o exercício e a fibromialgia
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O EXERCÍCIO E A FIBROMIALGIA Fernanda Ceccato Yara Perrone Orientador: Luiz Roberto Innocente Resumo Por ser um tema polêmico e desafiante, uma vez que a Fibromialgia é uma doença de diagnóstico difícil, muitas vezes confundida com outras patologias mórbidas e não raro atribuída a distúrbios emocionais. As dores musculares em pontos diversos, a irritabilidade, a cefaléia e a incidência maior em pacientes do sexo feminino são algumas de suas características mais marcantes. O exercício é uma intervenção de baixo custo que pode promover saúde em vários aspectos e é capaz de reduzir a dor e outros sintomas da fibromialgia (FM). Nos últimos 20 anos, muitos ensaios clínicos sobre exercício para a FM foram publicados. Apesar dos erros metodológicos, há forte nível de evidência de que exercícios aeróbios supervisionados são eficazes na redução da dor, no número de pontos dolorosos, na qualidade de vida e na depressão, aspectos estes relacionados com a FM. Assim este trabalho verificará, através de uma pesquisa bibliográfica, como a atividade física bem orientada pode contribuir com a melhora do quadro geral do portador desta doença. Palavras-Chave: fibromialgia, dor, exercício físico. Introdução Adamas & Julius (2005), explicam que nos últimos 20 anos, fomos capazes de observar novos inventos tecnológicos, descobertas científicas e avanços da medicina. Porém, junto com eles vieram novas doenças, doenças ainda desconhecidas por 1 origem, prognóstico, tratamentos e cura. A fibromialgia é uma doença que afeta hoje cerca de 5% da população mundial, acometendo principalmente mulheres sedentárias, acima de 40 anos e pessoas de cor clara, caracterizando-se por dores agudas e crônicas, fadiga, distúrbios do sono, entre outros sintomas. O termo fibromialgia vem do latim fibro (tecido fibroso, ligamentos, tendões), do grego mia (tecido muscular), algos (dor) e ia (condição), ou seja, condição de dor proveniente de músculos, tendões e ligamentos. O desenvolvimento das pesquisas clínicas sobre essa doença só foi possível a partir do ano de 1972, quando Smythe forneceu os primeiros critérios para o diagnóstico da doença. A fibromialgia era conhecida até então como fibrosite, fibromiosite, miofascite e reumatismo muscular, preferindo-se assim o termo fibromialgia, pois a inflamação não é predominante nesta doença. Os portadores de tal síndrome normalmente apresentam dificuldade em relacionar a localização da dor, se é muscular, articular ou nos ossos. Por vezes, essas reclamações são consideradas como distúrbios emocionais por alguns profissionais por dois motivos: desconhecimento da doença e pela doença até o presente momento não obter nenhum exame laboratorial que indicaria tal patologia e justificaria tais sintomas. (CHIARELLO, 2005) Segundo Adamas & Julius (2005), a fibromialgia é uma doença real, com dores reais, não possuindo apenas caráter psíquico (apesar de por vezes iniciar-se com um quadro de depressão ou vir a desenvolver tal quadro com a doença) e, se não tratada adequadamente, pode causar uma significativa queda na qualidade de vida de seu portador. Ainda não tem cura e quando diagnosticada por exame clínico, o tratamento é normalmente farmacológico (antidepressivos, analgésicos, miorrelaxantes etc), sono de qualidade e exercícios aeróbios. Os remédios têm o objetivo de amenizar os sintomas e promover o bem estar dos pacientes, permitindo-os que executem atividades físicas regulares que são fundamentais no tratamento da patologia. Adamas & Julius (2005) explicam que durante a solicitação de trabalho físico, podemos perceber que os portadores da doença têm músculos fracos e que fadigam com facilidade, sendo indicados exercícios de alongamento, fortalecimento muscular e 2 flexibilidade associados a exercícios aeróbios, ambos iniciando gradativamente e, se possível, numa intensidade que não gere ou gere dor suportável, onde a intensidade do exercício é aumentada progressivamente com o passar da adaptação fisiológica ao treinamento, respeitando o limiar de dor da pessoa. O exercício físico aeróbio é normalmente mais indicado que o anaeróbio em pessoas com fibromialgia, pois o primeiro libera potencialmente mais endorfina, hormônio que quando presente no organismo permite-nos uma sensação de prazer, bem estar, euforia e até mesmo analgesia, pois a endorfina, explica Ghorayeb & Barros Neto (1999) é um neurotransmissor, assim como a noradrenalina, a acetilcolina e a dopamina, substância química esta utilizada pelos neurônios na comunicação do sistema nervoso e também um hormônio, uma substância química que, transportada pelo sangue, faz comunicação com outras células. Sua denominação se origina das palavras "endo" (interno) e "morfina" (analgésico). A endorfina é produzida em resposta à atividade física, visando relaxar e dar prazer, despertando uma sensação de euforia e bem estar. Efeitos principais das endorfinas: Melhoram a memória; Melhoram o estado de espírito (bom humor); Aumentam a resistência; Aumentam