Diretrizes para educação do paciente com diabetes mellitus

2014-2015
Diretrizes SBD
Diretrizes para educação do paciente
com diabetes mellitus
Introdução
O diabetes mellitus (DM) é uma doença
crônica que exige mudanças de hábitos e desenvolvimento de comportamentos especiais de autocuidado que
deverão ser mantidos por toda a vida.
A educação em diabetes é a principal
ferramenta para a garantia desse autocuidado, permitindo o autocontrole
por parte do paciente.
A educação em diabetes deve se
estender aos familiares e/ou cuidadores, para garantir o envolvimento da
maioria das relações do paciente e promover a manutenção dos novos hábitos e comportamentos adquiridos.
As Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para a Educação em Diabetes têm como objetivo
orientar os profissionais da saúde a
incorporar e utilizar esta ferramenta
em todas as suas práticas com pessoas
com diabetes, considerando as especificidades de cada grupo de pacientes,
bem como definir as condições mínimas e qualidade indispensáveis a um
programa de educação, além de estimular o desenvolvimento de programas educativos partindo de um currículo baseado em evidências científicas.
Definição e objetivos
A educação em diabetes, além de ser
um processo contínuo de facilitação e
acesso ao conhecimento, deve promo-
ver o desenvolvimento de habilidades
necessárias para o autocuidado e para
o gerenciamento do diabetes pelo
próprio paciente e/ou familiar/cuidador. A educação em diabetes evoluiu
muito nos últimos anos e as técnicas
atuais para o estímulo e treinamento
do autocuidado utilizam um modelo
mais focado no paciente, buscando
promover mudanças de comportamento mais positivas. Só podemos
considerar a educação em diabetes
efetiva se esta resultar em “mudanças
e/ou aquisição de comportamentos”;
caso contrário, estaremos somente
transmitindo informações.
A educação em diabetes também
pode ser a interface entre a prática clínica e a pesquisa e deve incorporar as
necessidades, os objetivos e as experiências de vida do indivíduo, levando em
consideração as evidências científicas.
Os principais objetivos da educação
em diabetes são:
• Reduzir as barreiras entre as pessoas com diabetes, seus familiares, as comunidades e os profissionais da saúde.
• Promover a autonomia das pessoas
com diabetes com relação aos seus
hábitos no trato com a doença.
• Melhorar os resultados clínicos.
• Prevenir ou retardar o aparecimento do diabetes ou de suas
complicações agudas e crônicas.
• Proporcionar qualidade de vida.
• Para o alcance desses objetivos,
é preciso capacitar e motivar o
indivíduo para as escolhas adequadas ante as diversas situações,
para que este desenvolva comportamentos de autocuidado e
possa solucionar problemas mais
comuns do seu dia a dia.
• A capacitação e a motivação
devem ser feitas por profissionais
e equipes qualificadas em educação em diabetes.
• Evidências da efetividade da educação
Evidências da efetividade
da educação do paciente
com diabetes
A educação é fundamental para o
sucesso do manejo do diabetes (D).1-11
Para promover a educação do
paciente, é necessário mais do que
programas educativos estruturados.
Os profissionais devem ser preparados para reconhecer as diferenças
individuais dos pacientes e identificar
suas necessidades, além de desenvolver habilidades para comunicação
e uso de diferentes estratégias didáticas, considerando as especificidades
da educação de adultos, já a partir do
atendimento individual para, então,
elaborar e implementar programas
educativos (D).12
São essenciais a prática do trabalho
em equipe interprofissional, e considerar sempre o envolvimento dos pacientes nas tomadas de decisão (D).13
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Diretrizes SBD 2014-2015
Os programas educativos devem
ser planejados e elaborados de acordo
com a idade, o nível sociocultural, as
necessidades identificadas e visar ao
alcance de objetivos definidos previamente. Esses objetivos devem ser definidos em conjunto com os pacientes
e avaliados durante, ao final e após um
período de tempo predeterminado, após
retorno à rotina pelos mesmos (D).9,14
As evidências apontam para as
vantagens de programas de educação
em grupo, que apresentam a melhor
relação custo-efetividade (A).15-17 No
entanto, nos programas de educação para crianças e adolescentes, os
melhores resultados são relativos aos
efeitos psicossociais do que quanto ao
controle glicêmico (A).18-21
Apesar da relação de custo-benefício apontar para os programas de
educação em grupo, o processo educativo mais individualizado garante estabelecer metas e prioridades para cada
um dos pacientes e garante que cada
paciente siga seu ritmo e seu tempo.
