Osteoartrite carpometacárpica do polegar: estudo

Osteoartrite carpometacárpica do polegar: estudo
comparativo entre artroplastia de interposição
tendinosa, artrodese e ligamentoplastia*
1
ARLINDO G. PARDINI JR. , ERIC A. VILLELA
2
RESUMO
SUMMARY
Existem várias opções de tratamento cirúrgico para a
rizartrose. Foi realizado estudo do resultado do tratamento
com três técnicas diferentes: artroplastia de interposição
tendinosa, artrodese carpometacárpica e ligamentoplastia. Dos 16 casos analisados e operados, seis foram de artroplastia, seis de artrodese e quatro de ligamentoplastia.
Usou-se como método de avaliação o estudo da dor, da
força de preensão, da força das pinças pulpar e lateral,
das medidas de movimento, do quadro radiográfico e da
opinião dos pacientes. A melhora da dor ocorreu na maioria dos casos de artroplastia e artrodese e em apenas metade dos casos submetidos a ligamentoplastia. Quanto às
forças de preensão e de pinças pulpar e lateral, houve redução moderada, quando comparadas com o lado não operado, independente da técnica. Cerca da metade dos casos de artroplastia e de artrodese teve ligeira diminuição
da amplitude da flexão total do polegar, mas os casos de
artrodese carpometacárpica apresentaram tendência à hiperextensão metacarpofalângica, além da dificuldade de
aplanar a palma da mão. Nos casos de artrodese CM, ocorreu esclerose subcondral escafotrapézio. Nenhum paciente se queixou de diminuição da abertura da primeira comissura, de encurtamento do polegar ou de dor na articulação metacarpofalângica. Quanto à opinião dos pacientes, dos seis casos de artroplastia, três estavam plenamente
satisfeitos com a cirurgia e, dos seis casos de artrodese,
quatro também relataram satisfação com o resultado. Dos
quatro casos de ligamentoplastia, apenas um não ficou
satisfeito.
Thumb carpo-metacarpal osteoarthritis: comparative study
among tendon interposition arthroplasty, arthrodesis, and
ligamentplasty
* Trab. realiz. no Hosp. Ortopédico de Belo Horizonte.
1. Chefe do Serv. de Cirurg. da Mão dos Hosp. Ortopédico e Belo Horizonte.
2. Resid. do Serv. de Cirurg. da Mão do Hosp. Ortopédico.
Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 - Abril, 1995
There are several options for the surgical treatment of carpo-metacarpal osteoarthritis. The results of three different
techniques were analysed: tendon interposition arthroplasty,
carpo-metacarpal arthrodesis and ligamentplasty. Sixteen
cases were studied.” 6 tendon arthroplasties, 6 arthrodeses
and 4 ligamentplasties. Evaluation was done according to
pain, grasp and pinch strength, range of movement, radiographic features and subjective patient’s opinion. Pain relief
was observed in most of the cases of arthroplasty and arthrodesis but only in half of the cases of ligamentplasty. A moderate reduction of grasp and pinch strength occurred when
compared to the non operated hand, regardless of the method
employed. Approximately half of the cases of arthroplasty
and arthrodesis showed light reduction of total flexion of the
thumb; however the cases of arthrodesis presented a tendency to hyperextend the metacarpophalangeal joint. Those
cases presented subchondral sclerosis at the scaphotrapezial
joint. Patients complained neither of decrease, first web space
nor of thumb shortening. In terms of patients’ satisfaction, 3
out of 6 cases submitted to tendon arthroplasty were fully
satisfied, while 4 out of 6 arthrodesed patients showed to be
satisfied too. Only one patient submitted to ligamentplasty
was not satisfied.
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
A articulação trapézio-primeiro metacárpico é uma articulação rasa, de topografia complexa e com vários planos de
movimento, existindo descrições anatômicas conflitantes,
principalmente no que se refere ao grau de importância dado
219
A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA
a cada estrutura com função estabilizadora sobre esta articulação (19) . Em que pesem opiniões em contrário(14,43,44) , a maio(10,12,19,28,33,41,42)
tem considerado o ligamento
ria dos autores
anterior oblíquo ou palmar profundo como o mais importante na estabilização da articulação trapézio-primeiro metacárpico durante o movimento de oposição. Importância também tem sido dada à expansão dorsal do abdutor longo do
(31,33,41)
(19,38,41).
e ao ligamento intermetacápico
quanpolegar
to ao sítio da articulação trapézio-primeiro metacárpico, onde
se realizam os movimentos de oposição e reposição, alguns
(1)
(43,44)
de que tais
autores aceitam os argumentos de Zancolli
movimentos seriam impossíveis numa selartrose e que os
mesmos ocorrem na enartrose formada pela área ovóide palmar do trapézio e a chanfradura palmar do primeiro metacárpico durante a oposição e entre a mesma área ovóide palmar do trapézio com a chanfradura dorsal do primeiro meta(12,24,41)
continuam
cárpico durante a reposição. Outros autores
considerando os movimentos de oposição e reposição como
sendo associações entre os movimentos simples de aduçãoabdução e antepulsão-retropulsão que ocorrem na selartrose
trapézio-primeiro metacárpico.
