hemograma com imagens
Propaganda
ESTA PALESTRA NÃO PODERÁ SER REPRODUZIDA SEM A REFERÊNCIA DO AUTOR INTERPRETAÇÃO CLÍNICA DO HEMOGRAMA ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA HEMOGRAMA Exame complementar mais solicitado em avaliações médicas. Coadjuvante no diagnóstico e acompanhamento de doenças infecciosas, doenças crônicas, emergências clínicas e cirúrgicas, acompanhamento de quimio e radioterapia. Raramente faz ou descarta diagnósticos ... O HEMOGRAMA Avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos figurados do sangue. Contagem Automatizada das Células Microscopia O HEMOGRAMA REFLETE... A FUNÇÃO MEDULAR / HEMATOPOESE A INTEGRIDADE DOS SISTEMAS ENVOLVIDOS NA SOBREVIDA DAS CÉLULAS HEMATOLÓGICAS NA CIRCULAÇÃO A FUNÇÃO MEDULAR... A MEDULA ÓSSEA Órgão de origem de todas as células sanguíneas a partir da Stem-cell (célula tronco, ou pluripotente) Ambiente propício à proliferação e diferenciação das células hematopoiéticas. Componente Celular Microambiente Alvo da ação de inúmeras citocinas inflamatórias e proteínas reguladoras, além da ação de drogas e agentes infecciosos. SOBREVIDA DAS CÉLULAS HEMATOLÓGICAS NA CIRCULAÇÃO Fisiologia Hemácias: 120 dias Neutrófilos: cerca de 8h Plaquetas: 7 a 10 dias Linfócitos: vários anos (toda uma vida ..) Integridade estrutural Doença Falciforme Função Esplênica Componente distributivo O compartimento de reserva leucocitário no endotélio dos vasos (não é contado no hemograma !) Auto-imunidade, citocinas O HEMOGRAMA NAS DOENÇAS DO SISTEMA HEMATOPOIETICO Doenças primárias da medula óssea (células progenitoras ou microambiente medular) Doenças medulares secundárias a agentes externos (químicos ou infecciosos) Doenças que envolvem anormalidades bioquímicas ou estruturais das células da Hematopoese Doenças que comprometam o aporte de substratos necessários à Hematopoese (anemias carenciais) O HEMOGRAMA NAS DIVERSAS SITUAÇÕES CLÍNICAS PROCESSO INFLAMATÓRIO Evento central, desencadeador ou resultante, presente em quase todos os processos mórbidos do organismo. Ocorre sob a ação das citocinas inflamatórias. As células hematopoiéticas são protagonistas do processo inflamatório, e ao mesmo tempo sua produção é afetada por ele. Os impactos da ação das citocinas inflamatórias na MO e no sistema reticuloendotelial refletem-se no hemograma. O HEMOGRAMA ERITROGRAMA LEUCOGRAMA CONTAGEM DE PLAQUETAS O HEMOGRAMA Antigamente... Hemoglobina medida por colorimetria Centrifugação para Hematócrito Contagem de leucócitos em câmara (Hemocitômetro) Contagem de plaquetas por microscopia de fase Contagem de hemácias em alguns casos Diferencial de leucócitos pela microscopia ótica Ìndices hematimétricos calculados O HEMOGRAMA NA ERA DA AUTOMAÇÃO Princípio Coulter (Anos 50) Medida e contagem dos pulsos de impedância gerados quando células em meio condutor passam por orifício pelo qual flui uma corrente contínua. Cada célula gera um aumento de impedância (pulso contagem de células) Aumento da impedância proporcional ao tamanho da célula Hoje: nos contadores de pequeno porte e um dos princípios dos contadores mais modernos CONTADORES AUTOMATIZADOS – COMBINAÇÕES DE TECNOLOGIAS Contagem de eritrócitos e plaquetas polimiares de volume (cuidado com microcitoses extremas, esquizócitos ou macroplaquetas) e com plotagem de gráficos de volume e distribuição por alguns aparelhos (parâmetros adicionais) Lise dos eritrócitos para contagem de leucócitos e dosagem de hemoglobina (eritroblastos não sofrem lise ! Serão contados como leucócitos ! Aparelhos modernos têm funções específicas) Diferencial de leucócitos por combinações de metodologias Medição do VCM, ou cálculo do hematócrito CBC + DIFF Monócitos Linfócitos Neutrófilos Eosinófilos Fantasmas