Artigo 9 - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Artigo Original
Fraturas da cabeça da mandíbula
Fractures of the head of mandible
Laurindo Moacir Sassi1
José Luis Dissenha2
Maria Isabela Guebur3
Cícero Bezeruska4
Verginia Hepp4
Ricardo Luiz Radaelli5
Orlando Oliva Júnior6
Onivaldo Cervantes7
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: Quando a região mentoniana recebe um impacto, a
força é transmitida do mento ao longo do corpo para a cabeça da
mandíbula, freqüentemente causando fratura. Objetivo:
Demonstrar a prevalência de fraturas de cabeça de mandíbula.
Métodos: Foi pesquisado o registro médico do Hospital e
Maternidade de São José dos Pinhais/PR (HMSJP) de pacientes
com diagnóstico de fratura da cabeça da mandíbula, considerando
idade, gênero e etiologia. Resultados: Durante o período de cinco
anos (janeiro de 1998 a janeiro de 2003), 214.041 pacientes deram
entrada no HMSJP, sendo 13 com fratura de cabeça e mandíbula
(prevalência: 0,006%) e sendo 11 do gênero masculino e dois do
feminino; idade entre sete a 39 anos; dois acidentes automobilísticos; três quedas de nível; três agressões; um acidente de esporte;
e quatro causa desconhecida. Em 11 pacientes, foi realizado um
tratamento conservador e duas fixações rígidas. Conclusão: A
consolidação óssea foi satisfatória, sendo restabelecida a função e
a estética nas duas técnicas utilizadas.
Descritores: Mandíbula. Fraturas Mandibulares. Fixação Interna
de Fraturas. Técnicas de Fixação da Mandíbula. Estudos
Retrospectivos. Resultado de Tratamento.
INTRODUÇÃO
Quando a região mentoniana recebe um impacto, a força é
transmitida do mento ao longo da mandíbula para o côndilo,
freqüentemente, causando uma fratura. As fraturas de côndilo
são comuns e engoblam cerca de 9 a 45% de todos os casos de
fraturas mandibulares1,2. As fraturas do processo condilar são
encontradas com mais freqüência em crianças e adolescentes,
porém, em adultos, a idade varia entre 21 e 45 anos3-6. Em
relação à prevalência por gênero, encontra-se maior predisposição pelo masculino4,5,7.
A etiologia das fraturas condilares pode ser classificada em
acidentes de tráfego (incluindo automobilístico, ciclístico e
atropelamentos), quedas de altura e em nível do chão,
violência física, esportes, acidentes de trabalho e outros,
baseadas na Classificação Internacional de Doenças. Os
acidentes de tráfego são as causas mais comuns (50%),
Introduction: When the chin area receives some sort of impact, the
force is transmitted through the bone to the head of mandible, often
resulting in fractures. Objective: To analyze the occurrence of
fractures of the head of mandible. Methods: We examined the
medical records of Hospital e Maternidade de São José dos
Pinhais/PR, Brazil (HMSJP), searching patients with fractures of
the head of mandible. Results: Within a five-year period (from
January 1998 to January 2003), 214,041 patients were admitted
into the HMSJP, 13 of whom presenting fractures of the head of
mandible (0.006%). Amongst these 13 patients, 11 were men and 2
were women, aged between 7 and 39; 2 suffered car accidents, 3
falls, 3 physical aggressions, 1 sport accident and 4 unknown
causes. Eleven patients were treated with more conservative
techniques, whereas 2 underwent rigid fixation. Conclusion: Bone
healing was satisfactory in all cases, leading to the reestablishment
of fully functional and aesthetically normal mandibles.
Key words: Mandible. Mandibular Fractures. Fracture Fixation,
Internal. Jaw Fixation Techniques. Retrospective Studies.
Treatment Outcome.
seguidos das quedas (32,5%) e agressões (12,5%)8.
Esses traumas podem levar a alteração não somente no
desenvolvimento facial, como na oclusão dentária e na
movimentação da articulação têmporo-mandibular (ATM).
Assim, o diagnóstico das fraturas e a indicação do tratamento
devem ser precisos para evitarem-se as disfunções têmporomandibulares ou ainda seqüelas mais graves que alterem o
crescimento da face e da mandíbula, levando a deformidades
mandibulares assimétricas, distúrbios funcionais, necrose
condilar ou impossibilitem a abertura satisfatória da boca, como
as anquiloses têmporo-mandibulares3,8,9. Além disso, a
anquilose da ATM é uma condição que pode causar problemas
na mastigação, digestão, fala, estética e higiene, o que também
pode levar a problemas psicológicos10.
