Avaliação da Função Respiratória, Capacidade Física e Qualidade

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Artigo Original
Avaliação da Função Respiratória, Capacidade Física e Qualidade de
Vida de Pacientes com Doença Renal Crônica Pré-Dialítica
Evaluation of the Respiratory Function, Physical Capacity and Quality of
Life in Patients with Pre-dialysis Chronic Kidney Disease
Ruiter de Souza Faria, Vanessa Souza Assunção Silva, Maycon de Moura Reboredo, Natália Maria
da Silva Fernandes, Marcus Gomes Bastos, Leandro Ferracini Cabral
Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) - Brasil.
Estudo realizado pelo Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia (NIEPEN) da UFJF.
Apoio: Fundação IMEPEN - Brasil (Instituto Mineiro de Estudos e Pesquisas em Nefrologia).
RESUMO
Introdução: A doença renal crônica (DRC) cursa com perda progressiva e irreversível das funções renais. Com seu avanço, surgem manifestações clínicas
em vários sistemas. No presente estudo, avaliamos a função respiratória, a capacidade física e a qualidade de vida de pacientes com DRC em fase prédialítica. Métodos: Foram avaliados 12 pacientes não tabagistas, sem doenças respiratórias, participantes do Programa de Prevenção às Doenças Renais
(PREVENRIM – NIEPEN/UFJF). Os pacientes foram submetidos à avaliação dos gases sangüíneos pela gasometria arterial, da função respiratória por
meio da espirometria e manovacuometria, da capacidade física pelo teste de caminhada de seis minutos (TC6M) e da qualidade de vida pelo questionário
SF-36. Além destes, foram coletados dos prontuários dados clínicos e laboratoriais. Resultados: Dos pacientes avaliados, três apresentaram distúrbio
ventilatório leve, 50% apresentaram redução significativa da ventilação voluntária máxima (VVM) e do volume de reserva expiratória (VRE), 33,3%
apresentaram redução significativa da pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória máxima (Pemax). Observamos uma redução da
pontuação no questionário de qualidade de vida SF-36, principalmente nos domínios estado geral de saúde (56,5 ± 19,6) e vitalidade (71,2 ± 23,5). A
distância percorrida no TC6M permaneceu acima de 75% dos valores preditos de normalidade. Houve diferença estatisticamente significativa entre os
valores de hemoglobina e fósforo nos diferentes estágios da DRC e correlação entre variáveis de força e endurance muscular respiratória com a capacidade
física. Conclusão: A função respiratória e a qualidade de vida em pacientes com DRC podem estar comprometidas nos estágios pré-dialíticos. Nossos
resultados sugerem que os comprometimentos apresentados devem ser abordados nos estágios iniciais da doença.
Descritores: Doença renal crônica. Função respiratória. Capacidade física. Qualidade de vida. Pré-diálise.
ABSTRACT
Introduction: Chronic Kidney Disease (CKD) develops with progressive and irreversible loss of function. The progression of the disease usually associates
with clinical manifestations in various systems. In this study, we characterized the respiratory function, the physical capacity and quality of life of patients with
CKD pre-dialysis. Methods: Twelve non-smokers patients without respiratory diseases and followed in the Program of Kidney’s Diseases Prevention
(PREVENRIM - NIEPEN / UFJF) were evaluated. The patients was submitted the evaluated of arterial blood gases, the respiratory function by spirometry
and manovacuometry, the physical capacity with the six minutes walk test (6MWT) and the quality of life by SF-36 questionnaire. In addition, clinical and
laboratory data were collected from each patient. Results: Three patients had mild respiratory disorder, 50% had significant reduction of the maximum
voluntary ventilation (MVV) and of the expiratory reserve volume (ERV), 33.3% showed reduction of inspiratory and expiratory pressures (Pimax and Pemax
respectively). We observed a reduction on the outcomes of quality of life on SF-36 questionnaire, mainly the domains health general state (56.5 ± 19.6) and
vitality (71.2 ± 23.5). The distance covered on the 6MWT kept 75% upper the predicts values. Moreover, there was a difference between the values of
haemoglobin and phosphorus among the different stages of CKD and correlations between endurance and muscular respiratory strength variables and
physical capacity. Conclusion: The respiratory function and the quality of life can be compromised in patients with CKD pre-dialysis, and should regularly
be checked in the early stages of the disease.
