"pneumonia redonda relato de caso".

SUMÁRIO
RESUMO .....................................................................................................................................2
ABSTRACT..................................................................................................................................3
I - INTRODUÇÃO ........................................................................................................................4
II - RELATO DE CASO ...............................................................................................................7
III- DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 16
IV- CONCLUSÃO ...................................................................................................................... 22
REFERÊNCIA ........................................................................................................................... 24
RESUMO
A pneumonia redonda é uma forma atípica de infecção pulmonar, sendo
rara em adultos correspondendo a menos de 1% dos casos de pneumonia.
Não há estatísticas para pacientes pediátricos. Contudo é uma infecção
bacteriana, geralmente pneumocócica, que ocorre frequentemente antes dos 8
anos de idade. A pneumonia associada à varicela não é a complicação mais
comum de infecção primária em crianças, porém há fatores de risco para o seu
desenvolvimento nas mesmas com varicela primária que incluem corticoterapia
prolongada por período superior a dez dias, imunodeficiência congênita ou
adquirida, relacionada à imunidade celular. Este relato de caso, descreve uma
criança que desenvolveu varicela primária e apresentou complicações,
necessitando de cuidados intensivos prolongados.
Palavras-chave: Pneumonia. Pneumonia Redonda. Varicela
2
ABSTRACT
Round pneumonia is an atypical form of pulmonary infection in adults is
rare accounting for less than 1% of cases of pneumonia. There are no statistics
for pediatric patients. However, it is a bacterial infection, pneumonia generally,
which often occurs before the age of 8 years. The varicella-associated
pneumonia is the most common complication of primary infection in children,
but there are risk factors for its development with the same primary varicella
including prolonged corticosteroid therapy for more than ten days, congenital or
acquired immunodeficiency, related to immunity cell. This case report describes
a child who developed primary varicella and had complications requiring
prolonged intensive care.
Keywords: Pneumonia. Round Pneumonia. Varicella
3
I - INTRODUÇÃO
Neste RELATO DE CASO temos como objetivos realizar uma breve
revisão de literatura sobre as complicações da varicela e descrever o caso de
uma criança que desenvolveu pneumonia após infecção primária por varicela e
apresentou complicações, necessitando de cuidados específicos.
A pneumonia redonda é uma apresentação rara das pneumonias, forma
atípica de infecção pulmonar, assim como a sua apresentação radiológica,
sendo rara em adultos correspondendo a menos de 1% dos casos de
pneumonia, não há estatísticas para pacientes pediátricos, contudo é uma
infecção
bacteriana,
geralmente
pneumocócica,
que
ocorre
mais
frequentemente antes dos 8 anos de idade.
Sua manifestação é como lesão redonda, o que leva ao crivo da melhor
investigação diagnóstica, em virtude da necessidade da diferenciação com as
inúmeras possibilidades de doenças torácicas, uma vez que a imagem
apresenta-se compatível com massa intratorácica, e a possibilidade de
diagnósticos como carcinoma bronco gênico, teratomas ou mesmo falsos
tumores são primarias. Os sintomas respiratórios, como tosse, dispneia, uso de
musculatura acessória à respiração, comumente indicam o diagnóstico de
pneumonia em crianças, porém muitas vezes, esses sintomas respiratórios
estão ausentes inicialmente, dificultando, porém não excluindo o diagnóstico.
Uma vez que, o relato de tosse e sintomas respiratórios, muitas vezes
está ausentes na apresentação inicial, o que dificulta o diagnóstico, a história e
o exame físico orientam a investigação diagnóstica e a conduta terapêutica
inicial. Partindo sempre do tratamento empírico.
Contudo, é primordial o estudo radiológico do tórax em crianças com
toxemia e febre, sem sinais localizatórios, para determinação diagnóstica, o
controle e respaldo ao tratamento, assim com acompanhamento para cura.
A pneumonia representa uma grande busca nos atendimentos de
emergência, ocupando o segundo lugar entre as causas de procura, conforme
o estudo das causas de pneumonia em um pronto socorro de pediatria,
4
realizado por um período de um ano, onde foram observados 3.375 casos,o
que representa 15% dos atendimentos.
