plenamente desenvolvida, sendo, portanto, comum a perda do equilíbrio durante a execução de seus movimentos.5,18,22,25 As quedas são descritas na literatura como a maior causa dos traumatismos dentários.4,6,7,10,11,13,14 Os resultados deste estudo comprovam estes dados. Gráfico 6 - Distribuição de freqüência das seqüelas nos dentes decíduos anteriores, após traumatismo. Os tipos de traumatismos no tecido dentário e na polpa mais comumente encontrados foram: fratura de esmalte n=53 (41,1%), fratura de coroa sem exposição n=30 (23,2%) e fratura de coroa com exposição n=20 (15,5%) (Gráfico 5). Nesta pesquisa, quanto aos danos no tecido periodontal, foi verificada a maior freqüência das luxações, enquanto que nos estudos relatados, as luxações e a avulsão foram mais comuns.8,12,25,34 O fato do osso alveolar apresentar grande elasticidade e ser mais delgado na dentição decídua justifica a razão das crianças de pouca idade serem mais facilmente afetadas por lesões no tecido periodontal, do que no tecido dentário.9,18,27 Dentre as lesões no tecido dentário e na polpa, as fraturas de esmalte se destacaram. Arquivo Brasileiro de Odontologia 7 De acordo com a literatura pesquisada, os dentes mais afetados na dentição decídua são os incisivos centrais superiores.3,16,17,23 Um dos fatores que pode explicar esta propensão é a protrusão destes elementos dentários freqüente em muitas crianças. 20,21 As seqüelas póstraumatismo mais freqüentemente relatadas nos dentes decíduos são a alteração de cor, obliteração do canal e a perda prematura. 1,2,10,31 Os resultados deste trabalho confirmam os dados da literatura. A falta do paciente às consultas de controle pode ser uma justificativa para o alto índice de perda do elemento dentário, uma vez que o dente pode ser perdido no momento do acidente ou em conseqüência de uma anormalidade não tratada.2,10,19 O controle clínico e radiográfico é essencial nos casos de traumatismos dentários para o diagnóstico de alguma anormalidade.6,15,26,27,30,33-35 Em grande parte dos estudos pesquisados, a hipoplasia de esmalte se destacou como seqüela nos dentes sucessores.10,17,32,35 Tal fato se justifica pela maioria dos traumatismos em dentes decíduos ocorrerem em crianças na faixa etária de 1 a 4 anos, período em que a coroa do sucessor se encontra nos seus estágios iniciais de formação, ou seja, estágios de desenvolvimento dental de 1 a 5 de Nolla.36 Neste estudo a alteração de irrupção foi a seqüela mais freqüente. A diferença entre estes dados pode ser explicada pelo fato de algumas crianças ainda não terem os sucessores irrompidos. O paciente com traumatismo dentário por vezes necessita de tratamento multidisciplinar e a Clínica de Traumatismo tenta proporcionar este tipo de abordagem. Além do tratamento realizado na própria clínica, dependendo das necessidades apresentadas pelos pacientes, são realizados encaminhamentos para clínicas de outras disciplinas da Faculdade e consistem em procedimentos nas especialidades de dentística, endodontia, periodontia, prótese dentária, cirurgia-buco-maxilo-facial e ortodontia. CONCLUSÕES Diante das informações obtidas neste estudo e de acordo com a literatura consultada, pode-se verificar que os meninos foram mais acometidos pelo traumatismo nos dentes decíduos anteriores do que as meninas. A faixa etária em que os traumatismos foram mais comuns foi a de 1 a 4 anos de idade, com pico aos 2 anos. As quedas constituíram as causas mais relatadas e as luxações os tipos de traumatismos mais freqüentes. A seqüela mais registrada nos dentes decíduos traumatizados foi a per- 8 Arquivo Brasileiro de Odontologia da prematura, enquanto que nos dentes sucessores foi a alteração de irrupção. ABSTRACT Objective: To determine the frequency of traumatism on the anterior deciduous teeth in relation to sex and age, as well as their causes and types and identify the frequency of sequelae related to deciduous and their successors after tooth trauma. Methods: 274 records of all patients were evaluated, concerning about patients with injury on the anterior deciduous teeth. The sample was collected from 446 traumatized deciduous teeth of children from 0 to 10 years old. Results: The number of boys and girls with dental trauma corresponded to 56% and 44%, respectively. The most affected age period was from 1 to 4 years old (82,1%) in both groups. The falls (81,3%) were the main cause of tooth injury. The most common type of traumatism were the luxations (63,2%) followed by the enamel fracture (41,1%). The premature lost (37,2%) and the color change (24,4,8%) were the more frequent sequelae in the primary dentition. Disturbs in the tooth irruption (8,2,6%) and color change (5,3,%) were the main sequelae on the permanent dentition. Conclusion: The boys were more affected by tooth injury than the girls and the critical age period was from 1 to 4 years old. The falls were the main cause and the luxations were the most common type of tooth injury. The premature lost was the most common sequelae on the deciduous dentition, whereas in the permanent one was the irruption disturbance. DESCRIPTORS Tooth injury, primary teeth, odontogenesis, sequelae. REFERÊNCIAS 01. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 3rd ed., Copenhagen: Mosby, 1994. p.151-80 02. Diab M, Elbadrawy HE. Intrusion injuries of primary incisors. Part I: Review and management. Quintessence Int. 2000a;31:327-34. 03. McDonald RE, Avery DR. Odontopediatria, 7a. ed. Trad. 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Vera Campos Boulevard 28 de Setembro, 157 -, 2o andar 20551-030 - Rio de Janeiro – RJ Telefone: (021) 2587-6372 E-mail: [email protected] 10 Arquivo Brasileiro de Odontologia Arq bras odontol 2008; 4(1):11-18 ISSN 1808-2998 AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO DE ESTERILIZAÇÃO PELO CALOR SECO E CALOR ÚMIDO EM SUGADORES ENDODÔNTICOS REUTILIZÁVEIS EFFECTIVENESS OF DRY HEAT AND STEAM STERILIZATION PROCEDURES ON REUSABLE ENDODONTIC ASPIRATORS Karla Semim de Oliveira1, Vanessa Luisa Mendes Pereira1, Ana Maria Abras da Fonseca2, José Antônio Valle Froes2, Maria Rita Lopes da Silva de Freitas2, Nelson Ferreira de Figueiredo2, Maria Eugênia Alvarez-Leite3 Trabalho de iniciação científica - Projeto de Pesquisa PROBIC 2006/40 RESUMO - Avaliou-se a eficácia de esterilização de sugadores endodônticos metálicos, através do método de cultura microbiológica, com o intuito de garantir a prevenção e o controle da infecção cruzada entre os pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia da PUC Minas. Os sugadores foram coletados na clínica de Endodontia e, após utilização e lavagem mecânica orientada e não orientada, transportados até o laboratório de Microbiologia, onde foram processados. Para a avaliação da contaminação, 1 mL de cloreto de sódio 0,9% foi esgotado no lúmen do sugador e alíquotas de 0,2 mL foram semeadas em meio Brain Heart Infusion e incubados em condição de aerobiose, a 37º.C, por 24-48h. Após este período, realizou-se a contagem e observação das características morfológicas coloniais dos microrganismos. O artigo foi então levado para esterilização em calor seco (Estufa de Pasteur) e calor úmido (autoclave) e o mesmo processo foi repetido. Do total de 221 sugadores analisados, 22 sugadores novos foram considerados como grupo controle e após análise, nenhum apresentou contaminação depois de esterilizados; de 100 sugadores utilizados nas clínicas, lavados e esterilizados em calor seco, 32 permaneceram contaminados após a lavagem e 14 após a esterilização; dos 99 sugadores esterilizados em calor úmido, 53 permaneceram contaminados após lavagem e 10 após autoclavação. Os resultados encontrados sugerem a inviabilidade de emprego desses sugadores reutilizáveis nas clínicas de Endodontia da FOPUC Minas, face à dificuldade de limpeza e conseqüente comprometimento de sua esterilização. DESCRITORES - sugador, endodontia, esterilização. INTRODUÇÃO O risco de contrair infecção em estabelecimentos odontológicos está diretamente associado à inobservância das precauções padrão de biossegurança.1,2 As infecções cruzadas em Odontologia podem ocorrer de um paciente para o outro, devido ao uso de instrumentos não esterilizados, sugadores reutilizáveis e por outros meios como, por exemplo, através de aerossóis formados durante o atendimento ao paciente, e da transmissão através das linhas de água e peças de mão contaminadas.3 Para assegurar seu controle, o profissional deve empregar processos que garantam a manutenção da cadeia asséptica como, por exemplo, a limpeza e desinfecção do ambiente do consultório, a esterilização dos instrumentais e o uso de materiais descartáveis.4,5,6 Inúmeros são os instrumentos utilizados pelo cirurgião-dentista na prática odontológica que entram em contato direto com saliva, pus e sangue contaminado de pacientes e que são reutilizados após desinfecção e esterilização. Dentre esses, agulhas para infiltração, irrigação e aspiração oferecem risco de infecção cruzada, em especial pela presença do lúmen, de tão difícil acessibilidade aos agentes de limpeza. A impossibilidade de remover completamente, nestes instrumentos, resíduos orgânicos impede ou dificulta a ação do agente químico ou físico.7 No consultório odontológico, durante os procedimentos clínicos, vários microrganismos da cavidade oral são aspirados e depositados dentro das tubulações, podendo tornar-se colonizadas por bactérias, fungos e protozoários. Estes sistemas provêm um ambiente extremamente favorável para a formação de um biofilme nas superfícies internas da tubulação de água e, conseqüentemente, possibilitando a infecção cruzada. Esta infecção pode ser controlada pela adoção de alguns métodos de desinfecção e esterilização.8 1 Cirurgiã-Dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas Professor Assistente da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 3 Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da PUC Minas. 2 Arquivo Brasileiro de Odontologia 11 De maneira similar, o biofilme formado e depositado nas paredes do lúmen dos instrumentais e sugadores apresentam altas contagens microbianas. A aderência das bactérias é facilitada pelas adesinas e, quando aderidas, crescem, formando microcolônias que permitem o desenvolvimento de um biofilme maduro. As bactérias assim unidas são fisiologicamente distintas das individualizadas e desgarradas das superfícies e apresentam maior resistência aos antibióticos, desinfetantes ou sistemas imunológicos.3 Quanto mais espesso o biofilme e mais complexas suas comunidades microbianas, mais inadequadas serão as respostas à desinfecção, ou seja, mais difícil a eliminação desse biofilme, devido às variações na fisiologia celular e à maior produção de polímeros.9 Os profissionais da Odontologia têm se preocupado com o risco de infecção cruzadas, pois, apesar do enorme avanço científico e tecnológico, ela ainda representa um risco na prática, particularmente quando se considera a presença de biofilme nas tubulações dos equipamentos odontológicos.10 A esterilização é uma das etapas mais importantes de um programa de controle de infecção, sendo definida como a destruição ou remoção de todas as formas de vida microbiana. A eficácia do método esterilizante depende de etapas prévias como a descontaminação, pré-lavagem, lavagem, secagem e empacotamento dos instrumentos antes da esterilização. Falhas cometidas durante estes passos preliminares comprometem a eficácia da esterilização.11 Casos de infecção cruzada adquiridas em ambiente odontológico são pouco relatadas e registradas na literatura nacional e estrangeira, e podem estar subdimensionadas, pelo fato de, muitas vezes, ser de difícil comprovação.12 Portanto, o controle da população microbiana e da infecção no consultório odontológico é tarefa complexa que envolve aspectos clínicos, microbiológicos e adoção de alguns métodos de esterilização e desinfecção para, efetivamente, minimizar os riscos de transmissão de microrganismos patogênicos.13 Sugadores endodônticos reutilizáveis são empregados durante o preparo químico-mecânico de canais radiculares com o objetivo de aspirar restos pulpares e dentinários que se encontram em suspensão nas soluções irrigadoras utilizadas.14 São instrumentos de aço inoxidável que possuem uma haste adaptada à mangueira do sugador e, na outra extremidade, apresentam uma ponta aspiradora fina para viabilizar seu acesso à entrada dos canais radiculares (Figura 1). Seu uso é freqüente no Brasil por ser um artigo de baixo custo e boa disponibilidade comercial. Porém, pela sua conformação e pequeno diâmetro de seu lúmen, a limpeza no interior da 12 Arquivo Brasileiro de Odontologia Figura 1 – Sugador endodôntico reutilizável e pontas aspiradoras cânula torna-se um procedimento difícil e conseqüentemente, sua esterilização pode ser questionada. Neste contexto, emerge a necessidade desta pesquisa. Ainda que os estudos nacionais questionem a eficácia da esterilização de artigos com conformação similar, poucos são os trabalhos nacionais ou estrangeiros que abordam o problema da esterilização destes sugadores endodônticos; Ante a escassez de dados microbiológicos regionais e nacionais, o objetivo desse trabalho foi avaliar, pelo método de cultura microbiológica, a eficiência do método de esterilização através de agentes físicos em sugadores endodônticos reutilizáveis, empregados nas disciplinas de Endodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas, procurando detectar possíveis fatores que podem interferir neste processo. REVISÃO DA LITERATURA Estudos fundamentados em ampla revisão bibliográfica sobre doenças ocupacionais em Odontologia mostraram que os agentes mecânicos, físicos, químicos e biológicos presentes no consultório dentário podem causar riscos ocupacionais ao cirurgião-dentista, que, em sua maioria, podem ser evitados pelo profissional. Para tanto, é indispensável que haja uma conscientização dos riscos que o cercam, e que façam uso de métodos simples e eficazes de prevenção tais como: esterilização correta do instrumental, uso de equipamento de proteção individual e emprego de técnicas adequadas, tornando seu ambiente de trabalho higiênico e seguro.12 Almeida et al.15 avaliaram a eficácia dos métodos de esterilização, utilizados, rotineiramente, no consultório odontológico, em agulhas de anestesia regional. Três tipos de agulhas, agulhas descartável curta, agulha descartável curta reutilizável e agulha tipo Mizzy, após a contaminação, foram submetidas a processos físicos de destruição de microrganismos, água em ebulição, autoclave, “estufa” e luz ultravioleta. Os resultados demonstraram ser a “estufa” 170°C por 1 hora ou 160°C por 2 horas um procedimento seguro de esterilização. Entretanto, os autores concluíram que as agulhas descartáveis deveriam ser utilizadas rotineiramente, pois o tempo e o custo dispensados para a limpeza e esterilização de qualquer tipo de agulha, tornariam inviáveis sua reutilização. Milanezi et al.16 analisaram os métodos de esterilização e desinfecção de agulhas de uso odontológico. Utilizaram-se agulhas gengivais 30 G, Mizzy e hipodérmica e submeteram as mesmas, após a contaminação de microrganismos não esporulados, à esterilização e desinfecção pelos métodos de calor úmido, calor seco e agentes químicos. Os resultados demonstraram que os métodos físicos eram altamente eficazes quando comparados aos agentes químicos, e que persistia a idéia da inviabilidade da reutilização das agulhas para anestesia na prática odontológica. 2 Russo et al. avaliaram a intensidade de contaminação pela microbiota bucal, de pontas de seringa tríplice usadas no atendimento a pacientes na clínica de dentística. Foram avaliadas 50 pontas de seringa tríplice: 10 imediatamente após a abertura da embalagem; 30 seringas após o uso em pacientes e 10 após o uso e a desinfecção com álcool etílico 70%, friccionado por 1 minuto. Os resultados demonstraram que em todas as pontas usadas em pacientes, observou-se um numero incontável de unidades formadoras de colônias, revelando intensa contaminação. Nas pontas usadas e desinfetadas com álcool, verificou-se apreciável redução na contagem de colônias, mas incompatível com a segurança biológica. Com isso, os autores concluíram que o ideal era a utilização de ponta de seringa tríplice descartável. Segundo Muller et al.17, a necessidade de desinfecção e esterilização apropriada de materiais reutilizáveis, com a finalidade de evitar infecções cruzadas, tem sido enfatizada. Assim como os endoscópios, os cateteres de manometria esofágica são considerados materiais semicríticos e devem estar livres de microrganismos. Em seu estudo, os autores tiveram o objetivo de padronizar o processo de limpeza e desinfecção do material e equipamento de manometria esofágica, a fim de garantir a segurança dos pacientes na reutilização de materiais semicríticos. Foi utilizado detergente enzimático para a limpeza do cateter, seguido de imersão em glutaraldeído a 2% por 20 minutos. Concluíram que a desinfecção de alto nível com glutaraldeído a 2%, precedido de limpeza com detergente enzimático, constituiu-se como técnica segura e simples para evitar transmissão de infecções cruzadas no material e equipamento de manometria esofágica. Graziano et al.18 avaliaram a dificuldade de limpeza de artigos de uso único e observaram o grau de risco envolvido neste processo. Concluíram que quanto maior a dificuldade na limpeza, maiores implicações na qualidade da esterilização; considerando que a limpeza é o núcleo central do reprocessamento de artigos, este trabalho trouxe contribuições importantes no contexto das discussões do reuso de artigos de uso único, cuja principal característica é possuir conformação complexa e não ser desmontável. MATERIAL E MÉTODOS Distribuição dos grupos Foram analisados 221 sugadores endodônticos utilizados por alunos de graduação das disciplinas de Endodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas e que foram agrupados da seguinte maneira: Grupo Controle: 22 sugadores novos, sem utilização prévia, dos quais 11 foram submetidos à esterilização pelo calor úmido - vapor d’água saturado sob pressão (autoclave) - e os demais esterilizados pelo calor seco (forno de Pasteur – “estufa”). A análise microbiológica destes sugadores se deu em duas etapas: a primeira, para avaliar sua contaminação quando de sua aquisição e antes de sua utilização e a segunda, após o processo de esterilização (autoclave ou forno de Pasteur). Grupo Calor Úmido: 99 sugadores que, depois de utilizados na prática endodôntica, foram analisados em duas etapas: a primeira, após o procedimento de lavagem realizada pelos alunos. Este procedimento, por sua vez, foi subdividido em duas técnicas: 48 sugadores com lavagem sem orientação e 51 sugadores com lavagem orientada. Na segunda etapa, a análise microbiológica dos sugadores foi feita após esterilização pelo vapor d’água saturado sob pressão (autoclave – na temperatura de 127°C, por um tempo de 1 hora e 30 minutos). Grupo Calor Seco: 100 sugadores que, depois de utilizados, foram analisados em duas etapas: a primeira, após o procedimento de lavagem, que foi sub-dividida em duas técnicas: 49 sugadores com lavagem sem orientação da pesquisadora e 51 sugadores com lavagem orientada. Na segunda etapa, a análise microbiológica dos sugadores foi feita após esterilização pelo calor seco (Forno de Pasteur – na temperatura de 170°C, por um tempo de 1 hora). Descrição do procedimento de lavagem dos sugadores dos grupos “calor úmido” e “calor seco” A lavagem não orientada foi realizada pelos alunos sem qualquer recomendação da pesquisadora; o aluno em questão procedia à lavagem como de costume. Arquivo Brasileiro de Odontologia 13 Já na lavagem orientada, o aluno colocava o sugador em posição inclinada, obtida através da colocação do mesmo dentro de um pote dappen (método indireto de lavagem mecânica), e levado na cuba ultrassônica contendo detergente enzimático, por 3 minutos. Para o crescimento dos microrganismos, utilizou-se o meio ágar Brain Heart Infusion - BHI (Mbiolog Diagnósticos Ltda) e as placas permaneceram incubadas a 37x C, por 48 h, em estufa bacteriológica e em condições de aerobiose. A leitura foi realizada em 24-48 horas através da contagem microscópica dos microrganismos (n° de UFC). Transporte e processamento dos espécimes do grupo calor úmido e grupo calor seco Após esta primeira etapa, os sugadores de cada grupo (calor úmido e calor seco) foram embalados e submetidos à esterilização, respectivamente, em autoclave e em Forno de Pasteur. Após a esterilização, o processo de avaliação microbiológica, acima citada, foi repetido. Após a utilização e a lavagem pelos alunos na clínica de endodontia da FOPUC Minas, os sugadores endodônticos foram coletados e transportados em recipientes estéreis (coletor universal estéril - Jprolab) ao laboratório de Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde da PUC Minas, e processados em intervalo não superior a 20 minutos. Em seguida, foram introduzidos em capela de fluxo laminar, onde 1mL de solução salina foi esgotada pelo lúmen da ponta do sugador através de micropipetas de 100μL (Figura 2). Transporte e processamento dos espécimes do grupo controle Os sugadores endodônticos considerados como do grupo controle foram também processados na capela de fluxo laminar do laboratório de Microbiologia, seguindo procedimento semelhante aos dos grupos anteriores, com exceção da etapa de lavagem, que foi excluída. Para a avaliação da eficácia dos métodos de esterilização, a análise foi feita comparando-se o crescimento microbiano dos espécimes nas placas semeadas na primeira etapa (antes da esterilização) e na segunda etapa (após a esterilização) dos três grupos estudados. RESULTADOS Figura 2 – Processamento Os espécimes foram então armazenados em recipiente esterilizado, homogeneizado e alíquotas de 0,2 mL foram semeadas com alça de Drigalski em meio de cultura enriquecido (Figura 3). No grupo controle, foram avaliados somente sugadores novos e, após essa análise, apenas um sugador se encontrava contaminado, na primeira etapa. Entretanto, após a esterilização, não houve qualquer contaminação (Tabela 1). Os resultados mostraram que dos 100 sugadores utilizados na clínica de Endodontia, esterilizados em calor seco, 32 permaneceram contaminados após a lavagem e 14 após a esterilização; dos 99 sugadores esterilizados em calor úmido, 53 permaneceram contaminados após lavagem e 10 após autoclavação (Tabela 2). Considerando o tipo de lavagem executada, dos 97 sugadores lavados sem orientação prévia, 43 sugadores mantiveram-se contaminados; e depois de submetidos à esterilização nove sugadores permaneceram contaminados (Tabela 3). Figura 3 – Semeadura 14 Arquivo Brasileiro de Odontologia Importa ressaltar que a lavagem realizada pelos alunos sem orientação prévia, foi observada pela pesquisadora e consistia, basicamente, na utilização da cuba ultrassônica contendo detergente enzimático onde o sugador era colocado em posição horizontal. A cuba era acionada por um tempo de três minutos. Dentre os cento e dois sugadores submetidos à lavagem mecânica orientada, realizada pelos alunos, 52 sugadores apresentaram contaminação. Estes mesmos 102 sugadores submetidos ao processo de esterilização foram novamente analisados microbiologicamente, e os resultados mostraram que 15 sugadores permaneceram contaminados (Tabela 4). DISCUSSÃO Nos consultórios odontológicos, inúmeras doenças podem ser transmitidas entre pacientes e profissionais, o que, em última instância, justifica a necessidade do estabelecimento de barreiras de proteção individual para impedir o risco de infecção cruzada. 