Artigo 2 - Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço

Artigo Original
Complicações da laringoscopia de suspensão
Complications of suspension laryngoscopy
Rogério A. Dedivitis1
André V. Guimarães2
André Luís Quarteiro3
Elio G. Pfuetzenreiter Jr.4
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: a laringoscopia de suspensão é um procedimento
rotineiro com finalidades diagnóstica e terapêutica. Objetivo:
avaliar as complicações desse procedimento e seu impacto no
período de internação dos pacientes. Pacientes e Método: foram
estudados retrospectivamente 297 procedimentos realizados em
293 pacientes consecutivos entre 1.997 e 2003, sendo 64,64% do
gênero masculino e com idade que variou de 6 a 82 (mediana, 37
anos). Um total de 23,3% dos procedimentos foi para diagnóstico e
76,7% para tratamento, enquanto 0,67% foi em laringe normal,
71,7% para lesão benigna e 27,6% para maligna. Instrumental frio
foi utilizado em 99% dos pacientes e o laser de CO2, em 1,01%.
Foram estudadas as complicações: dentárias; mucosas; em
nervos; hematoma; hemorragia; e sistêmicas. As complicações
foram divididas em maiores (com prolongamento da internação) e
menores. Resultados: lesões mucosas foram encontradas em
11,44% dos casos, sendo 8,75% ferimentos cortantes, seguido de
hemorragia (1,68%) e hematoma (1,01%). O sítio mais acometido
foi o ventre lingual (5,05%), seguido do lábio inferior (3,37%).
Houve 2,69% de trauma dentário, 1,01% de parestesia temporária
de língua, 1,01% de broncopneumonia pós-operatória e duas
complicações maiores: broncoespasmo e broncoaspiração.
Conclusão: a laringoscopia de suspensão é segura, com 16,48%
de complicações, sendo 8,75% lesões mucosas.
Introduction: the suspension direct laryngoscopy is procedure
routinely employed in diagnosis and treatment. Objectives: to
evaluate its complications and the impact on the hospitalization
time. Patients and methods: we retrospectively studied 297
procedures in 293 consecutive patients from 1997 to 2003. Out of
64.64% were males and the ages varied from 6 to 82 (median, 37).
We performed 23.3% of the procedures for diagnosis and 76.7% for
treatment, while 0.67% were in normal larynges, 71.7% in benign
lesions and 27.6% in malignant lesions. Conventional cold
instruments were used in 99% and CO2 laser in 1.01%. Dental
injuries, mucosal lesions, nerve lesions, hematoma, hemorrhagia
and systemic complications were studied. The complications were
classified in major (when requiring a prolonged hospitalization) and
minor. Results: mucosal lesions were found in 11.44% of the
patients, distributed in erosions (8.75%), hemorrhagia (1.68%) and
hematoma (1.01%). The most commonly injuried sites were the
ventral portion of the tongue (5.05%) and the lower lip (3.37%).
Dental injuries were found in 2.69%, temporary lingual parestesia in
1,01%, and postoperative pneumonia in 1.01%. There were two
major complications: one bronchospasm and one
bronchoaspiration. Conclusion: the suspension laryngoscopy
safe, with a complication rate of 16.48%, including 8.75% of
mucosal lesions.
Descritores: laringoscopia de suspensão; laringe; cirurgia;
complicações; internação.
Key words: suspension laryngoscopy; larynx; surgery;
complications; hospitalization.
INTRODUÇÃO
A laringoscopia de suspensão é um procedimento utilizado
rotineiramente com finalidades diagnóstica e terapêutica. Foi
introduzida por Killian em 1.909 e modificada por Lynch em
19141, que possibilitou um refinamento da cirurgia e do
instrumental endolaríngeos, juntamente com as contribuições
de Kleisasser2 e de Jako3. Em 1960, Lewi passou a utilizar visão
binocular 4 . Kleinsasser desenvolveu um sistema de
magnificação da imagem endolaríngea, para observação e
documentação fotográfica e passou a descrever alterações
precoces indicativas de malignidade5.
