Informe a respeito do resultado do exame de vista

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Informe a respeito do resultado do exame de vista
Sr. Diretor
Nome do Responsável _________________________________
Informamos que recebemos o diagnóstico do exame realizado pelo médico oftalmologista e apresentamos, conforme
abaixo, o seu resultado.
'______________________________________________________________________________________________
Ano _________turma ___________ nome ________________________________
Olho direito
Olho esquerdo
(1) capacidade visual a olho nu =
(1) capacidade visual a olho nu =
(2) capacidade visual com correção =
(2) capacidade visual com correção =
Normal
Normal
Ajuste de tensão
Ajuste de tensão
Miopia
Miopia
Miopia com astigmatismo
Miopia com astigmatismo
Hipermetropia
Hipermetropia
Hipermetropia com astigmatismo
Hipermetropia com astigmatismo
Astigmatismo composto
Astigmatismo composto
Vista fraca (ambliopia)
Vista fraca (ambliopia)
Outra
(
anormalidade Outra
)
(
anormalidade
)
Medidas recomendadas
1. Uso de óculos (ou lentes de contato)
a) Sim
somente quando necessário
uso constante
os atuais são apropriados
troca de óculos
b) Desnecessário
2. Necessidade de tratamento: a. sim / b. não
3. Na sala de aula, sentar-se na frente
a) sempre
b) somente por um período determinado
Atenciosamente
Data: _________/ __________/ __________
Nome do médico __________________________
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