Volume 4, nº 1 - Janeiro/Julho 2008

Propaganda
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
Faculdade de Odontologia
Belo Horizonte - MG
GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
PROGRAMAS DE MESTRADO EM ODONTOLOGIA
Nível Acadêmico
Área de concentração: Clínicas Odontológicas
Ênfases:
Endodontia
Estomatologia
Periodontia
Prótese Dentária
Radiologia
Nível Profissionalizante
Áreas de concentração: Ortodontia e Odontopediatria, Implantodontia
CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO
Áreas:
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Dentística
Disfunção temporomandibular e Dor orofacial
Endodontia
Estomatologia
Odontologia Legal
Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
Odontopediatria
Periodontia
Prótese Dentária
Radiologia e Imaginologia Odontológica
Saúde Coletiva
RESIDÊNCIAS EM ODONTOLOGIA
INFORMAÇÕES
Secretaria dos Programas de Mestrado – (0xx31) 3319-4414 / 3319-4508 – [email protected]
Secretaria de Pós-Graduação Lato sensu – (0xx31)3319-4411 / 3319-4409 – especializaçã[email protected]
ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA
BRAZILIAN ARCHIVE OF DENTISTRY
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Reitor
Prof. Dom Joaquim Giovani Mol Guimarães
Vice-Reitora
Profa. Patrícia Bernardes
Faculdade de Odontologia
Diretor
Prof. Tarcísio Junqueira Pereira
COLEGIADO DO CURSO DE GRADUAÇÃO
Profa. Franca Arenare Jeunon (Coordenadora)
Profa. Ana Maria Abras da Fonseca
Prof. Dr. Paulo Franco Taitson
Prof. Rubens de Menezes Santos
COLEGIADO DOS PROGRAMAS DE MESTRADO
Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz (Coordenador)
Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira - Ortodontia
Profa. Dra. Claúdia Valéria R. S. Penido - Odontopediatria
Prof. Dr. Frank Ferreira Silveira - Endodontia
Prof. Dr. Carlos Roberto Martins - Estomatologia
Prof. Dr. Rodrigo Villamarim Soares - Periodontia
Prof. Dr. Wellington Corrêa Jansen - Prótese
Prof. Dr. Élton Gonçalves Zenóbio - Implantodontia
Radiologia e Imaginologia Odontológica
Profa. Luciana Cardoso Fonseca
Saúde Coletiva
Prof. Renato César Ferreira
RESIDÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
Saint’Clair Batista Rabelo Neto (Coordenador)
ARQUIVO BRASILEIRO DE ODONTOLOGIA
EDITORES CIENTÍFICOS
José Antonio Valle Fróes
Paulo Franco Taitson
Paulo Isaias Seraidarian
Roberval de Almeida Cruz - Coordenador
e
o
v
d
i
u
a
o
i
q
r
i
g
r
e
A sil olo
t
a
n
r
o
B d
O
COORDENAÇÃO DOS CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO
Profa. Dra. Alcione Maria S. Dutra de Oliveira (Coordenadora)
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial
Prof. Belini Freire Maia
Dentística
Prof. Guilherme Senna Figueiredo Azevedo
Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial
Profa. Madalena Caporali Pena Rabelo
Endodontia
Profa. Ana Maria Abras da Fonseca
Estomatologia
Profa. Franca Arenare Jeunon
Odontologia Legal
Profa. Fernanda Capurucho Horta Bouchardet
Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais
Prof. Luis Cândido Pinto da Silva
Odontopediatria
Prof. Alexandre Costa Pereira
Periodontia
Prof. Peterson Antonio Dutra de Oliveira
Prótese Dentária
Prof. Arnaldo Horácio Pereira
COMISSÃO EDITORIAL
Antenor Araújo - UNESP
Antônio Mourthé Filho – PUC/MG
Carlos Roberto Martins – PUC/MG
Estevão Tomomitsu Kimpara - UNESP
Eustáquio Afonso Araújo – U St Louis
Fernando Borba Araújo - UFRGS
Flávio Zelante - USP
Franca Arenare Jeunon – PUC/MG
Francisco Todescan - USP
Gerson Bonfante - USP
João Humberto Antoniazzi - USP
José Nelson Mucha - UFF
Maria Ilma S. Gruppioni Côrtes - PUC/MG
Martinho C. Rebello Horta – PUC/MG
Nadir Eunice Valverde B. de Prates - USP
Paulo José Medeiros – UERJ
Ricardo Santiago Gómez - UFMG
Sigmar de Mello Rode – UNESP
Volnei Garrafa – UnB
Vinícius Eustáquio Jeunon – Prontocor
Arquivo Brasileiro de Odontologia – Faculdade de Odontologia da PUC Minas Gerais
Av. Dom José Gaspar, 500 – Prédio 46 – 30.535-901 – Belo Horizonte – MG - Brasil
FICHA CATALOGRÁFICA
Elaborada pela Biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais
A772
Arquivo Brasileiro de Odontologia / Faculdade de Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. – v.1, n.1- (2004)Belo Horizonte: FUMARC, 2004.
Anual
ISSN 1808-2998
1. Odontologia - Periódicos. I. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Faculdade de Odontologia
CDU: 616.314(05)
Índice
EDITORIAL ...................................................................................................................................................1
Prof. Paulo Franco Taitson
I
FREQÜÊNCIA DOS TRAUMATISMOS NA DENTIÇÃO DECÍDUA: ESTUDO LONGITUDINAL DESCRITIVO .........................09
Frequency of injuries in the primary dentition: a longitudinal descriptive study
VERUSKA GUIMARÃES ROCHA, DIANA RIBEIRO DO ESPÍRITO SANTO JACOMO, VERA CAMPOS,
LUIZ FLÁVIO MARTINS MOLITERNO
II
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO DE ESTERILIZAÇÃO PELO CALOR SECO E CALOR ÚMIDO EM SUGADORES
ENDODÔNTICOS REUTILIZÁVEIS .................................................................................................................... 11
Effectiveness of dry heat and steam sterilization procedures on reusable endodontic aspirators
KARLA SEMIM DE OLIVEIRA, VANESSA LUISA MENDES PEREIRA, ANA MARIA ABRAS DA FONSECA,
JOSÉ ANTÔNIO VALLE FROES, MARIA RITA LOPES DA SILVA DE FREITAS, NELSON FERREIRA DE FIGUEIREDO,
MARIA EUGÊNIA ALVAREZ-LEITE
III
ESTÉTICA EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE COM CARGA IMEDIATA PÓS-EXODONTIA: RELATO DE CASO....................19
Esthetics in prosthesis suported by implant with immediate loading, post-extraction: Case report
GUSTAVO DINIZ GRECO, ISABELA MARIETA GUIMARÃES GÓES, WALKYRIA CAMISASSA,
ALEXANDRE DINIZ GRECO
IV
A UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO BUCOSINUSA ..................24
The computed tomography utilization in the valuation of the oroantral communication
VIRGÍNIA MELGAÇO SILVEIRA, BOANERGIS ARAUJO NETTO, MAURÍCIO GRECO CÔSSO,
LUCIANA CARDOSO FONSECA
V
EVOLUÇÃO DOS IMPLANTES NA ANCORAGEM ORTODÔNTICA ............................................................................28
Evolution of implants for orthodontic anchorage
LEONARDO HENRIQUE DE LIMA ARAÚJO, ELTON GONÇALVES ZENÓBIO, FLÁVIO RODRIGO VILAÇA,
WELLINGTON PACHECO, MAURÍCIO GRECO COSSO
VI
TÉCNICA SIMPLIFICADA PARA O ENCAIXOTAMENTO (“BOXING”) DE MOLDES DE ALGINATO COM TIRA DE ATADURA
GESSADA ...................................................................................................................................................32
A simplified technique for boxing irreversible hydrocolloid impressions with plaster bandage
ARNALDO HORÁCIO PEREIRA, PAULO ROBERTO GOMES DO NASCIMENTO, MARIA OTÍLIA ANDRADE,
WELLINGTON CORREA JANSEN
VII
PRESENÇA ASSINTOMÁTICA DE CORPO ESTRANHO EM SEIO MAXILAR – RELATO DE CASO...................................35
Asymptomatic presence of strange body in the maxillary sinus – Case Report
MARIA EMÍLIA MURTA S. PAIVA, MÔNICA DE OLIVEIRA SANTIAGO
VIII
MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA .....................................................................40
Oral manifestations of acute leukemia in children
FERNANDA MEDEIROS CARNEIRO, LUIS CÂNDIDO PINTO DA SILVA, ROBERVAL DE ALMEIDA CRUZ
IX
NORMAS EDITORIAIS ..................................................................................................................................55
Editorial
O conhecimento dos
conflitos de interesses nas publicações
O extraordinário desenvolvimento da ciência acoplado à rápida passagem das descobertas para novas
tecnologias está gerando novo problema entre os pesquisadores. Antigamente, era a busca pelo conhecimento que
motivava as mentes. Hoje, busca-se ainda a utilidade dos resultados e com isso a pesquisa deixou de ser, em determinados momentos, neutra para ser vinculada aos interesses dos financiadores. O exemplo claro dessa nova visão
está nos estudos financiados por grandes corporações, seja na obtenção de novos fármacos, seja no desenvolvimento
de variedades transgênicas ou no emprego de células-tronco na terapia celular.
Na análise de mérito dos projetos é fundamental conhecer quem são os financiadores, pois muitas vezes,
além das agencias públicas, os projetos têm o apoio de recursos adicionais provenientes de empresas. Essa transparência é importante para os analistas terem a isenção suficiente para opinar sobre a originalidade e viabilidade
dos projetos, independente de quem irá registrar a propriedade intelectual dos achados. Trata-se do confronto entre
os interesses pessoais/particulares e as responsabilidades públicas/oficiais/sociais de um indivíduo em situação ou
cargo de confiança. Considerando a publicação científica, tanto autores quanto revisores e editores ocupam posições em que interesses nem sempre completamente aparentes podem influenciar no julgamento sobre matéria a ser
publicada. São, portanto, circunstâncias que estão sujeitas à ocorrência de viés ou que podem resultar em decisões
parciais e inapropriadas.
Embora os conflitos de interesses de ordem financeira sejam os mais evidentes e visados, aspectos subjetivos
de ordem moral, religiosa, acadêmica, política, entre outros, costumam com freqüência permear a elaboração e o
julgamento de uma publicação científica, comprometendo a esperada fidedignidade e a desejável imparcialidade.
Nesses casos, no entanto, a influência pode ser sutil a ponto de não ser percebida pelo próprio autor e identificada
pelo avaliador e por leitores.
Deve ainda ser lembrado que não apenas os artigos resultantes de investigação científica são passíveis de
conflito de interesses. Outros tipos de artigos como revisões, editoriais e, eventualmente, até séries e relatos de casos
também estão sujeitos à intervenção de interesses particulares.
Sendo geralmente difícil determinar-se a real ocorrência de interpretação ou julgamento parcial resultante
de um conflito de interesses, mais fácil se torna reconhecer o seu risco potencial. Por isso, a principal estratégia
utilizada pelos editores de periódicos científicos é a exigência de declaração de potenciais conflitos de interesses e
informação da fonte dos recursos financeiros aplicados na elaboração do trabalho. Dessa forma, editores e revisores, ao julgar determinado manuscrito, estarão cientes da possibilidade de ingerência de interesses particulares na
interpretação dos resultados do estudo. Na maioria dos periódicos, essas informações costumam ser publicadas na
primeira página do artigo, permitindo a seus leitores julgar com cautela os achados e conclusões do estudo e estar
atentos a potencial maquilagem de uma publicação, quando interesses pessoais dos autores estão em jogo.
Prof. Dr. Paulo Franco Taitson
Editor Científico Associado
Arquivo Brasileiro de Odontologia 1
Arq bras odontol 2008; 4(1):3-10
ISSN 1808-2998
FREQÜÊNCIA DOS TRAUMATISMOS NA DENTIÇÃO DECÍDUA:
ESTUDO LONGITUDINAL DESCRITIVO1
FREQUENCY OF INJURIES IN THE PRIMARY DENTITION: A LONGITUDINAL DESCRIPTIVE STUDY
Veruska Guimarães Rocha2, Diana Ribeiro do Espírito Santo Jacomo3,
Vera Campos4, Luíz Flávio Martins Moliterno5
Trabalho realizado na Disciplina de Odontopediatria
da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
RESUMO - Objetivos: Determinar a freqüência dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores em relação ao sexo e à faixa
etária, suas causas e tipos, assim como, identificar a freqüência das seqüelas nos dentes decíduos e seus sucessores após traumatismo. Material e métodos: Foram avaliados 274 prontuários de pacientes com traumatismos nos dentes decíduos anteriores. A amostra foi constituída de 446 dentes decíduos traumatizados de crianças entre 0 e 10 anos. Resultados: O número de
meninos e meninas com traumatismo dentário correspondeu a 56% e 44%, respectivamente. A faixa etária mais afetada foi
a de 1 a 4 anos (82,1%), em ambos os sexos. As quedas (81,3%) foram as principais causas dos traumatismos dentários. Os
tipos de traumatismos mais freqüentes foram as luxações (63,2%), seguido de fratura de esmalte (41,1%). A perda prematura
do dente decíduo traumatizado (37,2%) e a alteração de cor (24,4%) foram as seqüelas que mais se destacaram na dentição
decídua. A alteração de irrupção (8,2%) e a alteração de cor (5,30%) foram as principais seqüelas na dentição permanente.
Conclusão: Os meninos foram os mais acometidos pelo traumatismo, e a faixa etária mais atingida foi a de 1 a 4 anos. As
quedas foram as principais causas, e as luxações os tipos de traumatismos mais comumente encontrados. A perda prematura
foi a seqüela mais freqüente na dentição decídua e na permanente foi a alteração de irrupção.
DESCRITORES - Trauma dentário, dentição decídua, odontogênese, seqüelas
INTRODUÇÃO
O traumatismo dentário na dentição decídua não é
raro, tendo uma prevalência que varia de 4 a 30%.1 Seu
estudo torna-se relevante em função do potencial de gerar
seqüelas tanto nos dentes decíduos traumatizados quanto em
seus sucessores. Trata-se de uma experiência bastante desagradável do ponto de vista emocional para a criança e seus
responsáveis, pois a sociedade atual valoriza sobremaneira
as pessoas que possuem dentes brancos e perfeitos. Estar fora
destes padrões estéticos pode causar alterações psicológicas
e até mesmo exclusão social. Os incisivos superiores são os
dentes mais visíveis durante o sorriso ou a fala e são justamente os mais atingidos pelo traumatismo.2-4
O odontopediatra deve estar apto para realizar o
atendimento de urgência nos casos de traumatismo dentário
e, posteriormente, controlar clínica e radiograficamente o
paciente. A finalidade do acompanhamento pós-traumatismo
é evitar ou minimizar possíveis seqüelas.
O presente estudo tem como objetivo determinar a
freqüência dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores
de acordo com o sexo, faixa etária, causas e tipos, assim
como, identificar a freqüência das seqüelas nos dentes
decíduos traumatizados e em seus sucessores em pacientes
atendidos na Clínica de Traumatismo Dentário da Disciplina
de Odontopediatria da FO/UERJ (Projeto de Extensão).
REVISÃO DA LITERATURA
Os acidentes na primeira infância (0-3 anos) geralmente acontecem quando as crianças estão desacompanhadas
e principalmente dentro da própria casa.5-8 Na literatura, não
existe consenso quanto ao sexo com maior freqüência de
traumatismos na dentição decídua.9
As causas de traumatismo dentário são variadas e
incluem lesões iatrogênicas no recém-nascido; choques
contra superfícies duras; quedas de superfícies elevadas ou
da própria altura; maus tratos; quedas de bicicleta; aciden-
1
Resumo de monografia do Curso de Especialização em Odontopediatria
Especialista em Odontopediatria pela FO/UERJ
3
Mestre em Odontopediatria pela FO/UERJ
4
Professora Assistente da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ
5
Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da FO/UERJ
2
Arquivo Brasileiro de Odontologia 3
tes esportivos e automobilísticos; retardo mental; doenças
convulsivas; agressões físicas, etc.4,10-14
A freqüência dos traumatismos dentários varia de
acordo com a idade da criança na época do trauma, o sexo,
a localização e com o tipo de trauma.15-18 A protrusão dos
incisivos superiores pode favorecer o traumatismo dentário
em ambas as dentições.19-21 Os incisivos centrais superiores,
tanto na dentição decídua quanto na permanente, são os elementos mais freqüentemente envolvidos nesses casos.16,17,22,23
A faixa etária mais atingida varia de 1 a 4 anos19,24. Esta alta
freqüência é justificada pela imaturidade dos sistemas de coordenação motora e do equilíbrio nesta fase da vida.5,18,22,25
Na dentição decídua, os tipos de trauma mais comumente encontrados são a avulsão e a luxação.8,12,25,26 A razão
de os traumatismos nos dentes decíduos poderem afetar
seus sucessores deve-se às características peculiares dessa
dentição, como: a grande elasticidade do osso alveolar, as
raízes curtas dos dentes e o grande volume de dente para osso
tanto na dentição decídua como na mista.9,18,27
Na maioria das vezes, o paciente com traumatismo
dentário vai ao consultório apresentando ferimentos nos tecidos moles. Inicialmente faz-se a limpeza da ferida com um
anti-séptico suave. Nesta etapa pode-se utilizar um anestésico
em spray, tendo o cuidado de proteger o nariz e a garganta da
criança. Durante a execução deste procedimento observa-se
a extensão da lesão, sendo depois iniciada a anamnese2,3,5,28,
que consiste na coleta de dados pessoais e das circunstâncias
detalhadas nas quais o acidente ocorreu. O local e o tempo
transcorrido entre o trauma e o atendimento inicial são fatores
fundamentais para o sucesso do tratamento. Através destas
informações pode-se determinar o grau de contaminação
da lesão.24,27,29
O profissional deve estar alerta para a possibilidade
do desenvolvimento de tétano e providenciar medidas adequadas de primeiros socorros.
É necessário obter outras informações, ou seja, saber se a região da cabeça foi atingida e se há algum sinal
de concussão cerebral, já que nesses casos o tratamento
dentário deve ser postergado até o restabelecimento do
paciente.1-3,11
O exame clínico é iniciado pela inspeção visual, observando-se a presença de lesões cruentas, corpos estranhos,
hematomas e edemas.1,5,24,30 Com relação ao dente, deve ser
investigada a existência de fraturas, exposição pulpar e sua
posição em relação aos dentes vizinhos.1,24 O exame de palpação permite detectar o grau de mobilidade do dente e de
movimentação do rebordo, para perceber sinais de possíveis
fraturas. O exame de percussão é realizado com o intuito de
4 Arquivo Brasileiro de Odontologia
testar a sensibilidade à dor. A oclusão deve ser verificada com
o objetivo de observar interferências oclusais.2,11,24 Os movimentos da articulação têmporo-mandibular são avaliados, e
em caso de ser detectada qualquer anormalidade devem-se
utilizar exames radiográficos mais específicos.2,24
O exame radiográfico é considerado método auxiliar
importantíssimo para complementar as informações adquiridas através do exame clínico e para o controle periódico
dos casos.1,6,24 Através da radiografia, pode-se detectar:
fraturas radiculares, estágio de desenvolvimento do germe
dentário, dimensão da câmara pulpar, radiolucidez periapical, reabsorção interna e/ou externa, grau de deslocamento
dentário, posição dos dentes não irrupcionados, fraturas
maxilar e mandibular bem como a presença de fragmentos
dentários ou outros corpos estranhos nos tecidos moles circunvizinhos.1,18,24 Todas as tomadas radiográficas, quer sejam
intra ou extra-oral, devem mostrar com clareza as estruturas
anatômicas da região atingida. Quando houver suspeita de
fratura radicular, deve- se realizar uma segunda ou terceira
radiografia com variação da angulação tanto no sentido
vertical quanto no horizontal.18,26,31 Nos casos de luxação
intrusiva parcial ou total do dente decíduo, a possibilidade
de se verificar a relação espacial entre o elemento intruído
e seu sucessor aumenta aproximadamente 80% quando
apenas uma radiografia oclusal é realizada, e 91% quando
são realizadas as radiografias oclusal e a extra-oral lateral,
não devendo ser esta última de realização rotineira.2,6,27,31 O
exame radiográfico de controle deverá ser realizado periodicamente, de acordo com a gravidade do caso, no decorrer
de no mínimo 12 meses após o traumatismo, repetindo a
técnica radiográfica anteriormente utilizada para possibilitar
a comparação entre as imagens obtidas.8,10
Portanto o protocolo de acompanhamento radiográfico deve ser rigorosamente seguido com a finalidade de
se detectar o mais breve possível a ocorrência de alguma
anormalidade, tanto no dente decíduo acometido por trauma
como no seu sucessor.18,22,24,32,33
Após a coleta de todos os dados, há condições de definir
o diagnóstico e, a partir daí, estabelecer o plano de tratamento
adequado. Os sinais e sintomas relatados pelo paciente são
valiosos para se determinar a existência ou não de seqüelas e
estimar a capacidade da polpa e dos tecidos de suporte atingidos
de suportar os efeitos provocados pela lesão.3
A polpa dentária apresenta maior probabilidade de
se manter vital após uma fratura radicular do que após uma
luxação sem fratura da raiz. Isto ocorre provavelmente pelo
melhor restabelecimento do suprimento sangüíneo e pelo fato
de que a própria fratura radicular pode impedir a transmissão
do impacto proveniente do trauma para a área apical.3,22,34
Os dentes decíduos podem apresentar alteração de
cor, podendo ou não estar relacionada com alguma mudança
patológica pulpar. O dente mesmo vital pode apresentar uma
cor rosa, cinza, azulada ou até escurecer e se tornar preto.9,24,31
A retração gengival pode ocorrer nos casos em que o trauma
dentário for acompanhado de lesão no tecido gengival.19
A obliteração do canal radicular pode ser parcial ou
completa, sendo comum após as fraturas radiculares. Em
alguns dentes, parte do tecido pulpar, geralmente o terço
cervical, pode se apresentar necrosado, e a porção apical
obliterada. Os sinais clínicos podem ser observados como
uma mancha amarelada na coroa, e o teste de sensibilidade
geralmente é normal.1,19
Outra possível seqüela são as reabsorções radiculares
que podem ser: externa superficial, externa inflamatória,
externa por substituição, interna superficial ou interna em
túnel.1
O desenvolvimento de abscesso e fístula nos casos
de intrusão também são seqüelas freqüentes. Outra conseqüência nestes casos está associada ao ligamento periodontal,
pois um dano severo durante a intrusão pode deixar o dente
anquilosado e, conseqüentemente, ele pode precisar se removido ou seu sucessor apresentar irrupção ectópica.32
A perda precoce do dente decíduo pode acontecer
no momento do traumatismo ou no período subseqüente
a ele. Em casos de anquilose, abscesso mucogengival ou
reabsorções radiculares patológicas extensas, a exodontia é
realizada, podendo acarretar a perda de espaço ou alterações
de irrupção.2,10,19
Borum et al.19 realizaram uma pesquisa cujo objetivo
foi avaliar as seqüelas na dentição decídua, causadas por
traumatismos dentários nos incisivos superiores. Foram
avaliados 395 dentes. Não houve diferença significativa entre
meninos e meninas, e a média de idade na época do trauma
foi de 3,2 anos. Dos dentes analisados, 53% apresentaram
alteração de cor; 25% necrose pulpar; 36% obliteração do
canal; 6% retração gengival; 22% deslocamento do germe
do permanente após luxação; 10% reabsorção patológica da
raiz; 4% distúrbios na reabsorção fisiológica da raiz e em
46% dos casos houve perda precoce do dente.
Na pesquisa de Holan et al.34, a amostra constou
de 110 crianças com 172 dentes envolvidos com intrusão
na dentição decídua. O número de meninos foi quase duas
vezes maior do que o de meninas e a faixa etária média na
época do trauma foi de 2 anos e quatro meses. Cinqüenta e
sete por cento dos dentes tiveram intrusão completa, sendo
que 45% deles reirromperam em posição ectópica e 64%
apresentaram obliteração do canal radicular. Nos dentes com
intrusão parcial, 30% reirromperam em posição ectópica e
40% tiveram obliteração do canal radicular.
As conseqüências do trauma na dentição permanente
estão relacionadas com o grau de reabsorção da raiz do dente
decíduo traumatizado; o tipo e a extensão da lesão e com o
estágio de desenvolvimento do sucessor. Isto ocorre devido à
íntima relação anatômica entre os ápices dos dentes decíduos
e seus sucessores permanentes em desenvolvimento.3,19
Podem ocorrer diferentes alterações na formação
do dente sucessor, sendo as mais comuns: alteração de cor
do esmalte variando do branco ao amarelo-castanho, hipoplasia circular do esmalte, dilaceração da coroa, angulação
vestibular da raiz, angulação lateral ou dilaceração da raiz
e alterações de irrupção. Com menor freqüência pode-se
encontrar as más-formações do tipo odontoma, duplicação da
raiz, interrupção parcial ou completa da formação radicular
e a involução do germe do dente permanente.1,11,32,35
A relação entre a idade do paciente na época do traumatismo dentário e as seqüelas no dente em desenvolvimento
mostra que o germe do permanente é sensível ao trauma,
principalmente durante os estágios iniciais de desenvolvimento dentário. Quanto menor for a idade do paciente na
época do traumatismo, mais severas serão as alterações de
desenvolvimento envolvendo a coroa do dente permanente.
Isto acontece porque nesta época a coroa do incisivo permanente encontra-se em seus estágios iniciais de formação.
As seqüelas sobre a formação radicular são mais comuns
quando o traumatismo dentário acomete a criança com idade
acima dos 4 anos, ocasião em que a raiz está iniciando o
seu processo de desenvolvimento, isto é, a partir do estágio
6 de Nolla.11,20,36
No estudo de Alexandre et al.10 foi controlada a
irrupção de 37 dentes permanentes, sucessores dos 59
dentes decíduos intruídos. As causas mais comuns dos
traumatismos foram quedas da própria altura, contra objetos
duros e quedas de superfícies elevadas. Os traumatismos
dentários foram mais freqüentes em meninos, e a faixa
etária mais afetada foi de 1 a 4 anos de idade. As luxações
foram responsáveis por 60-73% dos traumatismos na infância, sendo que a luxação intrusiva correspondeu a 43%
dos casos e a subluxação a 13%. Nesta pesquisa as seqüelas
mais freqüentes nos sucessores foram: alterações de irrupção (49%), dilaceração coronária (19%) e a hipoplasia de
esmalte (14%).
Bijella et al.17 estudaram uma amostra de 576 crianças brasileiras, das quais 174 haviam tido traumatismo nos
dentes decíduos. A idade das crianças selecionadas variou de
10 a 72 meses. Das 174, apenas 157 compareceram para os
Arquivo Brasileiro de Odontologia 5
exames periódicos de controle. O traumatismo na dentição
decídua afetou o desenvolvimento do dente permanente
sucessor, e as seqüelas mais freqüentes foram: hipoplasia,
hipocalcificação, dilaceração de coroa e raiz.
O controle clínico e radiográfico dos pacientes foi
realizado semanalmente, quinzenalmente, mensalmente,
trimestralmente, semestralmente ou anualmente, de acordo
com o tipo e a gravidade do traumatismo.
O tratamento multidisciplinar para os dentes decíduos
traumatizados e para seus sucessores deve ser conservador,
visando a manutenção do elemento no arco dentário e o restabelecimento da função e da estética, sempre que possível.
As informações obtidas dos referidos prontuários
foram armazenadas e analisadas em banco de dados dos
programas Epi-info 6.04, Excel 2000 e Word 2000.
METODOLOGIA
A população alvo foi constituída de 274 pacientes, dentre
os 416 com traumatismos dentários que procuraram atendimento no Projeto de Extensão em Traumatologia Dentária, da
Disciplina de Odontopediatria, da Faculdade de Odontologia da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, no período compreendido entre março de 1996 a dezembro de 2003.
Foram avaliados os dados dos prontuários de 154
meninos e 120 meninas e uma amostra de 446 dentes
decíduos traumatizados de crianças na faixa etária de 0 a
10 anos. O critério de inclusão utilizado foi a ocorrência
de traumatismo nos dentes decíduos anteriores (incisivos
e caninos).
