Quedas - Anvisa

Experiência:
Monitoramento dos eventos adversos relacionados à
assistência à saúde em Hospital Público no Brasil –
Hospital de Clínicas de Porto Alegre - RS
Profa Dra. Gisela M. S. Souto de Moura
HCPA
•
1931: autorizada construção do
hospital universitário.
•
1940: Governo do Estado doa terreno
à Universidade.
•
Décadas 40, 50, 60 e 70: construção
•
Lei 5.604 (2 de setembro de1970)
•
1972: atendimento
Empresa Pública de Direito Privado
Integra a rede de hospitais universitários do
Ministério da Educação
Vinculado academicamente à Universidade
Federal do Rio Grande do Sul/UFRGS
Indicadores Anuais
Indicadores Anuais
PRODUÇÃO ASSISTENCIAL
INTERNAÇÕES
CONSULTAS
EXAMES
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
PARTOS
TRANSPLANTES
PROCEDIMENTOS EM CONSULTÓRIO
SESSÕES TERAPÊUTICAS
QUALIDADE ASSISTENCIAL
TAXA DE OCUPAÇÃO
MÉDIA PERMANÊNCIA
TAXA DE MORTALIDADE
TAXA DE CESÁREA
RECURSOS HUMANOS
Nº FUNCIONÁRIOS
Nº DE DOCENTES
ROTATIVIDADE PESSOAL
ABSENTEÍSMO
SATISFAÇÃO DO CLIENTE
PACIENTES INTERNADOS - Grau: Ótimo
PACIENTES AMBULATÓRIOS – Grau: Ótimo + Bom
ENSINO
ALUNOS DE GRADUAÇÃO
ALUNOS DE MESTRADO
ALUNOS DE DOUTORADO
TESES
DISSERTAÇÕES
ESTÁGIOS - ALUNOS
RESIDÊNCIA MEDICA - RESIDENTES
RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL - RESIDENTES
PESQUISA
PROJETOS APOIADOS
2010
2011
2012
30.943
577.504
2.767.804
42.121
3.510
412
248.430
96.099
32.354
586.283
2.779.951
45.326
3.778
478
248.161
89.695
33.585
594.942
2.904.093
45.768
3.789
507
259.458
94.882
87,31%
8,11 dias
5,16%
33,70%
88,97%
7,96 dias
5,06%
37,48%
87,94%
8,01 dias
4,92%
35,48%
4.578
283
0,9
3,14%
5.546
290
0,9
3,18%
5.997
290
0,94
3,10%
79,12%
81,96%
77,85%
83,40%
77,87%
85,73%
1.966
590
395
62
182
688
386
28
2.150
570
429
66
210
752
404
61
2.102
596
742
182
368
701
423
78
1.156.447,68
1.451.119,70
HCPA
Visão
Ser um referencial público de
alta confiabilidade em saúde
Missão
Prestar assistência de
excelência e referência com
responsabilidade social,
formar recursos humanos e
gerar conhecimento, atuando
decisivamente na
transformação de realidades e
no desenvolvimento pleno da
cidadania.
Quedas
Comissão Multiprofissional
de Prevenção de Lesões
Decorrentes de Quedas
Planejamento Estratégico HCPA
Perspectiva 4 - PROCESSOS
OBJETIVO
ESTRATÉGICO
4.1 Garantir a
utilização das
melhores práticas
assistenciais e de
segurança do
paciente
INICIATIVAS
ESTRATÉGICAS
4.1.3. Instituir
Política de
Segurança do
Paciente e do
Profissional de
Saúde
INDICADOR
(PAINEL DE
CONTROLE)
Incidência de
quedas
RESPONSÁVEL
META
Enfª Lyliam
Suzuki
<2 quedas/1000
pacientes dia
nas UIs
Zero na UTI, UTIP,
UITN, BC,SPRA,
UV, UCC
COMO NOTIFICAR?
Através do AGH - notificar todas as quedas dos pacientes internados
COMO NOTIFICAR?
