Conceitos de normalidade da visao

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Conceito de Normalidade da Visão
O olho é responsável pela aquisição de
aproximadamente
80%
do
conhecimento
humano. Qualquer deficiência neste órgão,
portanto, compromete o desenvolvimento das
aptidões intelectuais e psicomotoras. Como
consequência, fica comprometido também o
desempenho escolar e profissional do indivíduo.
Pode-se descrever o processo em que se desenvolve a visão, desde o momento do
contato com a luz, até a interpretação desta imagem, na sequência seguinte.
a) o olho recebe os impulsos
b) as vias ópticas os transmitem
c) o córtex visual interpreta
É neste último momento que o indivíduo "vê" o objeto. Conclui-se, assim, que para o
indivíduo ter uma visão normal, deve possuir toda esta via óptica intacta funcional e
anatomicamente.
Todos nascemos com pouca visão. A acuidade visual, estatisticamente normal de um
recém-nascido é de 0,03%. Esta acuidade irá se desenvolver paulatina e harmonicamente
até atingir em torno dos quatro a cinco anos sua plenitude, se tudo for se processando
sem contratempos.
O desenvolvimento da visão vai se processando em paralelo, de forma interativa com os
demais sentidos e com o desenvolvimento motor. Cada um dos sentidos colabora com o
outro como parceiro e co-responsável.
Destaca-se, assim, a visão como elemento prioritário neste processo. Ele é o sentido que
está constanteme sendo estimulado. É através da visão, principalmente, que o homem
recebe as informações do meio-ambiente, interage e estabelece relações com ele.
É bom destacar, neste momento, que a visão é proporcionada pela captação das imagens
de cada um dos olhos separadamente. É necessário que ambos os olhos estejam em
perfeito funcionamento para possibilitar seu uso simultâneo e harmônico. Em outras
palavras, é necessária uma perfeita visão monocular (de cada olho) para que seja possível
uma visão binocular.
A normalidade da visão monocular pode ser detectada pela aferição da acuidade visual,
que significa a quantidade que o indivíduo enxerga, num padrão estatístico convencional.
A visão binocular já é mais difícil de ser observada, pois exige a aplicação de testes mais
específicos, em consultórios de profissionais da área.
Se a baixa de visão é significativa, é mais fácil ser notada, muitas vezes até pela própria
criança, ou então, pelos pais, professores ou responsáveis. Já as pequenas baixas visuais,
quase tão prejudiciais quanto as grandes, exigem uma atenção especial, pois podem
passar despercebidas.
-Principais Deficiências Visuais
De forma sintética e simplificada as principais deficiências visuais são divididas em três
grupos:
No primeiro grupo poderíamos incluir afecções oculares que são potencialmente mais
sérias,
pois
podem
causar
perdas
visuais
principalmente se não diagnosticadas a tempo.
São elas:
- Anomalias de desenvolvimento
- Infecções transplacentárias
- Infecções neonatais
- Traumatismos
- Glaucoma congênito
significativas,
algumas
irreversíveis,
- Catarata congênita
- Retinopatias
No segundo grupo incluiríamos afecções oculares de maior prevalência na infância e que,
não raramente, estão associadas. São elas o estrabismo, os vícios refracionais mais
significativos e, como consequência de cada um ou de ambos, a ambliopia. Tais
alterações podem ser percebidas pelo exame da acuidade visual simples e pela
observação dos movimentos oculares, executados até mesmo pelos pais ou professores.
Estrabismo
É um distúrbio da posição de um olho em relação ao outro provocando uma incapacidade
do seu uso simultâneo, comumente levando a uma baixa visual de um dos olhos.
O estrabismo é uma anomalia que causa muito transtorno na vida da criança. Sob o
aspécto funcional, pode provocar perda da visão por falta de uso. A isto denomina-se
ambliopia. Muitas vezes, o estrabismo está aliado a um vício de refração (miopia,
hipermetropia, astigmatismo). Como se registrou anteriormente, a visão se desenvolve até
os quatro ou cinco anos, o que determina uma urgência no diagnóstico e tratamento
adequado.
A criança estrábica, além de submeter-se a um incomôdo tratamento, enfrenta o estigma
do "olho torto", altamente discriminatório entre os companheiros.
Um dos tratamentos utilizados para recuperar a visão do olho amblíope (o que abaixou a
visão) é a oclusão do olho bom (tamponamento). Isto é traumático, estético e
funcionalmente, visto que a criança é obrigada a utilizar o olho de menor visão.
É desnecessário enfatizar as consequências negativas no processo de aprendizagem e no
desenvolvimento desta criança como um todo.
