hemograma com imagens

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SER REPRODUZIDA SEM A
REFERÊNCIA DO AUTOR
INTERPRETAÇÃO CLÍNICA
DO HEMOGRAMA
ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA
HEMOGRAMA
 Exame complementar mais solicitado em avaliações
médicas.
 Coadjuvante no diagnóstico e acompanhamento de
doenças infecciosas, doenças crônicas, emergências
clínicas e cirúrgicas, acompanhamento de quimio e
radioterapia.
 Raramente faz ou descarta diagnósticos ...
O HEMOGRAMA
 Avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos
figurados do sangue.
 Contagem Automatizada das Células
 Microscopia
O HEMOGRAMA REFLETE...
 A FUNÇÃO MEDULAR / HEMATOPOESE
 A INTEGRIDADE DOS SISTEMAS
ENVOLVIDOS NA SOBREVIDA DAS CÉLULAS
HEMATOLÓGICAS NA CIRCULAÇÃO
A FUNÇÃO MEDULAR...
 A MEDULA ÓSSEA
 Órgão de origem de todas as células sanguíneas
a partir da Stem-cell (célula tronco, ou
pluripotente)
 Ambiente propício à proliferação e
diferenciação das células hematopoiéticas.
 Componente Celular
 Microambiente
 Alvo da ação de inúmeras citocinas inflamatórias
e proteínas reguladoras, além da ação de drogas
e agentes infecciosos.
SOBREVIDA DAS CÉLULAS
HEMATOLÓGICAS NA CIRCULAÇÃO
 Fisiologia




Hemácias: 120 dias
Neutrófilos: cerca de 8h
Plaquetas: 7 a 10 dias
Linfócitos: vários anos (toda uma vida ..)
 Integridade estrutural
 Doença Falciforme
 Função Esplênica
 Componente distributivo
 O compartimento de reserva leucocitário no endotélio dos
vasos (não é contado no hemograma !)
 Auto-imunidade, citocinas
O HEMOGRAMA NAS DOENÇAS DO
SISTEMA HEMATOPOIETICO
 Doenças primárias da medula óssea (células progenitoras
ou microambiente medular)
 Doenças medulares secundárias a agentes externos
(químicos ou infecciosos)
 Doenças que envolvem anormalidades bioquímicas ou
estruturais das células da Hematopoese
 Doenças que comprometam o aporte de substratos
necessários à Hematopoese (anemias carenciais)
O HEMOGRAMA NAS DIVERSAS
SITUAÇÕES CLÍNICAS
 PROCESSO INFLAMATÓRIO
 Evento central, desencadeador ou resultante, presente em
quase todos os processos mórbidos do organismo.
 Ocorre sob a ação das citocinas inflamatórias.
 As células hematopoiéticas são protagonistas do processo
inflamatório, e ao mesmo tempo sua produção é afetada
por ele.
 Os impactos da ação das citocinas inflamatórias na MO e
no sistema reticuloendotelial refletem-se no hemograma.
O HEMOGRAMA
 ERITROGRAMA
 LEUCOGRAMA
 CONTAGEM DE PLAQUETAS
O HEMOGRAMA
 Antigamente...
 Hemoglobina medida por colorimetria
 Centrifugação para Hematócrito
 Contagem de leucócitos em câmara
(Hemocitômetro)
 Contagem de plaquetas por microscopia de fase
 Contagem de hemácias em alguns casos
 Diferencial de leucócitos pela microscopia ótica
 Ìndices hematimétricos calculados
O HEMOGRAMA NA ERA DA
AUTOMAÇÃO
 Princípio Coulter (Anos 50)
 Medida e contagem dos pulsos de impedância
gerados quando células em meio condutor
passam por orifício pelo qual flui uma corrente
contínua.
