Conduta fisioterapêutica em pacientes com atelectasia
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1 Conduta fisioterapêutica em pacientes com atelectasia pulmonar Roberto Rayner Souza1 [email protected] Dayana Priscila Maia Mejia2 Pós-graduação em fisioterapia hospitalar – Faculdade Sul-Americana - FASAM Resumo A atelectasia pulmonar é uma patologia que acomete o pulmão, ou seja, é uma diminuição da excitabilidade de uma parte ou de tudo o pulmão. Assim, o pulmão sofre uma perda de furgescência dos tecidos do pulmão caracterizado por um bloqueio na passagem do ar pelos brônquios de maior ou menor calibre. Seu tratamento envolve a atuação de uma equipe multidisciplinar como médicos, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas como forma de infligir a melhora forma de combater a patologia. Desta forma, esse artigo tem por objetivo geral avaliar a resposta terapêutica ao uso da fisioterapia no tratamento atelectasia pulmonar, além de identificar a resposta clínica nos pacientes acometidos da patologia; conhecer a incidência e a prevalência da atelectasia pulmonar; estabelecer o perfil do tratamento fisioterápico com a evolução clínica e resposta à terapêutica. O tema escolhido tem por finalidade buscar conhecer melhor esta problemática promovendo um estudo dos comportamentos mais comuns que influenciam no tratamento da referida patologia em questão. Apresenta sua justificativa e importância, nos aspectos acadêmicos, sociais e profissionais, sustentada nos argumentos que adotam como princípio que a fisioterapia é um importante campo da equipe multidisciplinar no tratamento. Neste fim, foi produzido um relatório base dos resultados que serviu de instrumento balizador para a elaboração deste estudo. Palavras- chave: Pulmão; Atelectasia pulmonar; Tratamento fisioterápico. 1. Introdução Saúde é o estado de normalidade das funções orgânicas e de equilíbrio entre o homem e o meio ambiente. É um componente básico do desenvolvimento econômico e social. De fato não há como ignorar que a melhoria dos padrões de saúde resulta da elevação dos níveis econômicos e sociais. Correlação íntima se estabelece entre a renda per capita, a disponibilidade de habitações e de escolas de uma população e os índices sanitários. À medida que se elevam estes níveis econômicos e sociais, evidencia-se uma melhoria nas condições de saúde da população que, por sua vez, refletem-se no aumento da produtividade individual e da produção global de bens e serviços. A terapêutica médica e a medicina sanitária têm impulsionado vigorosamente o desenvolvimento, reduzindo índices de morbidade e de mortalidade, recuperando milhões de pessoas, prolongando o período de vida útil do ser humano e aumentando sua produtividade. Não há exemplo de país que tenha alcançado elevado nível de desenvolvimento sem elevar o nível de saúde de seu povo. Essa é a razão por que os programas de saúde não devem ser 1 Discente do curso de pós-graduação em fisioterapia da Biocursos. Fisioterapeuta, mestranda em Bioética na Saúde, especialista em Metodologia do Ensino Superior. 2 2 formulados isoladamente, mas, sim, integrar a estratégia global do desenvolvimento e inserirse nos planos nacionais de desenvolvimento. Todavia, se as precárias condições de saúde de um grupo social constituem fator negativo ao desenvolvimento, por conduzirem à morte prematura, nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, a maior parte da população não dispõe de recursos para se utilizar dos serviços médicos. Daí por que a Carta da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2013) refere que os governos têm responsabilidade na saúde dos seus povos. Claro que a responsabilidade governamental é ainda maior nos países pobres, de baixa renda per capita, como é o caso do Brasil. Nos Estados brasileiros, especialmente no Amazonas, tem sido observada uma profunda concentração de investimentos públicos em infraestrutura, certamente importantes, como a construção de novos Hospitais, Policlínicas, Centros de Saúde e Unidades Básicas de Saúde. No campo do saneamento básico, função principal de plano de saúde, principalmente nas áreas periféricas da cidade e no interior do Estado, os investimentos são pífios e, quando existem, seus resultados são incipientes, cujo reflexo se dá exatamente nas crianças. As patologias pulmonares representam um grave problema de saúde pública, em função de sua morbidade e mortalidade. Vários fatores de risco contribuem para o aumento da incidência e/ou gravidade das patologias pulmonares. Doenças