A varicela é uma doença desenvolvida a partir de uma infecção viral
primária aguda, pelo vírus varicella-zoster (VVZ), um vírus RNA da família
Herpetoviridae, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto máculo-papular e distribuição centrípeta que, após
algumas horas, torna-se vesicular, evolui rapidamente para pústulas e
posteriormente forma crostas, em 3 a 4 dias. Pode ocorrer febre moderada e
sintomas sistêmicos. Doença sazonal, que geralmente causa epidemias na
primavera e no inverno. A principal característica clínica é o polimorfismo das
lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas,
acompanhadas de prurido. Em crianças, geralmente, é uma doença benigna e
auto-limitada, contudo apesar da conotação benigna, ela não está isenta de
complicações, principalmente quando acomete crianças imunocomprometidas
ou neonatos. E as complicações mais frequentes são as do sistema nervoso
central, a infecção bacteriana de pele e a pneumonite.
A taxa de mortalidade para as crianças associada à varicela é menor do
que 2/100.000 casos, sendo o risco para adultos de 10 a 20 vezes maior. A
morbidade como complicação a esses pacientes pode manifestar-se como
doença prolongada com surgimento contínuo de novas lesões e manutenção
de febre por semanas. As lesões de pele podem ser maiores e ter conteúdo
hemorrágico, e o número de lesões, nos casos sem complicações, varia de 250
a 500. Há maior probabilidade de envolvimento visceral, sendo a pneumonite a
complicação mais comum.
A contagiosidade da varicela é alta, sendo que cerca de 90% dos
contatos domiciliares correm o risco de desenvolver a doença, fato este que
torna fundamental o isolamento do paciente quando em ambiente hospitalar
Através desta breve revisão, podemos observar que a varicela é uma
doença que merece atenção, devido às possíveis complicações graves
associadas. A maioria dos artigos publicados sobre o assunto refere-se a
pacientes adultos, contudo, são admissíveis à pediatria, e há uma série de
5
casos que retratam evoluções complicadas em indivíduos previamente hígidos
ou imunossuprimidos, demonstrando que se trata de uma doença incomum e
grave. A ocorrência de pneumonia complica o curso da varicela em 5% a 50%
dos casos adultos e a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) ocorre
em cerca de 20% dos casos de pneumonia por varicela.
O caso objeto deste relato teve quadro condizente com os achados da
literatura pesquisada.
6
II - RELATO DE CASO
F.R.F.S., criança do gênero masculino, três anos e seis meses, pardo,
natural e procedente de São Paulo. Foi levado ao serviço de saúde pela mãe,
para atendimento médico. Referia que o infante apresentava-se com
diagnóstico de varicela há cinco dias e iniciou quadro de febre, (38,7ºC a
39,4ºC) há três dias, que melhorava com paracetamol. Associavam-se ao
quadro os sintomas de tosse produtiva e congestão nasal habituais, e dispneia
que piorara nas últimas 24 horas.
Procurou o pronto socorro pediátrico do Hospital e Maternidade Santa
Marina, onde foi medicado com sintomáticos e nebulização, mantido em
observação para avaliação da melhora do quadro inicial. Posteriormente com
melhora insatisfatória da dispneia, foram realizados exames laboratoriais e
radiografia do tórax.
Foi solicitada internação devido ao quadro respiratório, enquanto
aguardava o resultado dos exames solicitados.
Como antecedentes fisiológicos:
Criança nascida de parto normal, hospitalar, a termo (39 s), chorou ao
nascer, APGAR 9/10. Peso ao nascer : 2970g; Estatura: 46cm; PC: 34cm; Alta
pós-parto: 48hs de vida.
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.
Aleitamento materno exclusivo até o quinto mês do nascimento.
Vacinação completa (conferida no cartão).
Antecedentes patológicos:
Mãe nega doenças, internações ou cirurgias prévias.
7
Antecedentes familiares:
Mãe e pai hígidos, sem histórico de doenças crônicas ou degenerativas.
Nega casos de HAS, DM, câncer, pneumopatias ou cardiopatias em
família materna; desconhece casos em família paterna.
Hábitos de vida e condições socioeconômicas:
Reside em casa de alvenaria, cinco cômodos, no total quatro pessoas,
água tratada, rede de esgoto e energia elétrica.
