tratamento ortodôntico assimétrico - Instituto de Ensino e Pesquisa
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www.institutowerneck.com INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA DE CRUZEIRO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA TRATAMENTO ORTODÕNTICO ASSIMÉTRICO NIVALDO BARRETO GABY Monografia apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa de Cruzeiro, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Ortodontia. Orientador: Prof. Dr. Eduardo César Werneck Cruzeiro 2007 www.institutowerneck.com AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADA AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Cruzeiro, 30 de Janeiro de 2008. Assinatura: e-mail: [email protected] FOLHA DE APROVAÇÃO Barreto, N. G. - TRATAMENTO ORTODÔNTICO ASIMÉTRICOS, foram avaliados os diversos métodos e procedimentos usados no tratamento das assimetrias dentais. Cruzeiro; 2007. Banca Examinadora 1) Prof..Dr.: Eduardo César Werneck Julgamento: Assinatura : 2) Prof. Dr.: Ronaldo Alves Bastos Julgamento: Assinatura : 3) Prof.Dr.: Adriano Marota Araujo Julgamento: Assinatura : Dedicatória Eu , Werneck dedico este trabalho e meu que pacientemente mostrou-me ortodontia, que com sua paciente o agradecimento caminho orientação, ao para o Mestre Eduardo conhecimento da direcionaram e ampliaram as portas da ciência de Angle. Impossível, a nossa arte da seria também, não citar o Mestre Adriano que ortodontia com seus conhecimento sobre Biomecânica aprimorou e os arcos segmentados. Não faria justiça também se não citasse nosso Mestre Márcio que contendando em transmitir os dedicação brakets, molas e fios. seus conhecimentos teóricos, não se enfrentou com Agradecimentos Agradeço especiais a DEUS, Engenheiro do Universo, que tudo tornou possível. Aos meus Pais, Nicílio e Regina, que nesta minha caminhada mostraram-me não somente as primeiras linhas e letras, mas construíram o arcabouço de minha história. E muito especialmente à minha Amada Esposa Márcia que muito soube entender das minhas dificuldades e preocupações e minha querida Filha Bruna que pacientemente permitiu monografia. que muito do seu tempo fosse transferido para esta Agradecimentos Aos meus prezados mestres e doutores: Werneck, Adriano, Ronaldo, Márcio, Alessandro, Ana e a todos os membros do nosso Instituto de Educação e Pesquisa de Cruzeiro, que muito me ajudaram caminhos da ortodontia, permitindo-me em meus caminhos. Meu MUITO OBRIGADO!!!!! nos tortuosos e desalinhados muito estreitar, alinhar e nivelar esses RESUMO Este trabalho foca nos diversos procedimentos ortodônticos que enfrentam a peculiaridade de ter ora em uma arcada, ou parte dela, uma solução que divergem da solução ou tratamento da outra arcada. É freqüente nos casos de exodontia unilaterais e em especial nas Classes II subdivisão encontrarmos um planejamento que leve em consideração estas diversidades. Palavras-chave: Assimetrias unilaterais - exodontias unilaterais - Desvios de Linha Mediana Má oclusção de Classe II Subdivisão ABSTRACT This research was based in studies about asymmetric orthodontic treatments in several cases of the abnormal relationship of the teeth and their surrounding soft tissue. This treatments have as a goal the dentition should be placed in healthy, stable position to promote symbiosis between all parts of the masticatory mechanism. Key words: Asymmetries - Asymmetries extraction - Class II Subdivision Maloclusion - Midline deviation SUMÁRIO P1. INTRODUÇÃO 2. REVISÃO DE LITERATURA 3 . DISCUSSÃO 4. CONCLUSÕES 5. REFERÊNCIAS 01 04 2 0 25 27 INTRODUÇÃO Introdução 1 2 INTRODUÇÃO A ASSIMETRIA DENTO-FACIAL O conceito de simetria da face humana foi descrito primeiramente por Leonardo da Vince no desenho de Albrech Durer (1507). Este descreve a face humana dividida por uma linha vertical correndo através de um centro localizado, sendo que o nariz, o queixo e a pupila dos olhos são equidistantes deste linha e uma linha pode ser desenhada através deles. Esta preocupação cedo foi transferida para a ortodontia clínica e cirúrgica, que incorporou estes conceitos de simetria como básicos para o perfeito equilíbrio do sistema estomatognática, criando uma linha mediana aos arcos dentais que foi posicionada entre os incisivos centrais superiores e inferiores e correlacionada com a espinha nasal superior e inferior. Baseado nestes conceitos, primeiramente o próprio ANGLE observou a necessidade de se manter todos os elementos dentais para permitir a este sistema um perfeito equilíbrio. Contudo os ortodontistas cedo perceberam a necessidade de extrações de alguns elementos dentais (por diversos motivos: como apinhamentos, caries, desarmonias entre arcos e/ou supra numerários). NORMAN KINGSLEY (1880) visualizou a necessidade de exodontias em determinados casos para permitir a manutenção do equilíbrio oclusal e evitar recidivas. ANGLE (1899) baseado na visualização de arcos dentais considerados com uma perfeita oclusão criou sua classificação das maloclusões baseada na posição mésio-distal do primeiro molar superior. Introdução 3 Em seguida CALVIN CASE verificou a necessidade de tratamentos individualizados, pois ele acreditava que em muitas maloclusões a exodontias seriam uma solução para a estabilidade no pós-tratamento. Foi, contudo, CHARLES TWEED, um ex-discípulo de ANGLE, que observando os seus resultados de seus tratamentos, ficou insatisfeito com seus tratamentos sem exodontias. TWEED relacionou o sucesso de seus tratamentos a verticalização dos incisivos inferiores, o que levava a necessidade de manutenção da ancoragem posterior e exodontias. Uma evolução destes tratamentos foi a indicação de extrações assimétricas que visavam diminuir o tempo de tratamento, diminuir o grau e incidência recidivas e melhorar a estabilidade do tratamento - GRABER E VANARSDALL (1994). Associados, a estas necessidades diversos estudos verificaram que esta simetria era em verdade uma exceção, pois em 90% dos casos, os arcos dentais apresentam um discrepância de largura entre os dentes dos lados direito e esquerdo dos arcos, e que os 6 dentes anteriores superiores e inferiores apresentavam em 50% dos arcos diferenças de 2 ou mais milímetros - BALLARD (1956). A preocupação com o primoroso diagnóstico deve ser associada sempre as exodontias, sejam elas unilaterais, assimétricas e ou bi-laterais., estas exodontias tem indicações primarias para os casos de apinahmentos, nas correções das relações maxilo-mandibulares e/ ou quando desejamos suavizar os perfil de nossos pacientes, assimetria do nariz o que implica em resolver também os dois problemas concomitantemente . REVISÃO DE LITERATURA Revisão de literatura 2 5 REVISÃO DE LITERATURA BALLARD (1944) em um estudo com modelos de 500 pacientes tratados ortodonticamente após cuidadosa mensuração do diâmetro mesio-distal de todos os dentes concluiu que 90% (448 modelos) dos mesmos apresentam uma discrepância entre os dentes do arco direito e o mesmo dente do esquerdo, sendo que 408 apresentavam diferenças maiores que 0,5 mm e 40 modelos diferenças entre 0,25 e 0,5 mm entre eles. O dente mais envolvido nesta mensuração foi os incisivos laterais e primeiros molares superiores e no arco inferior os caninos e primeiros pré-molares. FARKAS & CHEUNG (1981) neste estudo de crianças normais, avaliaram os graus de sutis assimetrias que poderiam ser exibida a todos nos. Assimetrias foram encontradas por serem muito comuns, mas a média de diferenças entre o lados direitos e esquerdos mensurados foram suaves (3 mm ou 3 %) com o lado direito usualmente maior. As mais comuns e maiores assimetrias foram encontradas no terço superior da face. ANDREWS (1989) acreditando ser aceitável o término do tratamento com os molares em uma relação de maloclusão de classe II, quanto for possível preservar as exodontias no arco inferior e realizar somente exodontias no arco superior, mas tratando o resta da dentição para uma relação de classe I. Sendo que a estabilidade para a oclusão é conseguida com uma leve inclinação dos molares inferiores (5 graus da coroa) no Revisão de literatura 6 arco em classe I e um molar verticalizado em relação ao plano oclusal no arco em classe II. PECK, PECK & KATALA (1990) após avaliar 52 faces bem balanceadas em pacientes adultos para verificar assimetria esqueletais antero-posteriores, todos os pacientes em projeções demonstraram assimetrias mensuráveis. Os arquivos demonstraram menos assimetrias estabilidade dimensional com o crânio tendência com respeito a é e mais avaliado. Uma pequena dominância do lado direito não foi estatisticamente mensurável. JERROLD & LOWENSTEIN (1990) relataram que quando a linha mediana superior não é coincidente com a linha mediana inferior e a linha facial, o tratamento poderá requer uma extração unilateral de um dente superior. Uma situação que poderia requerer a extração de um elemento dentário inferior poderá ser descrito quando a linha mediana inferior não coincide com a linha mediana facial e a mandíbula adota uma postura de desvio da linha facial para o lado oposta da linha mediana inferior. Quando existir a correção da postura o desvio da linha mediana inferior seria agravado tornando necessária a extração do lado oposto. Agora se a linha media inferior coincide com a linha mediana facial, mas a mandíbula adota uma postura de desvio da linha mediana e a linha mediana superior encontrase desviado para o mesmo lado, quando corrigirmos a postura mandibular teremos a