8,19,20 Ademais, há a necessidade de adoção de métodos de desinfecção e esterilização de materiais, a fim de minimizar os riscos de transmissão de microrganismos patogênicos e, conseqüentemente, diminuir o risco de infecção cruzada.13 Tabela I - Contaminação de sugadores endodônticos do grupo CONTROLE antes e após sua esterilização Nº. de sugadores Nº. sugadores contaminados Nº. sugadores contaminados após esterilização 11 0 Autoclave: 0 11 1 Forno de Pasteur: 0 Total: 22 1 Total: 0 Tabela II - Avaliação geral da contaminação de sugadores submetidos ao CALOR ÚMIDO e CALOR SECO após lavagem e após a esterilização Nº. de sugadores analisados Nº. sugadores contaminados após lavagem Nº. sugadores contaminados após esterilização Calor úmido: 99 53 Autoclave: 10 Calor seco: 100 32 Forno de Pasteur: 14 Total: 199 85 Total: 24 Tabela III - Contaminação de sugadores submetidos ao CALOR ÚMIDO e CALOR SECO após lavagem não orientada e após a esterilização No. de sugadores analisados No. sugadores contaminados após lavagem No. sugadores contaminados após esterilização Calor úmido: 48 25 Autoclave: 6 Calor seco: 18 Forno de Pasteur: 3 43 Total: 9 49 Total: 97 Tabela IV - Contaminação de sugadores do grupo CALOR ÚMIDO e CALOR SECO, após lavagem orientada e após esterilização. Nº. de sugadores analisados Nº. sugadores contaminados após a lavagem Nº. sugadores contaminados após esterilização Calor úmido: 51 28 Autoclave: 4 Calor seco: 51 24 Forno de Pasteur: 11 Total: 102 52 Total: 15 Arquivo Brasileiro de Odontologia 15 A limpeza manual ou automatizada empregada em materiais contaminados objetiva eliminar resíduos protéicos que possam gerar focos de contaminação, assim como a formação de biofilmes aderidos ao lúmen de cateteres.21 A limpeza ineficaz interfere no processo de esterilização, pois os resíduos presentes protegem, de certa forma, a carga microbiana da ação do agente esterilizante.22 Em relação à limpeza dos artigos, os resultados deste experimento mostraram que a contaminação dos sugadores foi acentuada, independentemente do tipo de lavagem (orientada ou não orientada). Neste caso, portanto, a lavagem mecânica orientada não foi eficiente, não havendo diferença na eficácia da limpeza quando se compara técnica orientada e não orientada. Tais achados podem ser justificados pelo tipo de instrumento em questão, pois os sugadores endodônticos apresentam um lúmen de difícil acesso às microbolhas da cuba ultrassônica, dificultando assim, a ação do detergente enzimático e comprometendo a técnica de limpeza. Milanezi e colaboradores 7 concluíram, ainda em 1987, que agulhas de anestesia em odontologia são instrumentos de difícil desinfecção, devido à impossibilidade de limpeza eficaz no seu lúmen, dificultando a ação de agentes químicos. Os sugadores que obtiveram crescimento microbiano após a esterilização no forno de Pasteur foram aqueles que, na primeira etapa, apresentaram alta carga microbiana mesmo após a limpeza mecânica (cuba ultrassônica). Estes resultados corroboram os da literatura que afirmam que a limpeza ineficaz compromete o processo de esterilização. Dentre os estudos, podemos citar Almeida et al.15 e Graziano et al.18, pois estes autores concluíram que para garantir a eficácia do processo de esterilização é essencial a limpeza prévia do instrumental. No grupo controle, os sugadores novos não apresentaram sujidades em seu lúmen, portanto os agentes físicos e químicos conseguiram controlar a contaminação. Como foi observado nos resultados, apenas um sugador estava contaminado antes da esterilização; importa ressaltar que a carga microbiana era baixa e, após a esterilização, não houve crescimento microbiano. A esterilização através do calor úmido – vapor d’água saturado sob pressão- é o meio mais confiável e deve ser o método de escolha para esterilizar materiais e artigos que suportem as altas temperaturas. A autoclave é o equipamento disponível, no Brasil, que esteriliza através deste processo. O mecanismo de ação do vapor saturado sob pressão sobre os microrganismos reside na termocoagulação das proteínas microbianas que ocorre através do calor latente úmido, liberado pela condensação do vapor e pressão. As moléculas de água vaporizadas participam da termocoagulação e da ruptura de 16 Arquivo Brasileiro de Odontologia outras moléculas complexas dos microrganismos.3 A água, ou seja, neste caso, o seu vapor, afeta significativamente a temperatura de coagulação das proteínas e, portanto, a temperatura em que os microrganismos são destruídos. O vapor ideal é aquele sem água de saturação na forma de névoa fina. O vapor sob pressão penetra nas substâncias porosas e leva consigo calor. O vapor entrando em contato com a superfície fria dos instrumentais se condensa e libera calor latente que desnatura as proteínas dos microrganismos.3 Este método apresenta excelente penetração do vapor, alcançando todas as superfícies do instrumento, apresenta tempo de ciclo relativamente curto e pode esterilizar líquidos que contenham água.6 A esterilização pelo Forno de Pasteur é utilizada atualmente para produtos que são danificados pela umidade da autoclave ou que não possa penetrá-los. Este método utiliza o calor seco e atua nos microrganismos através de oxidação de seus constituintes celulares.3 Sua penetrabilidade é baixa, pois o ar seco é pior condutor de calor, e se faz de forma lenta e irregular, com isso requer maior tempo de atuação. No que se refere aos processos de esterilização, a literatura é unânime em considerar o vapor d´água saturado sob pressão (autoclave) como método mais eficiente e preconizado nos últimos anos devido à boa penetrabilidade do vapor nos instrumentos.3 Ainda assim, o método não foi eficiente para a esterilização desses artigos. O presente trabalho confirma ainda os dados da literatura que apontam para a ineficácia do Forno de Pasteur; devido à baixa penetrabilidade e a heterogeneidade da distribuição do calor, e por ser um método passível de falhas, tende a ser abandonado como método rotineiro de esterilização na área da saúde.3 A ineficácia da esterilização (seja ela calor úmido ou calor seco) desses artigos se deu devido à dificuldade de limpeza do mesmo, formando um biofilme aderido, sendo resistente aos métodos de limpeza e esterilização, especialmente nestes casos onde o lúmen do artigo é muito estreito, dificultando ainda mais o acesso dos agentes químicos e físicos.23 A literatura é unânime em afirmar que a reutilização de agulhas na prática odontológica é hoje, uma pratica inaceitável, apesar de estudos da década de 80 afirmarem que os métodos de esterilização físicos são eficazes para tal procedimento, particularmente quando comparado com os métodos químicos.7 A esterilização preconizada por este e outros autores nesta década era pelo calor seco (forno de Pasteur) a 170°C por 1 hora ou 160°C por 2 horas e considerados, naquele momento, como métodos seguros.15 Ainda que os sugadores endodônticos tenham a função de sugar o material orgânico, diferentemente das agulhas de metal, os resultados encontrados nesta pesquisa apontam para o risco eminente de infecção cruzada; portanto, faz-se necessário buscar maneiras de evitar esse risco potencial, através, por exemplo, da substituição destes artigos por sugadores descartáveis. Sugere-se também que novas pesquisas sejam desenvolvidas para comprovar a eficácia dos sugadores descartáveis, recém incorporados no mercado odontológico assim como novos estudos para analisar a microbiota que persiste nesses sugadores mesmo após a lavagem e esterilização. heat sterilization 14 were deemed biologically contaminated. Bacteria could be detected from 10 of 99 endodontic aspirators subjected to a steam sterilization cycle. This present work showed that cleaning and sterilization procedures were ineffective to eliminate microorganisms from reusable endodontic aspirators. These instruments should not be used in the clinical practices in the School of Dentistry at PUC Minas. DESCRIPTORS Aspirators, endodontics, sterilization. CONCLUSÕES Com base na análise dos resultados obtidos pode-se concluir que: - A utilização da cuba ultrassônica (limpeza mecânica, seja ela orientada ou não orientada) não foi eficiente para a limpeza e descontaminação dos sugadores endodônticos. - Os métodos de Calor Úmido (Autoclave) e Calor seco (Forno de Pasteur) mostraram-se ineficientes para a esterilização dos sugadores endodônticos, não sendo, portanto, métodos de escolha para esterilização desses instrumentos. - Os resultados encontrados e os trabalhos existentes sobre artigos similares corroboram a idéia da inviabilidade da utilização desses sugadores de aço inoxidável usados rotineiramente nas clínicas de Endodontia da FO/PUC Minas. Abstract An important cause of spread of infection from one patient to another is the use of contaminated dental instruments. This study investigated the effectiveness of cleaning and sterilization procedures to sterilize metallic endodontic aspirators used in patients treated by students of endodontics in the School of Dentistry at the Pontifical Catholic University of Minas Gerais. Following use, the instruments were mechanically cleaned in an ultrasonic cleaner. For microbiological evaluation, the interior lumen of each endodontic aspirator was flushed with 1ml of sterile saline solution. Amounts of 0.2 mL from each specimen were spread onto Brain Heart Infusion (BHI) broth. The agar plates were incubated aerobically at 37ºC for 48h. Plates were examined for colony morphology and colony-forming units per millilitre (CFU/mL) were calculated. Ninety nine endodontic aspirators were sterilized by steam sterilization (autoclave). One hundred instruments were subjected to dry heat sterilization. Twenty two new unused endodontic aspirators were used as control. The results demonstrated that of 100 endodontic aspirators subjected to dry REFERÊNCIAS 01. Russo E, Russo EMA. Controle de infecção e normas de biossegurança: uma necessidade e uma obrigação. Rev odontol UNICID. 2001;13:63-72. 02. Russo EMA, Carvalho RCR, Lorenzo JL, Garone Netto N, Cardoso MV. Avaliaçäo da intensidade de contaminaçäo de pontas de seringa tríplice. Pesqui odontol bras. 2000;14:243-7. 03. Guimarães JJ. Biossegurança e Controle de Infecção Cruzada em Consultórios Odontológicos. São Paulo: Liv. Santos Ed., 2001. 04. Grecco D. Condutas adotadas por cirurgiöes dentistas no controle da infecçäo cruzada. JBC j bras odontol clín. 1998;2:84-94. 05. Grecco D. Condutas adotadas por cirurgiöes dentistas no controle da infecçäo cruzada: parte 2. JBC j bras odontol clín. 1998;2:76-89. 06. Silva CRG, Jorge AOC. Avaliação de desinfetantes de superfície utilizados em Odontologia. Pesqui odontol bras. 2002;16:107-14. 07. Milanezi LA, Bosco AF, D’Antonio GM, Lanza I. 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Recebido em: 03/12/2007 Aceito em: 04/03/2008 18 Arquivo Brasileiro de Odontologia Correspondência: Maria Eugênia Alvarez-Leite Rua Antônio Dias, 687 - apto 201 Belo Horizonte - MG Fone: (31) 99841662 Email: [email protected] Arq bras odontol 2008; 4(1):19-23 ISSN 1808-2998 ESTÉTICA EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA PÓS-EXODONTIA: RELATO DE CASO ESTHETICS IN PROSTHESIS SUPORTED BY IMPLANT WITH IMMEDIATE LOADING, POST-EXTRACTION: CASE REPORT Gustavo Diniz Greco1, Isabela Marieta Guimarães Góes2, Walkyria Camisassa3, Alexandre Diniz Greco4 Trabalho realizado no Centro Odontológico Dra. Walkyria Camisassa Diniz Greco – Belo Horizonte. RESUMO - A fratura radicular é um comprometimento comum em dentes que apresentam tratamento endodôntico e pinos intrarradiculares, principalmente quando estes não respeitam as dimensões e propriedades recomendáveis e também, por comprometimentos funcionais ou parafuncionais, dentre outros. Com a possibilidade de utilização de implantes osseointegráveis, o planejamento para estes casos, apresenta um prognóstico mais favorável, quando diagnosticado precocemente. Este caso clínico apresenta uma fratura longitudinal no dente 21, em que foi planejado a exodontia com instalação de implante osseointegrável, com adaptação imediata da coroa provisória, buscando a manutenção da saúde e da estética dos tecidos periodontais, além da função e conforto psicossocial da paciente. DESCRITORES - estética, implante dentário, prótese fixa. INTRODUÇÃO A reabilitação oral de pacientes, total ou parcialmente edêntulos, através da terapia de implantes osseointegráveis, ad modum Brånemark revolucionou e expandiu os horizontes da odontologia.1 Por essa perspectiva, qualquer desvio deste protocolo equivaleria a introduzir fatores de risco, especialmente para a obtenção da osseointegração. Porém, apesar dos altos índices de sucesso e previsibilidade do protocolo de dois estágios, muitos pacientes relutam em submeter-se a esse tipo de tratamento, porque o procedimento exige que se use uma prótese removível de transição ou, em muitos casos, nenhuma prótese por um longo período após o primeiro estágio, o que acarreta uma série de problemas funcionais e psicossociais para os pacientes.2 Conforme o protocolo de Brånemark, o período inicial em que os implantes devem permanecer sem qualquer tipo de pressão é o mais importante para que ocorra a osseointegração na interface osso/implante, porém recentes trabalhos tem indicado a colocação de implantes com carga imediata em mandíbulas edêntulas.3 O princípio biológico que possibilita a aplicação de carga imediata é a estabilidade primária.4 A fratura radicular é um comprometimento comum em dentes que apresentam tratamento endodôntico e pinos intrarradiculares, principalmente quando estes não respeitam as dimensões e propriedades recomendáveis e também, por comprometimentos funcionais ou parafuncionais, dentre outros. Com a possibilidade de utilização de implantes osseointegráveis, o planejamento para estes casos, apresenta um prognóstico mais favorável, quando diagnosticado precocemente. DESCRIÇÃO DO CASO Paciente DMR, do sexo feminino, com 32 anos de idade, com bom estado geral de saúde, procurou a clínica queixando-se que a coroa metalo-cerâmica do elemento 21 havia se deslocado por mais de três vezes em um curto espaço de tempo. (Figura 1) Após realizado os exames de anamnese, exames clínicos intra e extra-oral e exames imaginológicos detalhados, com radiografias periapicais e panorâmica em Figura 1: Caso inicial, fotografia intra-oral. 1 Doutorando em Odontologia – Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da UFMG Aluna do Curso de Especialização em Prótese Dentária (CEO-IPSEMG) 3 Especialista em Prótese Dentária (CEO-IPSEMG) 4 Especialista em Periodontia (CEO-IPSEMG), Aluno do Curso de Especialização em Radiologia (PUC-Minas) 2 Arquivo Brasileiro de Odontologia 19 oclusão dental, havia a suspeita de fratura longitudinal no remanescente radicular, suspeita esta confirmada pela avaliação endodôntica.