Cânceres da Pele
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CARCINOMA BASOCELULAR O carcinoma basocelular, ou basalioma, é um câncer proveniente das células não queratinizantes que dão origem à camada basal da epiderme e dos folículos pilosos. Raramente metastatizante, é a mais frequente neoplasia maligna do ser humano, sendo responsável por quase 80% dos carcinomas. Embora mais comum em idosos, apresenta uma recente frequência crescente em pessoas com menos de 50 anos, sobretudo em mulheres. Está relacionado, na maioria das vezes, com radiação ultravioleta, em particular ao espectro UVB (290 a 320 nm). Entretanto, não simplesmente por acúmulo da radiação durante toda a vida, mas sobremaneira somado a episódios de exposição intensa e intermitente, resultantes em queimadura.1 Avaliação clínica Qualquer presença de lesão friável, que não cicatriza ou que sangra com frequência, deve levantar suspeita de câncer da pele. O carcinoma basocelular se desenvolve mais em áreas de pele cronicamente expostas à luz solar, como a face e o pescoço, mas pode se apresentar em qualquer outra parte do tegumento. Suas características são de uma lesão tumoral, muitas vezes ulcerada, formada por um tecido translúcido, de aspecto céreo, com telangiectasias e, classicamente, com bordas arredondadas, roliças e peroladas. Essas características podem variar em intensidade e frequência, de acordo com os subtipos clínicos que a neoplasia pode apresentar, incluindo nodular, superficial, esclerodermiforme, pigmentado e o raro fibroepitelioma de Pinkus. O nodular FIGURA 174.1 é o subtipo mais comum, sobretudo na face e no pescoço, áreas de pele cronicamente foto- 03/06/13 13:12 1764 Medicina Ambulatorial O esclerodermiforme é uma forma mais agressiva dessa neoplasia, clinicamente caracterizado por uma placa endurecida, cor de marfim, infiltrada, que se assemelha a uma cicatriz ou à esclerodermia em placas, de onde se origina a nomenclatura. A presença de uma placa esclerótica, de aspecto cicatricial, localizada sobremaneira na face ou em outra área fotoexposta, na ausência de história de trauma ou cirurgia prévia, deve levantar a suspeita de carcinoma basocelular esclerodermiforme, merecendo avaliação histológica antes de qualquer medida terapêutica. FIGURA 174.1 > Carcinoma basocelular nodular infraorbitário. Fonte: Imagem gentilmente cedida por Dr. Luiz Fernando Bopp Muller. expostas, e é nele que se encontram com mais frequência a borda roliça, formada por tecido tumoral translúcido, e as telangiectasias. Em lesões maiores, observa-se ulceração central, por vezes destrutiva, de caráter terebrante (antigamente chamada de ulcus rodens). O diagnóstico diferencial se faz com nevos dérmicos traumatizados, dermatofibroma, tumores anexiais, ceratose seborreica e melanomas acromáticos. O superficial é mais encontrado no tronco, mormente em colo, dorso e ombros, caracterizando-se por placa crônica bem delimitada, rósea, semelhante a eczema, com bordas discretamente translúcidas à diascopia. Não raro pode ser múltiplo, em peles sensíveis com história de excessos solares. O diagnóstico diferencial inclui eczemas discoides, psoríase, melanoma de expansão superficial e carcinomas intraepiteliais (doenças de Bowen e Paget). O pigmentado FIGURA 174.2, além das características inerentes ao nodular, pode apresentar focos, de intensidade variável, de pigmento melânico. É necessário e importante se fazer o diagnóstico diferencial com os melanomas, tipo lentigo maligno e nodulares, os nevos melanocíticos e os dermatofibromas. FIGURA 174.2 > Carcinoma basocelular superficial pigmentado do dorso. Fonte: Foto do Serviço de Dermatologia do HCPA. Duncan_Secao_XIII.indd 1764 O raro fibroepitelioma de Pinkus costuma ser diagnosticado