Nega tabagismo em casa.
Relata ter carpete e cortinas de pano.
No exame físico de admissão, o infante apresentava adequação de peso
e de estatura para a idade (Peso: 15,6 Kg), em regular estado geral, descorado
(+/4+), acianótico, anictérico, desidratado (+/4+), taquipneico (32 irpm),
respiração rítmica e regular, sem evidencia de uso de musculatura acessória
da respiração, taquicárdico (FC: 128bpm), febril (38,7 °C), perfusão periférica
diminuída (t.e.c. = 3 segundos).
Tórax.: A inspeção demonstra tórax atípico, normolineo, simétrico, com
alteração tegumentar evidenciando lesões em crostas, difusas, esparsas, mais
evidentes em dorso.
A ausculta respiratória: murmúrio vesicular audível, com crepitações
grossas difusas.
A ausculta cardíaca: ritmo cardíaco regular, dois tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros ou extrassístoles.
Abdômen: atípico, algo distendido, timpânico, depressível, peristalse
presente e normal, indolor a palpação, sem visceromegalias.
8
Extremidades: perfusão diminuída (três segundos), sem edemas, pulsos
periféricos presentes e filiformes.
Vias aéreas: edema e hiperemia em cornetos, discreta rinorréia,
ausência de lesões em orofaringe, sem hiperemia ou placas de pus.
Genitália: masculina, sem alterações.;
Neurológico: vigil, amedrontado, interagindo bem com o examinador,
reflexos adequados a idade.
O raio-X do tórax de frente e perfil evidenciou área de opacidade
moderada, circular com diâmetro de aproximadamente 6 cm x 5 cm, com
cavitação central, em lobo inferior direito, sem derrame pleural. (Figura 1).
Figura 1
Tomografia do dia da internação: (Figura 2)
9
Cortes de 8mm, realizado com contraste Iodado.
Figura 2
Opinião do radiologista: “Exame tomográfico do tórax apresenta grande
imagem cavitada (6,9 cm céfalo-caudal x 6,0 cm transversal x 5,9 cm anteroposterior) em lobo inferior direito do pulmão contendo material de conteúdo
espesso/denso (pus?). A descrição é compatível com presença de abscesso
pulmonar a depender de correlação clínica adequada”
Os
exames
laboratoriais
(hemograma,
PCR,
bioquímica
renal,
eletrólitos), culturas nos quadros abaixo.
Quadro 1. Hemogramas de acompanhamento do dia 20.10.2010 a 31.10.2010
He.
Hb
Ht
leucitos
Eos
Met
Mel
Bast
Seg
Lin
Mon
Plaq
20/10/10
3,49
8,9
29
15500
0
0
0
4
76
15
5
368000
22/10/10
3,8
10
30
13900
1
0
0
1
78
16
1
533000
31/10/10
3,91
10,3
34
9800
2
0
0
2
70
19
7
399000
Quadro 2. PCRs, bioquímicas e Ionogramas de acompanhamento do dia
20.10.2010 à 31.10.2010
10
Na+
K+
Ca+
P
Glicemia
Creat
BUN
PCR
20/10/10
147
4,13
8,9
4,41
73
0,3
12
48
22/10/10
139
3,7
9,2
5,11
92
0,2
8
72
31/10/10
142
3,9
10,7
4,7
86
0,3
15
8
Quadro 3. Culturas de acompanhamento do dia 20.10.2010 a 31.10.2010
Data
Material
Microorganismos
20/10/10
Pesq. VSR
Negativo
20/10/10
Hemocultura
Negativo
22/10/10
Secreção traqueal
Negativo
22/10/10
Hemocultura
Negativo
Foi internada em 20/10/2010, iniciado tratamento empírico para
pneumonia com penicilina cristalina na dose de 200.000U/kg/dia endovenosa.
Ultrassom de tórax do terceiro dia da internação: (Figura 3)
11
Exame dirigido para hemitórax direito.