 Cada célula gera um aumento de impedância
(pulso
contagem de células)
 Aumento da impedância proporcional ao
tamanho da célula
 Hoje: nos contadores de pequeno porte e um dos
princípios dos contadores mais modernos
CONTADORES AUTOMATIZADOS –
COMBINAÇÕES DE TECNOLOGIAS
 Contagem de eritrócitos e plaquetas polimiares de volume
(cuidado com microcitoses extremas, esquizócitos ou
macroplaquetas) e com plotagem de gráficos de volume e
distribuição por alguns aparelhos (parâmetros adicionais)
 Lise dos eritrócitos para contagem de leucócitos e dosagem de
hemoglobina (eritroblastos não sofrem lise ! Serão contados
como leucócitos ! Aparelhos modernos têm funções
específicas)
 Diferencial de leucócitos por combinações de metodologias
 Medição do VCM, ou cálculo do hematócrito
CBC + DIFF
Monócitos
Linfócitos
Neutrófilos
Eosinófilos
Fantasmas
RBC
Basófilos
O HEMOGRAMA AUTOMATIZADO PARÂMETROS
 Contagem de Hemácias
 Dosagem de Hemoglobina
 Dosagem do Hematócrito (ou Medida do VCM)
 Contagem global de leucócitos
 Contagem de Plaquetas
 Contagem diferencial de leucócitos: parâmetros
fornecidos variam de um aparelho para outro
 Contadores menores: granulócitos, linfócitos e monócitos
 Ìndices hematimétricos: depende do aparelho...
 RDW – Red blood cell Distribution Width – idem
 PDW – Platelets Distribution Width - idem
HEMOGRAMA – ERA DA AUTOMAÇÃO
 Progressos
 Procedimentos manuais
 Contadores semi-automatizados
Hemácias, Leucócitos e Plaquetas
 Contadores com diferencial em 3 partes
Neutrófilos, linfócitos e “outras”
 Contadores com diferencial em 5 partes
Neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e
basófilos
Automação da confecção de lâminas, da coloração de
lâminas e AUTOMAÇÃO DA MICROSCOPIA.
NOVAS TECNOLOGIAS – APLICAÇÕES
E VANTAGENS
 Permitem o processamento de maior número
de amostras em menor tempo
 Reduzem os procedimentos manuais
 Reduzem o impacto dos interferentes
laboratoriais
 REDUZEM ERROS !!
 Tecnologias mais modernas têm menor
chance de falhas, mas sua aquisição e
utilização podem ser limitadas ...
QUEM NÃO TEM CÃO...
CONTAGEM DIFERENCIAL DE
LEUCÓCITOS MANUAL
 È mais demorada e menos precisa que a a contagem eletrônica,
são contadas 100 a 200 células, em lugar de milhares de células
(nos contadores eletrônicos)
 Baixa reprodutibilidade e difícil controle de qualidade
 Indispensável para os contadores compactos, que fornecem
apenas leucócitos e diferencial simplificado (granulócitos,
linfócitos e monócitos)
 Depende da qualidade do esfregaço (distribuição das células) e
da coloração (que pode ser manual ou automatizada)
 Possibilidade de avaliação citomorfológica...
REVISÃO MICROSCÓPICA DE LÂMINAS DE
HEMOGRAMA – QUANDO REALIZAR ?
 Nos contadores compactos
 Nos casos onde os modernos contadores sugerem
“flags” morfológicos ou possibilidade de “confusão”
de tipos celulares por superposição das
características.
 EXEMPLOS:
Flag de desvio à esquerda
Flag de linfócitos atipicos, ou blastos
Flag de macroplaquetas ou agregados
Flag em série eritrocítica
CONTAGEM DIFERENCIAL DE
LEUCÓCITOS – QUANDO REALIZAR ?
 Em casos de anormalidades numéricas, para avaliar
superposição de tipos celulares ou anormalidades
morfológicas sutis.
 EXEMPLOS:
Monocitose
Linfocitose
Leucocitose ou leucopenia
 Em qualquer caso, a intenção é complementar a
contagem diferencial eletrônica, e não substituí-la !
HEMOGRAMA – ASPECTOS PRÁTICOS
 Coleta: tubo com EDTA. Jejum não é necessário.