pela histologia, pois na clínica se confunde com um acrocórdon ou um pólipo cutâneo, mais frequentemente localizado na região lombar baixa.2 Encaminhamento Quando as características clínicas da lesão sugerem a presença de um carcinoma basocelular, o paciente deve ser encaminhado ao dermatologista para avaliação. Além dos comemorativos clínicos, a dermatoscopia, mesmo antes do padrão-ouro diagnóstico – a histologia – pode fornecer dados muito importantes para o diagnóstico. A terapêutica do carcinoma basocelular depende basicamente de sua localização anatômica e características histológicas. As várias modalidades incluem cirurgia convencional, curetagem com eletrocirurgia, criocirurgia, quimioterapia tópica, terapia fotodinâmica, imunoterapia, radioterapia e cirurgia micrográfica de Mohs. Embora a cirurgia convencional esteja indicada para muitos carcinomas basocelulares, as taxas de cura são menores do que as da cirurgia micrográfica nos casos de lesões esclerodermiformes, de casos recidivantes ou localizados em zonas anatômicas de alto risco.3 A cirurgia micrográfica de Mohs oferece um controle histológico mais preciso das margens cirúrgicas, com maior conservação de tecido sadio, comparada com a cirurgia convencional.4 Consiste na remoção cirúrgica da área tumoral com controle histológico, por congelação, das margens cirúrgicas tangenciais, divididas em quadrantes. Margens cirúrgicas de 2 mm além da área tumoral apresentam taxa de cura de 97%, aumentadas para 5 mm no caso de tumor esclerodermiforme ou recidivante.5 A quimioterapia tópica é feita principalmente pelo 5-fluoruracil em cremes a 5% (aplicado 1 a 2 x/dia por um prazo de 2 a 3 semanas). É indicado sobretudo para ceratoses actínicas, mas tem sido empregado também para casos superficiais e doença de Bowen, que é uma neoplasia intraepidérmica. As taxas de recidiva de sua utilização em carcinoma basocelular superficial giram em torno de 21% em cinco anos, reduzidas para 6% se for realizada curetagem prévia.6 Carcinomas basocelulares superficiais também podem ser tratados por dermatologistas com imiquimode tópico e terapia fotodinâmica com derivados do ácido delta-aminolevulínico. 03/06/13 13:12 Seção XIII > Problemas de Pele Seguimento A realização de exame periódico de toda a pele corporal é muito importante em todos os pacientes com história de carcinoma basocelular. Com terapêutica adequada, o prognóstico da maioria dos carcinomas basocelulares é excelente. Contudo, é essencial o monitoramento para recidivas de câncer, por vezes mais agressivas, e novos tumores primários, estes frequentes em 36 a 50% dos pacientes.7 CARCINOMA EPIDERMOIDE O carcinoma epidermoide, também chamado de carcinoma espinocelular ou espinalioma, o segundo em frequência dentre os cânceres da pele, é uma neoplasia maligna originada dos queratinócitos epidérmicos suprabasais. Ao contrário do carcinoma basocelular, que aparentemente surge de novo, sem necessidade de lesão prévia, o epidermoide costuma se desenvolver, na maioria das vezes, a partir de uma lesão precursora, como ceratoses actínicas, ceratoses arsenicais, ceratoses pós-fototerapia (PUVA), leucoplasias, cicatrizes e ceratoses pós-queimaduras, ceratoses virais por vírus do papiloma humano (HPV), papulose bowenoide e epidermodisplasia verruciforme, poroceratoses, radiodermites, doença de Bowen e eritroplasia de Queyrat. O acúmulo de radiação ultravioleta é o fator de risco mais proeminente para o carcinoma epidermoide, existindo uma correlação linear entre os carcinomas epidermoides e a exposição a essa radiação. Humanos que trataram psoríase pelo método PUVA por muito tempo apresentam 30 vezes mais risco de ter carcinomas, a maioria epidermoides.8 1765 mais frequente é de uma lesão