Ambliopia
A ambliopia, de acordo com PARANHOS (1995), "é classicamente definida como baixa de
visão em um olho organicamente perfeito, em que o mais acurado exame oftalmoscópico e
os meios transparentes nada revele que a justifique". Porém, há hoje a "tendência de se
utilizar a expressão em sentido mais amplo, quando se deseja aludir a qualquer baixa da
visão funcional ou orgânica". Lembra ainda o autor que, "como o paciente amblíope não
tem, normalmente, consciência de sua situação e, como a prevenção está diretamente
relacionada à precocidade do diagnóstico, é extremamente importante a triagem neste
sentido".
O tratamento, como já foi apontado anteriormente, é feito com a oclusão do olho bom,
podendo ser associado à prescrição de óculos e estimulação visual. Tal procedimento só
poderá ocorrer sob a supervisão rigorosa do oftalmologista, acompanhado, via de regra,
de uma ortoptista, num trabalho integrado.
O teste de acuidade visual, que poderá ser realizado por professores, consiste,
basicamente, da identificação das crianças amblíopes. Ao encaminharem as crianças ao
oftalmologista, os professores estarão, de forma efetiva, colaborando para a prevenção
desta anomalia e proporcionando ao seu aluno, a chance de um desenvolvimento
somático, psíquico mental pleno. Pois, vale ressaltar, "a criança deficiente visual pode ter
diferentes graus de retardo no seu desenvolvimento neuropsicomotor, independente de ser
portador de outras deficiências físicas, mentais ou sensoriais"
Vícios de Refração
Miopia
Traduz uma baixa visual para longe que o olho humano não consegue compensar. Sua
correção se faz com o uso de lentes negativas.
Hipermetropia
É um defeito que o olho humano consegue compensar, dentro de alguns limites (inclusive
de idade). Manifesta-se mais na visão de perto, e é passível de correção com o uso de
lentes positivas. Pode provocar ainda sintomas como dor de cabeça, prguiça para ler, e
outros, que caracterizam a "astenopia" (fadiga visual), que serão discutidos mais adiante.
Astigmatismo
Mais comumente associado a alguns dos vícios acima relatados, podendo, porém, existir
isoladamente. Dependendo do seu valor, pode se traduzir ainda por baixa visual em
qualquer distância. Também pode provocar sintomas de astenopia, além de fotofobia
(aversão à luz).
Este segundo grupo de afecções oculares é o maior beneficiado pelo exame preventivo.
Não raramente, a baixa de visão é menos acentuada e muitas vezes passa despercebida
até pela própria criança.
Na maioria das vezes, o que se nota são apenas os efeitos deste mal, por exemplo, um
comprometimento do desenvolvimento sensório-motor, psíquico e intelectivo da criança.
As manifestações e consequências que a doença acarreta como irritabilidade, falta de
atenção, dificuldade de sociabilidade (principalmente no caso dos estrábicos), preguiça
para ler ou estudar, desatentação, entre tantos outros, interferem na aprendizagem. A falta
de integração, o baixo rendimento, e pequena produtividade da criança podem ser
provocadas pelas anomalias do segundo grupo.
No terceiro grupo estão incluidas as deficiências visuais mais sutis, mas nem por isto
menos prejudiciais. É preciso lembrar que enxergar bem somente não basta. É comum
crianças com pequenos vícios de refração (pequenas hepermetropias ou astigmatismo)
apresentarem visão normal em um teste de acuidade visual. Mas isto às custas de um
esforço constante. O portador das afecções desse grupo poderá apresentar dor de
cabeça, vermelhidão nos olhos, coceira, caspa nos cílios, enjôo de estômago, tontura, dor
nos olhos, lacrimejamento, ardor - sintomas astenopeicos, consequência do esforço
constante para compensar o vício refracional. Podem também acontecer preguiça para
estudar ou ler (já que este ato vai provocar toda aquela série de incômodos), mau
desempenho
escolar,
falta
de
atenção,
irritabilidade,
Fazem parte deste grupo:
- Insuficiência de convergência
- Forias
- Hipermetropias médias ou pequenas
- Astigmatismos pequenos
-Necessidade de Avaliação da Acuidade Visual
dispersão
e
agitação.
Desnecessário afirmar a necessidade da avaliação da normalidade visual das crianças,
sobretudo, antes da pré-escola. Isto porque, não é demais repetir, a visão se desenvolve
mais significativa e aceleradamente até os quatro ou cinco anos de idade.
Caso não sejam identificadas as deficiências até essa faixa etária, dependendo da
gravidade,
a
recuperação
do
sentido
da
visão
poderá
não
se
efetivar.
Se a ambliopia é descoberta precocemente, em idade pré-escolar, há uma chance muito
grande de recuperação visual. Ao passo que após os seis anos dificilmente obtém-se
sucesso. Por isso, nunca é demais insistir na importância da precocidade da descoberta e
da orientação de cada caso.