Sobre essa articulação agem oito unidades musculotendinosas, quais sejam: os extensores longo e curto do polegar,
os flexores longo e curto do polegar, os abdutores longo e
curto do polegar, o adutor e o oponente do polegar. Essas
unidades musculotendinosas transferem para a articulação
trapézio-primeiro metacárpico forças compressivas e de cisalhamento de até 144kg durante uma empunhadura de força
e uma pressão de pinça pulpar da ordem de 1kg pode resultar
na transferência de uma força de 6,44 a 13,42kg para a arti(8)
culação da base do polegar .
ETIOLOGIA DA RIZARTROSE
(28)
Oberlin descreveu a evolução da articulação carpometacárpica do polegar dos animais inferiores até o homem,
ressaltando que na espécie humana há diferenças raciais no
(35)
formato da articulação basal do polegar. Pellegrini observou que a rizartrose é rara entre os asiáticos e lembra que
estudos anatômicos demonstraram a presença de uma selartrose trapézio-primeiro metacárpico mais achatada entre os
japoneses, o que permitiria a estes mobilidade maior e sem
atritos desgastantes.
A estabilidade da articulação trapézio-primeiro metacárpico é basicamente passiva e à custa de estruturas capsuloligamentares, sendo que a estrutura capsuloligamentar mais
importante, como já foi citado, é o ligamento anterior oblí220
quo, cuja inserção converge para o tubérculo palmar e ulnal
(28,33)
da base do primeiro metacárpico . A estabilidade que esses ligamentos conferem à articulação da base do polegar
pode ser comprometida por trauma, inflamação sinovial sistêmica ou por artrose sistêmica ou localizada(12) . Uma frouxidão ligamentar trapézio-primeiro metacárpico de apenas 1
a 2mm é capaz de permitir incongruência articular e concentração de pressão suficientes para deflagrar o processo de
(12)
desgaste articular . Esse desgaste articular, que se inicia
após a frouxidão articular, ocorre com maior intensidade na
(34)
faceta articular palmar do trapézio , enquanto que a faceta
dorsal é relativamente poupada, pelo menos numa fase inicial, o que explicaria talvez a eficácia da osteotomia descrita
por Wilson, que transfere a área de contato articular da base
do primeiro metacárpico para a faceta posterior preservada
(10)
do trapézio .
A artrose começa histologicamente com fibrilação da cartilagem articular, que evolui para fissura com perda de pro(18,41)
.
teoglicanos e erosão com exposição do osso subcondral
As lesões ósseas (osteófitos e cistos subcondrais) e sinoviais
são secundárias à liberação intra-articular de fragmentos de
(28)
cartilagem .
O trapézio se articula ainda com o trapezóide, com o segundo metacárpico e com o escafóide e alterações degenerativas podem afetar qualquer uma dessas articulações. Artrose nessas outras articulações tem sido relatada com elevada
(3,30,40)
, com base em estudos radiográficos. North
incidência
(27)
& Eaton mostraram, em estudo comparativo, que há grande discrepância entre os achados anatômicos e radiográficos
em função de má interpretação das radiografias. Nesse estudo, aqueles autores constataram incidência muito baixa de
artrose nas articulações trapézio-trapezóide e trapézio-segun(16)
do metacárpico. Glickel & cO l. constataram, numa série
de 18 casos de artrose trapézio-escafóide, concomitante com
artrose trapézio-primeiro metacárpico, que, após oito anos
de acompanhamento pós-operatório de cirurgia de ressecção
parcial do trapézio com interposição tendinosa, não se observou nenhum caso em que houvesse ocorrido progressão
radiográfica ou sintomática da artrose no escafóide, Sigfusson
(39)
& Lundborg , por outro lado, sugerem que os maus resultados de seus casos submetidos a tenoartroplastia possam se
dever à artrose na articulação escafotrapézio que esses casos
apresentavam pré-operatoriamente.
A rizartrose afeta predominantemente as mulheres após a
(1,12,15,36,41)
, o que faz supor uma influência hormomenopausa
(36)
nal no desenvolvimento dessa patologia .
Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 - Abril, 1995
OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA
HISTÓRIA NATURAL DA RIZARTROSE
No início, quando há apenas sinovite, o paciente apresenta dor difusa que se exacerba na manobra de torção axial
(12)
com o polegar tracionado . Com o tempo, a dor aumenta
(3,24)
de intensidade e ocorre adução antálgica do polegar . Inicialmente, essa adução é corrigível passivamente, mas com
a evolução da doença se estabelece contratura fixa da primeira comissura e subluxação da base do primeiro metacár(12,36,41)
. A preensão de grandes objetos necessita da aberpico
tura completa da primeira comissura, como, por exemplo,
para a mão se moldar em torno de uma garrafa. O déficit na
abdução do polegar é compensado parcialmente com hiperextensão progressiva da articulação metacarpofalângica, que
inicialmente também é redutível, podendo tornar-se fixa com
(3,12,36,41)
.
o agravamento da doença
OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO
Uma vez fracassado o tratamento conservador à base de
antiinflamatório não esteróide, infiltração de corticóides, imobilização e fisioterapia, existe um grande leque de opções
cirúrgicas. O elevado número de técnicas se explica em parte pelo fato de que a doença se apresenta em vários graus de
gravidade e uma técnica útil em uma fase pode não sê-lo em
outra. Além disso, alguns pacientes necessitam mais de mobilidade, outros necessitam mais de estabilidade, enquanto
outros ainda não devem permanecer imobilizados por muito
tempo. Outra razão importante para o grande número de técnicas existentes é que nenhuma até agora foi capaz de restituir plenamente a função da articulação basal do polegar ao
normal. As inúmeras técnicas cirúrgicas existentes podem
ser enquadradas em um ou mais itens da seguinte lista: 1)
(15,26)
; 2) artrodese trapézio-priressecção simples do trapézio
(4,6,7,32)
; 3) osteotomia da base do primeiro
meiro metacárpico
(10,24)
metacárpico
; 4) ressecção total ou parcial do trapézio,
(9,13,14,16,20,23,38,41)
; 5)
com interposição muscular ou tendinosa
(10-12)
; 6) ligamentoplastia com
ligamentoplastia sem ressecção
(19,38,39,42)
ressecção, sem interposição ou com interposição
; 7)
(5,18,20,22,37,40)
; 8) prótese to
prótese de silicone total ou parcial
(1,2,21,25,29)
.
t a l
A grande crítica à ressecção simples do trapézio e de que
não evitaria migração proximal do primeiro metacárpico e
conseqüente colabamento do espaço entre o primeiro metacárpico e o escafóide, com posterior recidiva da contratura
(36)
(38)
em adução . Para Schernberg , os artifícios tendinosos para
se evitar o recuo do primeiro metacárpico seriam: a) interposição com novelo de tendão, que com o tempo se achataria,
Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 – Abril, 1995
não evitando o recuo do polegar a longo prazo; b) ligamentoplastia com ressecção, que não evitaria, segundo Schernberg, o choque entre a base do primeiro metacárpico e o trapezóide a base do segundo metacárpico; c) ligamentoplastia associada com interposição de novelo tendinoso, que seria uma maneira de potencializar as vantagens das duas técnicas e adiar o colabamento da interposição e o estiramento
da ligamentoplastia.
A maior complicação das interposições com próteses de
silicone é a sinovite e os cistos de inclusão, que, de tão freqüentes após alguns anos, têm levado essa modalidade tera(18,22)
.
pêutica a uso cada vez mais restrito
A artrodese carpometacárpica, por sua vez, leva muitas
vezes à incapacidade de se aplanar completamente a mão, à
diminuição da destreza e não restitui a força de pinça aos
(4,7,14)
.
valores normais
(11,12,24)
A osteotomia ou a ligamentoplastia sem ressecção
parecem ter indicação nas fases iniciais da doença, quando
(10)
existe instabilidade sem grande desgaste articular .
As próteses totais não restituem a força de pinça aos valores normais e apresentam elevado índice de afrouxamento
asséptico da haste metacárpica e/ou de afundamento do com(2,21,25)
, além do alto
ponene trapezial com o passar do tempo
custo.
Como vimos, não há solução perfeita para o tratamento
cirúrgico da rizartrose. E portanto com expectativa conservadora que devemos analisar os resultados de cirurgia para
as patologias que afetam a articulação trapézio-primeiro me(41)
tacárpico. Concordamos com Ulson & c0 l. quando afirmam que cada caso exige determinada indicação mais apropriada e é por isso que na presente revisão incluímos casos
operados com quatro métodos diferentes.
MATERIAL
O material analisado é composto de dezesseis mãos operadas em 14 pacientes. Estão incluídos neste estudo três pacientes com quadro clínico semelhante à artrose, porém portadoras de lúpus e artrite reumatóide. Assim, a distribuição
de indicações para o tratamento cirúrgico foi a seguinte: instabilidade carpometacárpica do polegar em uma paciente portadora de lúpus eritematoso sistêmico; instabilidade carpometacárpica do polegar em duas pacientes portadoras de artrite reumatóide; fratura cominutiva do trapézio em um paciente e rizartrose nos dez pacientes restantes. Os procedimentos cirúrgicos realizados foram: artrodese de compressão pelo método do tirante com dois fios de Kirschner e cer221
A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA
(32)
clagem com fio de aço em seis mãos; artroplastia de interposição de novelo tendinoso pela técnica descrita por Froim(14)
son em seis mãos e ligamentoplastia com flap do flexor
radial do carpo, para substituir a função do ligamento ante(11,12)
,
rior oblíquo de acordo com técnica descrita por Eaton
em quatro mãos, sendo que em uma dessas se fez, além da
ligamentoplastia, a ressecção do trapézio.