As informações necessárias a este estudo (idade,
sexo, causa e tipo de traumatismo, dentes afetados e
reincidência, quando a mesma criança teve mais de um
traumatismo) foram obtidas através de consulta ao registro
de traumatismo dentário do paciente, elaborado segundo
a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS)
e modificada por Andreasen & Andreasen1. É importante
ressaltar que, um mesmo elemento dentário pode ser acometido por apenas um tipo de lesão no tecido periodontal e,
por até dois tipos de lesões no tecido dentário e na polpa.
RESULTADOS
A quantidade de meninos com traumatismo foi maior
que a de meninas (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Distribuição de freqüência dos pacientes atendidos, com
traumatismos nos dentes anteriores. n=274)
Os traumatismos dentários ocorreram com maior
freqüência nas crianças de 1 a 4 anos de idade (82,2%). Vinte
e seis por cento estava com dois anos na época do trauma;
20,1% com três anos; 18,6% com 1 ano e 17,2% das crianças
com quatro anos de idade (Gráfico 2).
Tanto o dente decíduo traumatizado, quanto o seu
sucessor, pode ter apresentado uma ou mais de uma seqüela.
Neste estudo foram contabilizadas todas as seqüelas.
O atendimento dos pacientes foi realizado por alunos
do curso de pós-graduação em odontopediatria (especialização e mestrado), tendo sido os mesmos previamente
treinados e supervisionados constantemente por um único
docente da disciplina.
Tendo em vista a Resolução no 251, de 07 de agosto de 1997, do Conselho Nacional de Saúde, que rege os
princípios sobre pesquisa envolvendo seres humanos, foi
solicitado aos pais ou responsáveis que assinassem um termo
de consentimento livre e esclarecido. Foi emitido também o
parecer favorável à realização deste estudo pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto
sob o no 748-CEP/HUPE.
6 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Gráfico 2 - Distribuição de freqüência dos pacientes em relação
à idade na época do traumatismo.
As causas predominantes dos traumatismos foram:
queda da própria altura n=119 (43,4%), seguido de queda
contra superfície dura n=53 (19,3%) e queda de superfície
elevada n=51 (18,6%) (Gráfico 3).
Os danos no tecido periodontal mais encontrados
foram: luxação extrusiva n=100 (27,1%), luxação intrusiva
total n=75 (20,3%) e luxação intrusiva parcial n=62 (16,8%)
(Gráfico 4).
Gráfico 3 - Distribuição de freqüência das causas mais comuns dos traumatismos nos dentes decíduos anteriores.
Gráfico 7 - Distribuição de freqüência das seqüelas nos dentes sucessores, causadas pelos traumatismos nos dentes decíduos anteriores
Foram controlados clínica e radiograficamente 355
dentes decíduos traumatizados durante 7 anos. Duzentos e
setenta e seis dentes apresentaram seqüelas sendo a perda
prematura a seqüela mais freqüente, n=166 (37,2%), seguida
da alteração de cor, n=109 (24,4%) e a reabsorção patológica
da raiz n=44 9,8%) (Gráfico 6).
Gráfico 4 - Distribuição de freqüência dos tipos de traumatismos em
relação ao tecido periodontal.
Duzentos e noventa e cinco sucessores foram também
controlados clinica e radiograficamente até a completa irrupção. Cento e quarenta e seis dentes apresentaram seqüelas. As
mais freqüentes foram: alteração de irrupção n=37 (8,2%) a
alteração de cor n=24 (5,3%) e hipoplasia de esmalte n=24
(5,3%) (Gráfico 7).
DISCUSSÃO
A literatura é controversa quanto à freqüência de
traumatismos dentários na dentição decídua em relação ao
sexo.9 Nesta pesquisa houve uma ligeira diferença, sendo os
meninos os mais afetados.
Gráfico 5 - Distribuição de freqüência dos tipos de traumatismos no
tecido dentário e na polpa.
No presente estudo, a faixa etária mais atingida pelo
traumatismo variou de 1 a 4 anos. Este resultado vai ao encontro
dos relatos descritos na revisão de literatura.19,24 Nesta fase as
crianças ainda não possuem a coordenação motora plenamente
desenvolvida, sendo, portanto, comum a perda do equilíbrio
durante a execução de seus movimentos.5,18,22,25
As quedas são descritas na literatura como a maior
causa dos traumatismos dentários.4,6,7,10,11,13,14 Os resultados
deste estudo comprovam estes dados.
Gráfico 6 - Distribuição de freqüência das seqüelas nos dentes decíduos
anteriores, após traumatismo.
Os tipos de traumatismos no tecido dentário e na
polpa mais comumente encontrados foram: fratura de esmalte n=53 (41,1%), fratura de coroa sem exposição n=30
(23,2%) e fratura de coroa com exposição n=20 (15,5%)
(Gráfico 5).
Nesta pesquisa, quanto aos danos no tecido periodontal, foi verificada a maior freqüência das luxações, enquanto
que nos estudos relatados, as luxações e a avulsão foram mais
comuns.8,12,25,34 O fato do osso alveolar apresentar grande
elasticidade e ser mais delgado na dentição decídua justifica
a razão das crianças de pouca idade serem mais facilmente
afetadas por lesões no tecido periodontal, do que no tecido
dentário.9,18,27 Dentre as lesões no tecido dentário e na polpa,
as fraturas de esmalte se destacaram.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 7
De acordo com a literatura pesquisada, os dentes
mais afetados na dentição decídua são os incisivos centrais superiores.3,16,17,23 Um dos fatores que pode explicar
esta propensão é a protrusão destes elementos dentários
freqüente em muitas crianças. 20,21 As seqüelas póstraumatismo mais freqüentemente relatadas nos dentes
decíduos são a alteração de cor, obliteração do canal e
a perda prematura. 1,2,10,31 Os resultados deste trabalho
confirmam os dados da literatura. A falta do paciente às
consultas de controle pode ser uma justificativa para o
alto índice de perda do elemento dentário, uma vez que
o dente pode ser perdido no momento do acidente ou em
conseqüência de uma anormalidade não tratada.2,10,19 O
controle clínico e radiográfico é essencial nos casos de
traumatismos dentários para o diagnóstico de alguma
anormalidade.6,15,26,27,30,33-35
Em grande parte dos estudos pesquisados, a hipoplasia de esmalte se destacou como seqüela nos dentes
sucessores.10,17,32,35 Tal fato se justifica pela maioria dos
traumatismos em dentes decíduos ocorrerem em crianças
na faixa etária de 1 a 4 anos, período em que a coroa do
sucessor se encontra nos seus estágios iniciais de formação, ou seja, estágios de desenvolvimento dental de
1 a 5 de Nolla.36 Neste estudo a alteração de irrupção foi
a seqüela mais freqüente. A diferença entre estes dados
pode ser explicada pelo fato de algumas crianças ainda
não terem os sucessores irrompidos.
O paciente com traumatismo dentário por vezes
necessita de tratamento multidisciplinar e a Clínica de
Traumatismo tenta proporcionar este tipo de abordagem.
Além do tratamento realizado na própria clínica, dependendo das necessidades apresentadas pelos pacientes,
são realizados encaminhamentos para clínicas de outras
disciplinas da Faculdade e consistem em procedimentos
nas especialidades de dentística, endodontia, periodontia, prótese dentária, cirurgia-buco-maxilo-facial e
ortodontia.
CONCLUSÕES
Diante das informações obtidas neste estudo e de
acordo com a literatura consultada, pode-se verificar que
os meninos foram mais acometidos pelo traumatismo nos
dentes decíduos anteriores do que as meninas. A faixa
etária em que os traumatismos foram mais comuns foi a
de 1 a 4 anos de idade, com pico aos 2 anos. As quedas
constituíram as causas mais relatadas e as luxações os
tipos de traumatismos mais freqüentes. A seqüela mais
registrada nos dentes decíduos traumatizados foi a per-
8 Arquivo Brasileiro de Odontologia
da prematura, enquanto que nos dentes sucessores foi a
alteração de irrupção.
ABSTRACT
Objective: To determine the frequency of traumatism on the anterior deciduous teeth in relation to sex
and age, as well as their causes and types and identify the
frequency of sequelae related to deciduous and their successors after tooth trauma. Methods: 274 records of all patients
were evaluated, concerning about patients with injury on
the anterior deciduous teeth. The sample was collected
from 446 traumatized deciduous teeth of children from 0
to 10 years old. Results: The number of boys and girls with
dental trauma corresponded to 56% and 44%, respectively.
The most affected age period was from 1 to 4 years old
(82,1%) in both groups. The falls (81,3%) were the main
cause of tooth injury. The most common type of traumatism
were the luxations (63,2%) followed by the enamel fracture
(41,1%). The premature lost (37,2%) and the color change
(24,4,8%) were the more frequent sequelae in the primary
dentition. Disturbs in the tooth irruption (8,2,6%) and color
change (5,3,%) were the main sequelae on the permanent
dentition. Conclusion: The boys were more affected by
tooth injury than the girls and the critical age period was
from 1 to 4 years old. The falls were the main cause and
the luxations were the most common type of tooth injury.
The premature lost was the most common sequelae on the
deciduous dentition, whereas in the permanent one was the
irruption disturbance.
DESCRIPTORS
Tooth injury, primary teeth, odontogenesis, sequelae.
REFERÊNCIAS
01. Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and Color Atlas
of Traumatic Injuries to the Teeth. 3rd ed., Copenhagen:
Mosby, 1994. p.151-80
02. Diab M, Elbadrawy HE. Intrusion injuries of primary
incisors. Part I: Review and management. Quintessence Int.
2000a;31:327-34.
03. McDonald RE, Avery DR. Odontopediatria, 7a. ed.
Trad. Roberval de Almeida Cruz. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2001. p.353-95.
04. Nicolau B, Marcenes W, Sheiham A. Prevalence, causes
and correlates of traumatic dental injuries among 13-yearolds in Brazil. Dent Traumatol. 2001;17:213-7.
05. Flores MT. Traumatic injuries in the primary dentition.
Dent Traumatol. 2002;18:287-98.
06. Montalvo-Polk A, Kittle PE. Impaction and malformation of maxillary central incisors sequelae of trauma. J Dent
Child. 1993;60:29-32.
07. Rocha MJC, Cardoso M. Traumatized permanent teeth in
Brazilian children assisted at the Federal University of Santa
Catarina, Brazil. Dent Traumatol. 2001;17:245-9.
08. Sanchez ALSF, Farinhas JA, Souza IPR. Intrusão e avulsão em dentes decíduos - relato de caso. Rev Bras Odontol.
2002;59:54-6.
09. Diab M, Elbadrawy HE. Intrusion injuries of primary
incisors. Part II: Sequelae affecting the intruded primary
incisors. Quintessence Int. 2000b;31:335-41.
10. Alexandre GC, Campos V, Oliveira BH. Luxação
intrusiva de dentes decíduos. Rev Assoc Paul Cir Dent.
2000;54:215-9.
11. Chaves CD. Alterações da odontogênese decorrentes de
traumatismos em dentes decíduos anteriores. [Monografia
Especialização em Odontopediatria]. Rio de Janeiro: Faculdade de Odontologia da UERJ; 1997. 59 p.
12. Kargul B, Çaglar E, Tanboga I. Dental trauma in Turkish
children, Dent Traumatol. 2003;19:72-5.
13. Lalloo R. Risk factors for major injuries to the face and
teeth. Dent Traumatol. 2003;19:12-4.
14. Oliveira BH, Moliterno LF, Marçal S, Balda A. A.
Intrusão de incisivos decíduos provocando distúrbio no desenvolvimento de dentes permanentes: relato de caso. Rev
Bras Odontol. 1995;52:42-45.
15. Andreasen JO, Sundstrom, B, Ravn JJ. The effects of
traumatic injuries to primary teeth on their permanent successor I. A clinical histologic study of 117 injured permanent
teeth. Scand J Dent Res. 1971;79:219-83.
16. Andreasen JO, Ravn JJ. Epidemiology of traumatic dental
injuries to primary teeth in a Danish population sample. Int
J Oral Surg. 1972;1:235-3.
20. Maragakis GM. Crown dilaceration of permanent incisors
following trauma to their primary predecessor. J Clin Pediatr
Dent. 1995;20:49-52.
21. Saroglu I, Sonmez H. The prevalence of traumatic injuries
treated in the pedodontic clinic of Ankara University, Turkey
during 18 months. Dent Traumatol. 2002;18:299-303.
22. Meira R, Barcelos R, Primo LG. Respostas do complexo
dentino-pulpar aos traumatismos em dentes decíduos. J Bras
Odontopediatr Odontol Bebê. 2003;29:50-5.
23. Steelman R, Holmes D, Byron M, Cupp D. Traumatic
avulsion of the mandibular right lateral incisor and cuspid.
J Clin Pediatr Dent. 1991;15:249-50.
24. Fried I, Erickson P. Anterior tooth trauma in the primary dentition: incidence, classification, treatment methods
and sequelae: a review of the literature. Pediatr Dent.
1995;61:256-61.
25. Borssén E, Kallestal C, Holm AK. Treatment time of traumatic dental injuries in a cohort of 16-year-olds in northern
Sweden. Acta Odontol Scand. 2002;60:265-70.
26. Holan G, Ram D, Fuks AB. The diagnostic value of
lateral extraoral radiography for intruded maxillary primary
incisors. Pediatr Dent. 2002;24:38-42.
27. Thor ALI. Delayed removal of fully intruded primary
incisor through the nasal cavity: a case report. Dent Traumatol. 2002;18:227-30.
28. Andreasen JO. Injuries to Developing Teeth. In: Andreasen JO; Andreasen FM. Textbook and Color Atlas of
Traumatic Injuries to the Teeth. 3rd ed., Copenhagen: Mosby,
1994. p.457-94.
29. Rajab LD. Traumatic dental injuries in children presenting for treatment at the Department of Pediatric Dentistry,
Faculty of Dentistry, University of Jordan, 1997-2000. Dent
Traumatol. 2003;19:6-11.
30. Caldas JRAF, Burgos MEA. A retrospective study of
dental injuries in a Brazilian dental trauma clinic. Dent
traumatol. 2001;17:250-3.
17. Bijella MFTB, Yared FNFG, Bijella VT, Lopes ES. Occurrence of primary incisor traumatism in Brazilian Children:
a house-by-house survey. J Dent Child. 1990;57:424-7.
31. Holan G. Development of clinical and radiographic sings
associated with dark discolored primary incisors following
traumatic injuries: a prospective controlled study. Dent
Traumatol. 2004;20:276-87.
18. von Arx T. Developmental disturbances of permanent
teeth following trauma to the primary dentition. Aust Dent
J. 1993;38:1-10.
32. Diab M, Elbadrawy HE. Intrusion injuries of primary
incisors. Part III: Effects on the permanent successors.
Quintessence Int. 2000c;31:377-84.
19. Borum MK, Andreasen JO. Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. Complications in the primary dentition.
Endod Dent Traumatol. 1998;14:31-44.
33. Zilberman Y, Bassat YB, Lutsmann J, Fuks, A, Brin I.
Effects of trauma to primary incisors on root development of
their permanent successors. Pediatr Dent. 1986;8:289-93.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 9
34. Holan G, Ram D. Sequelae and prognosis of intruded primary incisors: a retrospective study. Pediatr Dent.
2002;24:38-42.
35. Campos V, Cruz RA, Mello HSA. Diagnóstico e Tratamento das Anomalias da Odontogênese. São Paulo: Liv.
Santos Ed. 2004. 83p.
36. Nolla CM. The developmental of the permanent teeth. J
Dent Child. 1960;27:254-66.
Recebido em: 30/10/2007
Aceito em: 01/02/2008
Correspondência:
Profa. Vera Campos
Boulevard 28 de Setembro, 157 -, 2o andar
20551-030 - Rio de Janeiro – RJ
Telefone: (021) 2587-6372
E-mail: [email protected]
10 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Arq bras odontol 2008; 4(1):11-18
ISSN 1808-2998
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO MÉTODO DE ESTERILIZAÇÃO PELO CALOR SECO
E CALOR ÚMIDO EM SUGADORES ENDODÔNTICOS REUTILIZÁVEIS
EFFECTIVENESS OF DRY HEAT AND STEAM STERILIZATION PROCEDURES
ON REUSABLE ENDODONTIC ASPIRATORS
Karla Semim de Oliveira1, Vanessa Luisa Mendes Pereira1, Ana Maria Abras da Fonseca2,
José Antônio Valle Froes2, Maria Rita Lopes da Silva de Freitas2,
Nelson Ferreira de Figueiredo2, Maria Eugênia Alvarez-Leite3
Trabalho de iniciação científica - Projeto de Pesquisa PROBIC 2006/40
RESUMO - Avaliou-se a eficácia de esterilização de sugadores endodônticos metálicos, através do método de cultura microbiológica, com o intuito de garantir a prevenção e o controle da infecção cruzada entre os pacientes atendidos na Faculdade
de Odontologia da PUC Minas. Os sugadores foram coletados na clínica de Endodontia e, após utilização e lavagem mecânica orientada e não orientada, transportados até o laboratório de Microbiologia, onde foram processados. Para a avaliação
da contaminação, 1 mL de cloreto de sódio 0,9% foi esgotado no lúmen do sugador e alíquotas de 0,2 mL foram semeadas
em meio Brain Heart Infusion e incubados em condição de aerobiose, a 37º.C, por 24-48h. Após este período, realizou-se
a contagem e observação das características morfológicas coloniais dos microrganismos. O artigo foi então levado para
esterilização em calor seco (Estufa de Pasteur) e calor úmido (autoclave) e o mesmo processo foi repetido. Do total de 221
sugadores analisados, 22 sugadores novos foram considerados como grupo controle e após análise, nenhum apresentou
contaminação depois de esterilizados; de 100 sugadores utilizados nas clínicas, lavados e esterilizados em calor seco, 32
permaneceram contaminados após a lavagem e 14 após a esterilização; dos 99 sugadores esterilizados em calor úmido, 53
permaneceram contaminados após lavagem e 10 após autoclavação. Os resultados encontrados sugerem a inviabilidade de
emprego desses sugadores reutilizáveis nas clínicas de Endodontia da FOPUC Minas, face à dificuldade de limpeza e conseqüente comprometimento de sua esterilização.
DESCRITORES - sugador, endodontia, esterilização.
INTRODUÇÃO
O risco de contrair infecção em estabelecimentos
odontológicos está diretamente associado à inobservância
das precauções padrão de biossegurança.1,2 As infecções
cruzadas em Odontologia podem ocorrer de um paciente
para o outro, devido ao uso de instrumentos não esterilizados,
sugadores reutilizáveis e por outros meios como, por exemplo, através de aerossóis formados durante o atendimento
ao paciente, e da transmissão através das linhas de água e
peças de mão contaminadas.3 Para assegurar seu controle, o
profissional deve empregar processos que garantam a manutenção da cadeia asséptica como, por exemplo, a limpeza e
desinfecção do ambiente do consultório, a esterilização dos
instrumentais e o uso de materiais descartáveis.4,5,6
Inúmeros são os instrumentos utilizados pelo cirurgião-dentista na prática odontológica que entram em contato
direto com saliva, pus e sangue contaminado de pacientes e
que são reutilizados após desinfecção e esterilização. Dentre
esses, agulhas para infiltração, irrigação e aspiração oferecem
risco de infecção cruzada, em especial pela presença do
lúmen, de tão difícil acessibilidade aos agentes de limpeza.
A impossibilidade de remover completamente, nestes instrumentos, resíduos orgânicos impede ou dificulta a ação do
agente químico ou físico.7
No consultório odontológico, durante os procedimentos clínicos, vários microrganismos da cavidade oral
são aspirados e depositados dentro das tubulações, podendo
tornar-se colonizadas por bactérias, fungos e protozoários.
Estes sistemas provêm um ambiente extremamente favorável para a formação de um biofilme nas superfícies internas
da tubulação de água e, conseqüentemente, possibilitando
a infecção cruzada. Esta infecção pode ser controlada pela
adoção de alguns métodos de desinfecção e esterilização.8
1
Cirurgiã-Dentista graduada pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Professor Assistente da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
3
Professor Adjunto da Faculdade de Odontologia da PUC Minas.
2
Arquivo Brasileiro de Odontologia 11
De maneira similar, o biofilme formado e depositado nas paredes do lúmen dos instrumentais e sugadores
apresentam altas contagens microbianas. A aderência das
bactérias é facilitada pelas adesinas e, quando aderidas,
crescem, formando microcolônias que permitem o desenvolvimento de um biofilme maduro. As bactérias assim
unidas são fisiologicamente distintas das individualizadas e
desgarradas das superfícies e apresentam maior resistência
aos antibióticos, desinfetantes ou sistemas imunológicos.3
Quanto mais espesso o biofilme e mais complexas suas
comunidades microbianas, mais inadequadas serão as respostas à desinfecção, ou seja, mais difícil a eliminação desse
biofilme, devido às variações na fisiologia celular e à maior
produção de polímeros.9
Os profissionais da Odontologia têm se preocupado
com o risco de infecção cruzadas, pois, apesar do enorme
avanço científico e tecnológico, ela ainda representa um
risco na prática, particularmente quando se considera a
presença de biofilme nas tubulações dos equipamentos
odontológicos.10
A esterilização é uma das etapas mais importantes de
um programa de controle de infecção, sendo definida como
a destruição ou remoção de todas as formas de vida microbiana. A eficácia do método esterilizante depende de etapas
prévias como a descontaminação, pré-lavagem, lavagem,
secagem e empacotamento dos instrumentos antes da esterilização. Falhas cometidas durante estes passos preliminares
comprometem a eficácia da esterilização.11
Casos de infecção cruzada adquiridas em ambiente
odontológico são pouco relatadas e registradas na literatura
nacional e estrangeira, e podem estar subdimensionadas, pelo
fato de, muitas vezes, ser de difícil comprovação.12 Portanto,
o controle da população microbiana e da infecção no consultório odontológico é tarefa complexa que envolve aspectos
clínicos, microbiológicos e adoção de alguns métodos de
esterilização e desinfecção para, efetivamente, minimizar os
riscos de transmissão de microrganismos patogênicos.13
Sugadores endodônticos reutilizáveis são empregados
durante o preparo químico-mecânico de canais radiculares
com o objetivo de aspirar restos pulpares e dentinários que
se encontram em suspensão nas soluções irrigadoras utilizadas.14 São instrumentos de aço inoxidável que possuem uma
haste adaptada à mangueira do sugador e, na outra extremidade, apresentam uma ponta aspiradora fina para viabilizar
seu acesso à entrada dos canais radiculares (Figura 1). Seu
uso é freqüente no Brasil por ser um artigo de baixo custo e
boa disponibilidade comercial. Porém, pela sua conformação
e pequeno diâmetro de seu lúmen, a limpeza no interior da
12 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Figura 1 – Sugador endodôntico reutilizável e pontas aspiradoras
cânula torna-se um procedimento difícil e conseqüentemente,
sua esterilização pode ser questionada.
Neste contexto, emerge a necessidade desta pesquisa.
Ainda que os estudos nacionais questionem a eficácia da
esterilização de artigos com conformação similar, poucos
são os trabalhos nacionais ou estrangeiros que abordam o
problema da esterilização destes sugadores endodônticos;
Ante a escassez de dados microbiológicos regionais e nacionais, o objetivo desse trabalho foi avaliar, pelo
método de cultura microbiológica, a eficiência do método
de esterilização através de agentes físicos em sugadores
endodônticos reutilizáveis, empregados nas disciplinas de
Endodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas,
procurando detectar possíveis fatores que podem interferir
neste processo.
REVISÃO DA LITERATURA
Estudos fundamentados em ampla revisão bibliográfica sobre doenças ocupacionais em Odontologia mostraram
que os agentes mecânicos, físicos, químicos e biológicos
presentes no consultório dentário podem causar riscos ocupacionais ao cirurgião-dentista, que, em sua maioria, podem ser
evitados pelo profissional. Para tanto, é indispensável que haja
uma conscientização dos riscos que o cercam, e que façam
uso de métodos simples e eficazes de prevenção tais como:
esterilização correta do instrumental, uso de equipamento
de proteção individual e emprego de técnicas adequadas,
tornando seu ambiente de trabalho higiênico e seguro.12
Almeida et al.15 avaliaram a eficácia dos métodos
de esterilização, utilizados, rotineiramente, no consultório
odontológico, em agulhas de anestesia regional. Três tipos
de agulhas, agulhas descartável curta, agulha descartável
curta reutilizável e agulha tipo Mizzy, após a contaminação, foram submetidas a processos físicos de destruição de
microrganismos, água em ebulição, autoclave, “estufa” e
luz ultravioleta. Os resultados demonstraram ser a “estufa”
170°C por 1 hora ou 160°C por 2 horas um procedimento
seguro de esterilização. Entretanto, os autores concluíram
que as agulhas descartáveis deveriam ser utilizadas rotineiramente, pois o tempo e o custo dispensados para a limpeza e
esterilização de qualquer tipo de agulha, tornariam inviáveis
sua reutilização.
Milanezi et al.16 analisaram os métodos de esterilização e desinfecção de agulhas de uso odontológico.
Utilizaram-se agulhas gengivais 30 G, Mizzy e hipodérmica
e submeteram as mesmas, após a contaminação de microrganismos não esporulados, à esterilização e desinfecção pelos
métodos de calor úmido, calor seco e agentes químicos. Os
resultados demonstraram que os métodos físicos eram altamente eficazes quando comparados aos agentes químicos,
e que persistia a idéia da inviabilidade da reutilização das
agulhas para anestesia na prática odontológica.
2
Russo et al. avaliaram a intensidade de contaminação
pela microbiota bucal, de pontas de seringa tríplice usadas
no atendimento a pacientes na clínica de dentística. Foram
avaliadas 50 pontas de seringa tríplice: 10 imediatamente
após a abertura da embalagem; 30 seringas após o uso em
pacientes e 10 após o uso e a desinfecção com álcool etílico
70%, friccionado por 1 minuto. Os resultados demonstraram
que em todas as pontas usadas em pacientes, observou-se
um numero incontável de unidades formadoras de colônias,
revelando intensa contaminação. Nas pontas usadas e desinfetadas com álcool, verificou-se apreciável redução na
contagem de colônias, mas incompatível com a segurança
biológica. Com isso, os autores concluíram que o ideal era
a utilização de ponta de seringa tríplice descartável.
Segundo Muller et al.17, a necessidade de desinfecção
e esterilização apropriada de materiais reutilizáveis, com a
finalidade de evitar infecções cruzadas, tem sido enfatizada.
Assim como os endoscópios, os cateteres de manometria esofágica são considerados materiais semicríticos e devem estar
livres de microrganismos. Em seu estudo, os autores tiveram
o objetivo de padronizar o processo de limpeza e desinfecção
do material e equipamento de manometria esofágica, a fim
de garantir a segurança dos pacientes na reutilização de materiais semicríticos. Foi utilizado detergente enzimático para
a limpeza do cateter, seguido de imersão em glutaraldeído
a 2% por 20 minutos. Concluíram que a desinfecção de alto
nível com glutaraldeído a 2%, precedido de limpeza com
detergente enzimático, constituiu-se como técnica segura
e simples para evitar transmissão de infecções cruzadas no
material e equipamento de manometria esofágica.
Graziano et al.18 avaliaram a dificuldade de limpeza de artigos de uso único e observaram o grau de risco
envolvido neste processo. Concluíram que quanto maior a
dificuldade na limpeza, maiores implicações na qualidade da
esterilização; considerando que a limpeza é o núcleo central
do reprocessamento de artigos, este trabalho trouxe contribuições importantes no contexto das discussões do reuso de
artigos de uso único, cuja principal característica é possuir
conformação complexa e não ser desmontável.
MATERIAL E MÉTODOS
Distribuição dos grupos
Foram analisados 221 sugadores endodônticos utilizados por alunos de graduação das disciplinas de Endodontia
da Faculdade de Odontologia da PUC Minas e que foram
agrupados da seguinte maneira:
Grupo Controle: 22 sugadores novos, sem utilização
prévia, dos quais 11 foram submetidos à esterilização pelo
calor úmido - vapor d’água saturado sob pressão (autoclave)
- e os demais esterilizados pelo calor seco (forno de Pasteur
– “estufa”). A análise microbiológica destes sugadores se
deu em duas etapas: a primeira, para avaliar sua contaminação quando de sua aquisição e antes de sua utilização e
a segunda, após o processo de esterilização (autoclave ou
forno de Pasteur).
