Imagem da Semana: Ultrassonografia, Tomografia - Unimed-BH

Imagem da Semana: Ultrassonografia, Tomografia Computadorizada
Imagem 01. Ultrassonografia Cervical (região de espaço carotídeo direito)
Imagem 02. Ultrassonografia Cervical com Doppler (região de espaço carotídeo direito)
Imagem 03. Tomografia Computadorizada Cervical após injeção de contraste
Imagem 04. Tomografia computadorizada Cervical – reconstrução tridimensional
Paciente 44 anos, sexo feminino, notou recentemente abaulamento cervical alto à direita e
procurou assistência médica. Ao exame físico, observou-se a presença de tumor em região
do bulbo carotídeo direito, indolor, com aproximadamente 5 cm de diâmetro, firme, pulsátil,
com mobilidade lateral maior do que craniocaudal. Ao exame da orofaringe, observou-se a
presença de abaulamento de parede lateral direita. Foi submetida à ultrassonografia e
tomografia computadorizada cervicais.
Diante dos dados clínicos da paciente e dos exames de imagem, qual o
diagnóstico mais provável?
a) Schwannoma (neurinoma) cervical
b) Adenoma pleomórfico de parótida
c) Aneurisma de artéria carótida interna
d) Paraganglioma de corpo carotídeo
Análise da Imagem
Imagem 5: Ultrassonografia Cervical (região de espaço carotídeo direito)
Imagem 6: Ultrassonografia Cervical com Doppler (região de espaço carotídeo direito)
Imagem 7: Tomografia Computadorizada Cervical após injeção de contraste
Imagem 8: Tomografia Computadorizada Cervical – reconstrução tridimensional
À ultrassonografia, observa-se no espaço carotídeo, à direita, imagem de lesão expansiva
heterogênea, parcialmente delimitada e hipervascularizada (imagens 5 e 6). Na tomografia
computadorizada, observa-se grande lesão expansiva situada no espaço carotídeo direito,
centrada na bifurcação da artéria carótida, situada no espaço parafaríngeo (imagens 7 e 8).
Diagnóstico
A presença de um tumor sólido, com estroma bem vascularizado, na região de bifurcação da
artéria carótida comum, que cresce preservando a integridade da parede e a luz das artérias
carótidas interna e externa, associado à história clínica de crescimento de uma massa
indolor em região cervical alta, sugerem o diagnóstico de paraganglioma de corpo
carotídeo, o paraganglioma mais comum da região de cabeça e pescoço.
O schwannoma ou neurinoma origina-se das células de Schwann, é o principal tumor
do sistema nervoso periférico (nervos e raízes) e cresce na periferia dos nervos, podendo
acometer pares cranianos da região cervical, os quais são comprimidos e deslocados pela
massa tumoral.
O adenoma pleomórfico de parótida é o tumor benigno mais comum das glândulas
salivares e acomete com mais frequência a glândula parótida.
O aneurisma de artéria carótida interna tem como principal etiologia a aterosclerose
e representa uma dilatação segmentar da artéria totalmente preenchida por um fluxo de
sangue e, eventualmente, coágulo.
Discussão do caso
O paraganglioma de corpo carotídeo, antigamente chamado de quimiodectoma, é um tumor
que se origina de pequenos órgãos quimiorreceptores relacionados com o controle
autonômico dos sistemas respiratório e cardiovascular, localizados na adventícia da
bifurcação das artérias carótidas comuns.
Este tumor é encontrado numa freqüência de 0,012% de todos os tumores de cabeça e
pescoço, porém representa 60 a 70% dos paragangliomas destas regiões. Cerca de 6 a 10%
destes tumores são malignos.
Pode ser unilateral (mais comum) ou bilateral; esporádico ou hereditário, sendo que o
hereditário corresponde a 7 a 9% dos casos. A faixa etária mais acometida é entre 45 e 55
anos de idade e é mais frequente em mulheres. Pacientes com a forma hereditária tendem a
desenvolver a doença em uma idade mais jovem.
Normalmente os pacientes queixam-se do aparecimento de uma massa indolor, de
crescimento lento e gradual, móvel e pulsátil, localizada na região cervical alta. Quando o
tumor atinge tamanhos maiores, podem ocorrer sinais decorrentes da compressão de
estruturas adjacentes, como rouquidão e síndrome de Horner.
Ao exame físico, observa-se tumor firme à palpação, localizado entre as artérias carótidas
interna e externa (Sinal I de Kocher); tumor fixo na vertical e móvel na horizontal (Sinal de
Fontaine) e, na palpação bidigital (externa e intra-oral), localização do tumor na região
tonsilar (Sinal II de Kocher).
O diagnóstico diferencial se faz principalmente com o schwannoma, os tumores de glândula
parótida, linfonodomegalia, cisto branquial, tumor de tireóide, e aneurisma de artéria
carótida.
O diagnóstico é feito por meio de achados nos exames de imagem associado à clínica do
paciente. Biópsia incisional ou por agulha fina são contra-indicadas pelo risco de
hemorragia.
A ultrassonografia é um exame útil, podendo ainda ser associada ao doppler, para
determinar a associação com a bifurcação carotídea. A tomografia computadorizada e a
ressonância nuclear magnética podem avaliar a extensão do tumor e as relações com
estruturas adjacentes. A arteriografia permite avaliar a anatomia arterial.
O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica do tumor. A embolização pré-operatória de
tumores maiores pode reduzir o sangramento peroperatório e facilitar a ressecção cirúrgica.
A radioterapia não é eficaz, e é reservada para tumores muito grandes e inoperáveis, tumores
metastáticos ou pacientes muito idosos.
Aspectos Relevantes
- Paraganglioma de corpo carotídeo é um tumor que se origina de pequenos órgãos
quimiorreceptores localizados na adventícia da bifurcação das artérias carótidas comuns.
- Podem ser esporádicos ou hereditários, benignos ou malignos, uni ou bilaterais.
- Acomete principalmente a faixa etária de 45 a 55 anos de idade e é mais comum em
mulheres.
- O diagnóstico é feito pela clínica e por exames de imagem – biópsia está contra-indicada.
- O tratamento de escolha é a ressecção cirúrgica do tumor.
Referências
- UpToDate: Paragangliomas of the head and neck. Literature review current through: Apr
2012.
- ALMEIDA, Francisco Sales et al. Paraganglioma do corpo carotídeo: relato de caso. Arq
Int Otorrinolaringol. 2007, vol.11(2):427-8
- ATTIA, AMR et al. Carotid Body Paragangliomas. Journal of the Egyptian Nat. Cancer
Inst., 2001; vol. 13(2) June: 79-84.
- CAVALCANTI, Luciana Marins et al. A importância da embolização pré-operatória no
tratamento do tumor do corpo carotídeo: relato de caso e revisão da literatura. J Vasc Bras.
2008; vol.7(2):163-166.
- TAHIR, Manzoor et al. Carotid Body Paraganglioma: case report. Journal of the College
of Physicians and Surgeons Pakistan 2009; vol.19 (8): 523-525
Responsável
Fernanda de Souza Foureaux – acadêmica do 9º período de Medicina da FM-UFMG.
E-mail: fernandasfx[arroba]hotmail.com
Orientador
Prof. Rafael Mattos Paixão, Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Professor do Departamento de
Cirurgia da FM-UFMG.
Email: rmpaixao[arroba]gmail.com
Revisores
Glauber Eliazar e Júlio Guerra (acadêmicos); Profa. Viviane Parisotto