A idade média do grupo como um todo foi de 52,2 anos,
variando de 32 a 70 anos. A média da idade entre os pacien tes operados por rizartrose foi de 55,7 anos, tendo variado de
47 a 70 anos. Dentre os dez pacientes operados por rizartrose, apenas um era do sexo masculino. O tempo de seguimento pós-operatório médio foi de 2,4 anos, tendo variado de
quatro meses a cinco anos. A mão dominante foi operada em
nove dos 16 casos analisados.
Fig. 1
Radiografia
com pinça em
contração máxima
demonstrando
colabamento do
espaço trapezial
e pequena
subluxação lateral
da base do
primeiro
metacárpico
sob a ação
de uma força
de compressão
axial
MÉTODO
A avaliação dos resultados constou dos seguintes parâmetros:
A) Avaliação da dor de acordo com a seguinte escala: mínima – dor ocasional ou nenhuma; moderada – dor somente
com serviços pesados; grave – dor até mesmo com serviços
leves;
B) Medida de força de preensão com a utilização de um
dinamômetro de Jamar na posição intermediária;
C) Medida de força das pinças pulpar e lateral obtidas
com a utilização de um pinch-meter (a medida dessas forças
foi comparada com a do lado não operado nos casos unilaterais e expressa em percentagem);
D) Medida do déficit de flexão avaliado pela distância
que faltava para a ponta do polegar tocar a base do dedo
mínimo;
E) Análise radiográfica pós-operatória realizada com os
achados em três incidências. A primeira foi a ântero-posterior da articulação trapézio-primeiro metacárpico, para medida do espaço entre o escafóide e a base do primeiro metacárpico, nos casos em que foi realizada a trapeziectomia. A
segunda foi a póstero-anterior da mão, para avaliar o estado
da artrodese nos casos em que se utilizou essa técnica e para
a observação de sinais de artrose peritrapezial. A terceira
incidência utilizada foi a ântero-posterior da mão, com pin(39)
ça pulpar em contração máxima . com o objetivo de se detectar instabilidade dinâmica com subluxação da base do primeiro metacárpico, quando submetido a força de compressão axial (fig. 1);
F) Medida goniométrica da abdução do polegar e da hiperextensão metacarpofalângica do polegar;
222
G) Opinião do paciente quanto à função, estética, satisfação com a cirurgia realizada e queixas.
RESULTADOS
A) Dor
Os resultados, conforme a dor. foram os seguintes:
1) Conforme o tipo de cirúrgia – Das seis artroplastias de
interposição com novelo tendinoso, quatro apresentavam dor
classificada como mínima, uma, dor moderada e uma, dor
grave. Das seis artrodeses de compressão, cinco apresentaram dor mínima e uma, dor moderada. Dos três casos de
ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, um apresentava
dor mínima e os outros dois, dor moderada. O paciente submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio apresentava dor classificada como mínima na avaliação final (tabela 1).
2) Conforme a patologia – Dos onze casos de rizartrose
analisados, sete tinham dor mínima, três, dor moderada e um
apresentou dor classificada como grave. Os três casos de portadores de artrite reumatóide apresentavam dor mínima, a
portadora de lúpus eritematoso sistêmico mostrava dor moderada e o pacicnte vítima de fratura do trapézio, dor mínima (tabela 1).
Rev Bras Ortop – Vol. 31, Nº 4 – Abril, 1995
OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA
B) Força de preensão
A força de preensão nos seis casos submetidos à artroplastia de interposição tendinosa foi, em média, de 19,9kg, alcançando 72,36% do lado não operado, que foi, em média,
de 27kg. Nos seis casos submetidos à artrodese, a força média de preensão foi de 17,8kg ou 76,4% do lado não operado,
que apresentou força de preensão média de 23,3kg (tabela
2). A força de preensão do caso submetido à ligamentoplastia com ressecção, que era de um paciente do sexo masculino, foi de 30kg no lado operado ou 75% do lado não operado, que era de 40kg. Dentre os três pacientes submetidos à
ligamentoplastia sem ressecção, está o caso da paciente porTABELA 1
Dor: resultados conforme a técnica
Mínima
Moderada
4
5
2
1
1
2
1
68,75%
25%
6,25%
Artropl. de interposição
Artrodese
Ligamentoplastia
Total
Grave
–
–
Dor: resultados conforme a patologia
Mínima
Moderada
7
3
1
3
—
Rizartrose
Artrite reumatóide
Outras
1
Grave
1
–
–
TABELA 2
Comparação de resultados da força
de preensão e de pinça lateral
1)
Kleinmann (19) - 1991
Ligamentoplastia
(6)
2 ) B a m b e r g e r - 1992
Artrodese
(5)
3) Amadio - 1982
Artroplastia de interposição
(9)
4) Dell - 1987
Artroplastia de
Pinça lateral - “valor igual ao
Iado não operado”
P r e e n s ã o - 25kg
pinça lateral - 4,6kg
P r e e n s ã o - 18,8kg
interposição
Pinça lateral - 4,7kg
P r e e n s ã o - 22kg
interposição
Pinça lateral - 3,2kg
Preensão - 1 4 k g
(23)
5) Menon - 1981
Artroplastia de
Pinça lateral - 5,1kg
P r e e n s ã o - 18,8kg
6) Pardini - 1994
Valores médios dos casos de
artroplastia de interposição
Pinça lateral - 4,3kg
P r e e n s ã o - 19,9kg
(72,3% do Iado não operado)
7) Pardini - 1994
Valores médios dos casos de
artrodese
carpometacárpica
Pinça lateral - 5,4kg
Preensão - 17,8kg
(76,4% do Iado não operado)
Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 – Abril. 1995
tadora de lúpus eritematoso sistêmico, que apresentava luxação interfalângica e deformidade em botoeira no polegar
do lado não operado, fazendo com que as forças de preensão
e pinça nessa mão estivessem muito comprometidas; por isso,
apresentaremos apenas a média de força de preensão e pinça
dos outros dois casos. Nestes dois casos, a força média de
preensão foi de 31,5kg no lado operado e de 27kg no lado
não operado, ou seja, 15,74% de força a mais no lado operado, que era o dominante nos dois casos.
