Extrações assimétricas
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caso clínico 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 Asymmetric extraction with simplified straight-wire technique: case report Márcio Machado Crestana Cantarelli* Daniela Belisário Baroni** José Ricardo Scanavini*** Paulo Estevão Scanavini**** Marcos Valério Ferrari* Abstract Resumo Casos assimétricos são muito comuns no cotidiano ortodôntico, nos quais as relações sagitais posteriores são distintas, resultando em um desvio de linha média. Para o tratamento destes casos devem-se considerar fatores como: idade do paciente, presença de dentes impactados, potencial de crescimento para auxiliar a mecânica ortodôntica, ausências dentárias, faltas de espaço, diastemas e discrepância de Bolton. Em diversos casos é fundamental a realização de extrações assimétricas para a correção ortodôntica. O presente trabalho tem a proposição de relatar um caso clínico de uma paciente leucoderma, 24 anos, com uma maloclusão Classe II divisão 1, desvio de linha média superior para esquerda, impactação do elemento 23 e discrepância de modelo negativa. Foi proposto o tratamento ortodôntico utilizando a técnica Straight-Wire Simplificada, com extrações assimétricas dos elementos dentários 23 e 14, mecânica para fechamento de espaço e correção do desvio de linha média. Obtiveram-se resultados satisfatórios tanto do ponto de vista oclusal quanto estético. Asymmetric cases are very common in orthodontic routine, in which posterior sagittal relationships are distinct, resulting in midline deviation. For treating these cases some factors must be considered, such as: patient age, presence of impacted teeth, growth potential to help orthodontic mechanics, dental absences, lack of space, diastemas and Bolton discrepancy. In many cases it is important to realize asymmetric extractions in orthodontic treatment. The present study reports a clinical case of a Caucasian patient, 24 years-old, with a Class II division 1 malocclusion, upper dental midline deviation to the left, impaction of element 23 and negative model discrepancy. Orthodontic treatment with Simplified Straightwire technique was proposed, with asymmetric extractions of elements 23 and 14, mechanics to close space and correct the midline deviation. Satisfactory results were obtained from both aesthetic and occlusal views. Palavras-chave: Má Oclusão. Dente Impactado. Extração Dentária. Keywords: Malocclusion. Tooth. Impacted. Tooth Extraction. Como citar este artigo: Cantarelli MMC, Baroni DB, Scanavini JR, Scanavini PE, Ferrari MV. Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):30-7. » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. * Especialista - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piracicaba/SP. **Especialista, Mestre - Professora da Especialização em Ortododontia da APCD/ Piracicaba. *** Mestre - Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piracicaba/SP. **** Mestre - Professor do Curso de Especialização em Ortodontia - APCD/Piracicaba/SP. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 51 Caso Clínico 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico Introdução A simetria facial é vista como uma determinante universal de harmonia e estética. Homens e mulheres considerados símbolos de beleza em várias culturas têm demonstrado simetria facial baseada na razão áurea de 1:1,618. A razão áurea, ou divina proporção, representa segundo os pesquisadores a mais agradável proporção entre dois segmentos ou duas medidas. Essa proporção foi ilustrada por Leonardo da Vinci em muitas de suas obras, como na famosa Monalisa. Hoje sabemos que aparece também na natureza – por exemplo, na margarida e no girassol – e também nas proporções do corpo humano1. Essa preocupação logo foi transferida para a ortodontia clínica e cirúrgica, que incorporou estes conceitos de simetria como básicos para o perfeito equilíbrio do sistema estomatognático, criando uma linha mediana aos arcos dentais posicionada entre os incisivos centrais superiores e inferiores e correlacionada com a espinha nasal superior e inferior. A avaliação frontal da simetria do paciente é o aspecto mais importante do diagnóstico, porque é nesta perspectiva que o paciente se vê mais freqüentemente2. Em casos específicos, faz-se necessária a realização de extrações assimétricas para devolver o equilíbrio entre as arcadas dentárias e a face3. O correto diagnóstico e plano de tratamento desses casos ortodônticos é de fundamental importância para o alcance do prognóstico ideal. A decisão de onde posicionar a linha mediana é importante não só por considerações estéticas, mas também porque irá determinar a posição dos dentes posteriores, o que afeta a estabilidade oclusal4. A B Figura 1 A) Foto Perfil inicial; B) Frontal; C) sorriso inicial. 