linha mediana superior e inferior desviadas para lados opostos podendo então superiores. ser indicadas extrações assimétricas inferiores e Revisão de literatura 7 TAYER (1991) em um estudo em modelos Ortodônticos, fotografias intraorais, radiografias e Diagnósticos Set up de 4 casos Adultos completos foram apresentados e mostravam a possibilidade de tratamento e planejamento para corrigir especificas e um atípico pouco-usuais maloclusões. Os caso apresentados requeriam extrações dentais assimétricas em ordem (seriadas) para concluir os resultado do tratamento desejados. Muitos ortodontistas que agora tratam de um numero maior destes pacientes fora da fase de crescimento (adultos). Considerando as tradicionais extrações devemos modifica-las para as necessidades do tratamento desta nova demanda da população de pacientes. FREITAS et al (1991) observaram que nos casos de pequenos apinhamentos as extrações unilaterais poderiam promover uma diminuição do tempo de tratamento, mas desde que os dentes posteriores estivessem em uma oclusão de classe I, neste relato de caso o paciente apresentava um pequeno apinhamento do lado esquerdo na região de canino e um desvio da linha mediana superior e inferior para o lado direito. Possuia uma curva de Spee acentuada e perfil facial normal, com uma leve concavidade. O tratamento foi realizado com a extração de segundos pré-molares do lado esquerdo para corrigir a discrepância dentaria e fixar a linha mediana superior e inferior em relação a face. Já no lado direito foram executados desgastes interproximais e não ocorreu alteração do perfil do paciente. BICHARA & BURKEY (1993) em uma revisão sobre assimetrias na face e dentição consideraram que é um fenômeno que ocorre naturalmente. Em muitos casos de assimetrias faciais, estas somente seriam detectadas Revisão de literatura pela comparação de partes homologas 8 da face. A etiologia das assimetrias incluíam: a) Genéticas e congênitas más formações por ex. hemifacial microssomia ou unilateral fendas do lábio e palato; b) Fatores ambientais por ex. hábitos e traumas; c) Desvios Funcionais por ex. mandibular desvios como um resultado de interferências dentais. Assimetrias dentais e uma variedade de desvios funcionais poderiam ser tratados ortodonticamente. Em uma outra mão, significativas assimetrias das estruturas faciais não foram facilmente relacionadas como responsáveis pelo tratamento ortodôntico. Estes problemas poderiam requer correções ortopédicas durante o período de crescimento e ou tratamento cirúrgico posteriormente. Reclamações de pacientes e seus desejos precisariam ser endereçados desde que eles possam ter realística expectativa para uma correção no que concerne a igualar a face frente a presença de grande desvios. Com suaves desvios dentais, esqueletais e dos tecidos moles a prudência e o prognostico do tratamento deveria ser cuidadosamente considerada. BISHARA et al (1994) na proposta desse estudo era de determinar os efeitos do tratamento ortodôntico no potencial crescimento características dento-faciais de indivíduos com e moloclusões classe 2, divisão 1 num período de 5 anos. No pré-tratamento, indivíduos de classe 2 tinham um maior overjet e um mais profundo overbite, maior ANB, mandíbula mais retraída e perfil convexo no tecido mole. Em adição, os lábios superiores e inferiores em homens e os lábios inferiores em mulheres eram significativamente mais protruídos nos indivíduos que eram eventualmente tratados com a extração dos primeiros pré- Revisão de literatura 9 molares. No final do período de 5 anos de observação, havia uma total normalização do relacionamento esqueletal dos pacientes tratados com classe 2 em ambos os grupos , com extração ou sem extração, quando comparados com aos pacientes de classe I molar dental. MELSEN & BERGAMINI (1995) nos tratamento das assimetrias dentais frequentemente incluíam vários tratamentos alternativos. Este caso reportado descreveu os tratamentos alternativos para produzida secundariamente uma assimetria pela remoção cirúrgica de um Odontoma, que incluiu o germe do incisivo lateral inferior esquerdo. A abertura do espaço foi escolhida e baseada nos desejos do paciente. O de força Biomecânico e assimétrico sistema usado para a correção da linha media foi apresentado como Diagrama de Free-body. KULA et al (1996) verificaram que pouco se conhece sobre assimetrias do arco dental das crianças. A proposta deste estudo era quantificar e descrever as assimetrias dos arcos dentais de 151 crianças com grandes "overjets" e determinar se uma relação espacial existia entre um ponto (marco) dental em arcos opostos. Embora muitas crianças com grande "overjets" tenham significantes assimetrias INTRA-ARCOS, poucas exibiram