Figura 3
Laudo do ultrassom: “Pele, tecido celular subcutâneo e planos
musculares sem alterações nas regiões avaliadas. Ausência de derrame
pleural significativo. Grande coleção intrapulmonar no terço inferior à direita,
com líquido espesso e finos septos de permeio, além de focos gasosos na
porção superior (paciente sentado), com fluxo periférico ao doppler, medindo
6,4 x 5,2 x 4,4 cm que correlacionado ao estudo tomográfico, sugere abscesso
pulmonar.”
Com quadro inalterado nas primeiras 24 horas, e dois dias do início da
terapia, não houve melhora clínica do paciente, sendo então substituída a
antibioticoterapia por ceftriaxone na dose de 100 mg/kg/dia, associado à
oxacilina na dose 200 mg/kg/dia;
Após a adequação terapêutica o infante evoluiu com remissão da febre,
a princípio com espaçamento dos picos febris, seguida da melhora do estado
geral já no segundo dia. E melhora radiológica no quarto dia de internação
(Figura 4)
12
Figura 4
Ultrassom de tórax do sétimo dia da internação: (Exame realizado a
beira do leito). (Figura 5)
Figura 5
Laudo do ultrassom: “Pele, tecido celular subcutâneo e planos
musculares sem alterações nas regiões avaliadas. Espaços pleurais virtuais.
Boa mobilidade da cúpula diafragmática, de modo simétrico. Grande coleção
intrapulmonar no terço inferior à direita, com líquido espesso, finos septos e
focos gasosos de permeio, com discreto fluxo periférico ao doppler, com
volume estimado 60 a 75 ml, sugestivo de abscesso pulmonar.”
13
As radiografias do tórax de frente, perfil e decúbito lateral evidenciaram
área de opacidade moderada, circular com diâmetro de aproximadamente 6 cm
x 5 cm, com cavitação central, em lobo inferior direito, com coleção liquefeita
bem delimitada, sem derrame pleural. ( Figura 6).
Figura 6
Ultrassom de tórax do último dia da internação: Exame realizado com
paciente sentado, sendo o estudo dirigido para coleção conhecida em
hemitórax direito. (Figura 7)
Figura 7
Laudo do ultrassom: “Pele, tecido celular subcutâneo e planos
musculares sem alterações nas regiões avaliadas. Espaços pleurais virtuais.
Boa mobilidade da cúpula diafragmática. Grande coleção de conteúdo
14
hipoecoico (aspecto espesso) com pontos ecogênicos de permeio que devem
corresponder a gás, mantendo contornos regulares de localização posterior,
intrapulmonar à direita, em contato com parede torácica adjacente. Tal coleção
apresenta as seguintes dimensões 6,9 x 5,5 x 4,0 e volume estimado 79,5 ml”.
Opinião do ultrassonografista: “Controle de abscesso pulmonar á direita,
correlacionar com exames prévios.”
Durante
o
período
de
internação,
foram realizadas avaliações
multiprofissionais, na expectativa da punção, drenagem, ou condutas a serem
adotadas, frente ao risco de pneumotórax evidente e da limitação técnica ao
caso, optou-se pelo tratamento conservador (antibioticoterapia, inaloterapia e
repouso realizados em domicílio) com acompanhamento rigoroso da evolução
da paciente.
A criança foi tratada por dez dias em regime de hospitalização, com
seguimento domiciliar por 7 dias, com recuperação completa. A hemocultura
não evidenciou crescimento de germes.
15
III- DISCUSSÃO
Este caso relata um paciente portador de varicela, com apresentação
clínica na fase de crostas, e manifestações de febre alta persistente, tosse
produtiva, congestão nasal e dispneia.
Segundo o Manual de Doenças Infecciosas e Parasitárias do Ministério
da Saúde, a varicela é uma infecção viral primária, aguda, altamente
contagiosa, caracterizada por surgimento de exantema de aspecto máculopapular e distribuição centrípeta, que, após algumas horas, torna-se vesicular,
evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em 3 a 4
dias. Pode ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos. A principal
característica clínica é o polimorfismo das lesões cutâneas, que se apresentam
nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido. Em crianças,
geralmente, é uma doença benigna e auto-limitada. Em adolescentes e adultos,
em geral, o quadro clínico é mais exuberante.
