DOENÇA DE GAUCHER APRESENTAÇÃO CLINICA As manifestações clínicas estão associadas à hipertrofia e hiperplasia dos macrófagos em vários órgãos: baço, fígado, medula óssea, tecidos ósseos, e raramente pulmões, rins, coração. Assim, encontramos freqüentemente, hepatoesplenomegalia, citopenias, infiltração óssea e a presença das células de Gaucher na medula óssea. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Doença de Nieman-Pick Histiócito Azul-Mar Histiocitose LMC Mucopolissacaridose Outros: PTI, ictiose congênita... CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA Ë feita através da coleta de sangue periférico ou em papel de filtro para a dosagem da enzima beta-glicosidase. O estudo do DNA, colhido através de Swab da mucosa oral ou sangue periférico identifica a mutação envolvida e por vezes determina o tipo de doença (ver CLASSIFICAÇÃO). CLASSIFICAÇÃO DG tipo I: ausência de sinais de envolvimento do sistema nervoso central (associada à presença do alelo N370S) DG tipo II: tipo agudo neuropático infantil DG tipo III: tipo subagudo neuropático (alelo L444P em homozigose, por ex) CRITÉRIOS PARA O INÍCIO DO TRATAMENTO DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA É necessário a presença dos 2 critérios maiores e pelo menos 1 menor. Critérios Maiores: Presença da deficiência enzimática e ter DG tipo I ou III (o tipo II não responde a TRE). Critérios Menores: esplenomegalia (maior que 5 vezes o tamanho normal), esplenectomia prévia, comprometimento ósseo,hepático,renal ou cardio-pulmonar, sinais de crescimento inapropriado, sintomas gerais incapacitantes, HB <10 g/dL excluídas demais causas de anemia, plaquetopenia < 50 K/uL ou < 100 K/uL com sinais de sangramento. CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DE DOENÇA Presença de doença óssea avançada (necrose avascular, lesões líticas, fratura patológica...) ou em atividade. Hepatomegalia maior que 2.5x e esplenomegalia maior que 15 x os valores normais. Plaquetopenia menor que 60 K/uL ou episódios de sangramentos Hemoglobina < 8g/dL. Acometimento renal, hepático (hipertensão porta, varizes de esôfago) e ou cardiopulmonar. Incapacitação funcional .ROTINA DO ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL - Ao diagnóstico: dosagem de beta-glicosidase, dosagem de quitotriosidase (biomarcadores), estudo de DNA, radiografias do esqueleto (coluna lombar, torácica, sacro-ilíaca,panorâmica de quadril, coxo-femoral e fêmures), ultra-sonografia de abdômen total, hemograma completo e bioquímica* (*uréia, creatinina,TGO,TGP, fosfatase alcalina, GGT,BTF, PTF,glicose, ferritina, cálcio), estudo da coagulação e sorologias. Desejável realização de densitometria óssea e RNM da coluna lombar, quadril e fêmures para adultos. - Nos primeiros 2 anos de tratamento: avaliação médica mensal, hemograma completo e bioquímica* a cada 3 meses, ultra-sonografia de abdômen total a cada 6 meses, avaliação óssea anual, sorologias anual. Repetição da dosagem de quitotriosidase anual. - Após 2 anos de tratamento: avaliação médica trimestral, hemograma completo e bioquímica* a cada 3/6 meses, ultrasonografia de abdômen total a cada 6m/1ano, avaliação óssea anual e sorologias anual. Repetição de dosagem de quitotriosidase a cada dois anos. Avaliar repetição de densitometria e RNM da coluna lombar , quadril e fêmures a cada dois anos para os adultos. - Pacientes sem indicação de tratamento: avaliação médica e hemograma completo com bioquímica*, a cada 3/6 meses, ultra-sonografia de abdômen total a cada 6 meses, inventário ósseo anual. Desejável densitometria óssea e se possível RNM da coluna lombar, quadril e fêmures. - Outros exames em situações específicas:, eletroforese de proteínas e dosagem de imunoglobulinas , dosagem de vitamina B12, ecocardiograma bidimensional com Doppler, dosagem de anticorpo anti-imiglucerase antes de iniciar a reposição enzimática, dosagem de IGE específica para imiglucerase nos casos de reação ao medicamento, radiografias de outros locais acometidos em crises de dor. - Pacientes com DG tipo III: MRI cerebral, potencial evocado, eletroencefalograma, acompanhamento com neurologista. TRATAMENTO DE REPOSI ÇÃO ENZIMÁTICA (TRE) ADMINISTRAÇÃO: A enzima é reconstituída em água estéril para injeção , diluída em 100-200 ml de soro fisiológico a 0.9% e infundida endovenosa em 1-2 horas, a cada 14/14 dias (ou 15/15 dias). As doses são calculadas de forma individual, por U/Kg de peso do paciente. A administração durante a gestação deve ser avaliada de acordo com o risco X benefício . DOSE INICIAL E MANUTENÇÃO: Pacientes Dose Inicial DG tipo I adultos e crianças sem doença grave DG tipo I adultos e crianças com doença grave DG tipo III Quando alterar a dose? Dose de manutenção 30 U/kg Após normalização dos critérios que levaram ao inicio do tratamento Crianças: 30U/Kg Adultos estáveis: 20 até 15U/Kg 60 U/Kg Após 24 meses se houver normalização dos critérios de início de tratamento. 30 U/Kg 60 – 120U/kg (quinzenal) Nas falhas de tratamento sugerimos a infusão semanal. TRATAMENTOS CONCOMITANTES - Alendronato sódico 10mg/dia, para portadores de osteoporose - O uso de anticonvulsivantes se faz necessário para os pacientes com tipo III - Polivitamínicos, principalmente para crianças e idosos - Reposição com Vitamina B12, para os que têm níveis séricos baixos e anemia. OBJETIVOS TERAPÊUTICOS - Aumento mantido e sustentado dos níveis de Hb nos primeiros 12/24 meses para.≥ 11g/dL em mulheres e crianças, e para .≥12 g/dL, em homens - Aumento da contagem de plaquetas no primeiro ano de tratamento, sem episódios de sangramentos espontâneos e sem risco em procedimentos cirúrgicos. - Redução mantida do volume do fígado em 20/30% no primeiro ano e 30/40% no 3 O e 5 O ano de tratamento. - Redução do volume do baço em 30/50% no primeiro ano e 50/60% no 2O e 5O ano de tratamento, resolvendo o hiperesplenismo e desconfortos associados à esplenomegalia. - Diminuir ou eliminar e prevenir as crises de dor óssea dentro de 12/24 meses e melhorar a qualidade óssea. - Normalizar a curva de crescimento das crianças e não atrasar os sinais normais de puberdade dos adolescentes. - Controle dos sinais de hipertensão pulmonar, reversão da síndrome hepatopulmonar e da dependência de oxigênio. ACOMPANHAM ENTO MULTIDISCIPLINAR & ACONSELHAMENTO GENÉTICO A doença de Gaucher tem como característica ser mutlssitêmica e por isso recomenda-se a avaliação com outros especialistas sempre que necessário, entre eles: ortopedista, oftalmologista, endocrinologista e cardiologista são os mais freqüentemente solicitados. No Hemorio há uma equipe multidisciplinar que acompanha todos os pacientes com atendimento farmacêutico especializado, avaliação com serviço social e psicologia, As crianças são acompanhadas em conjunto com a pediatria . E a consulta com a geneticista também está na rotina para realização do aconselhamento genético.