a disposição física e mental; Melhoram o nosso sistema imunológico; Bloqueiam as lesões dos vasos sanguíneos; Têm efeito antienvelhecimento, pois removem superóxidos (radicais livres); Aliviam as dores. Assim, Adamas & Julius (2005) explicam que na fibromialgia não existe uma melhor modalidade esportiva e, respeitando o princípio da individualidade biológica, caracterizando que cada portador é diferente de outro portador e que os mesmos são também diferentes das pessoas não-portadoras, a melhor modalidade de exercício é 3 aquela a qual o indivíduo sente mais prazer durante e após a realização, seja ela caminhada, corrida, natação ou outra. A SÍNDROME DA FIBROMIALGIA A Síndrome da Fibromialgia (SFM) é uma doença reumática não-articular que faz parte de um grupo das patologias musculoesqueléticas dolorosa. Segundo Bates & Hanson (1998), a SFM é considerada uma síndrome porque é identificada mais pelos números de sintomas do que por uma má função específica. É caracterizada por dor difusa musculoesqueléticas, rigidez, fadiga, distúrbio no sono e pontos dolorosos. A dor é geralmente descrita como uma sensação de queimação da “cabeça aos pés” ou por uma dor que “dói o corpo inteiro”. A dor pode mudar de localização e é mais intensa nas partes do corpo usadas com maior freqüência. Para alguns pacientes, a dor pode ser intensa o suficiente para interferir nas tarefas diárias e, para outros, pode ser apenas um pequeno desconforto. A fadiga experimentada pode abranger desde uma sensação de cansaço até a exaustão extrema. Os sintomas pioram com o frio e a umidade, tensão e inatividade e são aliviados por calor, atividade moderada ou relaxamento. Balsamo e Simão (2005) dizem que a fibromialgia é uma síndrome idiopática, ou seja, doenças para as quais não se conhece uma causa, associada à dor generalizada, cuja característica predominante é a presença de dor musculoesqueléticas difusa e múltiplos pontos específicos sensíveis à pressão, chamados tender point. Esses pontos doloridos, entretanto, não foram explicados pela presença de transtornos musculares ou degenerativos. Foi definida por Snider (2000) como uma síndrome de dor crônica, não inflamatória e não articular, com presença de dor musculoesqueléticas difusa, ou seja, dor em todo o corpo e caracterizada pela presença de múltiplos pontos dolorosos à palpação ou tender points. A fibromialgia é dividida em duas categorias: primária e secundária. Apesar da dificuldade em definir essas duas categorias, caracteriza-se a fibromialgia primária como aquela que acorre sem associação à outra patologia 4 concominante e a secundária, aquela que vem associada ou concominante à outra doença (como artrite reumatóide). CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO Segundo Bates & Hanson (1998), para que um diagnóstico de SMF seja confirmado, o paciente precisa queixar-se de dor “generalizada” musculoesqueléticas em quatro quadrantes do corpo – acima e abaixo da cintura e nos dois lados do corpo – por mais de três meses. O médico precisa excluir a possibilidade de possível lesão traumática, doença reumática estrutural, artropatia endócrina ou teste de laboratório anormal. Balsamo & Simão (2005) também explicam que a SFM não pode ser detectada por exames laboratoriais ou radiológicos. Por essa razão, seu diagnóstico depende principalmente das queixas ou sensações que o indivíduo relata. Durante os últimos 10 anos, entretanto, SFM tem sido mais bem definida por meio de estudos que estabeleceram regras para seu diagnóstico. Vários critérios para a classificação da fibromialgia foram propostos, na tentativa de uniformizar as populações de pacientes. Atualmente o critério mais adotado tem sido o proposto, em 1990, pelo AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (ACR). Os pontos de sensibilidade aguda ou de dor devem estar presentes em pelo menos 11 dos 18 pontos sensíveis que caracterizam a SFM. Os pontos sensíveis associados à fibromialgia ocorrem em localizações específicas. Estas localizações de aguda sensibilidade estão por todo o corpo e são freqüentemente desconhecidos do paciente até que sejam tocadas. Elas variam em número e intensidade, de paciente para paciente, mas são idênticas a qualquer um com SFM. Segundo Knoplich (2003), os critérios para classificação da fibromialgia foram desenvolvidos em 1990, pelo COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGIA e utilizam dois critérios: dor crônica, presente a mais de três meses e generalizada, sendo definida como dor bilateral (em ambos os lados do corpo), acima e abaixo da cintura e a 5 presença de dor à palpação média de quatro quilos em pelo menos 11 dos 18 pontos dolorosos específicos, sendo no mínimo um, presente na coluna vertebral. Os pontos estão localizados: A - Occipital - inserção do músculo occipital B - Cervical baixa - face anterior no espaço intertransverso de C5-C7 C - Trapézio - ponto médio da borda superior D - Segunda costela - junção da segunda costocondral E - Supraespinhoso - acima da borda medial da espinha da escápula F - Epicôndilo lateral - a 2 cm do epicôndilo G - Glúteos - quadrante lateral e superior das nádegas H - Grande trocanter - posterior à proeminência trocantérica I - Joelho - região medial próxima à linha do joelho BATES & HANSON (1998) Em adição à obrigatoriedade aos critérios descritos, Bates & Hanson (1998), acreditam que três de dez critérios menores também devem estar presentes para diagnosticar a SFM: 6 - Mudança em um sintoma com a atividade; - Mudança em um sintoma com a mudança na temperatura ambiental; - Mudança em um sintoma com a ansiedade ou estresse; - Sono difícil; - Fadiga geral; - Ansiedade; - Dor de cabeça; - Síndrome da irritabilidade intestinal; - Sensação subjetiva de inchaço. As manifestações clínicas mais comuns são: a) Fadiga intensa, que afeta aproximadamente 90% dos casos, sendo mais notada pela manhã e ao final do dia. As atividades intelectuais e o menor esforço físico agravam esta fadiga, impedindo a realização das atividades da vida diária. É associada aos distúrbios do sono (SNIDER, 2000). b) Distúrbios do sono, onde existem alterações na fase IV do sono, correspondendo à sensação de sono não reparador. Estudos mostram que ocorrem em até 100% dos pacientes e são bastante variáveis. Muitos relatam que tem sono leve, mas certos pacientes dizem que tem bom sono e dormem toda à noite, embora acordem mais cansados do que antes de se deitar, com a sensação de não ter dormido, dor pelo corpo, rigidez e cansaço. A perturbação do sono leva à mudanças secundárias, como a diminuição da secreção do hormônio do crescimento, diminuição da saturação de oxigênio na hemoglobina durante a noite e redução da atividade imune, levando a maior dor e gravidade dos sintomas (CHAITOW, 2002 e MOREIRA & CARVALHO, 1996). c) Síndrome do cólon irritável, em cerca de 60% dos pacientes. As queixas mais comuns referem-se a alterações do hábito intestinal, variando de constipação intestinal à diarréia, sendo que alguns intercalam períodos de constipação e de diarréia. São comuns também as queixas de náuseas, vômitos, dor ou desconforto abdominal, 7 flatulência, inchaço e cólicas após refeições (BRADY & HUFF, 1999 e MOREIRA & CARVALHO, 1996). d) Alterações de humor, caracterizadas por ansiedade, depressão e irritabilidade na maioria dos pacientes, mas não se sabe se estas alterações são causa ou conseqüência. 25% dos pacientes já consultaram psiquiatras por depressão, 25% dos pacientes apresentam depressão ativa e a maioria não percebe a depressão concomitante (KNOPLICH, 2003). Pessoas ansiosas tendem a respirar disfuncionalmente e os padrões respiratórios envolvidos podem aumentar os sintomas da fibromialgia (CHAITOW, 2002). e) Maior sensibilidade ao frio: as mudanças de temperatura afetam agudamente o paciente, havendo piora da dor com as mudanças climáticas, com relação à temperatura fria, à umidade e ao ar-condicionado (GOLDIN, 1999). A aplicação de calor freqüentemente ajuda a aliviar a dor (CRUZ FILHO, 1980). f) Rigidez articular difusa (atinge além das áreas articulares), especialmente pela manhã, após repouso prolongado ou mudanças climáticas (KNOPLICH, 2003). Esta sensação deve ser diferenciada da rigidez da artrite reumatóide, na qual a rigidez é maior nas articulações e que demora um tempo maior para se dissipar (SHEON et al, 1989) g) Parestesias e perda de força, que podem ser localizadas ou difusas, sem relação com exame neurológico e edema subjetivo de tecidos moles percebido pelo paciente, que freqüentemente queixa-se de mãos inchadas, pois o exame físico revela ausência de edema (KNOPLICH, 2003). PATOLOGIA NO MÚSCULO NA FIBROMIALGIA Bates & Hanson (1998) e Balsamo & Simão (2005) citam que o músculo representa um importante órgão alvo na fibromialgia, pois muitos pacientes acreditam que esse músculo é responsável pela dor e rigidez que sentem. Isso ocorre devido ao fato da dor muscular ser o sintoma principal da SFM. 8 Anormalidades funcionais incluem uma diminuição na concentração de fosfato de alta energia, reduzida oxigenação muscular e fluxo sanguíneo prejudicado. A dor musculoesquelética, a rigidez e a fadiga, sintomáticas na SFM, pode ser resultado de microtrauma muscular. Balsamo & Simão (2005) explicam que uma idéia bastante razoável para explicar o papel central do músculo na fibromialgia engloba, entre outros fatores, a microcirculação muscular e o microtrauma repetitivo do músculo. Fatores preexistentes (alterações nos receptores de serotonina, endorfina) e fatores precipitantes (trauma repetitivo, descondicionamento, distúrbio do sono) poderiam ativar nociceptores e mecanoceptores, que ocasionariam excitação na neurotransmissão da dor, por meio do SNC e SNS; a dor e a inatividade conduziriam ao descondicionamento do músculo e à fadiga, ficando o músculo mais exposto ao microtrauma. Os distúrbios do sono e outras condições orgânicas ou psicológicas poderiam agravar o microtrauma muscular. Na presença de neutrotransmissores, como a serotonina, as fibras tornam-se hipersensíveis a estímulos repetitivos ou nocivos e conseqüentemente transmitem dor a um baixo nível de esforço. A dor