lift retard

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE TERAPIA INTENSIVA – SOBRATI
MESTRADO EM TERAPIA INTENSIVA
Lívio Fernandes Cavalcante
"Lift Retard": Uma Manobra Cinesioterapêutica e sua Influência na Mecânica
Ventilatória.
Brasília
2010
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Lívio Fernandes Cavalcante
"Lift Retard": Uma Manobra Cinesioterapêutica e sua Influência na Mecânica
Ventilatória.
Artigo apresentado à Banca Examinadora do
Programa de Mestrado Profissionalizante da
Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva como
requisito para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva.
Orientador:Drº/ Profº. Douglas Ferrari
Brasília – DF
2010
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Lívio Fernandes Cavalcante
"Lift Retard": Uma Manobra Cinesioterapêutica e sua Influência na Mecânica
Ventilatória.
Dissertação apresentada ao Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva –
MPTI, da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva – SOBRATI, como requisito
final para obtenção do titulo de Mestre.
Data de Aprovação:_____/____/____
BANCA EXAMINADORA
______________________________________
Orientador
______________________________________
Examinador
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RESUMO
O Lift Retard é uma manobra cinesioterapêutica aplicada na caixa torácica na tentativa
de retardar o fluxo expiratório e foi utilizada em 8 pacientes em prótese ventilatória na UTI do
Hospital Regional de Gurupi . Está manobra cinesioterapêutica foi criada e adaptada a partir
de uma manobra aplicada na Reeducação Muscular Postural. Com a aplicação do Lift Retard
promoveu-se o retardo do fluxo expiratório com a liberação gradativa deste fluxo,
possibilitando assim, um fluxo expiratório mais laminar. Outro objetivo foi a estimulação
proprioceptiva e tátil feita pelo fisioterapeuta no tórax do paciente, já que esta manobra
implica na mobilização da caixa torácica com influência direta na cinesiologia da mecânica
ventilatória. Com a aplicação da manobra notou-se que a Lift Retard é capaz de interferir na
mecânica ventilatória de maneira significativa, obtendo assim, melhora considerável da
saturação de O2 dos pacientes investigados, em média a saturação de oxigênio teve um
aumento de cinco a sete %.
Palavras-chave: estabilização alveolar, fluxo expiratório, retardo, ventilação mecânica.
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INTRODUÇÃO
O fisioterapeuta dentro da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) procura, com suas
técnicas, melhorar o quadro respiratório e acelerar a saída destes pacientes da unidade de
terapia intensiva. Com isso, lança mão de recursos como o ventilador mecânico e a
cinesioterapia. Esta última é primordial para os fisioterapeutas dentro da UTI. Por acreditar
na cinesioterapia, e foi observando uma manobra cinesioterápica, provinda da osteopatia, do
RPG (reeducação postural global), e das cadeias musculares, que conseguimos dar início a
este trabalho, onde a manobra que deu origem à nossa proposta é denominada de Lift. O Lift
original é realizado mobilizando a caixa torácica com o objetivo de liberar o diafragma. Com a
observação percebemos que esta teria utilização em pacientes entubados, não com o intuito de
liberar diafragma, mas com objetivo de alterar a mecânica ventilatória e então observarmos
quais os possíveis efeitos na mecânica e na fisiologia do sistema respiratório a ponto de
beneficiá-la e melhorar as condições clínicas do paciente.
Esta manobra então foi aplicada, a princípio, para conseguirmos uma PEEP, partindo
do princípio de que a manobra conseguiria fazer uma retenção da fração de ar inspirado
durante a fase expiratória. O que observamos foi um retardamento do fluxo expiratório,
proporcionando assim um fluxo expiratório mais laminar e uma PEEP muito baixa. Outro
efeito esperado desta manobra foi incremento tátil proporcionado pelo contato da mão do
fisioterapeuta com o tórax do paciente, levando a estímulos proprioceptivos e táteis
consideráveis.
Com os efeitos mecânicos constatamos que os pacientes com atelectasia que foram
submetidos à manobra em questão tiveram um melhor índice de saturação de oxigênio e uma
evolução mais rápida no reestabelecimento das funções respiratórias.
Como esta manobra é inédita dentro de um serviço de UTI, e os objetivos desta são
diferentes daqueles propostos pela manobra original, daí uma nova nomenclatura: Lift Retard.
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LIFT ORIGINAL
Segundo Mezièré 1985 (apud BARREIRO, 2000) o Lift é uma manobra que coloca o
diafragma em uma fisiologia específica, colocando-o basicamente em excentricidade e depois
em concentricidade. É uma manobra que deve ser realizada com extremo cuidado e
respeitando-se as contra indicações básicas como: fratura óssea em caixa torácica, Herpes
Zoster, pacientes em crise de dispnéia.