papulosa, ceratótica, por vezes de centro ulcerado, com tendência à vegetação nas bordas, que costumam progressivamente infiltrar os tecidos subjacentes FIGURA 174.3. A hiperceratose pode ser muito grande a ponto de formar um corno cutâneo de queratina, sob o qual há tecido neoplásico infiltrativo. O lábio inferior é uma localização bastante frequente, assentando-se sobre uma queilite actínica crônica, seguida de leucoplasia e ulceração tumoral endurecida. Na vulva, principalmente na porção anterior dos grandes lábios, pode ter como precursor o líquen escleroso crônico com suas áreas leucoplasiformes. No pênis, instala-se mais em pacientes não circuncidados e com má higiene genital, mormente se houver associação com condilomas acuminados, fimose e líquen escleroso. Pode se instalar sobre a eritroplasia de Queyrat, placa eritematosa, de superfície aveludada, por vezes superficialmente erodida, com frequência confundida com candidíase crônica ou dermatite. O carcinoma verrucoso é uma denominação que engloba quatro tipos de carcinomas epidermoides vegetantes, de evolução lenta, que se desenvolvem em locais de irritação crônica, e que às vezes são confundidos com verrugas gigantes:10 o tipo I, também conhecido como papilomatose oral florida, é encontrado na boca de idosos, principalmente causado pela irritação crônica por tabaco; o tipo II, conhecido pelo nome de tumor de Buschke e Loewenstein, possui localização anogenital, sendo mais comum em glandes não circuncidadas e na região perianal; o tipo III, o epitelioma cuniculatum, é um tumor plantar, crônico, ulcerado, fétido, encontrado em idosos, apresentando múltiplos trajetos fistulosos que lembram tocas de roedores; o tipo IV pode se localizar em couro cabeludo, tronco e demais A imunossupressão crônica, sobretudo em transplantados, também pode favorecer os carcinomas epidermoides, primariamente em áreas fotoexpostas. Em transplantados renais, foi verificado um risco 18 vezes maior de carcinoma epidermoide.9 Tais tumores surgiram 3 a 7 anos após o início da utilização dos imunossupressores; os corticosteroides, a azatioprina e a ciclosporina são os fármacos mais implicados no processo. O HPV também pode estar associado ao surgimento desses cânceres, principalmente o HPV-16 (tumores de cabeça, pescoço e periungueais) e o HPV-5 (a partir de epidermodisplasia verruciforme). Da mesma forma, genodermatoses, como albinismo oculocutâneo, podem favorecer carcinomas epidermoides. Clínica e diagnóstico Em pacientes de pele clara, a maioria dos carcinomas epidermoides se localiza na face, no pescoço e no dorso das mãos, geralmente a partir de uma lesão pré-cancerígena prévia. Costumam se apresentar como lesão única, com exceção de pacientes imunodeprimidos ou com fotodano acentuado. Essa neoplasia possui um espectro amplo de apresentações clínicas, variando desde uma pequena lesão cutânea superficial, de fácil manejo, até tumores altamente infiltrativos, metastatizantes, que podem levar ao óbito. A apresentação Duncan_Secao_XIII.indd 1765 FIGURA 174.3 > Carcinoma epidermoide na região temporal esquerda. Fonte: Imagem gentilmente cedida por Dr. Luiz Fernando Bopp Muller. 03/06/13 13:12 1766 Medicina Ambulatorial extremidades. Em alguns desses tumores, foram detectadas sequências virais de HPV, o que aponta fortemente para o fato de que essas neoplasias podem evoluir a partir de verrugas virais. Os carcinomas epidermoides que se instalam em cicatriz costumam ocorrer após décadas da agressão. São mais vistos em membros inferiores, em áreas de úlceras de estase crônicas, ou em cicatrizes de queimaduras profundas, em áreas cronicamente fotoexpostas. em casos de áreas de pele fotoexposta15 até cerca de 40% em neoplasias oriundas de cicatrizes de queimaduras.16 As