muscular parece estar relacionada à intensidade do exercício do que à duração. Os microtraumas aos músculos também aparentemente resultam de exercícios que não são executados normalmente, especialmente contrações excêntricas. A força e o desempenho muscular desses pacientes são comparáveis aos das pessoas normais. Existe, porém, uma diminuição da contração voluntária (provavelmente pela falta de esforço voluntário) e, em alguns casos, uma diminuição na capacidade de relaxamento durante os intervalos de contração muscular dinâmica. (MARTINEZ, 2006) QUALIDADE E VIDA DE PACIENTES COM FIBROMIALGIA 9 Hoje em dia, a utilização de questionários sobre a qualidade de vida dos pacientes com a FM tem sido reconhecida como uma importante área do conhecimento cientifico no campo da saúde. Esses questionários podem ser de dois tipos: específicos ou genéricos. Específicos: conseguem avaliar de forma restrita, determinados aspectos da qualidade de vida próprios de uma população com uma determinada doença. Genéricos: tem o objetivo de estudar a qualidade de vida de pessoas com mais de uma condição ou de refletir o impacto de uma doença sobre a vida de pacientes em diversas populações. MARTINEZ (2006) Segundo Martinez (2006), a qualidade de vida dos pacientes era significamente inferior, pois esses apresentavam maior limitação funcional nas atividades de vida diária, maior limitação física relacionada ao trabalho, maior impacto de aspectos psicológicos no bem-estar, maior intensidade a dor, menor vitalidade, menor integração na sociedade e pior bem estar psicológico. AVALIAÇÃO E TRATAMENTO A principal ênfase está na melhora do controle da dor e na visualização do aumento ou da manutenção das habilidades funcionais em casa ou no trabalho, seguida da redução de outras manifestações que causam sofrimento a essas pessoas. As propostas medicamentosa, que terapêuticas abrange incluem fisioterapia, terapia terapia medicamentosa e não- cognitivo-comportamental e exercícios físicos. Sobre a terapia medicamentosa, o uso de medicamentos antidepressivos, relaxantes musculares, analgésicos e antiinflamatórios, é bom para amenizar as dores. Porém, estudos mostram que houve resultados favoráveis apenas dos antidepressivos e dos relaxantes musculares (CHIARELLO, 2005). Bates & Hanson (1998) explicam que muitos pacientes com fibromialgia tomam comprimidos para dor, tais como acetaminofenol (tylenol), que ajudam a reduzi-la a 10 nível tolerável. Drogas antiinflamatórias não esteroidais que tenham propriedades analgésicas são usadas ocasionalmente para as patologias artríticas. Mas, em virtude da inflamação não ser uma característica na SFM, estas medicações proporcionam benefícios limitados para pacientes com fibromialgia. Também são prescritos para alguns pacientes antidepressivos, que ajudam a tratar os sintomas da dor musculoesquelética e distúrbios do sono na SFM. As medicações prescritas mais frequentemente são amtriptilina e ciclobenzaprina. Pacientes que recebem pequenas doses de amitriptipina demonstram significativa redução na rigidez matutina e no relato da sensação de dor, melhora no sono, na pontuação dos pontos dolorosos, e uma maior sensação de bem estar. Pacientes com fibromialgia também relatam uma melhora na dor localizada, distúrbios do sono, e na pontuação dos pontos sensíveis depois do tratamento com ciclobenzaprina. Ambas as drogas são medicações tricíclicas (antidepressivas), mas o ciclobenzaprina tem a habilidade adicional de reduzir a tensão muscular, inibindo a descarga de gama eferente nos fusos musculares Além disso, os antidepressivos atuam inibindo a recaptação da serotonina. Como resultado, o ciclo dor-espasmo-dor característica da SFM é quebrado, permitindo aos músculos funcionarem mais normalmente. Abaixo, segue os medicamentos usados com mais freqüência na fibromialgia segundo Leitão, (1995): Antiinflamatórios: Os antiinflamatórios bloqueiam a ação de prostaglandinas, que são substâncias que veiculam a dor e a inflamação. Na fibromialgia os antiinflamatórios não são muito eficazes, porém auxiliam no controle da dor quando em associação com outros medicamentos. Atuam também em sintomas associados à fibromialgia como a tensão pré-menstrual, cefaléia e dor articular. Recomenda-se que os antiinflamatórios sejam usados na fibromialgia na abordagem de queixas dolorosas mais proeminentes. Os antiinflamatórios apresentam efeitos colaterais possíveis, em especial quando são usados de forma contínua. Antidepressivos tricíclicos: Os antidepressivos tricíclicos estão disponíveis há mais de 40 anos e constituem a primeira escolha na abordagem da fibromialgia. Trazem benefício à curto prazo, em geral nas duas primeiras semanas de tratamento. Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica indireta, não causam dependência 11 e não possuem efeito narcótico. Promovem aumento da quantidade de neurotransmissores como serotonina, dopamina e norepinefrina. Isso resulta em aumento na quantidade de sono profundo, favorecimento da transmissão neuronal mediada por serotonina, potencialização da ação analgésica das endorfinas e relaxamento muscular. Os antidepressivos tricíclicos e seus derivados mais utilizados no tratamento da fibromialgia são amitriptilina, ciclobenzaprina, imipramina e nortriptilina. Espera-se que o paciente melhore logo no primeiro mês de tratamento, o qual se prolonga por um período de aproximadamente seis meses, após o qual, procura-se reduzir a dose da medicação, até ser possível a sua retirada. A amitriptilina demora de 2 a 3 horas para agir e seus efeitos duram em torno de 8 horas. Portanto, recomenda-se que essa medicação seja tomada com alguma antecedência ao deitar. As doses recomendadas para se obter alívio da dor, relaxamento muscular e sono restaurador são bem menores que as necessárias para a ação antidepressiva. A ciclobenzaprina, também é muito eficiente no controle da dor muscular. Não é propriamente um antidepressivo, mas sua estrutura molecular se assemelha à dos tricíclicos. É considerada, um relaxante muscular de ação central; portanto não interfere com a função muscular. Melhora o espasmo muscular, reduz a dor e melhora a motricidade rapidamente, já no primeiro dia de uso. Além disso, apresenta menos efeitos colaterais que os antidepressivos tricíclicos em geral. Inibidores da recaptação da serotonina: promovem aumento da quantidade de serotonina entre os neurônios e, com isto, reduzem a fadiga, melhoram o raciocínio e o ânimo do paciente. Podem atuar também sobre a dor, pois também promovem um modesto aumento nos níveis de endorfinas. A trazodona é considerada uma droga inibidora da recaptação da serotonina e antagonista alfa 2. É indicada quando o distúrbio do sono for o sintoma mais proeminente. Apresenta uma forma de atuação diferente da dos antidepressivos tricíclicos, com maior tolerabilidade por parte do paciente e com eficácia clínica comprovada. Reduz o número de despertares intermitentes durante o sono e aumenta a porcentagem de sono profundo durante a noite. As drogas inibidoras seletivas da recaptação da serotonina levam de 2 a 3 semanas para começar a agir. Na fibromialgia, da mesma forma que os antidepressivos tricíclicos, as doses recomendadas de inibidores da recaptação da serotonina são bem 12 menores que as necessárias para a ação antidepressiva. Mesmo em doses baixas possuem ação ansiolítica. A fluoxetina é a droga-protótipo desse grupo, mas a sertralina e a paroxetina também podem ser empregadas. Recomenda-se o uso em associação com antidepressivos tricíclicos, mas também podem ser usadas isoladamente, desde que se monitorem seus efeitos sobre o sono. A FIBROMIALGIA E O EXERCÍCIO FÍSICO Segundo Bates & Hanson (1998), pacientes com fibromialgia tem um nível de condição aeróbia ou cardiovascular menor que a média e seus músculos não utilizam o oxigênio muito bem. Como resultado, eles tendem a ficar mal-condicionados muito facilmente, o que diminui sua eficiência cardiovascular e circulação periférica. Em muitos casos, a fibromialgia leva a uma redução na atividade habitual, que se sustentada, causa um ciclo de descondicionamento. Gonderberg (2005) explica que de fato, exercícios físicos podem trazer benefícios fantásticos, comprovados nas últimas três décadas, mas também oferecem riscos, se não forem muito bem orientados. Todos os pacientes devem ser submetidos a um programa de recondicionamento físico, pois este oferece muitos benefícios como o aumento do limiar de dor, melhora da flexibilidade e força, aumenta a serotonina cerebral, melhora a qualidade de sono, o humor e a auto-estima, auxilia no controle do peso, diminui a sensação de fadiga e melhora a condição cardiovascular (FELDMAN,1998). O que vai determinar um resultado favorável ou não são as variáveis como a idade do paciente, grau de condicionamento físico, intensidade do exercício e condições associadas. Portanto, todo treinamento precisa ser personalizado. Uma vez que os pacientes com fibromialgia freqüentemente apresentam fortes dores após os exercícios, a intensidade e a duração devem ser inicialmente baixas e aumentadas lenta e progressivamente como tolerado, para que os pacientes não evitem a atividade 13 física. Os exercícios devem ser aeróbicos e sem impacto como terapia na água, caminhadas, bicicleta ergométrica e alongamento (BRADY & HUFF, 1999). Para Chaitow (2002), a atividade física deveria ter dois componentes principais: o alongamento para aumentar a mobilidade das articulações e o condicionamento aeróbico para aumentar o condicionamento físico. Os alongamentos deveriam ser gerais para tratar a perda de flexibilidade e também específicos à necessidade do indivíduo. Os exercícios devem ser feitos pelo menos três vezes por semana. Uma vez adquirido o hábito, melhora o condicionamento muscular e a tendência é diminuir a dor e cortar o ciclo da dor/descondicionamento/dor. Essa é a razão pelas quais a atividade física constitui parte fundamental no tratamento da fibromialgia, ao lado dos medicamentos. O exercício bem feito, na medida correta, não deve ocasionar dor. Goldenberg (2005) expõe outros benefícios encontrados quando se realiza