Quedas em Geral dos Pacientes Internados
Ano
2011
Mês
Quantidade
de Quedas
Pacientes
Dia
Taxa de Incidência
de Quedas
jan
33
21.581
1,53
fev
36
19.829
1,82
mar
38
21.924
1,73
abr
34
21.279
1,60
mai
31
22.547
1,37
jun
38
21.616
1,76
jul
29
22.460
1,29
ago
24
22.069
1,09
set
41
21.025
1,95
out
42
22.041
1,91
nov
35
20.554
1,70
dez
34
20.830
1,63
415
257.755
1,61
Total
Fonte: IG Meta: ≤ 2/1000 paciente dia
NOTIFICAÇÃO – Dados qualitativos
Quedas de pacientes internados em 2011
Tipo de clinica
quant
%
Faixa Etária
em anos
Clinica
166
40,00
Cirúrgica
115
27,71
Mista
33
7,95
Pediatria
21
5,06
Psiquiatria
26
6,26
Não informado
5
1,20
Total
Emergência A
48
11,56
Emergência O
1
0,24
CTI
Total
415
100
<18
quant
%
20
5,26
18 até 60
151
39,73
> 60
197
51,84
12
3,15
380
100
Formulário preenchidos - 380 (91,56%)
Local da queda
2%
Local da queda
1%
0%
6%
21%
63%
7%
Quarto
Corredor
Banheiro
Recreação
Circulação
Outro
380 formulários
Escada
Quedas em Geral
dos Pacientes Internados - 2012
Mês
Quedas (N)
Pac/dia
Incidência
Jan
31
21.704
1,43
Fev
33
20.078
1,64
Mar
36
22.002
1,64
Abr
32
22.187
1,44
Mai
45
23.809
1,89
Jun
39
23.649
1,65
Jul
53
24.405
2,17
Ago
65
24.240
2,68
Set
63
23.040
2,73
Out
50
23.925
2.09
Nov
52
21.909
2,37
Dez
49
18.840
2,65
Total
548
269.428
2,03
Fonte: IG Meta: ≤ 2/1000 paciente dia
Quedas em Geral
dos Pacientes Internados - 2012
2012: 548 quedas
(2,03 quedas /1000 pacientes-dia)
CTI: 3 quedas (0,22)
Unidades de internação: 545 quedas
psiquiatria 60 quedas (3,36)
clínica médica 275 quedas (2,87)
clinica cirúrgica 97 quedas (1,97)
Quedas em Geral
dos Pacientes Internados - 2012
548 quedas: 498 (90,87%) fichas de qualificação do evento
Local da queda
De onde caíram
59,64% quarto
22,29% banheiro
47,79% própria altura
26,31% cama
15,06% cadeira
Fatores relacionados
ao paciente
23,90% escorregaram
21,69% força diminuída
Fatores do ambiente
67,87% desacompanhados
16,67% piso molhado e cama s/ guardas
16,67% falhas nos equipamentos
49,00% limitação p/ deambular
Grau do dano:
25 quedas grau dois ou três necessitando de intervenções
Quedas em Geral dos Pacientes Internados
Taxa de incidência de Quedas
do Paciente
Ano
2012
Mês/ total
Total
Qt Incid Queda
548
Pacientes Dia
269.428
2,03
Taxa de incidência de Quedas
do Paciente
Ano
2013
Mês/ total
Qt Incid Queda
Pacientes Dia
Jan
68
22.181
3,07
Fev
37
19.863
1,86
Mar
31
23.366
1,33
Total
136
65.416
2,08
Fonte: IG Meta: ≤ 2/1000 paciente dia
Ações desenvolvidas
- Projeto de desenvolvimento: “Implementação de um protocolo de
prevenção de quedas e de medidas de acompanhamento deste evento
em pacientes internados em um hospital universitário”
- Escala de Morse para a identificação de risco para queda (08/2012)
- Capacitação para enfermeiros multiplicadores de todas as unidades de
internação adulto do hospital, realizado em parceria com o Serviço de
Educação em Enfermagem (SEDE) (08/2012)
- Grupos focados com enfermeiros multiplicadores (08/2012)
- Grupos focados com equipes das unidades (09/2012)
- Confecção e teste da calça de segurança para uso de pacientes em
risco de quedas
Ações desenvolvidas
Pulseira amarela
Ações desenvolvidas
- Elaboração do Protocolo de prevenção de lesões decorrentes de quedas em
adultos.
- Elaboração do POP Avaliação do risco de quedas e de prevenção de lesões
decorrentes de quedas em adultos.
- Definição de fatores de risco de quedas para pediatria, por meio do estudo
de literatura e escalas específicas e em conjunto com as enfermeiras destas
unidades. Protocolo e POPs em elaboração.
- Mapeadas oportunidades de melhorias nas
unidades de internação: condições das
guardas das camas, cinto de segurança nos
berços de transporte, existência de barras
de segurança nos banheiros, etc.
- Novas camas elétricas com guardas mais
seguras.
Estudos Clínicos do
Processo de Enfermagem
578 participantes em 2012
Medicamentos
Grupo de Uso Seguro de
Medicamentos
GUS
Comissão de Medicamentos
Serviço de Farmácia
Grupo de Enfermagem
GUS
Grupo de Uso Seguro de Medicamentos
• Implementar estratégias integradoras para o uso seguro de
medicamentos, com vistas à prevenção de erros de medicação e
efeitos adversos decorrentes do uso de fármacos no ambiente
hospitalar.