C) Pinça pulpar e pinça lateral
As forças de pinça pulpar e de pinça lateral médias nos
seis casos submetidos à artroplastia de interposição tendinosa
foram de, respectivamente, 4,3kg e 4kg no lado operado, ou
seja, 63,7% e 76,9% da média do lado não operado, que foi
de 6,75kg e 5,2kg, respectivamente. Dentre os seis casos submetidos à artrodese, os resultados encontrados foram de 5,4kg
e 4,8kg para pinça lateral e pinça pulpar no lado operado e
6,6kg e 6,4kg no lado não operado, ou seja, 81,8% e 75%,
respectivamente (tabela 2). Os valores médios de pinça pulpar e de pinça lateral nos dois casos de ligamentoplastia sem
ressecção operados por rizartrose foram de 7,48kg e 6,40kg,
o que representou 155,18% e 109,40% do lado não operado
(que eram 4,82kg e 5,85kg, respectivamente). Para o caso
submetido a ligamentoplastia com ressecção, os valores das
pinças lateral e pulpar do lado operado ficaram em 6,6kg e
5,5kg, respectivamente, 65,3% e 68,75% dos valores do lado
não operado, que foram de 10,1kg e 8kg.
D) Déficit de flexão
Sete mãos operadas, sendo três com artrodese e quatro com
artroplastia de interposição com novelo tendinoso, apresentaram déficit de flexão que variou de 0,5cm a 4cm.
E) Análise radiográfica
A altura média do espaço trapezial, medida na incidência
ântero-posterior da articulação carpometacárpica do polegar
nos casos submetidos a artroplastia de interposição, era, préoperatoriamente, de 9,4mm; no pós-operatório, ficou em
2,16mm. O colabamento médio foi de 76,5%, tendo variado
de 62,5 a 87,5% (tabela 3). No caso submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio, o colabamento foi de 80%
da altura do espaço trapezial, que passou de 10mm no pré
operatório para 2mm no pós-operatório.
No que se refere à estabilidade carpometacárpica do polegar após as cirurgias de partes moles, observou-se subluxação lateral da base do primeiro metacárpico na radiografia
em incidência ântero-posterior da mão com pinça pulpar em
contração máxima em três casos, sendo um de ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, um de ligamentoplastia
223
A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA
com ressecção do trapézio e um de artroplastia de interposição com novelo tendinoso.
Todas as seis mãos submetidas a artrodese apresentavam
esclerose subcondral na articulação escafotrapézio, porém
sem nenhuma repercussão clínica até o momento da avaliação final.
F) Medida angular
A abdução pós-operatória média, medida com o goniômetro nos casos submetidos à trapeziectomia, foi de 57,8°, tendo variado de 35 a 90°.
A hiperextensão metacarpofalângica do polegar pós-operatória nos três casos de rizartrose submetidos à artrodese
carpometacárpica foi, em média, de 40°, tendo variado de 35
a 50°. Nos pacientes submetidos a procedimentos em partes
moles para o tratamento de rizartrose, a hiperextensão metacarpofalângica foi, em média, de 12,5°, tendo variado de 0 a
35°; portanto, a artrodese carpometacárpica predispõe à hiperextensão metacarpofalângica do polegar.
G) Avaliação subjetiva
Nenhum paciente se queixou de diminuição da primeira
comissura, de encurtamento do polegar ou de dor na articulação metacarpofalângica do polegar.
Dos seis casos de artrodese carpometacárpica do polegar,
três referiram queixas de incapacidade para aplanar a mão
contra uma superfície.