(Figuras 2 e 3) Foram realizados os procedimentos de moldagem, confecção dos modelos de estudo, jig, registro oclusal em cera, registro do arco facial Figura 4 - Confirmação da fratura no exame clínico. Figura 2 - Exame radiográfico periapical inicial. Figura 5 - Remanescente coronário extraído, com linha de fratura longiotudinal. do procedimento de instalação do implante, foi instalado o componente protético tipo UCLA metálica, verificando-se sua adaptação clínica e radiograficamente, antes de suturar os tecidos e finalizar o ato cirúrgico (Figura 7). O componente protético foi personalizado e a coroa provisória prensada, a partir do enceramento diagnóstico, Figura 3 - Exame radiográfico panorâmico inicial. e montagem dos modelos em articulador semi-ajustável, em relação cêntrica. Durante o planejamento, o enceramento diagnóstico foi confeccionado. O enceramento diagnóstico resultou em uma possibilidade cirúrgica favorável, o que facilitou a opção pelo plano de tratamento com exodontia, cirurgia de instalação do implante e confecção de coroa provisória imediata (Figuras 4 e 5). O procedimento cirúrgico iniciou-se com a exodontia do remanescente radicular do elemento21, procurando preservar ao máximo a tábua óssea vestibular e os tecidos periodontais de suporte. Orientado pelo guia cirúrgico, confeccionado a partir do enceramento diagnóstico, foi instalado, dentro dos limites vestíbulo-palatino, o implante da marca comercial nacional Neodent®, com hexágono externo, com 3.75 mm de diâmetro por 13mm de altura (Figura 6). Ao final 20 Arquivo Brasileiro de Odontologia Figura 6 - Instalação do implante, fase cirúrgica. Figura 7 - Instalação do componente protético na fase transcirúrgica e suturas. foi adaptada e ajustada em boca, corrigindo as limitações do articulador semi-ajustável, conferindo os movimentos bordejantes e intra-bordejantes. A correta confecção da coroa provisória neste caso possibilita a manutenção da integridade marginal do periodonto e principalmente das papilas interdentais (Figura 8). Após o período de sete dias de pós operatório, as suturas foram removidas, os ajustes oclusais e a adaptação marginal foram verificadas (Figura 9). Figura 8 - Adaptação imediata da coroa provisória. Figura 9 - Pós-operatório de sete dias, remoção das suturas. Durante os seis messes em que respeitamos o período de osseointegração, a paciente foi avaliada semanalmente no primeiro mês e mensalmente do segundo ao sexto mês, com exames clínicos, avaliação da condição de higiene oral e com avaliação da neoformação óssea, com o auxilio de exames radiográficos. Passado o período de osseointegração, foi feita a opção de confecção da coroa metalo-cerâmica cimentada. O caso foi acompanhado pelo período de 18 meses após a instalação do trabalho final, tendo como resultado a paciente bastante satisfeita com a estética e função. (Figuras 10 e 11) Figura 10 - Aspecto gengival periimplantar com pós-operatório de 180 dias. Figura 11 - Caso finalizado, foto intra-oral. DISCUSSÃO O processo de osseointegração depende, em grande parte, da ausência de micro movimentações na interface implante/osso, durante o período cicatricial inicial.5 A estabilização primária dos implantes é fator preponderante e é obtida pela cobertura total do implante pelo osso, com um torque acima de 40 N e com o uso de implantes maiores que 10 mm de comprimento.6 A carga imediata é possível e oferece bom prognóstico graças à estabilidade primária, contudo, renomados autores não citam como fator preponderante para a estabilidade primária o comprimento do implante como fator principal e sim, a colocação de implantes em osso que permita alta estabilidade inicial, componentes cirúrgicos e protéticos confiáveis do ponto de vista biomecânico, próteses bem ajustadas, conexão rígida entre os implantes por meio de infra-estrutura metálica, preferência por próteses fixas ao invés de removíveis, seleção dos pacientes, técnicas cirúrgicas e protéticas precisas, seguindo protocolos bem definidos e manter a prótese por um período mínimo de quatro meses sem removê-la.7,8 Foi realizado um estudo comparativo entre implantes colocados “submersos e não submersos” nos mesmos pacientes. A colocação dos implantes foi feita de forma dividida, sendo que, do lado direito, os implantes foram colocados ad modum Brånemark, com os implantes permanecendo cobertos durante o período de cicatrização. Do lado esquerdo, a colocação dos implantes foi feita em um único estágio cirúrgico, juntamente com a instalação dos intermediários. Após três ou quatro meses as próteses foram confeccionadas. O acompanhamento, feito aos 12 e 18 meses, mostrou que não houve diferenças significativas entre os dois grupos quanto à estabilidade clínica, profundidade de sondagem, índices de sangramento e reabsorção óssea. Os resultados demonstraram que implantes colocados em apenas um estágio cirúrgico podem obter osseointegração e suportar a prótese fixa pelo período de 18 meses.9 Tais estudos estão de acordo com resultados já publicados10,11 que realizaram o acompanhamento clínico, radiográfico e com o Periotest®. Passado o período de cinco anos, 61 dos 63 implantes colocados (96,8%) encontravam-se estáveis, independente do procedimento cirúrgico adotado. Implantes colocados de acordo com o tradicional procedimento de duas etapas cirúrgicas receberão, indiretamente, carga das próteses provisórias reembasadas, através da mucosa oral. Os implantes colocados em apenas um estágio cirúrgico receberão diretamente alguma carga mesmo que suas próteses provisórias estejam Arquivo Brasileiro de Odontologia 21 adequadamente ajustadas e reembasadas. Apesar disso, os implantes colocados em um estágio cirúrgico alcançam a osseointegração com o mesmo percentual de sucesso que os colocados em dois estágios. Conseqüentemente, a carga inicial e direta dos implantes colocados em apenas um estágio cirúrgico, através de uma prótese ajustada e reembasada, obviamente não comprometem o processo de osseointegração dos implantes.12 Becker et al.13 mostraram dados sobre a colocação de implantes Brånemark em apenas um estágio cirúrgico para a maxila e mandíbula, total e parcialmente edêntulas (inclusive elementos unitários), ampliando, assim, a indicação descrita anteriormente, que incluía apenas a mandíbula totalmente edêntula.9,12 Aos 12 meses, o exame clínico e radiográfico mostrou uma taxa de sucesso de 95,6%. A colocação de implantes em um estágio cirúrgico oferece vantagens para os pacientes, tais como: menos atos cirúrgicos, menor tempo entre a colocação do intermediário e a restauração protética final e, potencialmente, menor custo. Foi concluído que “a colocação de implantes Brånemark em um estágio cirúrgico deve ser considerada como alternativa viável ao protocolo de dois estágios”.13 A carga imediata controlada sobre implantes não submersos instalados adequadamente, através de uma dentadura modificada, não parece comprometer o processo de osseointegração na região anterior da mandíbula.14 O crescimento ósseo para dentro dos micro-poros do metal colocado dentro osso ocorrerá na presença de micro-movimentos e não ocorrerão na presença de macro-movimentos. Sendo que, alguma forma de fixação mecânica suplementar inicial deve ser utilizada, devendo permanecer por, pelo menos, quatro meses.15, 16 Schnitman et al.17 foram os primeiros a apresentar um estudo de carga imediata em implantes padrão Nobel Biocare® (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) e afirmaram que, apesar do sucesso alcançado, esta estratégia deve ser utilizada com cautela. Em outro estudo, no qual 63 implantes Nobel Biocare®, de diferentes comprimentos, foram colocados na mandíbula de 10 pacientes. Vinte e oito desses implantes receberam carga imediata através de próteses provisórias fixas, enquanto os 35 restantes ficaram submersos. Após um período de três meses, os implantes submersos foram expostos e todos os implantes foram restaurados com próteses fixas definitivas. A taxa média de sucesso foi de 93,4%. Após 10 anos, a taxa de sucesso para os implantes, que receberam carga imediata, foi de 84,7% e de 100% para os que foram restaurados, de acordo com o protocolo de dois estágios. Segundo os autores, essa diferença foi significativamente alta.18 22 Arquivo Brasileiro de Odontologia Foi demonstrado através de cortes histológicos, evidências de osseointegração de implantes rosqueados de titânio, que foram colocados em cães da raça beagle e receberam carga imediata através de próteses unilaterais. Apesar da carga imediata, os implantes osseointegraram, porém com uma menor área de contato direto entre o osso e os implantes.19 Com os métodos disponíveis para a determinação da qualidade óssea e estabilidade inicial dos implantes, já é possível estabelecer quando e como aplicar carga sobre os implantes. Assim, as diversas terminologias existentes – carga precoce e carga imediata – podem ser substituídas por: carga individual funcional.9 CONCLUSÕES 1. As técnicas cirúrgicas de carga imediata demonstram resultados promissores, especialmente quando são respeitados os pré-requisitos para a sua aplicação. 2. Protocolos simplificados de tratamento, redução do período de cicatrização, diminuição de procedimentos cirúrgicos e sessões de reembasamento de próteses provisórias, aumento da satisfação do paciente, bem como redução de custos, sem redução nas taxas de sucesso, são metas plenamente alcançáveis. ABSTRACT The root fracture is a common commitment in teeth showing endodontics treatment and pins intraradicular, especially when they do not meet the dimensions and properties and also recommended by functional or nonfunctional involvement, among others. With the use of implants the planning for these cases presents a more favorable prognosis, when diagnosed early. This clinical case presents a longitudinal fracture in the tooth 21, which was planned to exodontist with installation of implant with immediate adjustment of the provisional crown, seeking the maintenance of health and esthetic tissue periodontal, in addition to psychosocial function and comfort of the patient. DESCRIPTORS Esthetic, Implant, Prosthesis fixed REFERÊNCIAS 01. Bränemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, Grondahl K, Nilsson P, Hagberg K, Darle C, Lekholm U. Bränemark Novum: A new treatment concept for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. 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Becker W, Becker BE, Israelson H, Lucchini JP, Handelsman M, Ammons W, Rosenberg E, Rose L, Tucker LM, Correspondência: Gustavo Diniz Greco Rua Pedra Bonita, 924 30.430-390 – Belo Horizonte – MG fone/fax: 31 – 3334-3673 / 3334-3335 / 9209-7585 Email: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 23 Arq bras odontol 2008; 4(1):24-27 ISSN 1808-2998 A UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL THE COMPUTED TOMOGRAPHY UTILIZATION IN THE EVALUATION OF THE OROANTRAL COMMUNICATION Virgínia Melgaço Silveira1, Boanergis Araujo Netto2, Maurício Greco Côsso3, Luciana Cardoso Fonseca4 Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Implantodontia - ABO-MG Seção Ipatinga RESUMO - A comunicação bucosinusal é uma comunicação incomum entre o seio maxilar e a cavidade oral. Ocorre principalmente após extrações dentárias na região maxilar posterior e é frequentemente diagnosticada radiograficamente. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico e descrever as vantagens da utilização da tomografia computadorizada no diagnóstico desta condição sobre os métodos convencionais. DESCRITORES - comunicação bucosinusal, tomografia computadorizada, radiografia convencional. INTRODUÇÃO Os seios maxilares, por sua proximidade com os dentes superiores, são os seios paranasais mais importantes na Odontologia. É uma cavidade aproximadamente piramidal, contém ar e é revestida por mucoperiósteo, com o epitélio colunar ciliado pseudo-estratificado ocupando a maior parte do corpo do osso maxilar. Está presente desde o nascimento, mas é pouco mais que uma bolsa externa à cavidade nasal, em forma de fenda, nesse estágio. Cresce rapidamente durante a erupção dos dentes decíduos, pelo processo conhecido como pneumatização e atinge cerca da metade do tamanho do seio maxilar de um indivíduo adulto, aos três anos de idade. O tamanho final dos seios é muito variável1-5. Embriologicamente são os primeiros seios paranasais a se desenvolverem e têm início por volta do septuagésimo dia da gestação, só estando completo na puberdade3. Pode ocorrer a abertura do seio maxilar, quando os dentes são extraídos ou, ocasionalmente, em conseqüência de trauma. Neste caso, o seio maxilar fica propenso a se tornar pneumatizado, enfraquecendo todo o alvéolo e trazendo os ápices radiculares para a relação mais próxima com a cavidade sinusal. Outras causas de perfurações do seio maxilar incluem destruição de parte do assoalho e membrana do seio, pelo manuseio imprudente de instrumentos. O tratamento das comunicações bucosinusais pode ser feito imediatamente quando a abertura é criada ou, mais tarde, como no caso de fístula de longa duração ou no insucesso da tentativa de fechamento primário3. As doenças associadas com o seio maxilar incluem doenças intrínsecas, originadas primariamente no interior do seio e aquelas originadas fora do seio maxilar, mais comumente chamadas de doenças odontogênicas das cavidades sinusais. 1 Cirurgiã-Dentista formada pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas Cirurgião-Dentista 3 Professor de Implantodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 4 Professor de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 2 24 Arquivo Brasileiro de Odontologia As doenças odontogênicas das cavidades sinusais são condições patológicas que se desenvolvem nas regiões dos seios maxilares e que podem ser atribuídas aos dentes ou aos seus repercussores embriológicos. Podem incluir cistos, neoplasias, displasias ósseas, traumas e neoplasmas malignos6,7. A sinusite odontogênica tem como etiologia a comunicação oroantral (pode ser criada acidentalmente, durante a extração dentária ou pode haver fístula oroantral não detectada), a osteite apical, cisto radicular ou residual, bolsas periodontais, dentes retidos e corpos estranhos retidos no seio maxilar. Frequentemente a sinusite ocorre, se a comunicação oroantral permanecer sem tratamento6. Os principais sintomas clínicos da sinusite são: passagem de líquido para o nariz, timbre nasal, transtornos na deglutição de líquidos, dor na face ou cefaléia frontal, corrimento nasal e tosse noturna devida à passagem de exudato para a faringe. Este exudato pode desenvolver a anorexia matinal, além do paciente sofrer de epistaxe do lado afetado e inabilidade para assoprar a fumaça de um cigarro2. Com o advento dos procedimentos modernos terapêuticos, tais como cirurgia funcional dos seios, as modalidades seccionais de imagens assumiram grande importância no diagnóstico, bem como no plano de tratamento, especialmente em pacientes com doença inflamatória crônica, tais como sinusite maxilar, etmoidal e frontal. Atualmente, é prática comum procedimentos de intervenções planejadas com exames de tomografia computadorizada (TC), que permitem o máximo de resolução espacial para definir estruturas ósseas fundamentais e espaços aerados4,8. A TC é o método de diagnóstico por imagem que mais se desenvol- veu nos últimos anos9. Sua aplicabilidade na Odontologia vem aumentando, com fins diagnósticos, planejamento de tratamentos e seu acompanhamento. A procura do exame de TC e o desenvolvimento de trabalhos na área buco-maxilofacial está se tornando uma realidade entre os cirurgiõesdentistas9. Trata-se de uma técnica volumétrica, ou seja, que permite observar determinada estrutura tridimensionalmente. As imagens são geradas por raios-X que, por sua vez, atravessam os tecidos e são captados por receptores que codificam as informações recebidas pelo tomógrafo e as enviam para um computador interligado, transformando essas informações em imagens. A TC pode fornecer cortes axiais ou coronais de uma região de interesse, a partir dos cortes axiais iniciais, podendo-se obter reconstruções em segunda dimensão, denominadas reconstruções multiplanares, (RMPs) da mesma região de interesse, sem a necessidade de expor o paciente a novo exame, facilitando a interpretação radiográfica. As reconstruções são imagens utilizadas quando se precisa obter visualização simultânea, em diferentes planos da estrutura anatômica. Outra grande vantagem consiste na obtenção de imagens de reconstruções em terceira dimensão9. Antes restrita a poucos especialistas, a TC está incorporada ao dia-a-dia dos dentistas, tornando-se exame de rotina e disponível em praticamente todos os grandes centros de diagnóstico, a um custo cada vez mais acessível. A evolução dos tomógrafos computadorizados e o estabelecimento de protocolos específicos para cirurgias, principalmente na área buco-maxilo-facial, fizeram com que o tempo de realização do exame e as doses de radiação fossem diminuídos consideravelmente10. A TC associada a programas de reformatação de imagem é uma técnica eficiente e precisa. A imagem da estrutura óssea pode ser analisada por completo, sem sobreposição e sem magnificação, o que é fundamental no diagnóstico da comunicação bucosinusal11,12. superiores foram perdidos, restando apenas um implante superior (Figura 1), cuja permanência foi indicada. Na radiografia panorâmica observou-se a presença de um implante perfurando o soalho da fossa nasal esquerda (Figura 2). Posteriormente, solicitou-se um exame tomográfico para complementação das imagens convencionais. Na TC observou-se, no corte axial (Figura 3), a presença do implante perfurando o soalho da fossa nasal esquerda e a presença de um fragmento ósseo dentro do seio maxilar esquerdo. No corte coronal (Figura 4), observou-se a presença do implante perfurando o soalho da fossa nasal e no corte sagital (Figura 5), observou-se a descontinuidade óssea do assoalho do seio maxilar e um fragmento ósseo deslocado no interior do seio maxilar esquerdo. Figura 1 - Imagem do aspecto clínico mostrando o tecido mucoso hiperplasiado e a presença de um implante Figura 2 - Radiografia panorâmica mostrando o rebordo alveolar atrofiado da maxila e a presença de um implante inserido na fossa nasal DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO Paciente MCAP, leucoderma, 57 anos, gênero feminino, compareceu à Clínica de Especialização em Implantodontia, da Associação Brasileira de Odontologia (ABO) da cidade de Ipatinga-MG, para avaliação clínica e planejamento de implantes dentários. Na anamnese, a paciente relatou como queixa principal, a perda de vários implantes. Ela tinha sido submetida a enxertos ósseos, com a retirada da crista ilíaca (autógena), da calota craniana e área retro molar, na região de maxila, há aproximadamente dois anos atrás. Porém, os enxertos e alguns implantes Figura 3 - Tomografia computadorizada, janela para tecido ósseo, corte axial, mostrando a presença de um implante inserido na fossa nasal e a presença de um fragmento deslocado dentro do seio maxilar esquerdo Arquivo Brasileiro de Odontologia 25 para esse fim mas, com a inovação tecnológica dos implantes dentários e a necessidade de exames mais completos em informações na área buco-maxilo-facial, fez com que o uso da TC desenvolvesse muito, tornando os cirurgiões-dentistas cada vez mais familiarizados com a comunicação oroantral e as doenças relacionadas16,17. Figura 4 - Tomografia computadorizada, janela para tecido ósseo, corte coronal, mostrando a presença de um implante inserido na fossa nasal esquerda e um fragmento deslocado dentro do seio maxilar esquerdo A TC é o exame de imagem indicado na solução das limitações presentes na radiografia panorâmica neste tipo de diagnóstico, pois proporciona imagens multiplanares, sem magnificação, sem sobreposições, além de fornecer a visão tridimensional dos rebordos alveolares. Permite, ainda, avaliar parâmetros anatômicos, tais como osso disponível, relação entre o osso cortical e o trabeculado, grau de mineralização óssea e diferença entre tecidos não detectáveis em outras modalidades de diagnóstico4,10,11,17. CONCLUSÃO Figura 5 - Tomografia computadorizada, janela para tecido ósseo, corte coronal, mostrando a presença de um fragmento ósseo deslocado para o interior do seio maxilar esquerdo. A paciente foi reabilitada com uma prótese total superior. O implante inserido na fossa nasal foi mantido pois está assintomático e sob acompanhamento. Tendo em vista o exposto, foi confirmado que a TC é o exame indicado para avaliação da comunicação bucosinusal, pois fornece maior riqueza de informações, não sofre magnificação nem sobreposição, sendo indispensável neste tipo de diagnóstico. ABSTRACT DISCUSSÃO A comunicação buco-sinusal aparece como uma descontinuidade do soalho do seio maxilar, associada com atrofia alveolar e, até, doença periodontal13. É um dos acidentes mais comuns após extrações dentárias na região maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar permanente. O diagnóstico pode ser feito através de métodos clínicos, radiográficos e endoscópicos. Os profissionais devem se familiarizar com esta ocorrência, uma vez que o tratamento deve ser efetuado o mais precocemente possível, evitando-se a infecção do seio e a instalação de uma sinusite maxilar2,14,15. A imagem radiográfica da comunicação oroantral é limitada nas radiografias convencionais, pois as imagens de radiografias panorâmicas sofrem sobreposição das estruturas anatômicas, magnificação horizontal e vertical e pouquíssima informação no sentido vestíbulo-lingual. A radiografia panorâmica não permite a visualização de pequenos defeitos no soalho do seio maxilar e, principalmente, na parede anterior do seio, sendo inapropriada para este tipo de diagnóstico. Tradicionalmente, na maioria dos consultórios odontológicos, radiografias panorâmicas têm sido feitas e interpretadas 26 Arquivo Brasileiro de Odontologia The oroantral communication is an abnormal communication between the maxillary sinus and oral cavity. Most commonly, it occurs after dental extraction in posterior maxillary region, and is frequently diagnostic through radiographic methods. The purpose of this study is to relate a clinical case and describe the use advantages of Computer Tomography on conventional methods. DESCRIPTORS Oroantral communication, computer tomography, conventional radiographic methods. REFERÊNCIAS 01. Bränemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lindstrom J, Rockler B. An experimental and clinical study of osseointegrated implants penetrating the nasal and maxillary sinus. J Oral Maxillofac Surg. 1984;42:497-505. 02. Freitas TMC, Faria JG, Mendonça RG, Alves MF, Junior RPR, Câncio AVL. Fistulas oroantrais: diagnósticos e propostas de tratamento. Rev Bras Otorrinol. 2003;69: 838-44. 03. Peterson EHT. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Trad., Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996. 04. Vogl T, Balzer J, Mack M, Steger W. Diagnóstico diferencial por imagem da cabeça e pescoço. São Paulo: Revinter; 2003. p.130-88. 05. Whaites E. Princípios de Radiologia Odontológica. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p.208-24. 06. Hermam FS, Parajola GF. Cirurgia Bucal. São Paulo: Artmed; 1999. p.231-40. 07. Yoshiura K, Hijiya SB, Yuasa k, Miwa K, Ariji E, Tabata O, Tanaka T. 