Pequenas complicações, como lesões dentárias e lacerações
da mucosa oral, com discreto sangramento, são relatadas em
uma incidência de até 31% dos pacientes6. Complicações de
maior gravidade podem ser definidas como aquelas que
prolongam a internação do paciente e podem chegar a 19,5%
dos casos7. Quando indicada com finalidade diagnóstica, por
ser um método invasivo, costuma ser a via final de avaliação e,
muitas vezes, é realizada juntamente ao procedimento
terapêutico. Permite avaliar finos detalhes das pregas vocais e
estruturas adjacentes sob visão binocular, com visão em
profundidade e sob ótimas condições de iluminação, deixando o
cirurgião com ambas as mãos livres. Podemos dividir suas
indicações em: (1) inspeção direta da laringe sob anestesia
geral; (2) biópsia de lesões; e (3) remoção cirúrgica de lesões
(microcirurgia de laringe)8.
O objetivo desse estudo é avaliar as complicações da
1) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Docente
do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, São Paulo. Chefe da Divisão de Cirurgia e da Divisão de Ensino do Hospital Ana Costa, Santos.
2) Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Cirurgia da Universidade de São Paulo. Assistente do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos.
3) Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo. Especialista em Otorrinolaringologia.
4) Mestrando do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis, HOSPHEL, São Paulo. Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos.
Instituição: Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, Santos.
Correspondência: Rogério A. Dedivitis, Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343 conjunto 92 – 11050-220 Santos, SP. E-mail: [email protected]
Recebido em: 15/05/2007; aceito para publicação em: 14/06/2007; publicado on line em: 18/08/2007.
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Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 36, nº 3, p. 128 -130, julho / agosto / setembro 2007
laringoscopia de suspensão e seu impacto no período de
internação dos pacientes.
PACIENTES E MÉTODO
Consideramos como complicações as situações seguintes:
dentárias; mucosas; em nervos; hematoma; hemorragia; e
complicações sistêmicas resultantes do ato anestésico ou
cirúrgico. Cada grupo de complicações foi ainda dividido em
maior (quando implicaram prolongamento da internação) e
menor (sem impacto no tempo de internação). Foram ainda
considerados os sítios anatômicos de cada lesão ou o nervo
acometido (se foi o caso).
O tempo cirúrgico variou de 12 a 65 minutos, com média de 35
minutos. Os pacientes foram avaliados com 7, 15 e 30 dias de
pós-operatório.
Estudamos retrospectivamente pacientes submetidos à
laringoscopia de suspensão de janeiro de 1.997 a dezembro de
2.003, em um total de 297 procedimentos realizados em 293
pacientes consecutivos, sendo 192 (64,64%) do sexo
masculino e 105 (35,36%) do feminino. A idade variou de 6 a 82,
com mediana de 37 anos. Os procedimentos foram realizados
no Hospital Ana Costa, Santos, Santa Casa da Misericórdia de
Santos, Hospital Israelita Albert Einstein e Med Center Unidade
Cirúrgica, em Santos.
A tabela 1 mostra a finalidade da indicação e a tabela 2
apresenta as condições nosológicas. Nos casos de remoção
cirúrgica de reação na prega vocal oposta, considerou-se como
indicação a lesão-índice e não a reação contra-lateral. Nota-se
que 23,3% dos procedimentos foram para diagnóstico e 76,7%
para tratamento. Do total, 0,67% foram em laringe normal,
71,7% para lesão benigna e 27,6% para lesão maligna.
Instrumental frio foi utilizado em 99% dos pacientes e o laser de
CO2, em 1,01%. Todos os procedimentos foram realizados sob
anestesia geral sob intubação orotraqueal e com utilização de
protetor dentário de silicone.
A tabela 3 mostra as complicações encontradas. Lesões
mucosas foram encontradas em um total de 11,44% dos casos,
com maior incidência de ferimentos cortantes (8,75%), seguido
de hemorragia (1,68%) e hematoma (1,01%). O sítio mais
acometido foi o ventre lingual (5,05%), seguido do lábio inferior
(3,37%). Nos casos classificados como hemorrágicos e em
dois casos de ferimento cortante em ventre lingual foi
necessária sutura com fio absorvível, realizada ainda sob
anestesia geral, logo após a retirada do laringoscópio de
suspensão. Todas essas complicações foram consideradas
menores, não tendo impacto no tempo de internação.