Uma paciente submetida a artrodese teve, como complicação de migração dos fios de Kirschner, lesão dos flexores
TABELA 3
Comparação de resultados da altura do espaço trapezial
pós-artroplastia de interposição e Iigamentoplastia
com ressecção do trapézio
(9)
1) Dell - 1987 - 2,1mm
Artroplastia de interposição
tendinosa
Não especifica a incidência radiográfica em que a medida foi feita. Seguimento médio de 22,5 meses.
(23)
2) M e n o n - 1981 “variou de 1-6mm”
Artroplastia de interposição
tendinosa
Não especifica a incidência radiográfica em que a medida foi feita. Seguimento médio de 44 meses,
(17)
3) Goffin - 1990 - 2,7mm
Ligamentoplastia
Medida feita na incidência pósteroanterior de Kapandji após seguimento mínimo de 24 meses.
(36)
4) Saffar - 1990 - 2,5mm
Ligamentoplastia
Medida feita na incidência pósteroanterior de Kapandji após seguimento médio de 64 meses.
5) Pardini - 1994 - 2,16mm
Artroplastia de interposição
tendinosa
Medida na incidência ântero-posterior da articulação carpometacárpica
do polegar após seguimento médio
de 28 meses.
224
superficial e profundo do indicador e profundo do dedo médio.
Quatro pacientes referiram parestesia na região dorsorradial da mão, sendo três após artroplastia de interposição com
novelo tendinoso e um após ligamentoplastia.
Quanto à satisfação com o resultado em função da cirurgia realizada, dos seis casos de pacientes submetidos à artroplastia de interposição com novelo tendinoso, três estão satisfeitos. Dos seis casos de artrodese de compressão, quatro
estão satisfeitos e dois, insatisfeitos. Dentre os três casos de
ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, dois ficaram satisfeitos e um, insatisfeito. O paciente submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio está satisfeito com o resultado.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes submetidos a artrodese da articulação carpometacárpica do polegar ficou satisfeita com o resultado final, o que está de acordo com os achados encontra(6)
dos por Bamberger & col. . A dificuldade em aplanar a mão
completamente, presente em três casos, e problemas relacionados com a migração de fios de Kirschner em dois (fig.
2) demonstram que a artrodese é procedimento que exige um
máximo de precisão no posicionamento do trapézio e do primeiro metacárpico. Em função da necessidade de se usar material de síntese, a artrodese de compressão encerra em si um
potencial de morbidade maior do que os procedimentos em
partes moles. Isso talvez explique a baixa popularidade da
artrodese encontrada em estudo multicêntrico de revisão de
(29)
cirurgias para rizartrose feito por Oberlin , que só encontrou três casos de artrodese entre 336 casos operados.
A hiperextensão metacarpofalângica do polegar, maior no
grupo submetido a artrodese, se explica pelo esperado aumento compensatório da mobilidade nas articulações vizi(4,6)
nhas à articulação artrodesada . E também uma forma de
compensar a pouca mobilidade na articulação trapézio-escafóide.
(26)
Murley , em 1960, já citava a lesão do nervo sensitivo
radial como complicação do acesso cirúrgico à articulação
trapézio-metacárpica do polegar. Essa complicação ocorreu
em quatro casos da presente série e não pode ser imputada
como complicação dos métodos.
A ligamentoplastia e a interposição de novelo tendinoso
após a trapeziectomia teriam por objetivo evitar a telescopa(37)
gem do primeiro raio , mas os casos da presente série, as(36)
(23)
sim como os de Saffar & col. , Menon & col. , Goffin &
(17)
(9)
Saffar e Dell & Muniz , apresentaram colapso acentuado
Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 - Abril, 1995
OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA
B) Força de preensão
A força de preensão nos seis casos submetidos à artroplastia de interposição tendinosa foi, em média, de 19,9kg, alcançando 72,36% do lado não operado, que foi, em média,
de 27kg. Nos seis casos submetidos à artrodese, a força média de preensão foi de 17,8kg ou 76,4% do lado não operado,
que apresentou força de preensão média de 23,3kg (tabela
2). A força de preensão do caso submetido à ligamentoplastia com ressecção, que era de um paciente do sexo masculino, foi de 30kg no lado operado ou 75% do lado não operado, que era de 40kg. Dentre os três pacientes submetidos à
ligamentoplastia sem ressecção, está o caso da paciente porTABELA 1
Dor: resultados conforme a técnica
Mínima
Moderada
4
5
2
1
1
2
1
68,75%
25%
6,25%
Artropl. de interposição
Artrodese
Ligamentoplastia
Total
Grave
–
–
Dor: resultados conforme a patologia
Mínima
Moderada
7
3
1
3
—
Rizartrose
Artrite reumatóide
Outras
1
Grave
1
–
–
TABELA 2
Comparação de resultados da força
de preensão e de pinça lateral
1)
Kleinmann (19) - 1991
Ligamentoplastia
(6)
2 ) B a m b e r g e r - 1992
Artrodese
(5)
3) Amadio - 1982
Artroplastia de interposição
(9)
4) Dell - 1987
Artroplastia de
Pinça lateral - “valor igual ao
Iado não operado”
P r e e n s ã o - 25kg
pinça lateral - 4,6kg
P r e e n s ã o - 18,8kg
interposição
Pinça lateral - 4,7kg
P r e e n s ã o - 22kg
interposição
Pinça lateral - 3,2kg
Preensão - 1 4 k g
(23)
5) Menon - 1981
Artroplastia de
Pinça lateral - 5,1kg
P r e e n s ã o - 18,8kg
6) Pardini - 1994
Valores médios dos casos de
artroplastia de interposição
Pinça lateral - 4,3kg
P r e e n s ã o - 19,9kg
(72,3% do Iado não operado)
7) Pardini - 1994
Valores médios dos casos de
artrodese
carpometacárpica
Pinça lateral - 5,4kg
Preensão - 17,8kg
(76,4% do Iado não operado)
Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 – Abril. 1995
tadora de lúpus eritematoso sistêmico, que apresentava luxação interfalângica e deformidade em botoeira no polegar
do lado não operado, fazendo com que as forças de preensão
e pinça nessa mão estivessem muito comprometidas; por isso,
apresentaremos apenas a média de força de preensão e pinça
dos outros dois casos. Nestes dois casos, a força média de
preensão foi de 31,5kg no lado operado e de 27kg no lado
não operado, ou seja, 15,74% de força a mais no lado operado, que era o dominante nos dois casos.
