Arritmias cardíacas

Real Hospital Português de
Beneficência em Pernambuco
Medidas Iniciais
• ECG completo com DII longo
• Monitorização: cardíaca, oxímetro, PNI
• Há a necessidade ?
FC < 50bpm + Sintomas atuais ou prévios (síncope p.ex)
Bradicardia
Sinusal
o O2 suplementar, acesso venoso
o Dosagem: enzimas, eletrólitos, hemograma, gasimetria
Corrigir: hipotensão, hipóxia,
drogas bradicardizantes
• Atropina 0.5mg EV (+s/n)
• Dopamina infusão contínua
• Isoproterenol infusão contínua
• Marcapasso se sintomas e
refratário a drogas
Ritmo
Juncional
• Arritmia instável ?
Choque circulatório ( hipotensão)
Edema pulmonar / insuf. respiratória progressiva
Angina de repouso / síndrome coronária aguda
BAVT
BAV 2º grau
2:1 ou avanç
Marcapasso provisório
Se BAV 2:1 com QRS estreito com
sinais de vagotonia pode ser tentado
atropina EV
FC>50bpm + ECG de alto risco + Sintomas atuais ou prévios
Bloqueio AV
do 2º grau*
• História Clínica: dist. eletrolítico, SCA, pró-arrítmicos
Pausa
Sinusal
Bloqueio
Trisfascular
no IAM
Monitorização e Internamento em UTI
Suspender drogas bradicardizantes
Considerar implante de MP “profilático”
* No BAV 2º grau tipo I (Wenchebach) mesmo
sintomático geralmente não existe indicação de MP.
** Sintomas suspeitos: tontura, pré-síncope,
síncope, queda não explicada, suspeita de
isquemia cerebral transitória ou ausência.
FA com FV
baixa
QRS ESTREITO
I
N
S
T
Á
V
E
L
Taqui
Sinusal
Evitar se idoso, sopro
carotídeo, AVC/AIT
Taqui
Atrial
Adenosina
Diltiazem EV
Amiodarona EV
Evitar se doença
nó-sinusal, idosos,
desejo do paciente
Evitar se insufiência
cardíaca ou FE<40%
Dripping usual
Taqui
Multifocal
Taqui
Juncional
Caso dúvida diagnóstica (com Flutter p. ex ?)  fazer adenosina EV com
registro simultâneo do ECG p/ diagnóstico diferencial.
TPSV
• Sem necessidade de exames laboratoriais
na maioria.
• Se PA reduzida mas sem sinais de choque,
fazer expansão EV c/ SF 0,9%
• Após reversão, alta com droga VO para
manutenção (beta-bloqueador, diltiazem,
digital ou amiodarona)
Há a necessidade
de tratamento ?
Geralmente são arritmias
secundárias
Indicação de Reversão ?
• Arritmia recente, sem cardiopatia
estrutural
• Se cardiopatia estrutural avaliar
necessidade de ETE p/ descartar
trombo
• Iniciar amiodarona EV antes da
cardioversão elétrica
Flutter
Atrial
1
FA
4 objetivos
CARDIOVERSÃO
ELÉTRICA
TPSV
Compressão do
seio carotídeo
2
Cardioversão Química Imediata
• Se FA<48 horas +
• Ausência de cardiopatia estrutural
(valvopatia mitral, MCPD p.ex)
• Precipitantes afastados*
Propafenona VO
Se FA>48 horas ou desconhecida ou
cardiopatia estrutural
• Anticoagulação
• Avaliar necessidade de internamento
para decisão sobre cardioversão
elétrica e anticoagulação
3
Amiodarona EV
Evitar se ICC, FE<40%
asma ou QRS largo
*Fatores precipitantes: distúrbio
eletrolítico, hipóxia, intoxicação digitálica,
hipertireoidismo, etc.
4
Manutenção Ritmo Sinusal
• Decisão individual: casos
isolados, sem cardiopatia
estrutural podem não
necessitar
• Amiodarona (impregnação
iniciada mesmo antes da
cardioversão)
• Proprafenona VO pode ser
uma opção
Reduzir Risco Embolismo
Na presença de cardiopatia
estrutural ou CHADS2>2
• Após reversão por no mínimo
4 semanas
• Não revertida ou paroxística
Obs: Se FA idiopática, pós-álcool, ou
desencadeante completamente
afastado desde que sem cardiopatia
estrutural pode não haver necessidade
de anticoagulação.
