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Artigo de revisão
O papel de uma equipe multidisciplinar em
programas de reabilitação cardiovascular
The role of multidisciplinary team on
cardiovascular rehabilitation program
Maristela Padilha de Souza-Rabbo1
Renata Freitas Testa5
Luisa Campos2
Maristênia Machado Araujo Dias4
Sarisa da Rosa Barbosa
Adriane Dal Bosco6
Fernanda Silva de Souza Rodrigues4
Jerri Luiz Ribeiro7
3
RESUMO
Segundo dados do Sistema Único de Saúde, no ano de 2006, houve aproximadamente onze milhões de
internações hospitalares relacionadas às doenças cardiovasculares. No Brasil em 2005, 46,12% dos óbitos foram
relacionados a doenças cardiocirculatórias (DATASUS). Um programa de Reabilitação Cardiovascular tem por
objetivo promover um conjunto de ações que melhorem não somente os aspectos fisicos, mas que garantam
também, uma satisfatória reintegração do indivíduo na sua rotina familiar, social e profissional (OMS, 2010).
Deste modo, mesmo que a ênfase de um programa de reabilitação cardiovascular seja as atividades relacionadas
ao exercício físico, cada vez mais se torna imprescindível o estabelecimento de estratégias que envolvam a
participação de outros profissionais da área da saúde, como Educadores Físicos, Enfermeiros, Fisioterapeutas,
Nutricionistas, Assistentes Sociais e Psicólogos (SBC, 2005). Deste modo, frente a estes diversos aspectos a
serem abordados, em termos de reabilitação do paciente, o objetivo deste estudo foi avaliar a atuação de profissionais de diferentes áreas da saúde neste processo, assim como o custo-efetividade destes programas.
Para tanto, foram utilizados indicadores sociodemográficos de banco de dados de agências governamentais e
não governamentais, assim como, de estudos publicados em revistas científicas relacionadas ao tema. Pode-se
observar que sistematicamente a literatura destaca que um desfecho satisfatório (considerado não somente
como uma reabilitação biológica, mas também a integração satisfatória deste indivíduo na sua rotina familiar,
social e profissional) de um programa de reabilitação cardiovascular, necessita de uma abordagem multidisciplinar, onde a avaliação, o diagnóstico, a definição da melhor estratégia de atuação, como também, o acompanhamento da evolução do tratamento, devam contemplar as diferentes experiências e possíveis ferramentas dis¹ Fisiologista, professora do Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Reabilitação e Inclusão - Centro Universitário
Metodista, do IPA. Porto Alegre, Brasil.
2
Nutricionista, Mestranda do Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Reabilitação e Inclusão - Centro Universitário
Metodista, do IPA. Porto Alegre, Brasil.
3
Administradora Hospitalar - Mestranda do Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Reabilitação e Inclusão - Centro
Universitário Metodista, do IPA. Porto Alegre, Brasil.
4
Enfermeira, Mestranda do Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Reabilitação e Inclusão - Centro Universitário
Metodista, do IPA. Porto Alegre, Brasil.
5
Educadora Física, Mestranda do Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Reabilitação e Inclusão - Centro Universitário
Metodista, do IPA. Porto Alegre, Brasil.
6
Fisioterapeuta, professora do Centro Universitário Metodista, do IPA. Porto Alegre, Brasil.
7
Educador Físico, professor do Programa de Pós-Graduação de Mestrado em Reabilitação e Inclusão - Centro Universitário
Metodista, do IPA. Porto Alegre, Brasil.
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ponibilizadas por estes agentes de saúde. Destaca-se também, a comprovada economia em termos de gastos
públicos, quando da implantação de programas de reabilitação com estas características.
PALAVRAS-CHAVE
Saúde Coletiva – Reabilitação - Manejo Multidisciplinar.
ABSTRACT
According to data from SUS 2006, there were approximately eleven million hospital internalization related to
cardiovascular diseases. In Brazil, in 2005, 46,12% of death rate were related to circulatory diseases (DATASUS).
