1 - Blog do prof. Cristiano

1. Introdução
Atualmente, em todas as áreas, existe uma procura muito grande por
procedimentos estéticos, pois as pessoas estão cada vez mais preocupadas com a
saúde e a aparência. Na Odontologia, leva os profissionais a estarem
necessariamente atualizados,dominando as novas tendências e materiais que surgem
a cada dia. Entre as possibilidades de tratamento estético, a mais conservadora e
simples é o clareamento dental, que pode ser realizado com grande possibilidade de
sucesso tanto em dentes vitalizados quanto em desvitalizados.
Os procedimentos de clareação são amplamente divulgados pela mídia, tornando
os pacientes informados e exigentes. Existem diversos materiais e técnicas para
atender às expectativas de dentistas e pacientes, com possibilidades de resultados
imediatos ou mediatos, variação de custos e equipamentos para sua correta
aplicação, sendo portanto aconselhável ao profissional ter embasamento para,
juntamente com seu paciente, utilizar a melhor alternativa para o caso em questão.
2. Histórico
Os primeiros relatos datam de 1848, técnica descrevendo o clareamento de
dentes desvitalizados. A tentativa de clarear dentes vitais foi primeiramente descrita
em 1868, utilizando-se peróxido de hidrogênio em consultório. Até há alguns anos
atrás, as técnicas e os materiais então usados, tornavam estes procedimentos muito
complexos, com resultados pouco satisfatórios, alto risco de reabsorção cervical
externa e alto grau de sensibilidade.
Quando em 1989, Haywood e Heymann, preconizaram o clareamento doméstico
através do uso de uma moldeira individual, a qual servia para suportar o agente
clareador (peróxido de carbamida a 10%), utilizada durante a noite com o paciente
dormindo, as técnicas de clareação tornaram-se cada vez mais populares.
Atualmente, dispomos de uma grande variedade de materiais, aparelhos próprios
e técnicas de clareamento, sendo, quando adequadamente indicadas e aplicadas pelo
profissional e/ou paciente altamente seguras e eficazes.
3. Alteração de cor
Encontramos dois tipos de alteração de cor, as extrínsecas e as intrínsecas. As
primeiras são superficiais e removidas através de profilaxia, pois são pigmentos
aderidos à superfície dental, como café, cigarro e alimentos. As intrínsecas estão
aderidas internamente à dentina e ao esmalte, não portanto removidas pelas
tradicionais profilaxias, e são divididas em três tipos conforme sua origem:
congênitas, adquiridas pré eruptivas e pós eruptivas, apresentadas no quadro abaixo.
Congênitas:
- Hipoplasia do esmalte – diminuição da espessura do esmalte;
- Dentinogênese imperfeita – polpa reduzida ou inexistente, dentina com menor
quantidade de túbulos;
- Fluorose – alta concentração de flúor causa alteração metabólica dos
odontoblastos, formando uma estrutura defeituosa;
Adquiridas pré eruptivas:
- Icterícia grave – imperfeição da atividade enzimática do fígado;
- Eritroblastose fetal – aumento da concentração de eritroblastos na medula e ou
no sangue;
-Tetraciclina – moléculas deste antibiótico incorporadas à dentina durante a
calcificação;
Adquiridas pós eruptivas:
-Traumatismo – quebra de hemácias liberando ferro para o interior dos túbulos
dentinários (o dente estar vitalizado ou desvitalizado);
-Traumatismo – calcificação distrófica;
-Íons metálicos – provenientes de restaurações de amálgama, restaurações
metálicas fundidas e cones obturadores de prata;
-Materiais endodônticos – produtos contendo principalmente eugenol e
iodofórmio;
-Fisiológico – desgaste do esmalte causado pelo atrito;
-Fisiológico – maturação da dentina tornando-a mais escura;
4- Agentes clareadores
O dente apresenta-se mais escuro devido à presença de cadeias moleculares
longas e complexas no seu interior, que absorvem a luz incidida sobre ele. Os
agentes clareadores, portanto, devem atuar justamente nestas cadeias,
modificando-as ou removendo-as da estrutura dental.