a atividade física: - Quebra do ciclo dor/descondicionamento/dor. Lembre-se que o descondicionamento agrava a dor na fibromialgia e esta limita ainda mais a atividade física; - Melhora na resistência física geral e na capacidade cardiovascular em particular. O coração e o pulmão trabalham de maneira mais eficaz; - Fortalecimento da musculatura. Exercícios físicos intensificam o fluxo de sangue para os músculos, colaborando com a mobilidade de grupos musculares que estão em contração prolongada e ainda favorecem o alongamento dos tendões. Tudo isso beneficia o sistema músculo-esquelético; - Sono de melhor qualidade. A prática regular estimula a produção do hormônio do crescimento, que aumenta o sono profundo – justamente o que falta aos fibromiálgicos. Para isso, devem ser realizados até seis horas antes do horário de deitar; - Ossos mais fortes e resistentes às fraturas; - Melhora da coordenação motora para as atividades diárias; - Auxílio no controle de peso; 14 - Redução da depressão, alívio das instabilidades de humor e melhora da autoestima. A pessoa sente que tem mais energia e disposição. Melhor ainda se o treinamento físico incluir um trabalho específico para fortalecer a musculatura. Durante anos os exercícios de força foram considerados dispensáveis para portadores de fibromialgia. Atualmente, alguns pesquisadores os recomendam como o ponto de partida para quebrar os descondicionamento, antes de iniciar outras atividades que aumentem a capacidade aeróbia e a flexibilidade. Bates & Hanson (1998) citam que exercícios de fortalecimento ajudam a reduzir as distensões musculares. Mas o mais importante é que programa efetivo ajuda o paciente com fibromialgia a administrar ambos, tanto os aspectos emocionais como os físicos da enfermidade. O fundamental é que o exercício seja interessante e recompensador ao paciente, de modo que não se limite a um tratamento de curto prazo, mas passe a fazer parte de sua vida. HIDROTERAPIA Para Routi et al. (2000), o tratamento de hidroterapia é dirigido para um condicionamento geral, aliviando a dor, melhorando os padrões de sono através do esforço físico e relaxamento muscular, prevenindo e corrigindo contraturas secundárias a dor. O calor e a flutuabilidade da água aliviam o estresse nas articulações, principalmente naquelas envolvidas na sustentação de peso, proporcionando a realização do exercício sem dor. A realização do exercício em grupo, com a presença de outros pacientes pode ajudar na disciplina para o exercício aquático regular e a manutenção á longo prazo, já que os sintomas da doença exigem este compromisso com o tratamento em um longo período de tempo (CAMPION, 2000). Bates & Hanson (1998) explicam que exercícios em piscina aquecida são, talvez, as atividades mais benéficas para fibromiálgicos, pois há uma falta de força concêntrica 15 e os movimentos são mais lentos por serem executados na água, reduzindo as chances de microtraumas. O objetivo do programa de exercícios aquáticos terapêuticos para fibromialgia é ajudar a aumentar a tolerância do indivíduo ao exercício e o nível de resistência, ganhando desta forma melhoria geral no nível de condicionamento. À medida que o nível de condicionamento melhora a intensidade dos sintomas, como dor após o esforço, rigidez e fraqueza muscular diminui. TREINAMENTO DE FORÇA Todo treinamento de força deve ser bem planejado e executado de forma consciente, a fim de que possa trazer benefícios. A efetividade de um tipo específico de modalidade de força ou sistema de treinamento depende de seu uso correto dentro da prescrição total de exercícios ou programas de treinamento. O treinamento de força pode melhorar o desempenho motor, provocar mudanças na composição corporal e força muscular. Para que essas modificações sejam otimizadas, é necessário manter fiel a alguns princípios básicos: individualidade, especificidade, progressão e sobrecarga (BALSAMO & SIMÃO, 2005). O treinamento de força surge como mais uma estratégia de intervenção ou opção de tratamento no sentido de intervir positivamente no tratamento da fibromialgia, bem como aumentando a qualidade de vida dos indivíduos por ela afetados. Balsamo & Simão (2005) explicam que um programa progressivo de treinamento de força pode ser seguro, bem tolerado e efetivo nos incrementos da força muscular, da resistência cardiovascular e na condição física e funcional de pacientes com fibromialgia, sem exacerbar os sintomas e também pode contribuir na redução da severidade dos diversos sintomas da fibromialgia, o que pode ajudar a melhorar a qualidade de vida dos indivíduos acometidos por essa síndrome. Balsamo & Simão (2005) apresentam aspectos importantes para ter sucesso na precisão do treinamento de força para fibromiálgicos: 16 - Monte, se possível, uma aula específica para um grupo com indivíduos portadores de fibromialgia: a participação em grupo ajuda a encorajar, pois o sucesso de um contagia os demais. Lembre-se de que estes indivíduos sentem dor mesmo quando está parada, então, a tendência é que, cada vez mais, eles diminuam seu