Grupo Calor Úmido: 99 sugadores que, depois de
utilizados na prática endodôntica, foram analisados em
duas etapas: a primeira, após o procedimento de lavagem
realizada pelos alunos. Este procedimento, por sua vez, foi
subdividido em duas técnicas: 48 sugadores com lavagem
sem orientação e 51 sugadores com lavagem orientada. Na
segunda etapa, a análise microbiológica dos sugadores foi
feita após esterilização pelo vapor d’água saturado sob pressão (autoclave – na temperatura de 127°C, por um tempo de
1 hora e 30 minutos).
Grupo Calor Seco: 100 sugadores que, depois de
utilizados, foram analisados em duas etapas: a primeira,
após o procedimento de lavagem, que foi sub-dividida em
duas técnicas: 49 sugadores com lavagem sem orientação
da pesquisadora e 51 sugadores com lavagem orientada. Na
segunda etapa, a análise microbiológica dos sugadores foi
feita após esterilização pelo calor seco (Forno de Pasteur – na
temperatura de 170°C, por um tempo de 1 hora).
Descrição do procedimento de lavagem dos sugadores
dos grupos “calor úmido” e “calor seco”
A lavagem não orientada foi realizada pelos alunos
sem qualquer recomendação da pesquisadora; o aluno em
questão procedia à lavagem como de costume.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 13
Já na lavagem orientada, o aluno colocava o sugador
em posição inclinada, obtida através da colocação do mesmo
dentro de um pote dappen (método indireto de lavagem mecânica), e levado na cuba ultrassônica contendo detergente
enzimático, por 3 minutos.
Para o crescimento dos microrganismos, utilizou-se o
meio ágar Brain Heart Infusion - BHI (Mbiolog Diagnósticos
Ltda) e as placas permaneceram incubadas a 37x C, por 48
h, em estufa bacteriológica e em condições de aerobiose. A
leitura foi realizada em 24-48 horas através da contagem
microscópica dos microrganismos (n° de UFC).
Transporte e processamento dos espécimes do grupo calor
úmido e grupo calor seco
Após esta primeira etapa, os sugadores de cada grupo
(calor úmido e calor seco) foram embalados e submetidos
à esterilização, respectivamente, em autoclave e em Forno
de Pasteur. Após a esterilização, o processo de avaliação
microbiológica, acima citada, foi repetido.
Após a utilização e a lavagem pelos alunos na clínica
de endodontia da FOPUC Minas, os sugadores endodônticos foram coletados e transportados em recipientes estéreis
(coletor universal estéril - Jprolab) ao laboratório de Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
da PUC Minas, e processados em intervalo não superior a
20 minutos.
Em seguida, foram introduzidos em capela de fluxo
laminar, onde 1mL de solução salina foi esgotada pelo lúmen da ponta do sugador através de micropipetas de 100μL
(Figura 2).
Transporte e processamento dos espécimes do grupo
controle
Os sugadores endodônticos considerados como do
grupo controle foram também processados na capela de
fluxo laminar do laboratório de Microbiologia, seguindo
procedimento semelhante aos dos grupos anteriores, com
exceção da etapa de lavagem, que foi excluída.
Para a avaliação da eficácia dos métodos de esterilização, a análise foi feita comparando-se o crescimento
microbiano dos espécimes nas placas semeadas na primeira
etapa (antes da esterilização) e na segunda etapa (após a
esterilização) dos três grupos estudados.
RESULTADOS
Figura 2 – Processamento
Os espécimes foram então armazenados em recipiente esterilizado, homogeneizado e alíquotas de 0,2 mL
foram semeadas com alça de Drigalski em meio de cultura
enriquecido (Figura 3).
No grupo controle, foram avaliados somente sugadores novos e, após essa análise, apenas um sugador se
encontrava contaminado, na primeira etapa. Entretanto,
após a esterilização, não houve qualquer contaminação
(Tabela 1).
Os resultados mostraram que dos 100 sugadores
utilizados na clínica de Endodontia, esterilizados em calor
seco, 32 permaneceram contaminados após a lavagem e 14
após a esterilização; dos 99 sugadores esterilizados em calor
úmido, 53 permaneceram contaminados após lavagem e 10
após autoclavação (Tabela 2).
Considerando o tipo de lavagem executada, dos 97
sugadores lavados sem orientação prévia, 43 sugadores
mantiveram-se contaminados; e depois de submetidos à
esterilização nove sugadores permaneceram contaminados
(Tabela 3).
Figura 3 – Semeadura
14 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Importa ressaltar que a lavagem realizada pelos alunos sem orientação prévia, foi observada pela pesquisadora
e consistia, basicamente, na utilização da cuba ultrassônica
contendo detergente enzimático onde o sugador era colocado
em posição horizontal. A cuba era acionada por um tempo
de três minutos.
Dentre os cento e dois sugadores submetidos à
lavagem mecânica orientada, realizada pelos alunos, 52
sugadores apresentaram contaminação. Estes mesmos 102
sugadores submetidos ao processo de esterilização foram
novamente analisados microbiologicamente, e os resultados
mostraram que 15 sugadores permaneceram contaminados
(Tabela 4).
DISCUSSÃO
Nos consultórios odontológicos, inúmeras doenças podem ser transmitidas entre pacientes e profissionais, o que, em
última instância, justifica a necessidade do estabelecimento de
barreiras de proteção individual para impedir o risco de infecção
cruzada. 8,19,20 Ademais, há a necessidade de adoção de métodos
de desinfecção e esterilização de materiais, a fim de minimizar
os riscos de transmissão de microrganismos patogênicos e,
conseqüentemente, diminuir o risco de infecção cruzada.13
Tabela I - Contaminação de sugadores endodônticos do grupo CONTROLE antes e após sua esterilização
Nº. de sugadores
Nº. sugadores contaminados
Nº. sugadores contaminados
após esterilização
11
0
Autoclave: 0
11
1
Forno de Pasteur: 0
Total: 22
1
Total: 0
Tabela II - Avaliação geral da contaminação de sugadores submetidos ao
CALOR ÚMIDO e CALOR SECO após lavagem e após a esterilização
Nº. de sugadores
analisados
Nº. sugadores contaminados
após lavagem
Nº. sugadores contaminados
após esterilização
Calor úmido: 99
53
Autoclave: 10
Calor seco: 100
32
Forno de Pasteur: 14
Total: 199
85
Total: 24
Tabela III - Contaminação de sugadores submetidos ao CALOR ÚMIDO e CALOR SECO
após lavagem não orientada e após a esterilização
No. de sugadores
analisados
No. sugadores contaminados
após lavagem
No. sugadores contaminados
após esterilização
Calor úmido: 48
25
Autoclave: 6
Calor seco:
18
Forno de Pasteur: 3
43
Total: 9
49
Total: 97
Tabela IV - Contaminação de sugadores do grupo CALOR ÚMIDO e CALOR SECO,
após lavagem orientada e após esterilização.
Nº. de sugadores
analisados
Nº. sugadores contaminados
após a lavagem
Nº. sugadores contaminados
após esterilização
Calor úmido: 51
28
Autoclave: 4
Calor seco: 51
24
Forno de Pasteur: 11
Total: 102
52
Total: 15
Arquivo Brasileiro de Odontologia 15
A limpeza manual ou automatizada empregada em
materiais contaminados objetiva eliminar resíduos protéicos
que possam gerar focos de contaminação, assim como a
formação de biofilmes aderidos ao lúmen de cateteres.21 A
limpeza ineficaz interfere no processo de esterilização, pois
os resíduos presentes protegem, de certa forma, a carga
microbiana da ação do agente esterilizante.22
Em relação à limpeza dos artigos, os resultados deste
experimento mostraram que a contaminação dos sugadores foi acentuada, independentemente do tipo de lavagem
(orientada ou não orientada). Neste caso, portanto, a lavagem
mecânica orientada não foi eficiente, não havendo diferença
na eficácia da limpeza quando se compara técnica orientada e
não orientada. Tais achados podem ser justificados pelo tipo
de instrumento em questão, pois os sugadores endodônticos
apresentam um lúmen de difícil acesso às microbolhas da
cuba ultrassônica, dificultando assim, a ação do detergente
enzimático e comprometendo a técnica de limpeza. Milanezi
e colaboradores 7 concluíram, ainda em 1987, que agulhas
de anestesia em odontologia são instrumentos de difícil
desinfecção, devido à impossibilidade de limpeza eficaz no
seu lúmen, dificultando a ação de agentes químicos.
Os sugadores que obtiveram crescimento microbiano
após a esterilização no forno de Pasteur foram aqueles que,
na primeira etapa, apresentaram alta carga microbiana mesmo
após a limpeza mecânica (cuba ultrassônica). Estes resultados
corroboram os da literatura que afirmam que a limpeza ineficaz
compromete o processo de esterilização. Dentre os estudos,
podemos citar Almeida et al.15 e Graziano et al.18, pois estes
autores concluíram que para garantir a eficácia do processo de
esterilização é essencial a limpeza prévia do instrumental.
No grupo controle, os sugadores novos não apresentaram sujidades em seu lúmen, portanto os agentes físicos
e químicos conseguiram controlar a contaminação. Como
foi observado nos resultados, apenas um sugador estava
contaminado antes da esterilização; importa ressaltar que a
carga microbiana era baixa e, após a esterilização, não houve
crescimento microbiano.
A esterilização através do calor úmido – vapor d’água
saturado sob pressão- é o meio mais confiável e deve ser o
método de escolha para esterilizar materiais e artigos que
suportem as altas temperaturas. A autoclave é o equipamento
disponível, no Brasil, que esteriliza através deste processo. O
mecanismo de ação do vapor saturado sob pressão sobre os
microrganismos reside na termocoagulação das proteínas microbianas que ocorre através do calor latente úmido, liberado
pela condensação do vapor e pressão. As moléculas de água
vaporizadas participam da termocoagulação e da ruptura de
16 Arquivo Brasileiro de Odontologia
outras moléculas complexas dos microrganismos.3 A água,
ou seja, neste caso, o seu vapor, afeta significativamente a
temperatura de coagulação das proteínas e, portanto, a temperatura em que os microrganismos são destruídos. O vapor
ideal é aquele sem água de saturação na forma de névoa fina.
O vapor sob pressão penetra nas substâncias porosas e leva
consigo calor. O vapor entrando em contato com a superfície
fria dos instrumentais se condensa e libera calor latente que
desnatura as proteínas dos microrganismos.3
Este método apresenta excelente penetração do vapor,
alcançando todas as superfícies do instrumento, apresenta
tempo de ciclo relativamente curto e pode esterilizar líquidos
que contenham água.6
A esterilização pelo Forno de Pasteur é utilizada atualmente para produtos que são danificados pela umidade da
autoclave ou que não possa penetrá-los. Este método utiliza
o calor seco e atua nos microrganismos através de oxidação
de seus constituintes celulares.3 Sua penetrabilidade é baixa,
pois o ar seco é pior condutor de calor, e se faz de forma lenta
e irregular, com isso requer maior tempo de atuação.
No que se refere aos processos de esterilização, a
literatura é unânime em considerar o vapor d´água saturado sob pressão (autoclave) como método mais eficiente e
preconizado nos últimos anos devido à boa penetrabilidade
do vapor nos instrumentos.3 Ainda assim, o método não
foi eficiente para a esterilização desses artigos. O presente
trabalho confirma ainda os dados da literatura que apontam
para a ineficácia do Forno de Pasteur; devido à baixa penetrabilidade e a heterogeneidade da distribuição do calor, e por
ser um método passível de falhas, tende a ser abandonado
como método rotineiro de esterilização na área da saúde.3
A ineficácia da esterilização (seja ela calor úmido ou
calor seco) desses artigos se deu devido à dificuldade de limpeza do mesmo, formando um biofilme aderido, sendo resistente
aos métodos de limpeza e esterilização, especialmente nestes
casos onde o lúmen do artigo é muito estreito, dificultando
ainda mais o acesso dos agentes químicos e físicos.23
A literatura é unânime em afirmar que a reutilização
de agulhas na prática odontológica é hoje, uma pratica
inaceitável, apesar de estudos da década de 80 afirmarem
que os métodos de esterilização físicos são eficazes para
tal procedimento, particularmente quando comparado com
os métodos químicos.7 A esterilização preconizada por este
e outros autores nesta década era pelo calor seco (forno de
Pasteur) a 170°C por 1 hora ou 160°C por 2 horas e considerados, naquele momento, como métodos seguros.15
Ainda que os sugadores endodônticos tenham a
função de sugar o material orgânico, diferentemente das
agulhas de metal, os resultados encontrados nesta pesquisa
apontam para o risco eminente de infecção cruzada; portanto,
faz-se necessário buscar maneiras de evitar esse risco potencial, através, por exemplo, da substituição destes artigos
por sugadores descartáveis. Sugere-se também que novas
pesquisas sejam desenvolvidas para comprovar a eficácia
dos sugadores descartáveis, recém incorporados no mercado odontológico assim como novos estudos para analisar
a microbiota que persiste nesses sugadores mesmo após a
lavagem e esterilização.
heat sterilization 14 were deemed biologically contaminated.
Bacteria could be detected from 10 of 99 endodontic aspirators
subjected to a steam sterilization cycle. This present work
showed that cleaning and sterilization procedures were ineffective to eliminate microorganisms from reusable endodontic
aspirators. These instruments should not be used in the clinical
practices in the School of Dentistry at PUC Minas.
DESCRIPTORS
Aspirators, endodontics, sterilization.
CONCLUSÕES
Com base na análise dos resultados obtidos pode-se
concluir que:
- A utilização da cuba ultrassônica (limpeza mecânica, seja ela orientada ou não orientada) não foi eficiente para
a limpeza e descontaminação dos sugadores endodônticos.
- Os métodos de Calor Úmido (Autoclave) e Calor
seco (Forno de Pasteur) mostraram-se ineficientes para a esterilização dos sugadores endodônticos, não sendo, portanto,
métodos de escolha para esterilização desses instrumentos.
- Os resultados encontrados e os trabalhos existentes sobre artigos similares corroboram a idéia da inviabilidade da utilização desses sugadores de aço inoxidável
usados rotineiramente nas clínicas de Endodontia da
FO/PUC Minas.
Abstract
An important cause of spread of infection from one
patient to another is the use of contaminated dental instruments. This study investigated the effectiveness of cleaning
and sterilization procedures to sterilize metallic endodontic
aspirators used in patients treated by students of endodontics
in the School of Dentistry at the Pontifical Catholic University
of Minas Gerais. Following use, the instruments were mechanically cleaned in an ultrasonic cleaner. For microbiological
evaluation, the interior lumen of each endodontic aspirator was
flushed with 1ml of sterile saline solution. Amounts of 0.2 mL
from each specimen were spread onto Brain Heart Infusion
(BHI) broth. The agar plates were incubated aerobically at
37ºC for 48h. Plates were examined for colony morphology
and colony-forming units per millilitre (CFU/mL) were calculated. Ninety nine endodontic aspirators were sterilized by
steam sterilization (autoclave). One hundred instruments were
subjected to dry heat sterilization. Twenty two new unused
endodontic aspirators were used as control. The results demonstrated that of 100 endodontic aspirators subjected to dry
REFERÊNCIAS
01. Russo E, Russo EMA. Controle de infecção e normas
de biossegurança: uma necessidade e uma obrigação. Rev
odontol UNICID. 2001;13:63-72.
02. Russo EMA, Carvalho RCR, Lorenzo JL, Garone
Netto N, Cardoso MV. Avaliaçäo da intensidade de contaminaçäo de pontas de seringa tríplice. Pesqui odontol bras.
2000;14:243-7.
03. Guimarães JJ. Biossegurança e Controle de Infecção
Cruzada em Consultórios Odontológicos. São Paulo: Liv.
Santos Ed., 2001.
04. Grecco D. Condutas adotadas por cirurgiöes dentistas
no controle da infecçäo cruzada. JBC j bras odontol clín.
1998;2:84-94.
05. Grecco D. Condutas adotadas por cirurgiöes dentistas
no controle da infecçäo cruzada: parte 2. JBC j bras odontol
clín. 1998;2:76-89.
06. Silva CRG, Jorge AOC. Avaliação de desinfetantes de
superfície utilizados em Odontologia. Pesqui odontol bras.
2002;16:107-14.
07. Milanezi LA, Bosco AF, D’Antonio GM, Lanza I. Esterilização e desinfecção de agulhas para uso odontológico.
Odontol mod. 1987;14:22-6.
08. Walker JT, Bradshaw DJ, Bennett AM, Fulford MR,
Martin MV, Marsh PD. Microbial biofilm formation and
contamination of dental-unit water systems in general dental
practice. Appl Environ Microbiol. 2000;66:3363-7.
09. Vieira CD, Farias LM, Diniz CG, Alvarez-Leite ME,
Camargo ES, Carvalho MR. New methods in the evaluation
of chemical disinfectants used in health care services. Am J
Infect Control. 2005; 62:162-9.
10. Carmo MRC, Costa AMD. Procedimentos de Biossegurança em Odontologia. JBC j bras clin estet odontol. 2001;
5:116-9.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 17
11. Guandalini S. Biossegurança em Odontologia. 2a ed.
Curitiba: Odontex; 1999.
12. Alvarez-Leite ME. Caracterização da conduta dos cirurgiões-dentistas de Belo Horizonte frente aos procedimentos
de controle de infecção cruzada: uma perspectiva epidemiológica. (Dissertação de Mestrado). Belo Horizonte: Instituto
de Ciências Biológicas da UFMG; 1996. 254 p.
13. Carvalho AS, Cunha FL, Basting RT, Imparato JCP,
Fantinato V. Métodos de desinfecção de brinquedos em consultórios odontológicos. Rev Gau Odont. 2004;52:165-8.
14. Lopes HP, Siqueira Jr JF. Endodontia: biologia e técnica.
2a ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2004.
15. Almeida AQ, Jorge COA, Shimizu TM. Agulhas no
consultório Odontológico (esterilização). Rev Assoc Paul
Cir Dent. 1986;40:322-4.
16. Milanezi LA, Bosco AF, D’Antonio GM, Lanza I. Esterilização e desinfecção de agulhas para uso odontológico.
Odontol mod. 1987;14:22-6.
17. Muller S, Gruber AC, Hoefel HKM. Manometria esofágica: limpeza e desinfecção do equipamento com glutaraldeído.
Protocolo do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS. Arq
gastroenterol. 2001;38:276-80.
18. Graziano KU, Balsamo AC, Lopes CLBC. Critérios para
avaliação das dificuldades na limpeza de artigos de uso único.
Rev latinoam enferm. 2006;14:70-6.
19. Grenier D. Quantitative analysis of bacterial aerosols
in two different dental clinic environments. Appl Environ
Microbial. 1995;61:3165-8.
20. Camargos MDM, Jeunon FA, Costa MCF, Renault DLG,
Vieira RS. Desinfecção ambiental em clínica odontológica.
Caderno de Odontologia. 1997;1:35-42.
21. Alfa MJ, Nemes R. Inadequacy of manual cleaning for
reprocessing single-use, triple-lumen sphinctertomes: simulated-use testing comparing manual with automated cleaning
methods. Am J Infect Control. 2003;31:193-207.
22. Pinto TJA, Graziano KU. Reprocessamento de Artigos
Médicos-Hospitalares de Uso Único. In: Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro Filho N. Infecção Hospitalar e suas
Interfaces na Área da Saúde. São Paulo: Atheneu, 2000.
23. Rutala WA, Weber DJ. Disinfection and sterilization
in health care facilities: what clinicians need to know. Clin
Infect Dis. 2004;39:702-9.
Recebido em: 03/12/2007
Aceito em: 04/03/2008
18 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Correspondência:
Maria Eugênia Alvarez-Leite
Rua Antônio Dias, 687 - apto 201
Belo Horizonte - MG
Fone: (31) 99841662
Email: [email protected]
Arq bras odontol 2008; 4(1):19-23
ISSN 1808-2998
ESTÉTICA EM PRÓTESE SOBRE IMPLANTE COM CARGA
IMEDIATA PÓS-EXODONTIA: RELATO DE CASO
ESTHETICS IN PROSTHESIS SUPORTED BY IMPLANT
WITH IMMEDIATE LOADING, POST-EXTRACTION: CASE REPORT
Gustavo Diniz Greco1, Isabela Marieta Guimarães Góes2, Walkyria Camisassa3, Alexandre Diniz Greco4
Trabalho realizado no Centro Odontológico Dra. Walkyria Camisassa Diniz Greco – Belo Horizonte.
RESUMO - A fratura radicular é um comprometimento comum em dentes que apresentam tratamento endodôntico e pinos
intrarradiculares, principalmente quando estes não respeitam as dimensões e propriedades recomendáveis e também, por
comprometimentos funcionais ou parafuncionais, dentre outros. Com a possibilidade de utilização de implantes osseointegráveis, o planejamento para estes casos, apresenta um prognóstico mais favorável, quando diagnosticado precocemente.
Este caso clínico apresenta uma fratura longitudinal no dente 21, em que foi planejado a exodontia com instalação de
implante osseointegrável, com adaptação imediata da coroa provisória, buscando a manutenção da saúde e da estética
dos tecidos periodontais, além da função e conforto psicossocial da paciente.
DESCRITORES - estética, implante dentário, prótese fixa.
INTRODUÇÃO
A reabilitação oral de pacientes, total ou parcialmente
edêntulos, através da terapia de implantes osseointegráveis,
ad modum Brånemark revolucionou e expandiu os horizontes
da odontologia.1 Por essa perspectiva, qualquer desvio deste
protocolo equivaleria a introduzir fatores de risco, especialmente para a obtenção da osseointegração. Porém, apesar
dos altos índices de sucesso e previsibilidade do protocolo
de dois estágios, muitos pacientes relutam em submeter-se a
esse tipo de tratamento, porque o procedimento exige que se
use uma prótese removível de transição ou, em muitos casos,
nenhuma prótese por um longo período após o primeiro
estágio, o que acarreta uma série de problemas funcionais e
psicossociais para os pacientes.2
Conforme o protocolo de Brånemark, o período
inicial em que os implantes devem permanecer sem qualquer tipo de pressão é o mais importante para que ocorra a
osseointegração na interface osso/implante, porém recentes
trabalhos tem indicado a colocação de implantes com carga
imediata em mandíbulas edêntulas.3 O princípio biológico
que possibilita a aplicação de carga imediata é a estabilidade
primária.4
A fratura radicular é um comprometimento comum
em dentes que apresentam tratamento endodôntico e pinos
intrarradiculares, principalmente quando estes não respeitam
as dimensões e propriedades recomendáveis e também, por
comprometimentos funcionais ou parafuncionais, dentre
outros. Com a possibilidade de utilização de implantes osseointegráveis, o planejamento para estes casos, apresenta
um prognóstico mais favorável, quando diagnosticado
precocemente.
DESCRIÇÃO DO CASO
Paciente DMR, do sexo feminino, com 32 anos de
idade, com bom estado geral de saúde, procurou a clínica
queixando-se que a coroa metalo-cerâmica do elemento 21
havia se deslocado por mais de três vezes em um curto espaço
de tempo. (Figura 1) Após realizado os exames de anamnese,
exames clínicos intra e extra-oral e exames imaginológicos
detalhados, com radiografias periapicais e panorâmica em
Figura 1: Caso inicial, fotografia intra-oral.
1
Doutorando em Odontologia – Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da UFMG
Aluna do Curso de Especialização em Prótese Dentária (CEO-IPSEMG)
3
Especialista em Prótese Dentária (CEO-IPSEMG)
4
Especialista em Periodontia (CEO-IPSEMG), Aluno do Curso de Especialização em Radiologia (PUC-Minas)
2
Arquivo Brasileiro de Odontologia 19
oclusão dental, havia a suspeita de fratura longitudinal
no remanescente radicular, suspeita esta confirmada pela
avaliação endodôntica.(Figuras 2 e 3) Foram realizados os
procedimentos de moldagem, confecção dos modelos de
estudo, jig, registro oclusal em cera, registro do arco facial
Figura 4 - Confirmação da fratura no exame clínico.
Figura 2 - Exame radiográfico periapical inicial.
Figura 5 - Remanescente coronário extraído, com linha de fratura
longiotudinal.
do procedimento de instalação do implante, foi instalado o
componente protético tipo UCLA metálica, verificando-se
sua adaptação clínica e radiograficamente, antes de suturar
os tecidos e finalizar o ato cirúrgico (Figura 7).
O componente protético foi personalizado e a coroa
provisória prensada, a partir do enceramento diagnóstico,
Figura 3 - Exame radiográfico panorâmico inicial.
e montagem dos modelos em articulador semi-ajustável, em
relação cêntrica. Durante o planejamento, o enceramento
diagnóstico foi confeccionado. O enceramento diagnóstico
resultou em uma possibilidade cirúrgica favorável, o que
facilitou a opção pelo plano de tratamento com exodontia,
cirurgia de instalação do implante e confecção de coroa
provisória imediata (Figuras 4 e 5).
O procedimento cirúrgico iniciou-se com a exodontia do remanescente radicular do elemento21, procurando
preservar ao máximo a tábua óssea vestibular e os tecidos
periodontais de suporte. Orientado pelo guia cirúrgico, confeccionado a partir do enceramento diagnóstico, foi instalado,
dentro dos limites vestíbulo-palatino, o implante da marca
comercial nacional Neodent®, com hexágono externo, com
3.75 mm de diâmetro por 13mm de altura (Figura 6). Ao final
20 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Figura 6 - Instalação do implante, fase cirúrgica.
Figura 7 - Instalação do componente protético na fase transcirúrgica e suturas.
foi adaptada e ajustada em boca, corrigindo as limitações
do articulador semi-ajustável, conferindo os movimentos
bordejantes e intra-bordejantes. A correta confecção da coroa
provisória neste caso possibilita a manutenção da integridade marginal do periodonto e principalmente das papilas
interdentais (Figura 8). Após o período de sete dias de pós
operatório, as suturas foram removidas, os ajustes oclusais
e a adaptação marginal foram verificadas (Figura 9).
Figura 8 - Adaptação imediata da coroa provisória.
Figura 9 - Pós-operatório de sete dias, remoção das suturas.
Durante os seis messes em que respeitamos o período
de osseointegração, a paciente foi avaliada semanalmente
no primeiro mês e mensalmente do segundo ao sexto mês,
com exames clínicos, avaliação da condição de higiene oral
e com avaliação da neoformação óssea, com o auxilio de
exames radiográficos.
Passado o período de osseointegração, foi feita a
opção de confecção da coroa metalo-cerâmica cimentada.
O caso foi acompanhado pelo período de 18 meses após
a instalação do trabalho final, tendo como resultado a paciente bastante satisfeita com a estética e função. (Figuras
10 e 11)
Figura 10 - Aspecto gengival periimplantar com pós-operatório
de 180 dias.
Figura 11 - Caso finalizado, foto intra-oral.
DISCUSSÃO
O processo de osseointegração depende, em grande
parte, da ausência de micro movimentações na interface
implante/osso, durante o período cicatricial inicial.5 A estabilização primária dos implantes é fator preponderante e é
obtida pela cobertura total do implante pelo osso, com um
torque acima de 40 N e com o uso de implantes maiores que
10 mm de comprimento.6
A carga imediata é possível e oferece bom prognóstico graças à estabilidade primária, contudo, renomados autores não citam como fator preponderante para a estabilidade
primária o comprimento do implante como fator principal
e sim, a colocação de implantes em osso que permita alta
estabilidade inicial, componentes cirúrgicos e protéticos
confiáveis do ponto de vista biomecânico, próteses bem
ajustadas, conexão rígida entre os implantes por meio de
infra-estrutura metálica, preferência por próteses fixas ao
invés de removíveis, seleção dos pacientes, técnicas cirúrgicas e protéticas precisas, seguindo protocolos bem definidos
e manter a prótese por um período mínimo de quatro meses
sem removê-la.7,8
Foi realizado um estudo comparativo entre implantes
colocados “submersos e não submersos” nos mesmos pacientes. A colocação dos implantes foi feita de forma dividida,
sendo que, do lado direito, os implantes foram colocados
ad modum Brånemark, com os implantes permanecendo
cobertos durante o período de cicatrização. Do lado esquerdo, a colocação dos implantes foi feita em um único estágio
cirúrgico, juntamente com a instalação dos intermediários.