A Cardiovascular rehabilitation program promotes a group of actions that improves not only physical aspects,
but also assure a satisfactory reintegration of the individual in their own familiar, social and professional routine
(WHO 2010). This way, even if the emphasis of a rehabilitation program be the activities related to physical exercise, strategies that involve the participation of other health professionals such as Physical Educators, Nurses,
Physical Therapist, Nutritionists, Social Assistants and Psychologists increases each day (SBC 2005). This way,
facing those various aspects, in therms of the patient rehabilitation, the aim of this study was to evaluate the
action of health professionals from different areas in this process, such as the cost effectiveness of these programs. Therefore, social demographic indicators from a governmental and a nongovernmental database were
used, such as studies published in scientific journals related to the theme. It has been observed systematically
that the literature highlights a satisfactory ending (considering not only as a biological rehabilitation, but also a
satisfactory integration of this individual in its familiar, social and professional routine) for a cardiovascular rehabilitation program, which needs a multidisciplinary approach, where the evaluation, the diagnosis, the definition
100
of the better approach and also the follow up of the treatment should contemplate the different experiences and
possible tools available to these health agents. The economy in therms of health costs are notable, while the
implantation of these rehabilitation programs with such characteristics.
KEYWORDS
Public Health – Rehabilitation - Multidisciplinary Management.
Ciência em Movimento | Ano XI | Nº 23 | 2010/1
O papel de uma equipe multidisciplinar...
INTRODUÇÃO
MEULEN et al., 2009). Surge desta forma, a necessi-
Dados fornecidos pela Organização Mundial da
dade da conscientização de profissionais de diferentes
Saúde (OMS) apresentam informações preocupantes
áreas da saúde no sentido de unirem esforços para a
sobre a saúde da população mundial, onde cerca de
formação de equipes multidisciplinares com a finalida-
treze milhões de pessoas são acometidas por doen-
de de melhor atender à demanda de pacientes que
ças cardiovasculares (OMS, 2010). Infelizmente, no
apresentam problemas cardíacos. Deste modo, este
Brasil, estas estatísticas se mostram também bastan-
estudo tem por objetivo avaliar a atuação de profissio-
te alarmantes (AZAMBUJA et al., 2008).
nais de diferentes áreas da saúde neste processo, as-
O desenvolvimento de um trabalho diferenciado
sim como o custo-efetividade destes programas.
no tratamento de cardiopatias pode oferecer aos pacientes melhoras significativas no quadro clínico. A
A ATUAÇÃO DO EDUCADOR FÍSICO
literatura apresenta sistematicamente os inúmeros
Antigamente, dizia-se que a prática de exercícios
benefícios proporcionados a esta população de indiví-
físicos para cardiopatas era algo inacessível, pois po-
duos, através de equipes multidisciplinares de reabi-
deria ocasionar complicações e até mesmo acelerar
litação cardíaca que visam contribuir para uma melhor
o quadro clínico da doença. Porém, estudos científi-
qualidade de vida destes. Na sua grande maioria, es-
cos têm sistematicamente demonstrado a importân-
tas equipes são compostas de Médicos que possuem
cia desta prática, sendo atualmente considerada um
o papel de diagnosticar a doença e passar as informa-
fator indispensável para o tratamento da reabilitação
ções essenciais para o tratamento, as Enfermeiras
cardíaca, pois, além de diminuir os sintomas apresen-
que farão a supervisão e auxiliarão o paciente ao au-
tados, melhora a qualidade de vida diminuindo deste
tocuidado através de orientações, os Fisioterapeutas
modo à morbidade-mortalidade, além de possuir uma
juntamente com os Educadores Físicos terão a função
ótima relação custo-efetividade (BELARDINELLI et
de realizar um treinamento físico apropriado, a Nutri-
al.,1999, GEORGIOU et al.,2001, JAO et al., 2002).
cionista para diagnóstico e acompanhamento do es-
A utilização de protocolos de treinamento físico
tado nutricional, além do Psicólogo que auxilia, além
em programas de reabilitação cardiovascular é consi-
do paciente, os familiares a lidarem com as adversi-
derada, clinicamente, uma ferramenta não medica-
dades, principalmente relacionadas, as suas relações
mentosa atuando como terapêutica coadjuvante no
pessoais e sociais, advindas desta situação (TRAN-
tratamento do paciente. Esta prática proporciona mu-
CHESI et al.,1979; SBC, 2005; DUCHARME et
danças benéficas, tanto fisiológicas como psicológi-
al.,2005; SAHADE, 2007)
cas, no indivíduo atuando também como prevenção
Infelizmente, mesmo com todos os possíveis benefícios proporcionados por estes programas, a quan-
para novos eventos cardiovasculares (SOUZA-RABBO et al., 2007, MCCONNELL, 2005).