Os agentes clareadores são produtos químicos de baixo peso molecular, e
por este motivo conseguem transitar através do esmalte e da dentina; que
liberam oxigênio, e este oxigênio reagirá com o pigmento, tranformando-os em
moléculas menores e incolores; também desnaturam proteínas elevando a
movimentação iônica através da estrutura dental, modificando desta forma a cor
do dente.
Atualmente utilizamos três substâncias como clareadores dentais, o peróxido
de hidrogênio, o peróxido de carbamida e o perborato de sódio. Efetivamente
quanto maior a quantidade e a velocidade de oxigênio liberado pelo clareador
mais eficiente este será. Esta quantia dependerá da concentração do produto e do
tipo de reação necessária para que ocorra a total liberação do oxigênio.
O perborato de sódio é um produto puro, indicado apenas em dentes tratados
endodonticamente como curativo de demora. Os peróxidos de carbamida e
hidrogênio são encontrados em várias concentrações e podem ser indicados uso
caseiro na moldeira e no consultório, para resultados imediatos.
O peróxido de carbamida é encontrado em concentrações variando de 10 a
37%, e quando sofre a degradação na estrutura dental, para reagir com as
moléculas de pigmento, dissocia-se em peróxido de hidrogênio (30%) e uréia
(70%), sendo que apenas o peróxido de hidrogênio vai efetivamente atuar sobre
o pigmento.
O peróxido de hidrogênio pode ser encontrado em concentrações entre 1,5 e
38%, e neste caso o seu potencial clareador corresponde diretamente à sua
concentração.
As clareadores são divididos em três grupos de acordo com a sua potência
clareadora:
Alta potência – liberam 30% ou mais de peróxido de hidrogênio:
-Laser Peroxide (DMC), Hi Lite (Shofu), Whiteness HP (FGM);
Média potência – liberam entre 10 e 25% de peróxido de hidrogênio:
-Magic Bleaching (Vigodent), Opalescense Quick (Ultradent), Whiteness Super
(FGM);
Baixa potência – liberam até 7,5% de peróxido de hidrogênio:
-Clarigel Gold (Dentsply), Day White 2Z (Discus), Claridex (Biodinâmica);
5- Clareação de dentes vitais
Os dentes vitais podem ser clareados diretamente no consultório, através do
uso de agentes de alta ou média potência, e ainda pela técnica doméstica, neste
caso utilizando-se clareadores de baixa potência.
-Consultório:
-peróxido de hidrogênio de 30 a 38%;
-peróxido de carbamida de 35 a 37%;
-associação entre peróxido de hidrogênio + peróxido de carbamida;
-Doméstico:
-peróxido de hidrogênio de 1,5 a 7,5%;
-peróxido de carbamida de 10 a 22%;
Quando se utilizar a técnica imediata, diretamente no consultório, com
produtos de alta potência, obrigatoriamente deve-se usar o isolamente absoluto
para proteger os tecidos moles, pois estes são altamente cáusticos, e o contato
com os tecidos causa injúrias como queimaduras e em casos mais graves
chegam a produzir grandes ulcerações.
Estes materiais tem resultado imediato, variando conforme o produto e a
ativação escolhida entre 4,5 e 50 minutos, porque liberam o oxigênio
rapidamente através de reações específicas de cada fabricante, sendo alguns
deles ativados quimicamente pela misturas de diferentes componentes, outros
ativados por luz halógena, luz emitida por diodo e também laser . A ativação por
luz, principalmente o laser, acelera e potencializa a reação de liberação de
oxigênio, e devem aplicados sempre seguindo-se a recomendação de seus
fabricantes.
Caso clínico realizado com Clarigel Gold Dentsply
Caso o paciente relate sensibilidade, o tratamento deve ser interrompido e
administrado um dessensibilizante, que pode ser o fluoreto de sódio para uso
tópico ou um apropriado para este fim, composto de nitrato de potássio (Ultra
EZ – Ultradent). Controlada a sensibilidade, o tratamento deve ser retomado,
diminuindo-se sua intensidade, através do uso de clareadores menos potentes ou
associados ao laser, e ainda aumentando os intervalos entre as aplicações
domésticas de um para dois dias.