• Reuniões semanais para discussão dos eventos notificados nos
formulários depositados nas urnas coletoras.
• As notificações não são identificadas para garantir o anonimato do
notificador e do responsável pela ação.
• A análise das notificações permite estabelecer estratégias para
redução das ocorrências e aumentar a segurança nas diversas
etapas da administração de medicamentos.
GUS - Relatório de Notificações
Notificações
Categoria
Descrição
JAN-FEV-MAR/
2013
A
Circunstâncias ou eventos com capacidade de causar erros.
01
B
Erro ocorrido, mas que não atinge o paciente
03
C
Erro ocorrido que atinge o paciente, mas não causa dano ao mesmo
02
D
Erro ocorrido que atinge o paciente e requer monitoramento para confirmar se
houve dano ao paciente e/ou requer intervenção para impedir o mesmo.
01
E
Erro ocorrido que pode ter contribuído ou resultado em dano temporário ao
paciente e requer intervenção
-
F
Erro ocorrido que pode ter contribuído ou resultado em dano temporário ao
paciente e requer hospitalização inicial ou prolongada
-
G
Erro ocorrido que pode ter contribuído ou resultado em dano permanente ao
paciente.
-
H
Erro ocorrido que requer, necessariamente, intervenção para recuperação.
01
I
Erro ocorrido que pode ter contribuído ou resultado na morte do paciente.
01
Unidade
GUS
Programa de Uso
Seguro de
Medicamentos
- GR
Verificação mensal das
urnas amarelas
Data: ____/____/____
Total de notificações
retiradas:____________
CTI I
CTI II
CTI III
Bloco Cirúrgico (UBC)
Sala de recuperação (SR)
Centro Obstétrico (CO)
11º Norte (Neo)
11º Sul
UTIP
10º Norte
10º Sul
9º Norte
9º Sul
8º Norte
8º Sul
7º Norte
7º Sul
6º Norte
6º Sul
5º Norte
5º Sul
4º Norte
4º Sul
3º Norte
3º Sul
3º Leste
Emergência
Radiologia
QT ambulatorial
Banco Sangue
Radioterapia
UBS
Hemodiálise
Hemodinâmica
CCA
Ambulatórios (saída refeitório)
Nº notificações
Úlceras por pressão
Comissão Multiprofissional
de Prevenção e Tratamento
de Feridas
CMPTF
COMO NOTIFICAR?
Através do AGH - notificar todas as quedas dos pacientes internados
COMO NOTIFICAR?
Ações
2006: foco nas úlceras por pressão
• Criação do Grupo de Pele
PPTF
CMPTF
• Avaliação do risco de
úlceras: Escala de Braden
• Capacitação dos
enfermeiros
• Capacitação equipe de
enfermagem
Avaliação do Paciente
pela Enfermeira
Escala de
Braden:
1 Percepção
sensorial
2 Umidade
3 Atividade
4 Mobilidade
5 Nutrição
6 Fricção e
cisalhamento
Úlcera por Pressão Geral - 2012
Úlceras (N)
Pac/dia
Incidência
Jan
17
21.704
0,78
Fev
24
20.078
1,20
Mar
18
22.002
0,82
Abr
11
22.187
0,50
Mai
14
23.809
0,59
Jun
24
23.649
1,01
Jul
17
24.405
0,71
Ago
25
24.240
1,03
Set
19
23.040
0,82
Out
19
23,040
0.79
Nov
17
21.909
0,78
Dez
15
18.840
0,81
Total
220
269.428
0,82
Mês
Fonte: IG Meta da taxa de incidência: ≤2,5/1000 paciente dia em 2012
Úlcera por Pressão CTI - 2012
Mês
Úlceras (N)
Pac/dia
Incidência
Jan
14
1.168
11,99
Fev
19
1.036
18,34
Mar
13
1.163
11,18
Abr
6
1.081
5,55
Mai
9
1.081
7,73
Jun
13
1.132
11,48
Jul
9
1.189
7,57
Ago
13
1.153
11,27
Set
6
1.073
5,59
Out
8
1.205
6,64
Nov
9
1.070
8,41
Dez
8
1.085
7,37
127
13.520
9,39
Total
Fonte: IG Meta da taxa de incidência: ≤10/1000 paciente dia em 2012
Úlcera por Pressão CTI
Ano
2012
Ano
Mês/ total
Total
Mês/ total
Qt Incid Úlcera
Pacientes Dia
Incidência de Úlcera por Pressão
127
13.520
9,39
Qt Incid Úlcera
Pacientes Dia
Incidência de Úlcera por Pressão
Jan
8
1.162
6,88
Fev
8
1.060
7,55
Mar
9
1.172
7,68
Total
25
3.394
7,37
2013
Fonte: IG Meta da taxa de incidência: ≤10/1000 paciente dia em 2012
Úlceras por pressão
Ano
Qt. Pac.