A educação em diabetes maximiza
a efetividade do tratamento convencional e facilita o manejo de novas
tecnologias (incluindo automonitoramento de glicemia, análogos de insulina e sistema de infusão contínua com
insulina e monitorização contínua com
glicose). Seus resultados se tornam
mais efetivos se houver disponível uma
estrutura de educação, e que os diferentes processos de educação ocorram
por intermédio de equipe multiprofissional preparada e trabalhando de
forma interdisciplinar com interação,
atenção e envolvimento das pessoas
com diabetes e seus cuidadores em
todas as etapas (D).2,4,5,7
A literatura mostra também a efetividade da educação de adultos com
diabetes tipo 2 (DM2) na melhora de
seus resultados clínicos e na qualidade
de vida avaliada a curto prazo (A).15,22-29
Mas para isso os profissionais da saúde
258
necessitam de treinamento especializado nas técnicas e nos princípios da
prática de educação para promover o
autocuidado e para implementar uma
abordagem de mudança comportamental com sucesso, considerando a
complexidade do paciente com DM2,
cujas doenças associadas à faixa etária
e os hábitos de vida de muitos anos
são mais complexos (C, D).30-32
Teorias e ferramentas para educação
de adultos, bem como o uso de situações
problematizadoras, são essenciais nos
programas educativos (C, D).33-36
O conteúdo e a forma de desenvolvimento de programas de educação
estruturados necessitam de revisão
periódica, considerando as mudanças
na tecnologia e no manejo do diabetes, a prática local e o acesso aos recursos por parte dos pacientes (D).2,6,7,21
Intervenções de educação baseadas em princípios teóricos e psicoeducacionais que integrem a rotina de
cuidados clínicos e técnicas cognitivas
comportamentais têm se mostrado
mais efetivas quando se utilizam novas
tecnologias no cuidado do diabetes,
como, p. ex., o uso de mensagens de
texto pelo celular como veículo de
motivação (A, C).18,21,37,38
A avaliação de um programa de
educação e o acompanhamento individualizado são essenciais e devem
focar nos resultados obtidos, como a
melhora da adaptação psicossocial,
o alcance dos objetivos definidos em
conjunto entre a equipe e o paciente
para gerenciamento do diabetes, o
impacto do controle glicêmico sobre
a qualidade de vida e a prevenção das
complicações (D).18-21
A educação em diabetes deve,
portanto, ser continuada, aprofundada
e individualizada (D).39
Programas que incorporam estratégias comportamentais e psicossociais têm demonstrado melhores resultados (B, D).9-11,40-43
Estudos também demostram que
programas dirigidos a faixas etárias
específicas e adaptados à cultura das
pessoas e/ou dos grupos envolvidos
são os que apresentam os melhores
resultados (C, D).12,40-42,44-47
Devemos ressaltar que todas as
iniciativas baseadas em pesquisas (por
exemplo, o estudo DAWN, Diabetes Attitudes, Wishes and Needs, demonstram
que podemos oferecer melhor qualidade
de vida a pessoas com doenças crônicas,
como diabetes, por meio do método de
perguntar, ouvir e responder.48 Assim,
podemos achar a chave da comunicação e e auxiliar no desenvolvimento do
autocuidado de pessoas portadoras de
diabetes. Sabemos que as barreiras psicossociais causam diversos problemas
para um adequado controle glicêmico e
prejudicam a iniciativa do autocuidado.
Para realizar um método educativo eficiente, devemos encontrar as ferramentas ideais de comunicação e dar importância ao diálogo para obter excelência
no tratamento multidisciplinar.
Diretrizes
As diretrizes contidas neste documento refletem os dados atuais
baseados nas evidências científicas
seguidas pela Comissão Consultiva da
SBD dos Departamentos de Educação
em Diabetes e de Psicologia.
Não se pretende que estas diretrizes de educação em diabetes sejam
adotadas para a exclusão dos atuais
padrões já desenvolvidos nos serviços
regionais. Entretanto, estas podem
ser incorporadas ou utilizadas como
modelos para o desenvolvimento das
próprias normas dos serviços.
