Implante Percutâneo de Válvula Pulmonar

Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 95-99.
Braga SLN, et al. Implante Percutâneo de Válvula Pulmonar. Rev Bras Cardiol Invas 2005; 13(2): 95-99.
Artigo de Revisão
Implante Percutâneo de Válvula Pulmonar
Sérgio Luiz Navarro Braga1, Carlos Augusto Cardoso Pedra1, César Augusto Esteves1,
Valmir Fernandes Fontes1,2
RESUMO
SUMMARY
Neste artigo, é revisada a técnica de implante percutâneo
de prótese biológica no trato de saída do ventrículo direito.
São também analisadas as indicações para este tipo de
procedimento percutâneo, a experiência cumulativa atualizada, que inclui os resultados imediatos e tardios, além das
complicações e eventos adversos relacionados ao dispositivo
utilizado.
Percutaneous Pulmonary Valve Implantation
The article reviews percutaneous implant technique for
biological prosthesis at right ventricle outflow tract. Indications
for the procedure, and updated cummulative experience
including immediate and long-term results will also be
assessed, in addition to complications and adverse events
related to the device in use.
DESCRITORES: Valva pulmonar, cirurgia. Estenose da valva
pulmonar, cirurgia. Insuficiência da valva pulmonar, cirurgia.
Próteses e implantes. Prótese das valvas cardíacas. Cateterismo cardíaco.
DESCRIPTORS: Pulmonary valve, surgery. Pulmonary valve
stenosis, surgery. Pulmonary valve insufficiency, surgery.
Prostheses and implants. Heart valve prosthesis. Heart
catheterization.
A
da vida útil destes condutos, postergando a reintervenção
cirúrgica por vários anos. Entretanto, foram observadas
complicações como reestenose e fratura destes componentes metálicos, que implicaram em uma nova intervenção
cirúrgica. Também, somente com o implante de stents,
a insuficiência pulmonar apresentava-se como principal
limitação para a aplicação desta técnica corretiva5-9.
reconstrução funcional da via de saída do ventrículo direito constitui-se em tempo cirúrgico necessário para a correção de um grande número de
afecções congênitas do coração. Este reparo é realizado empregando-se retalhos de tecido artificial associados, freqüentemente, a válvulas biológicas1. Entretanto,
estes enxertos têm a sua vida útil limitada por degeneração e calcificação dos materiais utilizados para a
sua confecção. Foram posteriormente empregados, com
sucesso, os enxertos homólogos com excelentes resultados imediatos, mas que no seguimento a longo prazo também exibiam calcificação e obstrução, especialmente entre crianças com idade igual ou superior a
quatro anos2-4.
Como estes pacientes necessitavam freqüentemente
de reoperações, foi proposta, primeiramente, a correção
percutânea paliativa do trato de saída do ventrículo
direito, empregando-se stents com a finalidade de aliviar
a obstrução dos enxertos utilizados no tratamento cirúrgico inicial. Esta técnica proporcionou o prolongamento
Há cerca de seis anos, foi desenvolvido por Bonhoeffer et al.10-12 um estudo com o objetivo de implantar
percutaneamente uma valva biológica confeccionada
com tecido de veia jugular bovina e montada em um
stent posicionado no trato de saída do ventrículo direito,
com a finalidade de corrigir as complicações tardias
do tratamento cirúrgico convencional.
INDICAÇÕES PARA O IMPLANTE
Todo o paciente submetido a cirurgia de correção
do trato de saída do ventrículo direito, que esteja sintomático devido ao desenvolvimento de hipertensão nesta
1
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP.
Hospital do Coração da Associação do Sanatório Sírio, São Paulo, SP.
Correspondência: Dr. Sérgio Luiz Navarro Braga. Seção Médica de
Hemodinâmica do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Av. Dr.
Dante Pazzanese, 500 - 14º andar - Ibirapuera - São Paulo, SP
CEP 04012-180 - Tel.: (11) 5085-4114 - Fax: (11) 5085-4196
e-mail: [email protected]
Recebido em: 22/12/2005 • Aceito em: 29/01/2006
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câmara cardíaca (2/3 ou mais da pressão arterial sistêmica),
acompanhada de obstrução de sua via de saída ou
insuficiência pulmonar significativa, tem indicação para
ser submetido ao implante percutâneo da valva pulmonar.
TÉCNICA
O paciente selecionado para o implante percutâneo
de prótese valvar em posição pulmonar é previamente
submetido ao cateterismo cardíaco convencional, no
qual são obtidas as medidas pressóricas com atenção
especial para os gradientes entre a artéria pulmonar,
a via de saída e a cavidade livre do ventrículo direito.
Em complementação, realizam-se também angiografias
em diversas projeções axiais, com a finalidade de determinar com precisão a anatomia do trato de saída do
ventrículo direito e das artérias pulmonares.
Todo o procedimento é realizado sob anestesia
geral, sendo o paciente heparinizado previamente
(100 U/kg) e submetido a antibioticoterapia profilática.