de base, especialmente aquelas que afetam os sistemas cardiopulmonares, imunológico ou neuromuscular também aumentam o risco para o desenvolvimento de quadros mais graves. Um dos maiores desafios na abordagem das patologias pulmonares é a identificação de um agente etiológico. A maioria dos estudos não consegue obter a etiologia em 40% a 60% dos casos, segundo dados do Ministério da Saúde (MS, 2013). Recursos diagnósticos como sorologia, esquisa de antígenos e detecção de DNA pelo método da Reação em Cadeia de Polimerase (PCR) vêm sendo desenvolvidas, mas a maioria não se encontra disponível para utilização rotineira. Mesmo quando esses recursos estão disponíveis, a identificação de um micro-organismo não implica necessariamente que ele seja o agente responsável. A atelectasia pulmonar é uma patologia que acomete o pulmão, que sofre uma perda de furgescência dos tecidos em função de um bloqueio na passagem do ar pelos brônquios de maior ou menor calibre. Apesar das revisões sistemáticas e diretrizes sobre o tema, é grande a diversidade de abordagens diagnósticas e terapêuticas, havendo necessidade de maior padronização de condutas para diminuir a morbidade e a mortalidade causadas por esta patologia. Desta forma, esse artigo tem por objetivo geral avaliar a resposta terapêutica ao uso da fisioterapia no tratamento atelectasia pulmonar, além de identificar a resposta clínica nos pacientes acometidos da patologia; conhecer a incidência e a prevalência da atelectasia pulmonar; estabelecer o perfil do tratamento fisioterápico com a evolução clínica e resposta à terapêutica. A metodologia empregada foi da pesquisa bibliográfica que abordou inferências nos livros e artigos científicos, considerando seus acompanhamentos com relação à patologia. O tema escolhido tem por finalidade buscar conhecer melhor a problemática promovendo um estudo dos comportamentos mais comuns que influenciam no tratamento fisioterápico. Desta forma, o estudo em questão apresenta sua justificativa e importância, nos aspectos acadêmicos, sociais e profissionais. Sendo assim, este trabalho tem por base as seguintes justificativas: A escassez de estudos aplicados ao contexto do tema no Amazonas, em âmbito geral e, em específico, que produz lacunas importantes na produção científica. Pretende-se que este estudo, de alguma forma, contribua na investigação e no aprofundamento das questões relativas à saúde. 3 2. Revisão da literatura 2.1 Pulmão Um pulmão é uma víscera par situada no interior da caixa torácica, recoberta pela pleura e que é o órgão principal do aparelho respiratório. O ar penetra no pulmão através dos brônquios, e o sangue lhe é trazido do coração, pela artéria pulmonar. O pulmão é dividido em lóbulos, em cujas alvéolos se processam as trocas gasosas; o sangue cede ao ar o gás carbônico, e dele toma o oxigênio, para retornar, pela via pulmonar, ao coração e dali pela rede vascular, a todo o organismo. (Figura 1) Figura 1: Pulmão humano Fonte: Atlas de Anatomia Humana, Artmed 2000. As principais patologias que acometem o pulmão são: pneumonias, neoplasias, doença pulmonar obstrutiva crônica (asma e bronquite crônica e Enfisema) e as doenças ocupacionais (silicose, antracnose, pulmão negro, asbestose e, as doenças pulmonares intersticiais). Segundo Souza (2012, p. 3): A pneumonia tem várias causas, incluindo infecção por bactérias, vírus, fungos ou parasitas. Ela resulta de irritação química ou física nos pulmões. Abuso de álcool e outras doenças médicas, como câncer no pulmão, podem ocasionar pneumonia. Também pode ter causa desconhecida, porém o mais comum é que ela seja provocada por invasão de micro-organismo, geralmente vírus ou bactéria, nos pulmões que provoca resposta do sistema imunológico à infecção. Como se pode observar, a pneumonia acomete a maioria dos doentes no período do inverno nas zonas temperadas. No caso da Amazônia, onde o clima é tropical, elas acorrem no período das chuvas, entre novembro e junho, denominado pelos habitantes da Amazônia de “Inverno Amazônico”, exatamente no período das cheias dos rios. É um fato a ser incorporado às políticas de saúde pública do Estado, tanto no sentido da prevenção como no sentido curativo, aparelhando os hospitais, postos de saúde e prontossocorros para o atendimento dessas pessoas nesse período, já que as enchentes são uma constante na região e provocam problemas como a pneumonia bacteriana. Assim, é importante que o sistema de saúde esteja preparado para enfrentar os problemas de saúde como a pneumonia, no período da enchente, já que esses casos apresentados aqui ocorreram exatamente nesse período. 