Estas diretrizes também sugerem
opções de indicadores para medir a
qualidade da educação em diabetes.
Partindo das recomendações
sugeridas pela Federação Internacio-
2014-2015
nal de Diabetes (IDF), entidade à qual
a SBD é filiada, desde 2008 programas
de educação são realizados para profissionais da saúde em todo o território nacional. Estes programas foram
elaborados com base no currículo de
formação de Educadores em Diabetes
da IDF, com as devidas adaptações à
realidade brasileira e às especificidades regionais, em cada edição das diretrizes da SBD – diretrizes essas voltadas
para a estruturação de programas de
educação para o autocuidado da pessoa com diabetes e seus familiares –,
assim como nos consensos para diagnóstico e tratamento da SBD, regularmente atualizados.
A seguir, os principais aspectos
recomendados pela IDF para a garantia
de uma educação de qualidade:
Currículo
O currículo e o conteúdo de programas
educativos devem ser desenvolvidos de
acordo com as necessidades da população a ser atingida, para que, após sua
implementação, os resultados possam
ser analisados e acompanhados.
Organização dos serviços
para promover a educação
em diabetes
A educação em diabetes deve ser parte
integrante do cuidado com o paciente
com diabetes. A instituição deve definir
a sua população-alvo, levantar as necessidades educacionais e, a partir disso, elaborar um planejamento que contemple
os recursos necessários disponíveis para
atender às necessidades identificadas.
A documentação da estrutura
organizacional, sua missão e suas
metas podem levar a uma oferta mais
eficiente e eficaz de programas de
educação. A partir disso é que serão
delineados os canais de comunicação
e identificados os comprometimentos dos diferentes envolvidos na realização desses programas. Segundo
a Comissão Conjunta de Acreditação
de Organizações de Saúde (JCAHO),
esse tipo de documentação é tão
importante para as grandes instituições de cuidados de saúde quanto
para as pequenas. Os especialistas
em negócios concordam que a documentação do processo de prestação
de serviços é um fator crítico para a
comunicação clara e fornece uma
base sólida para a oferta de educação
em diabetes de qualidade.
Para iniciar um programa de educação devem-se incluir indicadores
que possam ser avaliados durante o
desenvolvimento do programa, bem
como após a realização do mesmo.
Indicadores sugeridos:
• Missão do programa.
• Estrutura organizacional.
• Orçamento específico e suficiente
no plano financeiro.
• Fundos para a remuneração da
equipe responsável.
• Equipe com tempo para oferecer
a educação em diabetes.
• Acesso às ferramentas de ensino
pelo grupo responsável.
• Responsabilidade da equipe.
Coordenação do programa
de educação do serviço
Um profissional deve ser responsável
pela organização e administração do
programa de educação para a garantia
de que o processo ocorra em sua
totalidade e os resultados possam ser
atingidos. Cabe ao coordenador supervisionar o planejamento, implementar
e avaliar o programa.
Responsabilidades sugeridas ao
coordenador:
• Organizar e administrar os servi-
•
•
•
•
•
•
Diretrizes SBD
ços de educação para o autocuidado dos pacientes e familiares.
Estar treinado para o cuidado do
diabetes e o estímulo ao autocuidado pelas pessoas com diabetes.
Gerir pessoal e orçamento (se for
o caso), que devem estar claramente definidos.
Estabelecer linhas de comunicação e de autoridade.
Alocar os recursos humanos com
base nos melhores interesses das
pessoas com diabetes e da prática
profissional.
Manter um ambiente de suporte
às habilidades dos educadores e
de prestação de serviços de alta
qualidade (seguros, eficazes e éticos).
Manter controle sobre a educação
continuada dos profissionais, os
resultados dos programas de pacientes e os registros das investigações.
Espaço físico e equipamento
A qualidade e a disponibilidade de
espaço físico e recursos educativos afetam o aprendizado e são baseadas nas
necessidades do indivíduo/comunidade.
a) O espaço físico e os recursos
incluem:
• Privacidade e confidencialidade.
• Assentos confortáveis, iluminação
e qualidade do ar.
• Ambiente seguro, livre de quaisquer perigos.
• Salas de espera.
• Banheiros.
• Acessibilidade para pessoas com
deficiência física.
• Ferramentas de ensino.