Após três ou quatro meses as próteses foram confeccionadas.
O acompanhamento, feito aos 12 e 18 meses, mostrou que
não houve diferenças significativas entre os dois grupos
quanto à estabilidade clínica, profundidade de sondagem,
índices de sangramento e reabsorção óssea. Os resultados
demonstraram que implantes colocados em apenas um
estágio cirúrgico podem obter osseointegração e suportar a
prótese fixa pelo período de 18 meses.9
Tais estudos estão de acordo com resultados já
publicados10,11 que realizaram o acompanhamento clínico, radiográfico e com o Periotest®. Passado o período
de cinco anos, 61 dos 63 implantes colocados (96,8%)
encontravam-se estáveis, independente do procedimento
cirúrgico adotado. Implantes colocados de acordo com o
tradicional procedimento de duas etapas cirúrgicas receberão, indiretamente, carga das próteses provisórias reembasadas, através da mucosa oral. Os implantes colocados
em apenas um estágio cirúrgico receberão diretamente
alguma carga mesmo que suas próteses provisórias estejam
Arquivo Brasileiro de Odontologia 21
adequadamente ajustadas e reembasadas. Apesar disso, os
implantes colocados em um estágio cirúrgico alcançam
a osseointegração com o mesmo percentual de sucesso
que os colocados em dois estágios. Conseqüentemente, a
carga inicial e direta dos implantes colocados em apenas
um estágio cirúrgico, através de uma prótese ajustada e
reembasada, obviamente não comprometem o processo de
osseointegração dos implantes.12
Becker et al.13 mostraram dados sobre a colocação de
implantes Brånemark em apenas um estágio cirúrgico para a
maxila e mandíbula, total e parcialmente edêntulas (inclusive
elementos unitários), ampliando, assim, a indicação descrita
anteriormente, que incluía apenas a mandíbula totalmente
edêntula.9,12 Aos 12 meses, o exame clínico e radiográfico
mostrou uma taxa de sucesso de 95,6%. A colocação de
implantes em um estágio cirúrgico oferece vantagens para
os pacientes, tais como: menos atos cirúrgicos, menor tempo
entre a colocação do intermediário e a restauração protética
final e, potencialmente, menor custo. Foi concluído que “a
colocação de implantes Brånemark em um estágio cirúrgico
deve ser considerada como alternativa viável ao protocolo
de dois estágios”.13
A carga imediata controlada sobre implantes não
submersos instalados adequadamente, através de uma dentadura modificada, não parece comprometer o processo de
osseointegração na região anterior da mandíbula.14 O crescimento ósseo para dentro dos micro-poros do metal colocado
dentro osso ocorrerá na presença de micro-movimentos e
não ocorrerão na presença de macro-movimentos. Sendo
que, alguma forma de fixação mecânica suplementar inicial
deve ser utilizada, devendo permanecer por, pelo menos,
quatro meses.15, 16
Schnitman et al.17 foram os primeiros a apresentar
um estudo de carga imediata em implantes padrão Nobel
Biocare® (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) e afirmaram que, apesar do sucesso alcançado, esta estratégia deve
ser utilizada com cautela. Em outro estudo, no qual 63
implantes Nobel Biocare®, de diferentes comprimentos,
foram colocados na mandíbula de 10 pacientes. Vinte e
oito desses implantes receberam carga imediata através de
próteses provisórias fixas, enquanto os 35 restantes ficaram
submersos. Após um período de três meses, os implantes
submersos foram expostos e todos os implantes foram
restaurados com próteses fixas definitivas. A taxa média de
sucesso foi de 93,4%. Após 10 anos, a taxa de sucesso para
os implantes, que receberam carga imediata, foi de 84,7%
e de 100% para os que foram restaurados, de acordo com o
protocolo de dois estágios. Segundo os autores, essa diferença foi significativamente alta.18
22 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Foi demonstrado através de cortes histológicos,
evidências de osseointegração de implantes rosqueados
de titânio, que foram colocados em cães da raça beagle e
receberam carga imediata através de próteses unilaterais.
Apesar da carga imediata, os implantes osseointegraram,
porém com uma menor área de contato direto entre o osso
e os implantes.19
Com os métodos disponíveis para a determinação
da qualidade óssea e estabilidade inicial dos implantes, já
é possível estabelecer quando e como aplicar carga sobre
os implantes. Assim, as diversas terminologias existentes
– carga precoce e carga imediata – podem ser substituídas
por: carga individual funcional.9
CONCLUSÕES
1.
As técnicas cirúrgicas de carga imediata demonstram
resultados promissores, especialmente quando são
respeitados os pré-requisitos para a sua aplicação.
2.
Protocolos simplificados de tratamento, redução do
período de cicatrização, diminuição de procedimentos
cirúrgicos e sessões de reembasamento de próteses provisórias, aumento da satisfação do paciente, bem como
redução de custos, sem redução nas taxas de sucesso,
são metas plenamente alcançáveis.
ABSTRACT
The root fracture is a common commitment in teeth
showing endodontics treatment and pins intraradicular, especially when they do not meet the dimensions and properties
and also recommended by functional or nonfunctional involvement, among others. With the use of implants the planning
for these cases presents a more favorable prognosis, when
diagnosed early. This clinical case presents a longitudinal
fracture in the tooth 21, which was planned to exodontist
with installation of implant with immediate adjustment of
the provisional crown, seeking the maintenance of health
and esthetic tissue periodontal, in addition to psychosocial
function and comfort of the patient.
DESCRIPTORS
Esthetic, Implant, Prosthesis fixed
REFERÊNCIAS
01. Bränemark PI, Engstrand P, Ohrnell LO, Grondahl K,
Nilsson P, Hagberg K, Darle C, Lekholm U. Bränemark
Novum: A new treatment concept for rehabilitation of the
edentulous mandible. Preliminary results from a prospective clinical follow-up study. Clin Implant Dent Relat Res.
1999;1:2-16.
02. Bränemark PI, Hansson BO, Adel R, Breine U, Lindstron
H, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of
the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand
J Plast Reconstr Surg. 1977;16:1-132.
03. Lorenzoni M, Pertl C, Zhang K, Wegscheider WA. In
patient comparison of immediately loaded and non-loaded implants within 6 months. Clin Oral Implants Res.
2003;14:273-9.
04. Brunski JB. In vivo bone response to biomechanical
loading at the bone/dental-implant interface. Adv Dent Res.
1999;13:99-119.
05. Brunski JB. Biomechanical factors affecting the bone/
dental-implant interface. Clin Mater. 1992;10:153-201.
06. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective
15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses
supported by osseointegrated implants. Clinical results and
marginal bone loss. Clin Oral Implant Res. 1996;7:329-36.
07. Degidi M, Petrone G, Lezzi G, Piattelli A. Histologic
evaluation of a human immediately loaded titanium implant
with a porous anodized surface. Clin Implant Dent Relat
Res. 2002;4:110-4.
08. Tarnow DP, Emtiaz S, Classi A. Immediate loading of
threaded implants at stage 1 surgery in edentulous arches:
ten consecutive case reports with 1- to 5-year data. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1997;12:319-24.
Lekholm U. One-step surgical placement of Brånemark
implants: A prospective multicenter clinical study. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1997;12:454-62.
14. Henry P, Rosenberg J. Single-stage surgery for rehabilitation of the edentulous mandible. Preliminary results. Pract
Perio Aesth Dent. 1994; 6:1-8.
15. Cameron HU, MacNab I, Pilliar R. Porous surfaced
vitallium staples. South Afr J Surg. 1972; 10:63-70.
16. Cameron HU, Pilliar RM, MacNab I. The effect of movement on the bonding of porous metal to bone. J Biomed
Mater Res. 1973;7:301-11.
17. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE. Immediate
fixed interim prosthesis supported by two-stage threaded implants: Methodology and results. J Oral Implant.
1990;16:96-105.
18. Schnitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, Silva JD,
Wang NH. Ten–year results for Bränemark implants immediately loaded with fixed prosthesis at implant placement.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1997;12:495-503.
19. Sagara M, Akagawa Y, Nikai H, Tsuru H. The effects of
early oclusal loading on one-stage titanium alloy implants in
beagle dogs: a pilot study. J Prosthet Dent. 1993;69:281-8.
Recebido em: 09/11/2007
Aceito em: 12/12/2007
09. Ericsson I, Nilmer K. Early functional loading using
Brånemark dental implants. Int J Period Rest Dent.
1994;22:9-19.
10. Buser D, Weber HP, Brägger U. The treatment of partially edentulous patients with ITI hollow-screw implants:
presurgical evaluation and surgical procedures. Int J Oral
Maxillofac Implants. 1990;5:165-74.
11. Buser D, Weber HP, Lang NP, Balsiger C. Tissue integration of one-stage ITI implants. 3-year results of longitudinal
study with hollow-cylinder and hollow-screw implants. Int
J Oral Maxillofac Implants. 1991;6:405-12.
12. Ericsson I, Randow K, Nilmer K, Peterson A. Some
clinical and radiographic features of submerged and nonsubmerged titanium implants. A 5-year follow-up study. Clin
Oral Implants Res. 1997;8:422-6.
13. Becker W, Becker BE, Israelson H, Lucchini JP, Handelsman M, Ammons W, Rosenberg E, Rose L, Tucker LM,
Correspondência:
Gustavo Diniz Greco
Rua Pedra Bonita, 924
30.430-390 – Belo Horizonte – MG
fone/fax: 31 – 3334-3673 / 3334-3335 / 9209-7585
Email: [email protected]
Arquivo Brasileiro de Odontologia 23
Arq bras odontol 2008; 4(1):24-27
ISSN 1808-2998
A UTILIZAÇÃO DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NA
AVALIAÇÃO DA COMUNICAÇÃO BUCOSINUSAL
THE COMPUTED TOMOGRAPHY UTILIZATION IN THE EVALUATION OF THE OROANTRAL COMMUNICATION
Virgínia Melgaço Silveira1, Boanergis Araujo Netto2, Maurício Greco Côsso3, Luciana Cardoso Fonseca4
Trabalho desenvolvido na Clínica de Especialização em Implantodontia - ABO-MG Seção Ipatinga
RESUMO - A comunicação bucosinusal é uma comunicação incomum entre o seio maxilar e a cavidade oral. Ocorre
principalmente após extrações dentárias na região maxilar posterior e é frequentemente diagnosticada radiograficamente.
O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico e descrever as vantagens da utilização da tomografia computadorizada
no diagnóstico desta condição sobre os métodos convencionais.
DESCRITORES - comunicação bucosinusal, tomografia computadorizada, radiografia convencional.
INTRODUÇÃO
Os seios maxilares, por sua proximidade com os dentes superiores, são os seios paranasais mais importantes na
Odontologia. É uma cavidade aproximadamente piramidal,
contém ar e é revestida por mucoperiósteo, com o epitélio
colunar ciliado pseudo-estratificado ocupando a maior parte
do corpo do osso maxilar. Está presente desde o nascimento,
mas é pouco mais que uma bolsa externa à cavidade nasal, em
forma de fenda, nesse estágio. Cresce rapidamente durante a
erupção dos dentes decíduos, pelo processo conhecido como
pneumatização e atinge cerca da metade do tamanho do seio
maxilar de um indivíduo adulto, aos três anos de idade. O
tamanho final dos seios é muito variável1-5. Embriologicamente são os primeiros seios paranasais a se desenvolverem
e têm início por volta do septuagésimo dia da gestação, só
estando completo na puberdade3.
Pode ocorrer a abertura do seio maxilar, quando os
dentes são extraídos ou, ocasionalmente, em conseqüência de
trauma. Neste caso, o seio maxilar fica propenso a se tornar
pneumatizado, enfraquecendo todo o alvéolo e trazendo os
ápices radiculares para a relação mais próxima com a cavidade sinusal. Outras causas de perfurações do seio maxilar
incluem destruição de parte do assoalho e membrana do seio,
pelo manuseio imprudente de instrumentos. O tratamento das
comunicações bucosinusais pode ser feito imediatamente
quando a abertura é criada ou, mais tarde, como no caso
de fístula de longa duração ou no insucesso da tentativa de
fechamento primário3. As doenças associadas com o seio maxilar incluem doenças intrínsecas, originadas primariamente
no interior do seio e aquelas originadas fora do seio maxilar,
mais comumente chamadas de doenças odontogênicas das
cavidades sinusais.
1
Cirurgiã-Dentista formada pela Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Cirurgião-Dentista
3
Professor de Implantodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
4
Professor de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
24 Arquivo Brasileiro de Odontologia
As doenças odontogênicas das cavidades sinusais
são condições patológicas que se desenvolvem nas regiões
dos seios maxilares e que podem ser atribuídas aos dentes
ou aos seus repercussores embriológicos. Podem incluir
cistos, neoplasias, displasias ósseas, traumas e neoplasmas
malignos6,7.
A sinusite odontogênica tem como etiologia a
comunicação oroantral (pode ser criada acidentalmente,
durante a extração dentária ou pode haver fístula oroantral
não detectada), a osteite apical, cisto radicular ou residual,
bolsas periodontais, dentes retidos e corpos estranhos retidos no seio maxilar. Frequentemente a sinusite ocorre, se
a comunicação oroantral permanecer sem tratamento6. Os
principais sintomas clínicos da sinusite são: passagem de
líquido para o nariz, timbre nasal, transtornos na deglutição
de líquidos, dor na face ou cefaléia frontal, corrimento nasal
e tosse noturna devida à passagem de exudato para a faringe.
Este exudato pode desenvolver a anorexia matinal, além do
paciente sofrer de epistaxe do lado afetado e inabilidade para
assoprar a fumaça de um cigarro2.
Com o advento dos procedimentos modernos terapêuticos, tais como cirurgia funcional dos seios, as modalidades seccionais de imagens assumiram grande importância
no diagnóstico, bem como no plano de tratamento, especialmente em pacientes com doença inflamatória crônica,
tais como sinusite maxilar, etmoidal e frontal. Atualmente,
é prática comum procedimentos de intervenções planejadas com exames de tomografia computadorizada (TC),
que permitem o máximo de resolução espacial para definir
estruturas ósseas fundamentais e espaços aerados4,8. A TC é
o método de diagnóstico por imagem que mais se desenvol-
veu nos últimos anos9. Sua aplicabilidade na Odontologia
vem aumentando, com fins diagnósticos, planejamento de
tratamentos e seu acompanhamento. A procura do exame de
TC e o desenvolvimento de trabalhos na área buco-maxilofacial está se tornando uma realidade entre os cirurgiõesdentistas9. Trata-se de uma técnica volumétrica, ou seja,
que permite observar determinada estrutura tridimensionalmente. As imagens são geradas por raios-X que, por sua
vez, atravessam os tecidos e são captados por receptores
que codificam as informações recebidas pelo tomógrafo e
as enviam para um computador interligado, transformando
essas informações em imagens. A TC pode fornecer cortes
axiais ou coronais de uma região de interesse, a partir
dos cortes axiais iniciais, podendo-se obter reconstruções
em segunda dimensão, denominadas reconstruções multiplanares, (RMPs) da mesma região de interesse, sem a
necessidade de expor o paciente a novo exame, facilitando
a interpretação radiográfica. As reconstruções são imagens
utilizadas quando se precisa obter visualização simultânea,
em diferentes planos da estrutura anatômica. Outra grande
vantagem consiste na obtenção de imagens de reconstruções
em terceira dimensão9.
Antes restrita a poucos especialistas, a TC está incorporada ao dia-a-dia dos dentistas, tornando-se exame de
rotina e disponível em praticamente todos os grandes centros
de diagnóstico, a um custo cada vez mais acessível. A evolução dos tomógrafos computadorizados e o estabelecimento
de protocolos específicos para cirurgias, principalmente na
área buco-maxilo-facial, fizeram com que o tempo de realização do exame e as doses de radiação fossem diminuídos
consideravelmente10.
A TC associada a programas de reformatação de imagem é uma técnica eficiente e precisa. A imagem da estrutura
óssea pode ser analisada por completo, sem sobreposição e
sem magnificação, o que é fundamental no diagnóstico da
comunicação bucosinusal11,12.
superiores foram perdidos, restando apenas um implante
superior (Figura 1), cuja permanência foi indicada. Na
radiografia panorâmica observou-se a presença de um implante perfurando o soalho da fossa nasal esquerda (Figura
2). Posteriormente, solicitou-se um exame tomográfico para
complementação das imagens convencionais. Na TC observou-se, no corte axial (Figura 3), a presença do implante
perfurando o soalho da fossa nasal esquerda e a presença de
um fragmento ósseo dentro do seio maxilar esquerdo. No
corte coronal (Figura 4), observou-se a presença do implante
perfurando o soalho da fossa nasal e no corte sagital (Figura
5), observou-se a descontinuidade óssea do assoalho do seio
maxilar e um fragmento ósseo deslocado no interior do seio
maxilar esquerdo.
Figura 1 - Imagem do aspecto clínico mostrando o tecido mucoso
hiperplasiado e a presença de um implante
Figura 2 - Radiografia panorâmica mostrando o rebordo alveolar
atrofiado da maxila e a presença de um implante inserido na fossa
nasal
DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO
Paciente MCAP, leucoderma, 57 anos, gênero
feminino, compareceu à Clínica de Especialização em
Implantodontia, da Associação Brasileira de Odontologia
(ABO) da cidade de Ipatinga-MG, para avaliação clínica
e planejamento de implantes dentários. Na anamnese, a
paciente relatou como queixa principal, a perda de vários
implantes. Ela tinha sido submetida a enxertos ósseos, com
a retirada da crista ilíaca (autógena), da calota craniana e
área retro molar, na região de maxila, há aproximadamente dois anos atrás. Porém, os enxertos e alguns implantes
Figura 3 - Tomografia computadorizada, janela para tecido ósseo,
corte axial, mostrando a presença de um implante inserido na
fossa nasal e a presença de um fragmento deslocado dentro do
seio maxilar esquerdo
Arquivo Brasileiro de Odontologia 25
para esse fim mas, com a inovação tecnológica dos implantes
dentários e a necessidade de exames mais completos em
informações na área buco-maxilo-facial, fez com que o uso
da TC desenvolvesse muito, tornando os cirurgiões-dentistas
cada vez mais familiarizados com a comunicação oroantral
e as doenças relacionadas16,17.
Figura 4 - Tomografia computadorizada, janela para tecido ósseo,
corte coronal, mostrando a presença de um implante inserido na
fossa nasal esquerda e um fragmento deslocado dentro do seio
maxilar esquerdo
A TC é o exame de imagem indicado na solução das
limitações presentes na radiografia panorâmica neste tipo
de diagnóstico, pois proporciona imagens multiplanares,
sem magnificação, sem sobreposições, além de fornecer a
visão tridimensional dos rebordos alveolares. Permite, ainda,
avaliar parâmetros anatômicos, tais como osso disponível,
relação entre o osso cortical e o trabeculado, grau de mineralização óssea e diferença entre tecidos não detectáveis em
outras modalidades de diagnóstico4,10,11,17.
CONCLUSÃO
Figura 5 - Tomografia computadorizada, janela para tecido ósseo,
corte coronal, mostrando a presença de um fragmento ósseo
deslocado para o interior do seio maxilar esquerdo.
A paciente foi reabilitada com uma prótese total superior. O implante inserido na fossa nasal foi mantido pois
está assintomático e sob acompanhamento.
Tendo em vista o exposto, foi confirmado que a TC
é o exame indicado para avaliação da comunicação bucosinusal, pois fornece maior riqueza de informações, não sofre
magnificação nem sobreposição, sendo indispensável neste
tipo de diagnóstico.
ABSTRACT
DISCUSSÃO
A comunicação buco-sinusal aparece como uma
descontinuidade do soalho do seio maxilar, associada com
atrofia alveolar e, até, doença periodontal13. É um dos
acidentes mais comuns após extrações dentárias na região
maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro
molar permanente. O diagnóstico pode ser feito através de
métodos clínicos, radiográficos e endoscópicos. Os profissionais devem se familiarizar com esta ocorrência, uma vez
que o tratamento deve ser efetuado o mais precocemente
possível, evitando-se a infecção do seio e a instalação de
uma sinusite maxilar2,14,15.
A imagem radiográfica da comunicação oroantral é
limitada nas radiografias convencionais, pois as imagens de
radiografias panorâmicas sofrem sobreposição das estruturas
anatômicas, magnificação horizontal e vertical e pouquíssima
informação no sentido vestíbulo-lingual. A radiografia panorâmica não permite a visualização de pequenos defeitos no
soalho do seio maxilar e, principalmente, na parede anterior
do seio, sendo inapropriada para este tipo de diagnóstico.
Tradicionalmente, na maioria dos consultórios odontológicos, radiografias panorâmicas têm sido feitas e interpretadas
26 Arquivo Brasileiro de Odontologia
The oroantral communication is an abnormal communication between the maxillary sinus and oral cavity.
Most commonly, it occurs after dental extraction in posterior maxillary region, and is frequently diagnostic through
radiographic methods. The purpose of this study is to relate
a clinical case and describe the use advantages of Computer
Tomography on conventional methods.
DESCRIPTORS
Oroantral communication, computer tomography,
conventional radiographic methods.
REFERÊNCIAS
01. Bränemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lindstrom J, Rockler B. An experimental and clinical study of
osseointegrated implants penetrating the nasal and maxillary
sinus. J Oral Maxillofac Surg. 1984;42:497-505.
02. Freitas TMC, Faria JG, Mendonça RG, Alves MF, Junior RPR, Câncio AVL. Fistulas oroantrais: diagnósticos
e propostas de tratamento. Rev Bras Otorrinol. 2003;69:
838-44.
03. Peterson EHT. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Trad., Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996.
04. Vogl T, Balzer J, Mack M, Steger W. Diagnóstico diferencial por imagem da cabeça e pescoço. São Paulo: Revinter;
2003. p.130-88.
05. Whaites E. Princípios de Radiologia Odontológica. 3ª
ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p.208-24.
06. Hermam FS, Parajola GF. Cirurgia Bucal. São Paulo:
Artmed; 1999. p.231-40.
07. Yoshiura K, Hijiya SB, Yuasa k, Miwa K, Ariji E, Tabata
O, Tanaka T. Analysis of maxillary sinusitis using computer
tomography. Dentomaxillofac Radiol. 1993;22:86-92.
08. Stuart CW, Pharoah MJ. Oral Radiology, Principles and
Interpretation. Toronto: Mosby; 2004.
09. Cavalcanti M. Radiologia Odontológica e Imaginologia.
Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2006. p.305-24.
10. Mahl RCWO, Kolling E, Silva ZB. Uso da tomografia
computadorizada na implantodontia. Rev Fac Odont Porto
Alegre. 2002;43:11-3.
11. Albani ML, Tavano O, Wassall T, Bonecker MJS, Cury
P, Joly JC. Planejamento cirúrgico dos implantes dentários.
Rev Gau Odont. 2003;51:260-4.
12. Mattos CMA, Guimarães JC, Menezes JCP, Rezende RA.
Planejamento de implantes osseointegrados: associação do
guia cirúrgico a tomografia computadorizada. Rev Odonto
Ciência. 2004;19:317-21.
13. Abrahams JJ, Berger SB. Oral maxillary sinus (oroantral
fistula): clinical features and findings on multiplanar CT. Am
J Roentgenol. 1995;165:1273-6.
14. Carvalho PSP. Gerenciando os Riscos e Complicações em
Implantodontia. São Paulo: Liv. Santos Ed. 2007. p.37-51.
15. Kitagawa Y, Sano K, Nakamura M, Ogasawara T. Use of
transplantation of the oroantral communication after tooth
extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 2003;95:40916. Jung JH, Choi BH, Jeong SM, Li J, Lee SJ. A retrospective study of the effects on sinus complication of exposing
dental implants to the maxillary sinus cavity. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007;103:623-5.
17. Sharam A, Madjar D, Hashomer T. Correlation between
maxillary sinus floor tomography related root position of
posterior teeth using panoramic cross-sectional tomography
imaging. Oral Maxillofac Radiol. 2006;102:375-81.
Recebido em: 27/11/2007
Aceito em: 04/02/2008
Correspondência:
Virgínia Melgaço Silveira
Rua Primeiro de Março, 197
30315-190 – Belo Horizonte / MG
Fone: 3223.0635 / 9257.7777
E-mail: [email protected]
Arquivo Brasileiro de Odontologia 27
Arq bras odontol 2008;4(1):28 - 31
ISSN 1808-2998
EVOLUÇÃO DOS IMPLANTES NA ANCORAGEM ORTODÔNTICA
EVOLUTION OF IMPLANTS FOR ORTHODONTIC ANCHORAGE
Leonardo Henrique de Lima Araújo1, Elton Gonçalves Zenóbio2,
Flávio Rodrigo Vilaça3, Wellington Pacheco4, Maurício Greco Cosso5.
RESUMO - As ausências dentárias vêm sendo tratadas com alta taxa de sucesso, com a utilização de implantes de titânio
osseointegrados. No entanto, a utilização destes dispositivos na ancoragem ortodôntica apresenta diversas limitações, tais
como: região de inserção, tempo de cicatrização, direção de aplicação de força e dificuldade de remoção. Com o intuito
de superar essas dificuldades, foi sugerida a utilização de dispositivos de titânio, com o comprimento e diâmetro reduzidos em relação aos implantes convencionais. Estes dispositivos foram denominados mini-implantes e a sua utilização na
ancoragem ortodôntica propiciou movimentação dentária com maior controle dos movimentos indesejáveis. Este estudo
propõe revisar a literatura e discutir a evolução das formas de ancoragem esquelética na ortodontia.
DESCRITORES - ancoragem, ortodontia, implantes ortodônticos
ANCORAGEM ESQUELÉTICA
NA ORTODONTIA
O controle da ancoragem é um dos aspectos de maior
importância no tratamento ortodôntico. Neste sentido, pesquisas foram realizadas com o objetivo de desenvolver um
sistema de ancoragem que não dependesse da colaboração
do paciente e que fosse o mais eficiente possível.
Gainsforth & Higley (1945)1, de forma pioneira, inseriram parafusos no ramo mandibular de cães, e aplicaram
uma força utilizando elásticos de Classe II, que se estendiam
do parafuso ao gancho no fio maxilar, com o objetivo de
distalização dos dentes superiores. Entretanto, o resultado
não foi satisfatório, visto que todos os parafusos falharam
entre 16 e 31 dias após sua inserção. Deste modo, tal forma
de ancoragem não teve boa repercussão.
Após 24 anos sem publicações a respeito da utilização
de implantes como forma de ancoragem, foi apresentado
um caso clínico tratado com a inserção de implantes (laminados) na mandíbula. O tratamento consistiu na utilização
de elásticos de Classe II, ligados diretamente dos implantes
até os dentes superiores. Ao contrário do estudo anterior, os
resultados aqui obtidos foram satisfatórios.2
Com o advento da osseointegração, diversos ortodontistas vislumbraram a possibilidade de se utilizar implantes
osseointegrados como forma de ancoragem na movimentação ortodôntica.3
1
Baseados no conceito da osseointegração, foi inserido
um implante osseointegrado sob a cavidade nasal, com o
intuito de obter uma ancoragem absoluta para o movimento
de intrusão dos incisivos centrais superiores. Como resultado, os incisivos foram intruídos 6 mm sem que houvesse
qualquer dano ao implante.4
Em 1984, Roberts et al.5 instalaram implantes de
titânio com superfície tratada no fêmur de coelhos com
três a seis meses de idade. Depois de um período de seis
a doze semanas de cicatrização, uma força de 100 gramas
foi aplicada por quatro a oito semanas utilizando uma mola
de aço entre os implantes. Os resultados mostraram que os
implantes permaneceram estáveis durante a aplicação de
força, o que confirmou a utilização destes como forma de
ancoragem ortodôntica.
