Arritmias e monitoração de ECG
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C - CIRCULAÇÃO BÁSICA E AVANÇADA Monitoração, desfibrilação, acesso venoso, e drogas Hospital Municipal Miguel Couto Centro de Terapia Intensiva Dr David Szpilman CONCEITO DE PCR: Cessação súbita e inesperada da circulação. DIAGNÓSTICO CLÍNICO z Inconsciência z Respiração agônica ou apnéia z Ausência de pulso em grandes artérias. Parada Cárdio-Respiratória (inclui PCR ou a caminho da PCR) ABCD PRIMÁRIO - BLS para profissionais de saúde z z C – Circulação – Pulso carotídeo? Se não, inicie compressão cardíaca. z z A – Abrir vias aéreas – aberta? Se não, hiperestenda o pescoço (considere antes o trauma cervical?) z z B – Boca-a-boca – movimento de ar? Esta adequada? Se não, inicie ventilação. z z D – Desfibrilação – Use o DEA (cheque por FV/TV sem pulso), se presente choque automático! D – Desfibrilação – Use o DEA (cheque por FV/TV sem pulso), se presente choque automático! Filme do DEA ARRITMIAS CARDÍACAS ACLS Classificação simplificada Ritmos letais z Ritmos não letais z Ritmos Letais Fibrilação ventricular (FV) z Taquicardia ventricular (TV) z Assistolia z Atividade elétrica sem pulso (AESP) z Ritmos não letais Lentos: FC < 60 bpm z Rápidos: FC > 120 bpm z Avaliação do paciente Estável ou instável? z O ritmo é responsável pela instabilidade? z O ritmo causa sinais e sintomas? z Sinais de instabilidade Alteração do nível de consciência. z Hipotensão ou Choque. z Dispnéia com congestão pulmonar. z Precordialgia. z Distúrbio Distúrbio hemodinâmico hemodinâmico Volume Volume Bomba Bomba Freqüência Freqüência Ausculta Auscultapulmonar pulmonarlimpa limpa Bolus Bolusde de 500 500ml mlde desalina, salina,reavaliar reavaliar eerepetir se necessário repetir se necessário PA PAeePulso Pulsomelhor melhor repetir salina repetir salina Prioridade Prioridade11 Protocolo Protocolode deArritmias Arritmias taquicardia taquicardiaou oubradicardia bradicardia Intolerância Intolerânciaaavolume volume Congestão Congestãopulmonar pulmonar PAS PAS<<70mmHg 70mmHgou ousinais sinaisde dechoque choque Adrenalina em infusão (1mg/ml) Adrenalina em infusão (1mg/ml) Dose: Dose:0,03 0,03––2mcg/Kg/min 2mcg/Kg/min PAS PAS>>100mmHg 100mmHgs/choque s/choque Dobutamina Dobutamina55--10 10ug/kg/min ug/kg/min Análise do ECG Existe complexo QRS? z A aparência dos QRS é normal? z Todos os complexos QRS são iguais? z Quanto mede o complexo QRS? z Ritmos Letais Fibrilação ventricular (FV) z Taquicardia ventricular (TV) z Assistolia z Atividade elétrica sem pulso (AESP) z Fibrilação Ventricular Arritmia mais importante = PCR. z Ausência: QRS, P, ST e T. z Freqüência: impossível de ser avaliada. z Ritmo: irregular com ondas de tamanho e forma variáveis. z Taquicardia ventricular Para fins do ACLS qualquer taquicardia com QRS alargado é ventricular. z 3 ou mais batimentos ventriculares em sucessão com FC > 100/min. z Pode ser instável (letal) ou estável (não letal). z Pode ser sustentada (sintomática ou > 30 s) ou não sustentada. z Taquicardia Ventricular Ritmo: geralmente regular. z Freqüência: 150 -180/min z QRS bizarro e alargado ( = ou > 0,12 s), a onda T e segmento ST tem polaridade oposta ao QRS. z Onda P: geralmente ausente z Assistolia ventricular = PCR Ausência de atividade elétrica ventricular. z Ausência de complexos QRS, mas podem aparecer ondas P e batimentos ventriculares de escape. z Verificar o monitor – protocolo linha reta. z AESP (idioventricular) Análise do ECG z Qual a frequência cardíaca ? - Ritmos regulares: dividir 1500 pelo no de quadrados pequenos que estão entre duas ondas R . - Ritmos irregulares: contar no de ondas R que aparecem em 6 seg de fita. CÁLCULO DA FREQUÊNCIA CÁLCULO DA FREQUÊNCIA Análise do ECG z O ritmo é regular? - Verificar se o intervalo entre as ondas R é igual. - Se houver irregularidade, ela segue algum padrão ? RITMO SINUSAL Frequência cardíaca < 60 bradicardia z > 100 taquicardia z TAQUICARDIA SINUSAL Taquicardias supraventriculares Taquicardia supraventricular paroxística. z Taquicardia atrial não paroxística. z