úlceras
Pacientes
dia
Incidência
úlceras
2007
284
243.179
1,17
2008
216
244.348
0,88
2009
219
247.604
0,88
2010
217
250.404
0,87
2011
259
257.755
1,00
2012
220
269.428
0,82
2013
67
88.847
0,75
Total geral
1.482
1.601.565
0,93
Fonte HCPA IG, 2013
Ações CMPTF
• Atualização do Protocolo de Prevenção e
Tratamento de Feridas do Adulto
• Aquisição de colchões de fluxo de ar e coxins para
posicionamento de pacientes
• Definição de coberturas para tratamento e
curativos de feridas
• Início da elaboração do Protocolo de Prevenção e
Tratamento de feridas da Pediatria
• Realização de consultorias (311) em 2012
• Consultorias e realização de procedimentos às
vítimas do evento de Santa Maria
Ações CMPTF
Produção de conhecimento
Infecções
Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar
CCIH
Boletim completo CCIH
CCIH
Boletim
Simplificado
Março 2013
Boletim CCIH
Gerência de Risco
GR
Comissão Permanente da
Gerência de Risco Sanitário Hospitalar
Profª ELAINE APARECIDA FELIX
Gerente de Risco e Coordenadora
Dra. ANA MARIA CARVALHO VIDAL
Subgerente de Eventos Assistenciais da
Área Médica
Profª DEBORA F. VILLAS BOAS VIEIRA
Subgerente de Eventos Assistenciais da
Área da Enfermagem
Dr. RODRIGO P DOS SANTOS/ Enfª Nadia Kuplich
Subgerente do Controle de Infecção Hospitalar
Farmª SIMONE DALLA POZZA MAHMUD
Subgerente da Farmacovigilância
Anal. ANA LÚCIA KERN THOMAS
Subgerente da Vigilância do Ambiente
Enfª SIMONE DE SOUZA FANTIN
Subgerente da Tecnovigilância
Engª Ambiental TAINÁ FLORES DA ROSA
Subgerente da Vigilância do Ambiente
Prof. TOR GUNNAR HUGO ONSTEN
Subgerente da Hemovigilância
Eng. ANDRÉ FELIPE SANTOS PAGAN
Subgerente da Unidade Alvaro Alvim
Físico ALEXANDRE BACELAR
Subgerente de Radioproteção
Eng. PAULO CESAR CARDOSO GODOY
Subgerente da Engenharia Clínica
Farmª ELONI TEREZINHA ROTTA
Coordenadora Suplente
Enfª ETHEL MARIS SCHRODER TORELLI
Coordenadora Suplente
Slide da Gerência de Risco
Comitê de bioética/GPPG
Comissão de ética
Assessoria de Comunicação Social
Comissão de óbito
Comitê de catástrofes
SAMIS
Comedi
Farmacovigilância/GUS
Ouvidoria
e GGRC
Controle de
Infecção
Unidade
Álvaro Alvim
NATS
Tecnovigilância
Tecnologia da
Informação
Administrativo
Engenharia
Clínica
Radioproteção
CIPA
Jurídico
Slide da Gerência de Risco
Hemovigilância
Ambiente
Riscos
Assistenciais
e outros
Grupo Pesquisa
e Pós-Graduação
Auditoria
SMO
Situação atual e ações realizadas
Definição de prioridades:
- Organização e capacitação
- Análise de Eventos Sentinela
Slide da Gerência de Risco
Slide da Gerência de Risco
Notificação: Ficha amarela
Notificação e identificação
Slide da Gerência de Risco
Eventos adversos em 2012
Total: 397eventos notificados
Slide da Gerência de Risco
Eventos adversos - 2012
Slide da Gerência de Risco
Eventos / capacitações
Organização da gerência de Risco
nas áreas do HCPA
CMPLQ
(quedas)
COMSEQ SAMPE
CMPTF
(úlceras)
COMSEQ GO
GUS
(med)
COMSEQ Neo
COMSEQ
Ambiente
COMSEQ
CTI Adulto
COMSEQ ENG
COMSEQ UTIP
COMSEQ AA
COMSEQ
Imagem
COMSEQ Emer.
COMSEQ Ambu
COMSEQ Neo
Atividades:
• Acompanhamento das
notificações
• Análise dos eventos
• Mapeamento do risco
Notificação:
Equívoco na instalação de
NPT:
Ajuste do volume/hora
Obrigada !
[email protected]