Depois disto, foi apresentado um caso clínico, no
qual o paciente possuía ausência do primeiro molar inferior
esquerdo e, por meio da ancoragem em um implante endósseo na região retro-molar, foi possível intruir e mesializar o
segundo e terceiro molares inferiores esquerdos para a região
de ausência dentária.6
No ano de 1995, foi desenvolvido um novo sistema
para fornecer ancoragem ao movimento ortodôntico. Este
dispositivo, denominado onplant, foi constituído de um disco
texturizado e coberto com hidroxiapatita de um lado, com
encaixe interno do outro. O onplant foi inserido no palato
e, após a integração, pôde ser conectado aos dentes como
Mestre em Ortodontia pela PUCMinas
Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
3
Mestrando em Ortodontia pela PUCMinas
4
Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
5
Professor Assistente do Programa de Mestrado em Implantodontia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
28 Arquivo Brasileiro de Odontologia
forma de ancoragem. O estudo foi realizado em cães e foi
observada movimentação unilateral de dentes em direção
ao onplant.7
Posteriormente, foi descrito um novo sistema de
implantes palatinos (Orthosystem), os quais funcionavam
como forma de ancoragem indireta para a movimentação
ortodôntica. O implante inserido no palato era conectado
aos dentes posteriores e, desse modo, forneciam ancoragem
para a movimentação ortodôntica8.
Contudo, percebeu-se que os implantes dentais apresentavam algumas limitações na ortodontia, como a região
para a sua inserção; dificuldade no direcionamento da aplicação de força; gravidade da cirurgia; desconforto na cicatrização
inicial; tempo de espera para o inicio da aplicação da força;
dificuldade de sua remoção e elevado custo. Com o intuito de
superar tais limitações, o autor descreveu um implante com
tamanho reduzido e que poderia ser utilizado no tratamento
ortodôntico. Este dispositivo, que é utilizado para fixação de
placas de titânio em cirurgias maiores, apresenta 1.2 mm de
diâmetro e 6 mm de comprimento e, dessa forma, pode ser
inserido entre as raízes de dentes adjacentes. Com a utilização
de um mini-implante inserido no osso alveolar, mais especificamente, entre os ápices radiculares dos incisivos centrais
inferiores, foi tratado ortodonticamente um paciente apresentando mordida profunda. Três implantes adicionais foram
implantados entre as raízes dos incisivos centrais superiores
e no local de ambos os segundos pré-molares inferiores para
futura tração. Após quatro meses da mecânica ortodôntica, os
incisivos inferiores haviam sido intruídos 6 mm9.
Umemori et al. (1999)10 apresentaram um novo sistema de ancoragem esquelética (mini-placas de titânio), que
possibilitava o tratamento de mordidas abertas por meio de
intrusão de dentes posteriores.
Celenza & Hockman (2000)11 descreveram as duas
formas de ancoragem (direta e indireta). A ancoragem direta
consistia na utilização de implantes, os quais serviriam de
suporte direto para a movimentação ortodôntica. Na ancoragem indireta, os implantes seriam utilizados para estabilizar
unidades específicas de dentes, que serviriam de ancoragem
direta para a mecânica empregada (Fig.1).
Kyung et al. (2003)12 apresentaram o primeiro miniimplante desenvolvido especificamente para a Ortodontia.
Este novo dispositivo possuía diversos diâmetros e comprimentos e, além disso, uma cabeça sobre a qual podem
ser utilizados correntes elásticas, fios de amarrilho e outros
acessórios ortodônticos.
As complicações e as falhas associadas aos implantes
ortodônticos foram avaliadas em 140 dispositivos de ancora-
Figura 1 – A, Ancoragem direta na retração de
canino. B, Ancoragem indireta na distalização
do primeiro molar superior.
Fonte: Clínica de Ortodontia (Faculdade de
Odontologia da PUC Minas)
gem (48 mini-implantes e 92 mini-placas). Nos resultados,
foi constatado que 7 dispositivos falharam devido à infecções
peri-implantares e em 15 foram detectadas mobilidade. Os
resultados confirmaram a efetividade destes dispositivos,
embora seja necessária a melhora da técnica de inserção
e dos cuidados de higienização destes dispositivos com o
objetivo de aumentar as taxas de sucesso.13
As taxas de sucesso dos mini-implantes e os possíveis
fatores que afetam o sucesso clinico foram avaliados em uma
amostra composta de 86 pacientes que utilizaram durante o
tratamento ortodôntico mini-implantes. A taxa de sucesso
destes dispositivos foi de 91,7% e de acordo com os autores,
o posicionamento ocluso-gengival, ângulo de inserção dos
mini-implantes, método de aplicação da força ortodôntica
e higiene oral representam alguns dos fatores que podem
determinar o insucesso dos mini-implantes.
DISCUSSÃO
A dificuldade no controle da ancoragem é um aspecto
de grande importância na ortodontia, sendo que os dispositivos de ancoragem convencionais, como aparelhos extra-orais
e elásticos, dependem da cooperação dos pacientes, o que
pode resultar no comprometimento do tratamento. A intro-
Arquivo Brasileiro de Odontologia 29
dução dos implantes na ancoragem ortodôntica resultou na
diminuição da necessidade de cooperação dos pacientes em
relação ao uso de aparelhos extra-orais e em uma mecânica
associada a uma ancoragem absoluta9,15,16.
Além da questão da cooperação por parte do paciente,
outra indicação da utilização dos implantes na ancoragem
ortodôntica é em pacientes com perda de dentes posteriores e
que necessitam de retração dos dentes anteriores (Fig. 2).
Figura 2 – Retração dos dentes anteriores em
paciente com perda dos dentes posteriores,
utilizando mini-implantes como forma de ancoragem.
Fonte: Clínica de Ortodontia (Faculdade de Odontologia da PUC Minas)
Com a evolução dos mini-implantes, as indicações
foram ampliadas para os diversos movimentos ortodônticos,
tais como: intrusão de dentes posteriores, distalização de
dentes posteriores (Fig. 3), retração em massa dos dentes
anteriores (Fig. 4) e outros17-22.
Figura 4 – Retração em massa dos dentes ânterosuperiores ancorada em mini-implantes.
nhos, superfícies e tamanhos por diversas empresas. Estes
dispositivos ampliaram e criaram novas possibilidades para o
tratamento ortodôntico, permitindo a realização de diversos
movimentos de alta complexidade (intrusão de molares, mesialização de molares) com um controle efetivo. No entanto,
estudos a respeito da técnica de instalação dos mini-implantes, tempo de espera para aplicação de força, mecanismo
de integração com o tecido ósseo e mecânicas ortodônticas
associadas a estes dispositivos devem ser realizados, com
o objetivo de fornecer um maior conhecimento científico a
respeito dos mini-implantes ortodônticos.
ABSTRACT
Figura 3 – Distalização do primeiro molar
superior esquerdo com ancoragem em miniimplante.
CONCLUSÃO
Os mini-implantes de titânio utilizados na ancoragem
ortodôntica estão sendo desenvolvidos em diferentes dese-
30 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Dental absences are often being treated with high
rates of success by using osseointegrated titanium implants.
However, the use of these mechanisms on the orthodontic
anchorage presents several limitations such as: region of
insertion; healing process; direction of the force application and the difficulty of removal. Therefore, in order to
overcome those disadvantages, it was suggested the use of
titanium mechanisms with reduced length and diameter when
compared to conventional implants. These mechanisms are
known as mini-implants and their use on the orthodontic
anchorage offers a controlled dental movement. The aim
of this study is to make a literature review and also discuss
the evolution of the various forms of skeletal anchorage on
the orthodontics.
DESCRIPTORS
Anchorage, orthodontics, orthodontic implants.
REFERÊNCIAS
01. Gainsforth BL, Higley LB. A study of orthodontic anchorage possibilities in basal bone. Am J Orthod Oral Surg.
1945;31:406-17.
02. Linkow LI. The endosseous blade implant and its use in
orthodontics. Int J Orthod. 1969;18:149-54.
03. Bränemark P et al. An experimental and clinical study
of osseointegrated in treatment of the edentulous jaws.
Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr
Surg. 1977;16:11-8.
12. Kyung HM et al. Development of orthodontic micro-implants for intra-oral anchorage. J Clin Orthod.
2003;37:321-3.
13. Cheng SJ et al. A prospective study of the risk factors
associated with failure of mini-implants used for orthodontic
anchorage. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:100–6.
14. Park HS et al. Factors affecting the clinical success of
screw implants used as orthodontic anchorage. Am J Orthod
Dentofacial Orthop. 2006;130:18-25.
15. Fritz U et al. Clinical suitability of titanium microscrews
for orthodontic anchorage – preliminary experiences. J Orofac Orthop. 2004;5:410-8.
16. Carano A et al. Clinical applications of the miniscrew
anchorage system. J Clin Orthod. 2005;39:9-16.
17. Park HS et al. Micro-implant anchorage for treatment
of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod.
2001;35:417-22.
18. Hong RK et al. Lever arm and mini-implant system for
anterior torque control during retraction in lingual orthodontic treatment. Angle Orthod. 2004;75:129-41.
19. Liou EJ et al. Do miniscrews remain stationary under
orthodontic forces? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2004;
126:42-7.
04. Creekmore TD, Eklund MK. The possibility of skeletal
anchorage. J Clin Orthod 1983;17:266-9.
20. Park HS et al. Micro-implant anchorage for forced eruption of impacted canines. J Clin Orthod. 2004;38:297-302.
05. Roberts W.E. et al. Osseous adaptation to continuous
loading of rigid endosseous implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1984;86:95-111.
21. Park HS. Group distal movement of teeth using microscrew implant anchorage., Angle Orthod. 2005;l75:510-7.
06. Roberts WE et al. Rigid endosseous implant utilized as
anchorage to protract molars and close an atrophic extraction
site. Angle Orthod. 1990;60:135-52.
07. Block MS, Hoffman DR. A new device for absolute anchorage for orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1995; 107, 251-8.
22. Park YC et al. Esthetic segmental retraction of maxillary
anterior teeth with a palatal appliance and ortodontic mini-implants. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131:537-44.
Recebido em: 06/03/2008
Aceito em: 12/06/2008
08. Wehrbein H et al. The Orthosystem – a new implant
system for orthodontic anchorage in the palate. J Orofac
Orthop. 1996;57:142-53.
09. Kanoni R. Mini-Implant for orthodontic anchorage. J
Clin Orthod. 1997;31:763-7.
10. Umemori M et al. Skeletal anchorage system for
open-bite correction. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
1999;115:166-74.
11. Celenza F, Hochman MN. Absolute anchorage in orthodontics: direct and indirect implant-assisted modalities. J
Clin Orthod. 2000;34:397-402.
Correspondência:
Leonardo Henrique de Lima Araújo
Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Rua D. José Gaspar 500 - Prédio 46
30.535-610 - Belo Horizonte - MG
E-mail: [email protected]
Arquivo Brasileiro de Odontologia 31
Arq bras odontol 2008; 4(1):32-34
ISSN 1808-2998
TÉCNICA SIMPLIFICADA PARA O ENCAIXOTAMENTO (“BOXING”) DE
MOLDES DE ALGINATO COM TIRA DE ATADURA GESSADA
A SIMPLIFIED TECHNIQUE FOR BOXING IRREVERSIBLE HYDROCOLLOID IMPRESSIONS WITH PLASTER BANDAGE
Arnaldo Horácio Pereira1, Paulo Roberto Gomes do Nascimento2,
Maria Otília Andrade2, Wellington Correa Jansen3
Trabalho executado na Disciplina de Prótese Total Removível da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
RESUMO - O objetivo de um molde é a obtenção do modelo fiel. O procedimento de encaixotamento (“boxing”) é a etapa
crucial para preservar os detalhes do molde final, especialmente com hidrocolóide irreversível. Este artigo descreve uma
técnica alternativa de encaixotamento compatível com o material, que é eficiente, econômica e prática.
DESCRITORES - hidrocolóide irreversível, modelo, encaixotamento.
INTRODUÇÃO
Para se obter um modelo-mestre com forma e tamanho corretos, uma prática comum é o encaixotamento do
molde final antes do vazamento do gesso1. O encaixotamento
de moldes é definido como “o levantamento de paredes
verticais em torno do molde para se obter a forma e tamanho adequados da base do modelo e preservar os detalhes
desejados”2. O encaixotamento do molde pode facilitar o
vazamento do gesso, proteger as bordas do molde, regular
a altura e o tamanho do modelo e evitar o desgaste indevido
do modelo. Materiais e técnicas diferentes têm sido usados
para o encaixotamento de moldes como lâminas de cera1,3,
hidrocolóide irreversível4, folhas de papel5, materiais termoplásticos6 e hidrocolóide irreversível associado a tiras
magnéticas7.
Este artigo descreve uma técnica simples de encaixotamento utilizando tira de atadura gessada. Este
material é compatível com o hidrocolóide irreversível.
A atadura pode ser removida facilmente, revelando um
modelo que preserva os detalhes do molde de maneira
fiel.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
• Preparo da tira de atadura gessada
1. Recortar um segmento de atadura gessada de 28 cm de
comprimento por 6 cm de largura (Figura 1 a,b,c);
1
Figura 1: a) atadura gessada; b) abertura do rolo
de atadura; c) segmento cortado de 28 cm.
2. Cobrir 1/3 deste segmento com fita adesiva (ex: fita
crepe) de 2,5 cm de largura em ambos os lados, unindo
as partes que ficaram além da atadura;
Professor Titular da Disciplina de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Professor Assistente da Disciplina de Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
3
Professor Adjunto do Programa de Mestrado em Clínicas Odontológicas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
32 Arquivo Brasileiro de Odontologia
3. Picotar os 2/3 restantes em espaços de 2 em 2 cm
(Figura 2 a,b).
4. Borrifar com água a área picotada com o auxílio de
uma seringa tríplice (Figura 5);
Figura 5 - Seringa tríplice borrifando a área
picotada.
5. Dobrar a área picotada sobre a base da moldeira alisando o gesso para se conseguir uma maior aderência
à moldeira e vedar as perfurações (Figura 6);
Figura 2 - a,b) picote da atadura em espaços de
2 em 2 cm.
• Preparo do molde de hidrocolóide irreversível
1. Remover os excessos de alginato da moldeira;
2. Envolver o molde com a tira de atadura de modo que
as tiras cortadas de 2 em 2 cm fiquem além da base
da moldeira (Figura 3);
Figura 6 - Área picotada dobrada sobre a base
da moldeira.
6. Colocar o molde em um umidificador até a presa do
gesso da tira de atadura (Figura 7);
Figura 3 - Molde envolvido com a tira de atadura
com a parte picotada além da base do molde.
3. Prender as extremidades da tira com clips (Figura
4);
Figura 4 - Extremidades da tira de atadura presas
com clips.
Figura 7 - Colocação do molde em um umidificador até a presa do gesso da tira de atadura.
Figura 8 - Delimitação da altura da tira para a
futura altura do modelo de gesso
Arquivo Brasileiro de Odontologia 33
7. Delimitar, na superfície interna da tira, a altura
escolhida para o futuro modelo de gesso (Figura
8);
8. Vazar o gesso do molde usando as proporções corretas
indicadas pelo fabricante (Figura 9);
Evita a manipulação excessiva que pode induzir a distorção,
diminuindo as chances da obtenção de modelos infiéis. Além
disto, possibilita a obtenção de modelos consistentes que
evitam as chances de fratura.
ABSTRACT
The goal of impression making is an accurate cast.
The boxing procedure is a crucial step to preserve the
details of the final impression especially with irreversible
hydrocolloid. This article describes an alternative boxing
technique compatible with hydrocolloid, which is efficient,
simple, inexpensive and practicable.
Figura 9 - Vazamento do gesso do molde.
9. Aguardar a presa final do gesso;
10. Remover a tira de atadura gessada, separar o modelo
do molde e examiná-lo quanto à presença de defeitos
(Figura 10);
DESCRIPTORS
Irreversible hydrocolloid, cast, boxing.
REFERÊNCIAS
01. Ivanhoe, JR, Mahanna,GK. Simple method of boxing a
final impression. J Prosthet Dent. 2000;84:111-2.
02. Glossary of Prosthodontics Terms: The Nomenclature
Committee of the Academy of Denture Prosthetics. J Prosthet
Dent. 2005;94:1-83.
03. Grove, HF, Broering, LF. Impression boxing and cast
pouring. J Prosthet Dent. 1980;43:112-5.
04. Stipho, HD. Boxing impressions with irreversible hydrocolloid. J Prosthet Dent. 1985;53:740-1.
Figura 10 - Remoção da atadura e do modelo
do molde.
11. Recortar o modelo adequadamente (Figura 11).
05. Machnee, CH, Loney, RW. A boxing technique for
irreversible hydrocolloid impressions. J Prosthet Dent.
1989;62:610-2.
06. Ansari, I.H. A boxing procedure for corrected cast impressions, J Prosthet Dent. 1994;71:35-7.
07. NaBadalung DP, Connelly, ME. A universal boxing
procedure: Irreversible hydrocolloid and magnetic strip. J
Prosthet Dent. 1998;80:262-4.
Recebido em: 14/11/2007
Aceito em: 13/07/2008
Figura 11 - Recorte do modelo final.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta técnica é efetiva, simples e rápida, e resolve
alguns problemas associados ao encaixotamento de moldes.
34 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Correspondência
Arnaldo Horácio Pereira
Rua Martim Francisco, 845 - apto. 301
30430-220 - Belo Horizonte MG
Fone: 25264365 - 96143365
E-mail: [email protected]
Arq bras odontol 2008; 4(1):35-39
ISSN 1808-2998
Presença assintomática de corpo
estranho em seio maxilar – Relato de caso
Asymptomatic presence of strange body in the maxillary sinus - Case report
Mônica de Oliveira Santiago1, Maria Emília Murta S. Paiva2,
Vinícius de Carvalho Machado3, Flávio Ricardo Manzi4
Trabalho desenvolvido na Disciplina de Clínicas Integradas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Resumo - Na prática odontológica é comum serem observadas diversas iatrogenias. Na literatura, erros e falhas comumente
identificados, relacionam-se mais com procedimentos de dentística, endodontia, odontopediatria e ortodontia. No presente
caso, é relatada a presença de um corpo estranho, foi detectado durante a anamnese rotineira realizada na disciplina de
Clínica Integrada I, da Faculdade de Odontologia da PUC Minas. A paciente apresenta-se, até o presente momento, sem
sintomatologia ou outra manifestação clínica, que necessitasse de qualquer intervenção cirúrgica.
Descritores - doença iatrogênica/ prevenção e controle, corpo estranho, seio maxilar, cureta periodontal
Introdução
É comum encontrar, tanto na prática médica, como
na odontológica, erros antes, durante e depois de tratamentos. As iatrogenias podem ocorrer em todas as fases do ato
médico ou odontológico, desde a relação com o paciente,
passando pelo diagnóstico, tratamento, até a prevenção das
doenças. Os motivos mais comuns se referem à falta de
planejamento, erro de diagnóstico, falhas humanas durante
o tratamento, acidentes.
O termo Iatrogenia deriva do grego (iatros = médico/ gigesthai = nascer, que deriva da palavra gênesis) significa alguma alteração patológica provocada no paciente
por tratamento médico errôneo ou inadvertido. Podem
ser considerados. As iatrogenias podem ainda ameaçar
a qualidade de vida do paciente, quando as seqüelas se
mantenham definitivamente. E observa-se que o risco
torna-se progressivamente maior na medida em que o
número de opções terapêuticas e métodos diagnósticos
surgem a cada dia. As Iatrogenias podem ser observadas
em relação aos médicos, mas o mesmo raciocínio pode
ser aplicado aos profissionais de saúde. E, portanto, vale
ressaltar que o compromisso destes profissionais, médicos ou não, é com o atendimento correto ao paciente que
o procura, tanto técnica quanto humanamente falando.
O profissional deve preocupar-se não só com o sucesso
terapêutico ou diagnóstico, mas buscar isso como conseqüência da premissa inicial. A obrigação médica, ou dos
profissionais de saúde, para com seu paciente não é de
resultados, mas sim de diligência1.
Para minimizar a ocorrência de iatrogenias, a seqüência tradicional num atendimento clínico deve ser cumprida
com rigor, ou seja, escutar a história; montar a anamnese,
realizar exame físico cuidadoso, solicitar exames complementares, construir as hipóteses diagnósticas e só a partir
deste ponto decidir qual conduta a ser adotada. Além disso,
o clínico deve ter conhecimento suficiente para saber quando, após uma suspeita clínica, deve solicitar exames e quais
destes serão necessários, para fazer o diagnóstico adequado.
O planejamento prévio, em caso de ato operatório, possibilita
melhor desempenho do profissional, menor tempo cirúrgico
e, em conseqüência resultados mais satisfatórios. E ao se deparar diante de lesões iatrogênicas, deve-se analisar os vários
aspectos que levaram o clínico a cometer deslizes, evitando
sempre fazer comentários deselegantes, maldosos e que por
vezes não revelam a verdadeira situação do paciente. Deve-se
coletar a história objetivando antecedentes, mecanismo de
produção da lesão, tempo de evolução, aspecto local, bem
como as possíveis lesões associadas2.
Quando o clínico precisa lançar mão de métodos diagnósticos complementares, nem sempre os métodos radiográficos convencionais são suficientes para uma conclusão.
Atualmente tem-se utilizado um novo método para
diagnósticos nas regiões de cabeça e pescoço, áreas de atuação da implantodontia, cirurgia buco-maxilo-facial, estoma-
1
Professora Assistente da Disciplina de Clínicas Integradas da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Graduanda do Curso de Odontologia da PUC Minas
3
Aluno do Curso de Especialização da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
4
Professor Adjunto da Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
Arquivo Brasileiro de Odontologia 35
tologia, endodontia e outras especialidades da odontologia
que é a tomografia computadorizada por Cone-Beam ou
CBCT. Esta modalidade de imagem tem sido utilizada com
a finalidade de minimizar algumas limitações da tomografia
computadorizada, como o alto custo e elevada dose de radiação. Assim, a sua utilização na odontologia vem aumentando
significativamente3,4.
A aplicação da Tomografia Computadorizada ConeBeam para obtenção de imagens tridimensionais fornece
informações adicionais para auxiliar em diversos diagnósticos. Dentre as informações estão o tamanho, forma e posição
dos côndilos; largura da coroa de dentes não irrompidos;
morfologia, inclinação, deslocamento, ou desvio das superfícies laterais e mediais do ramo e corpo mandibulares;
posicionamento das raízes dos dentes; localização de dentes
impactados, supranumerários e corpos estranhos5.
As iatrogenias têm uma freqüência relativa e sua
identificação não é difícil. Alguns relatos se referem a procedimentos de Dentística. Encontram-se relatos de casos
considerados iatrogênicos durante a simples remoção de
dentina cariada com brocas de alta rotação6,7. Uma lesão
de cárie tratada inadequadamente pode evoluir desde uma
pequena injúria à polpa até um tratamento de canal e/ou
um trauma oclusal8. Neste caso, o dente fica vulnerável à
fratura, que poderá acontecer quando da instalação de peça
restauradora sem o correto e eficiente ajuste oclusal. Na Endodontia são descritos casos de perfuração de dentes ou parte
destes, ocasionados por movimentos intempestivos. Outras
ocorrências são também consideradas iatrogênicas: casos
de alterações cromáticas das coroas de dentes, relacionadas
com tratamento endodôntico; reabsorções internas, fraturas
dentárias, entre outros9. Em Odontopediatria são relatados
casos de traumatismos e fratura de dentes permanentes e decíduos, perda de espaço, entre outros10. A descrição de casos
de iatrogenias em Periodontia são mais raros. Existe relato
de um caso de iatrogenia associado à Ortodontia e resultante
do uso inadequado de borrachas, elásticos e bandas11.
Existe ainda o relato de um caso relacionando halitose
com presença de corpo estranho em seio maxilar. O paciente
foi tratado em um ambulatório de Otorrinolaringologia de
uma Faculdade de Medicina. Ele apresentava queixa de
odor fétido em uma das narinas, halitose constante e sinusite maxilar crônica. Aproximadamente dois anos antes,
o paciente fora submetido à extração de todos os dentes
superiores e, imediatamente após, foi adaptada uma prótese
total removível superior. Para realização do exame otorrinolaringológico solicitou-se ao paciente a remoção da prótese
dentária superior, quando foi identificada presença de fístula
oroantral. Houve a suspeita de presença de corpo estranho
36 Arquivo Brasileiro de Odontologia
de origem dentária na cavidade sinusal. A identificação do
corpo estranho (restos dentários) ficou evidente após realização de tomografia computadorizada de seios da face. O
tratamento indicado foi a remoção cirúrgica do resto dentário
e acompanhamento por três anos12.
Neste trabalho é apresentado o relato de caso de uma
rara iatrogenia ocorrida durante o procedimento de raspagem
subgengival, anterior ao atendimento ocorrido na Faculdade
de Odontologia da PUC Minas.
Relato de caso
A paciente C.M.C.F., 40 anos, sexo feminino, casada, brevilínea, procurou a disciplina de Clínica Integrada I,
do curso de Odontologia da PUC Minas, no ano de 2006.
Como queixa principal relatou: “Estou sentindo dificuldade
de mastigar devido à ausência dos dentes superiores e inferiores. Também estou sentindo que o espaço entre os dentes
da frente está aumentando” (sic).
Procedeu-se à realização de radiografias periapicais
boca toda, como norma das disciplinas de Clínica Integrada
da FO PUC Minas. Durante o exame das radiografias, observou-se a presença de um corpo estranho metálico no seio
maxilar na radiografia periapical Orto-Radial (Figura 1a). Ao
ser questionada quanto a tratamentos prévios, a paciente afirmou que em 2000, um profissional de consultório particular,
Figura 1 – Radiografias Periapicais (a) OrtoRadial e (b) Mesio-Radial: Note que o corpo
estranho realizou o mesmo movimento do tubo
de raios X, concluindo que o mesmo apresenta-se
posteriormente dos dentes.
fraturou uma cureta periodontal e não conseguiu removê-la.
Para melhor avaliação radiográfica foram realizadas duas
radiografias periapicais desta região, pela técnica do paralelismo, sendo que a primeira com o feixe central dos raios
X incidindo paralelamente às faces proximais dos dentes e a
segunda com mudança na angulação horizontal para mesial
(Figura 1b). Foi constatado que o corpo estranho metálico
apresentava formato da parte de uma cureta periodontal que
localizava-se posteriormente aos dentes 15 e 16. Uma vez,
que este objeto deslocou-se no mesmo sentido do movimento
da fonte de radiação, sugeriu-se que se encontrava no interior
do seio maxilar.
Buscando apurar o diagnóstico, realizou-se uma radiografia panorâmica (Figura 2). Neste exame foi observada
mais uma vez, a grande probabilidade do corpo estranho
apresentar-se no interior do seio maxilar (Figura 4).
Figura 4 – Radiografia PA de Waters, na qual
identifica-se objeto provavelmente no interior
do seio maxilar do lado direito (seta).
Apesar de todas as evidências, o objeto poderia não
estar realmente no interior do seio maxilar, e sim no rebordo
alveolar próximo da parede anterior do seio proporcionando
a mesma imagem, devido a projeção de imagens. Assim,
foi solicitada a tomografia computadorizada utilizando
feixe cônico (Cone-Beam, I-cat) (Figura 5 e 6). Com este
Figura 2 – Radiografia Panorâmica. Note a
presença do corpo estranho na região do seio
maxilar do lado direito entre os dentes 15 e 16.
imagem radiopaca na região de seio maxilar do lado direito,
na região periapical entre os dentes 15 e 16, compatível
com o corpo estranho metálico identificado anteriormente.
Verificou-se, ainda, a extensão alveolar do seio maxilar
nesta região. Foi realizada, ainda, a telerradiografia lateral
na tentativa de se obter uma localização tridimensional do
corpo estranho, e mais uma vez o objeto foi projetado no
interior do seio maxilar (Figura 3). Finalmente, realizou-se a
radiografia PA de Waters, técnica convencional mais indicada
para avaliação dos seios maxilares, na qual se observou,
A
B
Figura 3 - Telerradiografia em norma lateral (a) e Zoom (b), para
identificar que o objeto se projetou no interior do seio maxilar.
Figura 5. Tomografia computadorizada ConeBeam mostrando que o corpo estranho (seta)
encontra-se parcialmente no interior do seio
maxilar e parcialmente no rebordo alveolar.
Figura 6 - Tomografia computadorizada ConeBeam mostrando o corpo estranho metálico por
meio da reconstrução em terceira dimensão com
e sem a presença de tecido ósseo.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 37
exame foi possível confirmar o diagnóstico obtido por meio
das radiografias convencionais, ou seja, realmente havia
um corpo estranho metálico no interior do seio maxilar
compatível com ponta ativa de uma cureta periodontal
e que o mesmo apresentava-se parcialmente no rebordo
alveolar. Além disso, o seio maxilar não apresentava sinal
de sinusopatia.