Keywords: Chronic renal disease. Respiratory function. Physical capacity. Quality of life. Pre-dialysis.
Recebido em 11/08/08 / Aprovado em 28/10/08
Endereço para correspondência:
Leandro Ferracini Cabral
Universidade Federal de Juiz de Fora
Cidade Universitária – Centro de Ciências da Saúde
Faculdade de Medicina – Departamento de Fisioterapia
36036-900, Martelos, Juiz de Fora, MG, Brasil
E-mail: [email protected]; [email protected]
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INTRODUÇÃO
Os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo humano, executando funções
importantes no organismo, como filtração glomerular (FG),
produção e secreção de hormônios e enzimas, como a
eritropoetina, a 1,25-dihidroxivitamina D, renina, entre
outras. Sendo assim, com a queda progressiva da FG observada na doença renal crônica (DRC), ocorre comprometimento de, essencialmente, todos os outros órgãos do
organismo e conseqüente perda das funções regulatórias,
excretórias e endócrinas1,2.
A DRC já atingiu proporções epidêmicas e o
crescimento do número de casos decorre do aumento da
prevalência da diabete melito, da obesidade, da maior
longevidade do ser humano, concomitantemente aos
avanços diagnósticos e terapêuticos da ciência médica.
Nos Estados Unidos da América, o número de pacientes
com FG entre 15 e 59mL/min/1,73m2, ou seja, estágios
três e quatro da DRC, é cem vezes maior do que o de
pacientes em terapia renal substitutiva (TRS)2,3.
Até o momento, existem poucos estudos que
avaliem a função respiratória de pacientes com DRC4-6.
Sidhu et al.4 demonstraram que pacientes em estágio
cinco da DRC apresentaram anormalidades na função
pulmonar, com melhora significativa seis meses após a
realização de transplante renal4. Estes autores demonstraram aumento da capacidade vital (CV) média, indicando que os pacientes apresentaram alterações restritivas na
função pulmonar que melhoraram após o transplante renal.
Paul et al.5 compararam os volumes pulmonares de
crianças com DRC em fase pré-dialítica e em TRS com os
de crianças saudáveis. Os resultados demonstraram que
os valores médios de CV e do volume expiratório forçado
no 1° segundo (VEF1) estavam reduzidos entre 38% e
52% dos pacientes, estando menores no grupo em fase
pré-dialítica e maiores no grupo pós-transplante renal; e,
ainda, o VEF1 estava reduzido a 79% dos valores preditos
no grupo pré-dialítico. Estes autores concluíram que os
volumes pulmonares estão freqüentemente reduzidos em
pacientes com DRC e permanecem estáveis durante os
procedimentos de diálise. Nestes pacientes, podem ocorrer
mudanças na mecânica e na hemodinâmica pulmonar
sem que eles apresentem sintomas importantes, mas seus
efeitos podem provocar desordens na função pulmonar.
Kalender et al.6 compararam pacientes prédialíticos com pós-transplantados e observaram que os
valores da espirometria, exceto a capacidade vital forçada
(CVF), e da capacidade de difusão de monóxido de
carbono apresentaram-se menores no grupo de prédialíticos. Estes estudos indicam comprometimento da
função respiratória em pacientes com DRC, porém não
podemos afirmar em qual estágio se iniciam essas
alterações.
Em relação à força muscular respiratória, os
pacientes em TRS apresentaram redução dos valores de
pressão inspiratória máxima (Pimax) e pressão expiratória
máxima (Pemax), que pode ser secundária na DRC. Em
modelos experimentais, a miopatia urêmica tem sido
mostrada como causa de redução da força muscular
esquelética e do diafragma7,8. Outros autores descreveram
a redução da força muscular respiratória em pacientes
submetidos à TRS, porém não existem estudos, até o
momento, que avaliem os pacientes com DRC em fase
pré-dialítica9-11.
Além das alterações musculares, pacientes em fase
pré-dialítica apresentam redução da capacidade física,
atingindo valores de aproximadamente 70% do predito.