tidade de serviços (tanto na rede pública quanto priva-
Para a elaboração de um treinamento físico deve-
da) especializados em programas de reabilitação car-
mos levar em consideração a individualidade de cada
diovascular ainda é muito pequena, em relação ao
paciente, de acordo com o grau de comprometimen-
número de pacientes portadores de doenças relacio-
to funcional que este apresenta (THOMPSON, 2007).
nadas a este distúrbio (NETO et al.,2008). Até 2002
Neste sentido, para que os objetivos propostos te-
estimava-se existir apenas 150 destes programas nos
nham maior probabilidade de serem alcançados, a
EUA em contraste com cinco milhões de pacientes
frequência a intensidade e tempo de duração das ses-
portadores de doença cardíaca naquele país, o que não
sões, devem ser ajustados a cada paciente.
difere muito da realidade brasileira (REIS et al., 2007).
Quando bem programado, o treinamento físico
Reabilitar não significa curar, mas implica em não
promove adaptações que contribuem para a melhora
fragmentar o indivíduo, buscando sua independência
do sistema cardiovascular. Dentre estas, pode-se des-
física, emocional e social, maximizando seu potencial
tacar a diminuição da hiperatividade do sistema ner-
funcional, melhorando sua qualidade de vida (SNEED
voso simpático com consequente diminuição da fre-
& PAUL, 2003; BETTGER & STINEMAN, 2007; VER-
quência cardíaca (para uma mesma carga de trabalho)
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e da pressão arterial sistêmica. Além disso, é capaz
de a uma melhora em sua qualidade de vida. A lin-
de modular a composição corporal, diminuindo o per-
guagem a ser utilizada nesta relação é fundamental
centual de tecido adiposo e aumentando a massa
para o sucesso da adesão a um novo estilo de vida
muscular magra, modificando por sua vez, o índice de
dentro e fora do hospital. A terapia nutricional deve
massa corpórea do paciente, um importante fator de
ser personalizada e adaptada ao estilo de vida do
risco para a doença cardiovascular. Os níveis de coles-
paciente, levando-se em consideração as comorbi-
terol total (LDL e HDL), triglicérides e os níveis glicê-
dades associadas. Deve-se adequar os alimentos
micos também são modulados positivamente. (RO-
consumidos, controlar a perda de peso corpóreo e
VEDA et al., 2003; ZAGO e ZENESCO, 2006).
acompanhar os exames bioquímicos. Os percentuais
A prática regular de atividade física e uma reedu-
de macronutrientes (carboidratos, proteínas e lipíde-
cação alimentar são modificações no estilo de vida
os) e de fibras são iguais tanto no tratamento do
que podem trazer melhoras significativas na qualidade
diabetes como na prevenção da doença arterial co-
de vida de portadores de doenças cardiovasculares
ronariana em pacientes diabéticos. Deve-se seguir
(RIQUE et al, 2002). Um treinamento físico, juntamen-
as recomendações da American Heart Association
te com as diferentes atuações complementares, irão
para calorias totais: lipídeos até 30% do valor calóri-
oportunizar aos cardiopatas melhora na autoestima,
co total; ácidos graxos saturados, menos que 10%;
criando um cenário que favorece sua reinserção na
ácidos graxos poliinsaturados, até 10%; ácidos gra-
sociedade, além de prevenir novos eventos relaciona-
xos monoinsaturados, de 10% a 15%, e a ingestão
dos à doença.
de colesterol menor do que 300mg/dia. O consumo
O Educador Físico deve participar ativamente tanto
de fibras deve representar 25g diárias. A dieta a ser
na elaboração como na aplicação de exercícios físicos
prescrita deve respeitar as particularidades de cada
para pacientes, a partir da fase 2 de um programa de
indivíduo, como gênero, peso, altura, prática de ati-
reabilitação (considerada a primeira fase extra-hospita-
vidade física e hábitos alimentares e ter em foco a
lar). Além da atuação, nesta fase inicial, também pos-
qualidade da gordura ingerida evitando a ingestão de
sui um papel fundamental nas fases posteriores, prin-
gorduras trans (hidrogenadas), pois, além de elevar
cipalmente, no sentido de estimular o paciente a man-
o colesterol total, aumentam também o LDL-C
ter a prática regular de exercícios físcos (SBC, 2006).