• Recursos audiovisuais adequados.
b) A tecnologia de comunicação e os equipamentos adequados
para apoiar a equipe multiprofissional
devem estar disponíveis e incluem:
• Sistemas eficazes de comunicação.
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Diretrizes SBD 2014-2015
• Serviço telefônico e fax.
• Material de escritório e equipamentos.
• Sistema de manutenção de registros.
• Acesso a computadores/internet.
•
Comitê consultivo
Um comitê consultivo garante que as
opiniões e os valores de todas as partes
interessadas estejam representados
no planejamento e na finalização do
programa de educação.
a) O comitê consultivo deve
representar a população-alvo e a
comunidade em geral e pode incluir:
• Uma pessoa com diabetes.
• O cuidador de uma criança com
diabetes.
• Um líder comunitário.
• Um médico especialista/clínico.
• Um médico de cuidados primários/clínico.
• Um enfermeiro, de preferência
com experiência em diabetes.
• Um nutricionista do programa de
educação.
• Outros profissionais da saúde do
serviço de apoio ao paciente com
diabetes.
• Um líder de programas comunitários relevantes.
• Um membro da associação de
diabetes local.
• Um representante dos trabalhadores na saúde local.
• Um professor da escola.
• Outros membros da equipe, conforme o caso.
b) O comitê deve ter as seguintes responsabilidades:
• Preparar orientações escritas
sobre os processos da comissão e
traçar as suas responsabilidades.
• Rever anualmente o programa
educativo com relação ao alcance
de metas e resultados.
• Ter autoridade de fazer recomen-
260
•
•
•
dações para melhorias com base
na avaliação dos resultados e na
evolução das necessidades da
comunidade e inovar na gestão
do diabetes e da educação.
Reunir-se pelo menos duas vezes
por ano.
Defender o apoio contínuo para o
programa de educação dentro da
instituição e de outras agências e
organizações.
Estabelecer ligações com as agências e organizações em que as
decisões sobre os serviços de diabetes são feitas.
Aprimorar conhecimentos e a
troca de experiências profissionais.
Processo de educação
Um programa de educação em diabetes deve iniciar com a capacitação
dos profissionais da saúde envolvidos
para o manejo do diabetes, pois esta
é a melhor maneira de educar os
pacientes nas diferentes fases da vida.
O trabalho dos profissionais de saúde
deve ser interdisciplinar.5
Deve-se dar preferência ao aprendizado ativo em todas as situações,
sendo que o educador deve identificar
as maiores necessidades do indivíduo
e/ou grupo antes de iniciar o processo
de educação.
A prática da educação em diabetes deve integrar atendimento clínico,
promoção de saúde, aconselhamento,
manejo e pesquisa.
A educação pode ser feita por diferentes profissionais da área da saúde
em equipe que deve conter, no mínimo,
um educador qualificado em diabetes.
O programa deve possuir o registro dos objetivos e a avaliação dos
resultados obtidos, de acordo com as
seguintes categorias:
• Imediatos: aumentar o conhecimento.
• Intermediários: desenvolver atitudes que levem à mudança de
comportamento.
• Pós-intermediários: melhora clínica e metabólica.
• Longo prazo: melhora do estado
de saúde e da qualidade de vida,
reduzindo ou prevenindo as complicações crônicas.
O processo deve ser contínuo, para
atingir todas as categorias de resultados.
A avaliação deve incluir dados
demográficos (idade, sexo), história
médica relevante, conhecimento em
diabetes, crenças e atitudes quanto à
saúde pessoal, comportamentos, habilidades para o aprendizado, nível cultural, limitações físicas existentes, suporte
familiar e nível socioeconômico.
O registro adequado em formulários apropriados é útil para demonstrar
a melhora da qualidade do serviço prestado ao portador de diabetes, de acordo
com as recomendações do Diabetes
Quality Improvement Project (DQIP).49
Embora a educação seja necessária
para atingir as metas em curto prazo, não
é suficiente para sustentar o autocuidado
com o diabetes ao longo da vida do indivíduo. Após seis meses da intervenção, a
melhora inicial do controle metabólico e
a mudança de comportamento em relação à doença poucas vezes se mantêm.