No início do tratamento dialítico, ocorre um declínio
adicional de aproximadamente 20%, podendo afetar o
desempenho nas atividades de vida diária e nas tarefas
ocupacionais12-15.
Ademais, diversos autores têm demonstrado que
pacientes com DRC apresentam considerável diminuição
da qualidade de vida quando comparados à população
geral, havendo associação entre a função renal e os
escores de escalas que avaliam bem-estar e qualidade de
vida16. Neste sentido, Walters et al.17 observaram que os
pacientes já apresentam um importante distúrbio da
qualidade de vida no início da terapia dialítica, associado
à alta prevalência de anemia, desnutrição e sintomas
depressivos. Apesar de os estudos apontarem para
redução da qualidade de vida nos estágios iniciais da
DRC, até o momento, não existem estudos que comparem
os escores de qualidade de vida em pacientes nos
diferentes estágios pré-dialíticos da DRC.
O objetivo deste estudo foi avaliar a função
respiratória, a capacidade física e a qualidade de vida dos
pacientes com DRC nos estágios pré-dialíticos e
correlacionar as variáveis de função respiratória com a
capacidade de exercício nestes pacientes.
PACIENTES E MÉTODOS
Pacientes
Foi realizado um estudo transversal no Centro de
Atenção à Saúde do Hospital Universitário da Universidade
Federal de Juiz de Fora, com amostra constituída de 12
pacientes com DRC, que fazem parte do Programa de Prevenção
às Doenças Renais (PREVENRIM) do Núcleo Interdisciplinar
de Estudos e Pesquisas em Nefrologia da UFJF. Foram incluídos
pacientes adultos (acima de 18 anos), em fase pré-dialítica, nos
estágios três, quatro e cinco da DRC e que concordaram em
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participar do estudo através da assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos do estudo
pacientes tabagistas e/ou ex-tabagistas, com doenças
pulmonares diagnosticadas, alterações cognitivas e osteomioarticulares que comprometessem a realização dos testes, angina
instável, hipertensão arterial não controlada (pressão arterial
sistólica ≥ 200mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥
120mmHg) e em uso de medicamentos que influenciassem a
função da musculatura respiratória, como esteróides ou ciclosporina18,19. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Juiz de Fora – CEP/UFJF.
Protocolo Experimental
Antes da realização dos testes, foram mensurados o peso
e a altura dos pacientes para o cálculo do índice de massa
corporal (IMC). Além disso, foi realizada gasometria arterial
para avaliação do pH sangüíneo, pressão arterial de oxigênio
(PaO2), saturação arterial de oxigênio (SaO2), pressão arterial de
dióxido de carbono (PaCO2), concentração de bicarbonato
(HCO3-) e excesso de base (BE).
Avaliação da Função Respiratória
Os testes foram realizados no mesmo horário do dia, no
período da manhã, com espirômetro computadorizado SP7
Pulmowin2 (MRS/DATALINK, Montepellier, França). As orientações para execução das manobras foram realizadas conforme
as recomendações da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia para as Provas de Função Pulmonar20. Durante o
exame, o paciente estava sentado, com a cabeça mantida em
posição neutra e fazia uso de clipe nasal. Foram realizadas as
manobras de capacidade vital lenta (CV), capacidade vital
forçada (CVF) e ventilação voluntária máxima (VVM).
Na manobra de CV, o paciente realizou um mínimo de
três respirações basais, seguidas por uma expiração completa,
seguida por inspiração completa e concluiu com uma expiração
relaxada, voltando ao volume corrente. Para aceitação do teste,
pelo menos duas manobras de CV aceitáveis deveriam ser
obtidas. Os volumes destas tentativas deveriam diferir menos
que 0,10L um do outro, caso contrário, a manobra seria repetida.
Além do mais, as duas maiores medidas da capacidade
inspiratória não deveriam diferir mais de 0,060L.