A sinonímia de varicela é
catapora. O agente etiológico é um vírus RNA Vírus varicella-zoster (VVZ),
família Herpetoviridae, e o reservatório é homem.
O modo de transmissão é pessoa a pessoa, através de contato direto
ou de secreções respiratórias, ou seja, disseminação aérea de partículas
virais/aerossóis e raramente através de contato com lesões de pele.
Indiretamente é transmitida através de objetos contaminados com secreções
de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados. O período de
incubação é entre 14 a 16 dias, podendo variar entre 10 a 20 dias após o
contato. Pode ser mais curto em pacientes imunodeprimidos e mais longo após
imunização passiva.
Varia, o período de transmissibilidade, de 1 a 2 dias antes da erupção
até 5 dias após o surgimento do primeiro grupo de vesículas. Enquanto houver
vesículas, a infecção é possível.
A suscetibilidade é universal. A infecção confere imunidade permanente,
embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de varicela. Infecções
subclínicas são raras. A imunidade passiva transferida para o feto pela mãe
16
que já teve varicela assegura, na maioria das vezes, proteção até 4 a 6 meses
de vida extrauterina.
Quanto às manifestações clínicas, o período prodrômico – tem início
com febre baixa, cefaleia, anorexia e vômito, podendo durar de horas até três
dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo o exantema
o primeiro sinal da doença. Em crianças imunocompetentes, a varicela
geralmente é benigna, com início repentino, apresentando febre moderada de
dois a três dias, sintomas generalizados inespecíficos e uma erupção cutânea
pápulo-vesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição
centrípeta).
Período exantemático – as lesões comumente aparecem em surtos
sucessivos de máculas que evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e
crostas. Tendem a surgir mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer
no couro cabeludo, na parte superior das axilas e nas membranas mucosas da
boca e das vias aéreas superiores.
O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem ao
exantema o polimorfismo regional característico da varicela: lesões em
diversos estágios (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas), em uma
mesma região do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doença cursa de modo mais grave do
que nas crianças, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos
casos). A febre é mais elevada e prolongada, o estado geral é mais
comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicações mais comuns,
podendo levar a óbito, principalmente devido à pneumonia primária. A varicela
está associada à síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças e
adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalisílico (AAS) durante a fase
aguda. Essa síndrome caracteriza-se por um quadro de vômitos após o
pródromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuição progressiva do
nível da consciência, com edema cerebral progressivo. A síndrome de Reye é o
resultado
de
um
comprometimento
hepático
agudo,
seguido
de
17
comprometimento cerebral. Portanto, está contraindicado o uso de AAS por
pacientes com varicela.
Como complicações, podem ocorrer Infecção bacteriana secundária de
pele: impetigo, abcesso, celulite, erisipela, causadas por S. aureus,
Streptococcus pyogenes, que podem levar a quadros sistêmicos de sepse, com
artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou meningite e glomerulonefrite.
Pode ocorrer Síndrome de Reye, caracterizada por quadro neurológico de
rápida progressão e disfunção hepática, associado ao uso de ácido acetilsalicílico, principalmente em crianças. Infecção fetal, durante a gestação, pode
levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (varicela neonatal que
se expressa por meio de um ou mais dos seguintes sintomas: microoftalmia,
catarata, atrofia óptica e do sistema nervoso central). Imunodeprimidos podem
ter a forma de varicela disseminada, varicela hemorrágica. A nevralgia pósherpética é definida como dor persistente por quatro a seis semanas após a
erupção cutânea. Sua incidência é claramente associada à idade, atingindo
cerca de 40% dos indivíduos acima de 50 anos. É mais frequente em mulheres
e após comprometimento do trigêmeo.