nível de atividade física. Isso ocorre porque imaginam que a dor pode aumentar se fizerem esforço físico, quando na realidade, acontece o contrário, o baixo condicionamento físico pode agravar ainda mais os sintomas da fibromialgia. Portanto, seu papel é estimulá-lo e encorajá-los. - Seu programa deve incluir educação sobre a fibromialgia: esclarecimentos sobre a doença irão ajudar o seu aluno a compreender melhor suas limitações e suas possibilidades. Seu aluno precisa se sentir seguro e confiante. Monte um ciclo de palestras em sua academia com especialistas no assunto a fim de enriquecer seu trabalho e para que os alunos possam esclarecer suas dúvidas. Isso ajudará e estimulará os bons resultados. - Estabelecer os objetivos de seus programas: informar os alunos que o tratamento que irá propor é mais paliativo do que curativo, pois ainda não há cura para a fibromialgia. É importante estabelecer objetivos em curto, médio e longos prazos. Dentre os principais objetivos do programa de treinamento, estão à redução do quadro miálgico, a melhora do sono e da capacidade funcional, o reforço muscular, o aumento da resistência aeróbia e o alívio do estresse. PROGRAMA DE TREINAMENTO PARA FIBROMIALGIA Sugestão oferecida sobre o programa de treinamento, levando em consideração alguns aspectos do posicionamento Oficial do American College of Sports and Medice (2002) sobre o treinamento de força, para adultos saudáveis. Foram feitas, porém, algumas adaptações para a população com fibromialgia: - Freqüência das sessões de musculação: duas a três vezes por semana para alunos iniciantes e de quatro a cinco vezes por semana para alunos avançados. 17 - Intensidade: evitar cargas excessivas. Iniciar com um trabalho muscular em torno de 40 a 60% da carga máxima (1RM), ou seja, um treinamento de resistência muscular localizada. - Volume: evitar grande número de repetições e séries extensas. Usar entre 12 a 15 repetições, com duas a três séries por repetições. O número de exercícios deve ser reduzido e devem ser usados exercícios, principalmente para os grandes grupos musculares no princípio. A quantidade de exercício deverá aumentar a resposta fisiológica de cada aluno. - Seqüência de exercícios: colocar primeiro os grupos musculares maiores e depois os menores e priorizar os exercícios multiarticulares e depois os monoarticulares. - Velocidade de contração moderada: 1-2 segundos na fase concêntrica e 1-2 segundos na fase excêntricas (lembre-se: não enfatize a fase excêntrica). - Intervalos: usar intervalos de descanso maiores (60 a 120 segundos). - Tipos de exercícios contra-indicados: exercícios com componentes excêntricos elevados e exercícios com pré-estiramento. - Progressão: aumentar o peso, gradativamente, entre 2 a 10% quando o aluno conseguir executar uma ou duas repetições a mais do que fora proposto inicialmente. - Respiração: usar a respiração de forma natural ou passiva eletiva (expira na fase concêntrica e inspira na fase excêntrica). - Material: elástico ou garrote (reduz o efeito da fase excêntrica), pesos livres, máquina de musculação isométrica. 18 CONSIDERAÇÕES FINAIS Todas as pessoas precisam fazer alguma forma de exercício para manter um condicionamento físico compatível com as atividades que exerce. Na fibromialgia os exercícios são particularmente úteis. No entanto nota-se que muitas pessoas com fibromialgia ficam desencorajadas a fazer atividades físicas, poupando os movimentos nos locais dolorosos por temerem um agravamento de seus sintomas. Esse raciocínio é errôneo, pois, por meio de exercícios físicos, pode-se promover um relaxamento nos locais de dor, bem como uma melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Os exercícios físicos na fibromialgia, além de promover um melhor condicionamento cardiovascular, atuam sobre o sistema musculoesquelético, ou seja, favorecem a mobilidade de grupos musculares que se encontram em contração prolongada, promovem o alongamento de tendões, melhoram o equilíbrio durante a marcha, enfim, fazem a pessoa sentir-se melhor e mais saudável. Os exercícios devem seguir um roteiro preestabelecido, de acordo com o grau de lesão, o acometimento anatômico e a evolução da doença. Os pacientes com fibromialgia freqüentemente sentem aumento da dor após esforço, devido a uma combinação de tensão muscular e baixa condição aeróbia global (Leitão, 1995). Os objetivos de um programa de Atividade Física servem para o paciente superar os efeitos da falta de condicionamento, reduzir o medo da prática de alguma atividade, reduzir danos físicos e capitalizar na recuperação das funções, auxiliar os pacientes a aceitar a responsabilidade pelo aumento de sua capacidade funcional, promover uma visão positiva da atividade no autogerenciamento da saúde, introduzir atividades funcionais desafiadoras para a reabilitação e aumentar a atividade física de forma segura e gradativa. Pode-se constatar que a prescrição de um programa de exercícios útil ajuda os portadores de fibromialgia a alcançar um aumento gradual do condicionamento, da flexibilidade e da habilidade funcional. O tipo, a intensidade e a duração são pontos muito importantes, cada pessoa se adapta a uma atividade e a uma intensidade. 