Portanto, é necessário que seja planejado o reforço contínuo das metas e dos
objetivos do paciente por parte de toda
a equipe de saúde envolvida na educação em diabetes.24
Avaliação dos resultados do
processo de educação
Mensurar a efetividade do processo
de educação não é apenas avaliar
o conhecimento do paciente sobre
a doença, mas principalmente os
resultados consequentes da educação,
no que diz respeito à mudança com-
2014-2015
Quadro 1 Recomendações e conclusões finais
Recomendação ou conclusão
Grau de
recomendação
A educação para adultos portadores de diabetes tipo 2 é efetiva
para melhorar os resultados clínicos e a qualidade de vida avaliada
em curto prazo
A
Educação para crianças e adolescentes com diabetes tem um
benefício moderado no controle glicêmico com efeitos mais
significativos nos resultados psicossociais
A
Os profissionais da saúde necessitam de treinamento
especializado nas técnicas e nos princípios da prática de educação
para promover o autocuidado e a mudança comportamental
C, D
O conteúdo e o modo de divulgação da educação necessitam de
uma revisão periódica, de maneira que as mudanças na tecnologia
e no manejo do diabetes estejam de acordo com a prática local
D
Intervenções baseadas no princípio psicoeducacional integrando
a rotina de cuidados clínicos e técnicas cognitivas
comportamentais, com novas tecnologias no cuidado do diabetes,
tem se mostrado mais efetivas
A, C
Os programas apropriados para a idade e o nível cultural do
paciente, assim como a educação em grupo, são efetivos
A
Educação é fundamental para o sucesso do manejo do diabetes
D
Os resultados do programa de educação devem ser avaliados
D
Para maximizar a efetividade do tratamento e o manejo com
tecnologia avançada (inclusive automonitorização de glicemia,
análogos de insulina e bomba com sistema de infusão contínua de
insulina – SIC), é aconselhável que esteja disponível uma estrutura
de educação para os portadores de diabetes e seus cuidadores
D
(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e
observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos – estudos não controlados; (D) Opinião
desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais
portamental e aos resultados clínicos
adquiridos no controle da glicemia, do
perfil lipídico e da pressão arterial.
Um currículo escrito a partir da avaliação de necessidades do indivíduo ou
grupo irá determinar as áreas de conteúdo
a serem trabalhados, bem como definir os
critérios para o sucesso dos resultados da
aprendizagem. Este currículo deve estar
disponível a todos os envolvidos.
Uma avaliação individualizada, o
desenvolvimento de um plano educacional e as reavaliações periódicas
entre participante(s) e instrutor(es)
irão dirigir a seleção de material educativo apropriado e as intervenções
mais adequadas.
A eficácia e a qualidade do processo educativo utilizado em um serviço de saúde devem ser avaliadas
Diretrizes SBD
anualmente, vinculadas a resultados, e
esse processo deve ser revisto em função dessa avaliação.
É essencial a utilização de um processo de otimização contínua da qualidade para garantir a eficácia da experiência do ensino ministrado e determinar oportunidades de melhoria.
A satisfação com o serviço deve
ser avaliada entre os participantes e
as fontes de referência e revisada pelo
coordenador e pelo comitê consultivo
como parte do processo de avaliação. Além disso, as medidas indicadas
devem ser consideradas.
A Associação Americana de Educadores em Diabetes (AADE) sugere a
aplicação de sete medidas de avaliação comportamental para identificar a
qualidade dos resultados obtidos com
um programa de educação efetivo.50
Essas medidas foram adaptadas
para utilização nos Cursos de Qualificação de Profissionais de Saúde em Educação em Diabetes, que é parte de um
programa intitulado Educando Educadores, desenvolvido no Brasil, em parceria entre a Associação de Diabetes Juvenil (ADJ Diabetes Brasil) e a SBD, com
o apoio da IDF-SACA (do inglês South
America and Central América, região que
abrange os países da America Central,
do Sul e Caribe). A seguir, os sete comportamentos do autocuidado:
• Comer saudavelmente.
• Praticar atividade física.
• Vigiar as taxas.
• Tomar os medicamentos.
• Resolver problemas.
• Adaptar-se saudavelmente.
• Reduzir os riscos.
A AADE também estabelece 10
padrões que devem ser considerados
e adotados pelo Educador em Diabetes para a garantia da educação do
paciente para o autocuidado, as quais
sugerimos que sejam considerados na
estruturação dos programas de educação em diabetes.
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Diretrizes SBD 2014-2015
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