C) Pinça pulpar e pinça lateral
As forças de pinça pulpar e de pinça lateral médias nos
seis casos submetidos à artroplastia de interposição tendinosa
foram de, respectivamente, 4,3kg e 4kg no lado operado, ou
seja, 63,7% e 76,9% da média do lado não operado, que foi
de 6,75kg e 5,2kg, respectivamente. Dentre os seis casos submetidos à artrodese, os resultados encontrados foram de 5,4kg
e 4,8kg para pinça lateral e pinça pulpar no lado operado e
6,6kg e 6,4kg no lado não operado, ou seja, 81,8% e 75%,
respectivamente (tabela 2). Os valores médios de pinça pulpar e de pinça lateral nos dois casos de ligamentoplastia sem
ressecção operados por rizartrose foram de 7,48kg e 6,40kg,
o que representou 155,18% e 109,40% do lado não operado
(que eram 4,82kg e 5,85kg, respectivamente). Para o caso
submetido a ligamentoplastia com ressecção, os valores das
pinças lateral e pulpar do lado operado ficaram em 6,6kg e
5,5kg, respectivamente, 65,3% e 68,75% dos valores do lado
não operado, que foram de 10,1kg e 8kg.
D) Déficit de flexão
Sete mãos operadas, sendo três com artrodese e quatro com
artroplastia de interposição com novelo tendinoso, apresentaram déficit de flexão que variou de 0,5cm a 4cm.
E) Análise radiográfica
A altura média do espaço trapezial, medida na incidência
ântero-posterior da articulação carpometacárpica do polegar
nos casos submetidos a artroplastia de interposição, era, préoperatoriamente, de 9,4mm; no pós-operatório, ficou em
2,16mm. O colabamento médio foi de 76,5%, tendo variado
de 62,5 a 87,5% (tabela 3). No caso submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio, o colabamento foi de 80%
da altura do espaço trapezial, que passou de 10mm no pré
operatório para 2mm no pós-operatório.
No que se refere à estabilidade carpometacárpica do polegar após as cirurgias de partes moles, observou-se subluxação lateral da base do primeiro metacárpico na radiografia
em incidência ântero-posterior da mão com pinça pulpar em
contração máxima em três casos, sendo um de ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, um de ligamentoplastia
223
A.G. PARDINI JR. & E.A. VILLELA
com ressecção do trapézio e um de artroplastia de interposição com novelo tendinoso.
Todas as seis mãos submetidas a artrodese apresentavam
esclerose subcondral na articulação escafotrapézio, porém
sem nenhuma repercussão clínica até o momento da avaliação final.
F) Medida angular
A abdução pós-operatória média, medida com o goniômetro nos casos submetidos à trapeziectomia, foi de 57,8°, tendo variado de 35 a 90°.
A hiperextensão metacarpofalângica do polegar pós-operatória nos três casos de rizartrose submetidos à artrodese
carpometacárpica foi, em média, de 40°, tendo variado de 35
a 50°. Nos pacientes submetidos a procedimentos em partes
moles para o tratamento de rizartrose, a hiperextensão metacarpofalângica foi, em média, de 12,5°, tendo variado de 0 a
35°; portanto, a artrodese carpometacárpica predispõe à hiperextensão metacarpofalângica do polegar.
G) Avaliação subjetiva
Nenhum paciente se queixou de diminuição da primeira
comissura, de encurtamento do polegar ou de dor na articulação metacarpofalângica do polegar.
Dos seis casos de artrodese carpometacárpica do polegar,
três referiram queixas de incapacidade para aplanar a mão
contra uma superfície.