Evitar 2h após refeições fartas ou gordurosas
 Variações biológicas: início da manhã; após exercício
e stress fisiológico
 Interferentes: Lipemia, paraproteinas...
 Coleta em membro com infusões EV
 Em situações de desidratação, perda volêmica aguda
ou perda plasmática, o eritrograma, mesmo correto,
não reflete a realidade.
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
 ERITROGRAMA







Hc (milhões/mm3)
Hb (g/dl); Hematócrito (%)
VCM: (Hto X 10) / Hc (fl)
HCM: (Hb X 10) / Hc (pg)
CHCM: (Hb X 100) / Hto (%)
RDW (ìndice de anisocitose)
Observações morfológicas
RDW – ÍNDICE DE ANISOCITOSE
RDW-CV
RDW-SD
ERITRÓCITOS
ERITROGRAMA – VALORES DE
REFERÊNCIA







Homem
Mulher
Hemácias: 4,5 – 6,1
4,1 – 5,3
Hemoglobina: 12,8 - 17,8
11,5 – 16,4
Hematócrito: 40 – 54
36 – 48
VCM:
80 – 98
HCM:
27 – 33
CHCM:
31 – 36
RDW:
11 - 15
ERITROGRAMA
 ANEMIAS
 CLASSIFICAÇÃO PELO VCM
 MICROCÍTICAS
 MACROCÍTICAS
 NORMOCÍTICAS
 CLASSIFICAÇÃO PELA FISIOPATOGENIA
 HIPORREGENERATIVAS
 HIPERREGENERATIVAS
Obs: Em função da contagem de reticulócitos
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
 RETICULÓCITOS
 Eritroblasto após a extrusão do núcleo, ainda
com RNA ribossomal residual, que pode ser
corado por corantes supra-vitais.
 Avaliação inicial de anemia – diagnóstico
 Acompanhamento de tratamento – resposta
terapêutica, adesão ao tto...
 Reflete eficiência da resposta medular.
 Contagem automatizada. Recentemente, de
maturação reticulocitária...
ERITROGRAMA
 ANEMIAS
 Avaliar índices hematimétricos:






Microcitose isolada
Microcitose e anisocitose
Macrocitose com ou sem anisocitose
Anisocitose isolada
CHCM aumentado e macrocitose
CHCM aumentado e microcitose
MICROCITOSE E HIPOCROMIA
MACROCITOSE
Comparação do tamanho Linfócito X
Eritrócitos
Microcitose
Macrocitose
ERITROGRAMA
 Anemias – continuação
 Observações morfológicas


Policromasia
Poiquilócitos
Esquizócitos, esferócitos, Hc em alvo, Hc em
lágrimas, Eritroblastos, hemácia em foice etc...
 Observar leucometria e plaquetas
RETICULÓCITOS E POLICROMASIA
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
 Anemias – Dicas Práticas
 Anemia ferropriva: anemia microcítica, hipocrômica e com
anisocitose. Microcitose ~ Anemia
 Talassemia: microcitose desproporcional à anemia, sem
anisocitose, sem hipocromia e com Hc normal
 Anemia Megaloblástica: Macrocítica, podendo ser
hipocrômica, com anisocitose, frequentemente
acompanhada de alterações na leucometria e plaquetas.
VCM em geral >= 115 fl
 Anemias macrociticas – SMD, reticulocitose, etc...
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
 Anemias – Dicas Práticas
 Anemia hemolítica : anisocitose, policromasia,
pode ser macrocítica, pode haver eritroblastos,
esferócitos ou esquizócitos (ver plaquetas,
PTT !).
 Anemia por perdas agudas: em geral
proporcional, Hc diminuidas, sem anisocitose ou
alterações de volume. Pode haver eritroblastos !!
Eventualmente, leucocitose com desvio à
esquerda (Reação Leucoeritroblástica)
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
 Anemia – dicas práticas
 Anemia “Doença Crônica” ...