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Recebido em: 27/11/2007 Aceito em: 04/02/2008 Correspondência: Virgínia Melgaço Silveira Rua Primeiro de Março, 197 30315-190 – Belo Horizonte / MG Fone: 3223.0635 / 9257.7777 E-mail: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 27 Arq bras odontol 2008;4(1):28 - 31 ISSN 1808-2998 EVOLUÇÃO DOS IMPLANTES NA ANCORAGEM ORTODÔNTICA EVOLUTION OF IMPLANTS FOR ORTHODONTIC ANCHORAGE Leonardo Henrique de Lima Araújo1, Elton Gonçalves Zenóbio2, Flávio Rodrigo Vilaça3, Wellington Pacheco4, Maurício Greco Cosso5. RESUMO - As ausências dentárias vêm sendo tratadas com alta taxa de sucesso, com a utilização de implantes de titânio osseointegrados. No entanto, a utilização destes dispositivos na ancoragem ortodôntica apresenta diversas limitações, tais como: região de inserção, tempo de cicatrização, direção de aplicação de força e dificuldade de remoção. Com o intuito de superar essas dificuldades, foi sugerida a utilização de dispositivos de titânio, com o comprimento e diâmetro reduzidos em relação aos implantes convencionais. Estes dispositivos foram denominados mini-implantes e a sua utilização na ancoragem ortodôntica propiciou movimentação dentária com maior controle dos movimentos indesejáveis. Este estudo propõe revisar a literatura e discutir a evolução das formas de ancoragem esquelética na ortodontia. DESCRITORES - ancoragem, ortodontia, implantes ortodônticos ANCORAGEM ESQUELÉTICA NA ORTODONTIA O controle da ancoragem é um dos aspectos de maior importância no tratamento ortodôntico. Neste sentido, pesquisas foram realizadas com o objetivo de desenvolver um sistema de ancoragem que não dependesse da colaboração do paciente e que fosse o mais eficiente possível. Gainsforth & Higley (1945)1, de forma pioneira, inseriram parafusos no ramo mandibular de cães, e aplicaram uma força utilizando elásticos de Classe II, que se estendiam do parafuso ao gancho no fio maxilar, com o objetivo de distalização dos dentes superiores. Entretanto, o resultado não foi satisfatório, visto que todos os parafusos falharam entre 16 e 31 dias após sua inserção. Deste modo, tal forma de ancoragem não teve boa repercussão. Após 24 anos sem publicações a respeito da utilização de implantes como forma de ancoragem, foi apresentado um caso clínico tratado com a inserção de implantes (laminados) na mandíbula. O tratamento consistiu na utilização de elásticos de Classe II, ligados diretamente dos implantes até os dentes superiores. Ao contrário do estudo anterior, os resultados aqui obtidos foram satisfatórios.2 Com o advento da osseointegração, diversos ortodontistas vislumbraram a possibilidade de se utilizar implantes osseointegrados como forma de ancoragem na movimentação ortodôntica.3 1 Baseados no conceito da osseointegração, foi inserido um implante osseointegrado sob a cavidade nasal, com o intuito de obter uma ancoragem absoluta para o movimento de intrusão dos incisivos centrais superiores. Como resultado, os incisivos foram intruídos 6 mm sem que houvesse qualquer dano ao implante.4 Em 1984, Roberts et al.5 instalaram implantes de titânio com superfície tratada no fêmur de coelhos com três a seis meses de idade. Depois de um período de seis a doze semanas de cicatrização, uma força de 100 gramas foi aplicada por quatro a oito semanas utilizando uma mola de aço entre os implantes. Os resultados mostraram que os implantes permaneceram estáveis durante a aplicação de força, o que confirmou a utilização destes como forma de ancoragem ortodôntica. Depois disto, foi apresentado um caso clínico, no qual o paciente possuía ausência do primeiro molar inferior esquerdo e, por meio da ancoragem em um implante endósseo na região retro-molar, foi possível intruir e mesializar o segundo e terceiro molares inferiores esquerdos para a região de ausência dentária.6 No ano de 1995, foi desenvolvido um novo sistema para fornecer ancoragem ao movimento ortodôntico. Este dispositivo, denominado onplant, foi constituído de um disco texturizado e coberto com hidroxiapatita de um lado, com encaixe interno do outro. O onplant foi inserido no palato e, após a integração, pôde ser conectado aos dentes como Mestre em Ortodontia pela PUCMinas Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 3 Mestrando em Ortodontia pela PUCMinas 4 Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 5 Professor Assistente do Programa de Mestrado em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 2 28 Arquivo Brasileiro de Odontologia forma de ancoragem. O estudo foi realizado em cães e foi observada movimentação unilateral de dentes em direção ao onplant.7 Posteriormente, foi descrito um novo sistema de implantes palatinos (Orthosystem), os quais funcionavam como forma de ancoragem indireta para a movimentação ortodôntica. O implante inserido no palato era conectado aos dentes posteriores e, desse modo, forneciam ancoragem para a movimentação ortodôntica8. Contudo, percebeu-se que os implantes dentais apresentavam algumas limitações na ortodontia, como a região para a sua inserção; dificuldade no direcionamento da aplicação de força; gravidade da cirurgia; desconforto na cicatrização inicial; tempo de espera para o inicio da aplicação da força; dificuldade de sua remoção e elevado custo. Com o intuito de superar tais limitações, o autor descreveu um implante com tamanho reduzido e que poderia ser utilizado no tratamento ortodôntico. Este dispositivo, que é utilizado para fixação de placas de titânio em cirurgias maiores, apresenta 1.2 mm de diâmetro e 6 mm de comprimento e, dessa forma, pode ser inserido entre as raízes de dentes adjacentes. Com a utilização de um mini-implante inserido no osso alveolar, mais especificamente, entre os ápices radiculares dos incisivos centrais inferiores, foi tratado ortodonticamente um paciente apresentando mordida profunda. Três implantes adicionais foram implantados entre as raízes dos incisivos centrais superiores e no local de ambos os segundos pré-molares inferiores para futura tração. Após quatro meses da mecânica ortodôntica, os incisivos inferiores haviam sido intruídos 6 mm9. Umemori et al. (1999)10 apresentaram um novo sistema de ancoragem esquelética (mini-placas de titânio), que possibilitava o tratamento de mordidas abertas por meio de intrusão de dentes posteriores. Celenza & Hockman (2000)11 descreveram as duas formas de ancoragem (direta e indireta). A ancoragem direta consistia na utilização de implantes, os quais serviriam de suporte direto para a movimentação ortodôntica. Na ancoragem indireta, os implantes seriam utilizados para estabilizar unidades específicas de dentes, que serviriam de ancoragem direta para a mecânica empregada (Fig.1). Kyung et al. (2003)12 apresentaram o primeiro miniimplante desenvolvido especificamente para a Ortodontia. Este novo dispositivo possuía diversos diâmetros e comprimentos e, além disso, uma cabeça sobre a qual podem ser utilizados correntes elásticas, fios de amarrilho e outros acessórios ortodônticos. As complicações e as falhas associadas aos implantes ortodônticos foram avaliadas em 140 dispositivos de ancora- Figura 1 – A, Ancoragem direta na retração de canino. B, Ancoragem indireta na distalização do primeiro molar superior. Fonte: Clínica de Ortodontia (Faculdade de Odontologia da PUC Minas) gem (48 mini-implantes e 92 mini-placas). Nos resultados, foi constatado que 7 dispositivos falharam devido à infecções peri-implantares e em 15 foram detectadas mobilidade. Os resultados confirmaram a efetividade destes dispositivos, embora seja necessária a melhora da técnica de inserção e dos cuidados de higienização destes dispositivos com o objetivo de aumentar as taxas de sucesso.13 As taxas de sucesso dos mini-implantes e os possíveis fatores que afetam o sucesso clinico foram avaliados em uma amostra composta de 86 pacientes que utilizaram durante o tratamento ortodôntico mini-implantes. A taxa de sucesso destes dispositivos foi de 91,7% e de acordo com os autores, o posicionamento ocluso-gengival, ângulo de inserção dos mini-implantes, método de aplicação da força ortodôntica e higiene oral representam alguns dos fatores que podem determinar o insucesso dos mini-implantes. DISCUSSÃO A dificuldade no controle da ancoragem é um aspecto de grande importância na ortodontia, sendo que os dispositivos de ancoragem convencionais, como aparelhos extra-orais e elásticos, dependem da cooperação dos pacientes, o que pode resultar no comprometimento do tratamento. A intro- Arquivo Brasileiro de Odontologia 29 dução dos implantes na ancoragem ortodôntica resultou na diminuição da necessidade de cooperação dos pacientes em relação ao uso de aparelhos extra-orais e em uma mecânica associada a uma ancoragem absoluta9,15,16. Além da questão da cooperação por parte do paciente, outra indicação da utilização dos implantes na ancoragem ortodôntica é em pacientes com perda de dentes posteriores e que necessitam de retração dos dentes anteriores (Fig. 2). Figura 2 – Retração dos dentes anteriores em paciente com perda dos dentes posteriores, utilizando mini-implantes como forma de ancoragem. Fonte: Clínica de Ortodontia (Faculdade de Odontologia da PUC Minas) Com a evolução dos mini-implantes, as indicações foram ampliadas para os diversos movimentos ortodônticos, tais como: intrusão de dentes posteriores, distalização de dentes posteriores (Fig. 3), retração em massa dos dentes anteriores (Fig. 4) e outros17-22. Figura 4 – Retração em massa dos dentes ânterosuperiores ancorada em mini-implantes. nhos, superfícies e tamanhos por diversas empresas. Estes dispositivos ampliaram e criaram novas possibilidades para o tratamento ortodôntico, permitindo a realização de diversos movimentos de alta complexidade (intrusão de molares, mesialização de molares) com um controle efetivo. No entanto, estudos a respeito da técnica de instalação dos mini-implantes, tempo de espera para aplicação de força, mecanismo de integração com o tecido ósseo e mecânicas ortodônticas associadas a estes dispositivos devem ser realizados, com o objetivo de fornecer um maior conhecimento científico a respeito dos mini-implantes ortodônticos. ABSTRACT Figura 3 – Distalização do primeiro molar superior esquerdo com ancoragem em miniimplante. CONCLUSÃO Os mini-implantes de titânio utilizados na ancoragem ortodôntica estão sendo desenvolvidos em diferentes dese- 30 Arquivo Brasileiro de Odontologia Dental absences are often being treated with high rates of success by using osseointegrated titanium implants. However, the use of these mechanisms on the orthodontic anchorage presents several limitations such as: region of insertion; healing process; direction of the force application and the difficulty of removal. Therefore, in order to overcome those disadvantages, it was suggested the use of titanium mechanisms with reduced length and diameter when compared to conventional implants. These mechanisms are known as mini-implants and their use on the orthodontic anchorage offers a controlled dental movement. The aim of this study is to make a literature review and also discuss the evolution of the various forms of skeletal anchorage on the orthodontics. DESCRIPTORS Anchorage, orthodontics, orthodontic implants. REFERÊNCIAS 01. Gainsforth BL, Higley LB. A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. Am J Orthod Oral Surg. 1945;31:406-17. 02. Linkow LI. The endosseous blade implant and its use in orthodontics. Int J Orthod. 1969;18:149-54. 03. Bränemark P et al. An experimental and clinical study of osseointegrated in treatment of the edentulous jaws. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg. 1977;16:11-8. 12. Kyung HM et al. 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José Gaspar 500 - Prédio 46 30.535-610 - Belo Horizonte - MG E-mail: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 31 Arq bras odontol 2008; 4(1):32-34 ISSN 1808-2998 TÉCNICA SIMPLIFICADA PARA O ENCAIXOTAMENTO (“BOXING”) DE MOLDES DE ALGINATO COM TIRA DE ATADURA GESSADA A SIMPLIFIED TECHNIQUE FOR BOXING IRREVERSIBLE HYDROCOLLOID IMPRESSIONS WITH PLASTER BANDAGE Arnaldo Horácio Pereira1, Paulo Roberto Gomes do Nascimento2, Maria Otília Andrade2, Wellington Correa Jansen3 Trabalho executado na Disciplina de Prótese Total Removível da Faculdade de Odontologia da PUC Minas RESUMO - O objetivo de um molde é a obtenção do modelo fiel. O procedimento de encaixotamento (“boxing”) é a etapa crucial para preservar os detalhes do molde final, especialmente com hidrocolóide irreversível. Este artigo descreve uma técnica alternativa de encaixotamento compatível com o material, que é eficiente, econômica e prática. DESCRITORES - hidrocolóide irreversível, modelo, encaixotamento. INTRODUÇÃO Para se obter um modelo-mestre com forma e tamanho corretos, uma prática comum é o encaixotamento do molde final antes do vazamento do gesso1. O encaixotamento de moldes é definido como “o levantamento de paredes verticais em torno do molde para se obter a forma e tamanho adequados da base do modelo e preservar os detalhes desejados”2. O encaixotamento do molde pode facilitar o vazamento do gesso, proteger as bordas do molde, regular a altura e o tamanho do modelo e evitar o desgaste indevido do modelo. Materiais e técnicas diferentes têm sido usados para o encaixotamento de moldes como lâminas de cera1,3, hidrocolóide irreversível4, folhas de papel5, materiais termoplásticos6 e hidrocolóide irreversível associado a tiras magnéticas7. Este artigo descreve uma técnica simples de encaixotamento utilizando tira de atadura gessada. Este material é compatível com o hidrocolóide irreversível. A atadura pode ser removida facilmente, revelando um modelo que preserva os detalhes do molde de maneira fiel. DESCRIÇÃO DA TÉCNICA • Preparo da tira de atadura gessada 1. Recortar um segmento de atadura gessada de 28 cm de comprimento por 6 cm de largura (Figura 1 a,b,c); 1 Figura 1: a) atadura gessada; b) abertura do rolo de atadura; c) segmento cortado de 28 cm. 2. Cobrir 1/3 deste segmento com fita adesiva (ex: fita crepe) de 2,5 cm de largura em ambos os lados, unindo as partes que ficaram além da atadura; Professor Titular da Disciplina de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da PUC Minas Professor Assistente da Disciplina de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 3 Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Clínicas Odontológicas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 2 32 Arquivo Brasileiro de Odontologia 3. Picotar os 2/3 restantes em espaços de 2 em 2 cm (Figura 2 a,b). 4. Borrifar com água a área picotada com o auxílio de uma seringa tríplice (Figura 5); Figura 5 - Seringa tríplice borrifando a área picotada. 5. Dobrar a área picotada sobre a base da moldeira alisando o gesso para se conseguir uma maior aderência à moldeira e vedar as perfurações (Figura 6); Figura 2 - a,b) picote da atadura em espaços de 2 em 2 cm. • Preparo do molde de hidrocolóide irreversível 1. Remover os excessos de alginato da moldeira; 2. Envolver o molde com a tira de atadura de modo que as tiras cortadas de 2 em 2 cm fiquem além da base da moldeira (Figura 3); Figura 6 - Área picotada dobrada sobre a base da moldeira. 6. Colocar o molde em um umidificador até a presa do gesso da tira de atadura (Figura 7); Figura 3 - Molde envolvido com a tira de atadura com a parte picotada além da base do molde. 3. Prender as extremidades da tira com clips (Figura 4); Figura 4 - Extremidades da tira de atadura presas com clips. Figura 7 - Colocação do molde em um umidificador até a presa do gesso da tira de atadura. Figura 8 - Delimitação da altura da tira para a futura altura do modelo de gesso Arquivo Brasileiro de Odontologia 33 7. Delimitar, na superfície interna da tira, a altura escolhida para o futuro modelo de gesso (Figura 8); 8. Vazar o gesso do molde usando as proporções corretas indicadas pelo fabricante (Figura 9); Evita a manipulação excessiva que pode induzir a distorção, diminuindo as chances da obtenção de modelos infiéis. Além disto, possibilita a obtenção de modelos consistentes que evitam as chances de fratura. ABSTRACT The goal of impression making is an accurate cast. The boxing procedure is a crucial step to preserve the details of the final impression especially with irreversible hydrocolloid. This article describes an alternative boxing technique compatible with hydrocolloid, which is efficient, simple, inexpensive and practicable. Figura 9 - Vazamento do gesso do molde. 9. Aguardar a presa final do gesso; 10. Remover a tira de atadura gessada, separar o modelo do molde e examiná-lo quanto à presença de defeitos (Figura 10); DESCRIPTORS Irreversible hydrocolloid, cast, boxing. REFERÊNCIAS 01. Ivanhoe, JR, Mahanna,GK. Simple method of boxing a final impression. J Prosthet Dent. 2000;84:111-2. 02. Glossary of Prosthodontics Terms: The Nomenclature Committee of the Academy of Denture Prosthetics. J Prosthet Dent. 2005;94:1-83. 03. Grove, HF, Broering, LF. Impression boxing and cast pouring. J Prosthet Dent. 1980;43:112-5. 04. Stipho, HD. Boxing impressions with irreversible hydrocolloid. J Prosthet Dent. 1985;53:740-1. Figura 10 - Remoção da atadura e do modelo do molde. 11. Recortar o modelo adequadamente (Figura 11). 05. Machnee, CH, Loney, RW. A boxing technique for irreversible hydrocolloid impressions. J Prosthet Dent. 1989;62:610-2. 06. Ansari, I.H. A boxing procedure for corrected cast impressions, J Prosthet Dent. 1994;71:35-7. 07. NaBadalung DP, Connelly, ME. A universal boxing procedure: Irreversible hydrocolloid and magnetic strip. J Prosthet Dent. 1998;80:262-4. Recebido em: 14/11/2007 Aceito em: 13/07/2008 Figura 11 - Recorte do modelo final. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta técnica é efetiva, simples e rápida, e resolve alguns problemas associados ao encaixotamento de moldes. 