37 1. INTRODUÇÃO A epicondilite lateral (EL

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ATUAÇÃO DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO ASSOCIADO À FONOFORESE NO TRATAMENTO DA
EPICONDILITE LATERAL: ESTUDO DE CASO.
Claudivan Santos Silva¹
Enéas Neves²
RESUMO
A epicondilite lateral é uma situação patológica nos tendões onde se originam os músculos extensores comuns do
punho. O objetivo desta pesquisa foi analisar a atuação do ultra-som terapêutico associado à fonoforese no tratamento
da epicondilite lateral, através de um estudo de caso. A paciente foi submetida a 24 sessões, com o protocolo de 6
minutos de ultra-som terapêutico , com frequência de 1 MHz e intensidade de 1,0 w/cm², modo pulsado, associado a
fonoforese com gel de hidrocortisona 1%. Com a terapia, conclui-se que o ultra-som terapêutico associado à
fonoforese de forma isolada, possui pouca efetividade no tratamento da epicondilite lateral.
Palavras-chave: Epicondilite lateral, Ultra-som terapêutico, Fonoforese.
ABSTRACT
The lateral epicondylitis is a pathological situation in the tendons where if they originate the muscles common
extensors of the fist. The objective of this research was to analyze the performance of the therapeutical ultrasound
associated phonophoresis in the treatment of the lateral epicondylitis, through a case study. The patient was submitted
the 24 sessions, with the protocol of 6 minutes of therapeutical ultrasound, with frequency of 1 MHz and intensity of
1,0 w/cm ², beaten way, associate phonophoresis with gel of hydrocortisone 1%. With the therapy, one concludes that
the therapeutical ultrasound associate to fonoforese of isolated form, possesss little effectiveness in the treatment of the
lateral epicondylitis.
Key words: Lateral epicondylitis, therapeutical Ultrasound, Phonophoresis.
Acadêmico do curso de fisioterapia das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia – UNIVAR – MT –
[email protected]
2
Fisioterapeuta Especialista, Docente das Faculdades Unidas do Vale do Araguaia – UNIVAR – MT –
[email protected]
1
1. INTRODUÇÃO
A epicondilite lateral (EL), popularmente
conhecida como cotovelo do tenista, acomete de 1 a
3% da população, desenvolve-se com maior frequência
em indivíduos com idade em torno de 35 a 50 anos
com uma idade média de 45 anos, dificilmente é
observado naqueles com idade inferior a 20 anos e
acomete predominantemente o braço dominante
(FISCHER, 1936 apud DUTTON, 2010). Representa
uma situação patológica na origem dos músculos
extensores
comuns,
no
epicôndilo
lateral.
Especificamente, a situação patológica engloba os
tendões dos músculos que regulam a extensão do
punho e desvio radial, dando como resultado dor na
região lateral do cotovelo com a atividade e capacidade
de contração desses músculos (FIELD; SAVOITE,
1998 apud DUTTON, 2010). O quadro álgico se
apresenta na região lateral do cotovelo, especialmente
na origem do músculo extensor radial curto do carpo,
podendo ocorrer durante apertos de mão, ao se erguer
uma pasta ou em atividades semelhantes. O cotovelo
do tenista comumente é resultado da hiperextensão
repetida e vigorosa do punho (PRENTICE; VOIGHT,
2003).
O complexo do cotovelo é composto pela a
articulação umeroulnar, a articulação umerorradial e a
articulação radiulnar proximal. O cotovelo realiza os
movimentos de flexão, extensão, pronação e supinação
em volta do complexo articular. As restrições ósseas, o
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auxílio dos ligamentos e o equilíbrio muscular auxiliam
a preservar o cotovelo da exposição ao emprego
excessivo e à lesão consequente (PRENTICE;
VOIGHT, 2003). A composição óssea do complexo do
cotovelo é constituída pelo úmero (segmento distal), a
ulna e o radio (segmento proximal). O relacionamento
desses ossos entre si estabelecem o modelo de
movimentos do cotovelo (STROYAN; WILK; apud
PRENTICE; VOIGHT, 2003).