4 Já as neoplasias, segundo Gomes (2011, p. 1): Neoplasias ou câncer de pulmão é a expansão e transformação maligna do tecido pulmonar. É o tipo mais letal de câncer no mundo todo, responsável por 1,2 milhões de mortes anualmente. É causado predominantemente pelo hábito de fumar. Entretanto, algumas pessoas que nunca fumaram sofrem de câncer de pulmão. Devido à intensa vascularização é comum o aparecimento de tumores vindo de outros órgãos (metastases pulmonares). O Câncer pode dar em qualquer parte do corpo. Sendo assim, “Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado (maligno) de células que invadem os tecidos e órgãos, podendo espalhar-se (metástase) para outras regiões do corpo” (INCA, 2013). (Figura 2). Figura 2- Células malignas em ação par provocar o câncer Fonte: Instituo Nacional de Câncer, 2013. As causas externas relacionam-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural. As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente prédeterminadas, estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Esses fatores causais podem interagir de várias formas, aumentando a probabilidade de transformações malignas nas células normais: O surgimento do câncer também depende da intensidade de sua exposição aos fatores de riscos de natureza ambiental (água, terra e ar), ocupacional (indústrias químicas e afins), de consumo (hábitos alimentares, alcoolismo, medicamentos) e ambiente social e cultural (hábitos e estilo de vida, tabagismo, hábitos sexuais, radiação solar) onde se encontram agentes que causam câncer (INCA, 2013). Frente o aumento da quantificação e do coeficiente de morbidade e morbimortalidade das doenças oncológicas no país, o Governo brasileiro, por meio do Ministério da Saúde, com objetivo de diminuir a mortalidade e agilizar o tempo de diagnóstico e tratamento dos pacientes oncológicos, apresentou a lei que regulamenta as regras para o cumprimento da Lei 12.732/2012, a qual determina prazo de 60 dias para o início do tratamento contra o câncer no SUS (XEYLA, 2013). Outra patologia que acomete o pulmão são as doenças pulmonares obstrutiva crônica, que segundo Souza (2012, p. 4): Na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), o fluxo de ar pelas vias aéreas é impedido. Existem quatro mecanismos principais, produtores de estreitamento das 5 vias aéreas, em especial dos bronquíolos de tamanho pequeno a médio, que quando combinados produzem três variedades principais da DPOC (asma, bronquite crônica e enfisema). Os mecanismos: 1 - Espasmo dos músculos, dispostos de forma espiralada e presentes na parede dos bronquíolos; 2 – Edema (Inchaço) inflamatório da mucosa das vias aéreas; 3 - Secreção excessiva, principalmente de muco e; 4 Perda do tecido elástico, que normalmente mantém abertas as vias aéreas de menor calibre. Dentre as doenças pulmonares obstrutivas destaca-se a asma, que segundo Pilar (2010, p. 1) tem como características mais importante “o espasmo intermitente da musculatura lisa que circunda os brônquios e bronquíolos”. Já as bronquites crônicas e enfisemas, segundo Pilar (2010, p. 2) “são caracterizados pela presença persistente e irreversível da restrição das vias aéreas, com tosse crônica produtiva. Ocorre disfunção progressiva das trocas gasosas com hipercapnia e hipoxemia”. Já as doenças ocupacionais são provocadas pela “inalação de partículas, névoas, vapores ou gases, nocivos no ambiente de trabalho” (SOUZA, 2012, p. 5). Dentre as doenças ocupacionais destacam-se a silicose que “é uma doença respiratória causada pela inalação de poeira de sílica que produz inflamação, seguida de cicatrização do tecido pulmonar´” (PILAR, 2010, p. 2). A antracnose “é uma lesão pulmonar caracterizada por pigmentação com sais de carbono, observada em mineradores, populações de grandes centros urbanos ou de áreas poluídas, além de fumantes” (PILAR, 2010, p. 3). O pulmão negro (pneumoconiose dos mineiros de carvão)” que “é uma doença pulmonar causada por depósitos de pó de carvão nos pulmões. O pulmão negro é consequência da aspiração de pó de carvão durante um período prolongado” (PILAR, 2010, p. 3). Já a asbestose “é uma doença pulmonar causada por depósitos de asbesto ou amianto, que é um silicato que ocorre na natureza sob a forma de fibras que podem ser fiadas e tecidas” (PILAR, 2010, p. 4). Por fim as doenças pulmonares intersticiais que se “constituem um grupo heterogêneo de condições que acometem o parênquima pulmonar. São caracteristicamente