A criança muito raramente tem consiência de seu problema.
Neste sentido, é indispensável a atenção dos pais, familiares, pedagogos, professores
nesta descoberta. Para isto, o correto seria uma consientização geral da população,
através de campanhas educativas em escolas, postos de saúde, meios de comunicação e
outros mecanismos explorados pela mídia.
Propostas Alternativas
A observação constitui o primeiro passo para a detecção do problema. Assim, pais ou
professores,
quando
atentos
ao
comportamento
da
criança,
podem
perceber
precocemente a existência de um problema visual.
Além disso, para a orientação dos professores, pretende-se aqui sugerir alguns testes
usados comumente por oftalmologistas ou ortoptistas.
1 - O primeiro deles, o mais simples e usado via de regra para crianças menores de quatro
anos é o Teste da Oclusão. Se a criança tem baixa da acuidade visual em um dos olhos,
ela reagirá imediatamente à oclusão do olho bom, tentando remover o oclusor ou
chorando. Caso a criança tenha boa visão em ambos os olhos, ela não reagirá à oclusão
de nenhum deles.
2 - Uma outra opção, para crianças maiores de quatro anos, são as cartelas com
figurinhas infantis, desenhadas segundo um padrão óptico preestabelecido, dispostas em
ordem decrescente de tamanho e para as quais haverá uma acuidade visual respectiva.
3 - Ainda para crianças maiores de quatro anos, é usado o teste do "E". Usa-se uma tabela
com a letra "E" em diferentes tamanhos e posições, segundo um padrão óptico
preestabelecido, para os quais também haverá uma acuidade visual respectiva, que o
paciente irá informando "para que lado estão voltadas as pernas do "E".
O teste com as tabelas de acuidade visual é muito simples. Basta posicionar a criança a
seis metros de distância da tabela (essa distância pode variar conforme as instruções da
tabela) e pedir para que ela vá dizendo que figura vê, ou para que lado estão "as três
perninhas da letra "E", um olho de cada vez. Aqui um detalhe importante: é comum que a
criança não tape o olho corretamente, principalmente se enxerga mal com um deles, na
tentativa de "acertar as perguntas feitas pelo examinador". É muito importante que o
examinador esteja atento a isso e explique para a criança que não há punição alguma,
caso ela erre. Vale lembrar ainda que:
- Deve-se realizar o exame no início do ano letivo
- Nem sempre as crianças que se saem mal no teste têm, de fato, algum problema visual.
Pode ser o caso da falta de treinamento, falta de costume, inibição, etc.
- O teste normal não descarta, por sua vez, problemas visuais mais sutis, como já
descritos
anteriormente,
que
também
podem
afetar
o
rendimento
do
aluno.
- Na dúvida, deve-se sempre encaminhar ao médico oftalmologista.
O benefício que os professores alcançarão ao terem em suas salas crianças plenamente
aptas para desenvolver um trabalho pedagógico produtivo, é indiscutivelmente maior que o
esforço por eles despendidos.
Esta primeira proposta alternativa, ou seja, a iniciativa partindo do professor para efetivar a
pesquisa da normalidade visual é, sem dúvida mais trabalhosa e sabe-se muitas vezes de
difícil execução. Por isto, a sugestão de uma outra proposta.
A segunda alternativa é muito mais simples. Esta envolverá apenas a vontade de executar
um trabalho responsável, consciente, que certamente todo professor não se furtará em
fazer. Consiste na "observação". Ressalta-se o compromisso que os educadores devem
ter em se manterem atentos a quaisquer sinais indicadores de deficiência visual, inclusive
aqueles que a princípio não pareçam ser acusados pelos olhos, como, por exemplo,
irritabilidade, desatenção, dor de cabeça e preguiça para ler.
Ao ser identificado o aluno, o professor deverá esclarecer os pais, de forma convincente,
sobre a necessidade do exame oftalmológico. Neste momento tem que prevalecer o bom
senso, sem assustá-los, ao mesmo tempo cobrando um providência. Inclusive, solicitando
ao médico um laudo relatando se encontrou algum problema, que providências serão
tomadas e se tem sugestões a dar. Após o conhecimento da situação do aluno, será muito
mais fácil ajuda-lo a vencer suas dificuldades.
É desejável, se não imprescindível, que todo pedagogo conheça, ao menos de forma
objetiva, tudo que possa interferir nesse processo de integração da criança ao meio, de
forma completa.
-Pterígio
Massa fibro vascular em forma de triângulo com a base na conjuntiva e vértice na córnea
mais comumente no canto interno do olho.
É descrito popularmente como: "uma carne vermelha que nasce no branco do olho indo
para o seu centro.