34 Arquivo Brasileiro de Odontologia Correspondência Arnaldo Horácio Pereira Rua Martim Francisco, 845 - apto. 301 30430-220 - Belo Horizonte MG Fone: 25264365 - 96143365 E-mail: [email protected] Arq bras odontol 2008; 4(1):35-39 ISSN 1808-2998 Presença assintomática de corpo estranho em seio maxilar – Relato de caso Asymptomatic presence of strange body in the maxillary sinus - Case report Mônica de Oliveira Santiago1, Maria Emília Murta S. Paiva2, Vinícius de Carvalho Machado3, Flávio Ricardo Manzi4 Trabalho desenvolvido na Disciplina de Clínicas Integradas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas Resumo - Na prática odontológica é comum serem observadas diversas iatrogenias. Na literatura, erros e falhas comumente identificados, relacionam-se mais com procedimentos de dentística, endodontia, odontopediatria e ortodontia. No presente caso, é relatada a presença de um corpo estranho, foi detectado durante a anamnese rotineira realizada na disciplina de Clínica Integrada I, da Faculdade de Odontologia da PUC Minas. A paciente apresenta-se, até o presente momento, sem sintomatologia ou outra manifestação clínica, que necessitasse de qualquer intervenção cirúrgica. Descritores - doença iatrogênica/ prevenção e controle, corpo estranho, seio maxilar, cureta periodontal Introdução É comum encontrar, tanto na prática médica, como na odontológica, erros antes, durante e depois de tratamentos. As iatrogenias podem ocorrer em todas as fases do ato médico ou odontológico, desde a relação com o paciente, passando pelo diagnóstico, tratamento, até a prevenção das doenças. Os motivos mais comuns se referem à falta de planejamento, erro de diagnóstico, falhas humanas durante o tratamento, acidentes. O termo Iatrogenia deriva do grego (iatros = médico/ gigesthai = nascer, que deriva da palavra gênesis) significa alguma alteração patológica provocada no paciente por tratamento médico errôneo ou inadvertido. Podem ser considerados. As iatrogenias podem ainda ameaçar a qualidade de vida do paciente, quando as seqüelas se mantenham definitivamente. E observa-se que o risco torna-se progressivamente maior na medida em que o número de opções terapêuticas e métodos diagnósticos surgem a cada dia. As Iatrogenias podem ser observadas em relação aos médicos, mas o mesmo raciocínio pode ser aplicado aos profissionais de saúde. E, portanto, vale ressaltar que o compromisso destes profissionais, médicos ou não, é com o atendimento correto ao paciente que o procura, tanto técnica quanto humanamente falando. O profissional deve preocupar-se não só com o sucesso terapêutico ou diagnóstico, mas buscar isso como conseqüência da premissa inicial. A obrigação médica, ou dos profissionais de saúde, para com seu paciente não é de resultados, mas sim de diligência1. Para minimizar a ocorrência de iatrogenias, a seqüência tradicional num atendimento clínico deve ser cumprida com rigor, ou seja, escutar a história; montar a anamnese, realizar exame físico cuidadoso, solicitar exames complementares, construir as hipóteses diagnósticas e só a partir deste ponto decidir qual conduta a ser adotada. Além disso, o clínico deve ter conhecimento suficiente para saber quando, após uma suspeita clínica, deve solicitar exames e quais destes serão necessários, para fazer o diagnóstico adequado. O planejamento prévio, em caso de ato operatório, possibilita melhor desempenho do profissional, menor tempo cirúrgico e, em conseqüência resultados mais satisfatórios. E ao se deparar diante de lesões iatrogênicas, deve-se analisar os vários aspectos que levaram o clínico a cometer deslizes, evitando sempre fazer comentários deselegantes, maldosos e que por vezes não revelam a verdadeira situação do paciente. Deve-se coletar a história objetivando antecedentes, mecanismo de produção da lesão, tempo de evolução, aspecto local, bem como as possíveis lesões associadas2. Quando o clínico precisa lançar mão de métodos diagnósticos complementares, nem sempre os métodos radiográficos convencionais são suficientes para uma conclusão. Atualmente tem-se utilizado um novo método para diagnósticos nas regiões de cabeça e pescoço, áreas de atuação da implantodontia, cirurgia buco-maxilo-facial, estoma- 1 Professora Assistente da Disciplina de Clínicas Integradas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas Graduanda do Curso de Odontologia da PUC Minas 3 Aluno do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 4 Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 2 Arquivo Brasileiro de Odontologia 35 tologia, endodontia e outras especialidades da odontologia que é a tomografia computadorizada por Cone-Beam ou CBCT. Esta modalidade de imagem tem sido utilizada com a finalidade de minimizar algumas limitações da tomografia computadorizada, como o alto custo e elevada dose de radiação. Assim, a sua utilização na odontologia vem aumentando significativamente3,4. A aplicação da Tomografia Computadorizada ConeBeam para obtenção de imagens tridimensionais fornece informações adicionais para auxiliar em diversos diagnósticos. Dentre as informações estão o tamanho, forma e posição dos côndilos; largura da coroa de dentes não irrompidos; morfologia, inclinação, deslocamento, ou desvio das superfícies laterais e mediais do ramo e corpo mandibulares; posicionamento das raízes dos dentes; localização de dentes impactados, supranumerários e corpos estranhos5. As iatrogenias têm uma freqüência relativa e sua identificação não é difícil. Alguns relatos se referem a procedimentos de Dentística. Encontram-se relatos de casos considerados iatrogênicos durante a simples remoção de dentina cariada com brocas de alta rotação6,7. Uma lesão de cárie tratada inadequadamente pode evoluir desde uma pequena injúria à polpa até um tratamento de canal e/ou um trauma oclusal8. Neste caso, o dente fica vulnerável à fratura, que poderá acontecer quando da instalação de peça restauradora sem o correto e eficiente ajuste oclusal. Na Endodontia são descritos casos de perfuração de dentes ou parte destes, ocasionados por movimentos intempestivos. Outras ocorrências são também consideradas iatrogênicas: casos de alterações cromáticas das coroas de dentes, relacionadas com tratamento endodôntico; reabsorções internas, fraturas dentárias, entre outros9. Em Odontopediatria são relatados casos de traumatismos e fratura de dentes permanentes e decíduos, perda de espaço, entre outros10. A descrição de casos de iatrogenias em Periodontia são mais raros. Existe relato de um caso de iatrogenia associado à Ortodontia e resultante do uso inadequado de borrachas, elásticos e bandas11. Existe ainda o relato de um caso relacionando halitose com presença de corpo estranho em seio maxilar. O paciente foi tratado em um ambulatório de Otorrinolaringologia de uma Faculdade de Medicina. Ele apresentava queixa de odor fétido em uma das narinas, halitose constante e sinusite maxilar crônica. Aproximadamente dois anos antes, o paciente fora submetido à extração de todos os dentes superiores e, imediatamente após, foi adaptada uma prótese total removível superior. Para realização do exame otorrinolaringológico solicitou-se ao paciente a remoção da prótese dentária superior, quando foi identificada presença de fístula oroantral. Houve a suspeita de presença de corpo estranho 36 Arquivo Brasileiro de Odontologia de origem dentária na cavidade sinusal. A identificação do corpo estranho (restos dentários) ficou evidente após realização de tomografia computadorizada de seios da face. O tratamento indicado foi a remoção cirúrgica do resto dentário e acompanhamento por três anos12. Neste trabalho é apresentado o relato de caso de uma rara iatrogenia ocorrida durante o procedimento de raspagem subgengival, anterior ao atendimento ocorrido na Faculdade de Odontologia da PUC Minas. Relato de caso A paciente C.M.C.F., 40 anos, sexo feminino, casada, brevilínea, procurou a disciplina de Clínica Integrada I, do curso de Odontologia da PUC Minas, no ano de 2006. Como queixa principal relatou: “Estou sentindo dificuldade de mastigar devido à ausência dos dentes superiores e inferiores. Também estou sentindo que o espaço entre os dentes da frente está aumentando” (sic). Procedeu-se à realização de radiografias periapicais boca toda, como norma das disciplinas de Clínica Integrada da FO PUC Minas. Durante o exame das radiografias, observou-se a presença de um corpo estranho metálico no seio maxilar na radiografia periapical Orto-Radial (Figura 1a). Ao ser questionada quanto a tratamentos prévios, a paciente afirmou que em 2000, um profissional de consultório particular, Figura 1 – Radiografias Periapicais (a) OrtoRadial e (b) Mesio-Radial: Note que o corpo estranho realizou o mesmo movimento do tubo de raios X, concluindo que o mesmo apresenta-se posteriormente dos dentes. fraturou uma cureta periodontal e não conseguiu removê-la. Para melhor avaliação radiográfica foram realizadas duas radiografias periapicais desta região, pela técnica do paralelismo, sendo que a primeira com o feixe central dos raios X incidindo paralelamente às faces proximais dos dentes e a segunda com mudança na angulação horizontal para mesial (Figura 1b). Foi constatado que o corpo estranho metálico apresentava formato da parte de uma cureta periodontal que localizava-se posteriormente aos dentes 15 e 16. Uma vez, que este objeto deslocou-se no mesmo sentido do movimento da fonte de radiação, sugeriu-se que se encontrava no interior do seio maxilar. Buscando apurar o diagnóstico, realizou-se uma radiografia panorâmica (Figura 2). Neste exame foi observada mais uma vez, a grande probabilidade do corpo estranho apresentar-se no interior do seio maxilar (Figura 4). Figura 4 – Radiografia PA de Waters, na qual identifica-se objeto provavelmente no interior do seio maxilar do lado direito (seta). Apesar de todas as evidências, o objeto poderia não estar realmente no interior do seio maxilar, e sim no rebordo alveolar próximo da parede anterior do seio proporcionando a mesma imagem, devido a projeção de imagens. Assim, foi solicitada a tomografia computadorizada utilizando feixe cônico (Cone-Beam, I-cat) (Figura 5 e 6). Com este Figura 2 – Radiografia Panorâmica. Note a presença do corpo estranho na região do seio maxilar do lado direito entre os dentes 15 e 16. imagem radiopaca na região de seio maxilar do lado direito, na região periapical entre os dentes 15 e 16, compatível com o corpo estranho metálico identificado anteriormente. Verificou-se, ainda, a extensão alveolar do seio maxilar nesta região. Foi realizada, ainda, a telerradiografia lateral na tentativa de se obter uma localização tridimensional do corpo estranho, e mais uma vez o objeto foi projetado no interior do seio maxilar (Figura 3). Finalmente, realizou-se a radiografia PA de Waters, técnica convencional mais indicada para avaliação dos seios maxilares, na qual se observou, A B Figura 3 - Telerradiografia em norma lateral (a) e Zoom (b), para identificar que o objeto se projetou no interior do seio maxilar. Figura 5. Tomografia computadorizada ConeBeam mostrando que o corpo estranho (seta) encontra-se parcialmente no interior do seio maxilar e parcialmente no rebordo alveolar. Figura 6 - Tomografia computadorizada ConeBeam mostrando o corpo estranho metálico por meio da reconstrução em terceira dimensão com e sem a presença de tecido ósseo. Arquivo Brasileiro de Odontologia 37 exame foi possível confirmar o diagnóstico obtido por meio das radiografias convencionais, ou seja, realmente havia um corpo estranho metálico no interior do seio maxilar compatível com ponta ativa de uma cureta periodontal e que o mesmo apresentava-se parcialmente no rebordo alveolar. Além disso, o seio maxilar não apresentava sinal de sinusopatia. Pelo fato de tal condição apresentar-se assintomática, e sem quadro de sinusite ou outro sinal ou sintoma que justificasse a remoção de tal instrumento, optou-se por realizar o acompanhamento periódico semestral para detectar qualquer alteração no interior do seio maxilar e/ou estruturas adjacentes. Discussão A ocorrência de iatrogenias em Periodontia é rara, porém o caso relatado chamou a atenção devido ao tipo de instrumento e como foi fraturado durante uma raspagem feita há alguns anos. Durante a revisão bibliográfica, foram achados diversos casos de iatrogenias em várias áreas da Odontologia. Entretanto, nenhum artigo ou relato de caso que envolvesse fratura de curetas usadas durante procedimento periodontal (raspagem subgengival) foi encontrado. O presente caso é bastante interessante, uma vez que devido ao tipo de iatrogenia e o local atingido, não apresentou sintomatologia, além do tempo de ocorrência da iatrogenia. A cureta foi fraturada durante o tratamento periodontal, dentro do alvéolo e de alguma forma, foi parar no interior do seio maxilar. Apesar de a cureta ter perfurado o seio maxilar, não há comunicação evidente, provavelmente ela esteja vedando a perfuração. Isso é uma possibilidade já que a paciente não apresentou nenhuma complicação, como a sinusite, até o momento. Neste relato de caso clínico, pode-se perceber que as radiografias convencionais permitiram uma boa visualização da maxila e auxiliaram no diagnóstico do corpo estranho metálico. Porém, muitas vezes, é necessário que sejam realizados exames de maior precisão, como a Tomografia Computadorizada Cone-Beam, que mostra além da localização exata dos corpos estranhos, a relação destes com estruturas adjacentes, permitindo um planejamento eficaz. A decisão por acompanhamento foi tomada, devido ao tempo em que o corpo estranho se encontra presente no organismo da paciente. Além disto, tal condição apresentase assintomática. 38 Arquivo Brasileiro de Odontologia Conclusão Diante deste relato pode-se concluir que iatrogenias podem ocorrer em vários campos da medicina e da odontologia, até mesmo em tratamentos menos passivos para tais situações, como na instrumentação periodontal. Assim, é importante o profissional utilizar todos os recursos disponíveis de exame clínico e por imagem para obter um correto diagnóstico, para que seja realizado um tratamento mais adequado, mesmo que este seja apenas o acompanhamento radiográfico semestral. Abstract In presented case, the authors relate the presence of a strange body detected during the routine anamnesis made in Dental Clinic in PUC Minas, Brazil. The patient presents herself without any kind of symptom or clinical manifestation that requires any kind of surgical intervention. Nowadays it is quite common to observe, in the Dental Practice, many different types of iatrogenics. In literature, fails, mistakes and imperfections are commonly identified, in dentistry, endodontics, pediatric dentistry and orthodontics procedures. This paper relates a case of a strange body detected during a routine anamnesis carried out in discipline of Integrated Clinic I, in the Faculty of Dentistry, Catholic University, Brazil, in 2006. The patient presents no sintomatology or another clinical signal that requires any surgical intervention. Descriptors Iatrogenic disease, iatrogenics in dentistry. Referências 01. Pereira AC, Franken RA, Sprovieri SRS, Golin V. Iatrogenia em cardiologia. 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Recebido em: 03/10/2007 Aceito em: 06/06/2008 Correspondência: Mônica de Oliveira Santiago Faculdade de Odontologia da PUCMINAS Avenida Dom Jose Gaspar, 500 - Prédio 45 Belo Horizonte - Minas Gerais Telefones: 3319-4169/ 3319-4376 e-mail: [email protected] Arquivo Brasileiro de Odontologia 39 Arq bras odontol 2008; 4(1): 40-54 ISSN 1808-2998 MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA ORAL MANIFESTATIONS OF ACUTE LEUKEMIA IN CHILDREN Fernanda Medeiros Carneiro1, Luis Cândido Pinto da Silva2, Roberval de Almeida Cruz3 Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes Especiais da Faculdade de Odontologia da PUC MG RESUMO - As leucemias linfocíticas agudas são as neoplasias mais comuns na infância. Ao mesmo tempo em que se observa o aumento de sua incidência, verifica-se também o aumento linear dos níveis de cura que, em determinadas situações, podem chegar a 70% dos casos tratados. O conhecimento pelo dentista de qualquer tipo de alteração patológica, seja de ordem geral ou na cavidade oral de seus pacientes, é fundamental para o diagnóstico das manifestações bucais das leucemias. A terapia das leucemias determina alto índice de complicações sistêmicas e bucais e o seu conhecimento possibilita ao dentista determinar como e quando intervir nas diversas situações do cotidiano da odontologia, além de ter capacidade de instituir medidas preventivas e a terapêutica mais adequada para cada situação. A mucosite e infecções oportunistas são eventos extremamente comuns em pacientes submetidos a tratamento antineoplásico e a redução de seus efeitos colaterais na cavidade bucal pode representar notável melhora no nível de stress físico e emocional das crianças, com evidente melhora nos resultados terapêuticos da doença e na qualidade de vida dos pacientes. DESCRITORES - leucemia linfocítica aguda, diagnóstico e tratamento, pacientes especiais INTRODUÇÃO O dentista deve estar atento para qualquer tipo de alteração, de ordem geral e principalmente, bucal em seus pacientes. Se apresentarem sinais e sintomas compatíveis com quadros de doenças sistêmicas ou se os achados são sugestivos de algum tipo de desordem, o profissional deve requisitar exames laboratoriais apropriados. Se o resultado observado revelar algum tipo de anormalidade, o paciente deverá ser, então, encaminhado ao médico.1 O objetivo deste trabalho é complementar as informações essenciais ao dentista, para que possa diagnosticar com eficiência as manifestações bucais da doença e manter apropriadamente os cuidados de saúde, durante a realização da terapia sistêmica antineoplásica. MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS É sabido que existe grupo numeroso de pacientes acometidos por diversos tipos de câncer. No caso específico de crianças, as leucemias representam fator de preocupação, devido ao aumento de sua incidência. Recentemente foi publicada extensa revisão da literatura sobre o assunto, abordando inúmeros aspectos gerais da doença, com o objetivo de disponibilizar para o dentista o conhecimento necessário ao reconhecimento e o entendimento das leucemias da infância.2 As manifestações bucais das leucemias são muito mais freqüentes nas formas agudas, do que nas formas crônicas3-5 Os achados podem surgir como primeiros sinais e sintomas da doença6-11 Sua rápida detecção conduz ao precoce diagnóstico e tratamento, melhorando as chances do paciente atingir a remissão e reduzindo a freqüência e severidade das complicações.4 Por isto, a anamnese completa é etapa importante para a promoção de saúde bucal. É essencial estar sempre atento a qualquer tipo de sinal ou sintoma, assim como à constante atualização da história médica.7 Indivíduos com leucemia não diagnosticada podem desenvolver grave sangramento, depois de algum procedimento cirúrgico, podendo ter problemas de cicatrização de feridas e estarem sujeitos à infecção pós-operatória séria. Portanto, é importante que o dentista esteja atento para identificar estes pacientes através da anamnese e do exame clínico, antes de iniciar qualquer tipo de tratamento.1 Na leucemia aguda, a cavidade bucal está sujeita às complicações que variam desde lesões de mucosa e infecções, até a exacerbação de condições patológicas preexistentes. O aumento na incidência de problemas bucais, como úlceras, infecções e hemorragias, têm sido associadas com doenças malignas. Infecções sistêmicas podem surgir a partir de complicações bucais, colocando em risco a vida do paciente. 1 Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela PUC Minas Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 3 Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas 2 40 Arquivo Brasileiro de Odontologia Entretanto, as complicações estomatológicas causam, com maior freqüência, severo desconforto, o que pode interferir na nutrição e atrapalhar a conclusão da terapia.12 O comprometimento da cavidade bucal pode surgir no estágio inicial da leucemia, aumentando sua intensidade, com a indução de mielossupressão pela terapia antileucêmica, tendendo a regredir com a remissão da doença.13,14 A freqüência e o tipo de sinais e sintomas encontrados no momento do diagnóstico variam muito de indivíduo para indivíduo e dependem do tipo de leucemia.10 Entre as manifestações estomatológicas iniciais das leucemias agudas mais freqüentemente observadas estão: sangramento, presença de petéquias e equimoses, úlceras, hiperplasia gengival e palidez da mucosa.15,16 Estudo realizado em 180 pacientes com leucemia linfocítica aguda (LLA) demonstrou que, 17% procuraram ajuda médica devido a sintomas de origem bucal. Igualmente, 17% dos 149 pacientes com leucemia mielóide aguda (LMA) procuraram primeiramente tratamento para problemas bucais e, a partir daí, chegou-se ao diagnóstico da leucemia. Nessa pesquisa, significante número de pacientes com LMA procurou primeiramente o dentista e este foi o responsável pelos primeiros passos para se chegar ao diagnóstico de leucemia.10 As complicações bucais foram classificadas em lesões primárias, secundárias e terciárias (Quadro 1).17 As lesões primárias são resultantes da infiltração direta dos tecidos bucais pelas células leucêmicas. As lesões secundárias estão associadas com a anemia, a trombocitopenia e a granuloQuadro 1 - Complicações bucais das leucemias Lesões primárias Infiltração gengival Infiltração óssea Lesões secundárias Lesões associadas com anemia Aumento da tendência ao sangramento Aumento da susceptibilidade a infecções Úlceras neutropênicas Lesões terciárias Citotoxicidade direta (mucosa, tecido nervoso, glândulas salivares, estruturas dentais) Citotoxicidade indireta (lesões associadas com anemia, aumento da tendência ao sangramento, aumento da susceptibilidade a infecções) citopenia, sendo o resultado da invasão da medula óssea e substituição das células saudáveis pelas células neoplásicas. As lesões terciárias estão relacionadas com a terapia adotada e incluem efeitos de citotoxicidade direta e indireta. LESÕES PRIMÁRIAS Células leucêmicas podem invadir o tecido gengival e, em menor freqüência, o osso alveolar. O aumento gengival, localizado ou generalizado, é causado pela infiltração leucêmica no tecido ou por hiperplasia inflamatória reacional.18 Lesões gengivais de origem hemorrágica, inflamatória ou de etiologia mista podem ocorrer em vários pacientes. O extravasamento de sangue ou de exudato inflamatório pode gerar inchaço da gengiva bem semelhante àquele causado por infiltração e proliferação de células neoplásicas.19 O crescimento tecidual por infiltração leucêmica é mais prevalente na LMA do que na LLA. Embora maior incidência destas manifestações seja observada na LMA subtipos M5 e M4, o desenvolvimento destas lesões é altamente individual e imprevisível.20,21 Entretanto, pode haver relação entre hiperplasia gengival e número de glóbulos brancos atípicos no sangue periférico.17 Isto porque a leucocitose é um quadro muitas vezes observado em pacientes que apresentam aumento gengival por infiltração de blastos, enquanto que a leucopenia pode ser encontrada em pacientes com crescimento gengival por reação inflamatória. Geralmente o aumento do tecido gengival é reversível e se resolve completamente ou, ao menos, parcialmente, com quimioterapia efetiva.22 O desenvolvimento das lesões gengivais não resulta apenas da diapedese e penetração no tecido. Também devem existir condições propícias na mucosa, para que a proliferação das células cancerosas seja viável.19 As características histológicas do tecido infiltrado