difusas e infiltrativas, envolvendo o interstício peribroncovascular do pulmão, apesar de eventualmente acometer os alvéolos” (PILAR, 2010. p. 5). Desta forma, as várias patologias que apresentam sintomas semelhantes se devem a acúmulos anormais de células inflamatórias no tecido pulmonar. Na fase inicial dessas doenças, ocorre um acúmulo de leucócitos e de um líquido rico em proteínas nos alvéolos pulmonares, causando uma inflamação. Se a inflamação persistir, pode ocorrer solidificação do líquido e a substituição do tecido pulmonar por tecido cicatricial (fibrose). A formação extensa de tecido cicatricial em torno dos alvéolos pode destruir progressivamente os alvéolos funcionantes e, em seu lugar, ocorre à formação de cistos. (http://www.msd-brasil.com.br). 2.2 Atelectasia pulmonar A atelectasia pulmonar é uma patologia que acomete o pulmão, ou seja, é uma diminuição da excitabilidade de uma parte ou de tudo o pulmão. Assim, o pulmão sofre uma perda de furgescência dos tecidos do pulmão caracterizado por um bloqueio na passagem do ar pelos brônquios de maior ou menor calibre. Para Silva et all (2006, p. 1): A atelectasia é descrita como estado de determinada região do parênquima pulmonar colapsado e não airado, associado à perda dos volumes e capacidades pulmonares, sendo diagnosticada a partir de exames clínicos e complementares e correspondendo 6 a até 80% das complicações pulmonares no pós-operatório das cirurgias cardiovasculares. Segundo o manual Merck (2012, p. 1): A atelectasia é uma doença na qual uma parte do pulmão fica desprovida de ar e colapsa. A causa principal da atelectasia é a obstrução de um brônquio principal, uma das duas das ramificações da traqueia que conduzem diretamente aos pulmões. Também as vias aéreas inferiores se podem obstruir. A obstrução pode ser consequência de um rolhão de muco, de um tumor ou de um objeto aspirado até ao brônquio. O brônquio pode também ser obstruído por uma pressão externa, como um tumor ou a tumefacção dos gânglios linfáticos. Seu tratamento envolve a participação de uma equipe multidisciplinar com médicos, enfermeiros, farmacêuticos e fisioterapeutas. No caso médico, o tratamento depende do diagnóstico, ou seja, do descobrimento da causa e tem como finalidade ré expandir o pulmão que está com o problema, Se a causa for por infecção de bactérias, deve-se usar antibióticos. O tratamento deve seguir o recomendado por Santos (2009, p. 6-7). Fazendo uso de Penicilina G Procaína IM, e nos casos mais graves Penicilina G Cristalina EV. DROGA DOSE VIA 200.000 UI/kg/dia INTERVALO 12/12h (1x/dia para 25kg) 4/4h Penicilina G procaína 400.000 UI Penicilina G cristalina Amoxacilina ou amoxacilina+ácido clavulânico Ampicilina Claritromicina Azitromicina Ceftriaxona Cefepime Gatifloxacina Levofloxacina Ciprofloxacina Amicacina Oxacilina Ceftazidima 500mg (20-40mg/kg/dia) 8/8h VO 50-200mg/kg/dia 500mg (7,5mg/kg/dia) 500mg (10mg/kg/dia) 2g (100mg/kg/dia) 1-2g (150mg/kg/dia) 400mg 500mg 400mg 1g (15mg/kg/dia) 100-200mg/kg/dia 75-150mg/kg/dia 6/6h 12/12h 1x/dia 1x/dia ou 12/12h 8/8h ou 12/12h 1x/dia 1x/dia 12/12h 1x/dia 6/6h 8/8h IV VO VO ou IV IV ou IM IV ou IM VO ou IV VO ou IV VO ou IV IV IV IV ou IM IM IV Quadro 1 - Principais drogas usadas no tratamento da atelectasia pulmonar Fonte: Santos (2009, p. 6-7) Seguindo a recomendação de Santos (2009, p. 7), os pacientes que foram tratadas, inclusive os casos mais graves, com penicilina G cristalina, e se enquadraram nos parâmetros de melhora clínica conforme o quadro 2, a seguir: Frequência respiratória Temperatura axilar Pressão arterial sistólica <24 irpm <37,8º >90mmHg 7 Frequência cardíaca <100bpm Perfusão periférica > ou = a 2 seg Nível de consciência Consciente, em boa aceitação alimentar Quadro 2 - Parâmetros de melhora clínica Fonte: Adaptado de Santos (2009, p. 7) A fisioterapia pulmonar também é um importante componente da atuação multidisciplinar para o combate a patologia o que pode ajudar com a mobilização das secreções e a broncoscopia que pode muito bem ser utilizada para a aspiração dessas secreções. Segundo Tavares (2008, p. 1), “se a obstrução dos brônquios for motivada pela aspiração de um corpo estranho para as vias aéreas, a broncoscopia pode ser usada para removê-lo, mas se isso não for suficiente, tem-se de apelar para a cirurgia. Ela também, em geral, será necessária para a remoção de tumores”. 