 Macrocitose e CHCM aumentado: crioaglutininas.
Há redução das Hc ao contador !
 Microcitose com CHCM aumentado:
esferocitose.
ERITROGRAMA
 ERITROCITOSE OU POLIGLOBULIA
-
Conceito:
Causas:
- Doenças Mieloproliferativas
- Hipoxemia crônica
- Tumores secretores de Eritropoetina
- Pseudopoliglobulia
- Adaptativa, variação na normalidade
ERITROGRAMA
 ERITROCITOSE OU POLIGLOBULIA
 Observar leucograma e plaquetas; leucocitose ou
plaquetose, desvio à esquerda, anormalidades
morfológicas...
 Avaliação da massa eritrocitária e do volume
plasmático
 História Clínica, Ex. físico e Ex. específicos
LEUCOGRAMA
 Contagem Global de Leucócitos
 Neutrófilos
 Segmentados, bastões.
 Metamielócitos, mielócitos, promielócitos,
blastos.
 Eosinófilos
 Basófilos
 Linfócitos
 Monócitos
 O “Desvio à Esquerda”
LEUCOGRAMA
 Compartimento granulocítico
 POOL MEDULAR: 90% (mitótico e de
maturação)
 POOL PERIFÉRICO: 40% circulante
60% marginal
O pool marginal é mobilizado para circulante
sob estímulos adrenérgicos, corticóides,
etc...
Considerar esta distribuição ao avaliar
leucocitoses e “leucopenias”
LEUCOGRAMA
 VALORES DE REFERÊNCIA






Leucócitos: 3600 – 11000/mm3
Neutrófilos: 1500 – 7000 /mm3 (45-70%)
Linfócitos: 1000 – 4500 / mm3 (20-50%)
Eosinófilos: 50 – 600 /mm3 (1 – 6%)
Basófilos: 0 – 200 / mm3 (2 – 10%)
Monócitos: 100 – 1000 / mm3 (2 – 10%)
LEUCOGRAMA
 LEUCOCITOSES COM NEUTROFILIA
 Neutrofilia sem “desvio”
 Stress, corticosteróides, infecções, atividade
física, gravidez...
 Neutrofilia com “desvio”
 Presença de bastões ( >10%)
 Presença de formas mais jovens (desvio
escalonado)
LEUCOGRAMA
 Neutrofilia com “desvio”
 Sugere infecção, mas pode ocorrer em
sangramentos agudos (Reação
Leucoeritroblástica) ou em Doenças
Mieloproliferativas.
 Pode ocorrer precocemente no curso de uma
infecção, ou tardiamente, com o paciente já em
recuperação ! AVALIAÇÃO CLÍNICA É
SOBERANA !!!
LEUCOGRAMA
 LEUCOCITOSE
 Quando a leucocitose é significativa, chama-se de
“Reação Leucemóide” (> 50 mil leuco/mm3).
 Considerar a Clínica ! Paciente assintomático:
pensar em Doença Mieloproliferativa Crônica.
NEUTROFILIA COM DESVIO Á ESQUERDA
LEUCOGRAMA
 LEUCOCITOSE
 No curso de doença infecciosa, provavelmente é
secundária.
 Desvio até Mieloblastos, Eosinofilia, basofilia...
 Granulações Tóxicas, Vacuolização neutrofílica,
diminuição de eosinófilos...
LEUCOGRAMA
 LEUCOCITOSE
 Mielograma frequentemente não ajuda.
 Fosfatase alcalina leucocitária aumentada sugere
reacional, diminuida ou “zero”, Doença
Mieloproliferativa.
 Observação evolutiva ! ! !
LEUCOGRAMA
IMPORTANTE !!!
 Crianças até 6 anos têm inversão, com
predomínio de linfócitos. Predomínio de
Neutrófilos é dado relevante para infecção
bacteriana !