O pterígio ocorre em todos os lugares do mundo porém é muito mais comum nas regiões
equatoriais onde chega a ser 10(dez) vezes mais comum que em lugares frios. Também
intervém o tipo de atividade da pessoa - trabalhadores ao ar livre, soldadores, todos
expostos a altos níveis de ultra violeta. Corrobora esta suspeita uma estatística mostra que
usuários de óculos (com proteção ultra violeta) têm 5 vezes menos pterígio do que os que
não usam óculos.
A hereditariedade tem alguma importância no surgimento do pterígio que acontece
principalmente entre os 20 e 49 anos de idade.
Sintomas:
fotofobia
(desconforto
em
ambientes
claros,
iluminados)
irritação,
lacrimejamentos, baixa visual nos casos mais avançados e o componente estético, olhos
vermelhos (a pessoa parece estar drogada) etc.
Tratamento clínico - bem no início quando não surgiram ainda os sintomas acima
descritos - o uso de óculos com filtro ultra violeta, colírios lubrificantes e mudança de
hábitos, como evitar "fumaça", podem paralizar a evolução do pterígio.
Tratamento Cirúrgico: é o único que consegue eliminar a afecção e estará indicado toda
vez que os sintomas acima forem significativos para o paciente. No entanto cabe uma
observação importante: a cirurgia de pterígio em qualquer hipótese não pode ser encarada
levianamente. Não deve ser nunca uma "raspagenzinha". Há uma significativa tendência a
nascer de novo tanto maior quanto mais inadequada for a abordagem cirúrgica.
Em todo caso inclusive no tratamento clínico só o médico-oftalmologista estará apto a
decidir a conduta adequada.
-Córnea
A córnea é um tecido transparente que recobre a parte mais externa do olho sendo
responsável por 74% do poder dióptrico ("grau") do olho. A córnea pode ser comprometida
por diversas doenças sistêmicas tais como:
1- Reumáticas
2- Metabólicas
3- Hematológicas
4- Dermatológicas
5- Nutricionais
6- Inflamatórias
7- Infecciosas
8- Uso de medicações para tratar doença sistêmica
Algumas doenças corneanas têm causa genética e outras estão associadas ao
envelhecimento. A córnea também pode ser acometida por processos infecciosos
causados por bactérias, fungos, virus ou protozoários. Estes casos precisam de
diagnóstico e tratamento precoces para evitar cicatrizes graves, perda da visão e até
mesmo do olho.
Uma alteração corneana muito comum é o ceratocone. Até hoje não se sabe exatamente o
que causa esta alteração. A doença geralmente inicia-se na puberdade e progride por um
período de 10 a 20 anos.
A velocidade de progressão é variável. O afinamento e a protrusão da córnea levam a
miopia e astigmatismo com conseqüente baixa da visão. Não existe tratamento para evitar
a progressão da doença.
Óculos e lentes de contato são utilizados para melhorar a visão. A cirurgia é reservada
para os casos em que a visão não melhora com o uso das lentes de contato
-Cirurgia Refrativa
A
cirurgia
refrativa
é
realizada
para
eliminar
a
dependência
dos
óculos.
Atualmente a cirurgia refrativa é feita através de um aparelho chamado excimer laser
podendo corrigir miopia , hipermetropia e astigmatismo de forma bastante segura e
precisa.
A cirurgia refrativa é feita sobre a córnea. Atualmente são utilizados basicamente dois tipos
de cirurgia:
1- PRK: o laser é aplicado sobre a superfície córnea. Utilizado para "graus" baixos.
2- LASIK: faz-se um corte na córnea ( como se fosse a tampa de uma laranja),
levanta-se o flap ("tampa") e aplica-se o laser. Feito isto volta-se o flap para o lugar.
Pode ser utilizado em "graus" altos e baixos. Existem alguns limites para a cirurgia
refrativa. Atualmente evita-se operar miopias acima de 10 dioptrias (graus),
hipermetropia acima de 6D e astigmatismo acima de 5D. A correção cirúrgica da
presbiopia (vista cansada) ainda está em estudo.
Portanto, mesmo fazendo cirurgia refrativa, após os 40 anos haverá necessidade do
uso de óculos para leitura. Antes de se submeter a uma cirurgia refrativa é
indispensável conversar com o médico a respeito das suas expectativas, dúvidas e
receios para que estes sejam devidamente esclarecidos.
Antes da cirurgia são feitos alguns exames para descartar problemas corneanos que
contra indicam a cirurgia. No pós operatório deve-se usar os colírios adequadamente,
retornar para os exames de rotina na data marcada pelo médico e tomar certos
cuidados, principalmente no primeiro mês, como não coçar o olho, não nadar e evitar
esportes que possam traumatizar o olho.
O pós operatório do LASIK é indolor e a melhora da visão é mais rápida do que no
PRK. Dor pode ocorrer nos primeiros dias após PRK.