2. Metodologia As teorias e técnicas sobre a metodologia da pesquisa científica conceituam método como o conjunto das atividades sistemáticas e racionais que, com maior segurança e economia, permitem alcançar os objetivos, conhecimentos válidos e verdadeiros, traçando desta forma o caminho a ser seguido, detectando erros e auxiliando as decisões. A metodologia consiste em um plano detalhado de como alcançar os objetivos, respondendo a questões e testando as hipóteses que foram formuladas. Conforme Vergara (2013, p. 36): Metodologia é o método para se conseguir o conhecimento verdadeiro, analisando o objeto real, viabilizando sua comprovação e benefícios sociais, ou seja, o conhecimento é provado por qualquer pessoa em qualquer parte do universo. A ciência cria novos objetos de estudo que não existem no cotidiano. Neste sentido, prevaleceu neste estudo o método qualitativo, pois segundo recomendação de Vergara (2013, p. 47), o método qualitativo “se contrapõe ao esquema quantitativista de pesquisa, defendendo uma visão holística dos fenômenos, isto é, que leve em conta todos os componentes de uma situação em suas interações e influências recíprocas”. Para classificação do tipo de pesquisa utilizada para este estudo foi o proposto por Vergara (2013), quanto aos fins e quanto aos meios. Quanto aos fins a pesquisa foi descritiva. Quanto aos meios a pesquisa foi bibliográfica que representa um levantamento geral em relação ao tema escolhido em livros e artigos. Neste estudo foi feito levantamentos em livros, revistas, artigos de internet na parte bibliográfica. Na visão de Vergara (2013, p. 38), “a pesquisa bibliográfica é a atividade de localização e consulta de fontes diversas de informação escrita orientada pelo objetivo explicito de coletar materiais mais genéricos ou mais específicos a respeito de um tema”. Os resultados foram analisados a luz dos levantamentos em uma perspectiva qualitativa. A pesquisa foi de caráter bibliográfico analisando os recursos teóricos de renomados autores. Na visão de Vergara (2013) a pesquisa bibliográfica é um apanhado geral sobre os principais trabalhos já realizados, revestido de importância pela capacidade de fornecimento de dados atuais e relevantes relacionados com o tema. 3. Resultados e discussão 8 3.1 Diagnóstico laboratorial O aparecimento da patologia pode servir de indicativo para muitas outras patologias, mas são, sem dúvida indicativos de que o paciente necessita consultar um médico (VARELLA, 2012). Com a referida consulta ao médico, em função dos sintomas a ele apresentados pelo paciente, deve solicitar, imediatamente novos exames, entre eles: a conduta terapêutica para lesão do pulmão que fará com que o profissional feche o diagnóstico e possa iniciar o tratamento. Segundo Varella (2012, p. 2): “a partir do diagnóstico, realizado por meio de exames, o tratamento é indicado tendo como parâmetro a avaliação da localização, tamanho e tipo histológico da patologia, a idade e as condições gerais de saúde do paciente naquele momento”. Segundo Seabra (2012), no estágio final da doença, o pulmão pode ser removido completamente o que estabelece condições melhores para a cura. Tratamentos com uso de antibióticos com causa bacteriana dependem das características da patologia. Em casos bem mais avançados o melhor tratamento é a cirurgia. Com relação aos medicamentos, Seabra (2012) diz que o principal medicamento são antibióticos a 70% aplicado, segundo as recomendações de Santos (2009). Antes de abordar os pressupostos levantados para o êxito do tratamento, o médico deve ter a preocupação de sondar alguns aspectos da vida da paciente, visto serem estas variáveis fundamentais para a formação do diagnóstico (SEABRA, 2012). Segundo um estudo de De Paula (2010), 51,01% dos pacientes acometidos pela patologia apontaram que só se preocuparam com os sintomas quando já tinham se passado quatro semanas; 20,07% informaram que se preocuparam a partir do momento em que em duas semanas não havia melhora dos sintomas; 16,13% só se preocuparam com os sintomas quando estes estão presente entre 1 e 3 semanas; e, 12,59% quando os sintomas e são prevalentes em seus corpos por 2 semanas. Sobre o fato se manifesta Soares (2004, p. 33) “as pessoas geralmente, não procuraram o atendimento médico logo que sentem algum sintoma de qualquer doença, sendo algo absolutamente cultural, procurar o tratamento caseiro”, ou seja, segundo o autor, as pessoas, possuem hábitos culturais atrelados a tratamento de saúde, sem a presença do médico, já que não procuram os sistemas de saúde, quando sentem alguma coisa, preferindo tratar-se com remédios caseiros, que na maioria das vezes não possuem efeitos (Gráfico 1). 