são similares para todos os subtipos de leucemia, variando apenas a natureza da célula invasora, de acordo com o tipo de leucemia.22 A gengiva apresenta infiltração densa e difusa, com predominância de células imaturas, tanto na gengiva inserida como na marginal. Figuras mitóticas podem ser observadas. O tecido conjuntivo da gengiva está deslocado pela presença de células leucêmicas e seus vasos sangüíneos estão distendidos pelo grande número de células neoplásicas. As células vermelhas estão em pequena quantidade. O tecido epitelial pode estar reduzido ou hiperplasiado. Comumente, na gengiva marginal pode ser vista grande quantidade de células inflamatórias e, também, leucêmicas. Muitas vezes, o aspecto interno da gengiva marginal é ulcerado.23 Clinicamente, o crescimento gengival por infiltrado é generalizado e de gravidade variável, sendo caracterizado Arquivo Brasileiro de Odontologia 41 pelo aumento seqüencial da papila interdentária, gengiva marginal e inserida.19 Em alguns casos, este aumento pode ser tão pronunciado que chega a cobrir quase por completo a coroa dos dentes.24,25 A gengiva pode apresentar-se edemaciada, brilhante, destituída do aspecto pontilhado, com consistência esponjosa a firme e coloração que varia do cianótico ao vermelho claro ou escuro. A invasão gengival por blastos alterados pode se desenvolver em indivíduos com boa ou má higiene oral. Entretanto, nos casos de higiene bucal deficiente, a freqüente presença de fator irritante contribui para que o tecido torne-se ainda mais inchado, friável e susceptível a infecções e hemorragias.19 Variados graus de inflamação podem ser observados e as infecções podem ser tão graves, a ponto de levar à necrose gengival aguda e formação de pseudomembrana. Quando presentes estas alterações, podem ser fonte de grandes dificuldades para o doente como, por exemplo, deficiência na alimentação, perda de apetite, náuseas, sangramento gengival persistente.24 Em leucemia, qualquer tecido ou órgão pode ser infiltrado. O tecido pulpar e periodontal não são exceção.26 Alguns pacientes relatam dor ou sensação de pressão no local onde há aumento gengival. Esta dor pode simular odontalgia e pode ser causada pela presença de grande número de células malignas nos capilares do espaço do ligamento periodontal e do tecido pulpar dos dentes da área envolvida.17 Apesar de freqüentemente relatado, o crescimento gengival devido à efetiva infiltração leucêmica é relativamente incomum.20 A diferenciação entre o aumento causado por invasão do tecido por células cancerosas ou por hiperplasia reacional só é possível através de análise citológica da área afetada.18 Em indivíduos que sabidamente têm leucemia, a biópsia da gengiva revela até que ponto a infiltração de células leucêmicas está relacionada com a aparência clínica da região afetada. Embora tal resultado seja interessante, o benefício da biópsia gengival para o paciente é insuficiente para justificar este procedimento, como rotina no diagnóstico da leucemia ou de sua recidiva.23,24 O diagnóstico diferencial de indivíduo com hiperplasia gengival generalizada deve incluir gengivite hiperplásica, hiperplasia induzida por drogas, fibromatose gengival ou processos neoplásicos.11 A causa mais comum de aumento gengival é a inflamação crônica causada pelo acúmulo de biofilme dentário e cálculo nos dentes.27 Entretanto, a gengivite hiperplásica secundária a fatores irritantes locais, incluindo também infecções periodontais e traumas, é, na maioria das vezes, localizada e não generalizada.11 Condições associadas a alterações hormonais, como as ocorridas durante a gravidez e ao uso de certos medicamentos, podem causar aumento 42 Arquivo Brasileiro de Odontologia gengival excessivo e generalizado. A gengivite da gravidez é comum, acometendo 30 a 75% das gestantes. Clinicamente é caracterizado por edema, eritema, sangramento e hiperplasia gengival, podendo variar desde inflamações moderadas até hiperplasias graves com dor, sangramento e mobilidade dentária. A região anterior da boca é a mais afetada.28 O anticonvulsivante fenitoína foi a primeira droga relacionada a esta reação. Atualmente, sabe-se que o imunossupressor ciclosporina e os bloqueadores dos canais de cálcio, como a nifedipina, também podem induzir tal crescimento.29,30 O mecanismo através do qual estes medicamentos induzem a hiperplasia não está totalmente claro, porém acredita-se que a reação não seja diretamente proporcional ao tempo de uso ou à dose da droga. Este aumento pode ser exacerbado por inflamação causada por má higiene dentária. O crescimento gengival generalizado, quando associado à história de gravidez ou ao uso contínuo de medicação que sabidamente causa este efeito normalmente é suficiente para fechar o diagnóstico definitivo. O aumento gengival causado por alterações hormonais é caracteristicamente mais hemorrágico, edematoso e eritematoso do que o causado por drogas.27 Uma forma idiopática de hiperplasia gengival é a fibromatose hereditária. Esta condição pode ocorrer como anormalidade isolada ou como característica de algumas síndromes (Murray-Puretić-Drescher; Rutherfurd; Laband; Cross; Ramon, entre outras). Como achado isolado, ocorre freqüentemente por mutação esporádica, mas pode ocorrer forma autossômica dominante ou, mais raramente, recessiva.29 O tecido gengival é bastante fibroso e, muitas vezes, pode cobrir quase totalmente os dentes. As características da fibromatose gengival são semelhantes às causadas por medicamentos.27 Tanto nos casos isolados como nos casos associados a síndromes, a hiperplasia surge na infância, geralmente nos primeiros anos e sem a presença de fatores que possam desencadear o quadro.29 O aumento de volume gengival também pode surgir como manifestação de metástases localizadas ou sinal de doenças hematológicas malignas, como leucemias e linfomas.11 A leucemia aguda é a desordem mais importante a ser excluída em casos de crescimento gengival súbito. Neste caso, o tecido gengival encontra-se, na maioria das vezes, edematoso, sangrando facilmente. Características adicionais indicativas de leucemia incluem áreas de petéquias e equimoses, palidez e linfadenopatia. Sinais e sintomas sistêmicos, como febre de origem inexplicada, mal-estar, perda de peso de surgimento simultâneo com o achado bucal, podem sugerir doença maligna.27 O mecanismo exato de destruição tecidual nos casos de leucemia não está claro. Uma das explicações considera que a necrose da gengiva e do ligamento periodontal resulta da obstrução dos vasos sangüíneos pelo denso acúmulo de células anormais. O aumento na liberação de enzimas lisossômicas, juntamente com a interleucina 1α, pelas células leucêmicas, poderia levar à estimulação dos osteoclastos, sendo também outra possível razão para as mudanças destrutivas.8 Em crianças, ainda há atividade hematopoiética na mandíbula. Por esta razão, alterações nas estruturas ósseas da cavidade bucal não são inesperadas em indivíduos jovens, em casos de doenças que envolvem tecidos produtores de células sangüíneas.17 A medula do osso alveolar pode sofrer inúmeras transformações como, por exemplo, necrose generalizada, trombose de vasos sangüíneos, infiltração por células leucêmicas ou substituição da porção gordurosa da medula por tecido conjuntivo fibroso.23 Também tem sido relatado que súbita mobilidade dentária pode ser conseqüência da necrose do ligamento periodontal ou da destruição do osso alveolar.25 Crianças com leucemia aguda podem ter alterações radiográficas observadas na fase aguda da doença. Estas mudanças incluem diminuição da cortical da cripta óssea dos germes dentários e também da lâmina dura dos dentes já irrompidos, deslocamento patológico de elementos dentários, alargamento do espaço do ligamento periodontal, perda da trabeculagem óssea e aumento da radiolucidez periapical dos dentes com rizogênese incompleta.31 Estas manifestações são mais freqüentes na região dos molares e, muitas vezes, podem ser acompanhadas de sintomatologia como dor e mobilidade.17 As mudanças ósseas são raras e, muitas vezes, não diagnosticadas. Áreas sugestivas de destruições ósseas, seguidas de cicatrização, mostram a resposta ao tratamento da neoplasia.13 LESÕES SECUNDÁRIAS Os precursores das células vermelhas na medula óssea são substituídos por células malignas, resultando em anemia, devido à redução das células vermelhas no sangue periférico. Portanto, estes pacientes tornam-se anêmicos e podem apresentar atraso na cicatrização de feridas e palidez da mucosa bucal.5,17,21 Deve ser ressaltado que a palidez da mucosa pode ser conseqüência de quadro anêmico decorrente de desnutrição, toxicidade farmacológica ou câncer e, por isto, a análise de história médica e sócio-econômica é fundamental para diagnóstico diferencial.16 Sangramento gengival é um achado presente em vários pacientes com leucemia, mesmo na ausência de gengivite detectável clinicamente. Este achado pode ser sinal precoce da doença.10 Hemorragias gengivais, petéquias e equimoses na mucosa bucal podem ter como causas a trombocitopenia, defeitos nas plaquetas, fragilidade capilar e coagulação intravascular disseminada.31 Quando a função ou o número de plaquetas circulantes está reduzido, existe tendência para o surgimento de hemorragias espontâneas. Estas podem se manifestar como sangramento gengival ou como hemorragia submucosa (petéquias) e surgem a partir de traumas, mesmo que mínimos (escovação dental e mordia na língua ou mucosa). A hemorragia bucal pode ser agravada pela higiene oral deficiente.1 Os sinais do maior risco de sangramento são: presença de petéquias e equimoses no palato, mucosa, língua e assoalho bucal, sangramento gengival e hemorragia prolongada após extração dentária ou outra injúria traumática.12 O sangramento é tipicamente intermitente e o coágulo formado é frágil, podendo ser facilmente deslocado pelos movimentos bucais. Extrações ou outros procedimentos que causem lesões aos tecidos devem ser evitados em pacientes com severo comprometimento da hemostasia.17 Alguns pacientes com leucemia promielocítica desenvolvem coagulação intravascular disseminada e, por esta razão, passam a fazer uso de heparina, o que leva também ao maior risco de sangramentos.5 O dentista deve estar atento para o diagnóstico diferencial, já que alguns medicamentos como, por exemplo, os salicilatos, podem alterar a hemostasia.16 Função e contagem normal dos neutrófilos são essenciais na proteção do organismo contra infecções. A invasão da medula óssea pelos blastos leucêmicos causa granulocitopenia e, conseqüentemente, pode resultar também no aumento da susceptibilidade a infecções fúngicas, bacterianas e viróticas.17 Os sinais de infecção estão, muitas vezes, mascarados em pacientes com leucemia não diagnosticada. Nestes casos, não se obtém resposta ao tratamento convencional ou, então, ocorrem recaídas após o tratamento finalizado. O inchaço e eritema usualmente associados a quadros de infecção oral, muitas vezes, são pouco marcantes. Estes pacientes podem ter infecção grave, apresentando poucos sinais clínicos.1 A Candida albicans é a principal responsável pela maioria das infecções causadas por fungos.31 A colonização da cavidade oral por pequeno número de fungos desta espécie é comum, mesmo em indivíduos saudáveis. Quando a candidíase oral é detectada em exame de rotina, deve-se investigar a possibilidade de desordem maligna não diagnosticada.5 Entretanto, outras condições como fatores dietéticos, alterações endócrinas e imunológicas, também Arquivo Brasileiro de Odontologia 43 podem predispor o indivíduo à candidíase.16 Clinicamente, a infecção por Candida apresenta-se como placas brancas com margem eritematosa, localizadas principalmente na região de gengiva, língua, palato ou mucosa bucal.17 Em pacientes neutropênicos, o quadro de gengivite pode se tornar grave. A necrose tecidual acontece e úlceras isoladas ou múltiplas surgem na cavidade bucal.5,16 As alterações neutrofílicas estão freqüentemente associadas à doença periodontal. Nestes casos, mais provavelmente, o indivíduo apresenta baixa resistência em relação à infecção periodontal e à microflora subgengival.30 Infecção bacteriana gengival em pacientes com leucemia pode surgir como infecção primária ou como um agravamento de doença periodontal ou gengival já existente. Em casos terminais de leucemia, ocorre a gengivite ulcerativa necrosante.24 Em indivíduos com grave neutropenia, uma forma específica de ulceração estomatológica pode surgir, a chamada úlcera neutropênica. A resolução deste quadro depende do aumento efetivo no número de neutrófilos sadios, presentes na circulação sangüínea.20 As úlceras são extensas, dolorosas e difíceis de tratar.5 Caracterizam-se por penetrarem profundamente na submucosa e por terem suas bases cobertas por camada necrótica de coloração esbranquiçada e firmemente aderida. As lesões se desenvolvem após injúrias sofridas pela mucosa, sendo mais prevalentes nas regiões mais susceptíveis ao trauma como, por exemplo, palato e mucosa da região de linha de oclusão.20,24 Geralmente, a resposta inflamatória é limitada ou ausente, o que leva à falta de cicatrização das lesões de tecido mole e à resposta inexpressiva aos procedimentos odontológicos.16 Outro achado passível de presença em pacientes com leucemia é do tipo de neuropatia sensorial restrito à região do queixo e lábio inferior, denominado “Síndrome do Queixo Dormente”. Esta é caracterizada pela perda de sensibilidade e parestesia (uni ou bilateral) da área inervada pelo nervo mentoniano e alveolar inferior.32,33 Também são observadas as seguintes anormalidades: percussão dental dolorosa, mobilidade ou extrusão de dentes, dor de dente. As alterações radiográficas visualizadas são: desaparecimento do canal mandibular, aumento do espaço do ligamento periodontal, perda ou redução da lâmina dura e destruição da crista óssea alveolar.34 Este quadro ocorre juntamente a tumores, cistos, desordens inflamatórias, traumas e, também, por iatrogenia durante a anestesia local. Apesar de ser um tipo de neuropatia rara, a importância clínica desta síndrome é que ela pode estar associada a doenças malignas, seja como sinal inicial da doença, seja em conjunto com outros sinais de proliferação neoplásica. 44 Arquivo Brasileiro de Odontologia Nos processos neoplásicos, a compressão do nervo mentoniano ou alveolar inferior pela metástase na mandíbula, costuma ser a causa desta síndrome.32 Por esta razão, a combinação de neuropatia do nervo mentoniano com dor orofacial é considerada perigosa e deve ser rigorosamente avaliada, devido ao risco de metástase no osso mandibular. Porém, deve-se ter em mente que, na maioria das vezes, estes sintomas são de natureza crônica e benigna. LESÕES TERCIÁRIAS Existem três modalidades principais para o tratamento de neoplasias malignas: cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Destas três opções de tratamento, apenas a cirurgia atua especificamente sobre o(s) tecido(s) afetado(s). Ao contrário, a quimioterapia e a radioterapia atuam através da destruição ou inibição do crescimento de células com alto índice mitótico, interferindo na divisão celular. Entretanto, nestas duas formas de terapia, não existe diferenciação entre as células saudáveis que se reproduzem com rapidez (por exemplo, as da pele, membranas mucosas, cabelos, sistema hematopoiético) e as células neoplásicas que também apresentam alta taxa de divisão celular.9 Apesar da quimioterapia e da radioterapia causarem algumas complicações semelhantes, existem diferenças significativas entre os dois métodos. Essencialmente, a radioterapia tem, como objetivo, destruir células neoplásicas que se reproduzem em grande velocidade, com o mínimo de efeito danoso aos tecidos normais. Somente as células que estão na direção do feixe de radiação podem ser afetadas. A sensibilidade celular à radiação depende da fase do ciclo mitótico na qual a célula se encontra. Estas são mais sensíveis, durante o aumento da atividade mitótica. Entretanto, doses muito altas de radiação afetam, inclusive, as células que não estão em fase proliferativa. Os efeitos da radiação são acumulativos e dose-dependentes. Se a dose de radiação exceder certo nível, as células irradiadas não serão mais capazes de reparar os danos que sofreram e morrem. As que estão longe do alvo da radiação ou que estão em áreas protegidas por barreiras sofrem pouco ou nenhum dano.35 A quimioterapia também tem como meta a destruição de células malignas, causando o mínimo de dano aos tecidos sadios. Os agentes quimioterápicos possuem toxicidade seletiva para células em atividade mitótica elevada. Como as células cancerosas consistem primariamente em células de rápida proliferação, elas são mais sensíveis à ação do tratamento. As células doentes se multiplicam de maneira desordenada e podem estar em estágios não susceptíveis, durante a exposição inicial às drogas. Além disto, estes medicamentos são rapidamente eliminados. Por estes motivos, a única dose de quimioterapia não elimina todas as células neoplásicas; logo, os agentes quimioterápicos devem ser administrados em doses múltiplas, para que as células não afetadas pela primeira dose possam ser posteriormente destruídas.35 A freqüência com que pacientes submetidos à quimioterapia apresentam complicações na cavidade oral pode ser influenciada por algumas variáveis. Estas podem ser divididas em variáveis relacionadas ao paciente e à terapia. Os fatores ligados ao paciente incluem idade, diagnóstico e condição da boca, antes e durante o tratamento. Já os fatores que dizem respeito ao tratamento são: tipo de droga, dose, freqüência e associação de terapias.9 Acredita-se que, quanto mais jovem o paciente, maior a chance do tratamento afetar a cavidade bucal. Isto parece acontecer, principalmente, devido ao índice mitótico elevado das células da mucosa bucal, em crianças abaixo dos 12 anos de idade.12 Doenças malignas do sangue por si só causam mielossupressão e, por isto, estão mais freqüentemente associadas a complicações bucais. Aqueles doentes que apresentam higiene oral deficiente e problemas periodontais ou odontogênicos preexistentes têm maior risco de desenvolver infecções, durante os períodos de mielossupressão.9 Os diferentes agentes quimioterápicos não possuem os mesmos efeitos tóxicos ou têm a mesma ação sobre o sistema estomatognático. Os efeitos colaterais parecem ser diretamente proporcionais à dose administrada por determinado período. O intervalo entre as administrações, provavelmente, é mais relevante do que a dose total utilizada. Por exemplo, certa dose pode causar alterações bucais significativas, se administrada em porção única; porém, esta mesma dose pode não causar qualquer efeito colateral, quando utilizada em porções menores, em intervalos de tempo maiores. Finalmente, a associação de radioterapia e quimioterapia pode potencializar as complicações bucais causadas pela última.9 O tratamento das leucemias pode vir acompanhado de inúmeras complicações orais. Estas podem resultar de efeito citotóxico direto das drogas sobre os tecidos da boca ou de efeito citotóxico indireto. Neste último, a terapia induz complicações orais, a partir de sua ação em outros tecidos distantes, como a medula óssea.35 EFEITOS CITOTÓXICO DIRETOS A mucosite é a forma mais comum de estomatotoxicidade direta, principalmente em pacientes jovens.36 Eles são mais propensos a desenvolver a mucosite que os pacientes adultos, possuindo a mesma doença e recebendo o mesmo tipo de tratamento.37 A mucosite consiste na reação da mucosa bucal frente ao efeito inespecífico dos medicamentos da quimioterapia sobre os tecidos de grande atividade mitótica, incluindo as células da camada basal do epitélio bucal. Isto leva, do ponto de vista histológico, à diminuição da capacidade de renovação celular e, conseqüentemente, ao adelgaçamento epitelial e, eventualmente, à ulceração.38-40 A pequena taxa de renovação epitelial da mucosa diminui a eliminação de microorganismos aderidos a ela e facilita a penetração de substâncias químicas no tecido. Aliado a isto, se tem a redução em número e em função dos componentes imunes da mucosa, como por exemplo, os linfócitos e mastócitos, devido à lesão destas células e/ou a mielossupressão induzida pela quimioterapia.14 Como a neutropenia ocorre freqüentemente, como efeito secundário à mielossupressão induzida pela quimioterapia, a presença da mucosite torna-se, então, significativo fator de risco para infecções sistêmicas, uma vez que pode funcionar como porta de entrada de microorganismos para o restante do organismo. Pacientes que apresentam mucosite têm risco quatro vezes maior de desenvolver septicemia, do que pacientes sem as lesões de mucosite.37 