Pelo fato de tal condição apresentar-se assintomática, e sem quadro de sinusite ou outro sinal ou sintoma
que justificasse a remoção de tal instrumento, optou-se
por realizar o acompanhamento periódico semestral para
detectar qualquer alteração no interior do seio maxilar e/ou
estruturas adjacentes.
Discussão
A ocorrência de iatrogenias em Periodontia é rara,
porém o caso relatado chamou a atenção devido ao tipo de
instrumento e como foi fraturado durante uma raspagem
feita há alguns anos.
Durante a revisão bibliográfica, foram achados diversos casos de iatrogenias em várias áreas da Odontologia.
Entretanto, nenhum artigo ou relato de caso que envolvesse
fratura de curetas usadas durante procedimento periodontal
(raspagem subgengival) foi encontrado. O presente caso é
bastante interessante, uma vez que devido ao tipo de iatrogenia e o local atingido, não apresentou sintomatologia, além
do tempo de ocorrência da iatrogenia.
A cureta foi fraturada durante o tratamento periodontal, dentro do alvéolo e de alguma forma, foi parar no
interior do seio maxilar. Apesar de a cureta ter perfurado o
seio maxilar, não há comunicação evidente, provavelmente
ela esteja vedando a perfuração. Isso é uma possibilidade já
que a paciente não apresentou nenhuma complicação, como
a sinusite, até o momento.
Neste relato de caso clínico, pode-se perceber que
as radiografias convencionais permitiram uma boa visualização da maxila e auxiliaram no diagnóstico do corpo
estranho metálico. Porém, muitas vezes, é necessário que
sejam realizados exames de maior precisão, como a Tomografia Computadorizada Cone-Beam, que mostra além
da localização exata dos corpos estranhos, a relação destes
com estruturas adjacentes, permitindo um planejamento
eficaz.
A decisão por acompanhamento foi tomada, devido
ao tempo em que o corpo estranho se encontra presente no
organismo da paciente. Além disto, tal condição apresentase assintomática.
38 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Conclusão
Diante deste relato pode-se concluir que iatrogenias
podem ocorrer em vários campos da medicina e da odontologia, até mesmo em tratamentos menos passivos para tais
situações, como na instrumentação periodontal. Assim, é
importante o profissional utilizar todos os recursos disponíveis de exame clínico e por imagem para obter um correto
diagnóstico, para que seja realizado um tratamento mais
adequado, mesmo que este seja apenas o acompanhamento
radiográfico semestral.
Abstract
In presented case, the authors relate the presence of a
strange body detected during the routine anamnesis made in
Dental Clinic in PUC Minas, Brazil. The patient presents herself without any kind of symptom or clinical manifestation
that requires any kind of surgical intervention. Nowadays
it is quite common to observe, in the Dental Practice, many
different types of iatrogenics. In literature, fails, mistakes
and imperfections are commonly identified, in dentistry,
endodontics, pediatric dentistry and orthodontics procedures.
This paper relates a case of a strange body detected during a
routine anamnesis carried out in discipline of Integrated Clinic I, in the Faculty of Dentistry, Catholic University, Brazil,
in 2006. The patient presents no sintomatology or another
clinical signal that requires any surgical intervention.
Descriptors
Iatrogenic disease, iatrogenics in dentistry.
Referências
01. Pereira AC, Franken RA, Sprovieri SRS, Golin V. Iatrogenia em cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2000;75:75-8.
02. Reis, FB; Ishida, A; Laredo Filho, J. Iatrogenia em Traumatologia. Acta Ortop. Bras., 2002;10:58-61.
03. Ludlow, JB; Davies-Ludlow, LEW; Brooks, SL. Dosimetry of two extraoral direct digital imaging devices: NewTom
cone beam CT and Orthophos Plus DS panoramic unit.
Dentomaxillofacial Radiology. 2003;32:229-234.
04. Mozzo, P, Procacci, C, Tacconi, A. A new volumetric
CT machine for dental imaging based on the cone-beam
technique: preliminary results. European Radiology. 1998;
8:1558-1564.
05. Cevidantes, LHS, Styner, MA, Proffit, WR Image analysis and superimposition of 3-dimensional cone-beam compu-
ted tomography models. American Journal of Orthodontics
and Dentofacial Orthopedics. 2006;129:611-8.
06. Lussi A; Kronenberg O; Megert B. The effect of magnification on the iatrogenic damage to adjacent tooth surfaces
during class II preparation. J Dent. 2003;31:291-6.
07. Lenters M, Van Amerongen WE, Mandari GJ. Iatrogenic
damage to the adjacent surfaces of primary molars, in three
different ways of cavity preparation. Eur Arch Paediatr Dent.
2006;7:6-10
08. Sobral MP, Garone Neto N. Iatrogenias em Dentística.
Rev Bras Odont. 1988;45:30-5.
09. Santos M, Siqueira EL, Di Girolamo Neto JA. Clareamento dental - limitações e como superá-las: apresentação
de um caso clínico. Rev odontol UNICID. 1996;8:37-42.
10. Basso ML. Factores de riesgo en los traumatismos dentarios de niños y adolescentes. Claves odontol. 2000;6:11-5.
11. Olsen CB; Pollard AW. Severe bone loss caused by orthodontic rubber bands; management and nine-year follow-up:
report of case. J Dent Child. 1998;65:25-8.
12. Person OC, Nishimoto ES, Hamasaki SF, Guelere P,
Dell’aringa AR. Corpo estranho em seio maxilar como causa
de halitose. Rev Arq Med ABC. 2005;30:54-7.
Recebido em: 03/10/2007
Aceito em: 06/06/2008
Correspondência:
Mônica de Oliveira Santiago
Faculdade de Odontologia da PUCMINAS
Avenida Dom Jose Gaspar, 500 - Prédio 45
Belo Horizonte - Minas Gerais
Telefones: 3319-4169/ 3319-4376
e-mail: [email protected]
Arquivo Brasileiro de Odontologia 39
Arq bras odontol 2008; 4(1): 40-54
ISSN 1808-2998
MANIFESTAÇÕES BUCAIS DAS LEUCEMIAS AGUDAS NA INFÂNCIA
ORAL MANIFESTATIONS OF ACUTE LEUKEMIA IN CHILDREN
Fernanda Medeiros Carneiro1, Luis Cândido Pinto da Silva2, Roberval de Almeida Cruz3
Trabalho desenvolvido no Curso de Especialização em Odontologia para Pacientes Especiais
da Faculdade de Odontologia da PUC MG
RESUMO - As leucemias linfocíticas agudas são as neoplasias mais comuns na infância. Ao mesmo tempo em que se
observa o aumento de sua incidência, verifica-se também o aumento linear dos níveis de cura que, em determinadas situações, podem chegar a 70% dos casos tratados. O conhecimento pelo dentista de qualquer tipo de alteração patológica,
seja de ordem geral ou na cavidade oral de seus pacientes, é fundamental para o diagnóstico das manifestações bucais
das leucemias. A terapia das leucemias determina alto índice de complicações sistêmicas e bucais e o seu conhecimento
possibilita ao dentista determinar como e quando intervir nas diversas situações do cotidiano da odontologia, além de
ter capacidade de instituir medidas preventivas e a terapêutica mais adequada para cada situação. A mucosite e infecções
oportunistas são eventos extremamente comuns em pacientes submetidos a tratamento antineoplásico e a redução de seus
efeitos colaterais na cavidade bucal pode representar notável melhora no nível de stress físico e emocional das crianças,
com evidente melhora nos resultados terapêuticos da doença e na qualidade de vida dos pacientes.
DESCRITORES - leucemia linfocítica aguda, diagnóstico e tratamento, pacientes especiais
INTRODUÇÃO
O dentista deve estar atento para qualquer tipo de
alteração, de ordem geral e principalmente, bucal em seus
pacientes. Se apresentarem sinais e sintomas compatíveis
com quadros de doenças sistêmicas ou se os achados são
sugestivos de algum tipo de desordem, o profissional deve
requisitar exames laboratoriais apropriados. Se o resultado
observado revelar algum tipo de anormalidade, o paciente
deverá ser, então, encaminhado ao médico.1
O objetivo deste trabalho é complementar as informações essenciais ao dentista, para que possa diagnosticar
com eficiência as manifestações bucais da doença e manter
apropriadamente os cuidados de saúde, durante a realização
da terapia sistêmica antineoplásica.
MANIFESTAÇÕES BUCAIS
DAS LEUCEMIAS AGUDAS
É sabido que existe grupo numeroso de pacientes
acometidos por diversos tipos de câncer. No caso específico
de crianças, as leucemias representam fator de preocupação, devido ao aumento de sua incidência. Recentemente
foi publicada extensa revisão da literatura sobre o assunto,
abordando inúmeros aspectos gerais da doença, com o
objetivo de disponibilizar para o dentista o conhecimento
necessário ao reconhecimento e o entendimento das leucemias da infância.2
As manifestações bucais das leucemias são muito
mais freqüentes nas formas agudas, do que nas formas
crônicas3-5 Os achados podem surgir como primeiros sinais
e sintomas da doença6-11 Sua rápida detecção conduz ao
precoce diagnóstico e tratamento, melhorando as chances do
paciente atingir a remissão e reduzindo a freqüência e severidade das complicações.4 Por isto, a anamnese completa é
etapa importante para a promoção de saúde bucal. É essencial
estar sempre atento a qualquer tipo de sinal ou sintoma, assim
como à constante atualização da história médica.7
Indivíduos com leucemia não diagnosticada podem
desenvolver grave sangramento, depois de algum procedimento cirúrgico, podendo ter problemas de cicatrização de
feridas e estarem sujeitos à infecção pós-operatória séria.
Portanto, é importante que o dentista esteja atento para
identificar estes pacientes através da anamnese e do exame
clínico, antes de iniciar qualquer tipo de tratamento.1
Na leucemia aguda, a cavidade bucal está sujeita às
complicações que variam desde lesões de mucosa e infecções,
até a exacerbação de condições patológicas preexistentes. O
aumento na incidência de problemas bucais, como úlceras,
infecções e hemorragias, têm sido associadas com doenças
malignas. Infecções sistêmicas podem surgir a partir de
complicações bucais, colocando em risco a vida do paciente.
1
Especialista em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela PUC Minas
Professor Assistente da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
3
Professor Adjunto da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da PUC Minas
2
40 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Entretanto, as complicações estomatológicas causam, com
maior freqüência, severo desconforto, o que pode interferir
na nutrição e atrapalhar a conclusão da terapia.12
O comprometimento da cavidade bucal pode surgir
no estágio inicial da leucemia, aumentando sua intensidade,
com a indução de mielossupressão pela terapia antileucêmica, tendendo a regredir com a remissão da doença.13,14
A freqüência e o tipo de sinais e sintomas encontrados no
momento do diagnóstico variam muito de indivíduo para
indivíduo e dependem do tipo de leucemia.10 Entre as manifestações estomatológicas iniciais das leucemias agudas mais
freqüentemente observadas estão: sangramento, presença
de petéquias e equimoses, úlceras, hiperplasia gengival e
palidez da mucosa.15,16
Estudo realizado em 180 pacientes com leucemia
linfocítica aguda (LLA) demonstrou que, 17% procuraram
ajuda médica devido a sintomas de origem bucal. Igualmente,
17% dos 149 pacientes com leucemia mielóide aguda (LMA)
procuraram primeiramente tratamento para problemas bucais e, a partir daí, chegou-se ao diagnóstico da leucemia.
Nessa pesquisa, significante número de pacientes com LMA
procurou primeiramente o dentista e este foi o responsável
pelos primeiros passos para se chegar ao diagnóstico de
leucemia.10
As complicações bucais foram classificadas em lesões
primárias, secundárias e terciárias (Quadro 1).17 As lesões
primárias são resultantes da infiltração direta dos tecidos
bucais pelas células leucêmicas. As lesões secundárias estão
associadas com a anemia, a trombocitopenia e a granuloQuadro 1 - Complicações bucais das leucemias
Lesões primárias
Infiltração gengival
Infiltração óssea
Lesões secundárias Lesões associadas com anemia
Aumento da tendência ao sangramento
Aumento da susceptibilidade a infecções
Úlceras neutropênicas
Lesões terciárias
Citotoxicidade direta (mucosa, tecido
nervoso, glândulas salivares, estruturas
dentais)
Citotoxicidade indireta (lesões associadas com anemia, aumento da tendência
ao sangramento, aumento da susceptibilidade a infecções)
citopenia, sendo o resultado da invasão da medula óssea e
substituição das células saudáveis pelas células neoplásicas.
As lesões terciárias estão relacionadas com a terapia adotada
e incluem efeitos de citotoxicidade direta e indireta.
LESÕES PRIMÁRIAS
Células leucêmicas podem invadir o tecido gengival
e, em menor freqüência, o osso alveolar. O aumento gengival,
localizado ou generalizado, é causado pela infiltração leucêmica no tecido ou por hiperplasia inflamatória reacional.18
Lesões gengivais de origem hemorrágica, inflamatória ou
de etiologia mista podem ocorrer em vários pacientes. O
extravasamento de sangue ou de exudato inflamatório pode
gerar inchaço da gengiva bem semelhante àquele causado
por infiltração e proliferação de células neoplásicas.19 O
crescimento tecidual por infiltração leucêmica é mais prevalente na LMA do que na LLA. Embora maior incidência
destas manifestações seja observada na LMA subtipos M5
e M4, o desenvolvimento destas lesões é altamente individual e imprevisível.20,21 Entretanto, pode haver relação entre
hiperplasia gengival e número de glóbulos brancos atípicos
no sangue periférico.17 Isto porque a leucocitose é um quadro muitas vezes observado em pacientes que apresentam
aumento gengival por infiltração de blastos, enquanto que a
leucopenia pode ser encontrada em pacientes com crescimento gengival por reação inflamatória. Geralmente o aumento
do tecido gengival é reversível e se resolve completamente
ou, ao menos, parcialmente, com quimioterapia efetiva.22
O desenvolvimento das lesões gengivais não resulta
apenas da diapedese e penetração no tecido. Também devem
existir condições propícias na mucosa, para que a proliferação das células cancerosas seja viável.19
As características histológicas do tecido infiltrado
são similares para todos os subtipos de leucemia, variando
apenas a natureza da célula invasora, de acordo com o tipo
de leucemia.22 A gengiva apresenta infiltração densa e difusa,
com predominância de células imaturas, tanto na gengiva
inserida como na marginal. Figuras mitóticas podem ser
observadas. O tecido conjuntivo da gengiva está deslocado
pela presença de células leucêmicas e seus vasos sangüíneos
estão distendidos pelo grande número de células neoplásicas.
As células vermelhas estão em pequena quantidade. O tecido
epitelial pode estar reduzido ou hiperplasiado. Comumente,
na gengiva marginal pode ser vista grande quantidade de
células inflamatórias e, também, leucêmicas. Muitas vezes,
o aspecto interno da gengiva marginal é ulcerado.23
Clinicamente, o crescimento gengival por infiltrado
é generalizado e de gravidade variável, sendo caracterizado
Arquivo Brasileiro de Odontologia 41
pelo aumento seqüencial da papila interdentária, gengiva
marginal e inserida.19 Em alguns casos, este aumento pode
ser tão pronunciado que chega a cobrir quase por completo
a coroa dos dentes.24,25 A gengiva pode apresentar-se edemaciada, brilhante, destituída do aspecto pontilhado, com
consistência esponjosa a firme e coloração que varia do
cianótico ao vermelho claro ou escuro. A invasão gengival
por blastos alterados pode se desenvolver em indivíduos
com boa ou má higiene oral. Entretanto, nos casos de higiene
bucal deficiente, a freqüente presença de fator irritante contribui para que o tecido torne-se ainda mais inchado, friável
e susceptível a infecções e hemorragias.19 Variados graus
de inflamação podem ser observados e as infecções podem
ser tão graves, a ponto de levar à necrose gengival aguda
e formação de pseudomembrana. Quando presentes estas
alterações, podem ser fonte de grandes dificuldades para o
doente como, por exemplo, deficiência na alimentação, perda
de apetite, náuseas, sangramento gengival persistente.24
Em leucemia, qualquer tecido ou órgão pode ser
infiltrado. O tecido pulpar e periodontal não são exceção.26
Alguns pacientes relatam dor ou sensação de pressão no local
onde há aumento gengival. Esta dor pode simular odontalgia
e pode ser causada pela presença de grande número de células
malignas nos capilares do espaço do ligamento periodontal
e do tecido pulpar dos dentes da área envolvida.17
Apesar de freqüentemente relatado, o crescimento
gengival devido à efetiva infiltração leucêmica é relativamente incomum.20 A diferenciação entre o aumento causado por
invasão do tecido por células cancerosas ou por hiperplasia
reacional só é possível através de análise citológica da área
afetada.18 Em indivíduos que sabidamente têm leucemia,
a biópsia da gengiva revela até que ponto a infiltração de
células leucêmicas está relacionada com a aparência clínica
da região afetada. Embora tal resultado seja interessante, o
benefício da biópsia gengival para o paciente é insuficiente
para justificar este procedimento, como rotina no diagnóstico
da leucemia ou de sua recidiva.23,24
O diagnóstico diferencial de indivíduo com hiperplasia gengival generalizada deve incluir gengivite hiperplásica,
hiperplasia induzida por drogas, fibromatose gengival ou
processos neoplásicos.11
A causa mais comum de aumento gengival é a inflamação crônica causada pelo acúmulo de biofilme dentário
e cálculo nos dentes.27 Entretanto, a gengivite hiperplásica
secundária a fatores irritantes locais, incluindo também
infecções periodontais e traumas, é, na maioria das vezes,
localizada e não generalizada.11 Condições associadas a
alterações hormonais, como as ocorridas durante a gravidez
e ao uso de certos medicamentos, podem causar aumento
42 Arquivo Brasileiro de Odontologia
gengival excessivo e generalizado. A gengivite da gravidez
é comum, acometendo 30 a 75% das gestantes. Clinicamente
é caracterizado por edema, eritema, sangramento e hiperplasia gengival, podendo variar desde inflamações moderadas
até hiperplasias graves com dor, sangramento e mobilidade
dentária. A região anterior da boca é a mais afetada.28 O
anticonvulsivante fenitoína foi a primeira droga relacionada
a esta reação. Atualmente, sabe-se que o imunossupressor
ciclosporina e os bloqueadores dos canais de cálcio, como
a nifedipina, também podem induzir tal crescimento.29,30 O
mecanismo através do qual estes medicamentos induzem a
hiperplasia não está totalmente claro, porém acredita-se que
a reação não seja diretamente proporcional ao tempo de uso
ou à dose da droga. Este aumento pode ser exacerbado por
inflamação causada por má higiene dentária. O crescimento
gengival generalizado, quando associado à história de gravidez ou ao uso contínuo de medicação que sabidamente causa
este efeito normalmente é suficiente para fechar o diagnóstico
definitivo. O aumento gengival causado por alterações hormonais é caracteristicamente mais hemorrágico, edematoso
e eritematoso do que o causado por drogas.27
Uma forma idiopática de hiperplasia gengival é a
fibromatose hereditária. Esta condição pode ocorrer como
anormalidade isolada ou como característica de algumas
síndromes (Murray-Puretić-Drescher; Rutherfurd; Laband;
Cross; Ramon, entre outras). Como achado isolado, ocorre
freqüentemente por mutação esporádica, mas pode ocorrer
forma autossômica dominante ou, mais raramente, recessiva.29 O tecido gengival é bastante fibroso e, muitas vezes,
pode cobrir quase totalmente os dentes. As características
da fibromatose gengival são semelhantes às causadas por
medicamentos.27 Tanto nos casos isolados como nos casos
associados a síndromes, a hiperplasia surge na infância,
geralmente nos primeiros anos e sem a presença de fatores
que possam desencadear o quadro.29
O aumento de volume gengival também pode surgir
como manifestação de metástases localizadas ou sinal de
doenças hematológicas malignas, como leucemias e linfomas.11 A leucemia aguda é a desordem mais importante a
ser excluída em casos de crescimento gengival súbito. Neste
caso, o tecido gengival encontra-se, na maioria das vezes,
edematoso, sangrando facilmente. Características adicionais
indicativas de leucemia incluem áreas de petéquias e equimoses, palidez e linfadenopatia. Sinais e sintomas sistêmicos, como febre de origem inexplicada, mal-estar, perda de
peso de surgimento simultâneo com o achado bucal, podem
sugerir doença maligna.27
O mecanismo exato de destruição tecidual nos casos
de leucemia não está claro. Uma das explicações considera
que a necrose da gengiva e do ligamento periodontal resulta
da obstrução dos vasos sangüíneos pelo denso acúmulo de
células anormais. O aumento na liberação de enzimas lisossômicas, juntamente com a interleucina 1α, pelas células
leucêmicas, poderia levar à estimulação dos osteoclastos,
sendo também outra possível razão para as mudanças destrutivas.8
Em crianças, ainda há atividade hematopoiética na
mandíbula. Por esta razão, alterações nas estruturas ósseas
da cavidade bucal não são inesperadas em indivíduos jovens,
em casos de doenças que envolvem tecidos produtores de
células sangüíneas.17
A medula do osso alveolar pode sofrer inúmeras
transformações como, por exemplo, necrose generalizada,
trombose de vasos sangüíneos, infiltração por células leucêmicas ou substituição da porção gordurosa da medula
por tecido conjuntivo fibroso.23 Também tem sido relatado
que súbita mobilidade dentária pode ser conseqüência da
necrose do ligamento periodontal ou da destruição do osso
alveolar.25
Crianças com leucemia aguda podem ter alterações
radiográficas observadas na fase aguda da doença. Estas
mudanças incluem diminuição da cortical da cripta óssea
dos germes dentários e também da lâmina dura dos dentes
já irrompidos, deslocamento patológico de elementos dentários, alargamento do espaço do ligamento periodontal,
perda da trabeculagem óssea e aumento da radiolucidez
periapical dos dentes com rizogênese incompleta.31 Estas
manifestações são mais freqüentes na região dos molares e,
muitas vezes, podem ser acompanhadas de sintomatologia
como dor e mobilidade.17
As mudanças ósseas são raras e, muitas vezes, não
diagnosticadas. Áreas sugestivas de destruições ósseas,
seguidas de cicatrização, mostram a resposta ao tratamento
da neoplasia.13
LESÕES SECUNDÁRIAS
Os precursores das células vermelhas na medula
óssea são substituídos por células malignas, resultando em
anemia, devido à redução das células vermelhas no sangue
periférico. Portanto, estes pacientes tornam-se anêmicos e
podem apresentar atraso na cicatrização de feridas e palidez
da mucosa bucal.5,17,21 Deve ser ressaltado que a palidez da
mucosa pode ser conseqüência de quadro anêmico decorrente de desnutrição, toxicidade farmacológica ou câncer e,
por isto, a análise de história médica e sócio-econômica é
fundamental para diagnóstico diferencial.16
Sangramento gengival é um achado presente em
vários pacientes com leucemia, mesmo na ausência de gengivite detectável clinicamente. Este achado pode ser sinal
precoce da doença.10 Hemorragias gengivais, petéquias
e equimoses na mucosa bucal podem ter como causas a
trombocitopenia, defeitos nas plaquetas, fragilidade capilar
e coagulação intravascular disseminada.31 Quando a função
ou o número de plaquetas circulantes está reduzido, existe
tendência para o surgimento de hemorragias espontâneas.
Estas podem se manifestar como sangramento gengival
ou como hemorragia submucosa (petéquias) e surgem a
partir de traumas, mesmo que mínimos (escovação dental e
mordia na língua ou mucosa). A hemorragia bucal pode ser
agravada pela higiene oral deficiente.1 Os sinais do maior
risco de sangramento são: presença de petéquias e equimoses
no palato, mucosa, língua e assoalho bucal, sangramento
gengival e hemorragia prolongada após extração dentária
ou outra injúria traumática.12 O sangramento é tipicamente
intermitente e o coágulo formado é frágil, podendo ser facilmente deslocado pelos movimentos bucais. Extrações ou
outros procedimentos que causem lesões aos tecidos devem
ser evitados em pacientes com severo comprometimento da
hemostasia.17 Alguns pacientes com leucemia promielocítica desenvolvem coagulação intravascular disseminada e,
por esta razão, passam a fazer uso de heparina, o que leva
também ao maior risco de sangramentos.5 O dentista deve
estar atento para o diagnóstico diferencial, já que alguns
medicamentos como, por exemplo, os salicilatos, podem
alterar a hemostasia.16
Função e contagem normal dos neutrófilos são essenciais na proteção do organismo contra infecções. A invasão da
medula óssea pelos blastos leucêmicos causa granulocitopenia e, conseqüentemente, pode resultar também no aumento
da susceptibilidade a infecções fúngicas, bacterianas e viróticas.17 Os sinais de infecção estão, muitas vezes, mascarados
em pacientes com leucemia não diagnosticada. Nestes casos,
não se obtém resposta ao tratamento convencional ou, então,
ocorrem recaídas após o tratamento finalizado. O inchaço e
eritema usualmente associados a quadros de infecção oral,
muitas vezes, são pouco marcantes. Estes pacientes podem
ter infecção grave, apresentando poucos sinais clínicos.1
A Candida albicans é a principal responsável pela
maioria das infecções causadas por fungos.31 A colonização da cavidade oral por pequeno número de fungos
desta espécie é comum, mesmo em indivíduos saudáveis.
Quando a candidíase oral é detectada em exame de rotina,
deve-se investigar a possibilidade de desordem maligna não
diagnosticada.5 Entretanto, outras condições como fatores
dietéticos, alterações endócrinas e imunológicas, também
Arquivo Brasileiro de Odontologia 43
podem predispor o indivíduo à candidíase.16 Clinicamente, a
infecção por Candida apresenta-se como placas brancas com
margem eritematosa, localizadas principalmente na região
de gengiva, língua, palato ou mucosa bucal.17
Em pacientes neutropênicos, o quadro de gengivite
pode se tornar grave. A necrose tecidual acontece e úlceras
isoladas ou múltiplas surgem na cavidade bucal.5,16 As alterações neutrofílicas estão freqüentemente associadas à doença
periodontal. Nestes casos, mais provavelmente, o indivíduo
apresenta baixa resistência em relação à infecção periodontal
e à microflora subgengival.30 Infecção bacteriana gengival
em pacientes com leucemia pode surgir como infecção
primária ou como um agravamento de doença periodontal
ou gengival já existente. Em casos terminais de leucemia,
ocorre a gengivite ulcerativa necrosante.24
Em indivíduos com grave neutropenia, uma forma específica de ulceração estomatológica pode surgir, a chamada
úlcera neutropênica. A resolução deste quadro depende do
aumento efetivo no número de neutrófilos sadios, presentes
na circulação sangüínea.20 As úlceras são extensas, dolorosas
e difíceis de tratar.5 Caracterizam-se por penetrarem profundamente na submucosa e por terem suas bases cobertas por
camada necrótica de coloração esbranquiçada e firmemente
aderida. As lesões se desenvolvem após injúrias sofridas pela
mucosa, sendo mais prevalentes nas regiões mais susceptíveis ao trauma como, por exemplo, palato e mucosa da região
de linha de oclusão.20,24 Geralmente, a resposta inflamatória
é limitada ou ausente, o que leva à falta de cicatrização das
lesões de tecido mole e à resposta inexpressiva aos procedimentos odontológicos.16
Outro achado passível de presença em pacientes com
leucemia é do tipo de neuropatia sensorial restrito à região do
queixo e lábio inferior, denominado “Síndrome do Queixo
Dormente”. Esta é caracterizada pela perda de sensibilidade
e parestesia (uni ou bilateral) da área inervada pelo nervo
mentoniano e alveolar inferior.32,33 Também são observadas
as seguintes anormalidades: percussão dental dolorosa, mobilidade ou extrusão de dentes, dor de dente. As alterações
radiográficas visualizadas são: desaparecimento do canal
mandibular, aumento do espaço do ligamento periodontal,
perda ou redução da lâmina dura e destruição da crista óssea
alveolar.34 Este quadro ocorre juntamente a tumores, cistos,
desordens inflamatórias, traumas e, também, por iatrogenia
durante a anestesia local. Apesar de ser um tipo de neuropatia rara, a importância clínica desta síndrome é que ela
pode estar associada a doenças malignas, seja como sinal
inicial da doença, seja em conjunto com outros sinais de
proliferação neoplásica.