9 Gráfico 1 – Verificação dos sintomas nos pacientes Fonte: De Paula (2010, p. 12) No trabalho de De Paula (2010) as comorbidades (doenças que estão associadas ao mal maior) apontaram que as doenças são cardiopatia para ,0,2%; AIDS para 0,34%; diabetes para 2,38%; Outras enfermidades para 12,93%. A importância de verificar as comorbidades se dá pelo fato de que o tratamento inferido deve obedecer a determinados protocolos, como no caso de diabéticos, por exemplo, muito sensíveis a uma série de medicamentos. Para Souza (2005, p. 1): A presença de comorbidades dá outra coloração ao quadro, dificultando muitas vezes seu reconhecimento. Também modifica o tratamento, na medida em que outras medicações são necessárias junto, antes ou depois da medicação específica. O prognóstico também se altera quando existem uma ou mais comorbidades. Como se pode observar nas palavras de Souza (2005), a presença das comorbidades são de extrema importância para as ciências da saúde, já que só como conhecimento de sua presença, se poderá imprimir o tratamento correto. 3.1 Tratamento fisioterapêutico A fisioterapia é uma área de ciências da saúde que induz tratamento médico por meio de agentes físicos: luz, calor, frio, eletricidade, exercícios, etc. No caso específico da patologia tema deste artigo, a abordagem dos programas de saúde deve ser multidisciplinar e, Rosa (2007) caracteriza, essa abordagem como fundamental, com a busca de espaços comuns dentro das várias especializadas viabilizando uma articulação, para que os processos de decisão e execução na equipe não se tornem dissociadas. Neste sentido, o fisioterapeuta pode funcionar como um importante elemento de uma ação coletiva, produzindo, sem dúvida a possibilidade da eficácia no ato médico interdisciplinar e, por conseguinte, os benefícios que ele pode produzir dependem da participação de cada um. A interdisciplinaridade interpõe que o conhecimento não pode ser fragmentado. Ele deve ser absolutamente compreendido em varais visões diferenciadas que se conduz para uma única 10 ação geral. A interdisciplinaridade é extremamente importante em função de desfragmentar o conhecimento, ou seja, é uma mudança completa de visão a respeito do próprio conhecimento, buscando interpor os conhecimentos em busca de uma ação única, ou seja, integrar os conhecimentos de várias disciplinas, buscando estabelecer um caminho único para sua solução. Como profissional, essa formulação da ação coletiva é favorecida pela assimetria entre os interesses e recursos, ou seja, programas de atenção à saúde básica, podem possuir uma articulação muito maior do que a atual, pois, esse profissional, pode perfeitamente trabalhar com os pacientes, mais de perto, permitindo ao médico um diagnóstico mais completo. Com isso, é fundamental a agregação do fisioterapeuta com as atividades de recuperação dos pacientes com atelectasia pulmonar, pois, as relações entre as ações e preferências individuais se transformam em efeitos coletivos, sendo um dos principais postulados da ação de saúde verdadeira. Para Silva et all (2007, p. 2) a fisioterapia respiratória no tratamento da atelectasia pulmonar tem como recomendação: A fisioterapia respiratória é eficaz e recomendada para o tratamento das atelectasias pulmonares em pacientes em ventilação mecânica. Grau de recomendação: B Comentário: Um ensaio clínico com 31 pacientes com diagnóstico radiológico de atelectasia, submetidos à broncoscopia mais fisioterapia vs. fisioterapia respiratória isoladamente, não mostrou diferença entre os grupos, demonstrando uma eficácia semelhante na resolução das atelectasias em pacientes ventilados invasivamente. Procedimentos fisioterápicos A fisioterapia respiratória pode ser utilizada em pacientes críticos, com objetivo de prevenir e/ou tratar complicações respiratórias. Para isso, geralmente é usada uma combinação dos procedimentos descritos abaixo, que objetivam a "ré expansão pulmonar" e a "remoção de secreções nas vias aéreas". A Tabela 1 descreve os procedimentos de fisioterapia respiratória descritos na literatura para a terapêutica de pacientes em ventilação mecânica. Tabela 1- Procedimentos de fisioterapia respiratória Desta forma, a partir da melhoria das técnicas de utilizadas para o tratamento fisioterapêutico para atelectasia pulmonar, essa ciência da saúde passou a ser determinante no tratamento desta patologia, assumindo papel relevante junto à equipe multidisciplinar que atende os 11 pacientes, especialmente no que se refere à intervenção precoce e direcionada às