Apesar de a mandíbula ser um dos locais mais atingidos por
traumas faciais, as fraturas do processo condilar muitas vezes
não são diagnosticadas, em especial nas regiões do colo e da
1) Cirurgião Dentista. Professor Curso de Pós-Graduação em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Universidade Federal do Paraná. Mestre em Medicina pelo Curso de PósGraduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo/SP. Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital e Maternidade de São José dos
Pinhais/PR. Aluno do Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, São
Paulo..
2) Cirurgião Dentista; Cirurgião e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital e Maternidade de São José dos Pinhais/PR.
3) Mestre em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo/SP. Professora Adjunta das Disciplinas de Anatomia Humana e Pesquisa em
Alimentação e Nutrição das Faculdades Integradas Espírita/FACIBEM, Curitiba/PR.
4) Cirurgião Dentista. Estagiário do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital e Maternidade de São José dos Pinhais/PR.
5) Cirurgião Dentista. Cirurgião e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital e Maternidade de São José dos Pinhais/PR.
6) Cirurgião Dentista. Cirurgião e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital e Maternidade de São José dos Pinhais/PR.
7) Professor Livre Docente do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo/UNIFESP – Escola Paulista de Medicina, São
Paulo.
Instituição: Hospital e Maternidade de São José dos Pinhais/PR.
Correspondência: Laurindo Moacir Sassi, Av. 7 de setembro, 4698 sala 1805 – 80240-000 Curitiba/PR, Brasil. E-mail: [email protected]
Recebido em: 10/06/2008; aceito para publicação em: 25/07/2008; publicado on-line em: 15/09/2008.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma
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cabeça condilar8. O diagnóstico deve basear-se no histórico
médico, odontológico, na etiologia da fratura, no exame clínico
(extra e intra-bucal) e radiográfico11,12. O exame clínico pode
não revelar anormalidade evidente de oclusão, mas o paciente
pode observar que os dentes não ocluem como anteriormente
à fratura e pode sentir dor à mastigação. Com exames mais
detalhados, pode-se notar sensibilidade à pressão sobre a pele
ou mucosa e equimose11. Além disso, os exames radiográficos
e a ressonância magnética podem confirmar a presença da
fratura e o nível da mesma12.
Muitos são os fatores que influenciam na indicação e no
prognóstico do tratamento das fraturas da cabeça da mandíbula e estes devem ser considerados antes da eleição final do tipo
de tratamento, como: o grau de deslocamento do fragmento,
idade do paciente, localização da fratura, direção do deslocamento, estado físico, fraturas associadas no terço médio da
face, presença e condições da dentição, possibilidade de
realizar oclusão adequada, presença de corpos estranhos na
ATM e trauma com lesão exposta13.
Existem dois tipos de tratamento que podem ser indicados no
caso de fraturas de cabeça de mandíbula, o aberto e o fechado.
O tratamento aberto é indicado nos casos de desvio do côndilo
maiores que aproximadamente 45o, a cabeça da mandíbula
fora da cavidade articular, fraturas cominutivas, fragmentos de
corpos estranhos intra-articulares e bloqueio à movimentação
da ATM8. Entretanto, esse tipo de tratamento com acesso préauricular, retromandibular ou submandibular pode resultar em
injúria ao nervo facial e na criação de cicatrizes visíveis1. O
tratamento fechado é recomendado para pacientes com desvio
do fragmento menor que aproximadamente 45o, quando a
cabeça da mandíbula permanece dentro da cavidade glenóide,
quando o paciente apresenta elementos dentários suficientes
para o bloqueio maxilo-mandibular ou quando na ausência dos
dentes existe a possibilidade da utilização de próteses5,8.
Esse estudo tem como objetivo demonstrar a prevalência de
fraturas de cabeça de mandíbula e sua terapêutica, durante um
período de cinco anos, no Hospital e Maternidade de São José
dos Pinhais/PR (HMSJP).
MÉTODOS
Pesquisaram-se os registros médico-hospitalares dos
pacientes atendidos no Hospital e Maternidade de São José
dos Pinhais/PR (HMSJP), com diagnóstico de fraturas de
cabeça de mandíbula, em um período de cinco anos, de janeiro
de 1998 a janeiro de 2003. Todos os prontuários avaliados
estavam devidamente registrados no HMSJP, sendo que os
dados encontrados foram armazenados e catalogados,
objetivando extrair o máximo de informações.