Intervenção para tratamento: sintomático – antihistamínicos sistêmicos,
para atenuar o prurido, e banhos de permanganato de potássio, na diluição de
1:40.000. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos
sistêmicos. Varicela em crianças é uma doença benigna, que em geral não
necessita de tratamento específico; tópico – compressas de permanganato de
potássio (1:40.000) ou água boricada a 2%, várias vezes ao dia. Deve-se ter o
cuidado de proteger os olhos quando da aplicação do permanganato;
específico – Antivirais: aciclovir. Crianças – quando indicado, 20mg/kg/dose,
VO, 4 vezes ao dia, dose máxima 800mg/dia, durante 5 dias. Adultos – (altas
doses) - 800mg, VO, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. Só tem efetividade quando
iniciado nas primeiras 24 horas da doença, ficando a indicação a critério
médico. Crianças imunocomprometidas devem fazer uso de aciclovir venoso ou
em casos graves (adulto ou criança), na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas,
infundido durante 1 hora, durante 7 a 14 dias. Seu uso está indicado, com
restrições, m gestantes com complicações graves de varicela. Outros antivirais
têm sido indicados.
18
A nevralgia pós-herpética (NPH) é uma complicação frequente (até 20%)
da infecção pelo herpes zoster, que se caracteriza pela refratariedade ao
tratamento. A terapia antiviral específica, iniciada em até 72 horas após o
surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH. O uso de corticosteróides, na
fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porém
reduz
a
neurite
aguda,
devendo
ser
adotado
em
pacientes
sem
imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é
muito grande, porém não há uma droga eficaz para seu controle. São
utilizados: creme de capsaicina, de 0,025% a 0,075%; lidocaína gel, a 5%;
amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, VO; carbamazepina, em doses de 100 a
400mg, VO; benzodiazepínicos. Rizotomia, termocoagulação e simpatectomia
também têm sido empregadas.
A varicela é uma doença benigna, mas altamente contagiosa que ocorre,
principalmente, em menores de 15 anos de idade. É mais frequente no final do
inverno e início da primavera. Indivíduos imunocomprometidos, quando
adquirem varicela primária ou recorrente, possuem maior risco de doença
grave. A taxa de ataque para síndrome de varicela congênita, em recémnascidos de mães com varicela no primeiro semestre de gravidez, é de 1,2%;
quando a infecção ocorreu entre a 13ª a 20ª semanas de gestação, é de 2%.
Recém-nascidos que adquirem varicela entre 5 a 10 dias de vida, cujas mães
infectaram-se 5 dias antes do parto e 2 dias após o mesmo, estão mais
expostos à varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infecção
intrauterina e a ocorrência de varicela antes dos 2 anos de idade estão
relacionadas à ocorrência de zoster em idades mais jovens.
Nota-se, quanto aos fatores de risco para varicela grave são:
Período neonatal
- RN no primeiro mês de vida, especialmente se a mãe é soronegativa;
- Parto <28 semanas, porque a transmissão de anticorpos transplacentária
ocorre após este período.
19
- Corticóides em doses equivalentes a 1 a 2mg/kg/dia de prednisolona por duas
semanas; quando usado por <2 semanas, nestas doses, imediatamente
precedente ou durante o período de incubação, também pode causar quadro
grave, até fatal;
-Imunodeficiência congênita ou adquirida, relacionada à imunidade celular.
Segundo as Diretrizes de Atuação Médica para Pneumonias Bacterianas
da Sociedade Brasileira de Pediatria (S.B.P.), a pneumonia é definida como um
infiltrado pulmonar recente com evidência clínica que este infiltrado é de origem
infecciosa.
A presença de um infiltrado novo ou progressivo mais pelo menos dois
de três achados clínicos (febre maior que 38 ºC, leucocitose ou leucopenia e
secreção purulenta) representa a combinação mais acurada de critérios para
iniciar terapia antibiótica.
Em conformidade com o Consenso de 2009 da S.B.P. as pneumonias
podem ser classificadas como de baixa ocorrência de germes multirresistentes
(pneumonia adquirida na comunidade e pneumonia hospitalar precoce) e de
alta ocorrência de germes multirresistentes (pneumonia hospitalar tardia,
pneumonia associada à ventilação mecânica e pneumonia associada a
cuidados de saúde).