44 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Nos processos neoplásicos, a compressão do nervo
mentoniano ou alveolar inferior pela metástase na mandíbula, costuma ser a causa desta síndrome.32 Por esta razão,
a combinação de neuropatia do nervo mentoniano com dor
orofacial é considerada perigosa e deve ser rigorosamente
avaliada, devido ao risco de metástase no osso mandibular.
Porém, deve-se ter em mente que, na maioria das vezes, estes
sintomas são de natureza crônica e benigna.
LESÕES TERCIÁRIAS
Existem três modalidades principais para o tratamento de neoplasias malignas: cirurgia, quimioterapia e
radioterapia. Destas três opções de tratamento, apenas a
cirurgia atua especificamente sobre o(s) tecido(s) afetado(s).
Ao contrário, a quimioterapia e a radioterapia atuam através
da destruição ou inibição do crescimento de células com alto
índice mitótico, interferindo na divisão celular. Entretanto,
nestas duas formas de terapia, não existe diferenciação entre
as células saudáveis que se reproduzem com rapidez (por
exemplo, as da pele, membranas mucosas, cabelos, sistema
hematopoiético) e as células neoplásicas que também apresentam alta taxa de divisão celular.9
Apesar da quimioterapia e da radioterapia causarem
algumas complicações semelhantes, existem diferenças significativas entre os dois métodos. Essencialmente, a radioterapia tem, como objetivo, destruir células neoplásicas que se
reproduzem em grande velocidade, com o mínimo de efeito
danoso aos tecidos normais. Somente as células que estão na
direção do feixe de radiação podem ser afetadas. A sensibilidade celular à radiação depende da fase do ciclo mitótico na
qual a célula se encontra. Estas são mais sensíveis, durante o
aumento da atividade mitótica. Entretanto, doses muito altas
de radiação afetam, inclusive, as células que não estão em
fase proliferativa. Os efeitos da radiação são acumulativos e
dose-dependentes. Se a dose de radiação exceder certo nível,
as células irradiadas não serão mais capazes de reparar os
danos que sofreram e morrem. As que estão longe do alvo
da radiação ou que estão em áreas protegidas por barreiras
sofrem pouco ou nenhum dano.35
A quimioterapia também tem como meta a destruição
de células malignas, causando o mínimo de dano aos tecidos
sadios. Os agentes quimioterápicos possuem toxicidade seletiva para células em atividade mitótica elevada. Como as
células cancerosas consistem primariamente em células de
rápida proliferação, elas são mais sensíveis à ação do tratamento. As células doentes se multiplicam de maneira desordenada e podem estar em estágios não susceptíveis, durante a
exposição inicial às drogas. Além disto, estes medicamentos
são rapidamente eliminados. Por estes motivos, a única dose
de quimioterapia não elimina todas as células neoplásicas;
logo, os agentes quimioterápicos devem ser administrados
em doses múltiplas, para que as células não afetadas pela
primeira dose possam ser posteriormente destruídas.35
A freqüência com que pacientes submetidos à quimioterapia apresentam complicações na cavidade oral pode
ser influenciada por algumas variáveis. Estas podem ser
divididas em variáveis relacionadas ao paciente e à terapia.
Os fatores ligados ao paciente incluem idade, diagnóstico e
condição da boca, antes e durante o tratamento. Já os fatores
que dizem respeito ao tratamento são: tipo de droga, dose,
freqüência e associação de terapias.9
Acredita-se que, quanto mais jovem o paciente, maior
a chance do tratamento afetar a cavidade bucal. Isto parece
acontecer, principalmente, devido ao índice mitótico elevado
das células da mucosa bucal, em crianças abaixo dos 12 anos
de idade.12 Doenças malignas do sangue por si só causam
mielossupressão e, por isto, estão mais freqüentemente associadas a complicações bucais. Aqueles doentes que apresentam higiene oral deficiente e problemas periodontais ou
odontogênicos preexistentes têm maior risco de desenvolver
infecções, durante os períodos de mielossupressão.9
Os diferentes agentes quimioterápicos não possuem
os mesmos efeitos tóxicos ou têm a mesma ação sobre o
sistema estomatognático. Os efeitos colaterais parecem
ser diretamente proporcionais à dose administrada por
determinado período. O intervalo entre as administrações,
provavelmente, é mais relevante do que a dose total utilizada. Por exemplo, certa dose pode causar alterações bucais
significativas, se administrada em porção única; porém,
esta mesma dose pode não causar qualquer efeito colateral,
quando utilizada em porções menores, em intervalos de
tempo maiores. Finalmente, a associação de radioterapia e
quimioterapia pode potencializar as complicações bucais
causadas pela última.9
O tratamento das leucemias pode vir acompanhado
de inúmeras complicações orais. Estas podem resultar de
efeito citotóxico direto das drogas sobre os tecidos da boca
ou de efeito citotóxico indireto. Neste último, a terapia induz
complicações orais, a partir de sua ação em outros tecidos
distantes, como a medula óssea.35
EFEITOS CITOTÓXICO DIRETOS
A mucosite é a forma mais comum de estomatotoxicidade direta, principalmente em pacientes jovens.36 Eles são
mais propensos a desenvolver a mucosite que os pacientes
adultos, possuindo a mesma doença e recebendo o mesmo
tipo de tratamento.37
A mucosite consiste na reação da mucosa bucal frente
ao efeito inespecífico dos medicamentos da quimioterapia
sobre os tecidos de grande atividade mitótica, incluindo
as células da camada basal do epitélio bucal. Isto leva, do
ponto de vista histológico, à diminuição da capacidade de
renovação celular e, conseqüentemente, ao adelgaçamento
epitelial e, eventualmente, à ulceração.38-40 A pequena taxa
de renovação epitelial da mucosa diminui a eliminação
de microorganismos aderidos a ela e facilita a penetração
de substâncias químicas no tecido. Aliado a isto, se tem a
redução em número e em função dos componentes imunes
da mucosa, como por exemplo, os linfócitos e mastócitos,
devido à lesão destas células e/ou a mielossupressão induzida
pela quimioterapia.14 Como a neutropenia ocorre freqüentemente, como efeito secundário à mielossupressão induzida
pela quimioterapia, a presença da mucosite torna-se, então,
significativo fator de risco para infecções sistêmicas, uma vez
que pode funcionar como porta de entrada de microorganismos para o restante do organismo. Pacientes que apresentam
mucosite têm risco quatro vezes maior de desenvolver septicemia, do que pacientes sem as lesões de mucosite.37
A mucosite se desenvolve com mais freqüência
entre o sétimo e décimo quarto dia após a quimioterapia.
Neste período, os efeitos da droga produzem maior queda
no número de células brancas. A mucosa não queratinizada
do lábio, assoalho bucal, palato mole e ventre da língua são
mais severamente afetados do que a mucosa queratinizada do
palato duro, gengiva e dorso da língua.1 Se a medula óssea
não estiver muito afetada pela ação das drogas, as lesões são
autolimitantes e se cicatrizam espontaneamente em cerca de
14 dias. O tratamento é apenas paliativo. por não haverem
agentes específicos que tenham se mostrado efetivos.41,42 A
severidade das lesões está relacionada com a combinação
de drogas empregadas, a dose total e o uso concomitante de
radioterapia.17
Os sintomas iniciais da mucosite incluem sensação
de queimação, boca seca, formigamento nos lábios e dor.36
A mucosa começa então a ficar eritematosa e há descamação
do epitélio, semelhante ao que ocorre nos casos de queimaduras.43 Úlceras podem surgir como resultado da quebra da
barreira epitelial que, normalmente, se torna muito frágil.
Estas úlceras podem se fundir, resultando em grandes lesões. Tipicamente, os pacientes afetados por este tipo de
complicação queixam-se de dor, disfagia, perda de paladar,
dificuldade de alimentação. Todo este quadro também leva
ao aumento no risco de infecções orais e sistêmicas. Durante
a fase aguda, o objetivo é manter a integridade da mucosa e
Arquivo Brasileiro de Odontologia 45
a higiene oral para evitar casos extremos.1 Algumas vezes,
a dor pode ser tão intensa que afeta a qualidade de vida do
paciente, de tal forma se fazendo necessária a administração
de medicação analgésica potente ou, até mesmo, a interrupção e substituição da terapia planejada.36,40
Os efeitos da radiação ionizante sobre o tecido das
glândulas salivares são bem documentados. Em muitos casos,
os efeitos a longo prazo são definitivos e podem ocasionar
a perda parcial ou total da capacidade de secreção salivar, o
que resulta em xerostomia.14 Ao contrário, a quimioterapia
exerce pouco efeito a longo prazo sobre este tecido glandular.
Os pacientes em tratamento podem experimentar mudanças
temporárias na qualidade e quantidade da saliva secretada.38,41 A xerostomia pode causar desconforto, alteração no
paladar, perda de apetite e contribuir para o aumento no
risco de infecções orais e de cáries, posto que a saliva exerce
importante papel na manutenção da saúde e hemostasia da
cavidade oral.40 É importante verificar se o paciente está
recebendo algum tipo de medicamento capaz de alterar a
função salivar, como os antieméticos, anticolinérgicos ou
antidepressivos tricíclicos.14
A neurotoxicidade é efeito colateral de alguns agentes
quimioterápicos, particularmente da vincristina e da vimblastina. Com o envolvimento de nervos na região da cavidade
bucal, o paciente pode experimentar dor odontogênica, que
se assemelha à dor causada por pulpite aguda irreversível.
Esta dor é mais prevalente na região de molares e pode ser
bilateral.9 A neurotoxicidade pode ser um fator que limita a
dose ou até mesmo o uso destas drogas. Por isto, o correto
e imediato diagnóstico deve ser realizado. Exames dentais e
periodontais apropriados podem eliminar a possibilidade de
dor de origem dentária, pois, nestes casos, não serão encontradas anormalidades clínicas ou radiográficas. Muitas vezes,
este é um achado passageiro e desaparece com a redução da
dose ou suspensão da medicação.44
Alguns pacientes podem relatar hipersensibilidade
dentária, principalmente a estímulos térmicos, durante o
tratamento de quimioterapia. Normalmente, com o fim da
terapia, este sintoma desaparece em poucos meses e de
maneira espontânea.14 Os dentes podem se tornar sensíveis
também após radioterapia na região de cabeça e pescoço. O
uso de fluoretos ou de dentifrícios dessensibilizantes pode
aliviar o desconforto em ambos os casos.1
Disfunção do paladar é uma alteração sensorial que
pode surgir com o início da quimioterapia. Os receptores
para o paladar são derivados do neuroepitélio e possuem
taxa de renovação celular de aproximadamente 10 dias. Normalmente, estas células são capazes de se regenerar quando
46 Arquivo Brasileiro de Odontologia
não sofrem lesões irreversíveis. Nos casos de alterações de
paladar deve-se considerar a possibilidade de danos nos
receptores olfativos. Deve-se considerar também que, em
alguns casos, o gosto desagradável pode ser resultado da
difusão da droga na cavidade bucal.14 Em geral, os pacientes recebendo agentes quimioterápicos podem queixar-se
de gosto amargo, odores desagradáveis e aversão a certos
alimentos. Para reduzir a estimulação sensorial, o dentista
deve evitar o uso de colônias ou perfumes, sempre que for
entrar em contato com estes pacientes.1
Desordens temporomandibulares podem se manifestar nos pacientes em tratamento para o câncer. Em vários
casos, estas pessoas apresentam parafunção (apertamento dos
dentes, bruxismo) em conseqüência do estresse emocional
e distúrbios do sono causados pela própria doença. Podem
surgir, também, devido à toxicidade do SNC por certos
medicamentos. Estas desordens podem se manifestar sob
a forma de dor orofacial, cefaléia, disfunção da articulação
temporomandibular ou, até mesmo, como dor de ouvido.
No caso específico de radioterapia na região, podem surgir
síndromes músculo-esqueléticas, em conseqüência da fibrose
da pele e do músculo irradiados.40,44
Atualmente as crianças vítimas de leucemia apresentam aumento no índice de sobrevida, graças aos avanços
nas terapias de tratamento. Por este motivo, é crescente o
interesse nos possíveis efeitos, em longo prazo, do tratamento
sobre a qualidade de vida destes sobreviventes. Estas crianças
podem sofrer de problemas relacionados com o crescimento,
problemas cardíacos, disfunções da tireóide, além de seqüelas psicológicas e cognitivas.35
Pacientes infantis que foram submetidos a tratamento
contra o câncer, incluindo a leucemia, durante seu período
de crescimento e desenvolvimento, são mais susceptíveis a
sofrer alterações nas estruturas dentárias e esqueléticas em
formação.14 Numerosos fatores têm sido sugeridos como
capazes de afetar o crescimento e desenvolvimento da
criança sob tratamento para leucemia. Estes fatores incluem:
a doença por si só, os tipos de modalidades de tratamento
empregadas e a idade do paciente no momento do diagnóstico
e durante o período de terapia.35
Alterações na formação dos dentes é uma complicação freqüentemente observada em crianças que receberam
altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia de cabeça e
pescoço para tratamento das doenças malignas da infância.
Os distúrbios do desenvolvimento dos dentes em crianças
que realizaram este tipo de tratamento, antes dos 12 anos de
idade, geralmente, afetam o tamanho, a aparência e a seqüência de erupção, assim como o desenvolvimento craniofacial.
As anomalias dentárias se manifestam principalmente como
redução no tamanho das coroas, raízes cônicas e curtas,
microdontia e, ocasionalmente, agenesias.44
rapia. Trombocitopenia, anemia e toxicidade gastrointestinal
(como náuseas e vômitos) são outras toxicidades indiretas
que também podem causar alterações na cavidade oral.9,14
Embora a quimioterapia cause poucos danos definitivos à saúde bucal, existem evidências que esta, sozinha,
seja capaz de causar aumento na incidência de distúrbios do
desenvolvimento dentário.41 As complicações decorrentes do
uso de quimioterapia são devidas principalmente ao fato de
existir apenas pequena margem de segurança entre as doses
terapêuticas e tóxicas, além de sua falta de especificidade.45,46
Os agentes quimioterápicos que normalmente estão envolvidos com a ocorrência destes distúrbios são a vincristina, a
ciclofosfamida, a mercaptopurina, a procarbazina.44
A trombocitopenia é efeito colateral comum entre os
indivíduos que se submetem à quimioterapia. A importância
deste efeito para o dentista é o risco de sangramento gengival
espontâneo e de hemorragia, após procedimentos cirúrgicos. Embora o termo trombocitopenia signifique redução
quantitativa das plaquetas, deve-se ressaltar que a terapia
também pode afetar qualitativamente a função plaquetária.9
Além do mais, hepatotoxicidade causada pelos agentes
quimioterápicos ou por infecções, também podem resultar
em coagulopatia.40
O órgão do esmalte dental pode ser lesado de tal
maneira pelos efeitos do tratamento, que o desenvolvimento
do dente pode falhar, sendo toda a porção coronária afetada.
Se um grupo de ameloblastos é afetado durante a formação
dentária, isto pode determinar a ocorrência de esmalte defeituoso ou hipoplásico. Se esta perturbação for muito severa,
toda a formação pode ser prejudicada.35
A severidade do sangramento oral reflete o grau
de trombocitopenia. A hemorragia gengival é exacerbada,
quando a higiene oral é insatisfatória. Agressivo regime de
higiene oral é recomendado, embora algumas modificações
sejam necessárias, para aqueles indivíduos com severa trombocitopenia.36 A inadequada higiene oral leva à inflamação
gengival e isto agrava ainda mais a pobre hemostasia.12
A lesão provocada pelo tratamento antileucêmico
sobre as estruturas dentais em formação pode incluir os
seguintes defeitos: dentina e esmalte hipoplásicos, raízes
curtas e/ou cônicas, alterações semelhantes ao taurodontismo, microdontia, formação incompleta do esmalte, agenesia
de dentes.47 A erupção dos dentes pode ser atrasada, o que
aumenta a incidência de caninos superiores impactados. A
redução no comprimento das raízes dos dentes, associada ao
pouco desenvolvimento dos processos alveolares, pode levar
à diminuição da dimensão vertical de oclusão. Somada a isto,
a lesão dos centros de crescimento mandibular e maxilar pode
comprometer toda a maturação do complexo craniofacial, o
que levaria a conseqüências ortodônticas e estéticas. Como
estas alterações tendem a ser simétricas, os efeitos nem
sempre são visíveis clinicamente, sendo necessário análise
cefalométrica para determinação da extensão do dano.44
O comprometimento da qualidade de vida do paciente também pode ser considerado complicação direta do
tratamento para o câncer. Durante este período, o paciente
apresenta, por exemplo, dificuldades para se alimentar e para
manter bom nível de higiene oral. Em adição, a capacidade
de cicatrização costuma estar limitada.48
EFEITOS CITOTÓXICOS INDIRETOS
Os principais problemas associados a estomatotoxicidade indireta são as infecções secundárias ao quadro de
mielossupressão e imunossupressão induzido pela quimiote-
Lesões nos tecidos da mucosa, como nos casos de
infecção por vírus da herpes simples e de doença periodontal podem aumentar ainda mais o risco de sangramento. As
injúrias traumáticas relacionadas com a própria função mastigatória também podem induzir pequenas hemorragias.14
O sangramento submucoso geralmente é preocupante,
quando ocorre na região sublingual. Isto porque a hemorragia intensa nesta região pode causar a elevação superior
e posterior da língua, o que prejudicaria a respiração. Por
este motivo, pacientes com trombocitopenia grave devem
ser submetidos à avaliação bucal regular.9
Em geral, precauções adicionais como transfusão
sangüínea são necessárias, quando a contagem de plaquetas for inferior a 50.000/mm³.36 O surgimento de petéquias
na mucosa ou hemorragias gengivais, ambas de maneira
espontânea, está associado, na maioria das vezes, a valores
plaquetários abaixo de 30.000 a 20.000/mm³.14
O sangramento oral em pacientes em quimioterapia
dificilmente torna-se uma complicação debilitante, apesar de
ser alarmante para o paciente, para quem cuida do doente e
para sua família.14
Durante o tratamento quimioterápico, os pacientes
são mais susceptíveis à infecção. Se o indivíduo está mielossuprimido devido à terapia, seu sistema imune estará menos
hábil para combater infecções. Além disto, se há redução no
fluxo salivar ou alteração na composição da saliva, vários
microorganismos podem infectar, de maneira oportunista,
a cavidade bucal.1
Arquivo Brasileiro de Odontologia 47
Lesões cariosas com comprometimento do tecido
pulpar, infecções gengivais e infecções periodontais também
têm potencial para levar ao desenvolvimento de septicemia
ou, até mesmo, de celulite, especialmente nos períodos que
os pacientes estão muito imunossuprimidos.12
É importante ressaltar que a presença de infecção
deve ser prontamente reconhecida, diagnosticada corretamente e tratada de forma eficiente o quanto antes, tendo em
vista que o envolvimento sistêmico pode trazer conseqüências graves ou, até mesmo, fatais.9
A freqüência e a severidade das complicações infecciosas dependem diretamente da extensão e do tipo de
comprometimento sistêmico.48 Indivíduos muito imunocomprometidos podem ter os sinais e sintomas clássicos da
inflamação (rubor, edema, dor, calor, perda de função) pouco
evidentes, o que altera o aspecto clínico das infecções orais
nestes casos.14
O paciente leucêmico imunocomprometido pode
desenvolver uma série de infecções orais com uma grande
variedade de apresentações.20
Geralmente o tempo de permanência no hospital é
maior para aqueles pacientes que desenvolveram algum tipo
de lesão na boca. Além disto, dos pacientes que apresentaram
cultura de sangue positiva para infecção, por volta de 25%
parece ter sua origem relacionada com a cavidade bucal.
Portanto, pode-se concluir que a boca é uma fonte potencial de infecção sistêmica e, por este motivo, não pode ser
negligenciada durante o período de tratamento.21
A maioria das infecções em pacientes com leucemia é
causada por microorganismos que fazem parte da flora residente do próprio indivíduo, mas que, em condições normais,
não são predominantes na cavidade oral.49
A colonização da cavidade bucal por espécies de
Candida, especialmente a Candida albicans, é responsável
por grande parte das infecções orais observadas nos pacientes
submetidos ao tratamento quimioterápico.50 A infecção da
boca por outras espécies de fungos (Torulopsis, Aspergillosis,
Mucormycosis) é incomum nestes pacientes.1,9 Entretanto,
quando ocorrem, as infecções causadas por estes microorganismos possuem caráter inespecífico e, muitas vezes, podem
ser confundidas com outros tipos de toxicidade oral. Sendo
assim, o diagnóstico depende de testes laboratoriais e o tratamento deve ser iniciado o mais precoce possível já que elas,
se disseminadas no organismo, podem ser fatais.14,44
A ocorrência de infecções oportunistas, como a candidíase, está relacionada com alterações de fatores locais e
sistêmicos que normalmente evitam a proliferação destes
48 Arquivo Brasileiro de Odontologia
microorganismos. Os fatores que afetam a colonização e as
taxas de crescimento são alterações quantitativas e qualitativas da saliva, mudanças na composição da microflora oral
(causada principalmente pelo uso de antibióticos de amplo
espectro e de corticosteróides), além da imunossupressão,
sobretudo a neutropenia.44,46,50
A candidíase oral pode produzir dor, sensação de
queimação ou ardência, alterações no paladar e intolerância
a certos tipos de alimentos, especialmente os condimentados
e ácidos. Em crianças, a candidíase ocorre com maior freqüência na mucosa bucal, língua, gengiva e faringe.36,41
A infecção oral por Candida apresenta diferentes
formas de apresentação clínica. O tipo mais freqüente é a
candidíase pseudomembranosa. Ela é caracterizada pela
presença de placas brancas, que correspondem à colonização maciça da superfície pelo fungo. Estas placas são
facilmente removidas e deixam à mostra área eritematosa
onde podem ser observados, em alguns casos, pequenos
pontos de hemorragia ou petéquias. Com a invasão das
camadas celulares mais externas do epitélio pelo fungo, a
superfície da mucosa pode tornar-se atrófica. Neste caso,
placas pseudomenbranosas raramente estão presentes. Este
tipo de candidíase, conhecido como atrófica ou eritematosa,
compromete principalmente o dorso da língua, que pode perder, em algumas regiões, as papilas filiformes. Os pacientes
acometidos podem se queixar de ardência ou sensação de
queimação. Quando a invasão da mucosa é mais profunda,
tem-se a candidíase hipertrófica. Esta forma de infecção se
caracteriza por lesões hiperplásicas de coloração brancoamarelado e/ou por úlceras que apresentam eritema marginal.
A infecção das comissuras labiais por Candida (queilite
angular) normalmente se manifesta como rachaduras com
dor e eritema em graus variados.1,14 A candidíase invasiva
geralmente está presente em pacientes muito imunocomprometidos, pode ser refratária ao tratamento e até letal já que
é grande o risco de disseminação sistêmica.41
Pode ser difícil o diagnóstico diferencial entre lesões
por Candida e outras lesões de mucosa como mucosite,
infecção bacteriana ou viral. Isto porque as manifestações
clínicas são muitas vezes inespecíficas. A correlação entre as
manifestações clínicas e o resultado de testes laboratoriais,
como culturas, é importante para a correta identificação e
tratamento da infecção.36
A colonização da cavidade bucal por Candida pode
ser fator de risco para infecção sistêmica.5 A candidíase oral
não resolvida pode progredir para a candidíase disseminada, o que aumenta o índice de morbidade e mortalidade da
infecção.41
A profilaxia da candidíase oral com o uso de nistatina
tópica é controversa.9,14 O tratamento da cândida oral em
crianças é semelhante ao realizado em adultos. O medicamento e a forma de administração são determinados pela
severidade da infecção. A utilização de agentes tópicos como
nistatina tem sido eficaz no combate das infecções orais superficiais.36 O efeito da medicação pode ser potencializado,
quando se prolonga o contato entre ela e a superfície afetada.
Por isto, como forma alternativa, pode-se utilizar a suspensão
de nistatina congelada em forma de cubos de gelo. Os cubos
de nistatina promovem, então, o contato mais prolongado
com a mucosa.42
Em indivíduos com grave leucopenia, o fungo pode
proliferar-se excessivamente e invadir tecidos locais ou até
estender-se para o esôfago. Uma vez estabelecida, a Candida
albicans pode disseminar para outros órgãos, através da deglutição, da aspiração ou por disseminação hematológica.42
Entretanto, a infecção esofagiana ou pulmonar também
pode ocorrer na ausência de candidíase bucal. O tratamento
de infecções fúngicas do esôfago, do pulmão ou sistêmicas
nos pacientes mielossuprimidos deve ser agressivo, uma
vez que infecções disseminadas de cândida são de difícil
tratamento. Nestes casos, os pacientes devem ser hospitalizados e medicados, geralmente com anfotericina B, por via
endovenosa.44
As infecções por vírus também podem causar sérias
complicações nos pacientes em tratamento para leucemia.