Na manobra de CVF, o paciente realizou alguns ciclos
basais de respiração e foi pedido que ele inspirasse completamente e, depois, que fizesse uma expiração máxima forçada
por um período mínimo de seis segundos, a menos que um platô
evidente fosse observado na curva volume-tempo. Para aceitação do teste, os dois maiores valores de volume expiratório
forçado no 1º segundo (VEF1) e CVF deveriam diferir menos de
0,15L e a diferença entre o pico de fluxo expiratório (PFE)
deveria ser menor que 10% ou 0,5L (o que for maior).
A VVM é o maior volume de ar que o indivíduo pode
mobilizar em um minuto com esforço voluntário máximo. A
manobra de VVM foi realizada em um período de dez a 15
segundos e o volume, neste período de tempo, foi extrapolado
para o valor em um minuto. A unidade utilizada foi L/min.
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Durante a manobra, o indivíduo foi estimulado a respirar tão
rapidamente e profundamente quanto possível. Os volumes
deveriam ser maiores que o volume corrente, mas menores que
a CV. O paciente foi estimulado pelo avaliador a manter um
ritmo constante e regular. A VVM foi determinada a partir de, pelo
menos, duas manobras aceitáveis. O teste para VVM foi considerado aceitável quando o traçado de volume-tempo demonstrou que o padrão ventilatório foi regular em volume ou em
freqüência respiratória e a linha de base no final da expiração no
traçado volume-tempo permaneceu razoavelmente constante. O
maior e o segundo maior valor deveriam diferir menos que 10%.
Para avaliação da força muscular respiratória, foi
realizada a manovacuometria, utilizando um manovacuômetro
eletrônico (EMG System do Brasil Ltda., São Paulo, Brasil),
modelo EMG_ECG_1. Foram realizadas três medidas, considerando um platô de dois segundos para seleção dos valores.
Para mensuração da Pimax, o paciente realizou esforço
inspiratório máximo, partindo do volume residual, e, para
mensuração da Pemax, o paciente realizou esforço expiratório
máximo, partindo da capacidade pulmonar total. A unidade
utilizada foi cmH2O e o valor selecionado foi o maior
encontrado na análise de três medidas com variação menor que
10% entre elas21,22.
Capacidade Física
A avaliação foi realizada pelo Teste de Caminhada de
Seis Minutos (TC6M), seguindo as recomendações da American
Thoracic Society23. Antes de iniciar, o paciente foi orientado a
caminhar o mais rápido possível, não sendo permitido corrida ou
marcha a meio trote, durante seis minutos, ao longo de um
corredor reto, com uma superfície dura e plana, de 30 metros de
comprimento, marcada com uma fita adesiva a cada três metros.
Durante o teste, o paciente podia diminuir a intensidade, parar e
descansar se necessário, mas sem interrupção da contagem do
tempo. Caso parasse para descanso, ele era motivado a retornar
à caminhada o mais breve possível. Foram realizados dois testes
com intervalos de 30 minutos, sendo utilizado o teste com a
maior distância percorrida em metros.
Qualidade de Vida
Para avaliação da qualidade de vida, foi utilizado o
questionário SF-3624. Este é composto de 36 itens que avaliam
oito dimensões da qualidade de vida dos pacientes, a saber:
capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de
saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde
mental. Para cada uma das oito dimensões, foi obtido um escore
com valores entre zero (mais comprometido) e cem (nenhum
comprometimento).
Auditagem do Prontuário
Foram coletados dos prontuários dos pacientes os
seguintes dados laboratoriais: creatinina (mg/dL), uréia
(mg/dL), potássio (mEq/L), hemoglobina (g/dL), hematócrito
(%), cálcio (mg/dL), fósforo (mg/dL).
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Análise Estatística
Os dados foram descritos como média e desvio padrão
ou porcentagem. Para comparação entre os estágios da DRC,
foi utilizado o Teste t de Student para amostras independentes
e, para análise da correlação entre as variáveis, foi utilizado o
teste de correlação de Pearson. Para comparar dados
mensurados por freqüência, foi utilizado o Teste do χ2 ou
Teste de Fisher, conforme o tamanho da amostra. Foi
considerado um nível de significância de p < 0,05. Utilizado
software SPSS 13.0.
estatisticamente significativa entre os grupos G1 (3,66 ±
0,37 mg/dL) e G2 (4,37 ± 0,50 mg/dL). As demais
variáveis não apresentaram diferença significativa entre
os grupos G1 e G2 (Tabela 1).