Em 2007, as Diretrizes Brasileiras em Pneumonia Adquirida na
Comunidade em Pediatria relata que “(...) pneumonia adquirida na comunidade
é uma das infecções do trato respiratório inferior. A história relatada pela mãe
ou cuidador é semelhante ao da bronquite aguda, bronquiolite e outras
afecções respiratórias. Há um processo inflamatório que é a resposta do
hospedeiro ao agente agressor. O quadro clínico é semelhante, independente
do agente etiológico – tosse, febre e dificuldade respiratória. Devido às
dificuldades da realização da radiografia de tórax e da interpretação do exame
radiológico como atendimento primário, principalmente em crianças menores, é
aceitável que os critérios clínicos sugeridos pela Organização Mundial de
Saúde e pela Organização Pan-americana de Saúde sejam seguidos nesta
diretriz. Na suspeita clínica de pneumonia, chamamos a atenção da
20
necessidade da maior utilização da radiografia de tórax, que pode confirmar o
diagnóstico e melhorar a decisão de tratamento”.
Em estudo que objetivou avaliar a importância da radiografia de tórax em
crianças com febre sem sinais localizatórios e com leucocitose no hemograma,
observou-se 19% de crianças com pneumonia sem propedêutica pulmonar.
21
IV- CONCLUSÃO
A varicela é uma doença que merece sempre muita atenção, pela
possibilidade de complicações graves associadas.
Na presença de sintomas tipicamente relacionados aos quadros
respiratórios, o diagnóstico de pneumonia é facilitado. Contudo, imagens
radiológicas redondas em parênquima pulmonar de crianças não excluem
nódulos pulmonares solitários, carcinoma bronco gênico, adenoma brônquico,
carcinoma de células alveolares, tumores metastáticos, tumores benignos,
mesotelioma
histoplasmose,
pleural,
cisto
pseudo-tumores
broncogênico,
pós
cisto
inflamatórios,
hidático,
cisto
tuberculose,
broncogênico,
impactação mucóide, atelectasia redonda, atresia congênita de brônquio,
infarto pulmonar,
granuloma
reumatóide, granulomatose
de Wergener,
aneurisma arteriovenoso pulmonar, varicosidade de veia pulmonar, hematoma
intrapulmonar, gânglio linfático intrapulmonar, derrame pleural intralobar.
O quadro de supressão do sistema imunológico provocado pelo vírus do
herpes, primariamente expõe a criança a múltiplos fatores oportunistas,
devendo ser adequadamente orientada a necessidade de rigor ao calendário
vacinal, que além da imunização pretendida, certamente diminuiria a circulação
do vírus na comunidade, e a limitação de agentes contactantes, uma vez que
principal agente etiológico das pneumonias é o Streptococcus pneumoniae,
embora outros, como Micoplasma pneumoniae, Clamidia pneumoniae,
Legionela pneumophila, possam estar implicados em menor frequência. Outra
medida que seria indicada como fator minimizador da contaminação, é a
vacinação dos agentes de saúdes expostos ao vírus. No caso em questão, o
tratamento foi dirigido empiricamente para o Streptococcus pneumoniae, tendo
em vista que a pneumonia redonda tem sido, na literatura, relacionada a esta
etiologia, embora a hemocultura não isolasse o agente.
Outro aspecto interessante deste caso foi a ausência de sinais
propedêuticos de consolidação pulmonar e de repercussão respiratória. Em
estudo que objetivou avaliar a importância da radiografia de tórax em crianças
22
com febre sem sinais localizatórios e com leucocitose no hemograma,
observou-se 19% de crianças com pneumonia sem propedêutica pulmonar.
As principais manifestações clínicas são tosse, prostração e febre. O
tratamento é essencialmente clínico, porém, a melhora do estado geral e da
ausculta pulmonar ocorre em dez a 14 dias de tratamento e a resolução
radiológica pode demorar oito semanas a seis meses. Naqueles casos em que
a evolução após a antibioticoterapia não é satisfatória, cogita-se o tratamento
cirúrgico. No caso relatado, pôde-se afastar esta hipótese diante da rápida
melhora clínica e resolução radiológica .
Conclui-se que, diante de imagem radiológica arredondada e associada
a alterações laboratoriais compatíveis com quadro infeccioso, é razoável
formular a hipótese de pneumonia redonda e aguardar a resposta clínica à
antibioticoterapia, adiando procedimentos diagnósticos de maior complexidade
e mais invasivos, mesmo porque o abscesso pulmonar e as neoplasias
pulmonares são bem menos frequentes do que as pneumonias nas crianças.
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