metástases em geral seguem a via linfática, primariamente indo para os linfonodos regionais de drenagem, podendo ser precedidas de recidiva local, por vezes alguns anos após o tratamento inicial. Carcinomas epidermoides de células fusiformes são os que possuem um prognóstico mais reservado,17 assim como neoplasias em pacientes imunodeprimidos. Como diagnóstico diferencial, sempre é necessário lembrar o ceratoacantoma, lesão tumoral cupuliforme, encimada por uma “cratera” central preenchida por queratina, que lhe confere o aspecto de uma “taça” com centro córneo, localizada em geral em áreas de fotodano crônico em idosos. Muito embora sua histologia possa se confundir com a de um carcinoma epidermoide bem diferenciado, a característica principal desse tumor é o rápido crescimento (vários centímetros em poucas semanas), com posterior tendência a uma lenta reabsorção. O fato de algumas lesões poderem ser, raras vezes, agressivas localmente faz suspeitar que o ceratoacantoma possa ser um subtipo muito peculiar de carcinoma espinocelular, com capacidade de autoinvolução. Como costumam ser pacientes que apresentam também risco de outros tipos de neoplasias cutâneas, após o diagnóstico de carcinoma epidermoide, eles deverão ser avaliados periodicamente, em intervalos variando de 3 a 12 meses, conforme o grau de agressividade do tumor. O exame clínico deverá compreender todo o tegumento e a mucosa oral, bem como a palpação de cadeias linfonodais. Além disso, recomenda-se que o paciente faça um autoexame da pele, a cada 2 a 3 meses, em frente a um espelho, para detecção precoce de possíveis novas lesões suspeitas. Encaminhamento O melanoma cutâneo é uma neoplasia maligna de melanócitos, tanto localizados em nevos melanocíticos quanto em epiderme normal. Nos últimos 50 anos, a incidência de melanomas cutâneos tem crescido progressivamente em todo o mundo: o risco estimado de um norte-americano ter um melanoma, na vida, é de 1:1.500 para os nascidos em 1935, 1:600 para os nascidos em 1960, 1:150 para os nascidos em 1980 e 1:62 para os nascidos em 2006.18 As maiores taxas de incidência, tanto em homens quanto em mulheres, encontram-se na Região Sul. O melanoma ocupa atualmente, no Brasil, o 10o lugar entre os cânceres mais frequentes na população19 e possui letalidade elevada. Indivíduos que apresentem lesões com as características recém-descritas, de diâmetro maior do que 1 cm, endurecidas à palpação, especialmente se existe crescimento documentado em oito semanas, podem ter carcinoma epidermoide e devem ser encaminhados com urgência ao especialista em dermatologia.11 Tratamentos destrutivos utilizados para lesões superficiais e intraepiteliais, como as ceratoses actínicas e a doença de Bowen (curetagem e eletrodessecação, crioterapia com nitrogênio líquido, laser de CO2, quimioterapia intralesional com citostáticos, imiquimode, terapia fotodinâmica), não são recomendados para o tratamento de carcinomas epidermoides, por se tratarem de lesões invasivas. A modalidade terapêutica de primeira escolha é a cirurgia convencional, com margens recomendadas de 4 mm para tumores de baixo risco (espessura maior do que 2 mm). Para lesões grandes ou mais infiltrativas, a sugestão é a cirurgia micrográfica,12 assim como para lesões recidivadas, de áreas periorbitárias, irradiadas previamente, com margens maldefinidas, em imunodeprimidos, carcinoma verrucoso e em cicatrizes.13 A radioterapia pode ser usada no tratamento de lesões com invasão superficial, como coadjuvante pós-cirúrgica, em pacientes idosos, sendo particularmente útil no tratamento de carcinoma epidermoide do canal auditivo externo.14 Lesões metastáticas, neoplasias avançadas e de alto risco deverão ser avaliadas e tratadas em setores de