LEUCOGRAMA
 NEUTROPENIA
 “Benigna étnica”; distributiva
 Cíclica
 Drogas (propiltiouracil, clozapina, fenotiazinas,
sais de ouro, cloranfenicol, quinidina, etc...)
 Infecções virais (dengue, sarampo, varicela),
infecções bacterianas graves... PROC.
INFLAMATÓRIO EXTENSO !
 Doenças auto-imunes, AIDS, Hep. C...
 Def de Vit B12, Doenças hematológicas (em
geral com outras alterações ao hemograma)
LEUCOGRAMA
 LINFOCITOSE
 Avaliação morfológica dos linfócitos
 Quadro viral (linfócitos atípicos)
 Doenças Linfoproliferativas Crônicas
(considerar idade ! Linfocitose > 4500/mm3
mantida em adultos, fenotipar !!)
 Leucemia Aguda – LLA. Os contadores podem
considerar blastos de pequeno porte e baixa
complexidade interna como linfócitos. Em geral,
dão flag de Blastos.
LEUCOGRAMA
 MONOCITOSE
 Lactentes costumam apresentar neutrofilia e
monocitose em infecções.
 Pode acompanhar a neutrofilia em infecções
bacterianas.
 Tb, Endocardite Subaguda...
 Síndrome Mielodisplásica...
 Linfócitos atípicos – os aparelhos dão flag e
contam como monócitos.
 Blastos – idem aos linfócitos atípicos
MONÓCITOS E LINFÓCITOS ATÍPICOS
LEUCOGRAMA
 EOSINOFILIA
 Infecções parasitárias
 Alergias
 Pós Radioterapia
 Causas mais incomuns: Doença de Hodgkin,
Colagenoses, Tb, Vasculites, IRC, diálise
peritoneal, esplenectomia, etc...
 Síndrome Hipereosinofílica
 EOSINOPENIA
 Stress fisiológico, infecções bacterianas, uso de
corticóides
EOSINOFILOS E BASÓFILOS
LEUCOGRAMA
 LINFOPENIA
 Linfócitos < 1000/mm3
 Stress; pode estar associada a eosinopenia
(transitória).
 Infecções bacterianas
 Pós-radioterapia, uso de imunossupressores,
SIDA, Doença de Hodgkin, LES, etc...
LEUCOGRAMA
 DICAS
Leucócitos totais e valores absolutos.
Desvio à esquerda, %...
Leia sempre as observações morfológicas
Nunca trate o hemograma ! Veja a data e as
circunstâncias da coleta.
 Na dúvida, acompanhamento evolutivo
 “Leucopenia” é termo vago; deve ser evitado !




LINFÓCITOS ATÍPICOS, BLASTOS E
MONÓCITOS
CONTAGEM DE PLAQUETAS
 Mais suscetível a erros, apesar dos progressos
tecnológicos...
 VALORES DE REFERÊNCIA: 150 – 450 mil/mm3
 Grande variabilidade em contagens baixas (< 20
mil/mm3)
CONTAGEM DE PLAQUETAS
 PLAQUETOPENIA
 Pseudoplaquetopenia – agregação plaquetária por
EDTA.
 Estocagem, coágulo, má homogeneização.
 Microscopia sempre !!
 Presença de macroplaquetas
 Avaliar leucograma e eritrograma
CONTAGEM DE PLAQUETAS
 PLAQUETOPENIA
 Causas periféricas - HCV, HIV, HBV, infecções
virais, hiperesplenismo,PTT, CIVD, gestacional,
etc...
 Causas medulares (raramente isoladas) –
infiltraçaõ neoplásica da medula, aplasia
medular, pós-quimioterapia ou radioterapia,
etc...
CONTAGEM DE PLAQUETAS
 PLAQUETOSE (TROMBOCITOSE)
 Processos inflamatórios crônicos ou agudos.
 Deficiência de ferro
 Doenças Mieloproliferativas Crônicas – avaliação
clínica.
 Mielograma em geral ajuda pouco.
OBRIGADA !
ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA
MÉDICA HEMATOLOGISTA
HEMOCE-CE