RBC Basófilos O HEMOGRAMA AUTOMATIZADO PARÂMETROS Contagem de Hemácias Dosagem de Hemoglobina Dosagem do Hematócrito (ou Medida do VCM) Contagem global de leucócitos Contagem de Plaquetas Contagem diferencial de leucócitos: parâmetros fornecidos variam de um aparelho para outro Contadores menores: granulócitos, linfócitos e monócitos Ìndices hematimétricos: depende do aparelho... RDW – Red blood cell Distribution Width – idem PDW – Platelets Distribution Width - idem HEMOGRAMA – ERA DA AUTOMAÇÃO Progressos Procedimentos manuais Contadores semi-automatizados Hemácias, Leucócitos e Plaquetas Contadores com diferencial em 3 partes Neutrófilos, linfócitos e “outras” Contadores com diferencial em 5 partes Neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos Automação da confecção de lâminas, da coloração de lâminas e AUTOMAÇÃO DA MICROSCOPIA. NOVAS TECNOLOGIAS – APLICAÇÕES E VANTAGENS Permitem o processamento de maior número de amostras em menor tempo Reduzem os procedimentos manuais Reduzem o impacto dos interferentes laboratoriais REDUZEM ERROS !! Tecnologias mais modernas têm menor chance de falhas, mas sua aquisição e utilização podem ser limitadas ... QUEM NÃO TEM CÃO... CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS MANUAL È mais demorada e menos precisa que a a contagem eletrônica, são contadas 100 a 200 células, em lugar de milhares de células (nos contadores eletrônicos) Baixa reprodutibilidade e difícil controle de qualidade Indispensável para os contadores compactos, que fornecem apenas leucócitos e diferencial simplificado (granulócitos, linfócitos e monócitos) Depende da qualidade do esfregaço (distribuição das células) e da coloração (que pode ser manual ou automatizada) Possibilidade de avaliação citomorfológica... REVISÃO MICROSCÓPICA DE LÂMINAS DE HEMOGRAMA – QUANDO REALIZAR ? Nos contadores compactos Nos casos onde os modernos contadores sugerem “flags” morfológicos ou possibilidade de “confusão” de tipos celulares por superposição das características. EXEMPLOS: Flag de desvio à esquerda Flag de linfócitos atipicos, ou blastos Flag de macroplaquetas ou agregados Flag em série eritrocítica CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS – QUANDO REALIZAR ? Em casos de anormalidades numéricas, para avaliar superposição de tipos celulares ou anormalidades morfológicas sutis. EXEMPLOS: Monocitose Linfocitose Leucocitose ou leucopenia Em qualquer caso, a intenção é complementar a contagem diferencial eletrônica, e não substituí-la ! HEMOGRAMA – ASPECTOS PRÁTICOS Coleta: tubo com EDTA. Jejum não é necessário. Evitar 2h após refeições fartas ou gordurosas Variações biológicas: início da manhã; após exercício e stress fisiológico Interferentes: Lipemia, paraproteinas... Coleta em membro com infusões EV Em situações de desidratação, perda volêmica aguda ou perda plasmática, o eritrograma, mesmo correto, não reflete a realidade. HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO CLÍNICA ERITROGRAMA Hc (milhões/mm3) Hb (g/dl); Hematócrito (%) VCM: (Hto X 10) / Hc (fl) HCM: (Hb X 10) / Hc (pg) CHCM: (Hb X 100) / Hto (%) RDW (ìndice de anisocitose) Observações morfológicas RDW – ÍNDICE DE ANISOCITOSE RDW-CV RDW-SD ERITRÓCITOS ERITROGRAMA – VALORES DE REFERÊNCIA Homem Mulher Hemácias: 4,5 – 6,1 4,1 – 5,3 Hemoglobina: 12,8 - 17,8 11,5 – 16,4 Hematócrito: 40 – 54 36 – 48 VCM: 80 – 98 HCM: 27 – 33 CHCM: 31 – 36 RDW: 11 - 15 ERITROGRAMA ANEMIAS CLASSIFICAÇÃO PELO VCM MICROCÍTICAS MACROCÍTICAS NORMOCÍTICAS CLASSIFICAÇÃO PELA FISIOPATOGENIA HIPORREGENERATIVAS HIPERREGENERATIVAS Obs: Em função da contagem de reticulócitos HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO CLÍNICA RETICULÓCITOS Eritroblasto após a extrusão do núcleo, ainda