oncologia, clínica e cirúrgica. Seguimento Além da capacidade destrutiva local do tumor, o potencial de metástases dessa neoplasia é bem mais elevado do que o dos carcinomas basocelulares, podendo variar de 5% Duncan_Secao_XIII.indd 1766 MELANOMAS A radiação ultravioleta acumulada das radiações eritematógenas, de ondas curtas (UVB), e das pigmentadoras, de ondas mais longas (UVA), absorvida pela pele tanto de forma continuada como intermitente, parece ser a causa mais importante da maior parte dos melanomas em indivíduos genética e fenotipicamente suscetíveis.20 Assim, em se tratando de indivíduo com fenótipo de predisposição – pele clara, olhos claros, cabelos claros, sardas, nevos adquiridos (estes dois últimos elementos, por si só, já são marcadores de excesso solar), nevos atípicos –, há necessidade não somente de proteção quando exposto ao sol, mas também de evitar bronzeamentos artificiais com lâmpadas de ultravioleta. Esse cuidado deve ser redobrado no caso de existir melanoma em familiares.21 O melanoma é bastante raro antes da puberdade e, quando presente, tem origem em nevo gigante congênito em cerca de metade dos casos. Em análise de pacientes brasileiros com melanomas, encontrou-se uma idade entre 20 e 84 anos, com média de 53 anos, e uma proporção de duas mulheres para cada homem.22 Em amostra sul-riograndense, possuir ancestrais europeus era fator de risco para melanomas (RC=9,7; IC 95%, 3,9-24,2), ao passo que ancestrais índios eram fator protetor (RC=0,16; IC 95%, 0,04-0,7).23 03/06/13 13:12 Seção XIII > Problemas de Pele 1767 Clínica e diagnóstico A grande maioria dos melanomas pode ser classificada em melanoma expansivo (ou disseminativo, ou de espalhamento) superficial, melanoma nodular, melanoma lentigo maligno, melanoma lentiginoso acral (ou palmoplantar) e melanoma das mucosas.24,25 O melanoma expansivo superficial FIGURA 174.4 compreende cerca de 70% dos melanomas em peles claras (cerca de 61% em nosso meio)22 e se caracteriza por ser uma lesão pigmentar melanocítica em placa, de contornos irregulares, com crescimento excêntrico e possuindo diversas tonalidades de melanina. Este é o tipo de melanoma que mais se enquadra na regra do ABCD para reconhecimento precoce dos melanomas (A = assimetria das duas metades; B = bordas irregulares; C = cores variadas, com preto; D = diâmetro maior do que 6,0 mm). Em geral evolui primeiramente como uma mancha, com crescimento em superfície, por período de tempo variável, aumentando de diâmetro e irregularidade (a chamada fase de crescimento radiado), para mais tarde crescer em espessura e invadir em profundidade (fase de crescimento vertical). Além de possuir diversas tonalidades de marrom, ainda se observam o preto, o róseo e áreas claras, ou acinzentadas, de reabsorção (ou regressão) espontânea. Nesse período de crescimento radiado ou horizontal, a lesão pode ser pequena, de 6 a 7 mm ou um pouco mais, às vezes sendo confundida com um nevo adquirido. Nas fases mais avançadas, além do crescimento em diâmetro, podem surgir nódulos e ulcerações na superfície, caracterizando uma fase de crescimento vertical, potencialmente mais invasiva. A espessura do tumor, aferida pelo índice de espessura de Breslow (a distância entre a camada granulosa da epiderme até a área de invasão mais profunda do tumor primário),26 é considerada um dos parâmetros mais importantes no prognóstico dos melanomas. O melanoma nodular FIGURA 174.5, o segundo em frequência e responsável por cerca de 15% dos melanomas (24% em nosso meio),22 parece não apresentar a fase de crescimento FIGURA 174.4 > Melanoma de espalhamento superficial. Fonte: Foto do Serviço de Dermatologia do HCPA. Duncan_Secao_XIII.indd 1767 FIGURA 174.5 > Melanoma nodular. Fonte: Foto do Serviço de