A mucosite se desenvolve com mais freqüência entre o sétimo e décimo quarto dia após a quimioterapia. Neste período, os efeitos da droga produzem maior queda no número de células brancas. A mucosa não queratinizada do lábio, assoalho bucal, palato mole e ventre da língua são mais severamente afetados do que a mucosa queratinizada do palato duro, gengiva e dorso da língua.1 Se a medula óssea não estiver muito afetada pela ação das drogas, as lesões são autolimitantes e se cicatrizam espontaneamente em cerca de 14 dias. O tratamento é apenas paliativo. por não haverem agentes específicos que tenham se mostrado efetivos.41,42 A severidade das lesões está relacionada com a combinação de drogas empregadas, a dose total e o uso concomitante de radioterapia.17 Os sintomas iniciais da mucosite incluem sensação de queimação, boca seca, formigamento nos lábios e dor.36 A mucosa começa então a ficar eritematosa e há descamação do epitélio, semelhante ao que ocorre nos casos de queimaduras.43 Úlceras podem surgir como resultado da quebra da barreira epitelial que, normalmente, se torna muito frágil. Estas úlceras podem se fundir, resultando em grandes lesões. Tipicamente, os pacientes afetados por este tipo de complicação queixam-se de dor, disfagia, perda de paladar, dificuldade de alimentação. Todo este quadro também leva ao aumento no risco de infecções orais e sistêmicas. Durante a fase aguda, o objetivo é manter a integridade da mucosa e Arquivo Brasileiro de Odontologia 45 a higiene oral para evitar casos extremos.1 Algumas vezes, a dor pode ser tão intensa que afeta a qualidade de vida do paciente, de tal forma se fazendo necessária a administração de medicação analgésica potente ou, até mesmo, a interrupção e substituição da terapia planejada.36,40 Os efeitos da radiação ionizante sobre o tecido das glândulas salivares são bem documentados. Em muitos casos, os efeitos a longo prazo são definitivos e podem ocasionar a perda parcial ou total da capacidade de secreção salivar, o que resulta em xerostomia.14 Ao contrário, a quimioterapia exerce pouco efeito a longo prazo sobre este tecido glandular. Os pacientes em tratamento podem experimentar mudanças temporárias na qualidade e quantidade da saliva secretada.38,41 A xerostomia pode causar desconforto, alteração no paladar, perda de apetite e contribuir para o aumento no risco de infecções orais e de cáries, posto que a saliva exerce importante papel na manutenção da saúde e hemostasia da cavidade oral.40 É importante verificar se o paciente está recebendo algum tipo de medicamento capaz de alterar a função salivar, como os antieméticos, anticolinérgicos ou antidepressivos tricíclicos.14 A neurotoxicidade é efeito colateral de alguns agentes quimioterápicos, particularmente da vincristina e da vimblastina. Com o envolvimento de nervos na região da cavidade bucal, o paciente pode experimentar dor odontogênica, que se assemelha à dor causada por pulpite aguda irreversível. Esta dor é mais prevalente na região de molares e pode ser bilateral.9 A neurotoxicidade pode ser um fator que limita a dose ou até mesmo o uso destas drogas. Por isto, o correto e imediato diagnóstico deve ser realizado. Exames dentais e periodontais apropriados podem eliminar a possibilidade de dor de origem dentária, pois, nestes casos, não serão encontradas anormalidades clínicas ou radiográficas. Muitas vezes, este é um achado passageiro e desaparece com a redução da dose ou suspensão da medicação.44 Alguns pacientes podem relatar hipersensibilidade dentária, principalmente a estímulos térmicos, durante o tratamento de quimioterapia. Normalmente, com o fim da terapia, este sintoma desaparece em poucos meses e de maneira espontânea.14 Os dentes podem se tornar sensíveis também após radioterapia na região de cabeça e pescoço. O uso de fluoretos ou de dentifrícios dessensibilizantes pode aliviar o desconforto em ambos os casos.1 Disfunção do paladar é uma alteração sensorial que pode surgir com o início da quimioterapia. Os receptores para o paladar são derivados do neuroepitélio e possuem taxa de renovação celular de aproximadamente 10 dias. Normalmente, estas células são capazes de se regenerar quando 46 Arquivo Brasileiro de Odontologia não sofrem lesões irreversíveis. Nos casos de alterações de paladar deve-se considerar a possibilidade de danos nos receptores olfativos. Deve-se considerar também que, em alguns casos, o gosto desagradável pode ser resultado da difusão da droga na cavidade bucal.14 Em geral, os pacientes recebendo agentes quimioterápicos podem queixar-se de gosto amargo, odores desagradáveis e aversão a certos alimentos. Para reduzir a estimulação sensorial, o dentista deve evitar o uso de colônias ou perfumes, sempre que for entrar em contato com estes pacientes.1 Desordens temporomandibulares podem se manifestar nos pacientes em tratamento para o câncer. Em vários casos, estas pessoas apresentam parafunção (apertamento dos dentes, bruxismo) em conseqüência do estresse emocional e distúrbios do sono causados pela própria doença. Podem surgir, também, devido à toxicidade do SNC por certos medicamentos. Estas desordens podem se manifestar sob a forma de dor orofacial, cefaléia, disfunção da articulação temporomandibular ou, até mesmo, como dor de ouvido. No caso específico de radioterapia na região, podem surgir síndromes músculo-esqueléticas, em conseqüência da fibrose da pele e do músculo irradiados.40,44 Atualmente as crianças vítimas de leucemia apresentam aumento no índice de sobrevida, graças aos avanços nas terapias de tratamento. Por este motivo, é crescente o interesse nos possíveis efeitos, em longo prazo, do tratamento sobre a qualidade de vida destes sobreviventes. Estas crianças podem sofrer de problemas relacionados com o crescimento, problemas cardíacos, disfunções da tireóide, além de seqüelas psicológicas e cognitivas.35 Pacientes infantis que foram submetidos a tratamento contra o câncer, incluindo a leucemia, durante seu período de crescimento e desenvolvimento, são mais susceptíveis a sofrer alterações nas estruturas dentárias e esqueléticas em formação.14 Numerosos fatores têm sido sugeridos como capazes de afetar o crescimento e desenvolvimento da criança sob tratamento para leucemia. Estes fatores incluem: a doença por si só, os tipos de modalidades de tratamento empregadas e a idade do paciente no momento do diagnóstico e durante o período de terapia.35 Alterações na formação dos dentes é uma complicação freqüentemente observada em crianças que receberam altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia de cabeça e pescoço para tratamento das doenças malignas da infância. Os distúrbios do desenvolvimento dos dentes em crianças que realizaram este tipo de tratamento, antes dos 12 anos de idade, geralmente, afetam o tamanho, a aparência e a seqüência de erupção, assim como o desenvolvimento craniofacial. As anomalias dentárias se manifestam principalmente como redução no tamanho das coroas, raízes cônicas e curtas, microdontia e, ocasionalmente, agenesias.44 rapia. Trombocitopenia, anemia e toxicidade gastrointestinal (como náuseas e vômitos) são outras toxicidades indiretas que também podem causar alterações na cavidade oral.9,14 Embora a quimioterapia cause poucos danos definitivos à saúde bucal, existem evidências que esta, sozinha, seja capaz de causar aumento na incidência de distúrbios do desenvolvimento dentário.41 As complicações decorrentes do uso de quimioterapia são devidas principalmente ao fato de existir apenas pequena margem de segurança entre as doses terapêuticas e tóxicas, além de sua falta de especificidade.45,46 Os agentes quimioterápicos que normalmente estão envolvidos com a ocorrência destes distúrbios são a vincristina, a ciclofosfamida, a mercaptopurina, a procarbazina.44 A trombocitopenia é efeito colateral comum entre os indivíduos que se submetem à quimioterapia. A importância deste efeito para o dentista é o risco de sangramento gengival espontâneo e de hemorragia, após procedimentos cirúrgicos. Embora o termo trombocitopenia signifique redução quantitativa das plaquetas, deve-se ressaltar que a terapia também pode afetar qualitativamente a função plaquetária.9 Além do mais, hepatotoxicidade causada pelos agentes quimioterápicos ou por infecções, também podem resultar em coagulopatia.40 O órgão do esmalte dental pode ser lesado de tal maneira pelos efeitos do tratamento, que o desenvolvimento do dente pode falhar, sendo toda a porção coronária afetada. Se um grupo de ameloblastos é afetado durante a formação dentária, isto pode determinar a ocorrência de esmalte defeituoso ou hipoplásico. Se esta perturbação for muito severa, toda a formação pode ser prejudicada.35 A severidade do sangramento oral reflete o grau de trombocitopenia. A hemorragia gengival é exacerbada, quando a higiene oral é insatisfatória. Agressivo regime de higiene oral é recomendado, embora algumas modificações sejam necessárias, para aqueles indivíduos com severa trombocitopenia.36 A inadequada higiene oral leva à inflamação gengival e isto agrava ainda mais a pobre hemostasia.12 A lesão provocada pelo tratamento antileucêmico sobre as estruturas dentais em formação pode incluir os seguintes defeitos: dentina e esmalte hipoplásicos, raízes curtas e/ou cônicas, alterações semelhantes ao taurodontismo, microdontia, formação incompleta do esmalte, agenesia de dentes.47 A erupção dos dentes pode ser atrasada, o que aumenta a incidência de caninos superiores impactados. A redução no comprimento das raízes dos dentes, associada ao pouco desenvolvimento dos processos alveolares, pode levar à diminuição da dimensão vertical de oclusão. Somada a isto, a lesão dos centros de crescimento mandibular e maxilar pode comprometer toda a maturação do complexo craniofacial, o que levaria a conseqüências ortodônticas e estéticas. Como estas alterações tendem a ser simétricas, os efeitos nem sempre são visíveis clinicamente, sendo necessário análise cefalométrica para determinação da extensão do dano.44 O comprometimento da qualidade de vida do paciente também pode ser considerado complicação direta do tratamento para o câncer. Durante este período, o paciente apresenta, por exemplo, dificuldades para se alimentar e para manter bom nível de higiene oral. Em adição, a capacidade de cicatrização costuma estar limitada.48 EFEITOS CITOTÓXICOS INDIRETOS Os principais problemas associados a estomatotoxicidade indireta são as infecções secundárias ao quadro de mielossupressão e imunossupressão induzido pela quimiote- Lesões nos tecidos da mucosa, como nos casos de infecção por vírus da herpes simples e de doença periodontal podem aumentar ainda mais o risco de sangramento. As injúrias traumáticas relacionadas com a própria função mastigatória também podem induzir pequenas hemorragias.14 O sangramento submucoso geralmente é preocupante, quando ocorre na região sublingual. Isto porque a hemorragia intensa nesta região pode causar a elevação superior e posterior da língua, o que prejudicaria a respiração. Por este motivo, pacientes com trombocitopenia grave devem ser submetidos à avaliação bucal regular.9 Em geral, precauções adicionais como transfusão sangüínea são necessárias, quando a contagem de plaquetas for inferior a 50.000/mm³.36 O surgimento de petéquias na mucosa ou hemorragias gengivais, ambas de maneira espontânea, está associado, na maioria das vezes, a valores plaquetários abaixo de 30.000 a 20.000/mm³.14 O sangramento oral em pacientes em quimioterapia dificilmente torna-se uma complicação debilitante, apesar de ser alarmante para o paciente, para quem cuida do doente e para sua família.14 Durante o tratamento quimioterápico, os pacientes são mais susceptíveis à infecção. Se o indivíduo está mielossuprimido devido à terapia, seu sistema imune estará menos hábil para combater infecções. Além disto, se há redução no fluxo salivar ou alteração na composição da saliva, vários microorganismos podem infectar, de maneira oportunista, a cavidade bucal.1 Arquivo Brasileiro de Odontologia 47 Lesões cariosas com comprometimento do tecido pulpar, infecções gengivais e infecções periodontais também têm potencial para levar ao desenvolvimento de septicemia ou, até mesmo, de celulite, especialmente nos períodos que os pacientes estão muito imunossuprimidos.12 É importante ressaltar que a presença de infecção deve ser prontamente reconhecida, diagnosticada corretamente e tratada de forma eficiente o quanto antes, tendo em vista que o envolvimento sistêmico pode trazer conseqüências graves ou, até mesmo, fatais.9 A freqüência e a severidade das complicações infecciosas dependem diretamente da extensão e do tipo de comprometimento sistêmico.48 Indivíduos muito imunocomprometidos podem ter os sinais e sintomas clássicos da inflamação (rubor, edema, dor, calor, perda de função) pouco evidentes, o que altera o aspecto clínico das infecções orais nestes casos.14 O paciente leucêmico imunocomprometido pode desenvolver uma série de infecções orais com uma grande variedade de apresentações.20 Geralmente o tempo de permanência no hospital é maior para aqueles pacientes que desenvolveram algum tipo de lesão na boca. Além disto, dos pacientes que apresentaram cultura de sangue positiva para infecção, por volta de 25% parece ter sua origem relacionada com a cavidade bucal. Portanto, pode-se concluir que a boca é uma fonte potencial de infecção sistêmica e, por este motivo, não pode ser negligenciada durante o período de tratamento.21 A maioria das infecções em pacientes com leucemia é causada por microorganismos que fazem parte da flora residente do próprio indivíduo, mas que, em condições normais, não são predominantes na cavidade oral.49 A colonização da cavidade bucal por espécies de Candida, especialmente a Candida albicans, é responsável por grande parte das infecções orais observadas nos pacientes submetidos ao tratamento quimioterápico.50 A infecção da boca por outras espécies de fungos (Torulopsis, Aspergillosis, Mucormycosis) é incomum nestes pacientes.1,9 Entretanto, quando ocorrem, as infecções causadas por estes microorganismos possuem caráter inespecífico e, muitas vezes, podem ser confundidas com outros tipos de toxicidade oral. Sendo assim, o diagnóstico depende de testes laboratoriais e o tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível já que elas, se disseminadas no organismo, podem ser fatais.14,44 A ocorrência de infecções oportunistas, como a candidíase, está relacionada com alterações de fatores locais e sistêmicos que normalmente evitam a proliferação destes 48 Arquivo Brasileiro de Odontologia microorganismos. Os fatores que afetam a colonização e as taxas de crescimento são alterações quantitativas e qualitativas da saliva, mudanças na composição da microflora oral (causada principalmente pelo uso de antibióticos de amplo espectro e de corticosteróides), além da imunossupressão, sobretudo a neutropenia.44,46,50 A candidíase oral pode produzir dor, sensação de queimação ou ardência, alterações no paladar e intolerância a certos tipos de alimentos, especialmente os condimentados e ácidos. Em crianças, a candidíase ocorre com maior freqüência na mucosa bucal, língua, gengiva e faringe.36,41 A infecção oral por Candida apresenta diferentes formas de apresentação clínica. O tipo mais freqüente é a candidíase pseudomembranosa. Ela é caracterizada pela presença de placas brancas, que correspondem à colonização maciça da superfície pelo fungo. Estas placas são facilmente removidas e deixam à mostra área eritematosa onde podem ser observados, em alguns casos, pequenos pontos de hemorragia ou petéquias. Com a invasão das camadas celulares mais externas do epitélio pelo fungo, a superfície da mucosa pode tornar-se atrófica. Neste caso, placas pseudomenbranosas raramente estão presentes. Este tipo de candidíase, conhecido como atrófica ou eritematosa, compromete principalmente o dorso da língua, que pode perder, em algumas regiões, as papilas filiformes. Os pacientes acometidos podem se queixar de ardência ou sensação de queimação. Quando a invasão da mucosa é mais profunda, tem-se a candidíase hipertrófica. Esta forma de infecção se caracteriza por lesões hiperplásicas de coloração brancoamarelado e/ou por úlceras que apresentam eritema marginal. A infecção das comissuras labiais por Candida (queilite angular) normalmente se manifesta como rachaduras com dor e eritema em graus variados.1,14 A candidíase invasiva geralmente está presente em pacientes muito imunocomprometidos, pode ser refratária ao tratamento e até letal já que é grande o risco de disseminação sistêmica.41 Pode ser difícil o diagnóstico diferencial entre lesões por Candida e outras lesões de mucosa como mucosite, infecção bacteriana ou viral. Isto porque as manifestações clínicas são muitas vezes inespecíficas. A correlação entre as manifestações clínicas e o resultado de testes laboratoriais, como culturas, é importante para a correta identificação e tratamento da infecção.36 A colonização da cavidade bucal por Candida pode ser fator de risco para infecção sistêmica.5 A candidíase oral não resolvida pode progredir para a candidíase disseminada, o que aumenta o índice de morbidade e mortalidade da infecção.41 A profilaxia da candidíase oral com o uso de nistatina tópica é controversa.9,14 O tratamento da cândida oral em crianças é semelhante ao realizado em adultos. O medicamento e a forma de administração são determinados pela severidade da infecção. A utilização de agentes tópicos como nistatina tem sido eficaz no combate das infecções orais superficiais.36 O efeito da medicação pode ser potencializado, quando se prolonga o contato entre ela e a superfície afetada. Por isto, como forma alternativa, pode-se utilizar a suspensão de nistatina congelada em forma de cubos de gelo. Os cubos de nistatina promovem, então, o contato mais prolongado com a mucosa.42 Em indivíduos com grave leucopenia, o fungo pode proliferar-se excessivamente e invadir tecidos locais ou até estender-se para o esôfago. Uma vez estabelecida, a Candida albicans pode disseminar para outros órgãos, através da deglutição, da aspiração ou por disseminação hematológica.42 Entretanto, a infecção esofagiana ou pulmonar também pode ocorrer na ausência de candidíase bucal. O tratamento de infecções fúngicas do esôfago, do pulmão ou sistêmicas nos pacientes mielossuprimidos deve ser agressivo, uma vez que infecções disseminadas de cândida são de difícil tratamento. Nestes casos, os pacientes devem ser hospitalizados e medicados, geralmente com anfotericina B, por via endovenosa.44 As infecções por vírus também podem causar sérias complicações nos pacientes em tratamento para leucemia. Estas infecções são causadas predominantemente pelo vírus herpes simples (HSV). No entanto, infecções por citomegalovírus (CMV) e varicela-zoster (VZV) também podem ocorrer.12,40 Infecções por vírus que não fazem parte do grupo herpes vírus também podem estar presentes. Normalmente, são causadas pelo adenovírus ou pelo vírus papiloma humano (HPV) e se manifestam com mais freqüência nos períodos de imunossupressão mais prolongada e mais grave.44 A maioria das infecções por HSV e VZV é por reativação de vírus latentes, durante os períodos de mielossupressão e de quimioterapia intensa. Já as infecções por CMV podem resultar tanto de reativação como de vírus recém adquiridos.14 A infecção provocada pelo HSV nos pacientes em tratamento antileucêmico apresenta comportamento mais agressivo (devido à imunossupressão) e, em raras ocasiões, pode causar pneumonia ou tornar-se disseminada pelo organismo.39 Em indivíduos sadios, a infecção herpética recorrente é mais comum em áreas extrabucais específicas como comissura labial, junção mucocutânea do lábio com a pele ou logo abaixo do nariz. Entretanto, nos casos dos pacientes em tratamento quimioterápico, lesões intraorais podem acontecer com maior freqüência.9 As lesões herpéticas nestes pacientes tendem a ser mais extensas, agressivas e, normalmente, levam mais tempo para cicatrizar que as lesões por herpes em pacientes não comprometidos sistemicamente.42 As lesões herpéticas intrabucais nos pacientes mielossuprimidos estão, na maioria das vezes, presentes no palato e são, com freqüência, unilaterais.9 Podem acometer também a língua ou a gengiva.21 Normalmente, surgem 2 a 3 semanas após a dose de quimioterapia.44 Estas lesões se apresentam, inicialmente, como vesículas pontuais que rapidamente se rompem, induzindo o aparecimento de extensas úlceras que se tornam confluentes.5,21 Estas úlceras possuem o centro necrótico de coloração branco-acinzentado são muito dolorosas e, embora raramente associadas à mortalidade, podem elevar a morbidade, pois