Inicialmente, um cateter Judkins de artéria coronária
direita é posicionado na artéria pulmonar e, em seu
lúmen, é introduzido um guia metálico rígido e longo,
posicionado distalmente em um ramo da artéria pulmonar. A seguir, um cateter-balão (18 x 40 mm) é colocado ao nível da obstrução da via de saída do ventrículo direito e insuflado manualmente com a finalidade
de avaliar a existência de espaço suficiente para o
implante da prótese valvar e de verificar a possibilidade do stent ser dilatado até o seu diâmetro máximo,
especialmente naqueles pacientes que apresentam correção cirúrgica com implante de tubo valvulado. Recomenda-se que as estenoses dos ramos pulmonares
sejam dilatadas com balão apropriado previamente ao
implante valvar. Seqüencialmente, uma válvula biológica
confeccionada com tecido proveniente de veia jugular
bovina (18 mm de diâmetro), e suturada previamente
em um stent de platina, é manualmente comprimida
sobre um sistema de liberação composto por um cateterbalão BIB (balloon in balloon) de diâmetro idêntico
(Figura 1). Este conjunto, por sua vez, necessita de um
introdutor longo, com diâmetro oscilando entre 18 e
20F, que é inserido na veia femoral. Desta maneira, o
conjunto válvula/stent/balão é avançado sobre o fioguia de suporte até a junção da via de saída do ventrículo direito com as artérias pulmonares. Ao ser atingido este posicionamento, a bainha longa é recuada,
expondo-se o stent montado sobre o cateter-balão
BIB. Estando o conjunto válvula/stent/balão em localização adequada, o balão interno é insuflado com
solução ao meio de contraste/ soro fisiológico, seguindose a expansão do balão externo e ocorrendo, desta
forma, a liberação do conjunto composto pelo stent e
pela respectiva prótese valvar. Após o implante, os
balões são rapidamente desinsuflados e removidos do
paciente, permanecendo somente o guia metálico na
artéria pulmonar. Posteriormente, são realizadas novas
avaliações manométricas e angiográficas para verificação do resultado final do procedimento (Figura 2).
EXPERIÊNCIA ATUAL
Recentemente, Khambadkone et al.13 publicaram
os dados globais referentes a 59 pacientes consecutivos (32 do sexo masculino), que foram submetidos ao
implante percutâneo de prótese biológica em posição
pulmonar, no período compreendido entre janeiro de
2000 e setembro de 2004. A idade média deste grupo
foi de 16 anos (9 – 43 anos), com peso corpóreo de
56kg (25 – 110kg). A grande maioria (61%) apresentava formas variáveis da tetralogia de Fallot como diagnóstico pré-operatório e o conduto homólogo estava
presente em 46 (78%) casos.
Os resultados hemodinâmicos imediatos obtidos
pelo grupo foram muito animadores. Após o implante,
a pressão sistólica na artéria pulmonar reduziu significativamente de 64,4±17,2 mmHg para 50,4±14 mmHg
(p<0,001), o gradiente na via de saída do ventrículo direito diminuiu de 33±24,6 mmHg para 19,5± 15,3 mmHg
(p<0,001) e a pressão diastólica na artéria pulmonar
aumentou de 9,9±3,7 mmHg para 13,5±5,3 mmHg
(p<0,001). As avaliações angiográficas demonstraram
redução acentuada do grau de regurgitação valvar, sendo
que nenhum paciente apresentou insuficiência pulmonar de grau moderado ou importante.
A avaliação ecocardiográfica realizada 24 horas
após o implante confirmou os achados hemodinâmicos
imediatos, evidenciando a redução significativa da pressão sistólica do ventrículo direito e do gradiente residual
do seu trato de saída. Observou-se, também, redução
significativa do grau de regurgitação valvar neste grupo
de pacientes.
Figura 1 - Em A e B, prótese valvar e stent vistos de frente e em
perfil. Em C, conjunto prótese/ stent montado sobre balão (reproduzido e autorizado por Bonhoeffer).
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Figura 2 - Em A, observa-se presença de estenose e regurgitação pelo enxerto homólogo. Em B, nota-se resultado imediato após o implante
do stent valvulado com excelente resultado (reproduzido e autorizado por Khambadkone).
Por outro lado, a ressonância nuclear magnética,
aplicada em 28 casos, mostrou redução significativa
na fração de regurgitação pulmonar de 21±13% para
3±4% (p<0,001) e do volume diastólico final do ventrículo direito de 94±28 para 82±24 ml x batimento-1 x
m-2 (p<0,001).
Para finalizar a análise dos resultados imediatos,
notou-se que houve melhora significativa da classe
funcional neste grupo de pacientes. Em 16 pacientes
consecutivos, observou-se uma melhora significativa
do VO2 máximo de 26±7 para 29±6 ml x kg-1 x m-1
(p=0,006).
e sangramento no local da punção, sem necessidade
de reposição sangüínea, em quatro.
EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS AO
DISPOSITIVO
Durante o seguimento tardio, foram observadas
complicações em 14 pacientes. Em sete deles, notouse estenose intra-stent devido ao chamado efeito hammock (Figura 3). Neste, não se verifica a aposição
COMPLICAÇÕES IMEDIATAS RELACIONADAS
AO PROCEDIMENTO
Foram observadas três complicações maiores no
seguimento imediato do estudo referido acima. Em
dois pacientes, observou-se o deslocamento do stent
e, em ambos, foi realizada com sucesso a correção
cirúrgica com o implante de enxerto homólogo. Em
outro caso, após a dilatação prévia do enxerto notouse a dissecção do mesmo, sendo implantada imediatamente e com sucesso a prótese valvar. Logo após, este
mesmo paciente apresentou hipotensão seguida de
hemotórax à direita, que necessitou de drenagem e
exploração cirúrgica. Posteriormente, foi realizada sob
circulação extracorpórea a sutura do enxerto.
As complicações consideradas menores foram constatadas em sete pacientes, que compreenderam: dissecção de pequena dimensão em um caso, desprendimento
da extremidade distal do sistema de liberação, em dois
Figura 3 - Efeito hammock causado pela retração da prótese valvar
biológica (reproduzido e autorizado por Khambadkone).
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perfeita entre a válvula biológica e a estrutura metálica
do stent, causada por falhas na sutura, observadas no
projeto inicial do dispositivo. Em três deles, o tratamento indicado foi o implante de um segundo stent
valvulado e, nos três restantes, optou-se pela retirada
cirúrgica da prótese. A fratura do stent foi observada
em sete pacientes, em um período médio de nove
meses e, em um destes casos, que apresentou obstrução
importante na via de saída do ventrículo direito, foi
implantado um segundo dispositivo valvulado. Notouse, também, embolização da prótese para o ramo direito
da artéria pulmonar em um caso, sendo retirada percutaneamente e o paciente submetido a novo implante
com sucesso. Em outro, houve o aparecimento de
hemólise causada pela prótese valvar não totalmente
expandida, sendo a mesma retirada cirurgicamente.
Detectou-se a presença de endocardite infecciosa em
um único paciente, após tratamento dentário realizado
sem profilaxia antibiótica.
A sobrevida livre de exérese cirúrgica demonstrada pelos autores com este dispositivo protético pode
ser avaliada na Figura 4.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A reconstrução cirúrgica da via de saída do ventrículo direito, necessária para a correção de várias
cardiopatias congênitas complexas, determina no seguimento tardio destes pacientes um significativo número
de lesões residuais, que necessitam geralmente de uma
nova intervenção. Estas complicações relacionam-se
com a presença de insuficiência pulmonar e a estenose
do trato de saída14,15.
A prótese valvar desenvolvida por Bonhoeffer et
al.10 para ser implantada percutaneamente constitui-se
numa importante alternativa para o tratamento invasivo
percutâneo, tanto da insuficiência, como da estenose,
presentes na disfunção da via de saída do ventrículo
direito.
Observa-se, com o emprego deste dispositivo valvulado, a redução significativa da pressão sistólica da
cavidade ventricular direita, proporcionada pelo alívio
da estenose em sua via de saída e, também, determinando a diminuição ou abolição do refluxo pulmonar
naqueles casos com predomínio de regurgitação.
Foram relatados por Khambadkone et al. 13 três
tipos distintos de complicações maiores relacionados
ao implante percutâneo da válvula pulmonar. O primeiro
refere-se aos pacientes nos quais houve a dissecção
ou a ruptura do conduto homólogo, acompanhada ou
não de hemorragia.
Em outro grupo, no qual havia predomínio de
regurgitação pulmonar, notou-se a presença de deslocamento ou embolização do stent valvulado, durante o
implante ou no seguimento tardio. Esta complicação,
provavelmente, estava relacionada a aspectos morfológicos do trato de saída do ventrículo direito, não
avaliados corretamente antes do procedimento.
A complicação restante incluiu o efeito hammock
e a fratura do stent, sendo o primeiro solucionado
com a alteração da sutura da válvula biológica e a
estrutura metálica.
A melhora hemodinâmica verificada logo após o
implante valvar e durante o seguimento tardio destes
pacientes também foi comprovada por intermédio das
avaliações com a ecocardiografia e a ressonância nuclear magnética. Estas estavam diretamente relacionadas
à redução da pressão intracavitária do ventrículo direito, do gradiente sistólico em seu trato de saída e na
fração de regurgitação pulmonar.
Além destes aspectos já descritos, corroboraram
favoravelmente a esta técnica, a melhora da classe
funcional e, também, o aumento significativo da capacidade física deste grupo de pacientes.
Assim sendo, podemos concluir que o implante
percutâneo da válvula pulmonar constitui-se, atualmente,
em uma alternativa promissora para o tratamento de
complicações tardias relacionadas ao tratamento cirúrgico das cardiopatias complexas, nas quais uma nova
intervenção corretiva na via de saída do ventrículo
direito se faz necessária.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Figura 4 - Curva de Kaplan Meyer demonstrando o número de
pacientes livres de exérese cirúrgica durante o seguimento tardio
(reproduzido e autorizado por Khambadkone).
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