Dermatologia do HCPA. radiado, partindo logo para o crescimento vertical, formando um nódulo pigmentar desde o início, sem mancha progressiva prévia, comumente erodido e sangrante. Às vezes é acromático, podendo ser confundido com um granuloma piogênico. Há uma tendência de se chamar, de modo inadequado, de “nodular” todo melanoma que apresente clinicamente nódulos na superfície. Tal procedimento é inapropriado, pois todos os outros tipos clinicopatológicos de melanoma poderão apresentar nódulos, que correspondem à fase de invasão vertical, em estágios mais avançados de suas evoluções. O lentigo maligno é um tumor melanocítico in situ, indolente, de crescimento muito lento, que classicamente se apresenta como uma mancha irregular na face ou no pescoço de pessoas idosas. Esta “sarda” costuma crescer de forma lenta e assimétrica por muitos anos, evidenciando diferentes tonalidades de marrom, preto ou róseo, antes de apresentar algum relevo que demonstre uma fase de maior agressividade. Ocorre em cerca de 13% dos melanomas em nosso meio22 e tem o melhor prognóstico dentre essas neoplasias, a não ser nas fases avançadas, quando então se denomina melanoma lentigo maligno. Mais comum em populações de tez escura, o melanoma lentiginoso acral FIGURA 174.6 se localiza nas extremidades glabras dos membros (palmas, plantas, subungueais, etc.), apresentando histologicamente extensa área de proliferação lentiginosa epidérmica associada a foco invasivo de crescimento vertical. Um achado importante é a presença, na periferia do tumor, de epiderme aparentemente indene, mais adiante seguida de nova proliferação lentiginosa; essa peculiaridade tem relevância na escolha da margem cirúrgica, para evitar as frequentes recidivas observadas nesse tipo de neoplasia. Clinicamente, apresenta-se como uma grande mancha pigmentar, irregular, em geral circundando uma nodulação ulcerada, podendo estar localizada na região plantar, palmar, interdigital ou subungueal. Estas últimas podem ter diagnóstico tardio, pois, além de serem, por vezes, acromáticas, são passíveis de confusão com nevos benignos, angiomas, paroníquias crônicas ou verrugas virais. Toda lesão pigmentar de leito ou borda ungueal deve ser avaliada com muito cuidado, principalmente se houver comprometimento 03/06/13 13:12 1768 Medicina Ambulatorial TABELA 174.1 > Critérios para avaliação de lesões suspeitas de melanoma CRITÉRIOS MAIORES 2 PONTOS CADA Mudança de tamanho Bordas irregulares Coloração irregular CRITÉRIOS MENORES 1 PONTO CADA Maior diâmetro ≥ 7 mm Inflamação Secreção Alterações de sensibilidade Adaptada de NICE.11 trombosados, entre outras lesões de coloração escura que possuam aspecto semelhante. FIGURA 174.6 > Melanoma lentiginoso acral. Fonte: Foto do Serviço de Dermatologia do HCPA. pigmentar de borda cuticular. Este último se constitui no chamado “sinal de Hutchinson”. Encaminhamento Pacientes apresentando lesões com essas características deveriam ser encaminhados a um dermatologista. Na dúvida, a mudança de aspecto de uma lesão pigmentar, tanto nova quanto preexistente, ao longo do tempo, é um item muito importante na avaliação diagnóstica de melanoma. Convém recordar que mais da metade dos melanomas cutâneos não se origina em nevo preexistente, mas pode surgir a partir de melanócitos da pele normal. Na presença de uma lesão suspeita, a observação cuidadosa, com auxílio de uma câmera fotográfica e uma régua, repetindo a imagem e a medição em oito semanas, com a aplicação de um escore clínico baseado em mudanças lesionais, pode determinar a necessidade de encaminhamento TABELA 174.1.11 A suspeita é maior para lesões com escore igual ou maior do que 3. No entanto, sempre que houver grande preocupação quanto à possibilidade de câncer, qualquer