facilitam a ocorrência de infecções secundárias por bactérias ou por fungos.41,50 Quando extrabucais, as lesões herpéticas também se caracterizam pela presença de inúmeras vesículas dolorosas que se rompem, podendo coalescer. Se o paciente apresenta grave trombocitopenia, pequenos pontos de hemorragia podem ser observados no interior da ferida. Além do mais, a lesão pode ser infectada de forma secundária, principalmente por estafilococos. Em ambos os casos, intra ou extrabucal, a infecção por HSV pode causar linfadenopatia e febre. Os pacientes também podem ter sinais sistêmicos de viremia, como mal estar e anorexia.9 Quando há sobreposição entre mucosite induzida por quimioterapia e lesões intraorais por infecção do herpes recorrente, pode ser difícil a diferenciação clínica de ambas, sendo necessários exames de cultura.36,44 É recomendada a indicação do aciclovir sistêmico, de maneira profilática, para os pacientes HSV positivos que vão iniciar a quimioterapia. Esta medida tem como objetivo a prevenção de infecções recorrentes.9 Quando a infecção ocorre, é de suma importância o rápido diagnóstico, posto que a infecção costuma responder bem ao tratamento com aciclovir sistêmico. Nestes casos, o antiviral tópico é de pouca eficiência.14 A infecção por VZV também pode acontecer nos pacientes com mielossupressão, devido ao tratamento quimioterápico. Esta é muito contagiosa para os indivíduos que nunca tiveram varicela na infância. Em casos de imunossupressão prolongada este vírus pode ser reativado. Clinicamente, poderão ser observadas erupções Arquivo Brasileiro de Odontologia 49 vesiculares muito dolorosas, confinadas à distribuição, na pele, dos nervos envolvidos. Na região de cabeça e pescoço, geralmente, acompanha a distribuição de um dos ramos do nervo trigêmeo.9 Entretanto, em pacientes imunocomprometidos, esta manifestação clínica clássica pode ser alterada. Nestes casos, vários nervos podem ser envolvidos simultaneamente e a distribuição das lesões pode ser mais difusa. Em pacientes recebendo altas doses de quimioterapia, as lesões orofaciais causadas pelo VZV são observadas principalmente várias semanas após o fim da administração das drogas.44 O CMV sofre reativação em até 70% dos pacientes soropositivos. As lesões orais causadas por ele são, muitas vezes, inespecíficas e caracterizadas por úlceras irregulares, persistentes, de profundidade superficial a moderada. O diagnóstico é obtido através da associação entre achados clínicos e identificação laboratorial positiva para o vírus no tecido acometido.14,21,44 As infecções bacterianas na boca podem envolver os dentes, as gengivas, as superfícies mucosas e os sulcos gengivais. Durante o tratamento, os pacientes que se tornam neutropênicos apresentam maior risco de desenvolver infecções bacterianas.14 Nestes casos, como já relatado, os sinais normais de infecção podem estar encobertos pela limitada capacidade de resposta inflamatória relacionada com a mielossupressão do paciente. Isto dificulta seu diagnóstico e o correto e rápido tratamento.36 Os sinais e sintomas mais freqüentemente presentes em indivíduos mielossuprimidos com infecção bacteriana na cavidade oral são a febre, a dor e a presença de certos tipos de lesão. Em geral o paciente descreve a dor como um desconforto localizado de intensidade variável. Normalmente a febre é superior a 38° C e é considerada o principal sinal de alerta para a presença de processo infeccioso.50 Quando a contagem absoluta de neutrófilos encontra-se inferior a 1000/mm³, a incidência e a severidade das infecções aumentam. Pacientes que ficam neutropênicos por tempo prolongado têm maior risco de desenvolver sérias complicações infecciosas. O comprometimento da função salivar pode elevar o risco de infecções de origem bucal.44 Como anteriormente comentado, as defesas contra microorganismos em pacientes leucêmicos ficam seriamente comprometidas, e, por esta razão, bactérias que fazem parte da microflora oral podem se tornar ameaçadoras à saúde do indivíduo doente.46 Entretanto, em pacientes imunossuprimidos, existe também a possibilidade de aquisição de bactérias não orais, como as adquiridas no ambiente hospitalar.14 50 Arquivo Brasileiro de Odontologia Atualmente as infecções bacterianas têm menor significado do que no passado. Possivelmente isto ocorreu devido ao uso rotineiro de antibiótico de largo espectro em pacientes neutropênicos. O diagnóstico precoce e a instituição do correto tratamento é de grande importância para prevenir que qualquer infecção oral possa se tornar sistêmica.46 A microflora oral dos pacientes imunossuprimidos pela quimioterapia difere da microflora de indivíduos saudáveis. Durante a terapia, os pacientes que sofrem de leucemia apresentam a maior prevalência de bactérias Gram‾ como, por exemplo, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Escherichia coli.46,49 Entretanto, nos últimos anos, tem sido observada a redução na predominância de bactérias Gram‾ e o aumento no número de bactérias Gram+, principalmente espécies de estreptococos e de estafilococos.39 Atualmente, as bactérias Gram+ estão freqüentemente associadas com infecções sistêmicas de origem bucal.44 Esta mudança pode estar relacionada à maior ocorrência de lesões severas de mucosite e também ao uso empírico de profilaxia antibacteriana com cobertura principalmente para microorganismos Gram‾ já que estes, durante muito tempo, representavam maior risco para o desenvolvimento de quadros infecciosos.50 As infecções bacterianas que surgem na mucosa bucal são causadas, normalmente, por bacilos aeróbios Gram‾.41 Os microorganismos anaeróbios são pouco freqüentes nos pacientes em tratamento para leucemia. Porém, eles podem estar presentes em infecções mistas, como no caso das gengivites necrosantes agudas.50 Este tipo de gengivite pode ser considerado como sinal de doença hematológica maligna não diagnosticada, mas é relativamente incomum. O diagnóstico diferencial deve ser feito com outros tipos de lesões como úlceras neutropênicas e herpes simples.20 A infecção primária da mucosa bucal se apresenta, mais comumente, sob a forma de ulcerações. É importante que o dentista proponha a realização de exames de cultura das úlceras bucais que não se cicatrizam nos paciente em tratamento para o câncer para o correto diagnóstico, já que estas e as úlceras induzidas por vírus podem ser bem semelhantes clinicamente.9 No entanto, grande parte das infecções bacterianas é secundária. Normalmente surgem a partir da colonização de lesões dos tecidos bucais, como as causadas por trauma ou por agentes quimioterápicos.41,46 Nestes casos, as feridas funcionam como reservatório de microrganismos, podendo se disseminar pelo organismo.37 Os traumas em mucosa devem ser evitados a todo o custo, reduzindo-se, assim, os riscos de contaminação secundária destas lesões.9 Pericoronarite e doença periodontal aguda podem prejudicar a terapia antileucêmica e a quimioterapia prétransplante de medula óssea.43 Além do mais, estas duas condições são manifestações que podem estar associadas com a ocorrência de septicemia, que é causa comum de mortes em pacientes portadores de leucemia aguda.21,49 A infecção periodontal pode ser encoberta pela ausência ou pela diminuição dos sinais e sintomas típicos da inflamação em indivíduos mielussuprimidos ou naqueles com neoplasias hematológicas.14 Entretanto, infecções periodontais agudas também podem ter curso agressivo.20 A doença periodontal pré-existente pode servir como área de risco para o desenvolvimento de infecções em pacientes que se tornam neutropênicos.15 Nestes casos, o epitélio sulcular pode estar ulcerado, servindo de fonte para disseminação de ampla variedade de microrganismos.14,44 No paciente mielossuprimido, os tecidos moles podem ser infectados em qualquer região da boca. Quando a doença periodontal estiver presente desde o início do tratamento, a gengiva marginal, a papila interdentária e a gengiva inserida são freqüentemente acometidas por processo infeccioso. Nestes sítios, a lesão pode iniciar-se como área de necrose, que se assemelha com o aspecto clínico da gengivite ulcerativa necrosante aguda. Posteriormente, a lesão pode se estender e envolver grandes áreas da gengiva e, até mesmo, da mucosa. Em geral, os pacientes relatam dor e queixam-se de gosto desagradável na boca. Podem ocorrer sangramento e febre. Deve-se destacar que este tipo de achado é mais freqüente nos períodos de grande queda na taxa de leucócitos.9 A infecção aguda das glândulas salivares maiores também pode surgir como complicação do tratamento quimioterápico. As glândulas parótidas são envolvidas com maior freqüência e, geralmente, de forma unilateral. As possíveis causas deste quadro são a estase salivar, pois muitos pacientes não conseguem se alimentar normalmente durante a terapia e há progressão de bactérias através do ducto. O Staphylococcus aureus é o agente etiológico mais comum. No entanto, outros tipos de bactérias como os estreptococos também podem estar implicados neste tipo de infecção. Os achados clínicos são, principalmente, dores de início súbito e alterações como aumento de volume, eritema na região da glândula, além da presença de pus, que pode estar drenando pelo ducto. O paciente, muitas vezes, tem febre e pode queixar-se de boca seca. Para evitar este tipo de complicação, deve-se estimular a função da glândula através de, por exemplo, cubos de gelo ou picolés. O tratamento da infecção deve ser realizado em ambiente hospitalar.9 CONSIDERAÇÕES FINAIS As neoplasias da infância, que têm como característica a proliferação descontrolada de células anormais, podem afetar as células do sistema sanguíneo, linfático e de vários órgãos. As mais freqüentes são as leucemias, sobretudo a leucemia linfocítica aguda. Atualmente verifica-se aumento progressivo das taxas de incidência do câncer infantil, principalmente das leucemias. No Brasil, de cada 15 casos de câncer em indivíduos menores de 15 anos, 30% são de LLA. Este quadro aumenta a possibilidade dos pacientes manifestarem infecções agudas, secundárias e oportunistas, sendo a boca uma das possíveis portas de entrada para estas infecções, levando à piora do estado geral do paciente e muitas vezes, prejudicando o tratamento médico adequado. O dentista deve estar atento e preparado para reconhecer qualquer tipo de alteração, seja de ordem geral ou, principalmente, bucal em seus pacientes. Se estas alterações forem compatíveis com doenças sistêmicas, principalmente o câncer, deve ser pedido exames complementares, que se forem sugestivos de qualquer patologia sistêmica obrigatoriamente o paciente deve ser encaminhado para avaliação médica especializada. Existem, além de tratamentos experimentais, três modalidades principais de terapia do câncer, a quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia. A quimioterapia é a forma de tratamento mais empregada nas leucemias da infância, causando uma série de complicações locais e sistêmicas, com efeitos bucais imediatos, tais como, a mucosite, que é (reação mais comum e precoce), infecções oportunistas de natureza fúngica, e virótica, sangramentos gengivais espontâneos ou por pequenos traumas, inclusive na escovação diária. O dentista, através de rigorosa anamnese e exame clínico, é elemento importante na abordagem e terapêutica do câncer, atuando de forma importante no diagnóstico precoce e em pacientes sob terapia antineoplásica. Higiene oral inadequada, dentes com atividade de cárie, infecções crônicas e agudas do sistema periodontal, potencializam as seqüelas da quimioterapia. A orientação de higiene bucal, além de medidas terapêuticas, reduz o reservatório de patógenos na boca e aumenta a integridade da mucosa, diminuindo assim a possibilidade de infecções locais que, em algumas situações, têm repercussão sistêmica. Arquivo Brasileiro de Odontologia 51 ABSTRACT The acute lymphocytic leukemia is the most common neoplasia in infancy. Nowadays is observed the increase of its incidence, but also linear increase of the cure levels, that can be estimated in 70% of the treated cases in determined situations. The dentist knowledge of any type of pathological alteration, either of systemic order or in the oral cavity of its patients, is basic for the diagnosis of the leukemia oral manifestations. The leukemia therapy means many systemic and oral complications and it is important to be determined how and when to approach the different clinical situations, besides having capacity to adopt prevention measures and more appropriate therapeutic for each situation. The mucosite and opportunist infections are extremely common events in patients submitted to the antineoplasic treatment and the reduction of its collateral effects in the oral cavity can represent notable improvements in the level of emotional and physic stress of the children, with good therapeutical results of the illness and in the patients quality of life. DESCRIPTORS Acute lymphocytic leukemia, diagnosis and treatment, special needs treatment REFERÊNCIAS 01. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 6th ed. St. Louis: Mosby, 2002. p. 365-414. 02. Carneiro FM, Silva LCP, Cruz RA. Manifestações gerais das leucemias agudas na infância. 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Medeiros EB, Carvalho DSP, Gominho LF, Quintas CL, Rodrigues MJ, Manifestações bucais em crianças submetidas a tratamento antineoplásico no centro oncológico do Hospital Universitário Oswaldo Cruz. JBP J Bras Odontopediatr Odontol Bebê 2002;5(28):476-83. 46. O’Sullivan EA, Duggal MS, Bailey CC, Curzon MEJ, Hart P. Changes in the oral microflora during cytotoxic chemotherapy in children being treated for acute leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Path 1993;76(2):161-8. 47. Purdell-Lewis DJ, Stalman MS, Leeuw JA, Humphrey GB, Kalsbeek H. Long term results of chemotherapy on the developing dentition: caries risk and developmental aspects. Community Dent Oral Epidemiol 1988;16(2):68-71. Arquivo Brasileiro de Odontologia 53 48. Sung EC, Chan SM, Sakurai K, Chung E. Osteonecrosis of the maxilla as a complication to chemotherapy: a case report. Spec Care Dent 2002;22(4):142-6. 49. Greenberg MS, Cohen G, McKitrick JC, Cassileth PA. 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Aceita trabalhos científicos sobre temas relevantes para a Odontologia nas seguintes línguas: português, espanhol e inglês. As matérias para publicação devem ser inéditas, na forma de artigos originais, artigos de atualização, relatos de caso, resumos de tese e opinião, este último a convite do editor. Os conceitos e informações emitidos nos trabalhos, bem como a exatidão e procedência das citações bibliográficas, são de responsabilidade exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opinião do conselho editorial. Os artigos que não estiverem dentro das normas não serão apreciados. Os textos devem vir acompanhados de carta assinada pelo autor principal nos seguintes termos: Transfiro para a Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, pela Pró-reitoria de Extensão, e para a Fundação Mariana Resende Costa (Fumarc), isolada ou solidariamente, todos os direitos sobre a publicação (citar o título), caso seja aceita para publicação no Arquivo Brasileiro de Odontologia, publicação da Faculdade de Odontologia da PUC Minas. Declaro que esta publicação é original e que seus direitos autorais não foram anteriormente cedidos a outra pessoa física ou jurídica. Os trabalhos devem ser enviados para: Conselho Editorial Arquivo Brasileiro de Odontologia Faculdade de Odontologia da PUC Minas Av. Dom José Gaspar, 500 – Prédio 46 - Coração Eucarístico 30.535-901 - Belo Horizonte – MG II. APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS Os trabalhos devem ser enviados em 2 vias, digitados em espaço duplo, com páginas separadas e numeradas, em papel formato A4, margens laterais de 2,5 cm x 2,5 cm, perfazendo um total de, no máximo, 20 páginas (não incluindo as referências). Deve ser enviada, também, cópia em disquete com o arquivo nos padrões “Microsoft Word 6.0” ou superior, fonte Times New Roman, tamanho 12. Primeira página Título do Artigo Nome(s) do(s) Autor(es) Nome do Serviço onde foi executado o trabalho Endereço, número de telefone, fax e e-mail do autor principal. Se o trabalho for subvencionado, o tipo de auxílio, nome da agência financiadora e o número do processo. Arquivo Brasileiro de Odontologia 63 Segunda página Resumo de, no máximo, 250 palavras e indicação de até 5 palavras-chave (conforme a lista de descritores elaborada pela BIREME no site http://decs.bvs.br). Terceira página Título em inglês Abstract Descriptors Texto 1 - Artigos originais devem obedecer à seqüência: Introdução, Revisão da Literatura, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográficas. 2 - Artigos de atualização poderão ter o número de referências reduzido. 3 - Relatos de casos devem obedecer a seguinte seqüência: Introdução, Descrição do caso, Discussão, Referências e Autores (5, no máximo). III. REFERÊNCIAS O estilo dos Requisitos Uniformes para Originais submetidos a Periódicos Biomédicos, conhecido como Estilo de Vancouver, foi elaborado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas – ICMJE (http://www.icmje.org) e baseia-se, em grande parte, no padrão ANSI, adaptado pela U.S. National Library of Medicine (NLM). Estes dados foram retirados e adaptados, em sua maioria, do documento original que pode ser acessado através do endereço: http://www.nlm.nih. gov/bsd/uniform_requirements.html NORMAS GERAIS DE AUTORIA Referencia-se o(s) autor(es) através de número sobrescrito por ordem de aparecimento no texto. Na lista de referências, as referências deverão ser numeradas consecutivamente, conforme a ordem em que forem mencionadas pela primeira vez no texto. Autor(es) (pessoa física) - de um até seis autores - Quando o documento possui de um até seis autores, citar todos os autores, separados por vírgula. Exemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7. Autor(es) (pessoa física) – mais de seis autores - Quando o documento possui mais de seis autores, citar todos os seis primeiros autores seguidos da expressão latina et al. EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ARTIGOS DE PERIÓDICOS Somente a 1ª letra do título do artigo do periódico ou do livro deve estar em maiúscula; Os títulos dos periódicos devem ser abreviados pela lista de abreviaturas de periódicos do Index Medicus (base de dados Medline), que pode ser consultado no endereço: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=journals sendo que coloca-se um ponto após o título para separá-lo do ano. Exemplos: N Engl J Med., Neurology. 64 Arquivo Brasileiro de Odontologia Para abreviatura dos títulos de periódicos nacionais e latino-americanos, consulte o site: http://portal.revistas.bvs.br eliminando os pontos da abreviatura, com exceção do último ponto para separar do ano. Exemplos: Femina., Rev Bras Reumatol., Rev Bras Hipertens. Quando as páginas do artigo consultado apresentarem números coincidentes, eliminar os dígitos iguais. Ex: p.320-329; usar 320-9 Denomina-se número (fascículo) a identificação da seqüência do volume, sendo que o algarismo fica entre parênteses. Ex.: 347(4). Periódico com paginação contínua em um volume: mês e número podem ser omitidos (opcional). Ex.: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7. LIVROS E MONOGRAFIAS Na identificação da cidade da publicação, a sigla do estado ou província pode ser também acrescentada entre parênteses. Ex.: Berkeley (CA); e quando se tratar de país pode ser acrescentado por extenso. Ex.: Adelaide (Austrália); Quando for a primeira edição do livro, não há necessidade de identificá-la; A indicação do número da edição será de acordo com a abreviatura em língua portuguesa. Ex.: 4ª ed. “Editor” é um termo em inglês que se refere ao editor literário. Autor(es) do livro. Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. Ex., Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4ª ed. St. Louis: Mosby; 2002. Capítulo de livro Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. “In”: nome(s) do(s) autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. página inicial-final do capítulo. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. IV. ILUSTRAÇÕES As tabelas, figuras, fotografias e gráficos devem ser enviados em folhas separadas, numeradas em algarismos romanos e com legendas individualizadas. As fotografias devem ter o formato mínimo de 9 x 12 cm. Eventuais despesas para scanner de cromos/slides devem ser discutidas. As fotografias escaneadas deverão ser gravadas em formato TIFF com tamanho máximo de 500kb. Arquivo Brasileiro de Odontologia 65