assimetrias INTER-ARCOS. VANARSDALL & MUSICH (1996) relataram que o tratamento de adultos era potencialmente diagnosticado por maloclusões dentais e esqueléticas que necessitariam de exodontias (unilateral ou bilateral), pois este paciente apresentavam pouco ou nenhum crescimento. Nos casos de maloclusões esqueléticas de Classe II a solução seria uma compensação dental (exodontias de um ou mais elementos dentais) Revisão de literatura 10 buscando o controle das discrepâncias das bases apicais. Sendo que ao final do tratamento encontraríamos o molar em relação de classe II o que proporcionaria a necessidade de ajustes oclusais e a freqüente contenção dos elemento dentais remanescente. ASSIDY, et al (1997) constataram que a forma do arco dental humano apresenta varias considerações. Este estudo analisou o tamanho e o formato de arcos dentais mandibulares e maxilares de 320 adolescentes. Em todos os tamanhos de arcos e formato foram visíveis que há mais influencias achados indicativas de fatores ambientais direcionam a atenção que hereditárias. Estes para a necessidade de melhor entendimento quanto aos fatores extrínsecos modulando o tamanho e forma do arco durante o desenvolvimento. MAURICE & KULA (1998) comparando marcos avaliaram clinicamente assimetrias dentais na superfície oclusais de dentes em modelos. A proposta deste estudo foi a quantificação e descrição de assimetrias mandibulares e Maxilares. Assimetrias Transversais excederam as assimetrias antero-posteriores em magnitude e prevalência. A alta associação entre as posições antero-posteriores e transversais dos marcos INTER-ARCOS indicaram que os arcos tinham similares dimensões . Muitas crianças na dentição mista tem assimetrias INTRAARCOS que são mais severos e prevalentes no plano transversal que no Plano Antero-posterior. YAMASHIRO & OKADA (1998) em um estudo reportaram o tratamento cirúrgico e ortodôntico de dois pacientes do gênero feminino que exibiam uma dento - facial assimetria. Esta descrição médica incluíam uma Revisão de literatura 11 precoce fratura condilar. Durante o crescimento o lado fraturado sofreu um distúrbio, resultando em um desvio mandibular e maxilar. Seguindo o crescimento as assimetrias foram tratamento cirúrgico ou ortodôntico. corrigidas pela combinação do O planejamento do tratamento produziu os resultados satisfatórios. HARFIN (1999) observou que nos casos de pequenos apinhamentos e giroversões restritas a área anterior, existia a possibilidade de um tratamento com a extração de um pre-molar superior, quando a região de molares apresenta os dentes em classe I de molar e também com chave de caninos, deste modo o alinhamento e o nivelamento das arcadas seriam preservados e manter-se-ia a harmonia facial que seria comprometida com um plano de tratamento que resultasse na extração de dois pré-molares. ROSANA CELNIK (2000) em um trabalho demonstrou que uma das aspirações de todo tratamento de ortodontia é a obtenção de uma oclusão funcional e estável , um belo sorriso e em ambas as premissas estão associadas ao conceito de simetria tanto funcional como estético. Para elaborar o diagnostico, o plano de tratamento e os desenhos da mecânica ortodôntica existem a necessidade de poder distinguir entre os problemas de origem dental e esqueletal, para eles fazemos uso da informação que nos brindam as análises cefalométricas, o estudo dos modelos, fundamentalmente o exame clinico e as fotografias dos pacientes. As análises das inclinações axiais permitem diferenciar entre as assimetrias dentárias e as inclinações axiais que compensam as assimetrias esqueletais. O plano de tratamento, com ou sem extrações, com ou sem Revisão de literatura 12 cirurgia ortognática, dependerá da origem, severidade das assimetrias, idade dos pacientes e também do seu consentimento. ELIAS & IMAMURA (2001) neste trabalho tem a finalidade demonstrar de forma prática a interação entre a ortopedia e a ortodontia, levando ao novo conceito de tratamento Bi-Fásico. Apresentaremos um caso clínico de mordida cruzada, com séria assimetria facial e inclinação do plano oclusal. Dentre as várias possibilidades de tratamento para este caso, mostraremos um planejamento com uma boa relação custo/benefício e veremos que, as melhoras na fase ortopédica e na fase ortodôntica combinadas, alcançaram os objetivos propostos. PROCACI & RAMALHO (2002) em um trabalho de revisão bibliográfica sobre o crescimento assimétrico da face e sua relação com os desvios mandibulares como resultado das interferências oclusais e a participação da atividade muscular nestes desvios. . Concluiu-se que as mordidas cruzadas posteriores unilaterais funcionais devem ser interceptadas o mais cedo restabelecido, possível para permitindo que