Taquicardia atrial multifocal. z Taquicardia juncional z Flutter atrial z Fibrilação atrial. z Fibrilação atrial QRS: geralmente estreito. z Ritmo: ventricular irregularmente irregular. z Frequência: variável . z Onda P: ausente se vêem ondas fibrilatórias. z Pode ser estável ou instável. z FIBRILAÇÃO ATRIAL TSVP QRS geralmente estreitos . z Ondas P: invertidas em DII, DIII e aVF podem não aparecer ou surgirem antes, durante ou depois do QRS. z Ritmo: regular z Frequência: > 150 - 180/min z TSVP Taquicardias Taquicardias ECG ECGde de 12 12derivações derivações ABCs ABCs OO2 2 IV IV Monitor, Monitor,oxímetro, oxímetro,PA, PA,sinais sinaisvitais vitais Estável Estável Choque Choque Alteração Alteraçãodo dosensório sensório IVE IVE Precordialgia Precordialgia Instável InstávelFC FC>>150/min 150/min Complexos Complexos estreitos estreitos TV TVou oucomplexos complexos alargados alargadosindeterminada indeterminada Ver Verprotocolo protocolo Ver Verprotocolo protocolo Cardioversão Cardioversãoimediata imediata Se Seconsciente conscientesedar sedarcom: com: ••midazolan midazolan0,1 0,1mg mg/kg /kgIV IV ••fentanil fentanil ••Iniciar Iniciarcom com50 50JJno no flutter atrial flutter atrial ••Demais Demaisarritmias arritmiassequência sequência de de100 100 -200 -200--300 300--360 360JJ Taquicardias Taquicardias Estáveis Estáveis Complexos Complexos estreitos estreitos Sintomático Sintomáticoe/e/ ou outransporte transportelongo longo Fibrilação Fibrilaçãoou ou Flutter Flutteratriais atriais Considerar Considerarpara para controle controlede deFC FC ••Diltiazem Diltiazem ••Amiodarona Amiodarona ••Propranolol Propranolol ••Digoxina Digoxina Complexos Complexos alargados alargados Assintomático Assintomático eetransporte transportecurto curto TSVP TSVP Observar Observar Manobra Manobravagal vagal Adenosina Adenosina66mg mgIV IV Adenosina Adenosina12 12mg mgIV IV Adenosina Adenosina12 12mg mgIV IV Verapamil Verapamil55--10 10mg mgIV IV Indeterminada Indeterminada Lidocaína Lidocaína 11mg mg//kg kgIV IVaté até 33mg mg//kg kg TV TV Lidocaína Lidocaína 11mg mg//kg kgIV IVaté até 33mg mg//kg kg Adenosina Adenosina66mg mgIV IV Adenosina Adenosina12 12mg mgIV IV Adenosina Adenosina12 12mg mgIV IV Considerar: Considerar: Sulfato Sulfatode demg mg 11aa22ggIV IV Amiodarona Amiodarona 55mg mg//kg kg IV IV em em15 15min min BAV de o 3 Grau Ritmo: atrial e ventricular regulares. z Não há condução AV. z PR: variável. z Bradicardias Bradicardias ECG ECGde de 12 12derivações derivações ABCs ABCs OO2 2 IV IV Monitor, Monitor,oxímetro, oxímetro,PA, PA,sinais sinaisvitais vitais Estável Estável Instável Instável o BAV Grauou ou BAVde de33oGrau o 22oGrau GrauTipo TipoIIII Observar Observar Choque, Choque,hipotensão hipotensão Alteração Alteraçãodo dosensório sensório IVE IVE Precordialgia Precordialgia Marca-passo Marca-passoexterno externo em em“stand “standby” by” Se Seconsciente conscienteanalgesia analgesiaee sedação: sedação: ••midazolan midazolan ••morfina morfina33aa44mg mgIV IV Seguir Seguirsequência: sequência: ••Marca-passo Marca-passoexterno externo ••atropina atropina0,5 0,5aa11mg mgIV IV ••dopamina dopamina55--20 20ug/kg/min ug/kg/min ••adrenalina adrenalina22--10 10ug/min ug/min Bradicardias Bradicardias ECG ECGde de 12 12derivações derivações ABCs ABCs OO2 2 IV IV Monitor, Monitor,oxímetro, oxímetro,PA, PA,sinais sinaisvitais vitais Estável Estável Instável Instável o BAV Grauou ou BAVde de33oGrau o 22oGrau GrauTipo TipoIIII Observar Observar Choque, Choque,hipotensão hipotensão Alteração Alteraçãodo dosensório sensório IVE IVE Precordialgia Precordialgia Marca-passo Marca-passoexterno externo em em“stand “standby” by” Se Seconsciente conscienteanalgesia analgesiaee sedação: sedação: ••midazolan midazolan ••morfina morfina33aa44mg mgIV IV Seguir Seguirsequência: sequência: ••Marca-passo Marca-passoexterno externo ••atropina atropina0,5 0,5aa11mg mgIV IV ••dopamina dopamina55--20 20ug/kg/min ug/kg/min ••adrenalina adrenalina22--10 10ug/min ug/min BAV de 3o Grau BAV de o 3 Grau BIGEMINISMO VENTRICULAR TRIGEMINISMO VENTRICULAR