(KRAUSS et al., 2000; ALLITI et al., 2006).
Em um estudo qualitativo relativo às dificuldades
A ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA
de profissionais da área da saúde na abordagem de
O nutricionista é um profissional altamente capa-
problemas alimentares, onde até então não havia nu-
citado para participar em uma equipe multidisciplinar
tricionista na equipe hospitalar, foram detectadas al-
de reabilitação cardiovascular. A prática do nutricionis-
gumas situações como: falta de embasamento teóri-
ta em uma equipe multidisciplinar se dá através da
co para analisar problemas alimentares, falta de crité-
interferência no estado nutricional, tanto estando a
rios para identificar problemas alimentares, falta de
doença estabelecida, quanto no decorrer do trata-
parâmetros para discernir problemas alimentares de
mento. Sua atuação é de extrema importância tanto
problemas econômicos, desconhecimento de técni-
para manter o equilíbrio entre o alimento ingerido e o
cas para abordar problemas alimentares, percepção
quadro clínico do paciente quanto para minimizar as
do problema alimentar como facticidade, necessida-
possíveis consequências advindas de uma interação
de de trabalhar com dietas padronizadas, conflito en-
medicamentosa, reduzindo os fatores de risco para a
tre conhecimento teórico e prática vivencial e desco-
ocorrência de um novo evento cardíaco ou para o de-
nhecimento do papel do nutricionista. Problemas que
senvolvimento de doenças associadas. (OLIVEIRA &
parecem ser banais, porém de extrema complexidade
RADICCHI, 2005).
quando enfrentado na prática clínica no tratamento
Sua atuação prática se baseia no relacionamento
dos pacientes, evidenciando-se assim a necessidade
com o paciente, tendo assim um papel de educador
de um profissional da área de nutrição atuando na
de seus hábitos alimentares, traduzindo sua realida-
equipe multidisciplinar (BOOG, 1999).
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A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO
e sociais dos pacientes, favorecendo sua participação
O avanço terapêutico e tecnológico em cardiologia,
no cuidado (FARO, 2006).
tem possibilitado uma maior sobrevida de pessoas
Outro aspecto importante a ser considerado pelo
acometidas por cardiopatias. A reabilitação é um pro-
enfermeiro é a avaliação do suporte social do pacien-
cesso dinâmico, contínuo, progressivo e principalmen-
te com doença cardiovascular, pois este tem sido um
te educativo visando a restauração funcional. Acredita-
fator facilitador para o enfrentamento da doença e
se que a consulta de enfermagem venha a contribuir
recuperação dos mesmos. Além disso, poderá servir
significativamente tanto para a avaliação e diagnóstico
como subsídio para que o enfermeiro possa planejar
quanto para o processo de reabilitação do paciente.
melhor o preparo da alta visando uma melhor reabili-
Neste sentido, um ponto de destaque da atuação do
tação desses pacientes (MORAES & DANTAS, 2007).
profissional de enfermagem, em função de sua rotina
A especialização do profissional enfermeiro em áreas
profissional, é a capacidade de diagnosticar necessida-
específicas, como a da insuficiência cardíaca, tem pro-
des bio-psico-sociais de seus pacientes. Sendo assim,
piciado a este profissional um cuidado personalizado
o assistir do enfermeiro reabilitador em cardiologia es-
e diferenciado principalmente no atendimento domi-
tá voltado a implementar intervenções que promovam
ciliar. Neste tipo de atividade destaca-se a sua função
o desenvolvimento de habilidades, melhora funcional,
de facilitador na comunicação entre o paciente e os
reintegração social e familiar e maior autonomia (VILA
demais profissionais participantes da equipe multidis-
& ROSSI, 2008). Em função de sua formação profis-
ciplinar (DAVIDSON et al., 2005).
sional o enfermeiro pode desenvolver atividades que
envolvem desde a esfera gerencial, passando pela co-
A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA
ordenação de programas educativos e de implemen-
A atuação da fisioterapia nos pacientes portadores
tação de assistência, assim como atuar como agente
de doença cardiovascular vem crescendo na última
educador de cuidados à saúde comunitária. Deste mo-
década. O atendimento a estes pacientes tem como
do, o papel de educador do profissional de enferma-
objetivo o incremento da capacidade aeróbia e na re-
gem projeta sua prática profissional para além da me-
cuperação da força muscular periférica, proporcionan-
ra função curativa, representando deste modo um
do maior longevidade e a melhora da qualidade de
papel fundamental nos processos de prevenção e re-
vida. Além disso, o acompanhamento de um fisiote-
abilitação (NETTINA, 2003; RABELO et al., 2007).