o equilíbrio movimentos neuromuscular funcionais adequados seja ao crescimento e desenvolvimento crânio-facial harmônico. As assimetrias congênitas e/ou genéticas devem ser corretamente diagnosticadas para se evitar planos de tratamento ineficientes. Vanzin et al (2002) verificaram que apesar do ser humano apresentar estruturas bilaterais, a ausência de simetria entre as duas partes é um fato comum. Quando este desvio atinge as estruturas faciais e dentárias, chama-se de assimetrias dento-facias. Nos casos em que as assimetrias esqueletais atingem graus mais severos, o tratamento orto-cirúrgico torna- Revisão de literatura 13 se necessário. Quando as assimetrias esqueletais apresentam graus mais moderados, ou estão presentes apenas desvios de ordem dentária, o tratamento ortodôntico apresenta-se suficiente. A proposta dos autores do presente trabalho é abordar, através da revisão da literatura, o conceito, etiologia, classificação, meios de diagnóstico e tratamento das assimetrias dento-faciais. Também, foram apresentados dois casos clínicos, de indivíduos portadores de assimetrias, que foram tratados ortodonticamente, com o intuito de proporcionar uma oclusão funcional e estável, bem como, uma estética agradável. BURSTONE & MARCOTTE (2003) em um estudo sobre o tratamento de pacientes que apresentam desvios de linha mediana verificaram a indicação de exodontias assimétricas superiores e inferiores, mas que dependiam do correto diagnóstico do desvio. O estabelecimento de uma linha mediana facial tinha sua utilidade, porém frequentemente não coincidiam com a linha mediana esquelética, seja por assimetrias ou por posicionamento dos maxilares em relação ao crânio. Inclinações dentárias pela perda precoce dos dentes decíduos ou permanentes necessitam de uma correta identificação, pois a maioria dos desvios produzidos nesses casos são corrigido durante o alinhamento e se não forem poderiam ser tentados desgastes inter-proximais, extrações unilaterais e a translação lateral de incisivos dentro de certos limites. HAYASHI et al (2003) em uma proposta de estudo para de aclarar as características morfológicas da dentição e palato em pacientes com assimetrias esqueletais e maloclusões Classe III usando um novo plano de referência palatal em modelos dentais usando um scanner em Revisão de literatura 14 3D. Vinte pacientes (5 homens e 15 mulheres) que tinham uma maloclusão esqueletal de classe III com selecionadas. assimetria facial foram Radiografias e cefalomatrias pré e pos- tratamento e modelos dentais foram usados. O desvio lateral de Me foi medido com a distancia de uma linha perpendicular Lo-Lo que passassem através de CG. O angula entre o plano Lo-Lo e o plano J-J foi mensurado. Cada modelo dental maxilar foi mensurado usando um sistema de scanner tridimencional, e a mais novo plano de referência palatal foram usadas. A diferença entre a direita/esquerda no raio de curvatura do palato e a diferença entre direita/esquerda nas posições verticais e mesio-distal dos primeiros molares foram analizadas. Correlações lineares e técnicas regressivas foram usadas. Nossas avaliações demonstraram que o desvio lateral da mandíbula é aproximado ao relato morfológico do processoa alveolar e o mensuração vertical da dentição. Neste estudo, a aplicação dimensional do novo plano de referência palatal foi muito útil na pesquisa morfológica e os resultados conseguidos promoveram detalhadas informações das características da facial assimetria. WERNECK (2004) retrata a importância do tratamento de pacientes adultos, que estão muito mais freqüentes em nossos consultórios e deveriam ter uma abordagem diferenciada, pois muitas vezes além das questões funcionais estão inceridas questões estéticas veladas. Apesar de todas as questões que normalmente envolveria o tratamento ortodôntico de pacientes na fase de crescimento, no paciente adulto ainda temos que observar que por vezes teremos abdicar do tratamento ideal para nos aproximarmos do tratamento possível, dadas as circunstancias Revisão de literatura 15 que se apresentam as alterações dento-faciais, assimetrias, problemas periodontais e da oclusão ou outras deformidades a serem tratadas. BISHARA (2004) demonstra duas alternativas para o tratamento de classe II, sendo a primeira sem exodontia e a segunda com exodontia Uni ou bilateral. Se a classe II unilateral não estiver associada ao desvio de linha média dentária e facial então pode ser indicado a exodontia de um prémolar do lado afetado, mas se existir um desvio na direção do lado afetado o tratamento pode exigir a exodontia de um pré-molar do lado oposto para a centralização da linha media. YAMAGUTO & VASCONCELOS (2005) em um estudo com 60 modelos ortodônticos onde foram