52 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 Casos de assimetrias dentárias são muito comuns na clínica ortodôntica e dentre suas causas encontram-se: perda unilateral do espaço livre de Nance, anquilose de dentes decíduos, irrupções ectópicas de dentes permanentes, presença de dentes supranumerários, ausência congênita de dentes, discrepância de Bolton acentuada, hábitos deletérios e perda precoce de dentes decíduos ou permanentes5. Em casos de desvio de linha média, a extração assimétrica de pré-molares tornou-se uma alternativa viável para a obtenção de resultados satisfatórios. Vários autores6,7 apresentaram resultados favoráveis após extrações assimétricas de pré-molares visando à correção da linha média. Nesses casos, as extrações assimétricas objetivam diminuir o tempo de tratamento, diminuir o grau e incidência de recidivas e melhorar a estabilidade do caso. Baseado nestes fatores, o propósito deste trabalho foi apresentar um caso clínico sobre extração assimétrica dos elementos 23 e 14, em virtude da impactação do elemento 23 e do desvio da linha média superior para esquerda, utilizando a técnica Straight-Wire Simplificada. RELATO DO CASO CLÍNICO A paciente, gênero feminino, 24 anos e 6 meses, procurou o consultório para dar continuidade ao tratamento ortodôntico iniciado há seis anos. No exame extrabucal, foi observado um bom selamento labial, perfil satisfatório e assimetria facial aceitável. Ao sorrir, o desvio da linha mediana era perceptível (Fig. 1). No exame intrabucal, a paciente C 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 Cantarelli MMC, Baroni DB, Scanavini JR, Scanavini PE, Ferrari MV 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 apresentava uma maloclusão de Classe II de Angle, linha mediana superior desviada para a esquerda e impactação do canino superior esquerdo, conforme indicado na radiografia panorâmica inicial (Fig. 2, 3). O mesmo encontrava-se com um botão colado a fim de tracioná-lo para seu lugar na arcada. Entretanto, o espaço para posicionar este canino estava fechado, provavelmente devido ao elástico em cadeia no arco superior, que a paciente utilizava na época desta consulta. Este elástico em cadeia também pode ter sido o intensificador, ou até mesmo o causador, do desvio da bateria anterior superior para a esquerda. A D 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 Em virtude da ausência de espaço para o tracionamento do canino impactado e da possibilidade de anquilose do mesmo, o que é bastante comum, o plano de tratamento consistiu em extração deste elemento e do primeiro pré-molar superior direito, visando à correção da linha mediana. Foi utilizada a Técnica Straight-Wire Simplificada que se destaca por utilizar braquetes Tip-Edge (T.P. Orthodontics) nos caninos. Estes braquetes, por possuírem um desenho diferenciado, permitem uma movimentação distal dos caninos, fato este que facilitaria toda a movimentação da bateria anterior para a direita com o objetivo de corrigir a linha mediana. B C E Figura 2 A) Foto intrabucal lateral direita inicial; B) Intrabucal frontal inicial; C) Intrabucal lateral esquerda inicial; D) Oclusal superior inicial; E) Oclusal inferior inicial. Figura 3 Panorâmica inicial. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 53 Caso Clínico 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico No início da mecânica, foi utilizado fio Australiano 0,016” (A. J. Wilcock) nos arcos superior e inferior. No arco superior a curva de Spee foi acentuada para compensar a utilização dos elásticos de Classe II do lado direito e Classe III do lado esquerdo (ambos 3/8” – T.P. Orthodontics) (Fig. 4). Estes elásticos proporcionaram uma movimentação do arco superior para a direita e do inferior para a esquerda, posicionando assim tanto o canino superior direito quanto o pré-molar superior esquerdo em Classe I, como também fazendo com que as linhas medianas ficassem coincidentes. Para facilitar a movimentação distal do canino superior direito, foi utilizado um Power Pin (T.P. Orthodontics) inserido no slot vertical do braquete Tip Edge, de cervical para a incisal e, na cabeça deste Power Pin, um elástico E-Link (T.P. Orthodontics) até o gancho do primeiro molar, permitindo assim que o canino pendulasse para a distal (Fig. 5, 6). A B Numa etapa mais avançada do tratamento, notam-se os espaços já fechados, o canino praticamente em Classe I, assim como o pré-molar do lado oposto. As linhas medianas estão coincidentes e os arcos ainda são os mesmos do início do tratamento. O uso de elástico de Classe II (3/16”) do lado direito foi indicado para finalizar o encaixe em Classe I do canino, concomitantemente ao uso de elásticos de intercuspidação (3/16”) de ambos os lados. Nota-se a praticidade do uso do Power Pin conforme a necessidade (Fig. 7 a 8A). Depois de seguir a sequência gradativa de arcos, um arco retangular de aço 0,019”x0,025” foi inserido para promover os torques finais. Uma mola Side-Winder foi inserida no braquete do canino superior direito (13) para devolver a angulação distal da raiz, uma vez que, com o movimento pendular distal da coroa para alcançar a Classe I, a raiz permanece angulada para mesial (Fig. 8A, B). No lado esquerdo, continuou-se o uso de elásticos de intercuspidação (Fig. 8C). C Figura 4 A) Elástico Classe II do lado direito, do helicóide do arco australiano 0,016” superior ao gancho do molar inferior; B) Foto frontal mostrando o elástico Classe II do lado direito e Classe III do lado esquerdo; C) Elástico Classe III do lado esquerdo, do helicóide do arco australiano 0,016” inferior ao gancho do molar superior. A B C Figura 5 A) Power Pin inserido no slot vertical do braquete Tip Edge do elemento 13; B) Foto frontal do Power Pin, com elástico inserido para pendular o canino para distal; C) Manutenção do elástico de Classe III do lado esquerdo. A B C Figura 6 A) Canino já pendulado pela distal em função do elástico inserido no Power Pin; B) Foto frontal do Power Pin e do diastema aberto entre os elementos 11 e o 21, em decorrência da distalização do elemento 13; C) Foto intrabucal lateral esquerda, durante uso de elástico inserido no Power Pin do lado direito. 54 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 Cantarelli MMC, Baroni DB, Scanavini JR, Scanavini PE, Ferrari MV 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 Ao final do tratamento, a relação de molares permaneceu em Classe II em ambos os lados. A oclusão apresentou coincidência das linhas médias superior e inferior e com a linha média facial, melhorando o equilíbrio e a harmonia do sorriso. Nota-se boa relação do canino superior direito e do primeiro pré-molar esquerdo, o qual A B 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 substituiu o canino esquerdo, e trespasses horizontal e vertical dos incisivos normalizados (Fig. 9). A análise facial não mostrou modificação significativa, devido à correção ter sido de natureza dentoalveolar (Fig. 10). De acordo com a panorâmica final, nota-se uma angulação adequada das raízes (Fig. 11). C Figura 7 A) Elástico de Classe II do lado direito, concomitante ao uso de elástico de intercuspidação inserido nos Power Pins; B) Foto frontal dos elásticos de intercuspidação; C) Elástico de intercuspidação inserido nos Power Pins do lado esquerdo. A B C Figura 8 A) Utilização de Power Pins para inserção de mais elásticos de intercuspidação do lado direito; B) Foto frontal dos elásticos de intercuspidação; C) Utilização de Power Pins para inserção de mais elásticos de intercuspidação do lado esquerdo. A D B C E Figura 9 A) Foto intrabucal lateral direita final; B) Foto intrabucal frontal final; C) Foto intrabucal lateral esquerda final; D) Foto intrabucal oclusal superior final; E) Foto intrabucal oclusal inferior final. Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 55 Caso Clínico 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 Extração assimétrica com a técnica straight-wire simplificada: relato de caso clínico A B C Figura 10 A) Foto do perfil final; B) Foto frontal final; C) Foto do sorriso final. Figura 11 Panorâmica final. DISCUSSÃO O sucesso de um tratamento ortodôntico está diretamente ligado a quatro fatores primordiais: estética, saúde periodontal, função oclusal e, finalmente, estabilidade em longo prazo. Em inúmeras ocasiões, faz-se necessária a extração de elementos dentários para alcançar esses quatro requisitos essenciais para uma finalização ortodôntica ideal8. Entretanto, quando são propostas extrações assimétricas, muitas vezes o tema torna-se polêmico e dogmático. Por outro lado, essas extraçõespodem ser soluções clínicas para determinados casos em particular. 56 Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 O presente artigo exemplifica a correção de uma má-oclusão Classe II, divisão 1 subdivisão esquerda, acompanhada de desvio de linha média, conduzida com extrações assimétricas dos elementos 23 e 14. A opção pela extração de tais elementos baseou-se impactação do elemento 23 e no desvio da linha mediana para esquerda. Não seria conveniente indicar a extração do elemento 24 pelo risco de anquilose do elemento 23 impactado; frente a isso, optou-se pela extração assimétrica. Além da estética do sorriso, a substituição do canino pelo 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 Cantarelli MMC, Baroni DB, Scanavini JR, Scanavini PE, Ferrari MV 584 585 586 587 588 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 pré-molar, com cúspide vestibular menos pronunciada, termina por devolver a desoclusão lateral em grupo. Para o tratamento de tal má-oclusão Classe II divisão 1 subdivisão esquerda, com movimentação unilateral, optou-se pela mecânica Straight-Wire Simplificada. Tal escolha baseou-se no fato de os braquetes terem tamanho reduzido, o que gera menos atrito, associada ao desenho dos braquetes Tip-Edge dos caninos, o qual permite o movimento dos dentes em duas etapas (angulação inicial da coroa, seguida de angulação da raiz) a baixíssimos níveis de força dos elásticos. Tais forças elásticas produzem bons resultados clínicos, sem causar danos às articulações temporomandibulares9. O problema que o braquete pré-ajustado convencional do canino traz é inerente à mecânica ortodôntica. Devido à sua expressiva angulação para mesial, faz-se necessário um rígido controle de ancoragem posterior. Isto torna a ancoragem posterior o principal ponto para a obtenção do sucesso na mecânica com braquetes pré-ajustados convencionais. A troca dos caninos pré-ajustados convencionais por pré-ajustados Tip-Edge, em movimentos de distalização e retração, minimiza consideravelmente a solicitação de ancoragem dos molares. CONCLUSÃO As extrações assimétricas podem ser boas soluções clínicas para determinados casos em particular, mediante um diagnóstico preciso. Quando associadas aos braquetes pré-ajustados Tip-Edgde, há uma simplificação da mecânica ortodôntica, evitando efeitos colaterais indesejáveis e levando a resultados satisfatórios. Referências 1. Lauro MM. A razão áurea e os padrões harmônicos na natureza, artes e arquitetura. Exacta.2005; 3: 35-48. 2. Beyer JW,Lindauer SJ.Evaluation of dental midlineposition.SeminOrthod. 1998; 4(3): 146-52. 3. Villela HM, Sampaio ALS, Bezerra F. Utilização de microparafusos ortodônticos na correção de assimetrias. R Dent Press OrtodonOrtop Facial. 2008; 13(5): 107-17. 4. Burstone CJ,Marcotte MR. Solucionandoproblemas em Ortodontia. Quintessence.2003; 6: 145-78. 5. Kronmiller JE. Developmentofasymmetries. SeminOrthod. 1998; 4(3): 134-7. 6. Freitas MR, Henriques JFC. Correção de uma má oclusão de classe I, com extrações unilaterais. Ortodontia. 1991; 24(3): 19-24. 7. Todd M, Hosier M, Sheehan T, Kinser D. Asymmetric extraction treatment of a class II, division 1, subdivision left malocclusion with anterior and posterior crossbites. Am J OrthodDentofacialOrthop. 1999; 115(4): 410-17. 8. Silva Filho OG, Carvalho PM, Capelozza Filho L, Carvalho RM. Função canino desempenhada pelo pré-molar. R Dental Press OrtodonOrtoped Facial. 2006; 11(3): 32-40. 9. Rodrigues M. Entrevista. R Dental Press OrtodonOrtop Facial. 2005; 10(6): 17-23. Endereço para correspondência Daniela Belisário Baroni Rua Dr José Gustavo Macedo Soares Busch, 391 - Jd Ipiranga 13.481-311 - Limeira/SP E-mail: [email protected] Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 681 57