Os parâmetros da espirometria lenta (porcentagem do predito) são demonstrados na Figura 1. Analisando a população geral, pacientes apresentaram a CV e
a capacidade inspiratória (CI) dentro dos valores de
normalidade, enquanto os valores de volume de reserva
expiratório (VRE) apresentaram uma redução abaixo de
75% do predito em seis pacientes.
RESULTADOS
A Tabela 1 mostra os dados demográficos,
clínicos e laboratoriais. Devido ao pequeno número de
pacientes avaliados que pertenciam, com base no
cálculo da FG, aos estágios três (n = 2) e quatro (n = 3),
realizamos a união destes dois estágios para formação
do Grupo 1 (G1), e os pacientes que compunham o
estágio cinco (n = 7) formaram o Grupo 2 (G2) para
posterior comparação entre os grupos G1 e G2.
Através dessa análise, nossos resultados demonstraram que as variáveis idade e IMC não apresentaram
diferenças estatisticamente significativas, porém os
valores médios da hemoglobina dos grupos G1 (14,76 ±
1,21 g/dL) e G2 (12,55 ± 1,58 g/dL) estão acima dos
níveis de referência para anemia (acima de 12 g/dL) e
foram estatisticamente diferentes entre os grupos. Na
análise do fósforo sérico, também observamos diferença
Figura 1. Dados da espirometria lenta da população geral:
Gráfico representando a média e o desvio padrão da
porcentagem dos valores preditos para a capacidade vital (CV),
capacidade inspiratória (CI) e volume de reserva espiratório
(VRE) dos 12 pacientes com DRC.
Tabela 1. Dados clínicos, demográficos e laboratoriais da população geral.
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Os valores da espirometria forçada (porcentagem
do predito) podem ser vistos na Figura 2. Na interpretação
da espirometria, identificamos que dois pacientes apresentaram distúrbio ventilatório restritivo leve, um pertencia ao estágio três e outro, ao estágio cinco. Um paciente
do estágio quatro apresentou distúrbio ventilatório
combinado.
Em relação à força muscular respiratória, quatro
pacientes do estágio cinco apresentaram redução dos
valores abaixo de 75% do predito. Dois pacientes
apresentaram redução da Pimax e dois pacientes
apresentaram redução da Pemax. Na VVM, observamos
que seis pacientes (50% da amostra) apresentaram
redução desta variável abaixo de 75% dos valores
preditos (Figura 3).
Nos resultados obtidos no TC6M para avaliação da
capacidade funcional, observamos que quase todos os
pacientes apresentaram distâncias percorridas dentro dos
valores preditos (Figura 4A), tendo somente um paciente
do estágio cinco com redução da distância percorrida em
relação ao valor predito (68% do predito)25.
Na avaliação da qualidade de vida através do questionário SF-36, foi observado redução nos valores médios
dos domínios estado geral de saúde (56,5 ± 19,6) e vitalidade (71,2 ± 23,5). Os outros domínios não apresentaram alterações (Figura 4B). A análise de correlação de
Pearson com todos os pacientes estudados mostrou
correlações estatisticamente significativas da VVM com a
Pimax, da VVM com a distância percorrida no TC6M e
da Pimax com a distância percorrida no TC6M (Figura 5).
Figura 2. Dados da espirometria forçada da população geral:
Gráfico representando a média e o desvio padrão da
porcentagem dos valores preditos para a capacidade vital
forçada (CVF) e o volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) dos 12 pacientes com DRC. A relação VEF1/CVF
está representada em porcentagem.
Figura 3. Dados da manovacuometria e da ventilacão voluntária
máxima da população geral: Gráfico representando a média e o
desvio padrão da porcentagem dos valores preditos para a
pressão inspiratória máxima (Pimax), pressão expiratória máxima
(Pemax) e ventilação voluntária máxima (VVM) dos 12 pacientes
com DRC.