19 Pelo estudo realizado, na Fibromialgia existem três realidades que precisam ser bem compreendidas: 1. Fibromialgia é uma condição complexa de dor crônica, e os tratamentos atuais são mais paliativos do que curativos; 2. O maior propósito dos tratamentos é incrementar a função e não abolir a dor; 3. O ciclo de dor crônica, estresse e estímulo psicológico geralmente provocam uma série de sintomas secundários. Depois desta revisão na literatura, o que fica mais claro é que o caminho Holístico é a maneira mais eficiente na busca pela melhora da qualidade de vida desses indivíduos. A integração de diversas terapias, envolvendo diferentes áreas como a Educação Física, Fisioterapia, Farmacologia e terapias alternativas, tem sido o principal meio para minimizar os sintomas. A fibromialgia afeta e deteriora significativamente a qualidade de vida de seus portadores e como ela se desenvolve, a ponto de debilitar a capacidade funcional dos pacientes. O grau de impacto, seja no âmbito profissional, familiar ou social, nos mostra que, na atualidade, essa síndrome constitui não somente um importante problema de saúde, como também um problema sócio-econômico. A atividade física não é só um meio de alívio da dor, contribui também para uma restauração das funções fisiológicas, promovendo o bem estar, a diminuição do impacto dos sintomas e, conseqüentemente, uma qualidade de vida melhor e prolongada, a partir dos ganhos terapêuticos. Cada qual deve ser tratado de forma individual, pois cada paciente exige tratamento especifico diferenciado, e não devemos tratar todos iguais. Em relação ao sintoma principal, ou seja, dor difusa, ela pode ser aliviada com analgésicos, porém esse tratamento tem se mostrado, em muitos casos, pouco eficientes assim como os antiinflamatórios. Quanto aos que afetam os receptores de serotonina e noradrenalina (antidepressivos), esses sim, parecem demonstrar efeitos mais consistentes na diminuição da dor, além de colaborarem com a melhora do sono, como explicado anteriormente no trabalho. Não devemos esquecer nunca das atividades físicas, pois as mesmas combinadas com o medicamento correto ajudam e muito no alivio das dores, e em certos casos, os pacientes conseguem levar ate mesmo uma vida “comum”. 20 O Treinamento de força surge como mais uma estratégia de intervenção ou opção de tratamento no sentido de intervir positivamente no tratamento da Fibromialgia, bem como aumentando a qualidade de vida dos indivíduos por ela afetados. 21 Referências: ADAMAS, N. & SIM, JULIUS.. “Rehabilitation Approaches In Fibromyalgia. Disability and Rehabilitation”, June 2005, 27(12): 711-723. AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE. Progression model in resistence training for healthy adults. Stand position. Med Sci Sports Exerc, 34(2): 364-80,2002 BALSAMO, S.; SIMÃO, R.. “Treinamento de Força Para: Osteoporose, Fibromialgia, Diabetes Tipo 2, Artrite Reumatóide e Envelhecimento”. São Paulo: Phorte, 2005. BATES, A; HANSON, N.. “Exercícios Aquáticos Terapêuticos”. São Paulo: Ed. Manole, 1998. BRADY, DAVID; HUFF;. “Lew. Instant Access to Chiropratic Guidelines and Protocols”. St. Louis: Mosby, 1999.’ CAMPION, M.R..” Hidroterapia: Principios e Pratica.” Sao Paulo: Ed. Manole, 2000, 1º Edição 22 CHAITOW, LEON.. “Síndrome da Fibromialgia - Um Guia Para o Tratamento”. Barueri: Manole, 2002. CHIARELLO,B .DRUISSO, P. RADL,A.J.M.. "Manuais de fisioterapia- fisioterapia reumatologica". Barueri: Manole, 2005. CRUZ FILHO, ACHILES.. “Clínica Reumatológica”. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1980. FELDMAN, DANIEL. “Síndrome da Fibromialgia – Definição, Classificação, Epidemiologia”. São Paulo: I Congresso Paulista de Geriatria e Gerontologia GERP, 1998. GHORAYEB, B.N. & BARROS, T. L. N. . “O Exercício. Preparação Física, Avaliação Médica, Aspectos Especiais e Preventivos”. São Paulo: Atheneu, 1999. GOLDENBERG, E. “O Coração sente, o corpo dói: como reconhecer e tratar a fibromialgia”. São Paulo: Atheneu, 2005. GOLDIN, DOUGLAS N.. “Reumatologia em Medicina e Reabilitação”. São Paulo: Atheneu, 1999. KNOPLICH, JOSE.. “Enfermidades da Coluna Vertebral – Uma Visão Clínica E Fisioterápica” . 3.ed. São Paulo: Robe Editorial, 2003. LEITÃO, A. Clínica de Reabilitação. São Paulo, Atheneu, 1995 MARTINEZ J.E.. “Fibromialgia: um Desafio Clínico”. Revista Da Faculdade de Ciências Medicas de Sorocaba. Vol. 8, n. 3 2006 MOREIRA, CAIO; CARVALHO, MARCO A.. “Noções Práticas de Reumatologia”. Belo Horizonte: Health, 1996. V.1 23 RUOTI, RICHARD G. et al.. “Reabilitação Aquática”. São Paulo: Manole, 2000. SHEON, Robert P. et al. Dor reumática dos tecidos moles – diagnóstico, tratamento, prevenção. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 1989. SNYDER, ROBERT K.. “Tratamento Das Esquelético” Rio de Janeiro : Manole, 2000. Sites relacionados: www.clinicagolderberg.com.br/fibromialgia www.fibromialgia.com.br/acr 24 Doenças Do Sistema Músculo