Nos casos em que a sensibilidade é identificada previamente ao tratamento
clareador, geralmente em indivíduos com exposição radicular, deve-se aplicar
um dessensibilizante antes do seu início. Vários materiais resolveriam este
problema, como os fluoretos, que entretanto necessitam de vários dias para um
bom resultado, os sistemas adesivos, que como limitação pedem o
condicionamento ácido do tecido já sensível e os produtos desenvolvidos para
essa finalidade, como o Seal $ Protect – Dentsply, que é um primer obliterador
de canalículos dentinários fotopolimerizável, aplicado sem prévio
condicionamento ácido e bastante eficiente.
-Consultório mediato(curativo):
-peróxido de carbamida de 35 a 37%;
-perborato de sódio + água oxigenada;
-perborato de sódio + peróxido de carbamida de 10 a 37%;
-Consultório/Doméstico:
-peróxido de hidrogênio de 1,5 a 7,5%;
-peróxido de carbamida de 10 a 22%;
A técnica que apresenta melhor resultado é a imediata com o uso de
clareadores de alta potência, porque dispensa o uso de curativos e libera grande
quantia de oxigênio. O uso de curativo com perborato de sódio é também uma
alternativa viável, de menor custo e tempo clínico, aumentando porém o risco
reabsorção cervical externa e o risco de fratura devido ao prolongado tempo de
duração dos procedimentos podendo atingir até dois meses, com quatro trocas
de curativo a cada 15 dias. Contra indicado é o uso de clareadores de baixa
potência, domesticamente nas moldeiras, pois o dente ficaria aberto durante
longo período e a quantidade de oxigênio é pequena.
A toxicidade dos produtos clareadores foi amplamente estudada e está
comprovado através de várias pesquisas que sua correta utilização não produz
qualquer tipo de injúria aos tecidos dentais e não afeta os tecidos moles, sendo
clinicamente seguro. Ressalva deve ser feita em pacientes apresentando
ulcerações e inflamações gengivais, e enquanto estas estiverem presentes os
procedimentos clareadores evitados.
6- Clareação de dentes desvitais.
Nos dentes endodonticamente tratados, primeiramente deve-se analisar,
através de uma radiografia periapical, se este procedimento está adequadamente
executado, e em casos negativos retrata-los. Procede-se então à confecção do
tampão cervical, limpando totalmente a câmara pulpar e desobstruindo o
conduto de 2 a 3mm abaixo da coroa clínica, deixando espaço para a colocação
de hidróxido de cálcio P.A., seguido de uma base de ionômero de vidro ou
fosfato de zinco.
Como nos casos de dentes vitais, aqui também pode-se usar produtos de alta,
média ou baixa potência, e seu uso se dá da mesma maneira, agora apenas no
dente específico com a alteração de cor. A única técnica que pode ser usada
apenas nestes dentes é a que se utiliza do curativo de demora, com uma pasta
formada por perborato de sódio misturado, preferencialmente com peróxido de
carbamida a 35% a 37%.
-Consultório imediato:
-peróxido de hidrogênio de 30 a 38%;
-peróxido de carbamida de 35 a 37%;
-associação entre peróxido de hidrogênio + peróxido de carbamida;
7- Tratamento restaurador
As restaurações de resina composta devem ser substituídos após o
clareamento, quando necessário, somente depois de uma semana, momento em
que os dentes apresentam estabilidade da cor pós-clareamento e também porque
este é o prazo para que o oxigênio que penetrou na estrutura dental foi
completamente eliminado, e não mais interferirá negativamente na reação
química do sistema adesivo e da resina composta.
Nos casos de dentes que não responderam satisfatoriamente ao clareamento,
optamos pela confecção de facetas, que podem ser de resinas compostas
realizadas diretamente na boca, ou indiretas, em laboratório, estas de resina
composta ou porcelana.
Uma das dificuldades para se restaurar dentes clareados, é a limitação de
cores, principalmente as bastante claras, necessárias naqueles casos em que a
resposta ao clareamento é intensa, da maioria das marcas de resinas compostas
encontradas no comércio. Uma das mais completas neste sentido é a resina
Esthet X – Dentsply, que contém uma escala de cores muito abrangente, e
tonalidades próprias para dentes clareados.