Uma paciente submetida a artrodese teve, como complicação de migração dos fios de Kirschner, lesão dos flexores
TABELA 3
Comparação de resultados da altura do espaço trapezial
pós-artroplastia de interposição e Iigamentoplastia
com ressecção do trapézio
(9)
1) Dell - 1987 - 2,1mm
Artroplastia de interposição
tendinosa
Não especifica a incidência radiográfica em que a medida foi feita. Seguimento médio de 22,5 meses.
(23)
2) M e n o n - 1981 “variou de 1-6mm”
Artroplastia de interposição
tendinosa
Não especifica a incidência radiográfica em que a medida foi feita. Seguimento médio de 44 meses,
(17)
3) Goffin - 1990 - 2,7mm
Ligamentoplastia
Medida feita na incidência pósteroanterior de Kapandji após seguimento mínimo de 24 meses.
(36)
4) Saffar - 1990 - 2,5mm
Ligamentoplastia
Medida feita na incidência pósteroanterior de Kapandji após seguimento médio de 64 meses.
5) Pardini - 1994 - 2,16mm
Artroplastia de interposição
tendinosa
Medida na incidência ântero-posterior da articulação carpometacárpica
do polegar após seguimento médio
de 28 meses.
224
superficial e profundo do indicador e profundo do dedo médio.
Quatro pacientes referiram parestesia na região dorsorradial da mão, sendo três após artroplastia de interposição com
novelo tendinoso e um após ligamentoplastia.
Quanto à satisfação com o resultado em função da cirurgia realizada, dos seis casos de pacientes submetidos à artroplastia de interposição com novelo tendinoso, três estão satisfeitos. Dos seis casos de artrodese de compressão, quatro
estão satisfeitos e dois, insatisfeitos. Dentre os três casos de
ligamentoplastia sem ressecção do trapézio, dois ficaram satisfeitos e um, insatisfeito. O paciente submetido à ligamentoplastia com ressecção do trapézio está satisfeito com o resultado.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes submetidos a artrodese da articulação carpometacárpica do polegar ficou satisfeita com o resultado final, o que está de acordo com os achados encontra(6)
dos por Bamberger & col. . A dificuldade em aplanar a mão
completamente, presente em três casos, e problemas relacionados com a migração de fios de Kirschner em dois (fig.
2) demonstram que a artrodese é procedimento que exige um
máximo de precisão no posicionamento do trapézio e do primeiro metacárpico. Em função da necessidade de se usar material de síntese, a artrodese de compressão encerra em si um
potencial de morbidade maior do que os procedimentos em
partes moles. Isso talvez explique a baixa popularidade da
artrodese encontrada em estudo multicêntrico de revisão de
(29)
cirurgias para rizartrose feito por Oberlin , que só encontrou três casos de artrodese entre 336 casos operados.
A hiperextensão metacarpofalângica do polegar, maior no
grupo submetido a artrodese, se explica pelo esperado aumento compensatório da mobilidade nas articulações vizi(4,6)
nhas à articulação artrodesada . E também uma forma de
compensar a pouca mobilidade na articulação trapézio-escafóide.
(26)
Murley , em 1960, já citava a lesão do nervo sensitivo
radial como complicação do acesso cirúrgico à articulação
trapézio-metacárpica do polegar. Essa complicação ocorreu
em quatro casos da presente série e não pode ser imputada
como complicação dos métodos.
A ligamentoplastia e a interposição de novelo tendinoso
após a trapeziectomia teriam por objetivo evitar a telescopa(37)
gem do primeiro raio , mas os casos da presente série, as(36)
(23)
sim como os de Saffar & col. , Menon & col. , Goffin &
(17)
(9)
Saffar e Dell & Muniz , apresentaram colapso acentuado
Rev Bras Ortop – Vol. 30, N° 4 - Abril, 1995
OSTEOARTRITE CARPOMETACÁRPICA DO POLEGAR: ESTUDO COMPARATIVO ENTRE ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO TENDINOSA, ARTRODESE E LIGAMENTOPLASTIA
Fig. 3- Espaço trapezial após tenoartroplastia de interposição. A) Perfil
do polegar B) Póstero-anterior do polegar. C) Ântero-posterior do polegar.
Fig. 2
Radiografia de
pós-operatório
tardio de artrodese
carpometacárpica
do polegar; em que
se pode observar
a hiperextensão
metacarpofalângica
e a migração
proximal dos fios
de Kirschner
do espaço trapezial (tabela 3). Embora dependendo da incidência radiológica utilizada para se medir o colapso do espaço trapezial o resultado possa variar muito (fig. 3). ainda
assim, com qualquer critério que se use, o colapso do espaço
trapezial foi considerável. A insatisfação com essa magnitu(19,39,42)
a desende de colabamento tem levado alguns autores
volverem novos tipos de ligamentoplastias.
Em termos de força de pinça e de preensão, nossos resul(5,6,9,
tados foram semelhantes aos obtidos por outros autores
19,23)
, que usaram técnicas operatórias semelhantes (tabela 2).
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