rapeuta em todas as fases do tratamento da Insufici-
Levando-se em consideração a ocorrência de do-
ência Cardíaca é essencial, sobretudo no pré e pós-
enças que, apesar de sua cura, promovem inúmeras
transplante cardíaco, para minimizar a intolerância ao
incapacidades aos indivíduos, o processo de reabilita-
exercício provocada pelo descondicionamento mus-
ção deve contemplar múltiplas dimensões e abordar
cular (AL-RAWAS et al., 2000).
o ser humano em constante interação com a socieda-
Pacientes transplantados cardíacos que realizam
de e seu meio ambiente. A atuação do enfermeiro na
um programa de reabilitação, com frequência de qua-
reabilitação é norteada por uma assistência holística
tro vezes por semana e exercícios de intensidade mo-
ao paciente, buscando melhores condições de vida,
derada, apresentaram melhora da capacidade aeróbi-
de integração social e independência para realizar su-
ca em uma porcentagem que varia de 20% a 50%. Tal
as atividades diárias. Além disso, a reabilitação do pa-
resultado parece estar relacionado com o aumento do
ciente cardíaco é um desafio tanto para ele e seus
metabolismo periférico e mudanças hemodinâmicas,
familiares como para o profissional enfermeiro, pois
tais como aumento da frequência e do débito cardía-
fazem um esforço conjunto para melhorar as funções
co, aumento da função endotelial e redução da ativi-
perdidas ou diminuídas e, assim, preservar a capaci-
dade neuro-humoral, mas principalmente pela melhor
dade de autocuidado de cada indivíduo. O profissional
extração de oxigênio promovida pela melhora da ca-
enfermeiro estabelece um plano de cuidados a curto,
pacidade do exercício (GUIMARÃES et al., 2004).
médio e longo prazo, que deve ser condizente com as
A utilização dos exercícios resistidos também tem
necessidades, expectativas e possibilidades clínicas
se mostrado benéfica com o incremento da massa
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muscular e da densidade óssea nos pacientes que
o transplante cardíaco, e o fisioterapeuta pode, e deve
apresentam perda da massa magra e óssea decorren-
atuar, na medida do possível, com outros profissionais
tes da insuficiência cardíaca e pelo uso imunossupres-
da área da saúde (FERRAZ e ARAKAKI, 1995; TEGT-
sores, após o transplante (BRAITH et al., 1996). O
BUR et al., 2003).
programa de treinamento físico deve incluir treina-
Como conclusão, pode-se observar que sistema-
mento aeróbio e resistido, pois se trata de uma efeti-
ticamente a literatura destaca que um desfecho satis-
va intervenção para melhorar a capacidade aeróbica
fatório (considerado não somente como uma reabili-
nessa população (MARCONI & MARZONATI, 2003).
tação biológica, mas também a integração satisfatória
O protocolo de exercícios quando aplicado nas fa-
do indivíduo cardiopata na sua rotina familiar, social e
ses II e III (ambulatoriais) deve ter a frequência de três
profissional) de um programa de reabilitação cardio-
sessões semanais com duração de 45 a 60 minutos.
vascular, necessita de uma abordagem multidiscipli-
A intensidade do exercício deve ser ajustada de acor-
nar, onde a avaliação, o diagnóstico, a definição da
do com o limiar anaeróbico. As sessões são compos-
melhor estratégia de atuação como também o acom-
tas por uma fase de aquecimento, uma de condicio-
panhamento da evolução do tratamento, devam con-
namento (atividade aeróbica e treino de resistência
templar as diferentes experiências e possíveis ferra-
muscular) e outra fase de relaxamento. A reabilitação
mentas disponibilizadas por estes agentes de saúde.
cardiovascular tem um papel fundamental na readap-
Destaca-se, também, a comprovada economia em
tação do paciente à sociedade, promovendo a melho-
termos de gastos públicos, quando da implantação de
ra da capacidade funcional e da qualidade de vida após
programas de reabilitação com estas características.
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Ciência em Movimento | Ano XI | Nº 23 | 2010/1