• Enoxaparina 1mg/kg 12/12h
(considerar idade, f. renal)
• Definição pelo M.A. sobre
anticoagulação oral: warfarin,
rivaroxaban, dabigatran,
apixaban.
QRS LARGO
CARDIOVERSÃO
ELÉTRICA
Aplicar critérios de Brugada ou Vereckey p/ diferenciar TV de Taquic. suprav. com aberrância
Independente do diagnóstico, se FC>150cpm e instabilidade = tratar como TV (Cardioversão)
Se TSV com aberrância, usar o algoritmo de taquicardia com QRS estreito
I
N
S
T
Á
V
E
L
TV
monomórfica
TV sem pulso =
algoritmo de
PCR
TV
polimórfica
Amiodarona
Considerar CVE
150mg EV em 1 minuto ou
300mg EV em Dripping
Lidocaína EV
Rever causas reversíveis
Indicação discutível
Após reversão: fazer amiodarona em infusão continua (se não fez amiodarona para reverter
antes, fazer dose de ataque prévia a manutenção).
Obs: TV polimórfica não sustentada, recorrente pesquisar e tratar sempre a
causa (fazer beta-bloqueador em SCA, repor eletrólito, tratar bradicardia,
etc). Atenção: A cardioversão não é efetiva em evitar recorrência.
QT longo ?
Torsades ?
Não reversão
Sulfato de Mg
Reversão
Se ritmo sinusal e FC<60bpm
(principalmente se QT longo)
Aumentar FC com
Isoproterenol ou
marcapasso provisório
Doses e Apresentações dos Antiarrítmicos
 Adenosina – 6mg EV em flush (bolus rápido, seguido de 20ml de solução salina em three-way). Repetir até 2 vezes com 12mg (dose máxima total de 30mg). Adenocard ampolas de 6mg c/ 2ml
 Amiodarona EV – Bolus – evitar seu uso (risco de hipotensão e bradicardia). 150-300mg + 10ml SG5% EV. Dripping – 300mg em 200ml de SG 5%, correr entre 1 a 2 horas. Manutenção – 600 a 1200mg (dose máxima 1800mg) em 500ml de SG 5% durante 24 horas (para melhor impregnação, a infusão inicial
durante as primeiras 2 horas pode ser ajustada para 5mg/kg). Dose máxima diária 1800mg. Apresentação: Ancoron ampolas de 150mg/3ml.
 Diltiazem EV – Bolus - Se mais de 60kg fazer 20mg EV, se menos de 60kg fazer 0,25mg/kg. Repetir após 15 minutos S/N (0,35mg/kg). Balcor EV – apresentação 25mg (com 5ml de diluente), 50mg (com 10ml de diluente). Após diluído ambos tem concentração de 5mg/ml (ou seja 4ml tem 20mg de diltiazem);
Contínuo – 5-15mg/hora. 1 ampola de 50mg em 50ml de SF0,9% = 1mg/ml.
 Deslanosídeo EV – Bolus de 0,4mg EV (repetir 1x S/N em não usuários pelo risco de intoxicação). Deslanol ampolas de 0,4mg/2ml.
 Isoproterenol – Contínuo - 2 a 10µg/min em infusão com solução salina (1 mg + 500 ml de solução fisiológica = 2 µg/ml), titulando-se conforme a freqüência cardíaca e o ritmo cardíaco. Isuprel ampolas de 1ml com 0,2mg. 5 ampolas=1mg.
 Lidocaína – Bolus – 1-2mg/kg. Manutenção – 1-4mg/kg/min. Xylocaína 2% sem vasoconstrictor ampolas 40mg/2ml.
 Metoprolol EV – Bolus – 5mg em 2 a 5 minutos EV monitorizando resposta durante infusão. Seloken amp. 5mg/5ml.
 Proprafenona VO – para reversão da fibrilação atrial: 600mg VO inicialmente, 300mg de 8/8h por 48h. Manutenção 300mg 12/12h. Ritmonorm Comprimidos de 300mg.
 Sulfato de Magnésio – Bolus de 1-2 gramas em 20ml de SF0,9% durante 5 minutos. Manutenção – 1 grama/hora enquanto necessário (monitorar Mg). SulfatoMg 10% ampolas de 1g/10ml.
Elaborado em Junho/2014 – Baseado na diretriz SBC 2002 de tratamento de arritmias, ACLS
2010 e opnião de especialistas. Disponível em www.realcor.com.br/protocolos