Para realizarmos a manobra de Lift, devemos ter em mente que o bloqueio em apnéia
inspiratória é extremamente freqüente nos pacientes, este bloqueio é uma lei. Para Mezièré
1985 (apud BERREIRO, 2000) deveríamos então, sempre promover a liberação deste
músculo, pois ele é sempre uma vítima das tensões das cadeias musculares.
Para iniciarmos a manobra o paciente deve estar deitado, consciente, em uma maca em
decúbito dorsal, o fisioterapeuta deve se posicionar no sentido céfalo-caudal, com isso o
fisioterapeuta encaixa com os dedos das mãos (sob a forma “gancho”) de cada lado do rebordo
costal, então se pede ao paciente que inicie a inspiração, ao final desta o fisioterapeuta mantém
a caixa torácica do paciente na amplitude inspiratória e o paciente então faz a expiração,
novamente o fisioterapeuta pede a paciente que faça novamente a inspiração mais profunda,
então o fisioterapeuta acompanha ainda mais a amplitude da caixa torácica em inspiração e
novamente mantém-se a amplitude, fazemos estes procedimentos por mais um ciclo
inspiratório, ao final deste o fisioterapeuta solta a caixa torácica e então se faz a expiração
completa.
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LIFT RETARD
O Lift Retard é a manobra criada a partir do Lift criado pela madame Mezièré 1985
(apud BARREIRO, 2000) que utilizamos nos pacientes que estão em prótese ventilatória com
objetivos distintos daqueles propostos pela manobra original. O que propomos é retardar o
recuo elástico dos pulmões utilizando-se da mecânica ventilatória com a aplicação da
manobra. Com o retardamento do recuo elástico permite-se que haja um retardo do fluxo
expiratório proporcionando assim, uma saída de ar mais laminar. Também observamos com a
manobra o aprisionamento de ar discreto ao final da fase expiratória, ou seja, uma PEEP
pequena. Outro efeito muito importante proporcionado pela manobra é a vantagem da
mobilização da caixa torácica proporcionar estímulos proprioceptivos e táteis gerados pelas
mãos do fisioterapeuta no tórax do paciente.
Metodologia da aplicação da manobra
A caixa torácica é um arcabouço ósseo cartilaginoso com uma mobilidade que permite
os movimentos respiratórios; pode ser ativa pelos músculos respiratórios, ativoassistida dada
pelos músculos e as mãos do fisioterapeuta, ou mesmo, pela ajuda do ventilador mecânico, ou
ainda, passiva dada pelo ventilador mecânico; é esta mobilidade da caixa torácica que iremos
aproveitar para realização da manobra.
A manobra começa ao final da fase inspiratória do ventilador mecânico, que é a
primeira fase da manobra. Nesta fase, quando o fisioterapeuta faz a incursão da caixa torácica
para cima e para fora já se inicia a estimulação proprioceptiva e tátil do contato das mãos do
fisioterapeuta e da mobilização articular da caixa torácica, pois a caixa torácica é levada ao
extremo de sua amplitude de subida e alargamento. Na fase expiratória do aparelho, onde o
fisioterapeuta mantém o posicionamento da primeira fase, ocorre à saída do ar, mas com um
fluxo mais retardado e laminar e não aquele fluxo imposto pela elasticidade do tecido
pulmonar; este fluxo mais laminar impõe mais estabilização alveolar melhorando a
oxigenação com isso diminui os riscos de colabamento alveolar. Nesta fase utilizamos a
pressão intrapleural para retardar o recuo elástico do pulmão retardando o fluxo expiratório, ou
seja, com a manutenção do posicionamento da caixa torácica foi possível fazer com que a
pressão intrapleural ficasse mais negativa criando uma pressão que deteria por alguns
segundos a força elástica retrátil do tecido pulmonar. Além deste retardamento de fluxo
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expiratório constatamos que foi possível ao final da expiração manter uma PEEP de três a
cinco cm de H2O, isto foi observado com o paciente entubado em ventilação mecânica
assistocontrolado (controlado a pressão e ciclado a tempo), sedado e com zero de PEEP.
Além dos benefícios propostos na mecânica ventilatória, temos o efeito mais
importante da manobra cinesioterápica aplicada em caixa torácica, que o ventilador mecânico
ou qualquer outro aparelho não pode proporcionar, que é a estimulação proprioceptiva e tátil
dada pelas mãos do fisioterapeuta no tórax do paciente. Isto é de extrema importância darmos
noções proprioceptivas articulares e musculares juntamente com a mobilização da caixa
torácica do paciente.