Alguns músculos que atuam no punho e mão
possuem inserção nos epidicôndilos, tornado-se
estabilizadores e contribuindo minimamente com a
movimentação da articulação do cotovelo. Podemos
citar os músculos flexor radial do carpo, flexor ulnar do
carpo, palmar longo, flexor superficial dos dedos e
flexor profundo dos dedos que possuem origem no
epicôndilo medial; e os músculos extensor radial longo
e curto do carpo, extensor ulnar do carpo e extensor
dos dedos que tem origem no epicôndilo lateral
(KISNER; COLBY, 2009).
O cotovelo é de fundamental importância,
devido sua função de interação, ao qual possibilita a
correta posição e transferência de potência entre mão e
ombro, proporcionando aumento da variabilidade e
presteza dos membros superiores. A articulação do
cotovelo apresenta grande força e estabilidade devido à
conexão no interior de suas áreas e limitações
ligamentares. Porém, a estabilidade da articulação do
cotovelo possui mínimas adaptações compensatórias,
acarretando disponibilidade e facilidade a lesões por
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esforço repetitivo em decorrência da ação muscular em
excesso e movimentos com aumento e diminuição da
velocidade repentinamente (DUTTON, 2010).
Devido a função de ligação entre a mão e
ombro, dá-se a necessidade de tratamento da EL, a fim
de estabelecer a funcionalidade da articulação do
cotovelo. A primeira modalidade de tratamento
envolve medidas para reduzir a inflamação e dor, onde
inclui várias semanas de repouso, ou no mínimo, de
atividade restrita e uso de modalidades terapêuticas
como ultra-som terapêutico (UST) associado à
fonoforese.
O ultra-som reporta-se às oscilações
mecânicas que são basicamente iguais as das ondas
sonoras, entretanto com uma frequência elevada,
admitindo o transporte dessas ondas por diversos
meios, como os tecidos corpóreos (LOW; REED,
2001). Na fisioterapia, o UST refere-se às ondas
cinéticas ou mecânicas geradas através de um
transdutor vibratório sobreposto a pele com finalidade
terapêutica, transpondo-a e adentrando no organismo
em diversas profundidades (AGNE, 2004).
A fonoforese uma técnica com o emprego do
UST que consiste na preparação e introdução de uma
droga tópica agindo na transmissão do UST.
Comumente utilizado para disseminar a droga através
da pele, com intuito de promover efeitos locais ou
sistêmicos (CAMERON, 2009). Os procedimentos
para a fonoforese são idênticas ao UST padrão, a
modificação consiste no massageamento da substância
medicamentosa na área a ser tratada, anteriormente a
insonação (KAHN, 2001).
A importância da integração entre a condução
da droga através do UST é de fundamental importância
no êxito do tratamento da EL. Pela escassez de dados e
comprovações da técnica, o presente estudo almeja
analisar a atuação do UST associado à fonoforese no
tratamento da EL, em uma paciente encaminhada ao
serviço de fisioterapia em busca de uma melhor
qualidade de vida.
2. METODOLOGIA
A presente pesquisa trata-se de um estudo de
caso, utilizando o método longitudinal e qualitativo
(ABEC, 2008). O paciente N.D.M. é do sexo feminino,
40 anos de idade, de cor parda, ajudante de serviços
gerais, apresentando diagnóstico de EL no membro
direito. A amostra foi escolhida de forma intencional,
por apresentar o problema investigado.
Os instrumentos utilizados para coleta de
dados foram: termo de consentimento livre e
esclarecido, aceitando em participar da pesquisa
(Anexo A); ficha de avaliação apresentando o quadro
do paciente (Anexo B); ficha de tratamento com escala
de dor, demonstrando as atividades realizadas (Anexo
C); aparelho de UST modelo sonopulse III da marca
Ibramed; gel tópico de hidrocortisona 1% para
fonoforese.
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Com o termo de consentimento assinado, foi
realizada a avaliação do paciente para a completa
coleta de dados.
Foram utilizados os seguintes parâmetros no
UST: frequência de 1 Mhz, intensidade de 1 W/cm²,
modo pulsado, com tempo de aplicação de 6 minutos
em cada sessão, realizado de forma direta. O gel para a
fonoforese
possui
a
seguinte
composição:
hidrocortisona 1%, propilenoglicol 10% e gel carbopol
forte 100g.