medidas as larguras mésio-distais dos dentes, de segundo molar a segundo molar, em ambos os arcos, utilizando um paquímetro digital modificado. Neste trabalho os autores tiveram como objetivos determinar os valores médios para a largura de cada dente e observar a presença de dimorfismo sexual em indivíduos brasileiros leucodermas, com idade media de 16,03 anos (25 do gênero masculino e 35 do gênero feminino), não tratados ortodonticamente e portadores de oclusão normal, apresentando oclusão de estudados no mínimo quatro das seis chaves de Andrews. Os valores das médias individuais dos dentes foram utilizados para a elaboração de uma tabela, correspondentes aos arcos superior e inferior. LIMA et al (2005) em seu estudo do planejamento ortodôntico em casos de apinhamentos, verificou que normalmente o tratamento oscila entre não extração e extrações de quatro pré-molares. Em determinadas Revisão de literatura 16 situações a escolha por uma alternativa ou outra pode provocar conseqüências negativas. A extração de um incisivo inferior em casos bem selecionados é uma abordagem eficiente, pouco explorada na literatura. Entretanto, para sua correta indicação o ortodontista precisa conhecer as variáveis que envolvem este tipo de terapia. O objetivo deste trabalho é abordar de maneira sistemática os diversos aspectos clínicos relacionados com esta modalidade terapêutica, ilustrando sua aplicabilidade com a apresentação de casos clínicos. MAVROPOULOS et al (2005) tem neste estudo prospectivo o objetivo de analisar tridimensionalmente (3D) o movimento dentário após a distalização unilateral do molar superior pela aplicação de um aparelho intra-oral sem necessidade da cooperação do paciente: o deslizador de Keles. Este aparelho exerce uma força de distalização de aproximadamente 150 gramas no nível do centro de resistência do primeiro molar superior. Doze pacientes (seis meninas e seis meninos de aproximadamente 13,1 anos) com uma relação unilateral de classe II de molar participaram do estudo. Modelos dentais foram feitos imediatamente antes da colocação e depois da remoção do aparelho. Os modelos foram digitalizados usando um scanner de laser 3D superficial e sobrepostos na área pré-definidas do palato. A média unilateral de movimento de distalização do primeiro molar superior foi de 3,1 mm (entre 2,4 a 5,3 mm). A perda da ancoragem foi expressa por uma perda de 2,1 mm (entre 0,8 a 3,8) e uma inclinação do incisivo central foi de 6,1 graus e uma inclinação do primeiro molar entre 1,7 a 12,3 graus. Havia aproximadamente 1 mm de desvio da linha média na direção do outro lado do arco dental e 1,6 Revisão de literatura 17 mm (entre 0,8 a 2,3 mm) de deslocamento do primeiro pré-molar deste mesmo lado. Uma substancial variação foi observada entre os pacientes. A não cooperação do paciente na distalização do molar torna mais eficiente o tratamento, mas não limita a perda substancial da ancoragem. Os casos selecionados foram fortemente recomendados por causa do significante cruzamento anterior, caninos ectópicos ou espaçamento que poderiam cobrir a significante perda de ancoragem. ALTUG et al (2005) pesquisaram o uso de extra-oral Cervical (EOC) e Assimétricos extra-orais maloclusões de Classe (AEO) no tratamento de anomalias 2. E assim verificaram de uma alternativa de tratamento para a correção de uma relação dental unilateral de classe 2. A proposta deste estudo era investigar e comparar os efeitos do EOC com aqueles dos AEO combinados com um aparelho removível para distalizar um unilateral primeiro molar. O estudo consistiu de 20 pacientes com relacionamento unilateral de classe 2 molar ( 12 meninas e 8 meninos ). Um grupo de 10 pacientes foi tratado com um EOC e o segundo grupo de 10 pacientes com o AEO e uma placa removível. Cefolografias laterais e basilares radiografias foram feitas antes e depois da distalização dos molares. Nela foi encontrada que distalização e desgastes de molar no lado passivo era menor no grupo com AEO e aparelho removível (AEO- AR). Distalização e o desgastes distai no segundo pré-molar no lado distalizado era também reduzido neste grupo. Os incisivos foram retraídos em ambos os grupos, mas foram retraídos mais no grupo AEO-AR. Revisão de literatura 18 DALLA-BONA et al (2005) cientes que as maloclusões assimétricas geralmente apresentam disfunção dos músculos mastigatórios e a correção de mandíbulas assimétricas possibilita a retomada harmoniosa da função estomatognática. Verificaram ainda que a assimetria mandibular severa, pode ser acarretada por uma mordida cruzada unilateral e/ou disfunção muscular. Neste estudo da avaliação da função muscular mastigatória, esta foi realizada através dos exames de eletromiograma (EMG) e Dental