complicações causadas pela atelectasia pulmonar (PORTIOLLI, 2008). Stiller (2010) com base em trabalhos publicados previamente descreveu a fisioterapia em para atelectasia pulmonar analisando um grupo de técnicas comumente utilizadas nos pacientes com essa patologia. Informa que a fisioterapia não representou diferencial negativo na taxa de recuperação de pacientes com atelectasia pulmonar. Os benefícios comprovados foram relacionados ao aumento da complacência do tratamento e no índice de oxigenação, mas de curto prazo de duração, o que evidenciaria a necessidade do uso das técnicas, diversas vezes ao dia. Neste caso, faz uma menção a custos relacionados ao tratamento do paciente, podendo ser encarecido em parte pela fisioterapia. Krause e Hoehn (2004 apud Portiolli, 2008), realizaram uma revisão de fisioterapia para pacientes com atelectasia pulmonar em adultos e destacam a fisioterapia como fator fundamental para o aumento do consumo de oxigênio acompanhado de elevação da frequência cardíaca e pressão intracraniana. Relata ainda, que a fisioterapia leva a um decréscimo da pressão arterial e maior flutuação do débito cardíaco. Portiolli (2008) enfatiza, no entanto, que o fisioterapeuta precisa ter bom conhecimento em fisiologia, ventilação mecânica e técnicas fisioterapêuticas apropriadas para prevenção e tratamento de afecções no paciente grave, em função de que o trabalho envolve um grande número de técnicas associadas às modalidades mecânicas como manobras de higiene. Além de trazer benefícios ao paciente por possibilitar intervenções nas condições de recuperação das funções do pulmão que geralmente são negligenciadas em pacientes críticos, demonstrando aliado a medida profilática no combate a atelectasia pulmonar. Quando presentes nas equipes de saúde de hospitais, o fisioterapeuta pode interagir com ações classificadas deste o nível primário de prevenção, colaborando por prevenir infecções hospitalares, diminuindo o tempo de internação e o uso de medicamentos pelo paciente crítico, facilitando de forma efetiva para o bem e a dignidade do paciente (MORAES et al. apud LEAL, 2011). No entanto, conseguir um controle aceitável da atelectasia pulmonar na maioria dos pacientes não é tarefa fácil. Não sendo suficiente muitas vezes os habituais métodos mecânicos, os quais requerem tempo, motivação e destreza manual. Atualmente os hospitais usam diversos recursos para combater o grande volume de bactérias, uma das principais causas de infecções respiratórias hospitalares, como a administração e aplicação de antibióticos tópicos, fisioterapia respiratória, oxigenoterapia e outras medidas preventivas. No entanto, esses métodos, além de mais caros que a prática de fisioterapia, são passiveis de efeitos adversos, pois no caso dos antibióticos, há um aumento do risco de resistência dos micro-organismo (PREDERGAST apud SANTOS et at., 2013). 3.3 Protocolo proposto O protocolo proposto foi desenvolvido com base nas recomendações principais da American Association of Respiratory Care3 descritos na tabela 2 3 AARC Clinical Practice Guideline. Endotraqueal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artifi cial airways. Respir Care, 1993;38:500-5004. 12 Tabela 2– Protocolo de Fisioterapia Respiratória Fonte: American Association of Respiratory Care Deve-se notar que no protocolo proposto, há algumas considerações importantes a conduta fisioterapêutica, onde o fisioterapeuta descreve sempre que possível à condição do paciente na rotina diária, prescrevendo o tratamento da atelectasia pulmonar, três (3) vezes ao dia de acordo com a necessidade do paciente, especificando os produtos que serão utilizados, enfatizando o uso de equipamentos, orientando quanto ao posicionamento do paciente entre outras ações que ajudam em seu rápido reestabelecimento. O protocolo proposto foi desenvolvido baseando-se em evidencias empíricas. Para diminuir a ocorrência de infecções associadas à ventilação mecânica (PAVM), assim como outras lesões. Previamente a realização do protocolo, foi feita uma revisão de literatura, por meio de artigos científicos, a fim de estabelecer recomendações atuais para a prática da fisioterapia em pacientes com atelectasia pulmonar: - Integrar a equipe multidisciplinar na promoção de saúde do paciente crítico; - Habilitar a equipe multidisciplinar para fornecer a adequada assistência à saúde do paciente com atelectasia pulmonar; - Avaliar a necessidade individuais dos pacientes de acordo com o caso clinico, revendo sempre o risco beneficio; - Determinar a frequência