Tabela 1 – Critérios de indicação da laringoscopia de suspensão.
Tabela 3 – Complicações da laringoscopia de suspensão.
RESULTADOS
Tabela 2 – Condições nosológicas
Dos oito casos de trauma dentário (2,69%), houve presença de
mobilidade dentária em dois, perda de restauração de
amálgama em dois e fratura de esmalte em quatro, não tendo
ocorrido exodontia traumática.
Todos os três casos de parestesia da língua foram relatados
pelos pacientes no primeiro retorno pós-operatório e
regrediram espontaneamente em até trinta dias.
Quanto às complicações sistêmicas, três pacientes
apresentaram broncopneumonia no período pós-operatório.
Todos foram tratados com antibioticoterapia com droga única
por via oral, com boa evolução e não houve aumento do tempo
de internação, sendo consideradas complicações menores.
Houve dois casos de complicações maiores: um caso de
broncoespasmo em paciente portadora de doença pulmonar
obstrutiva crônica, com alta hospitalar após três dias e outro de
broncoaspiração, com alta hospitalar após sete dias.
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DISCUSSÃO
CONCLUSÃO
A laringoscopia de suspensão é utilizada habitualmente em
Laringologia com as finalidades diagnóstica e terapêutica.
Nossos achados coincidem com os da literatura, dando conta
de tratar-se de procedimento seguro e cujas complicações não
representam potencial mortalidade9.
Encontramos um total de 11.44% de lesões mucosas diversas
(ferimento cortante, hemorragia e hematoma), achado menor
que o de outros autores que, em séries prospectivas,
encontraram tais lesões de 31 a 75% dos casos6,10. Tais lesões
são de pouca gravidade, com cicatrização espontânea,
podendo eventualmente necessitar de uma sutura. Boa parte
ocorre por compressão, sobretudo dos lábio e da língua, contra
a arcada dentária, mais comumente durante o ato de locação
do laringoscópio.
O ato de intubação orotraqueal para anestesia geral apresenta
um índice de lesão dentária de 0,1%11. Encontramos, para a
laringoscopia de suspensão, 2,69% de lesões por trauma
dentário, contudo, sem qualquer caso de avulsão dentária, mas
somente fratura de esmalte ou remoção da restauração. Na
literatura, há relato de 6.5% de incidências dessa complicação.
A proteção dentária costuma ser utilizada para os incisivos
superiores, no entanto, cerca de 40% das lesões ocorrem na
arcada inferior. Procedimentos terapêuticos são mais
propensos a lesões dentárias que os diagnósticos, talvez pela
necessidade de reajustes sucessivos na posição do
laringoscópio durante o procedimento10.
Lesões dos nervos lingual e hipoglosso são descritas como
casos isolados. Não observamos qualquer déficit motor,
porém, em 1,01% dos pacientes, houve queixa de parestesia
unilateral da língua, todos com regressão espontânea em
menos de um mês.
Pacientes considerados como de alto risco de obstrução de
vias aéreas devem ser preventivamente submetidos a
traqueostomia. Isso ocorreu em dois de nossos pacientes, com
programação de realização de biópsia em endolaringe e que
apresentavam tumor exofítico. Somente um paciente
necessitou de reintubação. Era um portador de obesidade
mórbida, no entanto, após cerca de trinta minutos, realizou-se a
extubação e a evolução foi favorável, sem prolongar o tempo de
internação. Dados de comorbidade devem ser avaliados
cuidadosamente, sobretudo quanto a comprometimento da
função respiratória. Em nossa casuística, as duas únicas
situações que levaram a um maior período de internação
hospitalar foram de complicações respiratórias broncoespasmo e broncoaspiração.
A laringoscopia de suspensão é um procedimento seguro, com
um índice total de complicações de 16,48%, sendo que 8,75%
são por lesões na mucosa oral e de orofaringe. Tais
complicações costumam ser abordadas de forma
conservadora, apresentam boa evolução espontânea e não
aumentam o tempo de internação do paciente.
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REFERÊNCIAS
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larynx. Laryngoscope 1914;24:645-57.
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photography. Arch Otol 1970;91:196-9
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1960;72:383-4.
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11. Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, Schroeder DR, Maxson PM.
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Anesthesiology 1999;90:1302-5.