Figura 4. A: Dados da capacidade física; B: Dados da qualidade de vida: Gráfico (A) representando a média e o desvio padrão dos
valores preditos para a distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos (TC6M predito) e dos valores avaliados durante o
teste de caminhada de seis minutos (TC6M avaliado) dos 12 pacientes com DRC. Gráfico (B) representando a média e o desvio padrão
dsa pontuação dos domínios do questionário SF-36. CF = capacidade física, LAF = limitação por aspectos físicos, DOR = dor, EGS =
estado geral de saúde, VIT = vitalidade, AS = aspectos sociais, AE = aspectos emocionais e SM = saúde mental.
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Figura 5. Correlação de Pearson entre dados da função
respiratória e da capacidade física da população geral.
DISCUSSÃO
Neste estudo, foram avaliados pacientes com DRC
na fase pré-dialítica nos estágios três, quatro e cinco.
Observamos distúrbios ventilatórios classificados como
grau leve em 25% dos pacientes avaliados através da
espirometria forçada. Uma observação importante foi a
redução dos valores de VVM e de VRE abaixo de 75% do
predito em 50% dos pacientes avaliados. Isso demonstra
que a capacidade de gerar níveis de ventilação mais
elevados encontra-se comprometida.
Apesar destas alterações, não observamos redução
na distância percorrida no TC6M, pois, apenas um
paciente apresentou redução abaixo de 75% do valor predito. Porém, segundo Fuhrmann et al.15, independente do
curso da DRC, a capacidade física diminui continuamente
com sua progressão, sendo caracterizada pela redução da
flexibilidade, distúrbios da coordenação, diminuição da
força muscular e da resistência muscular periférica.
Em nosso estudo, a redução da VVM parece não
interferir na capacidade de exercício numa atividade
funcional de caminhada em terreno plano. Porém, cabe
ressaltar que houve correlação positiva, estatisticamente
significativa, entre a VVM e a distância percorrida no
TC6M, indicando que os pacientes que possuíam a maior
VVM apresentavam maior distância percorrida no TC6M.
Estes dados assemelham-se aos encontrados por Chiang
et al.26 em estudo com pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica, em que os autores observaram que um
aumento na VVM se correlacionou com aumento na
distância obtida no TC6M após tratamento com
ventilação não invasiva por seis meses.
Observamos redução da Pimax em dois pacientes
e da Pemax em outros dois pacientes. É importante
ressaltar que estes pacientes eram do estágio cinco da
DRC e apresentavam leve acidemia (pH = 7,33 ± 0,03 e
HCO3- = 16,28 ± 4,27 nmol/L). Diversos autores
relataram redução da Pimax e da Pemax em pacientes
com DRC submetidos à hemodiálise7-10 e à diálise
peritoneal7,11,19, demonstrando como causa de disfunção
da musculatura esquelética a deficiência de 1,25dihidroxivitamina D, anemia, hipofosfatemia e má
nutrição7,8, porém este foi o primeiro estudo que avaliou
em adultos no estado pré-dialítico a força muscular
respiratória.
Quando comparamos os grupos G1 e G2, nossos
resultados demonstraram que, apesar de os valores
médios da hemoglobina dos grupos G1 e G2 estarem
acima dos níveis de referência para anemia, foram estatisticamente diferentes entre os grupos. Também observamos diferença estatisticamente significativa na análise
dos níveis séricos de fósforo entre os grupos G1 e G2.
À medida que a DRC progride, ocorre diminuição
da filtração glomerular e acúmulo dos níveis sangüíneos de
fosfato. Concomitantemente, há uma elevação dos níveis
séricos do hormônio da paratireóide (PTHi), que decorre
da hiperfosfatemia e hipocalcemia secundárias à diminuição da produção renal de 1,25-dihidroxivitamina D. Estas
alterações, denominadas de hiperparatireoidismo secundário, são responsáveis por várias manifestações sistêmicas da DRC, como, por exemplo, fraqueza muscular27.