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MATERIAL E MÉTODO
A manobra foi aplicada em oito pacientes, sendo sete homens e uma mulher com faixa
etária entre 35 e 70 anos de idade. Estes pacientes estavam entubados em ventilação mecânica,
em ventiladores INTER 5, com os seguintes parâmetros: ventilação assistocontrolada,
controlado a pressão e ciclado a tempo (1:3) e com zero de PEEP, todos apresentavam déficit
de drive respiratório e estavam sedados, apresentando atelectasias de graus variados detectadas
através de exames radiológicos.
Utilizamos oxímetro de pulso para controlarmos o nível da saturação de oxigênio e o
eletrocardiograma para observarmos repercussões no trabalho cardíaco no decorrer da
manobra. Utilizamos o manômetro do ventilador mecânico para avaliarmos o tempo de saída
do fluxo expiratório pela velocidade de descida do cursor do manômetro e para quantificação
da PEEP que conseguíssemos impor ao final de cada ciclo da manobra.
O paciente deve estar entubado, sedado e estar em decúbito dorsal. O fisioterapeuta se
posiciona lateralmente ao leito no sentido caudal-cefálico, as mãos do fisioterapeuta são
colocadas no rebordo costal de ambos os lados, de modo que o polegar se encaixe no rebordo
costal, o restante dos dedos sobre a caixa torácica.
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Figura 1- demonstrando o posicionamento das mãos na caixa torácica. Fase de expiratória do ventilador com o
fisioterapeuta mantendo a caixa torácica elevada.
Fonte: Foto produzida na UTI do Hospital Comunitário de Gurupi. Autorizada pelo chefe da equipe Dr. Luiz
Paulo da Silveira
Quando o ventilador mecânico iniciar a fase inspiratória o fisioterapeuta acompanha o
movimento de subida da caixa torácica do paciente. Ao começar a fase expiratória o
fisioterapeuta sustenta a caixa torácica nesta posição, e então o ventilador mecânico realiza sua
fase expiratória e o fisioterapeuta continua mantendo a amplitude inspiratória inicial da caixa
torácica e assim, repete-se o mesmo processo por três ciclos respiratórios e a cada ciclo o
fisioterapeuta aumenta a amplitude inspiratória da caixa torácica. Ao final destes três ciclos
libera-se a caixa torácica de forma que não promova a saída turbulenta do fluxo expiratório, ou
seja, de maneira lenta. O tempo expiratório no decorrer da manobra aumenta discretamente
nos ciclos da execução da manobra, isto se deve à força elástica de recuo imposta pelo tecido
pulmonar que é retardada pela manobra.
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Figura 2- manutenção da caixa torácica elevada no 2º ciclo expiratório.
Fonte: Foto produzida na UTI do Hospital Comunitário de Gurupi. Autorizada pelo chefe da equipe Dr.
Luiz Paulo da Silveira
A manobra foi realizada em três ciclos respiratórios com 30 minutos de intervalo entre
cada aplicação desta, durante quatro horas pela manhã e quatro horas no período da tarde, ou
seja, na parte na manhã foram feitas nove vezes cada manobra com três ciclos respiratórios
(ciclos feito pelo ventilador mecânico) e nove vezes à tarde também com três ciclos
respiratórios.
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DISCUSSÃO
Através da observação da manobra cinesioterápica, Lift, utilizado em terapia de
reeducação muscular postural, começamos a demonstrar que esta manobra, batizada de Lift
Retard é capaz de interferir na mecânica ventilatória de maneira significativa. Tendo uma
atuação exclusiva na fase expiratória, o retardo do recuo elástico do tecido pulmonar faz com
que ocorra também um retardamento do fluxo expiratório com a aplicação de um nível
pequeno de PEEP, além dos benefícios da atuação cinesioterápica manual com as vantagens
do contato da mão do fisioterapeuta com o tórax do paciente.
Aplicamos a manobra em oito pacientes e obtivemos como resposta a melhora da
oxigenação através da saturação de oxigênio verificada pelo oxímetro de pulso. Em média a
saturação de oxigênio teve um aumento de cinco a sete %.
Gráfico 1. comparação entre a oxímetria de pulso antes e depois da realização da manobra .
Sat O2 (%)
100
90
80
70
pac. 01
pac. 02
pac. 03
pac. 04
pac. 05
pac. 06
pac. 07 pac. 08
Antes da aplicação da manobra.
Depois da aplicação da manobra.
Fonte: Elaborado pelos autores do artigo através da comparação das gasometrias dos respectivos pacientes
durante a realização da manobra.
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Na fisioterapia respiratória existem outras formas de retardo de fluxo expiratório que
são os ZEEP Retard, no qual é realizado através de instrumentos que determinam uma
resistência na saída do ar, tornado assim, um fluxo expiratório mais retardado. Estes Zeep
Retard são: PEP, respiração freno labial, frasco de transferência.