A pesquisa deu-se no período de maio a julho
de 2012, com atendimento domiciliar, na cidade de
Barra do Garças-Mt. O atendimento foi realizado 2
vezes semanais, com duração média de 15 minutos. O
tratamento foi realizado com UST associado a
fonoforese como procedimento isolado.
A análise dos dados decorreu de forma
descritiva e através de exame de imagem de Ultrasonografia, apresentadas e relatadas de acordo com os
resultados obtidos.
3. RESULTADOS
Durante a anamnese, a paciente exibiu um
quadro álgico descrevendo haver exacerbação após
movimentação da articulação do cotovelo e punho. No
exame físico verificou-se diminuição do tônus
muscular na região do antebraço direito. Apresentou
quadro álgico a palpação e relatou a inexistência de dor
em repouso. Para confirmação do diagnóstico,
realizou-se o teste de cozen, que ocorrera de forma
positiva e em concordância com o exame de ultrasonografia evidenciando EL direita.
Após 24 sessões com a utilização do UST
associado à fonoforese como tratamento para a EL,
podemos observar uma melhora no quadro álgico, a
palpação, ao movimento e ao teste de cozen. De acordo
com a escala de faces Wong-Baker (MORETE et al.,
2010), no início do tratamento a paciente graduou o
quadro álgico em 5, sendo graduada após em 1.
Podemos observar esta melhora através da ficha de
tratamento (Anexo C) realizada a cada atendimento e
semanalmente de acordo com o gráfico 1.
Gráfico 1 – Quadro álgico segundo a escala de Faces
Wong-Baker
O exame de imagem de Ultra-sonografia do
cotovelo direito evidenciou após as sessões mínimas
melhora no processo inflamatório, demonstrado através
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do espessamento e ecogenicidade do epicôndilo lateral,
como expresso nas figuras 1 e 2. Os valores <4,0mm
são considerados normais. Na figura 2 podemos
verificar espessamento de 6,4 mm antes do tratamento
e na figura 3 após a terapia 6,3 mm de espessamento.
Figura 1 -Espessado
hipoecogênico
Figura - 2
hipoecogênico
Espessado
6,4mm
6,3mm
(N<4,0mm)
e
(N<4,0mm)
e
4. DISCUSSÃO
Com características próprias de uma sociedade
competitiva imposta pelo mundo capitalista, podemos
observar uma série de patologias por esforço repetitivo
e microtraumas, dentre elas a EL, que afeta diretamente
as atividades de vida diária, sendo de fundamental
importância o estudo e estabelecimento de propostas de
tratamento, uma vez que esta patologia incapacita a
funcionabilidade dos membros superiores.
Inúmeras intervenções fisioterapêuticas são
propostas e pesquisadas para esta patologia, mas
estaticamente fracos, estudos demonstram que o uso do
UST para o cotovelo do tenista é pouco efetivo e
indeterminado (DUTTON, 2010).
Um estudo desenvolvido por Ernest (1992)
observou que o UST é efetivo em um ensaio controlado
por placebo duplo-cego, mas outro estudo realizado por
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Lundeberg et al. (1998) não detectou nenhuma
diferença no tratamento da EL. Um estudo-piloto
aleatório executado por Struijs et al. (2003) com 31
pacientes com diagnostico de EL descreveu que a
manipulação anterior do escafόide, repetida por 15
vezes, com frequência de duas vezes semanais, com um
limite de nove sessões de tratamento, obteve melhores
resultados do que o UST, massagem friccional e
exercícios de alongamento e fortalecimento. Johnson
(2000) indica uma intervenção baseada em exercícios
de resistência gradativamente aumentada para os
extensores do punho, com o cotovelo em flexão de 90°,
assim como em extensão. Observou-se que o quadro
álgico eleva-se nas semanas seguintes, diminuindo em
media por volta da quinta a sexta semana. A aplicação
de gelo e calor oferecem alívio durante o processo
doloroso.
No estudo proposto, o UST associado a
fonoforese, sem aplicação de gelo ou calor demonstrou
efetividade para o quadro álgico.
O UST tem demonstrado eficácia como
instrumento terapêutico na diminuição do espasmo
muscular e tendinoso (GERSTEN, 1956 apud KAHN,
2001). Ele também é empregado em processos
dolorosos e outras situações patológicas, pela aptidão
das ondas sonoras inserirem moléculas de substâncias
químicas através da pele por um método denominado
fonoforose (QUILEN, 1980 apud KAHN, 2001). A
fonoforese é uma modalidade de ultra-som que
favorece o fornecimento e penetração de medicação
específica aos tecidos do corpo (BLAY; MCKENZIE;
WEST; WHINTNEY, 1992 apud PRENTICE, 2004).