RESULTADOS
Durante o período da pesquisa, 214.041 pacientes deram
entrada no HMSJP, sendo 13 pacientes com fraturas de cabeça
de mandíbula, ou seja, uma prevalência de 0,006% de fraturas
de cabeça de mandíbula. Dos 13 pacientes avaliados, 11 eram
do gênero masculino (84,6%) e dois do feminino (15,4%). A
idade variou de 7 a 39 anos.
As etiologias das fraturas de côndilo foram classificadas em
acidentes de tráfego, queda de nível, agressão, esporte e
causas desconhecidas. Os acidentes por causas desconhecidas foram os mais comuns, perfazendo um total de quatro
pacientes (30,77%), seguidos de três acidentes por queda de
nível e três por agressão (23,08% cada). Além destes, ocorreram duas fraturas de cabeça de mandíbula por acidente de
tráfego (15,4%) e uma por esporte (7,7%).
Foi utilizado como tratamento para as fraturas de cabeça de
mandíbula a técnica de redução fechada das fraturas e
fisioterapia apropriada em 11 casos (84,6%), como proposto13.
Os pacientes que receberam o tratamento com redução
fechada das fraturas permaneceram por quatro semanas com
bloqueio maxilo-mandibular e, após esse período, realizaram
fisioterapia. Os 11 pacientes somente retornaram ao serviço até
o momento da remoção do bloqueio maxilo-mandibular, onde
todos apresentaram evolução satisfatória.
Nos outros dois casos (15,4%), os pacientes foram tratados
com a técnica aberta. Um dos pacientes recebeu tratamento
através de fixação bilateral e não apresentou nenhuma seqüela,
com evolução satisfatória e sem alteração oclusal. O outro
paciente com sete anos de idade apresentou fratura de cabeça
de mandíbula direita, alta, com deslocamento para medial e
trismo. A conduta preconizada foi a redução cruenta da fratura
com fixação rígida. Um ano após o acidente, o paciente
apresentou reabsorção da cabeça da mandíbula, com laterognatismo para a direita e realizou-se então cirurgia de enxerto
ósseo removido da clavícula. Um ano após a cirurgia, o paciente
já apresentava abertura bucal de 2,7cm e não mais compareceu
à fisioterapia do hospital, sendo esta sua última visita.
DISCUSSÃO
Apesar de ser o mais pesado e forte osso da face, a mandíbula
está propensa a fraturas por alguns motivos particulares: é um
arco aberto; está localizado na região inferior da face; mecanismo de hiperextensão e hiperflexão da cabeça em acidentes de
trânsito; atrofia-se com a idade15. O local de acometimento da
fratura de mandíbula é variável na dependência das várias
causas dessa fratura e as fraturas de cabeça de mandibula
acometem 22,2%. Entretanto, as fraturas do processo da
cabeça da mandíbula muitas vezes não são diagnosticadas, em
especial quando são atingidos o colo e a cabeça da mandíbula8,15.
Os dados relacionados ao gênero demonstram predominância
masculina sobre a feminina de 5:1, o que é coincidente com a
literatura4,5,7,15. Relatou-se que a faixa etária de 20 a 29 anos é,
com freqüência, a mais acometida. A predominância do gênero
masculino nessa faixa etária ocorre principalmente por tratar-se
de um grupo em que ocorre um maior numero de acidentes de
trânsito e violência, normalmente associados ao uso de bebida
alcoólica15.
Apesar de a literatura relatar que os acidentes de tráfego são a
principal causa das fraturas de cabeça de mandíbula, é
importante ressaltar que no presente estudo a etiologia mais
encontrada foi a por causas desconhecidas, seguida de pela
queda de nível e agressão, acidentes de tráfego e esportes8,15.
O tratamento conservador deve ser empregado nos casos de
deslocamento da cabeça da mandíbula para a fossa craniana
média, impossibilidade de obter oclusão adequada, deslocamento lateral extra-capsular da cabeça da mandíbula, invasão
por corpo estranho e tais indicações podem ser aplicadas em
crianças e adultos13. No presente estudo, 11 pacientes foram
tratados dessa maneira apresentando resultados satisfatórios.
Contudo, quando as fraturas apresentassem ângulo inferior à
45o, indica-se tratamento conservador e, quando as mesmas
apresentassem ângulo superior a 45o, o tratamento aberto deve
ser o indicado, o que foi aplicado em dois casos com resultados
igualmente satisfatórios14.
CONCLUSÃO
A incidência de fraturas de cabeça de mandíbula foi de 13
pacientes ou 0,006%, com a prevalência para o gênero
masculino. O tratamento conservador foi o empregado na
maioria dos casos, no entanto, os dois tipos de tratamento
mostraram resultados satisfatórios.
REFERÊNCIAS
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