Prescale System (sistema de medição de pressões) antes e após o tratamento. No estágio inicial, as forças oclusais apresentavamse relativamente baixas (312.6 N) durante a mordida máxima dos dentes e a área de contato oclusal era pequena (7.5 mm ). A resolução do 2 problema foi feita através de tratamento ortodôntico com aparelho fixo e cirurgia ortognática da mandíbula. Após 15 meses de tratamento, foi estabelecida uma adequada nova oclusão. No estágio final, a força oclusal apresentou-se aumentada (579.9 N). A área de contato oclusal durante a mordida máxima dos dentes também obteve um aumento (9.9 mm ), se 2 comparado ao estágio inicial. Após 2 anos de contenção, a oclusão manteve-se estável e sem recorrência da assimetria mandibular, indicando uma estabilidade oclusal de longo prazo. CARLINI & GOMES (2005) verificaram que a assimetria facial é uma característica humana comum, que muitas vezes não é notada pelo próprio paciente nem pelas pessoas com quem ele convive. Entretanto, ela se torna relevante quando o próprio paciente relata alguma alteração. A avaliação profissional deve ser requisitada para que a etiologia seja belecida através de diversos métodos de diagnóstico. A deformidade po Revisão de literatura 19 poderá decorrer de fatores genéticos, como encontrado em pacientes portadores de microssomia hemifacial, ou adquirida em traumas e patologias. O tratamento das assimetrias faciais tem como objetivo um resultado estético satisfatório e, principalmente, estabilidade oclusal e funcional. O plano de tratamento é elaborado de acordo com a etiologia, a severidade da deformidade, a idade do paciente e as áreas afetadas, corrigindo a deformidade instalada ou impedindo sua evolução. PINTO et al (2006) afirmaram que a extração de incisivos inferiores pode ser considerada como opção de tratamento em casos de maloclusão de classe 1 com apinhamento inferior, principalmente quando observada desproporção dentária entre a arcada superior e inferior; o que poderia ser demonstrado através da análise de Bolton. Essa desproporção dentária pode ocorrer devida á diminuição da largura dos dentes superiores ou aumento na largura dos dentes inferiores. Neste caso clinico, o tratamento de escolha, com extração de um incisivo inferior, proporcionou uma terapia rápida, com o mínimo de efeitos colaterais indesejáveis. DISCUSSÃO Discussão 21 instrumentos no 3. DISCUSSÃO As exodontias foram e são importantes tratamento ortodôntico, como relatam INTERLANDI (2002) e JACOBSON (1994). Precocemente Charles Tweed percebeu a necessidade desta possibilidade quando do tratamento das maloclusões no que primeiramente foi visto como uma técnica para harmonizar os arcos dentários que apresentavam um sensível apinhamento. Foi na busca das garantias que perpetuariam os resultados estéticos e funcionais que LIMA (2001), PROFITT (1996), ACKERMANN (1996), FUERTES (2002), BISHARA (2004), BURKEY (1993), ANDREWS (1989) e VANARSDALL (1996) depositaram seus esforços e preocupações verificando a necessidade da manutenção da distancia inter-caninos ao término do tratamento ortodôntico. Posteriormente o perfil estético foi percebido como uma necessidade do tratamento e dos pacientes, pois foi visto que existe uma tendência natural ao alinhamento e suavização do perfil com o decolar dos anos, conforme sita PECK (1990), PECK (1990), ALMEIDA (2002), PROFITT (2002), WERNECK (2004), ACKERMANN (1996), FUERTES (2002) e CELNICK (2000). Ainda observaram que a importância da harmonização do perfil foi associada ao resultado do tratamento e queixas dos pacientes, os seguintes pesquisadores PROFITT (2002), WERTZ (1975), YAMASHIRO Discussão (1998), OKADA (1998), BISHARA (1994), 22 CARLINI (2005) e GOMES (2005). Com outra percepção VANARSDALL (1996), HARFIN (1999), FREITAS (1991), MAVROPOULOS (2005), acreditam que a correção do problema ortodôntico deve interferir o menos possível no perfil harmonioso de seus pacientes. Limite claro aos possíveis recursos terapêuticos seria o tratamento para pacientes em fase de crescimento e pacientes adultos, que apresentam pouco ou nenhum crescimento como afirma (1998), HASS (1996), MELSEN (1995), KULA MAVROPOULOS (2005), WERNECK (2004), BURSTONE e MARCOTTE (2003). Nos casos de maloclusão dental de classe II e III unilaterais ou bilaterais, sem crescimento, objetiva-se a melhora da oclusão dental, equilíbrio das bases apicais para tornar as desarmonias esqueléticas superiores e inferiores menos discrepantes, e ainda, a harmonização da linha medianas superior e inferior. Nos casos de maloclusões de classe III de Angle, um planejamento detalhado das exodontias planejadas se prende a possibilidade de compensação das inclinações dos incisivos inferiores, como observam: ALTUG (2004), BENGI (2004), BISHARA (1994) , VANARSDALL (1996), KULA (1998), HASS (1996), MELSEN (1995) , BERGAMINI (1995), BURSTONE (2003), MARCOTTE (2003) e do próprio ANDREWS (1989). Na busca das correções das maloclusões assimétricas, diversos autores (PECK (1990), YAMAGUTO (2005), VASCONCELOS (2005), HAYASHI (2003), MURRAY (1944), FARKAS (1981), ASSIDY (1997) , se deparam com as assimetrias dos próprios elementos dentais, que Discussão 23 culminariam em assimetrias dos arcos superiores e inferiores promovendo desvios de linha media superiores e/ou inferiores. As assimetrias dos arcos dentais ainda estavam associadas com assimetrias esqueletais e/ou dento faciais, o que também diferencia o plano de tratamento das diversas assimetrias como citam: FUERTES (2002), BARROS (2002), ALTUG (2005),LIMA (2005), YAMASHIRO (1998), VARZIN (2002), PROCACI (2002) e ELIAS (2001). Dentro do conceito de assimetria é muito particular a sua própria percepção como uns dos problemas ortodônticos, e por isto muito dos pesquisadores saíram do natural empirismo e criaram métodos mais científicos para padronizar a mensuração e verificação destas assimetrias dentre os quais: MAURICE (1998), KULA (1998), CARLINI (2005) e GOMES (2005). Outros autores verificaram a necessidade de uma mecânica ortodôntica bem mais definida, com plano de tratamento melhor estabelecidos para alcançarem um resultado estético e funcional mais estável e funcional. Assim enumeramos: SCHWAB (1971) - Determina a exodontia dos pré-molares para diminuir a retração dos incisivos. ANDREWS (1989)- no final do tratamento dos arcos assimétricos a posição final do molar do lado com classe II deve ser posicionada mais verticalmente ao plano oclusal que no lado com o molar em classe I. WERTZ (1975) - a rotação mesio-lingual dos primeiros molares superiores em busca da máxima intercuspidação. Discussão Van der LINDEN 24 (1998) - As exodontias são utilizados para corrigir um pequeno desvio da linha media dentário. BISHARA (2004) - recomenda exodontia unilateral do lado com posição dental em classe II de Angle, desde que o paciente não possua desvio facial ou linha mediana superior e inferior. BARROS (2002) - indica a exodontia do segundo molar do lado afetado, que permitirá a distalização do primeiro molar, ou finalizar as posições oclusais com o primeiro molar em classe II. WILHELM (2002) - relatou que a perda da ancoragem do lado que sofreu exodontia pode ser necessária. Van der LINDEN (1998) e BISHARA (2004) - associaram a perda de ancoragem com o uso de elásticos inter-maxilares e inter-dentais. BURSTONE e MARCOTTE (2003) - associam a não existência de inclinações dentais ao uso de desgastes inter-proximais. Finalmente LIMA & LACET (2001), PINTO & MOTIN (2005) e BORTON (1991) - citam a possibilidade de extrações de um incisivo inferior para o tratamento de apinhamento anteriores. CONCLUSÕES Conclusões 26 4. CONCLUSÕES Observando o exposto neste estudo verificamos que a causas das maloclusões assimétricas são, como assimetrias inter-arcos e/ou dentarias, a ocorrência de classe II subdivisões, discrepâncias das bases apicais, perda de elemento dentais e agenesias. A ação muscular pode alterar o posicionamento da mandíbula causando assimetrias dentais variáveis o que levaria a uma adicional preocupação com as diferentes assimetrias e conseqüente plano de tratamento, principalmente se este envolve exodontias unilaterais ou bilaterais. O tratamento mais frequentemente utilizados são para os casos de maloclusões de classe II subdivisão com desvio de linha mediana, apinhamentos restritos a porção antero-inferior do arco dental, diversas assimetrias que envolvem a perda da linha mediana anterior. Nestes planos de tratamento a oclusão atípica que desenvolveremos em nossos pacientes causada pela perda de um ou mais elementos dentários estará vinculada ao aumento da estabilidade, diminuição do tempo de tratamento e melhora da estética dental e facial. A finalização da relacionada com construção da oclusão dos arcos dentais está a permanência dos dentes caninos em permitindo a discrepância de molares. classe I REFERÊNCIAS Referências 5. REFERÊNCIAS 28 1 Altug, H.; Bengi, O.; Akm, E. & Karacay, S. - Dentofacial effects of asymmetric headgear and cervical headgear with removable plate on unilateral molar distalization. - Angle Orthodont. 75 (4): 584-92, 2004 Andrews, L.F. - Straight wire - O conceito e o aparelho, págs 185, 191, 260 e 261, L.A. wells, 1989. Burstone, C.J. & Marcotte, M.R. - Solucionando problemas em ortodontia, págs 14556, Editora Quintessense, 2003. Bishara - Ortodontia,, págs 334 -36, Editora Santos 2004. Bishara, S.E.; Burkey, P.S. & Kharouf, J. 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