Vários autores já demonstraram redução na
qualidade de vida em pacientes com DRC submetidos à
HD28-30 e à diálise peritoneal30-33. Segundo revisão
realizada por Valderrábano et al.34, diversos fatores se
associam à redução da qualidade de vida nestes pacientes,
por exemplo, a idade, as comorbidades e a depressão, os
quais também estão presentes durante o período de prédiálise. Em nosso estudo, os domínios mais acometidos
avaliados pelo questionário SF-36 foram estado geral de
saúde e vitalidade. Não observamos alteração no domínio
capacidade funcional e no domínio limitação por aspectos
físicos do SF-36 nestes pacientes, o que confirma os
resultados obtidos na avaliação da capacidade física.
A correlação entre a VVM, Pimax e distância
percorrida no TC6M encontrada neste estudo demonstra
que, quanto maior a capacidade de gerar força muscular
inspiratória, maior é a capacidade de o indivíduo gerar
ventilação. Além disso, quanto maior a capacidade de
gerar ventilação, maior é a distância percorrida no TC6M.
Isso indica que a progressão da redução da força e da
endurance muscular respiratória pode comprometer a
capacidade de exercício nos pacientes com DRC e sugere
que estratégias de tratamento para a melhora da força e da
endurance muscular respiratória devem ser aplicadas
ainda no período pré-dialítico.
Uma limitação deste estudo foi o reduzido número de
pacientes avaliados, o que inviabilizou a comparação efetiva das variáveis entre os três estágios de evolução da DRC.
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CONCLUSÃO
Neste estudo piloto, pacientes com DRC em fase
pré-dialítica apresentam redução da força e da endurance
muscular respiratória, bem como redução da qualidade de
vida. Entretanto, não ocorreu alteração da capacidade
física. Nossos resultados sugerem que os comprometimentos apresentados por estes pacientes devem ser
abordados nos estágios iniciais da DRC.
15. Fuhrmann I, Krause R. Principles of exercising in patients
with chronic kidney disease, on dialysis and for kidney
transplant recipients. Clin Nephrol. 2004;61:14-25.
16. Gorodetskaya I, Zenios S, Mcculloch CE. Health-related
quality of life and estimates of utility in chronic kidney disease.
Kidney Int. 2005;68:2801-08.
17. Walters BAJ, Hays RD, Spritzer KL, Fridman BAM, Carter
WB. Health-related quality of life, depressive symptoms,
anemia, and malnutrition at hemodialysis initiation. Am J
Kidney Dis. 2002;40:1185-94.
18. Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. Med
Sci Sports Exerc. 1982;14:377-81.
REFERÊNCIAS
1. Bastos MG, Carmo WB, Abrita RR, et al. Doença renal
crônica: problemas e soluções. J Bras Nefrol. 2004;26:202-15.
2. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. Clinical practice
guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification
and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39:1-246.
19. Siafakas NM, Argyrakopoulos T, Andreopoulos K, Tsoukalas
G, Tzanakis N, Bouros D. Respiratory muscle strength during
continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Eur Respir
J. 1995;8:109-13.
20. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes
para testes de função pulmonar. J Pneumol. 2002;28:1-238.
3. Bastos MG. Abordagem interdisciplinar no manejo da doença
renal crônica. J Bras Nefrol. 2006;28:36-9.
21. Neder JA, Andreoni S, Catelo-Filho A, Nery LE. Reference
values for lung function tests. I. Static volumes. Braz J Med
Biol Res. 1999;32:703-17.
4. Sidhu J, Ahuja G, Aulakh B, Narang A, Whig J, Sidhu U.
Changes in pulmonary function in patients with chronic renal
failure after successful renal transplantation. Scand J Urol
Nephrol. 2007;41:155-60.
22. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference
values for lung function tests. II. Maximal respiratory
pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res.
1999;32:719-27.
5. Paul K, Mavridis G, Bonzel KE, Schärer K. Pulmonary
function in children with chronic renal failure. Eur J Pediatr.
1991;150:808-12.
23. American Thoracic Society. Statement: guidelines for the sixminute walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:111-7.
6. Kalender B, Erk M, Pekpak MA, Apaydin S, Ataman R,
Serdengeçti K, et al. The effect of renal transplantation on
pulmonary function. Nephron. 2002;90:72-7.
7. Karacan O, Tutal E, Colak T, Sezer S, Eyüboglu FO, Haberal
M. Pulmonary function in renal transplant recipients and endstage renal disease patients undergoing maintenance
dialysis. Transplant Proc. 2006;38:396-400.
24. Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W, Meinão I, Quaresma MR.
Tradução para a língua portuguesa e validação do
questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39:143-50.
25. Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the sixminute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med.
1998;158:1384-7.
8. Schardong TJ, Lukrafka LJ, Garcia VD. Avaliação da função
pulmonar e da qualidade de vida em pacientes com doença
renal crônica. J Bras Nefrol. 2008;30:40-7.
26. Chiang LL, Yu CT, Liu CY, Lo YL, Kuo HP, Lin HC. Six-month
nocturnal nasal positive pressure ventilation improves
respiratory muscle capacity and exercise endurance in
patients with chronic hypercapnic respiratory failure. J
Formos Med Assoc. 2006;105:459-67.
9. Bark H, Heimer D, Chaimovitz C, Mostoslovski M. Effect of
chronic renal failure on respiratory muscle strength.
Respiration. 1988;54:153-61.
27. Ajzen H, Schor N. Guias de medicina ambulatorial e
hospitalar. São Paulo: Manole; 2002.
10. Guleria S, Agarwal RK, Guleria R, Bhowmik D, Agarwal SK,
Tiwari SC. The effect of renal transplantation on pulmonary
function and respiratory muscle strength in patients with endstage renal disease. Transplant Proc. 2005;37:664-5.
28. Fukuhara S, Lopes AA, Bragg-Gresham JL, Kurokawa K,
Mapes DL, Akizawa T, et al. Health-related quality of life
among dialysis patients on three continents: the dialysis
outcomes and practice patterns study. Kidney Int. 2003;
64:1903-10.
11. Gómez-Fernández P, Sánchez Agudo L, Calatrava JM,
Escuin F, Selgas R, Martínez ME, et al. Respiratory muscle
weakness in uremic patients under continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Nephron. 1984;36:219-23.
12. Kettner-Melsheimer A, Weiss M, Huber W. Physical work
capacity in chronic renal disease. Inter J Artific Org. 1987;
10:23-30.
13. Beasley CR, Smith DA, Neale TJ. Exercise capacity in chronic
renal failure patients managed by continuous ambulatory
peritoneal dialysis. Aust N Z J Med. 1986;16:5-10.
14. Painter PL, Messer-Rehak D, Hanson P, Zimmermann SW,
Glass NR. Exercise capacity in hemodialysis, CAPD and
renal transplant patients. Nephron. 1986;42:47-51.
J Bras Nefrol 2008;30(4):264-71
29. Castro M, Caiuby AVS, Draibe SA, Canziani MEF. Qualidade
de vida de pacientes com insuficiência renal crônica em
hemodiálise avaliada através do instrumento genérico SF-36.
Rev Assoc Med Bras. 2003;49:245-9.
30. Ogutmen B, Yildirim A, Sever MS, Bozfakioglu S, Ataman R,
Erek E, et al. Health-related quality of life after kidney
transplantation in comparison intermittent hemodialysis,
peritoneal dialysis, and normal controls. Transplant Proc.
2006;38:419-21.
31. Merkus MP, Jager KJ, Dekker FW, Boeschoten EW, Stevens
P, Krediet RT. Quality of life in patients on chronic dialysis:
self-assessment 3 months after the start of treatment. The
NECOSAD study group. Am J Kidney Dis. 1997;29:584-92.
06-Faria-1748-30(4)-AF
03.12.08
15:36
Page 271
271
32. Molsted S, Prescott L, Heaf J, Eidemak I. Assessment and
clinical aspects of health-related quality of life in dialysis
patients and patients with chronic kidney disease. Nephron
Clin Pract. 2007;106:24-33.
33. Lima SA. Declínio cognitivo, depressão e qualidade de vida
em pacientes de diferentes estágios da doença renal crônica
[dissertação de mestrado]. Juiz de Fora (MG): Universidade
Federal de Juiz de Fora; 2008.
34. Valderrábano F, Jofre R, López-Gómez JM. Quality of life in
end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis.
2001;38:443-64.
J Bras Nefrol 2008;30(4):264-71