com RNA ribossomal residual, que pode ser corado por corantes supra-vitais. Avaliação inicial de anemia – diagnóstico Acompanhamento de tratamento – resposta terapêutica, adesão ao tto... Reflete eficiência da resposta medular. Contagem automatizada. Recentemente, de maturação reticulocitária... ERITROGRAMA ANEMIAS Avaliar índices hematimétricos: Microcitose isolada Microcitose e anisocitose Macrocitose com ou sem anisocitose Anisocitose isolada CHCM aumentado e macrocitose CHCM aumentado e microcitose MICROCITOSE E HIPOCROMIA MACROCITOSE Comparação do tamanho Linfócito X Eritrócitos Microcitose Macrocitose ERITROGRAMA Anemias – continuação Observações morfológicas Policromasia Poiquilócitos Esquizócitos, esferócitos, Hc em alvo, Hc em lágrimas, Eritroblastos, hemácia em foice etc... Observar leucometria e plaquetas RETICULÓCITOS E POLICROMASIA HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO CLÍNICA Anemias – Dicas Práticas Anemia ferropriva: anemia microcítica, hipocrômica e com anisocitose. Microcitose ~ Anemia Talassemia: microcitose desproporcional à anemia, sem anisocitose, sem hipocromia e com Hc normal Anemia Megaloblástica: Macrocítica, podendo ser hipocrômica, com anisocitose, frequentemente acompanhada de alterações na leucometria e plaquetas. VCM em geral >= 115 fl Anemias macrociticas – SMD, reticulocitose, etc... HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO CLÍNICA Anemias – Dicas Práticas Anemia hemolítica : anisocitose, policromasia, pode ser macrocítica, pode haver eritroblastos, esferócitos ou esquizócitos (ver plaquetas, PTT !). Anemia por perdas agudas: em geral proporcional, Hc diminuidas, sem anisocitose ou alterações de volume. Pode haver eritroblastos !! Eventualmente, leucocitose com desvio à esquerda (Reação Leucoeritroblástica) HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO CLÍNICA Anemia – dicas práticas Anemia “Doença Crônica” ... Macrocitose e CHCM aumentado: crioaglutininas. Há redução das Hc ao contador ! Microcitose com CHCM aumentado: esferocitose. ERITROGRAMA ERITROCITOSE OU POLIGLOBULIA - Conceito: Causas: - Doenças Mieloproliferativas - Hipoxemia crônica - Tumores secretores de Eritropoetina - Pseudopoliglobulia - Adaptativa, variação na normalidade ERITROGRAMA ERITROCITOSE OU POLIGLOBULIA Observar leucograma e plaquetas; leucocitose ou plaquetose, desvio à esquerda, anormalidades morfológicas... Avaliação da massa eritrocitária e do volume plasmático História Clínica, Ex. físico e Ex. específicos LEUCOGRAMA Contagem Global de Leucócitos Neutrófilos Segmentados, bastões. Metamielócitos, mielócitos, promielócitos, blastos. Eosinófilos Basófilos Linfócitos Monócitos O “Desvio à Esquerda” LEUCOGRAMA Compartimento granulocítico POOL MEDULAR: 90% (mitótico e de maturação) POOL PERIFÉRICO: 40% circulante 60% marginal O pool marginal é mobilizado para circulante sob estímulos adrenérgicos, corticóides, etc... Considerar esta distribuição ao avaliar leucocitoses e “leucopenias” LEUCOGRAMA VALORES DE REFERÊNCIA Leucócitos: 3600 – 11000/mm3 Neutrófilos: 1500 – 7000 /mm3 (45-70%) Linfócitos: 1000 – 4500 / mm3 (20-50%) Eosinófilos: 50 – 600 /mm3 (1 – 6%) Basófilos: 0 – 200 / mm3 (2 – 10%) Monócitos: 100 – 1000 / mm3 (2 – 10%) LEUCOGRAMA LEUCOCITOSES COM NEUTROFILIA Neutrofilia sem “desvio” Stress, corticosteróides, infecções, atividade física, gravidez... Neutrofilia com “desvio” Presença de bastões ( >10%) Presença de formas mais jovens (desvio escalonado) LEUCOGRAMA Neutrofilia com “desvio” Sugere infecção, mas pode ocorrer em sangramentos agudos (Reação Leucoeritroblástica) ou em Doenças Mieloproliferativas. Pode ocorrer precocemente no curso de uma infecção, ou tardiamente, com o paciente já em recuperação ! AVALIAÇÃO CLÍNICA É SOBERANA !!! LEUCOGRAMA LEUCOCITOSE Quando a leucocitose é significativa, chama-se de “Reação Leucemóide” (> 50 mil leuco/mm3). Considerar a Clínica ! Paciente assintomático: pensar em Doença Mieloproliferativa Crônica. NEUTROFILIA COM DESVIO Á ESQUERDA LEUCOGRAMA LEUCOCITOSE No curso de doença infecciosa, provavelmente é secundária. Desvio até Mieloblastos, Eosinofilia, basofilia... Granulações Tóxicas, Vacuolização neutrofílica, diminuição de eosinófilos... LEUCOGRAMA LEUCOCITOSE Mielograma frequentemente não ajuda. Fosfatase alcalina leucocitária aumentada sugere reacional, diminuida ou “zero”, Doença Mieloproliferativa. Observação evolutiva ! ! ! LEUCOGRAMA IMPORTANTE !!! Crianças até 6 anos têm inversão, com predomínio de linfócitos. Predomínio de Neutrófilos é dado relevante para infecção bacteriana ! LEUCOGRAMA NEUTROPENIA “Benigna étnica”; distributiva Cíclica Drogas (propiltiouracil, clozapina, fenotiazinas, sais de ouro, cloranfenicol, quinidina, etc...) Infecções virais (dengue, sarampo, varicela), infecções bacterianas graves... PROC. INFLAMATÓRIO EXTENSO ! Doenças auto-imunes, AIDS, Hep. C... Def de Vit B12, Doenças hematológicas (em geral com outras alterações ao hemograma) LEUCOGRAMA LINFOCITOSE Avaliação morfológica dos linfócitos Quadro viral (linfócitos atípicos) Doenças Linfoproliferativas Crônicas (considerar idade ! Linfocitose > 4500/mm3 mantida em adultos, fenotipar !!) Leucemia Aguda – LLA. Os contadores podem considerar blastos de pequeno porte e baixa complexidade interna como linfócitos. Em geral, dão flag de Blastos. LEUCOGRAMA MONOCITOSE Lactentes costumam apresentar neutrofilia e monocitose em infecções. Pode acompanhar a neutrofilia em infecções bacterianas. Tb, Endocardite Subaguda... Síndrome Mielodisplásica... Linfócitos atípicos – os aparelhos dão flag e contam como monócitos. Blastos – idem aos linfócitos atípicos MONÓCITOS E LINFÓCITOS ATÍPICOS LEUCOGRAMA EOSINOFILIA Infecções parasitárias Alergias Pós Radioterapia Causas mais incomuns: Doença de Hodgkin, Colagenoses, Tb, Vasculites, IRC, diálise peritoneal, esplenectomia, etc... Síndrome Hipereosinofílica EOSINOPENIA Stress fisiológico, infecções bacterianas, uso de corticóides EOSINOFILOS E BASÓFILOS LEUCOGRAMA LINFOPENIA Linfócitos < 1000/mm3 Stress; pode estar associada a eosinopenia (transitória). Infecções bacterianas Pós-radioterapia, uso de imunossupressores, SIDA, Doença de Hodgkin, LES, etc... LEUCOGRAMA DICAS Leucócitos totais e valores absolutos. Desvio à esquerda, %... Leia sempre as observações morfológicas Nunca trate o hemograma ! Veja a data e as circunstâncias da coleta. Na dúvida, acompanhamento evolutivo “Leucopenia” é termo vago; deve ser evitado ! LINFÓCITOS ATÍPICOS, BLASTOS E MONÓCITOS CONTAGEM DE PLAQUETAS Mais suscetível a erros, apesar dos progressos tecnológicos... VALORES DE REFERÊNCIA: 150 – 450 mil/mm3 Grande variabilidade em contagens baixas (< 20 mil/mm3) CONTAGEM DE PLAQUETAS PLAQUETOPENIA Pseudoplaquetopenia – agregação plaquetária por EDTA. Estocagem, coágulo, má homogeneização. Microscopia sempre !! Presença de macroplaquetas Avaliar leucograma e eritrograma CONTAGEM DE PLAQUETAS PLAQUETOPENIA Causas periféricas - HCV, HIV, HBV, infecções virais, hiperesplenismo,PTT, CIVD, gestacional, etc... Causas medulares (raramente isoladas) – infiltraçaõ neoplásica da medula, aplasia medular, pós-quimioterapia ou radioterapia, etc... CONTAGEM DE PLAQUETAS PLAQUETOSE (TROMBOCITOSE) Processos inflamatórios crônicos ou agudos. Deficiência de ferro Doenças Mieloproliferativas Crônicas – avaliação clínica. Mielograma em geral ajuda pouco. OBRIGADA ! ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA MÉDICA HEMATOLOGISTA HEMOCE-CE