Zeep retard
Segundo Azeredo (2000), toda vez que um resistor expiratório não for capaz de ao
final da expiração manter um nível de pressão positiva, este fenômeno passa a ser denominado
de Zeep Retard ou simplesmente retardo expiratório.
A técnica pode ajudar também a combater o PEEP intrínseco ou como uma técnica
primaria para a expansão pulmonar.
A respiração freno labial é uma forma de Zeep Retard. Segundo Cuello 1973 (apud
AZEREDO, 2000), o padrão ventilatório com uma expiração prolongada ou retardada obtida
através de uma resistência expiratória permite a manutenção da integridade dos condutos
aéreos evitando o colapso precoce que ocorre pela influência do predomínio da pressão
intratorácica sobre as pressões brônquicas.
Além disso, o retardo expiratório promove durante a fase expiratória um esvaziamento
mais homogêneo, mantendo a pressão intrabrônquica e favorecendo, portanto, uma melhor
troca gasosa.
A técnica esta correlacionada com uma modificação na relação tempo inspiratório e o
tempo expiratório, sendo a inspiração realizada pela via nasal e a expiração realizada pela via
oral e correspondendo esta a pelo menos três vezes o tempo gasto na fase inspiratória.
Outro procedimento em voga, nas décadas de 50 e 60 com a finalidade de promover o
retardo expiratório foram o frasco de transferência.
Duas garrafas de um litro cada eram conectadas por um tubo com um dos frascos cheio
até o topo com água, uma peça bucal e um tubo era adicionado em cima de cada garrafa. O
paciente era instruído e realizar uma inspiração profunda e sustentada e depois soprar no bucal
da garrafa que tivesse cheia de água.
A terapia com PEP (pressão positiva expiratória) foi descrita primeiramente na
literatura escandinava no final dos anos 70 e na atualidade está sendo amplamente aceita na
Europa, no Canadá e nos Estados Unidos.
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A PEP tem sido mostrada e apoiada na literatura já há algum tempo por intensificar a
ventilação colateral, feita pelos poros de Khon e os canais de Lambert. A pressão positiva
gerada no lado oposto durante a PEP permite que o fluxo aéreo entre nestes canais,
redistribuindo assim, de forma homogênea o ar para as áreas hipoventiladas.
Os instrumentos necessários para a realização da terapia com PEP incluem: A) bucal
ou máscara facial; B) resistor de orifício ou de molas; C) indicador de pressão expiratória; D)
clips nasais.
Figura 3- Aparelho para a realização da PEP.
Fonte: Figura retirada do livro Manual prático de fisioterapia respiratória. AZEREDO, 2000.
Estas técnicas têm o mesmo objetivo que o Lift Retard, mas exigem que se utilize
algum aparato. Nestas formas de retardo de fluxo expiratório em tempos pré-estabelecido
(relação tempo inspiratório e tempo expiratório definidos) podemos determinar a quantidade
de pressão que e iremos impor na saída do fluxo expiratório. O Lift Retard possui suas
vantagens em relação às outras formas de se obter retardo de fluxo expiratório: A) a facilidade
da execução da manobra; B) vantagens da estimulação proprioceptiva e tátil; C) não se utiliza
de qualquer instrumento para a realização da manobra; D) não necessita da participação do
paciente.
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CONSIDERAÇÕES GERAIS:
A manobra Lift Retard ainda está sendo pesquisada cientificamente, e foi apenas
experimentada na prática clínica e com um número pequeno de pacientes; é necessário que
haja uma melhor investigação em torno desta manobra, para assim, podermos determinar a
validade dos efeitos fisiológicos com uma maior precisão.
Com a aplicação da manobra observamos resultados satisfatórios, principalmente na
melhora da qualidade da ventilação pulmonar dos pacientes, o que levou um aumento
significativo da saturação de O2, o que possibilita a continuação da pesquisa.
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Referências Bibliográficas:
AZEREDO, C.A.C. Manual Prático de Fisioterapia Respiratória. Rio de Janeiro: Lidador,
2000. 325p.
BALDOTO,
C.
Mecânica
Ventilatória.
Disponível
em
<http://.fisioterapia.com.br/publicacoes/mec_ventilatoria.asp>. Acesso em: 01 jul. 2002.
BARREIRO, C. A. Liberação do Diafragma. In: ______ R.P.G. pelo Reequilíbrio
proprioceptivo muscular. São Paulo: Centro Brasileiro de Fisioterapia, 2000. p. 18-18.
GONÇALVES, J.L. Terapia Intensiva Respiratória Ventilação Artificial. Curitiba: Lovise,
1991. p.293-304.
GUYTON, A. C. Tratado de Fisiologia Médica. 9.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1997. p. 433-441.
KISNER, C.; COLBY, L. C. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. 2.ed. São
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