achado pode justificar a referência ao dermatologista com urgência. Para se obter uma precocidade diagnóstica em caso de lesão melanocítica pequena, além da avaliação clínica, com utilização dos critérios do ABCD (estes não são úteis nos casos de melanomas nodulares) e o supracitado escore, conta-se hoje com o recurso da dermatoscopia, técnica não invasiva de grande valia, quando empregada por profissional experimentado, para diferenciar melanomas de nevos adquiridos, nevos displásicos, ceratoses seborreicas e angiomas Duncan_Secao_XIII.indd 1768 A dermoscopia (dermatoscopia, epiluminescência ou microscopia de superfície) consiste na análise óptica, com aparelhos especiais de iluminação (dermatoscópios) com ou sem imersão, dos componentes pigmentares e vasculares presentes na lesão pigmentar. Sua presença e formato ajudam a distinguir um melanoma cutâneo de outra lesão que possa conter melanina (nevos melanocíticos, ceratoses seborreicas, angiomas trombosados, carcinoma basocelular pigmentado, etc.). O tratamento do melanoma primário cutâneo é essencialmente cirúrgico. Uma lesão, clínica e dermatoscopicamente suspeita, deverá, sempre que possível, ser submetida de preferência à biópsia excisional pelo profissional especialista em câncer de pele, com margens cirúrgicas estreitas. A ampliação de margens cirúrgicas, caso necessária, e a pesquisa do linfonodo sentinela são realizadas posteriormente, dependendo da espessura histológica do tumor, por cirurgião especializado. Seguimento O seguimento clinicolaboratorial do paciente após a remoção da lesão primária pode ser feito por profissionais de atenção primária. Pacientes com melanoma apresentam risco de recidivas locais e metástases, dependendo da precocidade do diagnóstico, do tipo de tumor e do estadiamento. Visitas regulares de seguimento são recomendadas para avaliar a evolução clínica da moléstia, como o paciente realiza mensalmente seu autoexame, como administra emocionalmente sua situação e como conduz as medidas de proteção solar. Após a remoção da lesão primária, recomendam-se visitas a cada três meses, por 1 a 2 anos, dependendo da espessura lesional. Depois disso, semestrais por mais 1 a 3 anos e, posteriormente, anuais, pois mesmo que não tenham complicações da lesão removida cerca de 8% dos pacientes podem, com o tempo, desenvolver novos melanomas. A visita de seguimento deverá incluir um exame físico completo, com análise de todo o tegumento, incluindo a cicatriz cirúrgica, e palpação de todas as cadeias linfonodais, 03/06/13 13:12 Seção XIII > Problemas de Pele principalmente as relacionadas com a área operada. A coleta de história clínica da evolução é de extrema importância para detectar sintomas e sinais relacionados com o melanoma e pode dirigir a investigação por imagens e laboratório. A avaliação clínica, ainda, é um procedimento essencial para detectar a maioria das complicações advindas dos melanomas. O leitor pode encontrar imagens adicionais (FIGURAS S174.1 a S174.4) no material suplementar do livro, on-line. 1769 carcinoma of the skin, ear, and lip. Implications for treatment modality selection. J Am Acad Dermatol. 1992;26(6):976-90. 16. Novick M, Gard DA, Hardy SB, Spira M. Burn scar carcinoma: a review and analysis of 46 cases. J Trauma. 1977;17(10):809-817. 17. Petter G, Haustein UF. Histologic subtyping and malignancy assessment of cutaneous squamous cell carcinoma. Dermatol Surg. 2000;26(6):521-30. 18. Jemal A, Siegel R, Ward E, Murray T, Xu J, Smigal C, et al. Cancer statistics, 2006. CA Cancer J Clin. 2006;56(2):106-30. Referências 1. Armstrong BK, Kricker A. 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Citam-se a camada córnea, que não é penetrada por Duncan_Secao_XIII.indd 1769 03/06/13 13:12