Estas infecções são causadas predominantemente pelo vírus
herpes simples (HSV). No entanto, infecções por citomegalovírus (CMV) e varicela-zoster (VZV) também podem
ocorrer.12,40
Infecções por vírus que não fazem parte do grupo
herpes vírus também podem estar presentes. Normalmente,
são causadas pelo adenovírus ou pelo vírus papiloma humano
(HPV) e se manifestam com mais freqüência nos períodos
de imunossupressão mais prolongada e mais grave.44
A maioria das infecções por HSV e VZV é por
reativação de vírus latentes, durante os períodos de mielossupressão e de quimioterapia intensa. Já as infecções por
CMV podem resultar tanto de reativação como de vírus
recém adquiridos.14
A infecção provocada pelo HSV nos pacientes em
tratamento antileucêmico apresenta comportamento mais
agressivo (devido à imunossupressão) e, em raras ocasiões,
pode causar pneumonia ou tornar-se disseminada pelo organismo.39
Em indivíduos sadios, a infecção herpética recorrente é mais comum em áreas extrabucais específicas como
comissura labial, junção mucocutânea do lábio com a pele
ou logo abaixo do nariz. Entretanto, nos casos dos pacientes
em tratamento quimioterápico, lesões intraorais podem
acontecer com maior freqüência.9 As lesões herpéticas
nestes pacientes tendem a ser mais extensas, agressivas
e, normalmente, levam mais tempo para cicatrizar que
as lesões por herpes em pacientes não comprometidos
sistemicamente.42
As lesões herpéticas intrabucais nos pacientes mielossuprimidos estão, na maioria das vezes, presentes no palato e
são, com freqüência, unilaterais.9 Podem acometer também a
língua ou a gengiva.21 Normalmente, surgem 2 a 3 semanas
após a dose de quimioterapia.44 Estas lesões se apresentam,
inicialmente, como vesículas pontuais que rapidamente se
rompem, induzindo o aparecimento de extensas úlceras que
se tornam confluentes.5,21 Estas úlceras possuem o centro
necrótico de coloração branco-acinzentado são muito dolorosas e, embora raramente associadas à mortalidade, podem
elevar a morbidade, pois facilitam a ocorrência de infecções
secundárias por bactérias ou por fungos.41,50
Quando extrabucais, as lesões herpéticas também se
caracterizam pela presença de inúmeras vesículas dolorosas
que se rompem, podendo coalescer. Se o paciente apresenta
grave trombocitopenia, pequenos pontos de hemorragia
podem ser observados no interior da ferida. Além do mais, a
lesão pode ser infectada de forma secundária, principalmente
por estafilococos. Em ambos os casos, intra ou extrabucal,
a infecção por HSV pode causar linfadenopatia e febre. Os
pacientes também podem ter sinais sistêmicos de viremia,
como mal estar e anorexia.9
Quando há sobreposição entre mucosite induzida
por quimioterapia e lesões intraorais por infecção do herpes
recorrente, pode ser difícil a diferenciação clínica de ambas,
sendo necessários exames de cultura.36,44
É recomendada a indicação do aciclovir sistêmico,
de maneira profilática, para os pacientes HSV positivos que
vão iniciar a quimioterapia. Esta medida tem como objetivo
a prevenção de infecções recorrentes.9 Quando a infecção
ocorre, é de suma importância o rápido diagnóstico, posto
que a infecção costuma responder bem ao tratamento com
aciclovir sistêmico. Nestes casos, o antiviral tópico é de
pouca eficiência.14
A infecção por VZV também pode acontecer nos
pacientes com mielossupressão, devido ao tratamento
quimioterápico. Esta é muito contagiosa para os indivíduos que nunca tiveram varicela na infância. Em casos
de imunossupressão prolongada este vírus pode ser reativado. Clinicamente, poderão ser observadas erupções
Arquivo Brasileiro de Odontologia 49
vesiculares muito dolorosas, confinadas à distribuição,
na pele, dos nervos envolvidos. Na região de cabeça e
pescoço, geralmente, acompanha a distribuição de um
dos ramos do nervo trigêmeo.9 Entretanto, em pacientes
imunocomprometidos, esta manifestação clínica clássica
pode ser alterada. Nestes casos, vários nervos podem ser
envolvidos simultaneamente e a distribuição das lesões
pode ser mais difusa. Em pacientes recebendo altas doses
de quimioterapia, as lesões orofaciais causadas pelo VZV
são observadas principalmente várias semanas após o fim
da administração das drogas.44
O CMV sofre reativação em até 70% dos pacientes
soropositivos. As lesões orais causadas por ele são, muitas
vezes, inespecíficas e caracterizadas por úlceras irregulares,
persistentes, de profundidade superficial a moderada. O
diagnóstico é obtido através da associação entre achados
clínicos e identificação laboratorial positiva para o vírus no
tecido acometido.14,21,44
As infecções bacterianas na boca podem envolver
os dentes, as gengivas, as superfícies mucosas e os sulcos
gengivais. Durante o tratamento, os pacientes que se tornam
neutropênicos apresentam maior risco de desenvolver infecções bacterianas.14 Nestes casos, como já relatado, os sinais
normais de infecção podem estar encobertos pela limitada
capacidade de resposta inflamatória relacionada com a
mielossupressão do paciente. Isto dificulta seu diagnóstico
e o correto e rápido tratamento.36 Os sinais e sintomas mais
freqüentemente presentes em indivíduos mielossuprimidos
com infecção bacteriana na cavidade oral são a febre, a dor
e a presença de certos tipos de lesão. Em geral o paciente
descreve a dor como um desconforto localizado de intensidade variável. Normalmente a febre é superior a 38° C e
é considerada o principal sinal de alerta para a presença de
processo infeccioso.50
Quando a contagem absoluta de neutrófilos encontra-se inferior a 1000/mm³, a incidência e a severidade das
infecções aumentam. Pacientes que ficam neutropênicos
por tempo prolongado têm maior risco de desenvolver
sérias complicações infecciosas. O comprometimento da
função salivar pode elevar o risco de infecções de origem
bucal.44
Como anteriormente comentado, as defesas contra
microorganismos em pacientes leucêmicos ficam seriamente
comprometidas, e, por esta razão, bactérias que fazem parte
da microflora oral podem se tornar ameaçadoras à saúde do
indivíduo doente.46 Entretanto, em pacientes imunossuprimidos, existe também a possibilidade de aquisição de bactérias
não orais, como as adquiridas no ambiente hospitalar.14
50 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Atualmente as infecções bacterianas têm menor significado do que no passado. Possivelmente isto ocorreu devido
ao uso rotineiro de antibiótico de largo espectro em pacientes
neutropênicos. O diagnóstico precoce e a instituição do correto tratamento é de grande importância para prevenir que
qualquer infecção oral possa se tornar sistêmica.46
A microflora oral dos pacientes imunossuprimidos
pela quimioterapia difere da microflora de indivíduos saudáveis. Durante a terapia, os pacientes que sofrem de leucemia apresentam a maior prevalência de bactérias Gram‾
como, por exemplo, Pseudomonas, Klebsiella, Proteus,
Escherichia coli.46,49 Entretanto, nos últimos anos, tem
sido observada a redução na predominância de bactérias
Gram‾ e o aumento no número de bactérias Gram+, principalmente espécies de estreptococos e de estafilococos.39
Atualmente, as bactérias Gram+ estão freqüentemente
associadas com infecções sistêmicas de origem bucal.44
Esta mudança pode estar relacionada à maior ocorrência
de lesões severas de mucosite e também ao uso empírico
de profilaxia antibacteriana com cobertura principalmente
para microorganismos Gram‾ já que estes, durante muito
tempo, representavam maior risco para o desenvolvimento
de quadros infecciosos.50
As infecções bacterianas que surgem na mucosa bucal
são causadas, normalmente, por bacilos aeróbios Gram‾.41
Os microorganismos anaeróbios são pouco freqüentes nos
pacientes em tratamento para leucemia. Porém, eles podem
estar presentes em infecções mistas, como no caso das gengivites necrosantes agudas.50 Este tipo de gengivite pode ser
considerado como sinal de doença hematológica maligna não
diagnosticada, mas é relativamente incomum. O diagnóstico
diferencial deve ser feito com outros tipos de lesões como
úlceras neutropênicas e herpes simples.20
A infecção primária da mucosa bucal se apresenta,
mais comumente, sob a forma de ulcerações. É importante
que o dentista proponha a realização de exames de cultura
das úlceras bucais que não se cicatrizam nos paciente em
tratamento para o câncer para o correto diagnóstico, já que
estas e as úlceras induzidas por vírus podem ser bem semelhantes clinicamente.9
No entanto, grande parte das infecções bacterianas
é secundária. Normalmente surgem a partir da colonização
de lesões dos tecidos bucais, como as causadas por trauma
ou por agentes quimioterápicos.41,46 Nestes casos, as feridas
funcionam como reservatório de microrganismos, podendo
se disseminar pelo organismo.37 Os traumas em mucosa
devem ser evitados a todo o custo, reduzindo-se, assim, os
riscos de contaminação secundária destas lesões.9
Pericoronarite e doença periodontal aguda podem
prejudicar a terapia antileucêmica e a quimioterapia prétransplante de medula óssea.43 Além do mais, estas duas
condições são manifestações que podem estar associadas
com a ocorrência de septicemia, que é causa comum de
mortes em pacientes portadores de leucemia aguda.21,49
A infecção periodontal pode ser encoberta pela ausência ou pela diminuição dos sinais e sintomas típicos da
inflamação em indivíduos mielussuprimidos ou naqueles
com neoplasias hematológicas.14 Entretanto, infecções periodontais agudas também podem ter curso agressivo.20
A doença periodontal pré-existente pode servir
como área de risco para o desenvolvimento de infecções
em pacientes que se tornam neutropênicos.15 Nestes casos,
o epitélio sulcular pode estar ulcerado, servindo de fonte
para disseminação de ampla variedade de microrganismos.14,44
No paciente mielossuprimido, os tecidos moles
podem ser infectados em qualquer região da boca. Quando
a doença periodontal estiver presente desde o início do
tratamento, a gengiva marginal, a papila interdentária e
a gengiva inserida são freqüentemente acometidas por
processo infeccioso. Nestes sítios, a lesão pode iniciar-se
como área de necrose, que se assemelha com o aspecto
clínico da gengivite ulcerativa necrosante aguda. Posteriormente, a lesão pode se estender e envolver grandes áreas da
gengiva e, até mesmo, da mucosa. Em geral, os pacientes
relatam dor e queixam-se de gosto desagradável na boca.
Podem ocorrer sangramento e febre. Deve-se destacar
que este tipo de achado é mais freqüente nos períodos de
grande queda na taxa de leucócitos.9
A infecção aguda das glândulas salivares maiores
também pode surgir como complicação do tratamento
quimioterápico. As glândulas parótidas são envolvidas
com maior freqüência e, geralmente, de forma unilateral.
As possíveis causas deste quadro são a estase salivar, pois
muitos pacientes não conseguem se alimentar normalmente
durante a terapia e há progressão de bactérias através do
ducto. O Staphylococcus aureus é o agente etiológico
mais comum. No entanto, outros tipos de bactérias como
os estreptococos também podem estar implicados neste
tipo de infecção. Os achados clínicos são, principalmente, dores de início súbito e alterações como aumento de
volume, eritema na região da glândula, além da presença
de pus, que pode estar drenando pelo ducto. O paciente,
muitas vezes, tem febre e pode queixar-se de boca seca.
Para evitar este tipo de complicação, deve-se estimular a
função da glândula através de, por exemplo, cubos de gelo
ou picolés. O tratamento da infecção deve ser realizado
em ambiente hospitalar.9
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As neoplasias da infância, que têm como característica a proliferação descontrolada de células anormais, podem
afetar as células do sistema sanguíneo, linfático e de vários
órgãos. As mais freqüentes são as leucemias, sobretudo a
leucemia linfocítica aguda.
Atualmente verifica-se aumento progressivo das taxas
de incidência do câncer infantil, principalmente das leucemias. No Brasil, de cada 15 casos de câncer em indivíduos
menores de 15 anos, 30% são de LLA. Este quadro aumenta
a possibilidade dos pacientes manifestarem infecções agudas,
secundárias e oportunistas, sendo a boca uma das possíveis
portas de entrada para estas infecções, levando à piora do
estado geral do paciente e muitas vezes, prejudicando o
tratamento médico adequado.
O dentista deve estar atento e preparado para reconhecer qualquer tipo de alteração, seja de ordem geral ou,
principalmente, bucal em seus pacientes. Se estas alterações
forem compatíveis com doenças sistêmicas, principalmente
o câncer, deve ser pedido exames complementares, que se
forem sugestivos de qualquer patologia sistêmica obrigatoriamente o paciente deve ser encaminhado para avaliação
médica especializada.
Existem, além de tratamentos experimentais, três
modalidades principais de terapia do câncer, a quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia. A quimioterapia é a forma
de tratamento mais empregada nas leucemias da infância,
causando uma série de complicações locais e sistêmicas, com
efeitos bucais imediatos, tais como, a mucosite, que é (reação
mais comum e precoce), infecções oportunistas de natureza
fúngica, e virótica, sangramentos gengivais espontâneos ou
por pequenos traumas, inclusive na escovação diária.
O dentista, através de rigorosa anamnese e exame
clínico, é elemento importante na abordagem e terapêutica
do câncer, atuando de forma importante no diagnóstico
precoce e em pacientes sob terapia antineoplásica. Higiene
oral inadequada, dentes com atividade de cárie, infecções
crônicas e agudas do sistema periodontal, potencializam as
seqüelas da quimioterapia.
A orientação de higiene bucal, além de medidas
terapêuticas, reduz o reservatório de patógenos na boca e
aumenta a integridade da mucosa, diminuindo assim a possibilidade de infecções locais que, em algumas situações,
têm repercussão sistêmica.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 51
ABSTRACT
The acute lymphocytic leukemia is the most common
neoplasia in infancy. Nowadays is observed the increase of its
incidence, but also linear increase of the cure levels, that can be
estimated in 70% of the treated cases in determined situations.
The dentist knowledge of any type of pathological alteration,
either of systemic order or in the oral cavity of its patients, is
basic for the diagnosis of the leukemia oral manifestations. The
leukemia therapy means many systemic and oral complications
and it is important to be determined how and when to approach
the different clinical situations, besides having capacity to adopt
prevention measures and more appropriate therapeutic for each
situation. The mucosite and opportunist infections are extremely
common events in patients submitted to the antineoplasic treatment and the reduction of its collateral effects in the oral cavity
can represent notable improvements in the level of emotional
and physic stress of the children, with good therapeutical results
of the illness and in the patients quality of life.
DESCRIPTORS
Acute lymphocytic leukemia, diagnosis and treatment, special needs treatment
REFERÊNCIAS
01. Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL. Dental
Management of the Medically Compromised Patient. 6th
ed. St. Louis: Mosby, 2002. p. 365-414.
02. Carneiro FM, Silva LCP, Cruz RA. Manifestações
gerais das leucemias agudas na infância. Aspectos básicos
para o conhecimento do cirurgião-dentista. Arq Bras Odont
2007;3(2): 129-45.
03. Holmstrup P, Glick M. Treatment of periodontal disease
in the immunodeficien patient. Periodont 2000 2002;28:190205.
08. Haytac MC, Antmen B, Dogan MC, Sasmaz I. Severe
alveolar bone loss and gingival hyperplasia as initial manifestation of Burkitt cell type lymphoblastic leukemia. J
Period 2003;74(4):547-51.
09. Sonis ST, Fazio R, Fang LST. Princípios e Prática de
Medicina Oral. Trad., 2ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara
Koogan, 1996. p. 225-35 e 358-83.
10. Stafford R, Sonis S, Lockhart P, Sonis A. Oral pathoses
as diagnostic indicators in leukemia. Oral Surg Oral Med
Oral Path 1980;50(2):134-9.
11. Wu J, Fantasia JE, Kaplan R. Oral manifestations of acute
myelomonocytic leukemia: a case report and review of the
classification of leukemias. J Period 2002;73(6):664-8.
12. Childers NK, Stinnett EA, Wheeler P, Wright JT,
Castleberry RP, Dasanayake AP. Oral complications
in children with cancer. Oral Surg Oral Med Oral Path
1993;75(1):41-7.
13. Ribas MO, Costa NP. Estudo das observações clínicas
sistêmicas, estomatológicas e radiográficas das alterações
dentárias e ósseas nos pacientes com leucemia na infância.
Rev Odonto Ciência 1995;10(20):151-84.
14. Schubert MM, Epstein JB, Peterson DE. Complicações
Orais do Tratamento do Câncer. In: Yagiela JÁ, Neidle
EA, Dowd FJ. Farmacologia e Terapêutica para Dentistas.
Trad., 4ª ed. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2000.
p. 607-18.
15. Curtis AB. Childhood leukemia: initial oral manifestations. J Amer Dent Ass 1971;83(1):159-64.
16. Santos VI, Anbiner AL, Cavalcante ASR. Leucemia no
paciente pediátrico: atuação odontológica. Ciência Odont
Bras 2003;6(2):49-57.
17. Declerck D, Vinckier F. Oral complications of leukemia.
Quintessence Int 1988;19(8): 575-83.
04. Lynch MA, Ship II. Initial oral manifestations of leukemia. J Amer Dent Ass 1967;75(4):932-40.
18. Abdullah BH, Yahya HI, Kummoona RK, Hilmi FA,
Mirza KB. Gingival fine needle aspiration cytology in acute
leukemia. J Oral Path Med 2002; 31(1):55-8.
05. Orbak R, Orbak Z. Oral condition of patients with
leukemia and lymphoma. J Nihon Univ School Dent
1997;39(2):67-70.
19. Dreizen S, McCredie KB, Keating MJ, Luna MA. Malignant gingival and skin “infiltrates” in adult leukemia. Oral
Surg Oral Med Oral Path 1983;55(6):572-9.
06. Dean AK, Ferguson JW, Marvan ES. Acute leukemia
presenting as oral ulceration to a dental emergency service.
Austr Dent J 2003;48(3):195-7.
20. Barrett AP. Gingival lesions in leukemia. J Period
55(10):585-8.
07. Gordon MR, O’Neal RB, Woodyard SG. A variation from
classic oral manifestations associated with acute myeloblastic leukemia. A case report. J Period 1985;56(5):285-7.
52 Arquivo Brasileiro de Odontologia
21. Epstein JB. Doença e Manipulação Periodontal em
Pacientes com Câncer. In: Rose LE, Genco RJ, Mealey BL,
Cohen DW. Medicina Periodontal. São Paulo: Liv. Santos
Ed., 2002. p.196-203.
22. Cooper CL, Loewen R, Shore T. Gingival hyperplasia
complicating acute myelomonocytic leukemia. J Canad
Dent Ass 2000;66(2):78-9.
23. Glickman I.; Carranza FA. Periodontia Clínica de Glickman. Trad., Rio de Janeiro: Ed. Interamericana, 1983.
p.474-89.
24. Carranza FA. Influência de Doenças Sistêmicas no
Periodonto. In: Carranza FA, Newman MG, Gromatzky
A. Periodontia Clínica. Trad., 8ª ed. Rio de Janeiro: Ed.
Guanabara Koogan, 1997. p.192-214.
25. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de Patologia
Bucal. Trad., 4a ed. Rio de Janeiro: Ed. Interamericana,
1987. p.665-703.
26. Barrett AP. Leukemic cell infiltration of the gingivae.
J Period 1986;57(9):579-81.
27. Flaitz CM. Diagnóstico Diferencial de Aumentos dos
Tecidos Moles da Boca. In: Coleman GC, Nelson JF. Principios de Diagnóstico Bucal. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara
Koogan, 1996. p. 237-61.
28. Otomo-Corgel J, Steinberg BJ. Medicina Periodontal e
a Mulher como Paciente. In: Rose LE, Genco RJ, Mealey
BL, Cohen DW. Medicina Periodontal. São Paulo: Liv.
Santos Ed., 2002. p.151-65.
29. Gorlin RJ. Syndromes with Gingival/Periodontal
Components. In: Gorlin RJ. Syndromes of the Head and
Neck. 3rd ed. New York: Oxford University Press, 1990.
p. 847-53.
30. Genco RJ. Fatores de Risco na Doença Periodontal.
In: Rose LE, Genco RJ, Mealey BL, Cohen DW. Medicina
Periodontal. São Paulo: Liv. Santos Ed. 2002. p.11-33.
31. Freitas TC, Consolaro A. Manifestações bucais das
leucemias agudas. Rev Fac Odont USP 1990;4(3):261-4.
32. Gaver A, Polliack G, Pilo R, Hertz M, Kitai E. Orofacial pain and numb chin syndrome as the presenting
symptoms of a metastatic prostate cancer. J Postgrad Med
2002;48(4):283-4.
33. Ojanguren JM, Garcia-Monco C, Capelastegui A, Martinez C, Atutxa K, Carrascosa T. Numb chin syndrome in
4 patients with hematologic malignancies. Haematologica
1999;84(10):952-3.
34. Hiraki A, Nakamura S, Abe K, Takenoshita Y, Horinouchi Y, Shinohara M, Shirasuna K. Numb chin syndrome as
an initial symptom of acute lymphocytic leukemia: report
of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Rad End
1997;83(5):555-61.
35. Zarina RS, Nik-Hussein NN. Dental abnormalities of
a long-term survivor of a childhood hematological malignancy: literature review and report of a case. J Clin Ped Dent
2005;29(2):167-74.
36. Simon AR, Roberts MW. Management of oral complications associated with cancer therapy in pediatric patients.
ASDC J Dent Child 1991;58(5):384-9.
37. Sonis ST. Mucositis as a biological process: a new
hypothesis for the development of chemotherapy-induced
stomatotoxicity. Oral Oncology 1998;34(1):39-43.
38. Main BE, Calman KC, Ferguson MM, Kaye SB, MacFarlane TW, Mairs RJ, Samaranayake LP, Willox J, Welsh
J. The effect of cytotoxic therapy on saliva and oral flora.
Oral Surg Oral Med Oral Path 1984;58(5):545-8.
39. Ribas MO, Vicente VM. Estudo quantitativo e qualitativo da microbiota da boca dos pacientes com leucemia na
infância. Rev Odonto Ciência 2002;17(36):146-57.
40. Scully C, Epstein JB. Oral health care for the cancer patient. European J Cancer. Part B, Oral Oncology
1996;32B(5):281-92.
41. Chin EA. A brief overview of the oral complications
in pediatric oncology patients and suggested management
strategies. ASDC J Dent Child 1998;65(6):468-73.
42. Solomon CS, Shaikh AB, Arendorf TM. An efficacious
oral health care protocol for immunocompromised patients.
Spec Care Dent 1995;15(6):228-33.
43. McKenna SJ. Leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Path
Oral Rad End 2000;89(2):137-9.
44. National Cancer Institute. Oral complications of chemotherapy and head/neck radiation, 2006. Disponível em
<http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/
oralcomplications/Health Professional/page1>. Acesso em
10 maio 2006.
45. Medeiros EB, Carvalho DSP, Gominho LF, Quintas CL,
Rodrigues MJ, Manifestações bucais em crianças submetidas
a tratamento antineoplásico no centro oncológico do Hospital Universitário Oswaldo Cruz. JBP J Bras Odontopediatr
Odontol Bebê 2002;5(28):476-83.
46. O’Sullivan EA, Duggal MS, Bailey CC, Curzon MEJ,
Hart P. Changes in the oral microflora during cytotoxic
chemotherapy in children being treated for acute leukemia.
Oral Surg Oral Med Oral Path 1993;76(2):161-8.
47. Purdell-Lewis DJ, Stalman MS, Leeuw JA, Humphrey
GB, Kalsbeek H. Long term results of chemotherapy on the
developing dentition: caries risk and developmental aspects.
Community Dent Oral Epidemiol 1988;16(2):68-71.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 53
48. Sung EC, Chan SM, Sakurai K, Chung E. Osteonecrosis
of the maxilla as a complication to chemotherapy: a case
report. Spec Care Dent 2002;22(4):142-6.
49. Greenberg MS, Cohen G, McKitrick JC, Cassileth PA.
The oral flora as a source of septicemia in patients with acute
leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Path 1982;53(1):32-6.
50. Epstein JB, Ransier A, Lunn R, Chin E, Jacobson JJ,
Le N, Reece D. Prophylaxis of candidiasis in patients with
leukemia and bone marrow transplants. Oral Surg Oral Med
Oral Path Oral Rad End 1996;81(3):291-6.
51. Mangini C. Tratamento de Suporte. In: Camargo B, Lopes
LF. Pediatria Oncológica – Noções Fundamentais para o
Pediatra. São Paulo: Ed. Lemar, 2000. p.251-72.
Recebido em: 04/02/2008
Aceito em: 10/05/2008
Correspondência
Prof. Luis Cândido Pinto da Silva
Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Av. D. José Gaspar, 500 - Prédio 46
Belo Horizonte - MG
Fone: (31) 3319-4415
E-mail – [email protected]
54 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Normas Editoriais
I. INFORMAÇÕES GERAIS
A revista Arquivo Brasileiro de Odontologia é uma publicação científica da Faculdade de
Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, com periodicidade semestral. Aceita
trabalhos científicos sobre temas relevantes para a Odontologia nas seguintes línguas: português, espanhol e inglês. As matérias para publicação devem ser inéditas, na forma de artigos originais, artigos de
atualização, relatos de caso, resumos de tese e opinião, este último a convite do editor. Os conceitos e
informações emitidos nos trabalhos, bem como a exatidão e procedência das citações bibliográficas,
são de responsabilidade exclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opinião do conselho
editorial. Os artigos que não estiverem dentro das normas não serão apreciados.
Os textos devem vir acompanhados de carta assinada pelo autor principal nos seguintes termos:
Transfiro para a Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, pela Pró-reitoria de Extensão, e
para a Fundação Mariana Resende Costa (Fumarc), isolada ou solidariamente, todos os direitos sobre
a publicação (citar o título), caso seja aceita para publicação no Arquivo Brasileiro de Odontologia,
publicação da Faculdade de Odontologia da PUC Minas. Declaro que esta publicação é original e que
seus direitos autorais não foram anteriormente cedidos a outra pessoa física ou jurídica.
Os trabalhos devem ser enviados para:
Conselho Editorial
Arquivo Brasileiro de Odontologia
Faculdade de Odontologia da PUC Minas
Av. Dom José Gaspar, 500 – Prédio 46 - Coração Eucarístico
30.535-901 - Belo Horizonte – MG
II. APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS
Os trabalhos devem ser enviados em 2 vias, digitados em espaço duplo, com páginas separadas
e numeradas, em papel formato A4, margens laterais de 2,5 cm x 2,5 cm, perfazendo um total de, no
máximo, 20 páginas (não incluindo as referências). Deve ser enviada, também, cópia em disquete com
o arquivo nos padrões “Microsoft Word 6.0” ou superior, fonte Times New Roman, tamanho 12.
Primeira página
Título do Artigo
Nome(s) do(s) Autor(es)
Nome do Serviço onde foi executado o trabalho
Endereço, número de telefone, fax e e-mail do autor principal.
Se o trabalho for subvencionado, o tipo de auxílio, nome da agência financiadora e o número
do processo.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 63
Segunda página
Resumo de, no máximo, 250 palavras e indicação de até 5 palavras-chave (conforme a lista de
descritores elaborada pela BIREME no site http://decs.bvs.br).
Terceira página
Título em inglês
Abstract
Descriptors
Texto
1 - Artigos originais devem obedecer à seqüência: Introdução, Revisão da Literatura, Material
e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográficas.
2 - Artigos de atualização poderão ter o número de referências reduzido.
3 - Relatos de casos devem obedecer a seguinte seqüência: Introdução, Descrição do caso,
Discussão, Referências e Autores (5, no máximo).
III. REFERÊNCIAS
O estilo dos Requisitos Uniformes para Originais submetidos a Periódicos Biomédicos, conhecido como Estilo de Vancouver, foi elaborado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas
Médicas – ICMJE (http://www.icmje.org) e baseia-se, em grande parte, no padrão ANSI, adaptado
pela U.S. National Library of Medicine (NLM). Estes dados foram retirados e adaptados, em sua
maioria, do documento original que pode ser acessado através do endereço: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/uniform_requirements.html
NORMAS GERAIS DE AUTORIA
Referencia-se o(s) autor(es) através de número sobrescrito por ordem de aparecimento no texto.
Na lista de referências, as referências deverão ser numeradas consecutivamente, conforme a ordem
em que forem mencionadas pela primeira vez no texto.
Autor(es) (pessoa física) - de um até seis autores - Quando o documento possui de um até seis
autores, citar todos os autores, separados por vírgula. Exemplo: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL.
Solid-organ transplantation in HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 Jul 25;347(4):284-7.
Autor(es) (pessoa física) – mais de seis autores - Quando o documento possui mais de seis
autores, citar todos os seis primeiros autores seguidos da expressão latina et al.
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ARTIGOS DE PERIÓDICOS
Somente a 1ª letra do título do artigo do periódico ou do livro deve estar em maiúscula;
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados pela lista de abreviaturas de periódicos do
Index Medicus (base de dados Medline), que pode ser consultado no endereço: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=journals sendo que coloca-se um ponto após o
título para separá-lo do ano. Exemplos: N Engl J Med., Neurology.
64 Arquivo Brasileiro de Odontologia
Para abreviatura dos títulos de periódicos nacionais e latino-americanos, consulte o
site: http://portal.revistas.bvs.br eliminando os pontos da abreviatura, com exceção do
último ponto para separar do ano. Exemplos: Femina., Rev Bras Reumatol., Rev Bras
Hipertens.
Quando as páginas do artigo consultado apresentarem números coincidentes, eliminar
os dígitos iguais. Ex: p.320-329; usar 320-9
Denomina-se número (fascículo) a identificação da seqüência do volume, sendo que o
algarismo fica entre parênteses. Ex.: 347(4).
Periódico com paginação contínua em um volume: mês e número podem ser omitidos
(opcional). Ex.: Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in HIVinfected patients. N Engl J Med. 2002;347:284-7.
LIVROS E MONOGRAFIAS
Na identificação da cidade da publicação, a sigla do estado ou província pode ser também
acrescentada entre parênteses. Ex.: Berkeley (CA); e quando se tratar de país pode ser
acrescentado por extenso. Ex.: Adelaide (Austrália);
Quando for a primeira edição do livro, não há necessidade de identificá-la;
A indicação do número da edição será de acordo com a abreviatura em língua portuguesa.
Ex.: 4ª ed.
“Editor” é um termo em inglês que se refere ao editor literário.
Autor(es) do livro. Título do livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. Ex., Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology.
4ª ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Capítulo de livro
Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. “In”: nome(s) do(s) autor(es) ou editor(es). Título do
livro. Edição. Cidade de publicação: Editora; Ano de publicação. página inicial-final do capítulo.
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In:
Vogelstein B, Kinzler KW, editores. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill;
2002. p. 93-113.
IV. ILUSTRAÇÕES
As tabelas, figuras, fotografias e gráficos devem ser enviados em folhas separadas, numeradas
em algarismos romanos e com legendas individualizadas. As fotografias devem ter o formato mínimo
de 9 x 12 cm. Eventuais despesas para scanner de cromos/slides devem ser discutidas. As fotografias
escaneadas deverão ser gravadas em formato TIFF com tamanho máximo de 500kb.
Arquivo Brasileiro de Odontologia 65
Download