da fisioterapia dependendo das condições clinica de cada paciente; - Determinar materiais empregados dependendo das condições de cada paciente; - Planejar e elaborar métodos e técnicas empregadas para a fisioterapia; Sequência Finalidades Avaliar o paciente antes de se iniciar o procedimento - Possibilita a identificação inicial dos problemas do pulmão para fins de observação continuada da saúde. Explicar ao paciente os possíveis procedimentos a serem realizados - Pesquisas comprovam que pacientes são capazes de entender o que se passa em relação a sua saúde independe do seu estado. Manter o paciente em 30°, posicionar em decúbito lateral. - Ajuda a impedir o refluxo de aspiração de conteúdo gástrico, evitando que as secreções fluam, onde podem ser rapidamente colonizadas por bactérias patogênicas. Lavar as mãos procedimento e calcar luvas para o - Diminui a transmissão de microrganismo; - Resposta imune do paciente debilitado, propiciando mais infecção; - Proteção do profissional executante. 13 Aplicar compressão-descompressão A manobra de compressão-descompressão torácica súbita, que pode ser usada para ré expansão pulmonar, é feita com a colocação das mãos do fisioterapeuta na base inferior das últimas costelas. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a ré expansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração (PRESTO; PRESTO, 2003). Aplicar vibrocompressão A vibrocompressão aplicadas não prejudicam nenhuma função pulmonar além de não desencadearem dor e desconforto respiratório. Aplicar A expiração lenta prolongada é uma técnica passiva de ajuda expiratória aplicada ao lactente, obtida por meio de uma pressão manual tóraco-abdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e prossegue até o volume residual. Seu objetivo é obter um volume expirado maior que o de uma expiração tranquila normal que ela apenas prolonga e completa (POSTIAUX, 2004). Tabela 2- Procedimentos propostos Fonte: Proposta d acadêmico (2014). 4. Conclusão Com o avanço da fisioterapia, muitos métodos, técnicas e tratamentos são criados e disponibilizados para os mais diversos casos na área da saúde. Nesse sentido, se buscou parâmetros para formalizar e assegurar a eficiência de técnicas e tratamentos atuais no atendimento de pacientes com atelectasia pulmonar. A assistência à saúde, especialmente na prática diária, a tomada de decisões importantes pelos profissionais envolvidos exige conhecimentos técnico-científicos coerentes. Hoje, a multiplicidade é fundamental para a reabilitação e o bem estar dos pacientes que necessitam de cuidados especiais, não só voltados ao seu estado patológico, mas também para todas as questões que envolvem as causas de sua internação. O papel preciso que o fisioterapeuta desempenha, varia consideravelmente de uma unidade para outra, por isso é de fundamental importância à participação desse profissional nos cuidados gerais com o paciente com atelectasia pulmonar A fisioterapia está relacionada com um menor índice de complicações, o que seria conveniente para o sistema de saúde de reduzir despesas hospitalares e garantir rotatividade de leitos para pacientes mais graves, além da qualidade de vida destes pacientes. Este estudo buscou em informações existentes no que diz respeito atelectasia pulmonar a fim de que pudesse servir de parâmetro para nortear futuras pesquisas que comprovem a efetividade, a técnica e a atuação do fisioterapeuta, além de ampliar o campo de ensino de pacientes com atelectasia pulmonar. Concluiu-se pelo exposto nessa pesquisa bibliográfica que, o tratamento fisioterápico contribui de maneira significativa para a recuperação do pacientes com atelectasia pulmonar, patologia de ordem clínica. 14 Atentos à descoberta de fatores de risco, para estarem assim, interferindo e modificando, em benefício à prevenção e certamente estarem oferecendo melhor perspectiva corporal, de desenvolvimento motor, de funcionalidade do pulmão. Esta pesquisa, não teve a pretensão de afirmar que a fisioterapia é um processo fechado e pleno contra o problema da atelectasia pulmonar, mas desmistificar a cultura do uso da fisioterapia com forma eficiente de tratamento. Referencias: AARC Clinical Practice Guideline. Endotraqueal suctioning of mechanically ventilated adults and children with artifi cial airways. Respir Care, 1993;38:500-5004. BRASIL, Ministério da Saúde – MS. Cadernos de Saúde pública. Brasília: MS, 2013. Disponível em http://www.ms.gov.br Acesso em 23/11/2014. BRASIL. 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