Os procedimentos da fonoforese mais comumente
utilizados tem sido aplicar hidrocortisona, ao qual
possui ação antiinflamatória característico, uma
solução de hidrocortisona a 1% a 10% é utilizada em
aplicações através do ultra-som térmico (FHHEY;
SMITH; MERRICK, 2000 apud PRENTICE, 2004).
Nesta pesquisa foi utilizado hidrocortisona a
1% em aplicações com o UST atermico, contudo a ação
antiinflamatória no procedimento demonstrou-se pouca
efetividade.
Com o manejo diante da frequência de saída
do UST o terapeuta administra a profundidade e
direcionamento da energia, observando a quantidade de
atenuação do tecido do qual o UST ira passar
(KITCHEN, 2003). Admite-se que, através do UST de
1 Mhz se obtém capacidade de penetração superior a
5cm e com 3 Mhz a efetividade é em media de 3cm
(AGNE, 2004). Com a escolha prévia da frequência e
profundidade ao qual se deseja atingir, o terapeuta
decidira quanto de ultra-som deve aplicar. Resultados
térmicos expressivos podem ser alcançados usando
intensidades ente 0,5 e 1 W/cm² (KITCHEN, 2003).
Em relação a modo, no UST pulsado verificase a distribuição alternada (on e off) durante toda a
aplicação do UST. Por sua vez, no contínuo ocorre
seriação contínua do UST no decorrer do tratamento. O
UST deve ser utilizado em modo pulsado com
intensidade reduzida no tratamento de tendinites
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agudas e em modo contínuo com elevadas intensidades
para tendinites crônicas (CAMERON, 2009).
Neste estudo utilizou-se uma frequência de 1
Mhz, intensidade de 1 W/cm², modo pulsado, com
tempo de aplicação de 6 minutos em cada sessão.
De acordo com Parizotto et al. (2003), os
estudos sobre a fonoforese não obedecem critérios,
demonstrando carência de trabalhos cientificamente
importantes com o uso desta técnica.
No presente estudo foi constatado que o UST
associado à fonoforese como tratamento isolado, possui
pouca efetividade no tratamento da EL, necessitando de
maiores pesquisas e estudos sobre a problemática. Dase a necessidade de terapias combinadas de UST com
outras modalidades fisioterapêuticas, a fim de prover
melhores resultados no tratamento desta patologia.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir da averiguação do estudo de caso e
dos resultados obtidos, podemos verificar que a terapia
com o UST associado a fonoforese com hidrocortisona
a 1% no tratamento da EL, mostrou-se eficaz na
diminuição do quadro álgico, observado através da
escala de faces Wong-Baker onde no inicio do
tratamento foi graduada em 5 e no final em 1. Porém
ocorrendo melhoras irrisórias no processo inflamatório,
constatado através do espessamento do epicôndilo
lateral de 6,4 mm antes do tratamento e após a terapia
de 6,3 mm de espessamento.
Embora o resultado do quadro álgico tenha
sido satisfatório e com mínimos avanços na
recuperação do estado inflamatório, recomenda-se que
novos estudos sejam efetuados sobre a problemática
em questão, para que seja comprovada a eficácia da
técnica utilizada. Propõe-se também a aplicação de
outras técnicas e metodologias, com a finalidade de
maior aprofundamento científico, devido a dificuldade
e escassez de trabalhos publicados e acessíveis.
A fisioterapia é utilizada em larga escala no
tratamento de distúrbios osteo-mio-articulares, na
maioria dos casos mostrando resultados benéficos. Darse a necessidade de mais pesquisas, a fim de buscar
avanços nos tratamentos com eletrotermofototerapia
para comprovação e evidências reais das técnicas
utilizadas.
Almeja-se que este estudo de caso auxilie em
novos questionamentos e sirva de estímulo para
execução de pesquisa mais abrangentes, com amostras
e protocolos diversificados, para obtenção de
resultados ainda mais aceitáveis da atuação do UST
associado à fonoforese no tratamento da EL.
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